..... , קרה כך שקרה מקרה

בן ◦ למרפאה 14נער הופנה שניםחלבון של ממצא בגלל נפרולוגית

בגלל. נעשתה השתן בדיקת בשתן. במותן כאבים

בשבוע ◦ נולד , 32הנער להיריון מסוג מסוכרת סבלה אמו 2ובמהלכו . בלבד סוכר דלת בדיאטה וטופלה

עקב קיסרי בניתוח הייתה הלידה , לידה משקל עוברית . 3מצוקה " ג ק

, היפוגליקמיה נמצאה הלידה לאחר מיד . גלוקוז בעירוי טופל והוא

. תקינות היו מכן לאחר הגלוקוז רמות , שהה כשבוע למשך הונשם התינוקללא ושוחרר פגים במחלקת כחודש

. לעין הנראים פגות סיבוכי

, הכול אף על תקין היה חייו אורח המשךלפי ונטולין במשאף המטופלת אסטמה למעט

מונע, לטיפול נזקק פעם ומדי הצורךבבודיקורט.

בן היה להתגורר, 10כאשר עברה המשפחה , עבר" ואף קליטה קשיי לו היו ושם ב בארה . למופנם הפך הוא הספר בבית אלים אירוע

כך ) אובססיבי באופן לאכול והתחיל מאוד ) שהגיע עד במשקל ועלה אמו לדברי

" ) 85ל- גובה ג (.140ק מ" ס

, במאמץ מתנשם אבל טוב כללי במצבדם, לחץ משקל, 100דופק, 140/90קל

–100 , " גובה ג " )160ק מ (. BMI – 39ס , , טנר תקינה ובטן ריאות לב *, 2בדיקת

הירכיים** עור פני על מפושטים סטריאה. מאוד. כהה עור השחי בתי באזור והבטן

*2טנר , מגיל - מבוגר העצמות גיל בהשמנה העצמות לגיל מדד שיטתהילד.

, " בדרמיס** - " שנוצרו קרעים אלו הבטן בעור מתיחה סימני סטריאה. ההשמנה עקב הבטן מתיחת בשל

פיזיקלית בבדיקה

השחי בתי באזור כהה עור

" Striaeסטריאה הבטן - " בעור מתיחה סימני

לכללית mg%300גלוקוז– שתן.mg%150חלבון אריטרוציטים ללא

בדם לא ) mg%180– גלוקוז הנער ,) בדיקות של המדדים שאר בצום היה

. תקינים לכימיה דם

מעבדה בבדיקות

קשה יתר השמנת

ACANTOSIS NIGRICANS , הקפלים) באזורי העור התכהות) לאינסולין לתנגודת קשור

היפרגליקמיה) בדם) גבוה סוכר

פרוטאינוריה ) בשתן) חלבון

אסתמה) הסמפונות) קצרת

הממצאים סיכום

מסוג מגפה - 2סוכרתמודרנית?

בעלייה: הגדרה המתבטאת מחלהנגרמת ואינה בדם הגלוקוז רמת של

אינסולין של מוחלט חסר ידי על

ייצור בין מאזן של תוצאה היא בדם גלוקוז רמת ) , גלוקונאוגנזה ) גליקוגן פירוק ידי על הגלוקוז

. השונים הגוף תאי ידי על ניצול לבין: רבים מגורמים מושפע הגלוקוז ייצור הגברת

גלוקגוןקורטיזול

ונוראפינפרין אפינפריןהגדילה הורמון

בדם הגלוקוז רמת על בקרה

: האינסולין ידי על הגלוקוז ייצור דיכוי : בעזרת התאים ידי על הגלוקוז ניצול עידוד

אינסולין אפינפרין

גופני מאמץ : ידי על הגלוקוז בניצול ירידה

לאינסולין תנגודתהיפוגליקמיה

בדם הגלוקוז רמת על בקרה) המשך)

הגלוקוז לכניסת מסלולים שני קיימיםהתא :לתוך

) ושומן- ) שריר תאי בעיקר אינסולין תלוי) נוספות- ) ורקמות מח באינסולין תלוי בלתי

: הלבלב של בטא תאי ידי על המיוצר פפטיד

PREPROINSULIN PROINSULIN PEPTIDE C

INSULIN (Peptides

A+B) 51 amino acids

אינסולין

: ביותר – החשוב המווסת בדם הגלוקוז רמת

טרנספורטר דרך בטא לתאי נכנס 2GLUTגלוקוזנוצר גלוקוז של פוספורלציה ATPלאחר

תעלות כניסת Kדיכוי Caדפולריזציה

אינסולין הפרשת

אינסולין הפרשת על בקרה

, התא ממברנת פני על ספציפי לקולטן נקשר אינסולין: ל המובילות אנזימטיות תגובות לשרשרת הגורם דבר

