คู่มือด าเนินงาน “คลินิกหมอครอบครัว”

Primary care cluster

ความหมายและรูปแบบ

• Primary care cluster คือ กลุ่มหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีพื้นที่และประชากรรับผิดชอบชัดเจน (Catchment area)

• มีทีมสหสาขาวิชาชีพเป็นผู้ปฏิบัติงาน โดยใช้ผู้ป่วยและประชาชนเป็นศูนย์กลาง น าหลักการของเวชศาสตร์ครอบครัวมาใช้เป็นเครื่องมือในการด าเนินงาน

• มีโรงพยาบาลแม่ข่ายเป็นผู้จัดระบบสนับสนุน เชื่อมโยงการดูแลโดยจัดการรับส่งต่อในระดับทุติยภูมิขึ้นไป

• ภาคเครือข่ายในชุมชนมีส่วนร่วมเป็นหุ้นส่วนในการจัดการสุขภาพ โดยผ่านระบบสุขภาพอ าเภอ(DHS)

Primary care cluster

หลักการ

• บูรณาการหลักบริหารจัดการ เข้ากับหลักเวชศาสตร์ครอบครัวและต่อยอดนโยบาย “ทีมหมอครอบครัว” (Integrated wide range of care for comprehensive care)

โดยการสร้างรูปแบบการท างาน “คลินิกครอบครัว”ที่มีส่วนร่วมของบุคลากรทุกระดับและภาคีอื่นๆ

Primary care cluster

รูปแบบการจัดกลุ่มบริการ

Primary care cluster

Primary care cluster

Family medical care team

ภาพรวมการจัดกลุ่มบริการ

รายการ PCC 1 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

ประชากร 32,000 39,400 47,000 44,500 46,600

ศสม./รพสต. 1 5 6 6 6

ต าบล 1 3 4 5 4

ระยะที่ 1

ระยะที่ 2

รายการ PCC 1 PCC 2 PCC 3 PCC 4 PCC 5 PCC 6 PCC7

ประชากร 32,000 29,500

28,900 34,100 31,000

27,700

26,400

ศสม./รพสต. 1 3 3 5 4 3 5

ต าบล 1 3 3 3 3 2 3

รพศ./รพท.

ศสม.Fammed/GP

รูปแบบService pathway

เดิม ใหม่

รพสต. รพสต.รพสต.

รพศ./รพท.

PCC 30,000

รพสต.

รพสต.

รพสต.

รพสต.

3 Support system IT system

Logistic System Consult SystemMonitoring

Referral systemDrug&Lab

&Central supply

แก่นแท้และบริการท่ีสร้างคุณค่า

เวชศาสตร์ครอบครัว.....สร้างความแตกต่างได้อย่างไร??

Primary care cluster

• สร้างทีมสหสาขาที่มีแก่นแท้ คือ “การยึดผู้ป่วยและประชาชนเป็นศูนย์กลาง”

• ใช้เครื่องมือของเวชศาสตร์ครอบครัวที่หลากหลายในการดูแล เพื่อท าให้ผลลัพธ์เชิงคลินิกดีขึ้น

• เครื่องมือที่เปรยีบได้เป็นหัวใจ 8 ดวง

Sign & Symptom

Family history

Genogram

Disease & Illness

Multidimension approach

กระบวนการดูแลระดับการมีส่วนร่วม

บุคคล ครอบครัว ชุมชน

มาตรฐาน A B C

ต่อเนื่อง+/-เยี่ยมบ้าน D E F

เน้น ดูแลโดยแพทย์+ทีมเฉพาะอย่างต่อเนื่อง G H I

Disease+Illness analysis

Personal care Family care Community

Clinical Outcome

Integrated & Comprehensive care

Normal careA,B,C

Intermediatecare

D,E,F

Intensive careG,H,I

ImplementationPCC เขตเทศบาล

Hospital Based

ระบบการดูแลในเครือข่ายบริการสุขภาพ

ศูนย์เรียนรู/้ศูนย์ดูแลผู้ป่วยโดยชุมชน

ผู้ป่วย/ญาติ

ระบบส่งต่อ

โรงพยาบาลแมข่่ายอปท.

ระบบสนบัสนนุและให้ค าปรึกษา

ศูนย์ดูแลต่อเนือ่ง

การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

แกนน า/เครอืข่าย

ภาคีในท้องถิ่น

ระบบเฝ้าระวังโรค คุ้มครองและส่งเสริมสขุภาพของชุมชน

2

ศูนย์ PCC

Community Based1

การบริการภายในหน่วยบริการ

การจัดบริการเชิงรุก

การจัดระบบการดูแลต่อเนื่องในชุมชน

Consultation Line

Group line Personal line

การสร้างชุมชนให้มีส่วนร่วม

เพิ่มการเข้าถงึบริการโดยเครือข่ายรา้นยา

สร้างหุ้นส่วนในการแก้ไขปัญหาวัยรุ่นในพื้นที่

การผนึกก าลังรว่มทุกภาคส่วน

การดูแลแบบองค์รวม

การสร้างกลุ่มผู้ดูแล

ขยายเครือข่ายในโรงเรียน “นโยบาย 1 ต ารวจ 1 โรงเรียน”

การขยายผล

Effective brain function(EF)

ผู้พิการ

วัยสูงอายุ

Population based approach

Primary care cluster

แม่และเด็ก

วัยเรียน,วัยรุ่น

วัยท างาน

กลุ่มเสี่ยง

กลุ่มป่วย

กลุ่มปกติ

Clinical outcome

Serv

ice p

ackage

กลุ่มเสี่ยง

กลุ่มป่วย

ภาพรวมการด าเนนิงานในปฐมภูมิ

Primary care cluster

สวัสดี