泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论 Urinary System Diseases泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论 Urinary System Diseases

潍坊医学院内科教研室：郭民潍坊医学院内科教研室：郭民潍坊医学院附属医院肾内科潍坊医学院附属医院肾内科

Mobile:15053681569Mobile:15053681569

1 、掌握肾脏的结构与功能 2 、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断 3 、了解肾脏病学的发展动态

讲授目的和要求

泌尿系统疾病总论

肾脏生理功能肾脏疾病评估肾脏疾病常见综合征肾脏疾病防治原则

排泄功能excretory function

内分泌功能endocrine function

一、肾脏生理功能physiological function

( 一 ) 肾小球滤过功能（ glomerular filtration function ）

含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出 .

肾小球滤过示意图

排泄功能（ excretory function ）

肾 脏 生 理 功 能

肾小球滤过膜的结构：（ 1 ）内皮细胞 电镜下紧密连接，细胞体布满 70100nm 的小孔。带负电荷。（ 2 ）基底膜 (GBM) 男 373nm ；女 326nm薄基底膜肾病， Alport Syndrome（ 3 ）足细胞 负电荷、裂隙膜蛋白 ( 分子筛 ) 足突

肾 脏 生 理 功 能■ 分子屏障：

分子量 <5200 完全滤过（大小 <2.0nm ）分子量 >6900 不能透过（大小 >4.2nm ）

• 电荷屏障：负电荷 涎蛋白（内皮细胞、上皮细胞）、硫酸类肝素蛋白聚糖（足细胞）

( 二 ) 肾小管重吸收和分泌功能（ tubular reabsorption and excretion function ）

近端小管 重吸收髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管 AVP （精氨酸加压素）作用下 , 尿素

