תרופות אנטי דלקתיותזהירות !!!

דר' אהרן לובצקימרכז ארצי להמופיליהבי"ח שיבא, תל-השומר

פעולה עיקרית...

משככי כאבים•נוגדי דלקת•מורידי חום •

שימוש...

סוג תרופות שכיח ביותר בשימוש בעולם• מן האוכלוסיה משתמש 10%סקר בהולנד- •

בשנה אוסטיאוארתריטיס36%אינדיקציות: •

בעיות אורטופדיות חולפות42%

בעיות ראומטיות4% 60 מן המשתמשים < גיל 35%•

משככי כאבים.....

אפקט נגד כאבים קיים כבר בנטילה לזמן קצר•שונות ניכרת בתגובה האישית לטיפול - לכל •

אדם תגובה אחרתצריך לנסות שבועיים לפני החלטה על כשלון•

אפקט אנטי דלקתי...

בשימוש ממושך יותר•במינון גדול יותר•

מנגנון פעולה...

ירידה ביצור של פרוסטגלנדינים•

פעולה עיקרית...

Cyclooxygenase

יצור פרוסטגלנדינים

יצירת דלקת ובצקתחום וכאב

הגנה על רירית הקיבההרחבת כלי דם

שני טיפוסים שונים...

COX

COX I“(House keeping enzyme)”

הגנה על רירית הקיבההרחבת כלי דם

שמירה על זרימת דם כלייתיתתיפקוד תקין של טסיות הדם

COX II

יצירת דלקת וכאבהעלאת חום

אגירת נוזלים ובצקת

ולפי סוגים...

לא סלקטיבייםכל השאר !!•

COX II inhibitorsאטופן )חלקי(•ויוקס )מלא(•סלברה )מלא(•

סוגים – ותיקים )לא סלקטיביים(

Diclofenacוולטרן, אביטרן, בטרן, ארתרוטק )•sodium)

(Ibuprofenאדקס, אדוויל, איבופן, ארטופן )•(ketoprofenאורוויל, פרופניד, קטונל )•(Naproxenנקסין, נרוסין, נפרוקסן, פוינט )•(Indomethacinאינדומד, אינדוטרד, אינדוביס )•(Piroxicamפלדן )•(Nabumetoneרליפקס, נבוקו )•(ketorolacטופדול )•

(cox II inhibitorsסוגים – חדשים )

(Rofecoxibויוקס )•(Celecoxibסלקוקס, סלברה )•(Etodolacאטופן )• (Nimesulideמסוליד )•

כמה זה עולה לנו...

סוג מחיר לטבליה אחת )$(

3.12 מ"ג100וולטרן

0.45 מ"ג800אדוויל

0.84 מ"ג275נקסין 1.43 מ"ג500רליפקס

2.85 מ"ג600אטופן

2.42 מ"ג200סלברה

2.42 מ"ג25ויוקס

תופעות לוואי...

כלליות ונדירות•נזקים למערכת העיכול•נזק כלייתי•נזקים במערכת הנשימה•הפרעת תפקודי כבד•אינטראקציה עם תרופות אחרות •

תופעות לוואי כלליות...

כאבי ראש•תחושת סחרחורות, עייפות, עצבנות, חוסר •

שינהפריחה עורית ועד אריתמה מולטיפורמה•easy bruisingשט"ד תת עוריים, •

תופעות לוואי נדירות...

פגיעה במח עצם- אנמיה, לאוקופניה, •תרומבוציטופניה

תופעות לוואי...

כלליות ונדירות•

נזקים למערכת העיכול•נזק כלייתי•נזקים במערכת הנשימה•הפרעת תפקודי כבד•אינטראקציה עם תרופות אחרות •

נזק למערכת העיכול...

כאבי בטן•צרבות•שלשול•גרימת כיבים ודלקת•דמם מסכן חיים •

מעט נתונים מארה"ב...

¼ מכלל תופעות הלוואי לתרופות בגלל •NSAIDS

יהיו תופעות לוואי כלשהן במערכת 15%ל •העיכול

דמם משמעותי ואשפוז4%ל • 15,000$מחיר אשפוז ממוצע • מתים כל שנה מדמם ! 16,500• 4סה"כ עלות שנתית לטיפול בסיבוכים: •

מיליארד $

דמם מדרכי עיכול...

בדרך כלל אינו מסכן חיים•60גיל < מסוכן יותר: •

מינון גבוה

שילובים של סוגים שונים

תרופות אחרות במקביל )אספירין, סטרואידים, קומאדין(

שתיית אלכוהול במקביל

מה לעשות ???

לא להשתמש )טיפול תחליפי( בחולים בסיכון•מינון קטן ביותר האפשרי•משך קצר ביותר האפשרי•סוגים ספציפיים של תרופות ? )איבופרופן ?(•לשלב עם תרופות מגנות במקביל •תרופות סלקטיביות ???•

שילוב תרופות...