התא לתוך גלוקוז של מזורזת כניסה

אנבוליזם גליקוגן ייצור הגברת

חלבון של סינתזה הגברת

ליפידים ייצור הגברת

האינסולין פעילות

. גדילה הורמון גם הוא אינסולין

. הגוף איברי של הגדלה יש סוכרתיות לאימהות ביילודים

מסוג סוכרת חולי של מהנטייה שחלק לפתח 2ייתכן . אינסולין של זו לפעילות קשורה ממאירות

) המשך ) אינסולין פעילות

INSULIN DEPENDENT DM (TYPE1) – חסר

אינסולין של מוחלט

NON-INSULIN DEPENDENT DM (TYPE2) –

/ אינסולין של יחסי חסר או ו לאינסולין תנגודת

סוכרת סוגי

, אינסולין והפרשת בייצור בהפרעה מאופיינת המחלה , , בכבד גלוקוז של מוגבר ייצור לאינסולין תנגודת

. שומן של תקין לא מטבוליזם

. לאינסולין תנגודת כנראה הוא העיקרי הגורם

– זהה בתאום מחלה להופעת סיכון ברור גנטי מרכיב קיים.90%-70%הוא

- , כ הוא בצאצא הסיכון סוכרת יש הורים לשני .40%כאשר לסיכון קשורים בהם שפולימורפיזמים גנים כמה נמצאו

. סוכרת לפתח יתר

מסוג פתוגנטיים – 2סוכרת גורמים

: נדירות שהן גנטיות צורות כמה ישנן

MODY – NATURE ONSET DIABETES OF

YOUNG

. שונות צורות שש קיימות

להפרעה הגורמות טרנסקריפציה בפקטורי מוטציות

. הלבלב תאי ידי על אינסולין בהפרשת

מסוג פתוגנטיים – 2סוכרת גורמים) המשך)

: כגון לאינסולין לעמידות נדירות סיבות ישנן

שחלות של ותסמונת היפראנדרוגניזם עם הורמונלית הפרעה

. בנות אצל פוליציסטיות

. - אינסולין לקולטני נוגדנים עם אימונית אוטו מחלה

ACANTOSIS NIGRICANS –באזורי העור התכהות

. לאינסולין – לתנגודת קשור הקפלים

העיקרי – האשם לאינסולין תנגודת

: אבל הראשון במקוםהיא לאינסולין לתנגודת ביותר השכיחה השמנת הסיבה

בעולם יתר, לסוכרת המוביל הגורם גם היא ולכןהמערבי.

, : לחץ יתר השמנה המטבולית התסמונת את כוללת היא ) והיפראוריצמיה, ) בדם שומנים יתר היפרליפידמיה דם

.) בדם) שתן חומצת של נתרן עודף

העיקרי – האשם לאינסולין תנגודת ) המשך)

שומן הסובלים חומצות של בדמם גבוהה ברמה

. אינסולין, של הפרשה מדכאות מהשמנה

שומן תאי ידי על המופרשים ,LEPTINכגון חומרים

ADIPONECTIN, RESISTIN לפעילות מפריעים

אינסולין.

של דלקת רמתם , מתווכי ) כגון) שונים , TNFציטוקינים

, תורמים אלה וגם בהשמנה בלוקים יותר גבוהים

. לאינסולין לעמידות

לתנגודת גורמת ההשמנה איךלאינסולין?

