BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian

4.1.1 Identitas pasien

Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insiden tiga kali lipat lebih

tinggi. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun dapat terjadi hipertensi

laten.

4.1.2 Keluhan utama

Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan keluhan berupa seperti

sakit kepala terutama area kuduk bahkan mata dapat berkunang-kunang,

pandangan mata kabur, proteinuria (protein dalam urin), peka terhadap

cahaya, nyeri ulu hati.

4.1.3 Riwayat penyakit sekarang

Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan, biasanya akan diawali

dengan tanda-tanda mudah letih, nyeri kepala (tidak hilang dengan

analgesik biasa), diplopia, nyeri abdomen atas (epigastrium), oliguri (<400

ml/24 jam), serta nokturia. Perlu juga ditanyakan apakah klien menderita

diabetes, penyakit ginjal, rheumatoid arthritis, lupus atau skleroderma, perlu

ditanyakan juga mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang

dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.

4.1.4 Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti kronis

hipertensi (tekanan darah tinggi sebelum hamil), obesitas, ansietas, angina,

dispnea, ortopnea, hematuria, nokturia. Ibu beresiko dua kali lebih besar bila

hamil dari pasangan yang sebelumnya menjadi bapak dari satu kehamilan

yang menderita penyakit ini. Pasangan suami baru mengambil resiko ibu

sama seperti primigravida. Hal ini diperlukan untuk mengetahui

kemungkinan adanya faktor predisposisi.

26

4.1.5 Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-

penyakit yang disinyalir sebagai penyebab jantung hipertensi dalam

kehamilannya. Ada hubungan genetik yang telah diteliti. Riwayat keluarga

ibu atau saudara perempuan meningkatkan resiko empat sampai delapan

kali.

4.1.6 Riwayat psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya dan bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang

dilakukan terhadap dirinya.

4.1.7 Riwayat maternal

Kehamilan ganda memilki resiko dua kali lipat lebih tinggi.

4.1.8 Pengkajian sistem tubuh

1. B1 (Breathing)

Pernafasan meliputi sesak nafas setelah aktivitas, batuk dengan atau

tanpa sputum, riwayat merokok, penggunaan obat bantu pernafasan,

bunyi nafas tambahan, sianosis.

2. B2 (Blood)

Gangguan fungsi kardiovaskuler pada dasarnya berkaitan dengan

meningkatnya afterload jantung akibat hipertensi. Selain itu terdapat

perubahan hemodinamik, perubahan volume darah berupa

hemokonsentrasi. Pembekuan darah terganggu waktu trombin menjadi

memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan gangguan

faktor pembekuan seperti menurunnya kadar antitrombin III. Sirkulasi

meliputi adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner, episode

palpitasi, kenaikan tekanan darah, takikardia, kadang bunyi jantung

terdengar S2 pada dasar, S3 dan S4, kenaikan tekanan darah, denyut nadi

jelas dari karotis, jugularis, radialis, murmur stenosis valvular, distensi

vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin.

27

3. B3 (Brain)

Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah otak akibat hipertensi.

Kelainan radiologis otak dapat diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI.

Otak dapat mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan

EEG juga memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama setelah kejang

yang dapat bertahan dalam jangka waktu seminggu. Integrias ego

meliputi cemas, depresi, euphoria, mudah marah, otot muka tegang,

gelisah, menghela nafas, peningkatan pola bicara. Neurosensori meliputi

keluhan kepala pusing, berdenyut, sakit kepala sub oksipital, kelemahan

pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia, pandangan

kabur), epitaksis, kenaikan tekana pada pembuluh darah cerebral.

4. B4 (Bladder)

Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat

diuretik juga perlu dikaji. Seperti pada glomerulopati lainnya terdapat

peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat

molekul tinggi. Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan

pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disebut endoteliosis

kapiler glomerulus. Nekrosis hemoragik periporta dibagian perifer

lobulus hepar kemungkinan besar merupakan penyebab meningkatnya

kadar enzim hati dalam serum.

5. B5 (Bowel)

Makanan atau cairan meliputi makanan yang disukai terutama yang

mengandung tinggi garam, protein, tinggi lemak, dan kolesterol, mual,

muntah, perubahan berat badan, adanya edema.

6. B6 (Bone)

Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit

kepala, sub oksipital berat, nyeri abdomen, nyeri dada, nyeri ulu hati,

keamanan meliputi gangguan cara berjalan, parestesia, hipotensi postural.

28

4.1.9 Data objektif

1. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

2. Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

3. Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distres

4. Pemeriksaan penunjang : tanda vital yang diukur dalam posisi

terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam.