סוג ריפוי טווח קצר

ריפוי טווח ארוך

תופעות לוואי

מיזופרוסטול

71% 48% שלשול

אומפרזול 76% 61%

רניטידין 63% 59% עלומת פלסבו.40%עבודה בודדת – מיזופרוסטול הקטין שיעור דמם, פרפורציה ב

1.0% לעומת 0.6%שיעור נמוך של סיבוכים –

האם החדשים בטוחים יותר ???

1.8

1.2

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

NON SELECTIVE COX II

Vioxx

האם החדשים בטוחים יותר ???

26

5.40

4

8

12

16

20

24

28

NON SELECTIVE COX II

Celcox

תופעות לוואי...

כלליות ונדירות•נזקים למערכת העיכול•

פגיעה כלייתית•נזקים במערכת הנשימה•הפרעת תפקודי כבד•אינטראקציה עם תרופות אחרות •

פגיעה כלייתית...

תלויה במשך זמן החשיפה•תלויה במינון אליו נחשפים•בשימוש קצר- הנזק לרוב הפיך•בשימוש ממושך הנזק אינו הפיך !•

כליה...

סוגי פגיעה כלייתית...

ירידה בזרימת הדם הכלייתית – מופיע תוך •שעות !

אצירת נוזלים•בשימוש ממושך – נמק פפילרי•הפרשת חלבון מוגברת )פרוטאינוריה( ועד מצב •

של תסמונת נפרוטיתדלקת אינטרסטיציאלית •

למה זה מביא...

עליה בערכי לחץ דם•עליית משקל ובצקות היקפיות•אבדן חלבון דרך השתן עם כל השלכותיו•אי ספיקת כליות עד דיאליזה •

תופעות לוואי...

כלליות ונדירות•נזקים למערכת העיכול•נזק כלייתי•

נזקים במערכת הנשימה•הפרעת תפקודי כבד•אינטראקציה עם תרופות אחרות •

אסטמה...

ממבוגרים עלולים לפתח ממצאים 21%עד •טפוסיים לאסטמה תוך שימוש באספירין

נבדק בתפקודי ריאות•3%מתלוננים על הפרעה- רק •רובם המוחלט מגיב באותה צורה לתרופות •

OTCאנטי-דלקתיות הנמכרות

BMJ 2004

מחקר אחר...

מן המשתמשים מפתחים תמונת 2-18%בין •אסטמה

הכי פחות- ויוקס•מחקרים אחרים- ריניטיס ופוליפים באף •

תופעות לוואי...

נזקים למערכת העיכול•נזק כלייתי•נזקים במערכת הנשימה•

הפרעת תפקודי כבד•אינטראקציה עם תרופות אחרות •

פגיעה כבדית...

ספקטרום רחב של תופעות•פגיעות קלות- הפרעה קלה בתפקודי הכבד•דווחו מקרים של הפטיטיס סוערת ומוות• 6בדרך כלל חולפת עם הפסקת הטיפול )עד •

ש'( הפטוצלולרית50%הפגיעה: •

כוליסטטית25%

מעורבת25%

מי בסיכון לפגיעה כבדית...

50נשים בגיל < •שתיית אלכוהול במקביל•תרופות הפטו-טוקסיות אחרות•

תופעות לוואי...

נזקים למערכת העיכול•נזק כלייתי•נזקים במערכת הנשימה•הפרעת תפקודי כבד•

אינטראקציה עם תרופות • אחרות

אינטראקציה עם תרופות אחרות...

מגבירות את האפקט•מורידות את האפקט•

מגבירות אפקט...

קומאדין•סטרואידים•ליתיום•דיגוקסין•איקקור•סכרת – סולפנילאוריאות•הידנטואין •

מורידות את האפקט...

ACEחוסמי •משתנים•מורידי חום• עמידות לאספירין ?אספירין – •

מחלות לב וכלי דם...

אין כל אפקט מגן על מחלות לב•אפקט שלילי בגלל עמידות לאספירין ?•

סוף סוף משהו חיובי...

בשיעור סרטן מעי גס בשימוש 50%ירידה של •ממושך

הגנה נמשכת כשנה לאחר הפסקת טיפול•

המון תופעות לוואי...

מה לעשות ???

טיפים...

להמנע מטיפול ממושך•לקחת את המינון הקטן ביותר הניתן•להיזהר כאשר יש מחלות נוספות או תרופות •

אחרות

יש ספק ?שאל את הרופא !!!

אם לא עוזר לכאב...

להגדיל מינון•להחליף סוג•לשלב עם תרופה אחרת :•

אנלגטיקה אחרת )אקמול, אופטלגין(

אופיואיד )קודאין, פרפופוקסיפן(

אנטי דכאוני )אלטרולט(