, בעיקר נמוך לידה , LOW FOR GESTATIONAL AGEמשקל

, עקב כנראה החיים בהמשך סוכרת להתפתחות סיכון גורם הוא

. הלבלב תאי בהתפתחות הפרעה

פגות

( גבוה לידה , 4משקל ) " סיכון גורם מהווה כן גם ומעלה ג ק

. האם של גבוהות סוכר לרמות חשיפה עקב כנראה

וסוכרת רחמית תוך התפתחות בין הקשר

סטרואידים

בטא חוסמי

תיאזידים מסוג משתנים

,) עלייה ) עקב ריספרדון אנטיפסיכוטיות תרופות

במשקל

, ציקלוספורין ) איברים דחיית נוגדות תרופות

הלבלב( בתאי טוקסית פגיעה בגלל טקרולימוס

להיפרגליקמיה שגורמות תרופות

15לפני- ל ) מתחת הנוער ובני הילדים אחוז ( 18שנים סוכרת עם שנים

היה 2מסוג הסוכרת מקרי כלל על, 3%מתוך מדובר !30%כעת

- ה" – בשנות ב מסוג 80בארה סוכרת שכיחות -2המוקדמות מ 0.7עלתה

- -7.2ל -10פי )100,00ל .1994ב(

. אחרות מארצות דומים דיווחים ישנם

. והיספאני אפריקאי ממוצא באמריקאים במיוחד גבוהה שכיחות יש

. : והאתיופים התימנים בסיכון אוכלוסיות שתי ישנן בארץ

מסוג סוכרת של 2אפידמיולוגיה

אסימפטומטי לרוב

) מרובה ) שתן פוליאוריה

) מרובה ) שתייה פולידיפסיה

, בפות גירוי מהנרתיק הפרשה

:נדירHYPEROSMOLAR COMA

: נדיר יותר KETOACIDOSISעוד

סימפטומים

- מעל בצום גלוקוז mg%126רמת

( מעל רמה תקין לא גלוקוז העמסת mg%200מבחן

לפי הפה דרך גלוקוז מתן (1.75לאחר " / " ג ק ג מ

HEMOGLOBIN A1C >6.5%

אבחנה

מסוג סוכרת בין מבחינים 1כיצד2ל-

DM Type I DM Type II

קטואצידוזיס שכיח נדיר

קומה היפראוסמולרית

נדיר שכיח יותר

גיל צעיר מבוגר

השמנה שכיחה לא שכיחה

אינסולין רמת אפסית גבוהה

נוגדנים לאינסולין

קיימים קיימים לא

, שוקלים ) שמרניים טיפולים נכשלים אם במשקל ירידה

.) הרזיה ניתוחי או בריאטריים ניתוחים

.) פחמימות ) דלת בעיקר מאוזנת דיאטה

, במשקל לירידה תורמת אירובית גופנית פעילות

. - אינסולין תלוי שאינו גלוקוז ניצול משפרת

מסוג בסוכרת לא – 2טיפולפרמקולוגי

אינדיקציות:

היפראוסמולרית קומה או קטואצידוזיס

סימפטומטי מטופל

תרופתיים לא אמצעים עם גלוקוז רמות של איזון העדר

חודשים 3בתוך

מסוג בסוכרת דרך – 2טיפול תרופותהפה

ב צוות גילה סוכרת לחולי באינסולין הטיפול את

טורונטו את קנדהשב אוניברסיטת שכלל

בנטינג מקלאוד' , פרדריק ון ' ג ' יימס, וג בסט ארלס צ

קוליפ.

בן לחולה ניתנה הראשונה האינסולין בשם 14זריקת

- ב תומפסון . 1922 בינואר 11לאונרד

.... היסטוריה קצת

מ למות הנוטים חמצת ילדים הוחזקו סוכרתית קטוטית , עם רבות פעמים גדולות חולים 50במחלקות יותר או

. היו, אבלים משפחה בני בתרדמת רובם במחלקהניתן ) בלתי אז עד למוות ממתינים לידם מצויים

למניעה(.

, הרפואה של ביותר הדרמטיות מההתרחשויות באחת , והזריקו, למיטה ממיטה עברו וקוליפ בסט בנטינג . לפני עוד המטוהר האינסולין את שלמה למחלקה

, התחילו הראשונים למות הנוטה האחרון לילד שהגיעו. ההמומים קרוביהם צהלת לקול מהתרדמת להתעורר

... היסטוריה המשך

האינסולין גילוי על נובל בפרס זכו ומקלאוד בנטינג

,1923ב-

, חלקו הם כזוכים הוכרזו לא וקוליפ שבסט פי על ואף

אתם

! הפרס כספי את

... אצילים וגם מוכשרים גם

מתחילים קשה היפרגליקמיה או קטוזיס עם בחוליםבאינסולין.

, לעבור אפשר לנורמה מתקרבות הגלוקוז רמות כאשר. הפה דרך הניתנים אחרים לטיפולים

ובהדרגה אינסולין עם אותם משלבים בהתחלה . " מאינסולין" החולה את גומלים

– היפוגליקמיה לוואי תופעותההזרקה באזור עור גירויי

לאינסולין תנגודת

אינסולין – זריקת תרופתי טיפול

. יש טווח ארוכת ופעילות איטי שחרור עם תכשירים

אינסולין ) הממאירויות בשכיחות עלייה מפני חשש

.) הגדילה הורמון על משפיע

– ידי על פירוק בעיית קיימת הפה דרך במתן אינסולין

. ותכשירים קפסולות במעי ואנזימים בקיבה חומצות

ניסוי בשלבי נמצאים לחי תחת או הלשון תחת במתן

שונים.

