Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning
Ingela Hultén Varli MD, PhD, ÖverläkareCharlotte Lindblad Wollmann MD, doktorand, Bitr. överläkarePO Graviditet och förlossning Karolinska Universitetssjukhuset
2019-03-21
Fosterövervakning
• Hur?
• Vem och varför?
• Problem?
• Fosterfysiologi
Antepartalt CTG
• SFOGs nya riktlinjer
• Datoriserat CTG (STV och Kortison)
Prematur förlossning
• Bakgrund
• CTG
• Handläggning
• IUGR
Fosterövervakning vid prematuritet
Fosterövervakningsmetoder• Sedvanligt CTG
• Datoriserat CTG med korttidsvariabilitet (STV= Short Term Variation)
• Ultraljud med tillväxtkontroll och flödesmätningar
Vilka foster kan behöva övervakas?• Sjukt foster
ex. IUGR / missbildningar
• Sjuk mamma
ex. Hypertoni / PE / HELLP / njursjukdom / Infektion-Korionamnionit
• Frisk mamma och friskt foster, men hotande förlossning
ex. PPROM / blödning / ablatio / cervixinsufficiens
• Prematur förlossning
Risk faktorer Potentiell fysiologisk orsak
Minskade fosterrörelser Minskade fetala reserver
Maternell hypertension/ preeklampsi Minskad placenta funktion
Antepartal blödning Minskad fungerande placenta yta
Tillförda prostaglandiner Uterus stimulering
IUGR Minskade fetala reserver
Diabetes Dålig placentation o/el placental vaskularisering
PPROM Ökad risk för intrauterin infektion
Hotande prematurbörd Minskade resurser pga prematuritet /omognad
Abdominellt trauma Placenta avlossning
Överburen graviditet Minskad placenta funktion
Maternell sjukdom Beroende av sjukdom och svårighetsgrad tex. SLE
Lång latent fas Minskade fetala reserver
Rhesus isoimmunisering Minskat fetalt hemoglobin / O2 bärande kapacitet
Fetal missbildning/ kromosomrubbning Minskad fetal kapacitet att vid kontraktioner
Oligohydramnios Minskad placental function och fetala reserver
Avvikande blodflöde (Doppler) Minskad placenta perfusion
Problem med fosterövervakning av prematurer?CTG mest undersökt och utvärderad på fullgångna foster
Fosterfysiologin förändras under graviditetens gång
Orsak till övervakning kan vara väsentligen olika
• IUGR, risk infektion, hjärtmissbildning hos fostret osv
Tvillingar där ultraljud visar selektiv tillväxthämning
Olika metoder ger olika svar:
• Nedsatt STV men normalt umbilikalflöde med ultraljud,
• Patologisk CTG men normal fostertillväxt och umbilikalflöde
• Påverkade flöden men normalt CTG
Fosterfysiologi
Samspel mellan
Sympatiska nervsystemet (fly eller fäkta) innerverar hjärtat från v 8→ hjärtfrekvens ↗ variabilitet↘ (effekten är långsam/fördröjd)
Parasympatikus (vila-sova) inte fullt mognat förrän i v 32-34→ hjärtfrekvensen↘ (via vagusnerven, effekten är snabb/omedelbar)
Andra faktorer• Kemoreceptorer – Fostrets syrgastension (pH, pO2, pCO2)
• Baroreceptorer – Hemodynamiska faktorer (ffa BT)
• Fosterandning och aktivitetsnivå
• Hormonella faktorer (fr binjurar) Ref: Afors, J of Pregn 2011 Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
Ref: Afors, J of Pregn 2011
Prematuritet –fungerar ctg?Fördelar
Bra screeningmetod för intrapartal asfyxi och neonatal död
Underlag för intervention och förhindra morbiditet
Nackdelar
Tolkning svår före v 30 (stor variation mellan fosters neurologiska mognad)
Fostrets aktivitetsperioder växlar upp till var 10e min (”cycling”)• ”Reaktivt prematurt” mönster (REM-sömn och vaken)• prematurt mönster (djup sömn)• Cycling blir tydligare vartefter fostret mognar
Fostret kan lätt förväxlas med mammas puls• Svårt att registrera, ”fånga fostret” Ref: Low AJOG 2002, Burrus AJOG 1994, Afors J
of Pregn 2011, Chen AJOG 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
Antepartalt prematurt CTG
Hjärtfrekvens/basalfrekvens• Sjunker från v 9 - v 30
• Medelfrekvensen < v 28, ca 141 spm (jmf fullgången ca 136 spm)
• Gradvis ökad vagal påverkan genom parasympatiska systemets mognad
Variabilitet• Variabiliteten är i det lägre normalintervallet (5-25)
• Kraftigt nedsatt variabilitet = Negativt tecken! Ej sömnfas!
Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006. Afors, J of Pregn 2011, Pildner von Steinburg 2013, PeerJ
Basalfrekvensens förändring hos 4412 fostermed normalt utfall
Ref: Serra -09
Förändring av variabilitet under aktiv sömn hos 4412 foster
Ref: Serra -09
Förändring av variabilitet under djup sömn hos 4412 foster
Ref: Serra -09
antepartalt prematurt CTG, forts
Accelerationer• Tilltar med grav längd, största ökningen v 28-34• Före v 30-34 accepteras >10 spm under >10-15 sek som godkänd acceleration• Först i v 30 blir accelerationer vanligaste svaret på fosterrörelser
Decelerationer• v 25-30 är variabla decelerationer vanligare svar på fosterrörelser• ”Normala” decelerationer
kortvariga (10-20 sek) med amplitud/slagförlust (15-30 spm)minskar i antal m stigande graviditetslängd
• I fullgången tid förekommer inte decelerationer som svar på FR hos friska barn
Från v 32-34 kan CTG tolkas som hos fullgångnamen tänk på att de har mindre reserver (tolererar stress/hypoxi sämre)
Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006. Afors, J of Pregn 2011, Pardey AJOG 2002
Ref: Amorim-Costa, JOGR -17
Frekvens accelerationer,antal/30 minhos 11.687 foster
Förhållande arean av accelerationer minus arean av decelerationer
(arean med stigande gravlängd)
196 registreringar
Ref: Visser -81
CTG v 24+316
SFOG Antepartala CTG-riktlinjer <28+0
CTG v 28+0
SFOG Antepartala CTG-riktlinjer 28+0-33+6
• Ta fram ett v 34+ fall eller bara en kurva
CTG v 34+0
SFOG Antepartala CTG-riktlinjer ≥34+0
Datoriserad CTG-tolkningDawes/Redman-kriterier, Oxford system, Sonicaid System 8000
Kriterier för ”normal” NST kurva
• Normal basalfrekvens (mellan 116-160 spm)
• Minst en episod med normal variabilitet och fosterrörelser
• STV ≥ 3 msek
• Inga tecken till sinusoidal rytm
• Accelerationer och/eller fosterrörelser
• Inga återkommande onormala decelerationer
• Ej avsluta m decelerationer eller misstänkta artefakter
Registreringen kan avslutas innan 60 min om alla kriterier uppfyllts
STV - Short Term Variation - Kort-tids variabilitetSkillnaden i medeltid mellan varje hjärtslag under ett tidsintervall (3,75 sek= 1/16 min) jmf med nästa intervall
Uppfattas ej av ögat
Registrering:
• Min 10 min
• Max 60 min
STV är inte ”långtidsvariabilitet”!