5. Laboratorium : proteinuria dengan kateter atau midstream (biasanya

meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif),

kadar hematokrit menurun, BJ urin meningkat, serum kreatinin

meningkat, urin acid biasanya > 7 mg/100 ml.

6. berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/mg

7. tingkat kesadaran: penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada

otak

8. USG : untuk mengetahui keadaan janin

9. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

4.2 Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS:

1. Pasien mengatakan sakit

kepala terutama area

kuduk,

2. Pasien mengatakan

mengalami nyeri ulu hati

DO:

TD: 150/90 mmHg

Hipertensi

Penurunan kardia

output

peningkatan

tahanan pembuluh

darah

volume darah

berkurang

perubahan perfusi

Perubahan perfusi

jaringan

29

jaringan

2. DS:

Pasien mengatakan ketika BAK

sedikit jumlahnya

DO:

Oliguria (<400ml/hari)

Proteinuria (protein dalam urin)

Peningkatan

permeabilitas

kapiler terhadap

protein

Proteinuria

Penurunan kadar

albumin dalam

darah

Penuruna tekanan

onkotik plasma

Perpindahan

cairan

intravaskuler ke

intersisil

Edema

Kelebihan volume

cairan

Kelebihan volume

cairan

3. DS:

Pasien mengatakan matanya

berkunang-kunang, pandangan

mata kabur

DO:

1. Klien Tampak letih

2. Klien peka terhadap

Hipertensi

Penurunan kardia

output

Aliran darah otak

menurun

Resiko tinggi

cedera pada ibu

30

cahaya

3. Diplopia Irretabilitas SSP

Resiko tinggi

cedera pada ibu

4. DS:

1. Pasien mengatakan

mengalami nyeri abdomen

atas ( epigastrium)

2. Pasien mengeluh tegang

pada perutnya

3.

DO:

1. Tonus otot perut tanpa

tegang

2. Biasanya DJJ bayi cepat

>160

-

Perfusi plasenta

terganngu

Fetal distress

Resiko tinggi

cedera pada janin

Resiko tinggi

cedera pada janin

5. DS:

Pasien mengatakan bahwa takut

dengan yang dialaminya

DO:

Tampak pasien cemas

Tidak mendapat

informasi adekuat

Tidak mengerti

penyakitnya

Kecemasan

kecemasan

6. DS:

Pasien mengatakan tidak mengerti

penyakit yang dialami

DO:

Pasien tampak bingung

Tidak mendapat

informasi adekuat

Tidak mengerti

penyakitnya

Kurang

Kurang

pengetahuan

31

pengetahuan

4.3 Diagnosa keperawatan

4.2.1 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi, vasospasme

siklik, edema serebral, perdarahan.

4.2.2 kelebihan volume cairan berhubungan dengan proteinuria, penurunan

tekanan onkotik plasma, dan perpindahan cairan intravaskuler ke intersisil

4.2.3 Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan irritabilitas sistem saraf

pusat.

4.2.4 Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan fetal distres.

4.2.5 Kecemasan berhubungan dengan tidak mengerti penyakitnya.

4.2.6 Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mendapat informasi yang

adekuat terkait dengan penyakitnya

32

4.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa

keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi

jaringan bd

hipertensi,

vasospasme

siklik, edema

serebral,

perdarahan.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 4x24 jam, Tidak

terjadi vasospasme dan

perfusi jaringan dengan

kriteria hasil: klien akan

mengalami vasodilatasi

ditandai dengan diuresis,

penurunan tekanan

darah, edema.

1. Memantau asupan oral dan infus

MSGSO4.

2. Memantau urin yang keluar.

3. Memantau edema yang terlihat.

4. Mempertahankan tirah baring

total engan posisi miring.

1. MSGSO4 adalah obat anti kejang

yang bekerja pada sambungan

mioneural dan merelaksasi

vasospasme sehingga menyebabkan

peningkatan perfusi ginjal,

mobilisasi cairan ekstraseluler

(edema dan diuresis).

2. Tirah baring menyebabkan aliran

darah urtero plasenta yang sering

kali menurunkan tekanan darah dan

meningkatkan diuresis.

3. Preeklamsia menyebabkan edema

pada ibu hamil.

4. Memberikan posisi yang nyaman

pada klien.

2. kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Pantau dan catat intake dan 1 Denga memantau intake dan

33

cairan

berhubungan

dengan

proteinuria,

penurunan

tekanan onkotik

plasma, dan

perpindahan

cairan

intravaskuler ke

intersisil

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam volume

vairan kembali seimbang

kriteria hasil:

output setiap hari

2. Pantau tanda-tanda vital,

catat waktu pengisapan

kapiler (capilery refill time-

CRT)

3. Memantau atau menimbang

berat badan ibu

4. Observasi adanya edema

5. Kaji distensi vena jugularis

dan perifer

output diharapkan dapat

diketahui adanya

keseimbangan cairan.