? אינסולין עם חדש מה

METFORMIN – שמאושר זו מקבוצה היחיד הנציג. בילדים לשימוש

: נוספים Glucophage ,Glucominשמות : תנגודת ושיפור בכבד גלוקוז ייצור דיכוי פעולה מנגנון

לאינסולין , : שלשול בטן כאבי לוואי תופעות

לקטית עם – חמצת בחולים זהירות לנקוט ישספיקת- אי

. לחמצת לגרום שיכולה אחרת מחלה כל או כליות

תרופתי :טיפולBiguanides 1.

: ידי על אינסולין של הפרשה הגברת פעולה מנגנון

. בסוכרת יותר יעילים אשלגן תעלות על פעולה

." חדשה"

: נוספים Amaryl ,Gluco-Rite, Glibeticשמות

: היפוגליקמיה לוואי תופעות

במשקל עלייה

נוספות תרופות עם אינטראקציה

: תרופתי טיפולSulfonylureas, Meglitinides .2

: הארוחות לאחר גלוקוז של ספיגה עיכוב פעולה מנגנוןבמעי אוליגוסוכרים המפרק האנזים עיכוב ידי על במעי

. הארוחה. לפני נלקחים הדק : נוספים Prandaseשמות : בטן כאבי לוואי תופעות

תכשירים, עם ניתנים אם היפוגליקמיהנוספים.

/ כבד מעי מחלות עם בחולים מומלצים לאואי

. כליות ספיקת

: תרופתי טיפולAlpha-glucosidaseמעכבי. 3

: לאינסולין תנגודת הורדת פעולה מנגנון: נוספים Avandia שמות : בצקת לוואי תופעות

לב ספיקת איהלב שריר לאוטם בסיכון עלייה

בעצמות שבריםבמקולה בצקת

. משימוש הוצאו מהתרופות חלק

: תרופתי טיפולThiazolidinediones4.

Incretin’s mimetics–GLP-1, GDIP - חלבוניםלאחר הסוכר ברמת לעלייה בתגובה במעי המופרשים

, מאיצים. הקיבה ריקון את מאטים הם הארוחה , את ממתנים וכך תיאבון ומדכאים אינסולין הפרשת

. בדם גלוקוז של הרמה עליית המשך האנזים ידי על מפורקים DPP-.4אינקרטינים :שמותExenatide . בלטאות שנמצא חלבון בעזרת פותחו . - עורית תת בהזרקה ניתנים

חדשים - 1טיפולים

4מעכבי–DPP. אינקרטינים: של הפירוק את מונעים

: של הפרשה הגברת בכליה גלוקוז של נשא מעכבי. קליניים – בניסוים עדיין בשתן גלוקוז

HDACI : - מקטינים : היסטונים של אצטילציה דה מעכבי , , בטא תאי של התפתחות מעודדים לאינסולין תנגודת

. , ציטוקינים הפרשת מורידים אינסולין הפרשת מגבירים

חדשים - 2טיפולים

: בסוכרת בטיפול כיעילים שנחשבים מזון תוספיChromiumלבהYח וקינמון כורכום

. יעילים* שאלו מסתבר

? סבתא סיפורי

דם לחץ יתר

היפרליפידמיה (במיוחדHDL) גבוה

עישון

נוספים סיכון גורמי של איתור: דם ולכלי לב למחלות

, דם ) כלי מחלת איסכמית לב מחלת דם וכלי לב מחלות

Z(פריפרית

נפרופתיה

רטינופתיה

ניורופתיה

דיסליפידמיה

) , , ועוד ) רחם שד גס מעי לממאירות נטייה

הסוכרת סיבוכי

מסוג סוכרת עם נוער ובני : 2בילדים , כגון הסיבוכים

, מאשר יותר מוקדם מופיעים ורטינופתיה פרוטאינוריה

מסוג סוכרת עם .1באלה

מסוג סוכרת 2סיבוכי

לפרוטאינוריה הסיבות להיות יכולות מה

) בשתן) ?חלבון שלנו החולה אצל

שלנו לחולה נחזור

: עקב פרוטאינוריה

סוכרת

יתר השמנת

אורטוסטטית רק) פרוטאינוריה בשתן חלבון

.) בישיבה ולא בעמידה

. לסוכרת קשורה שאינה כליות מחלת

? האפשרויות בין נבחין כיצד

לילה בשתן חלבון בדיקת תיעשה

לאלבומין שתן איסוף

וסרולוגי הדמייתי בירור

עיניים קרקעיות בדיקת

הכליה של ביופסיה