再循环

马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌

肾 脏 生 理 功 能肾小管的生理功能• 近端肾小管主要负责重吸收 , 葡萄糖及氨基

酸 100 ％重吸收， HCO3- 90 ％，水及 NaCL 70 ％被重吸收。

• 髓袢也重吸收水及各种电解质，但主要功能是调节尿液浓缩稀释状态。

• 远曲小管特别是连接小管是尿液最终形成的主要调节场所。

正常人的尿量■ 正常人每分钟流经肾脏的血流量为 1200m

l ，约占心输出量的 1/4 ，原尿为 100 ～120ml 。

■ 肾小管重吸收其中 99% 的水分，正常人每分钟尿量为 1.0 ～ 1.2ml 。

24 小时尿量为（ 1.0 ～ 1.2)×1440=1440 ～ 1728ml

内分泌功能（ edocrine function ）

（ 1 ）肾素 由近球旁器所产生（ 2 ）前列腺素（ 3 ）血管舒缓素 - 激肽系统（ 4 ）红细胞生成素（ EPO ）肾脏间质纤

维细胞产生（ 5 ） 1a 羟化酶

肾 脏 内 分 泌 功 能

肾小球旁器：（ 1 ）球旁细胞：又称颗粒细胞，其分泌

主要受压力感受器调节，当肾小球压力降低，分泌肾素增多。

（ 2 ）致密斑：感受远曲小管容量和钠浓度的变化。

（ 3 ）球外系膜细胞

肾 脏 内 分 泌 功 能

水、钠潴留

血管紧张素 III

血管紧张素 II血压上升

分泌醛固酮

血管紧张素 I

血管紧张素原

肾素

转化酶

肾 脏 内 分 泌 功 能 血管紧张素转化酶还可将缓激肽降解成无活性的缓激肽片断

ACEI-II 对肾脏的作用：（ 1 ）促进肾内血管收缩，使肾血流量降低， GFR降低。

（ 2 ）收缩肾小球出球入球小动脉，使滤过分数增加。

肾 脏 内 分 泌 功 能

（ 3 ）肾脏血流量重新分布：皮质部血流量减少，髓质部增加，造成近髓肾单位对NaCl 重吸收增加。

（ 4 ）刺激肾小管 Na-H交换，使Na+ 及 HCO3

- 重吸收增加。（ 5 ）刺激肾间质 NH4+生成与分泌。

肾 脏 内 分 泌 功 能

■ 前列腺素是一组由花生四烯酸经氧化酶氧化而来的代谢产物，包括 PGE1 、 E2 、A2 、 I2 、 F2a 和血栓素 A2 （ TXA2 ）

■ 前列腺素对肾脏功能的影响主要为：（ 1 ）影响血管平滑肌及系膜细胞的功能（ 2 ）影响水钠的代谢。

肾 脏 内 分 泌 功 能

促红细胞生成素（ erythropoietin ） 调节红细胞生成的多肽类激素，分子量 6

0000左右， 90％由肾脏产生，约 10％在肝、脾等产生

缺氧、贫血为 EPO 分泌的最主要的刺激。

E rythropoietin and Iron: B oth Important

Hillman RS, et al. Red Cell Manual, 7th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 1996:chap 1. Papayannopoulou T, et al. In: Hoffman R, et al. eds. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:chap 20. Brock. I ron Metabolism in Health and Disease. W.B. Saunders Co; 1994

Erythropoietin

PluripotentStem Cell

Burst-Forming Unit-Erythroid Cells (BFU-E)

Colony-FormingUnit-ErythroidCells (CFU-E)

Reticulocytes RBCsErythro-blasts

Proerythro-blasts

About 2weeks

I ron

About 21 DaysAbout 1-2 Days

EPO dependence

Iron dependence

About 3-4Days

Proliferation, maturation & survival (apoptosis)

肾 脏 内 分 泌 功 能

1.25 羟 D3[1.25 （ OH） 2D3] 　

生理作用：①促进肠道对钙、磷的吸收。②促进骨中钙、磷吸收及骨盐沉积。

肾 脏 内 分 泌 功 能

1.25- 羟 D3受血钙、血磷的调节，并受甲状旁腺素和降钙素的控制。

1.25 羟 D3 的生成还受自身反馈的调节。

肾 脏 内 分 泌 功 能

肾脏是某些肾外激素的降解场所。

胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素均经肾脏灭活，肾功不全，胃泌素灭活减少，胃泌素升高，可诱发消化性溃疡。 肾衰时，胰岛素灭活降低，对合并糖尿病的病人，胰岛素用量应减少。

（三）肾脏和激素• 血管活性肽：调节肾的血流动力学和水盐代谢，

如肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶－激肽系统、内皮素、利钠肽等。

• 非血管活性肽： 1a 羟化酶和 EPO 等。• 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用。

二、肾脏疾病评估appraisal

（一）估计疾病病程

急性？

慢性？

（二）尿液检查（ uronoscopy ）

1. 蛋白尿原因：滤过膜的损害，血流动力学变化等。正常人： 24 小时尿的蛋白 <150mg

微量白蛋白尿： 24 小时尿白蛋白 30 ～ 300mg

蛋白尿（ proteinuria ）

蛋白尿： >150mg/d 或尿蛋白 / 肌酐比率 >200mg/g

微量白蛋白尿： 24h30 ～ 300mg 尿白蛋白 / 肌酐比率 男 17 ～ 250mg/g 女 25 ～ 355mg/g 大量蛋白尿： >3.5g/d

蛋白尿分类

肾小球性

肾小管性 溢出性

生理性（功能、体位性）

蛋白尿分类（ 1 ）生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 : 轻度 ,暂时性 , 常伴发热、运动、充血性心衰。