Kalkyl av STV
ExempelMedelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 1: 8 msekMedelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 2: 15 msek
Medelskillnad S1: 8 msek S2: 15 msek
Sektion 1 (S1) Sektion 2 (S2)
STV = 7 msek
En sektion: 60/16 = 3.75 sek
STV = 15 – 8 msek → 7 msek
Normalvärden (STV)
Ref: Roberts 2001 BJOG
Kohort med 112 enkelbörder utan graviditetskomplikationer eller antenatala riskfaktorer
Mean STV i olika gestationsveckor
Inget foster i någon gestations-längd hade STV <4,0Ref: Roberts 2001 BJOG
Klinisk tolkning STV
Låg STV starkt associerat:• Fetal metabolisk acidos
• Intrauterin fosterdöd
Sjunkande tendens (under flera dagar) kan indicera förlossning– kanske redan vid STV = 3.5 msek
STV kombineras med andra parametrar inför beslut om förlossning
Ref: Street AJOG 1991, Dawes Obstet Gynecol 1992, PM Antenatalt CTG inkl korttidsvariabilitet, PO graviditet och förlossning KS 2017
STV (msec) <2.6 2.6-3.0 >3.0
Gestationsålder 25-38 26-38 27-37
Metabolisk acidos 10.3% 4.3% 2.7%
IUFD 24.1% 4.3% 0.0%
Steroidinduktion och variabilitet
Varför
• Påskynda barnets lungmognad
• Minska risk för hjärnblödning
När
• Fr.o.m. v 23+0 (överväges fr v 22+0) t.o.m. v 33+6
Hur
• 12 mg im, två ggr med 24 h mellanrum (eller 12 h vid brådska)
Andra (bi)-effekter av steroider
• Korttidsvariabiliteten (STV)
• Variabilitet
• Fosterrörelser
• Andningsrörelser
Ref: ACOG Committee Opinion, aug 2017 TRUFFLE Lees, Lancet 2015
Hur länge ses (bi)-effekterna
• Från ca 24 h upp till ca 72 h (96 h) efter 1:a dosen steroider
Inkomst CTG v 25+3
Följande morgon v 25+4
Dags för ”Pausgympa”
Förlossning
BakgrundFörtidsbörd/prematurbörd < v 37+0
Globalt: 5-18% drabbas av prematur förlossning (ca 15 miljoner prematurer/år)
Ref: WHO 2012
Prematurfödslar i Sverige
Låg frekvens (ca 5-6%) prematurfödslar jämfört med många andra länder
Prematurfödslar i Sverige 2016
• 4,5 % av alla enkelbörder (n=5.353)
• 42,5 % av alla flerbörder (n=1.438)
Ref: MFR, Socialstyrelsen 2016
79%
15%
6%
v 22+0 – 22+6 v 23+0 – 23+6 v 24+0 – 24+6 v 25+0 – 25+6
Överlevande barn = levande födda barn, som överförs levande och utskrivs från Neo. (Barn som dör på förlossningsrummet är ej medräknade.)
Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.
Indelning utifrån orsaker
Ref: Hagberg H, Wennerholm UB LT 2000
Neonatal mortalitet och morbiditet i olika graviditetsveckor där CTG används under förlossning jämfört med förlossningar utan CTG
Ref: Chen AJOG 2011
Gestational
ages wk
Mortality; Adj RR (95% CI) Morbidity; Adj RR (95% CI)
Early neonatal Infant Apgar score <4
at 5 min(0-6 d) (0-364 d)
All 0.50 (0.44–0.57) 0.75 (0.69–0.81) 0.54 (0.49–0.59)
24-27 0.63 (0.54–0.72) 0.78 (0.70–0.87) 0.58 (0.50–0.67)
28-31 0.51 (0.37–0.70) 0.75 (0.60–0.95) 0.55 (0.41–0.74)
32-33 0.39 (0.21–0.75) 0.66 (0.44–0.98) 0.49 (0.31–0.78)
34-36 0.41 (0.24–0.71) 0.87 (0.67–1.13) 0.48 (0.36–0.64)
>37 0.65 (0.47–0.90) 0.86 (0.76–0.97) 0.62 (0.54–0.71)
Antalet graviditeter som behöver CTG övervakas under förlossning för att undvika 1 tidigt neonatalt- (dag 0-6) eller spädbarns- (0-364 dgr) dödsfall (NNT).
