Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt &...
Transcript of Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt &...
![Page 1: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/1.jpg)
Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning
Ingela Hultén Varli MD, PhD, ÖverläkareCharlotte Lindblad Wollmann MD, doktorand, Bitr. överläkarePO Graviditet och förlossning Karolinska Universitetssjukhuset
2019-03-21
![Page 2: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/2.jpg)
Fosterövervakning
• Hur?
• Vem och varför?
• Problem?
• Fosterfysiologi
Antepartalt CTG
• SFOGs nya riktlinjer
• Datoriserat CTG (STV och Kortison)
Prematur förlossning
• Bakgrund
• CTG
• Handläggning
• IUGR
![Page 3: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/3.jpg)
Fosterövervakning vid prematuritet
Fosterövervakningsmetoder• Sedvanligt CTG
• Datoriserat CTG med korttidsvariabilitet (STV= Short Term Variation)
• Ultraljud med tillväxtkontroll och flödesmätningar
Vilka foster kan behöva övervakas?• Sjukt foster
ex. IUGR / missbildningar
• Sjuk mamma
ex. Hypertoni / PE / HELLP / njursjukdom / Infektion-Korionamnionit
• Frisk mamma och friskt foster, men hotande förlossning
ex. PPROM / blödning / ablatio / cervixinsufficiens
• Prematur förlossning
![Page 4: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/4.jpg)
Risk faktorer Potentiell fysiologisk orsak
Minskade fosterrörelser Minskade fetala reserver
Maternell hypertension/ preeklampsi Minskad placenta funktion
Antepartal blödning Minskad fungerande placenta yta
Tillförda prostaglandiner Uterus stimulering
IUGR Minskade fetala reserver
Diabetes Dålig placentation o/el placental vaskularisering
PPROM Ökad risk för intrauterin infektion
Hotande prematurbörd Minskade resurser pga prematuritet /omognad
Abdominellt trauma Placenta avlossning
Överburen graviditet Minskad placenta funktion
Maternell sjukdom Beroende av sjukdom och svårighetsgrad tex. SLE
Lång latent fas Minskade fetala reserver
Rhesus isoimmunisering Minskat fetalt hemoglobin / O2 bärande kapacitet
Fetal missbildning/ kromosomrubbning Minskad fetal kapacitet att vid kontraktioner
Oligohydramnios Minskad placental function och fetala reserver
Avvikande blodflöde (Doppler) Minskad placenta perfusion
![Page 5: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/5.jpg)
Problem med fosterövervakning av prematurer?CTG mest undersökt och utvärderad på fullgångna foster
Fosterfysiologin förändras under graviditetens gång
Orsak till övervakning kan vara väsentligen olika
• IUGR, risk infektion, hjärtmissbildning hos fostret osv
Tvillingar där ultraljud visar selektiv tillväxthämning
Olika metoder ger olika svar:
• Nedsatt STV men normalt umbilikalflöde med ultraljud,
• Patologisk CTG men normal fostertillväxt och umbilikalflöde
• Påverkade flöden men normalt CTG
![Page 6: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/6.jpg)
Fosterfysiologi
Samspel mellan
Sympatiska nervsystemet (fly eller fäkta) innerverar hjärtat från v 8→ hjärtfrekvens ↗ variabilitet↘ (effekten är långsam/fördröjd)
Parasympatikus (vila-sova) inte fullt mognat förrän i v 32-34→ hjärtfrekvensen↘ (via vagusnerven, effekten är snabb/omedelbar)
Andra faktorer• Kemoreceptorer – Fostrets syrgastension (pH, pO2, pCO2)
• Baroreceptorer – Hemodynamiska faktorer (ffa BT)
• Fosterandning och aktivitetsnivå
• Hormonella faktorer (fr binjurar) Ref: Afors, J of Pregn 2011 Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 7: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/7.jpg)
Ref: Afors, J of Pregn 2011
![Page 8: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/8.jpg)
Prematuritet –fungerar ctg?Fördelar
Bra screeningmetod för intrapartal asfyxi och neonatal död
Underlag för intervention och förhindra morbiditet
Nackdelar
Tolkning svår före v 30 (stor variation mellan fosters neurologiska mognad)
Fostrets aktivitetsperioder växlar upp till var 10e min (”cycling”)• ”Reaktivt prematurt” mönster (REM-sömn och vaken)• prematurt mönster (djup sömn)• Cycling blir tydligare vartefter fostret mognar
Fostret kan lätt förväxlas med mammas puls• Svårt att registrera, ”fånga fostret” Ref: Low AJOG 2002, Burrus AJOG 1994, Afors J
of Pregn 2011, Chen AJOG 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 9: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/9.jpg)
Antepartalt prematurt CTG
Hjärtfrekvens/basalfrekvens• Sjunker från v 9 - v 30
• Medelfrekvensen < v 28, ca 141 spm (jmf fullgången ca 136 spm)
• Gradvis ökad vagal påverkan genom parasympatiska systemets mognad
Variabilitet• Variabiliteten är i det lägre normalintervallet (5-25)
• Kraftigt nedsatt variabilitet = Negativt tecken! Ej sömnfas!
Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006. Afors, J of Pregn 2011, Pildner von Steinburg 2013, PeerJ
![Page 10: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/10.jpg)
Basalfrekvensens förändring hos 4412 fostermed normalt utfall
Ref: Serra -09
![Page 11: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/11.jpg)
Förändring av variabilitet under aktiv sömn hos 4412 foster
Ref: Serra -09
![Page 12: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/12.jpg)
Förändring av variabilitet under djup sömn hos 4412 foster
Ref: Serra -09
![Page 13: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/13.jpg)
antepartalt prematurt CTG, forts
Accelerationer• Tilltar med grav längd, största ökningen v 28-34• Före v 30-34 accepteras >10 spm under >10-15 sek som godkänd acceleration• Först i v 30 blir accelerationer vanligaste svaret på fosterrörelser
Decelerationer• v 25-30 är variabla decelerationer vanligare svar på fosterrörelser• ”Normala” decelerationer
kortvariga (10-20 sek) med amplitud/slagförlust (15-30 spm)minskar i antal m stigande graviditetslängd
• I fullgången tid förekommer inte decelerationer som svar på FR hos friska barn
Från v 32-34 kan CTG tolkas som hos fullgångnamen tänk på att de har mindre reserver (tolererar stress/hypoxi sämre)
Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006. Afors, J of Pregn 2011, Pardey AJOG 2002
![Page 14: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/14.jpg)
Ref: Amorim-Costa, JOGR -17
Frekvens accelerationer,antal/30 minhos 11.687 foster
![Page 15: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/15.jpg)
Förhållande arean av accelerationer minus arean av decelerationer
(arean med stigande gravlängd)
196 registreringar
Ref: Visser -81
![Page 16: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/16.jpg)
CTG v 24+316
![Page 17: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/17.jpg)
SFOG Antepartala CTG-riktlinjer <28+0
![Page 18: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/19.jpg)
CTG v 28+0
![Page 20: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/20.jpg)
SFOG Antepartala CTG-riktlinjer 28+0-33+6
![Page 21: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/22.jpg)
• Ta fram ett v 34+ fall eller bara en kurva
CTG v 34+0
![Page 23: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/23.jpg)
SFOG Antepartala CTG-riktlinjer ≥34+0
![Page 24: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/25.jpg)
Datoriserad CTG-tolkningDawes/Redman-kriterier, Oxford system, Sonicaid System 8000
Kriterier för ”normal” NST kurva
• Normal basalfrekvens (mellan 116-160 spm)
• Minst en episod med normal variabilitet och fosterrörelser
• STV ≥ 3 msek
• Inga tecken till sinusoidal rytm
• Accelerationer och/eller fosterrörelser
• Inga återkommande onormala decelerationer
• Ej avsluta m decelerationer eller misstänkta artefakter
Registreringen kan avslutas innan 60 min om alla kriterier uppfyllts
![Page 26: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/26.jpg)
STV - Short Term Variation - Kort-tids variabilitetSkillnaden i medeltid mellan varje hjärtslag under ett tidsintervall (3,75 sek= 1/16 min) jmf med nästa intervall
Uppfattas ej av ögat
Registrering:
• Min 10 min
• Max 60 min
STV är inte ”långtidsvariabilitet”!
![Page 27: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/27.jpg)
Kalkyl av STV
ExempelMedelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 1: 8 msekMedelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 2: 15 msek
Medelskillnad S1: 8 msek S2: 15 msek
Sektion 1 (S1) Sektion 2 (S2)
STV = 7 msek
En sektion: 60/16 = 3.75 sek
STV = 15 – 8 msek → 7 msek
![Page 28: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/28.jpg)
Normalvärden (STV)
Ref: Roberts 2001 BJOG
Kohort med 112 enkelbörder utan graviditetskomplikationer eller antenatala riskfaktorer
![Page 29: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/29.jpg)
Mean STV i olika gestationsveckor
Inget foster i någon gestations-längd hade STV <4,0Ref: Roberts 2001 BJOG
![Page 30: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/30.jpg)
Klinisk tolkning STV
Låg STV starkt associerat:• Fetal metabolisk acidos
• Intrauterin fosterdöd
Sjunkande tendens (under flera dagar) kan indicera förlossning– kanske redan vid STV = 3.5 msek
STV kombineras med andra parametrar inför beslut om förlossning
Ref: Street AJOG 1991, Dawes Obstet Gynecol 1992, PM Antenatalt CTG inkl korttidsvariabilitet, PO graviditet och förlossning KS 2017