2 Dengan memantau tanda-tanda

vital dan pengisian kapiler

darah dapat dijadikan pedoman

untuk penggantian cairan atau

menilai respon dari

kardiovaskuler

3 Dengan memantau berat badan

ibu dapat diketahui berat badan

yang merrupakan indikator

yang tepat untuk menentukan

keseimbangan cairan

4 Keadaan edema merupakan

indikator keadaan cairan dalam

tubuh

5 Retensi cairan yang berlebihan

bisa dimanifestasikan dengan

34

6. Kaji dengan dokter dalam

pemberian diuretik

pelebaran vena jugularis dan

edema perifer

6 Diuretik dapat meningkatkan

filtrasi glumerulus dan

menghambat penyerapan

sodium dan air dalam tubulus

ginjal.

3. Resiko tinggi

cedera pada ibu

bd iritabilitas ssp

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,

Gangguan sistem saraf

pusat akan menurun

mencapai tingkat normal

dengan kriteria hasil:

klien tidak mengalami

kejang.

1. Mendapatkan data-data dasar

(DTRs, klonus).

2. Memantau pemberian IV

MgSO4 dan kadar serum

MgSO4.

3. Mengkaji adanya

kemungkinan keracunan

MgSO4.

4. Mempertahankan lingkungan

yang tenang, gelap, dan

1. Data-data dasar digunakan untuk

memantau hasil terapi.

2. mgSO4 adalah obat anti kejang

yang bekerja pada sambungan

mioneural dan merelaksasi

vasospasme.

3. Dosis yang berlebih akan membuat

kerja otot menurun seingga dapat

menyebabkan depresi pernapasan

berat.

4. Rangsangan kuat, misalnya cahaya

terang dan suara keras dapat

35

nyaman. menimbulkan kejang.

4. Resiko tinggi

cedera pada janin

bd fetal distres

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam tidak

terjadi fetal distres pada

janin dengan kriteria

hasil: denyut jantung

janin (+)

1. Monitor DJJ sesuai indikasi.

2. Kaji tentang pertumbuhan

janin.

3. Jelaskan adanya tanda-tanda

solutio plasenta (nyeri perut,

perdarahan, rahim tegang,

aktifitas janin menurun)

4. Kaji respon janin pada ibu

yang diberi SM.

5. Kolaborasi dengan medis

dalam pemeriksaan USG dan

NST.

1. Peningkatan DJJ sebagai indikasi

terjadinya hipoksia. Prematur, dan

solutio plasenta.

2. Penurunan fungsi plasenta mungkin

diakibatkan karena hipertensi

sehingga timbul IUGR.

3. Ibu dapat mengetahui tanda dan

gejala solutio plasenta dan tahu

akibat hipoksia pada janin.

4. Reaksi terapi dapat menurunkan

pernafasan janin dan fungsi jantung

serta aktifitas janin.

5. USG dan NST untuk mengetahui

keadaan/kesejahteraan janin.

5. Kecemasan

berhubungan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1. Kaji tingkat kecemasan ibu 1. Mengetahui tingkat kecemasan

ibu

36

dengan tidak

mengerti

penyakitnya.

selama 1x24 jam

kecemasan ibu

berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :Ibu

tampak tenang, Ibu

kooperatif terhadap

tindakan perawatan, Ibu

dapat menerima kondisi

yang dialami sekarang

2. Jelaskan mekanisme proses

persalinan

3. Gali dan tingkatkan mekanisme

koping ibu yang efektif

4. Beri support system pada ibu

2. Memberi informasi kepada ibu

supaya mengerti mekanisme

proses persalinan

3. Mengetahui cara ibu dalam

melakukan kopingnya

4. Mengurangi tingkat kecemasan

pada ibu

6. Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan tidak

mendapat

informasi yang

adekuat terkait

dengan

penyakitnya

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

2x24 jam pengetahuan

klien adekuat

kriteria Hasil:

1. Memvalidasi tingkat saat ini

pemahaman, mengidentifikasi

pembelajaran kebutuhan, dan

menyediakan basis pengetahuan

dari mana klien dapat membuat

keputusan

2. Membantu identifikasi ide, sikap,

rasa takut, kesalahpahaman, dan

kesenjangan dalam pengetahuan

1. Mengidentifikasi pengetahuan

pasein, sehingga dapat meberikan

pendidikan kesehatan yang tepat.

2. Memudahkan pendidikan yang

diberikan oleh perawat.