Ref: Chen AJOG 2011
Gestational ages,
wk
Early neonatal mortality Infant mortality
NNT 95% CI NNT 95% CI
All 1266 1073–1542 1012 798–1352
24-27 12 9–17 15 10–28
28-31 71 48–131 82 46–424
32-33 291 174–887 217 112–3472
34-36 1449 912–3529 1753NNTB 611–infine–
NNTH 2016
≥37 10,949 6275–42,921 4078 2232–23,646
CTG vid prematur förlossning
Basalfrekvens• Bradykardi – Ovanligt
• Jmf fullgångna, ffa i utdrivningsskedet
Variabilitet• Acceptera aldrig upphävd variabilitet
Decelerationer• Uniforma tidiga decelerationer ovanligt
• Uniforma sena decelerationer vanligare jmf fullgångna
• Variabla komplicerade dec ffa med over-shoot-starkt relaterat till acidos (men kan tolereras under kort tid i utdrivningsskedet) Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006,
Low AJOG 2003, Afors J of Pregn.2011
Utdrivningsskedet• Vanligen kort• Samma principer som för
fullgångna bör tillämpas• Tackykardi kan ses, ffa hos
extremprematura• Upphävd variabilitet → stark faktor
för snabbt ingripande/förlös
forts. CTG vid prematur förlossning
Klassiska patologiska tecken till hypoxi gäller även hos prematura• Tackykardi, upphävd variabilitet, uniforma sena decelerationer
• Variabla komplicerade decelerationer och nedsatt variabilitet
• Upphävd variabilitet och förlängda decelerationer
Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006,Westgren Obstet and Gynec 1982
CTG förlossning v 23-26Basalfrekvens
Ofta i det övre intervallet >160 spm ska betraktas som tackykardi
• Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl®
Variabilitet
Ofta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet• Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, Magnesiumsulfat eller steroider. • Obs! Kan vara ett tecken på cerebral asfyxi.
Accelerationer
Brukar ses från v 25 dock ”mindre” jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25)• slagökning med 10 spm under 10-15 sek
Decelerationer
Variabla okomplicerade• Relativt vanliga i dessa veckor
Övriga decelerationer• Tolkas som hos fullgångna
Ref: Afors, J of Pregn 2011,Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
CTG förlossning v 23-26BasalfrekvensOfta i det övre intervallet>160 spm ska betraktas som takykardi
• Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl®
VariabilitetOfta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet
• Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, magnesiumsulfat eller steroider.• Obs! Kan vara ett tecken på asfyxi.
AccelerationerBrukar ses från v 25 dock ”mindre” jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25)
• slagökning med 10 spm under 10-15 sek
DecelerationerVariabla okomplicerade relativt vanliga i dessa veckor
Övriga decelerationer tolkas som hos fullgångna
Ref: Afors, J of Pregn 2011,Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
CTG förlossning v 26-28
Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster
Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok
Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre
Ref: Afors, J of Pregn 2011Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
CTG förlossning v 26-28
Ref: Afors, J of Pregn 2011Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster
Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok
Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre
Lätt förhöjd basal eller nedsatt variabilitet inte indikation för intervention Kombination av avvikelser eller försämring av CTG→ misstänk hypoxi/acidos Saknar enerigreserver - försvar mot asfyxi
• Fall / Bild på typ ex ctg
CTG förlossning v 28-32
CTG förlossning v 28-32Basalfrekvens
• Närmar sig den man ser i fullgången graviditet och bör v 30-32 vara jämförbar
Variabilitet
• Som i fullgången graviditet
Decelerationer:
• Variabla: minskar och bör ha försvunnit efter v 30
• Uniforma sena decelerationer: misstänka utero-placentär insufficiens
Cykliskt mönster
• Kan nu ses men kortare sekvenser jmf fullgångna (6/h jmf 2/h)Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
CTG förlossning v 32-34
I princip samma CTG-klassificering som för fullgångna foster
Observera att det fortfarande är ett prematurt foster
mindre glykogenreserver sämre rustat för hypoxi
Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
Skalpblod provstagning
Skalpblodprov bör inte användas före v 32-34
• Omoget koagulationssystem
• Skör hud
• Infektionsrisk
• Svårt tolka svar(ej utvärderat på prematurer)
Konsensusdokument
Vid hotande förtidsbörd
Transport till högspecialiserat centrum från v 22+0 – v 27+6 (lokala skillnader)
Antenatala steroider övervägs från v 22+0, rekommenderas från v 23+0
CTG övervakning och Kejsarsnitt på fetal indikation (hotande asfyxi eller sätesbjudning/tvärläge) övervägs från v 23+0 och rekommenderas på fetal indikation från v 24+0
Viktigt med adekvat information till familjen baserad på nationella och lokala riktlinjer
Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.
