Selección del fármaco
antiepiléptico (FAE) en el niño December 6, 2013
Roberto H. Caraballo, M.D.
Neurología.
Hospital de Pediatrìa “Prof. Dr. Juan P
Garrahan”
Buenos Aires. Argentina
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Disclosure
Name of Commercial Interest: No disclosures
to add
American Epilepsy Society | 2013 Annual Meeting
Type of Financial Relationship: No
Learning Objectives
• 1-2 Objectives for your presentation
• To consider general considerations about old and new antiepileptic drugs in children.
• To select the antiepileptic drugs according to the type of epileptic syndrome, type of seizures, and etiology.
American Epilepsy Society | 2013 Annual Meeting
Selección del fármaco antiepiléptico
en el niño
Consideraciones generales (Shorvon 2010)
Niños absorción más rápida
Primeras 3 semanas de vida: FAEs vida media prolongada
Niños necesitan mayor dosis por unidad de peso
Niveles séricos y las dosis de los FAEs podrían ser modificados con el tiempo
Fenobarbital y benzodiacepinas efecto paradojal
Carbamazepina, Fenobarbital, Difenilhidantoína, Acido Valproico, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiramato inducen bisincronías bilaterales secundarias en epilepsias focales
Selección del fármaco antiepiléptico
en el niño
Consideraciones generales (Shorvon 2010)
Efectos adversos en niños con RM dificil de reconocer
Educar padres y cuidadores para detectar tempranamente reacciones idiosincráticos
Primeras 3 semanas de vida: FAEs vida media prolongada
Vida media corta lactantes: necesidad de indicar FAEs tres dosis por día
Fluctuación entre los picos de las concentraciones de FAEs debido a su rápida eliminación
Selección del fármaco antiepiléptico
en el niño
Consideraciones generales (Caraballo & Fejerman 2009)
Dosis vía oral comp: fase de absorción más prolongada
Formas sprinkle útil en niños que no pueden recibir presentaciones clásicas
Formas masticables pueden ser útiles
Tres tomas de FAEs puede ser un problemas en niños escolares
FAEs de liberación controlada pueden indicarse en dos tomas y mantiene niveles plasmáticos adecuados
FAEs nuevos en general no deben usarse como tratamiento de primera línea, excepto, VGB, LVT, otros
Selección del fármaco antiepiléptico
en el niño
Consideraciones generales (Caraballo 2013)
FAEs genéricos:
Dudas sobre eficacia y tolerabilidad
Genérico debería ser igual a los FAEs originales
Cambio de un FAE original a un FAE genérico puede provocar recurrencia de crisis epilépticas
Bioequivalencias diferentes
Costos FAEs
Falta de controles estrictos
Uso de FAEs originales y no sustituirlos por FAEs genéricos
Selección del fármaco antiepiléptico
en el niño
Consideraciones generales (Shorvon 2010)
Crisis epilépticas y FAEs pueden afectar conducta, aprendizaje y aspectos sociales y emocionales
Niños con epilepsia: 20% presentan problemas de aprendizaje
Identificar problemas psicosociales y educacionales, favorecer su manejo integral
La epilepsia y los FAEs puede afectar el desarrollo de la personalidad y aspectos de la vida diaria, otros.
Consejos a sus familias es crucial para el manejo adecuado de estos niños
CONVULSION: ORIENTACION CLINICA (Engel 2001; Berg et al. 2010)
Convulsiones por agresión actual del SNC.
Convulsiones sintomáticas de encefalopatía aguda o subaguda
Convulsiones asociadas con enfermedad neurológica crónica.
Epilepsias sintomáticas (Estructurales/Metabólicas):
Asociada con lesión cerebral no evolutiva.
Secundaria a enfermedad crónica o progresiva.
Convulsiones sin que se pueda demostrar daño cerebral
Epilepsias idiopáticas (genéticas o probablemente genéticas)
Epilepsias criptogénicas o probablemente sintomáticas (causa desconocida):
(origen desconocido aunque podrían identificarse las causas)
CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS (Engel 2001)
• Síndrome epiléptico: se define como la asociación de un tipo o
varios tipos de crisis con alteraciones electroencefalográficas
interictales o ictales características con o sin compromiso del
sistema nervioso central (SNC) y otros componentes tales
como edad de comienzo, gravedad y curso evolutivo.
• La gravedad, el curso evolutivo y la respuesta al tratamiento
con FAEs dependerán fundamentalmente de la etiología.
CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS ( Engel 2001)
> Esquema diagnóstico (Enfoque clínico, diagnóstico y
terapéutico)
• Parte o Eje I: fenomenología ictal (descriptiva)
• Parte o Eje II: tipo de crisis epiléptica (localización cerebral)
• Parte o Eje III: lista de síndromes epilépticos
• Parte o Eje IV: lista de enfermedades que se manifiestan con crisis
epilépticas o síndromes epilépticos.
• Parte o Eje V: deterioro cognitivo debido a la epilepsia (opcional)
CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS ( Engel 2001)
• Epilepsia focales benignas de la infancia y la niñez (idiopáticas)
• Epilepsia focales familiares (idiopáticas)
• Epilepsia focales sintomáticas o probablemente sintomáticas
(criptogénicas)
• Epilepsia generalizadas idiopáticas
• Epilepsias reflejas
• Encefalopatías epilépticas
• Epilepsias mioclónicas progresivas
• Crisis que no requieren necesariamente el diagnóstico de
epilepsia
Epilepsias focales: FAEs clásicos
• Carbamazepina primera elección 70% de los casos
(Engel & Pedley 2007; Caraballo & Fejerman 2009;
Panayiotopoulos 2011)
• Fenobarbital y Primidona: practicamente no se utilizan
en países desarrollados . Si en nuestra región.
• Difenilhidantoína es tan efectiva como Carbamazepina
(Engel & Pedley 2007)
• Acido Valproico menos efectiva, si como FAE agregado
• Clobazam es efectivo en monoterapia o politerapia
Epilepsias focales: FAEs nuevos
• Oxcarbazepina , levetiracetam, lamotrigina, y topiramato
pueden utilizarse en monoterapia en epilepsias focales
• Oxcarbamazepina tiene una eficacia y tolerabilidad
similar a la carbamazepina, sin embargo, cuando el
paciente recibe politerapia, OXC es aconsejada por no
ser un inductor enzimático. (Caraballo & Fejerman 2009)
• Gabapentina, Tiagabina, Vigabatrina, Zonisamida son
indicadas como FAE agregado (Panayiotopoulos 2011).
Epilepsias generalizadas idiopáticas:
FAEs clásicos
• Acido Valproico es el FAE más efectivo para las
epilepsias generalizadas idiopáticas (Engel & Pedley
2007; Caraballo & Fejerman 2009; Panayiotopoulos 2011)
• Acido Valproico es efectivo en el control de las
mioclonías y ausencias 75%, y CTCG en el 70% de los
casos respectivamente.
• Fenobarbital puede ser una opción en la epilepsia
mioclónica juvenil por razones económicas
• Difenilhidantoína es efectiva en el control de las CTCG,
pero aumenta las ausencias y mioclonías
Epilepsias generalizadas idiopáticas:
FAEs clásicos
• Clonazepam es efectivo en el control de las mioclonías y
menos efectivo en el control de las ausencias.
• Clobazam menos efectivo que Clonazepam para las
mioclonías y que el Acido Valproico y Etosuximida en el
control de las ausencias.
• Etosuximida controla las ausencias en un 70% de los
casos, es efectivo para el control de mioclonías positivas
y negativas, pero inefectiva y puede aumentar las CTCG
Caraballo & Fejerman 2009
Epilepsias generalizadas idiopáticas:
FAEs nuevos
• Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato, Zonisamida en
orden de eficacia
• Levetiracetam es efectivo en CTCG, mioclonías, crisis
fotosensibles y reemplaza al AVP en las formas del
adolescente en mujeres.
• Lamotrigina es efectiva en el control de las CTCG y
ausencias. Interacción con AVP.
• Topiramato menos efectivo que AVP, pero más efectivo
que Lamotrigina.
• Zonisamida efecto limitado en las CTCG, ausencias y
mioclonías
• Vigabatrina, Tiagabina, Gapapentina, pregabalina, y
Oxcarbazepina están contraindicadas (Panayiotopoulos 2011)
Epilepsias focales de la infancia y niñez
genéticas o probablemente genéticas (Engel
2006)
• Convulsiones infantiles benignas (no familiares).
• Epilepsia benigna del lactante con espigas del vertex durante el
sueño.
• Epilepsia benigna de la niñez con espigas centro-
temporales.
• Epilepsia benigna occipital de inicio temprano (Tipo
Panayiotopoulos). Síndrome de Panayiotopoulos
• Epilepsia benigna occipital de inicio tardío (Tipo
Gastaut)
• Convulsiones focales benignas del adolescente*.
Epilepsias focales de la infancia
genéticas o probablemente genéticas
Convulsiones infantiles benignas (no familiares y
familiares).
• Epilepsia benigna del lactante con espigas del vertex durante el
sueño.
