心脏检查physical examination of the heart

周达新中山医院心内科

第五节 心脏检查• 物理检查的意义• 检查的环境：坐位、卧位，右侧• 检查的项目：视、触、叩、听

视诊内容• 心尖搏动• 心前区异常搏动

胸廓畸形• 胸廓： 桶状胸、鸡胸、扁平胸等• 心前区：（饱满或隆起）• 先天性心脏病，• 肺动脉瓣狭窄• 风湿性心脏病（少见）• 心包炎，（大量心包积液）• 胸骨右缘 II-III ：主动脉（瓣）病变 Marfan’syndrome

Apical impulse 心尖搏动• 产生机理心脏周围结构心脏收缩的方式 心脏收缩时产生搏动或凹陷 缩窄型心包炎

Apical impulse 心尖搏动正常人心尖搏动

部位范围

Apical impulse 心尖搏动• 心尖搏动移位（生理性）1 、横膈的影响2 、纵隔的位置3 、心脏增大4 、体位改变

心尖搏动的强度、范围• 生理情况下： 范围变大、变小、不见 强度增强、减弱• 病理情况下：气胸，胸腔积液等 范围变大、变小 强度增强、减弱

Inward impulse负性心尖搏动• 粘连性心包炎 , 与周围组织粘连，• 重度右心室肥大

心前区异常搏动• L3-4 异常搏动• 剑突下异常搏动• 心底部异常搏动

触诊• 方法，部位、力度• 触诊注意事项• 内容 心尖搏动 异常搏动 震颤（ thrill ） 心包磨擦感

部位 时相 常见病变

I I胸骨左缘 SM 肺动脉瓣狭窄，右室流出道狭窄I I胸骨左缘 DM 原发性肺动脉扩张I I胸骨左缘 DM+SM 动脉导管未闭I I胸骨右缘 SM 主动脉瓣狭窄，I I I - I V胸骨左缘 SM 室间隔缺损，肥厚性梗阻性心肌病

心尖部 SM 重度二尖瓣关闭不全心尖部 DM 二尖瓣狭窄

心前区震颤的意义

心尖搏动• 心尖搏动， S1 、收缩 抬举性心尖搏动

Thrill 震颤• 震颤发生部位• 震颤发生时相• 分析意义，（表格）

心包摩擦感• 时相• 性质• 不同时期

叩诊• 相对浊音界• 绝对浊音界

叩诊方法、顺序• 医生• 患者• 一般的顺序• 因人而异

心界的组成• 右界：上腔静脉、右心房• 左界：气管、主动脉结、肺动脉段、左心耳、左心室• 心腰部，心上界、心下界

正常浊音界• 2-3 II 2-3 • 2-3 III 3.5-4.5• 3-4 IV 5-6• V 7-9

浊音界改变及意义• 心脏移位：胸、腹部病变• 心脏本身的病变 左心室的肥大靴型心 右心室肥大 左、右心室肥大，普大型心 左心房合并右心室 梨型心 主动脉瘤样扩张

心脏听诊• 意义• 听诊器的选择• 听诊的环境• 患者的体位

听诊区域• 血液动力学情况• 二尖瓣听诊区• 主动脉瓣听诊区• 主动脉瓣第二听诊区• 肺动脉瓣听诊区• 三尖瓣听诊区• 听诊顺序

听诊内容• 心率 heart rate • 心律 cardiac rhythm • 心音 heart sound • 杂音 cardiac murmurs • 额外心音 extra cardiac sound

心率 heart rate

• 60-100次 / 分• 心动过缓• 心动过速

心律 cardiac rhythm

• 窦性心律不齐 sinus arrhythmia • 期前收缩， premature beat• 早搏，二联律、三联律• 心房颤动 atrial fibrillation : 脉搏短绌 pulse deficit

心音 heart sound

• 第一心音 first heart sound • 第二心音 second heart sound • 第三心音 third heart sound • 第四心音 fourth heart sound

第一心音 first heart sound

• 组成成分• 持续时间 100ms• 与心尖搏动、颈动脉搏动同时• QRS 20-40ms• 低• 最响部位

第二心音 second heart sound

• 组成成分• 持续时间 80msT 波后• 低• 最响部位

第三心音 third heart sound

• 组成成分• 持续时间 : 40ms• 低• 最响部位

第四心音 fourth heart sound

• 心房收缩，心壁产生震动• 一般听不到

心音鉴别• S1 低调， S2 高调，最响的部位不一样• S1、 S2 的距离• S1 和心尖搏动、颈动脉搏动同时• 移行听诊

心音改变及意义• 心音强度改变：第一、二心音• 心音性质改变• 心音分裂 splitting of heart sounds

第一心音强度改变• S1 增强：二尖瓣狭窄，高热甲亢贫血• S1 减弱：二尖瓣关闭不全心肌炎心肌病• 心肌梗死心功能不全• S1 强弱不等 心房颤动，大炮音• •