Vid prematur förlossning
Neonatolog och obstetriker närvarar vid förlossning från v 22+0
HLR övervägs från v 22+0 och rekommenderas från v 23+0
Ansvarig obstetriker och neonatolog bör i den mån det är möjligt ta hänsyn till föräldrarnas synpunkter
Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.
Prematur förlossning i praktiken (Karolinska)
FFD?
• Abdominellt ultraljud (sätesbjudning/tvärläge?)
Kontinuerlig CTG under förlossning (från v 23+0) men försiktighet vid tolkning och ställningstagande till sectio
• Fostervikt och mognad betyder mer för perinatal överlevnad och sjuklighet än förlossningssätt
Ref: Norman JAMA 2017
Samråd Obstetriker, Neonatolog och föräldrar
Steroider har effekt redan efter 3 h
Antibiotika profylax (tom v 36+6)• Inf Bensyl-Pc® 3g x 4 iv, minst 2 h före partus
• Vid allergi: Klindamycin® 900 mg x 3
Förbered omhändertagande av prematurt barn
• Prematuritetspåse < v 32+0
• Barnbordet
Prematur förlossning i praktiken (Karolinska)
Prematurt Sectio
Sectio har i sig ingen fördel för prematurer i huvudbjudning
Övervägs fr v 23+0 och rekommenderas fr v 24+0på fetal indikation
• Tvärsnitt i nedre delen (OBS ej för långt ned!)
• Nitroglycerin iv (100-200 ug, kan upprepas)
• Om möjligt hela hinnor
Prematurt Sectio ökar risken för svår komplikation hos mor• Infektion
• Blödning >1500ml
• IVA vård
• Uterusruptur i nästföljande graviditet (1.8% vid sectio i v 24-26 jämfört med 0.4% vid sectio i fullgången tid)
Ref: Reddy AJOG 2015, Lannon Obstet & Gynecol 2015
Ref: Bashat Obstet and Gynecol Survey 2004
IUGR och prematuritet
A Uterina
A Umbilicalis
A Cereb Media (MCA)
Ductus Venosus
Vena Umbilicalis
CTG
”Foster aktivitet”
AFI
När förlösa vid IUGR?
• 22+0 - 25+6
• ≥ 26+0 förlös om Patologisk a-våg i DV (= 0 el neg)
STV nedsatto < 2.6 ms före v29+0
o < 3 ms ≥ v29+0
Patologiskt CTG
• ≥ 30+0 förlös om BFK3b
• ≥ 32+0 förlös om BFK 3a
• ≥ 34+0 förlös om BFK 2
Inga studier före v 26
Neo vill helst att de ska vara > v26 och väga >500 g
Vänta om möjligt
Konfirmera inom 2-3 dygn
Allvarlig maternell sjukdom kan påverka besluten kring förlossningMors liv går alltid före fostrets!
Ref: Tidblad och Herling, CFM regiondag 2015, TRUFFLE Lees, Lancet 2015, Brodzski, Ultrasound Obst Gyn 2009
Konfirmera inom 1-2 dygn
Konfirmera inom 1 dygn
Top Related