• Carbamazepina
• Oxcarbazepina
• Acido Valproico
• Fenobarbital
• Difenilhidantoína
• Crisis agrupadas: BDZ, eventualmente DFH
(Caraballo et al., 2005)
Epilepsias focales de la niñez
genéticas o probablemente genéticas
Epilepsia benigna de la niñez con espigas
centrotemporales o Rolándicas.
• Clobazam 5-10 mg por la noche
• Clobazam
• Carbamazepina
• Oxcarbazepina
• Acido Valproico
• Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina, Gabapentin
• Fenobarbital
• Difenilhidantoína
• Sultiamo
(Fejerman & Caraballo 2008)
Epilepsias focales de la niñez
genéticas o probablemente genéticas
Epilepsia benigna de la niñez con espigas centro-
temporales o Rolándicas: evoluciones atípicas
• Suspender FAEs administrados
• Clobazam
• Etosuximida
• Sultiamo
• Solos o en combinación
• Levetiracetam
• Corticoides
(Fejerman & Caraballo 2008)
Epilepsias focales de la niñez
genéticas o probablemente genéticas
Síndrome de Panayiotopoulos
• Clobazam nocturno
• Carbamazepina
• Oxcarbazepina
• Acido Valproico (EEG: punta-onda generalizada)
• Levetiracetam
• Fenobarbital
• Sultiamo?
• Estado de mal epiléptico autonómico: BDZ,
eventualmente DFH
• Evoluciones atípicas: Idem Epilepsia Rolándica
(Caraballo et al., 2007)
Epilepsias focales de la niñez
genéticas o probablemente genéticas
Epilepsia occipital idiopática de Gastaut (Caraballo et
al., 2008)
• Carbamazepina
• Acido Valproico (EEG: punta-onda generalizada)
• Oxcarbazepina
• Levetiracetam
• Evoluciones atípicas: Idem Epilepsia Rolándica
Convulsiones focales benignas del adolescente* (Caraballo et al., 2008)
• No tratar con FAEs de manera crónica
• Agudo: Benzodiazepinas
Epilepsias focales familiares
(autosómico dominante)
• Deben indicarse FAEs clásicos y nuevos eficaces para
el control de crisis focales
• Carbamazepina y Oxcarbazepina son los de primera
elección
Epilepsias focales genéticas o probablemente
genéticas estructurales o de causa desconocida
• Límbicas:
• Epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo.
• Otras epilepsias temporales mesiales.
• Otras definidas por localización y etiología.
• Epilepsias neocorticales:
• Epilepsia del lóbulo frontal*
• Epilepsia del lóbulo temporal*
• Epilepsia del lóbulo parietal*
• Epilepsia del lóbulo occipital*
• Síndrome de Kojewnikow*
• Síndrome de Rasmussen
• Síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía
• Convulsiones focales migrantes del lactanteº.
(Engel 2001)
Epilepsias focales estructurales o de
causa desconocida
• Indicar FAEs clásicos y nuevos efectivos para el control de las crisis focales
• Epilepsia del lóbulo temporal secundaria a esclerosis mesial: Levetiracetam
• Etiologías: Esclerosis tuberosa (Vigabatrina)
Síndrome de Kojewnikow: Levetiracetam, Lamotrigina, corticoides
Síndrome de Rasmussen: Gammaglobulinas EV, Corticoides, Inmunosupresores, Plasmaféresis (Caraballo et al., 2013)
Síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía: período agudo, Benzodiazepinas, Difenilhidantoína, Corticoides
Convulsiones focales migrantes del lactante: Levetiracetam, Zonisamida, ACTH, Estiripentol, bromuros. (Caraballo et al., 2008)
Epilepsias generalizadas idiopáticas
(CTCG, ausencias y mioclonías)
• Epilepsias mioclónica benigna de la infancia: Acido
Valproico, Levetiracetam, Clobazam, Etosuximida,
Lamotrigina y Topiramato
• Epilepsia con crisis mioclónica-atónicas: Acido
Valproico, Clobazam, Etosuximida, Lamotrigina,
Topiramato y Levetiracetam
• Epilepsia generalizada con convulsiones febriles
“plus” (familiares): el tratamiento depende del
fenotipo clínico.
(Caraballo et al., 2013 a,b)
Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías)
• Epilepsia-ausencia de la niñez: Acido Valproico,
Etosuximida, Lamotrigina, Levetiracetam y
Benzodiacepinas.
• Epilepsia con ausencias mioclónicas: Acido
Valproico y Etosuximida es el mejor esquema.
También podemos utilizar Clobazam, Lamotrigina,
Topiramato y Levetiracetam. Fenobarbital podría ser
efectivo.