体位性蛋白尿 直立或脊柱前凸时，卧位时消失，一般量 <1g/d 。

（ 2 ）肾小球性蛋白尿：毛细血管壁、基底膜、足细胞的损伤所致。

  选择性蛋白尿：病变轻微时，仅白蛋白滤过。

非选择性蛋白尿：病变严重，高分子蛋白质（主要是 IgG)无选择性的滤出。

（ 3 ）肾小管性蛋白尿：肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出。

1 ）肾小管重吸收障碍 2 ） B2M 、溶菌酶等尿中浓度增加 3 ）尿蛋白总量一般不超过 2g/d 4 ）肾小管性蛋白尿也可有白蛋白

（ 4 ）溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。

又称肾前性蛋白尿，血中异常蛋白质浓度过高，超过肾小管吸收阈值。

如 Multiple Myeloma 的轻链蛋白，肌红蛋白，肌红蛋白等。

3 个 /HP 10 万 /h 50 万 /12h

2. 血尿（红细胞尿） hematuria

泌尿系 全身性 邻近器官

运动性

尿沉渣每高倍镜视野超过 3 个红细胞。

1 小时尿 RBC 计数小于 10 万；

12 小时尿 RBC 计数小于 50 万。

1L 尿液中含有 1ml 血即为肉眼血尿。

1 、用相差显微镜观察尿液内红

细胞形态可大致判断其来源。

肾小球性

非肾小球性

2 、尿 RBCMCV 及尿 RBC 容积分布曲线

尿 MCV< 血 MCV ：为肾小球源性，呈非对称曲线

尿 MCV> 血 MCV ：为非肾小球源性 , 呈对称曲线

3. 管型尿 5000 个 /12h

管型是由于蛋白质在肾小管内凝固，基质是 THP 。

正常人偶尔见透明管型。 发热或剧烈活动以后，可见透明及颗粒管型。

■ 红细胞管型：急性肾小球肾炎■ 白细胞管型：急性肾盂肾炎

■ 颗粒管型：各种肾小球疾病及肾小管 损伤■ 上皮管型：肾病综合征、大量蛋白尿

■ 脂肪管型：肾病综合征、高脂血症

■ 蜡样管型（肾衰管型）：粗而短、边 缘有裂口。

4. 白细胞尿、脓尿、菌尿■ 白细胞尿：WBC>5个 /HP ；

1 小时超过 40万；12 小时超过 100万

■ 脓尿：白细胞成堆，蜕变■ 菌尿：真性细菌尿，清洁中段尿培养细菌落数≥ 105／ ml 。

WBC & pyocytes

(三）肾小球滤过率测定（ GFR)

肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标 ECT可测定 GFR，并且可以测量分肾功能。

临床上多用 Ccr代替 GFR。 Ccr = UCr / PCr × V （ volume of urine in 24 hours ） Normal value: 80-120ml/min/1.73m2

影响血肌酐浓度的因素对血清肌酐的影响

机制 / 评论

肾脏疾病 升高 GFR降低，但由于肾小管对肌酐分泌的增加，肌酐生成的减少，使血肌酐升高较迟钝

肌肉质量减少 降低 肌酐的生成减少，在儿童、女性、老人和营养不良者常见

对烹调肉类的吸收 升高 肌酐的生成增加，但这一升高会被 GFR的升高所掩盖

营养不良 降低 由于肌肉质量的减少，饮食肉类的摄入减少，肌酐生成减少

甲氧苄啶、西咪替丁 升高 抑制肾小管对肌酐的分泌

氟胞嘧啶、头孢菌素类

升高 分别使用 iminohydrolase 和苦味酸法测定肌酐时，出现阳性反应（假阳性）

酮症酸中毒 升高 苦味酸测定肌酐时出现假阳性反应

最近美国国家肾脏病基金会的肾脏病预后的质量倡议（ K/DOQI) 的临床实践指南中推荐：用两种公式计算

1.Cockcroft-Gault 方程 CCr(ml/min)= (140-年龄 )× 体重 (kg) × (0.85 女性 ) 72×SCr(mg)

mg/dl 与 μmol/L的换算关系： 1mg/dl=88.4μmol/L。

2.简化的 MDRD方程 GFR（ ml/min/1.73m2 ） = 186×(Scr)-1.154×年龄 -0.203× （ 0.7

42 女性） × （ 1.210非洲美籍人） 但在下列情况应留血、尿测定 Ccr ： 年龄或身材大小极端 严重营养不良或肥胖 肌病或瘫痪 素食者

（四）影像学检查

■ IVP( 逆行 ) ■ CT■ MRI■ B 超

（五）肾活检三个临床意义1.明确诊断2.指导治疗3.判断预后

三、肾脏疾病常见综合征Common symptoms

肾 脏 疾 病 常见综合征

一、肾炎综合征：

具有血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要特征的一组综合征。

1 、急性肾炎综合征：急性起病，病程不足一年者

2 、急进性肾炎综合征：肾功能进行性恶化，于数月内发展为少尿或无尿的肾功能衰竭者

3 、慢性肾炎综合：肾炎综合征一年以上伴有或不伴有肾功能减退者

二、肾病综合征 大量蛋白尿（每日＞ 3.5g／ d ）、 低白蛋白血症（血浆白蛋白＜ 30g/L、 水肿伴或不伴有高脂血症； 诊断必备标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。