37

tentang preeklamsia

3. Tanyakan tentang sendiri atau

sebelumnya pengalaman klien

atau pengalaman dengan orang

lain yang memiliki riwayat

preeklamsia.

4. Memberikan informasi yang

jelas dan akurat secara faktual.

3. Pengalaman membantu proses

adaptasi klien

4. Meningkatkan pengetahuan klien

4.5 Implementasi

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipertensi, vasospasme siklik, edema serebral,

perdarahan.

1. Telah dipantau asupan oral dan infus MSGSO4.

2. Telah dipantau urin yang keluar.

3. Telah dipantau edema yang terlihat

4. Telah dipertahankan tirah baring total engan posisi

38

miring.

2

.

kelebihan volume cairan berhubungan dengan

proteinuria, penurunan tekanan onkotik plasma, dan

perpindahan cairan intravaskuler ke intersisil

1. Telah dipantau dan catat intake dan output setiap hari

2. Telah dipantau tanda-tanda vital, catat waktu

pengisapan kapiler (capilery refill time-CRT)

3. Telah dipantau atau menimbang berat badan ibu

4. Telah diobservasi adanya edema

5. Telah dikaji distensi vena jugularis dan perifer

6. Telah dikaji dengan dokter dalam pemberian diuretik

3 Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan

iritabilitas sistem saraf pusat.

1. Telah didapatkan data-data dasar (DTRs, klonus).

2. Telah dipantau pemberian IV MgSO4 dan kadar

serum MgSO4.

3. Telah dikaji adanya kemungkinan keracunan

MgSO4.

Telah diperrtahankan lingkungan yang tenang, gelap,

dan nyaman.

4

.

Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan

dengan fetal distres

1. Telah dimonitor DJJ sesuai indikasi.

2. Telah dikaji tentang pertumbuhan janin.

3. Telah dijelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta

(nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin

39

menurun)

4. Telah dikaji respon janin pada ibu yang diberi SM.

Telah Kolaborasi dengan medis dalam

pemeriksaan USG dan NST.

5. Kecemasan berhubungan dengan tidak mengerti

penyakitnya.

1. Telah dikaji tingkat kecemasan ibu

2. Telah dijelaskan mekanisme proses persalinan

3. Telah digali dan tingkatkan mekanisme koping ibu

yang efektif

4. Telah diberi support system pada ibu

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak

mendapat informasi yang adekuat terkait dengan

penyakitnya

1. Telah divalidasi tingkat saat ini pemahaman,

mengidentifikasi pembelajaran kebutuhan, dan

menyediakan basis pengetahuan dari mana klien

dapat membuat keputusan

2. Telah dibantu identifikasi ide, sikap, rasa takut,

kesalahpahaman, dan kesenjangan dalam pengetahuan

tentang preeklamsia

3. Telah ditanyakan tentang sendiri atau sebelumnya

pengalaman klien atau pengalaman dengan orang lain

yang memiliki riwayat preeklamsia.

40

4. Telah diberikan informasi yang jelas dan akurat secara

faktual.

4.6 Evaluasi

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan Hipertensi , vasospasme

siklik, edema serebral, perdarahan.

S: klien mengatakan bahwa, pusing yang di

rasakan sudah agak mendingan.

O: terlihat klien sudah tidak memegang

kepalanya.

A: Masalah perfusi jaringan teratasi sebagian

P: tindakan di lanjutkan

2. kelebihan volume cairan berhubungan dengan proteinuria, penurunan

tekanan onkotik plasma, dan perpindahan cairan intravaskuler ke intersisil

S:klien mengatakan bahwa jumlah BAK sudah

tidak sedikit

O: urin >400 ml/ hari

A: masalah kelebihan volume cairan teratasi

P: Tindakan dihentikan

41

3. Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan iritabilitas sistem saraf

pusat.

S: klien mengatakan bahwa tubuhnya tidak

lemah

O: TD: 120/80 mmHg

A: masalah teratasi

P: hentikan tindakan keperawatan

4. Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan fetal distres S: klien mengatakan bahwa sudah tidak stress

O: tampak wajah klien tidak bingung

A: masalah teratasi

P: tindakan keperawatan dihentikan

5. Kecemasan berhubungan dengan tidak mengerti penyakitnya. S: klien mengatakan bahwa, saya sudah tidak

cemas lagi

O: terlihat pasien tidak bingung lagi

A: Masalah teratasi

P: tindakan di hentikan

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mendapat informasi yang

adekuat terkait dengan penyakitnya

S: Klien mengatakan bahwa, saya sudah

mengerti penyakitnya

O: tampak klien tidak bingung

A: Masalah teratasi

42

P: tindakan dihentikan

43