• Mioclonías palpebrales con o sin ausencias: Acido
Valproico, Etosuximida, Lamotrigina, Levetiracetam
y Clobazam
• Otras epilepsias generalizadas con ausencias
típicas: Idem (Panayiotopoulos 2011)
Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías)
• Epilepsia-ausencia juvenil: Acido Valproico y
Etosuximida. Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y
benzodiazepinas
• Epilepsia mioclónica juvenil: Acido Valproico en varones
y Levetiracetam en mujeres. Acido Valproico y
Levetiracetam asociados es una buena opción. También
Acido Valproico y Lamotrigina pueden ser indicados.
Topiramato, Benzodiazepinas.
• Epilepsia con crisis tónica-clónicas generalizadas: Acido
Valproico, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y
Clobazam.
(Panayiotopoulos 2011)
Epilepsias Reflejas
• Epilepsia del lóbulo occipital idiopática fotosensible: tratamiento
con FAEs similar a la epilepsia occipital de Gastaut.
• Otras epilepsias sensibles al estímulo visual: Acido Valproico,
Etosuximida, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y
Clobazam.
• Otras epilepsias sensibles a estímulos no visuales: tratamiento
de acuerdo al tipo de crisis.
• Epilepsia primaria de la lectura: Acido Valproico, Levetiracetam,
Topiramato, otros.
• Epilepsia del sobresalto (“Startle epilepsy”): Carbamazepina,
Clonazepam, Lamotrigina, Levetiracetam.
(Caraballo & Fejerman 2009)
Encefalopatías epilépticas
• Síndrome de Ohtahara: Acido Valproico, Benzodiacepinas,
Vigabatrina, Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina y
Zonisamida. ACTH, Piridoxina.
• Encefalopatía epiléptica mioclónica temprana : comenzar con
Vitamina B6 (Piridoxina), si no responde continuar con los FAEs
sugeridos para el síndrome de Ohtahara
• Síndrome de Dravet: Acido Valproico, Clobazam, Topiramato,
Levetiracetam, Estiripentol, Zonisamida, Bromuros.
Lamotrigina está contraindicada. Diazepam rectal durante el
estado de mal convulsivo febril
• Estado de mal mioclónico en encefalopatías no progresivas :
Acido Valproico y Etosuximida asociados. Levetiracetam,
Benzodiacepinas y ACTH. También podría indicarse Topiramato,
Zonisamida, Lamotrigina.
(Caraballo & Fejerman 2009; Caraballo et al.,. 2007)
Encefalopatías epilépticas
• Síndrome de West
1) Piridoxina oral 300 mg, 4 días
2) Vigabatrina 100-200 mg/Kg/día
3) ACTH 3-5 UI/Kg/día, si no se obtiene ACTH, se
sugiere Hidrocortisona oral 10-25 mg/Kg/día o
Prednisona 2 mg/Kg/día
4) Otros: Acido Valproico, Topiramato,
Levetiracetam, Lamotrigina, Zonisamida,
Clobazam
(Caraballo & Fejerman 2009)
Encefalopatías epilépticas
• Síndrome de Lennox-Gastaut: Acido Valproico, Clobazam,
Topiramato, Levetiracetam, Lamotrigina, Zonisamida, Rufinamida.
Felbamato uso compasivo.
• Síndrome de Landau-Kleffner y Encefalopatía epiléptica con
punta-onda continua durante el sueño lento :
1) Suspender FAEs clásicos y/o nuevos que inducen sincronías
bilaterales secundarias.
2) Indicar Clobazam, Etosuximida o Sultiamo solas o en
combinación. Acido Valproico asociado a Etosuximida pueden
ser efectivos.
3) Levetiracetam
4) Corticoides vía oral.
5) Gammaglobulinas vía EV.
(Fejerman et al., 2000; Caraballo et al., 2013 c)
Encefalopatías epilépticas
• “FIRES” Epilepsia focal refractaria inducida por
cuadro febril: crisis refractarias a los FAEs clásicos y
nuevos. Gammaglobulinas EV, Corticoides,
Inmunosupresores. Plasmaféresis.
• Epilepsias mioclónicas progresivas: Acido Valproico
(descartar enfermedad mitocondrial), Clobazam,
Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina,
Etosuximida, Zonisamida
(Caraballo & Fejerman 2009; Caraballo et al., 2013 d)
Selección del fármaco antiepiléptico
en el niño
Conclusiones y Comentarios
• Es fundamental el reconocimiento del síndrome epiléptico,
tipo de crisis y etiología para realizar una selección
adecuada del FAE.
• Es crucial conocer profundamente las características de los
FAEs clásicos y nuevos.
• En los países de nuestra región debemos tener en cuenta el
costo y la confiabilidad de los FAEs
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