第二心音强度改变• S2 增强：主动脉瓣区，肺动脉瓣区• S2 减弱：低血压，主动脉肺动脉

心音性质的改变• 单音律• 钟摆律 or 胎心律

心音分裂 splitting of heart sounds

• 三尖瓣比二尖瓣晚 20-30ms• 肺动脉瓣 比主动脉瓣晚 30ms• 只有大于 40ms 时人耳可以分辨

S1 分裂• CRBBB• 肺动脉高压

S2 分裂• 生理性分裂 physiologic splitting • 通常分裂： general splitting • 固定性分裂 fixed splitting , ASD 反之？• 逆分裂 reversed splitting （ paradoxical

splitting ）反常分裂，（病理性）

额外心音 extra cardiac sound

• 奔马律 gallop rhythm • 开瓣音 opening snap • 心包扣击音 pericardial knock • 收缩期喷射音 systolic ejection sound • 喀啦音 click

奔马律 1gallop rhythm

• 舒张早期奔马律（ S3 ）： protodiastolic gallop （右室、左室）• 发生在有严重疾病的基础上• 心率快• 特点• 舒张晚期奔马律 late diastolic gallop （ S4 ）左心室舒张功能下降• 高血压，肥厚性 （ S1前 100ms ）• 心肌病 主动脉狭窄

奔马律 2

• 重叠奔马律 咚 - 嗒 - 嗒• 四音律 克 -伦 -嗒 -呐

开瓣音 opening snap

• 二尖瓣开放扑击音• 响亮、短促扑击音• S2后 70ms 伴有 S1 增强• 意义

心包扣击音 pericardial knock

• 心室舒张也是一个主动的过程• S2 后约 90-120ms• 心室舒张突然受阻• 肿瘤扑落音• S2后 80-120ms 低调，体位改变而改变 比开瓣音晚

收缩期额外心音• 收缩早期喷射音 early systolic ejection

sound （ click） SS11 的形成的形成• 特点：高频爆裂音，高调、短促 S1 后 50-70ms• 机理：半月瓣开启时突然受限，振动• 主动脉瓣区喷射音• 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张主动脉瘤• 二尖瓣脱垂综合征 (mid and late click)

肺动脉收缩期喷射音• 先天性心脏病• 原发性肺动脉扩张• 特发性肺动脉高压• 轻度肺动脉瓣狭窄

主动脉瓣收缩期喷射音• 1 、高血压病• 2 、主动脉瘤• 3 、主动脉瓣狭窄• 4 、主动脉缩窄• 5 、主动脉瓣关闭不全

收缩中晚期喀啦音 mid and late systolic click

• 特点：喀啦，高调 短促• 二尖瓣脱垂综合征

心脏杂音 cardiac murmurs

机理1 、血流加速 高热、甲亢、贫血、运动2 、瓣口或流出道狭窄，绝对和相对狭窄3 、关闭不全4 、异常通道5 、结构异常，双腔右心室等6 、血管扩张

涡流的形成

涡流的形成

涡流的形成

特性及听诊要点 1

1 、部位及传导方向2 、不同心动周期 收缩期 舒张期 连续性 双期杂音

特性及听诊要点 2

3 、性质：隆隆样、机器样、叹气样、喷射样4 、强度、形态：5 、体位、呼吸、运动

杂音的意义• 生理性杂音和病理性杂音区别• 生理性： III 以下、柔和、无震颤、收缩期• 病理性：心脏扩大？、粗糙、 III 以上• 功能性：瓣膜本身无病变，但可以是病但可以是病理性的理性的

收缩期杂音 1systolic murmurs

二尖瓣区生理性：高热、贫血、甲亢 柔和、局限、不传导、 I-II ，短病理性：粗糙、高调、传导、 III 以上 可掩盖 S1

收缩期杂音 2systolic murmurs

主动脉瓣生理性： I-II级、柔和、短、不传导病理性： III 以上、响亮粗糙、喷射样收缩中期 向颈部传导、递增递减型 主动脉瓣狭窄，两叶式主动脉瓣、流出道狭窄、膜性或肌性狭窄

肺动脉瓣区• 生理性，• 病理性，肺动脉瓣扩张，右室流出道狭窄，肺动脉高压等

收缩期杂音 3systolic murmurs

三尖瓣功能性：先天性心脏病，二尖瓣狭窄等病理性： 少见

其他部位 4

L3-4、 L2-3• 功能性• 病理性

舒张期杂音 1diastolic murmurs

二尖瓣• 功能性： Austin Flint 杂音• 器质性：中晚期、隆隆样、低调、局限 递增型、震颤

舒张期杂音 2diastolic murmurs

主动脉瓣区递减型、叹气样、向心尖部传导

肺动脉瓣区少见，肺动脉扩张导致相对性关闭不全吹风样，柔和、局限

连续性杂音 continuous murmurs

• L2-3 ： PDA• L3-4 主动脉窦瘤破裂

心包摩察音 pericardial friction sound

心包摩察音 pericardial friction sound

• 心房收缩 - 心室收缩 - 心室舒张• 心室收缩 - 心室舒张• 心室收缩• 心包炎、心肌梗死、尿毒症晚期

血管检查• 水冲脉 water hammer pulse ：高动力循环状态 贫血、甲亢 动脉导管未闭、主动脉关闭不 全、• 奇脉 paradoxical pulse ：心包积液

周围血管体征• 枪击音 pisto shot sound • Duroziez双重杂音• 毛细血管搏动征 capillart pulsation • 重度贫血、甲亢、重度主动脉瓣关闭不全