三、无症状性尿异常 常表现为持续性蛋白尿和（或）血尿。无高血压、水肿或氮质血症。

不少患者后期出现高血压、肾功能减退，最终发展为 CRF。

四、急性肾衰竭与急进性肾衰竭综合征

ARF: GFR数天内下降 RPRF： GFR数周内下降

五、慢性肾衰竭综合征

肾小球滤过率下降，双肾体积缩小 临床表现为贫血、夜尿增多及胃肠道症状等

四、肾脏疾病防治原则 prevention and cure principle

肾 脏 疾 病 诊断

应尽可能做出病因诊断。

(1) primary(2) secondary(3) hereditary

肾 脏 疾 病 诊 断

部位：肾小球、肾小管、肾间质、肾血管

病理：经皮肾活检，光镜、电镜、免疫荧光

肾功能分期：代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期

Renal biopsy

肾脏疾病防治• 肾小球病理及免疫机制的研究及应用（新型细胞免疫抑制剂的应用）• 降压治疗• 对症治疗• 促红素的应用

1. 肾小球病理及免疫机制的研究及应用• 糖皮质激素• 细胞毒药物• 亲免素调节剂（包括环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等） 选择性抑制 T辅助细胞及 T 细胞毒效应细胞，副作用小。• 不但用于肾移植抗排异反应• 也可用于难治性肾小球病• 长期疗效、有效剂量、不良反应有待进一步确定

2. 降压治疗• 慢性肾衰竭 90％出现高血压• 持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一• 积极控制血压是治疗的重要环节之一• 降压时除应关注降压达靶目标，还应选择具要肾脏保护作用和延缓肾功能恶化的药物（ ACEI,ARB)

NKF 慢性肾脏病心血管疾病任务组推荐的血压目标，非药物和药物治疗

人群 血压目标（ mmHg ）

非药物治疗 药物治疗

一般人群 <140/90

减少饮食盐量，锻炼

Β-阻断剂，利尿剂

CKD1-4级有蛋白尿（ >1g/d ）或糖尿病肾病

<125/75

减少饮食盐量 ACEI 或 ARB （利尿剂）或在肾移植受者用 CCBs

CKD1-4级无蛋白尿（ <1g/d ）

<135/85

减少饮食盐量 ACEI 或 ARB （利尿剂）或在肾移植受者用 CCBs

CKD5级 <140/90

减少饮食盐量 任何药物，透析病人不用利尿剂

3.减少蛋白尿治疗• 病因治疗：减少尿蛋白的主要手段• 对症治疗：蛋白尿本身对肾脏有损害

4. 红细胞生成素、 活性维生素 D3 、 HMG-COA还原酶抑制剂 (他汀类调节血脂药物）的应用

5.饮食治疗CKD患者推荐：• 低盐（不超过 6g ）、• 优质、• 低蛋白饮食

6. 肾衰竭的替代治疗 腹膜透析 血液透析 肾移植

.

                                     

Hemodialysis Circuit

Manual peritoneal dialysis via an implanted abdominal catheter (Tenckhoff catheter)

Placement of a transplanted kidney in the right iliac fossa

                                             

Transplant

7. 中西医结合治疗• 大黄•雷公藤总苷•黄芪重视中草药的肾毒性：关木通

进展和展望• 分子生物学及重组 DNA技术。• 发病机制研究：免疫、肿瘤、炎症、细胞毒损伤等。• 足细胞的损伤、凋亡和转分化导致大量蛋白尿研究。• ESRD发病率逐年增加，超过了人口年增长率。• 2002年CKD新概念的提出，提高了公众的认识。• RAS阻断可延缓 CKD的进展（ ACEI、 ARB ）。• 肾脏替代治疗的迅速发展使肾脏成为替代最为成功的

器官

guomin369@sohu.com