STV (msec) <2.6 2.6-3.0 >3.0
Gestationsålder 25-38 26-38 27-37
Metabolisk acidos 10.3% 4.3% 2.7%
IUFD 24.1% 4.3% 0.0%
![Page 31: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/31.jpg)
Steroidinduktion och variabilitet
Varför
• Påskynda barnets lungmognad
• Minska risk för hjärnblödning
När
• Fr.o.m. v 23+0 (överväges fr v 22+0) t.o.m. v 33+6
Hur
• 12 mg im, två ggr med 24 h mellanrum (eller 12 h vid brådska)
Andra (bi)-effekter av steroider
• Korttidsvariabiliteten (STV)
• Variabilitet
• Fosterrörelser
• Andningsrörelser
Ref: ACOG Committee Opinion, aug 2017 TRUFFLE Lees, Lancet 2015
Hur länge ses (bi)-effekterna
• Från ca 24 h upp till ca 72 h (96 h) efter 1:a dosen steroider
![Page 32: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/32.jpg)
Inkomst CTG v 25+3
![Page 33: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/33.jpg)
Följande morgon v 25+4
![Page 34: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/34.jpg)
Dags för ”Pausgympa”
![Page 35: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/35.jpg)
Förlossning
![Page 36: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/36.jpg)
BakgrundFörtidsbörd/prematurbörd < v 37+0
Globalt: 5-18% drabbas av prematur förlossning (ca 15 miljoner prematurer/år)
Ref: WHO 2012
![Page 37: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/37.jpg)
Prematurfödslar i Sverige
Låg frekvens (ca 5-6%) prematurfödslar jämfört med många andra länder
Prematurfödslar i Sverige 2016
• 4,5 % av alla enkelbörder (n=5.353)
• 42,5 % av alla flerbörder (n=1.438)
Ref: MFR, Socialstyrelsen 2016
79%
15%
6%
![Page 38: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/38.jpg)
v 22+0 – 22+6 v 23+0 – 23+6 v 24+0 – 24+6 v 25+0 – 25+6
Överlevande barn = levande födda barn, som överförs levande och utskrivs från Neo. (Barn som dör på förlossningsrummet är ej medräknade.)
Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.
![Page 39: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/39.jpg)
Indelning utifrån orsaker
Ref: Hagberg H, Wennerholm UB LT 2000
![Page 40: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/40.jpg)
Neonatal mortalitet och morbiditet i olika graviditetsveckor där CTG används under förlossning jämfört med förlossningar utan CTG
Ref: Chen AJOG 2011
Gestational
ages wk
Mortality; Adj RR (95% CI) Morbidity; Adj RR (95% CI)
Early neonatal Infant Apgar score <4
at 5 min(0-6 d) (0-364 d)
All 0.50 (0.44–0.57) 0.75 (0.69–0.81) 0.54 (0.49–0.59)
24-27 0.63 (0.54–0.72) 0.78 (0.70–0.87) 0.58 (0.50–0.67)
28-31 0.51 (0.37–0.70) 0.75 (0.60–0.95) 0.55 (0.41–0.74)
32-33 0.39 (0.21–0.75) 0.66 (0.44–0.98) 0.49 (0.31–0.78)
34-36 0.41 (0.24–0.71) 0.87 (0.67–1.13) 0.48 (0.36–0.64)
>37 0.65 (0.47–0.90) 0.86 (0.76–0.97) 0.62 (0.54–0.71)
![Page 41: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/41.jpg)
Antalet graviditeter som behöver CTG övervakas under förlossning för att undvika 1 tidigt neonatalt- (dag 0-6) eller spädbarns- (0-364 dgr) dödsfall (NNT).
Ref: Chen AJOG 2011
Gestational ages,
wk
Early neonatal mortality Infant mortality
NNT 95% CI NNT 95% CI
All 1266 1073–1542 1012 798–1352
24-27 12 9–17 15 10–28
28-31 71 48–131 82 46–424
32-33 291 174–887 217 112–3472
34-36 1449 912–3529 1753NNTB 611–infine–
NNTH 2016
≥37 10,949 6275–42,921 4078 2232–23,646
![Page 42: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/42.jpg)
CTG vid prematur förlossning
Basalfrekvens• Bradykardi – Ovanligt
• Jmf fullgångna, ffa i utdrivningsskedet
Variabilitet• Acceptera aldrig upphävd variabilitet
Decelerationer• Uniforma tidiga decelerationer ovanligt
• Uniforma sena decelerationer vanligare jmf fullgångna
• Variabla komplicerade dec ffa med over-shoot-starkt relaterat till acidos (men kan tolereras under kort tid i utdrivningsskedet) Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006,
Low AJOG 2003, Afors J of Pregn.2011
Utdrivningsskedet• Vanligen kort• Samma principer som för
fullgångna bör tillämpas• Tackykardi kan ses, ffa hos
extremprematura• Upphävd variabilitet → stark faktor
för snabbt ingripande/förlös
![Page 43: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/43.jpg)
forts. CTG vid prematur förlossning
Klassiska patologiska tecken till hypoxi gäller även hos prematura• Tackykardi, upphävd variabilitet, uniforma sena decelerationer
• Variabla komplicerade decelerationer och nedsatt variabilitet
• Upphävd variabilitet och förlängda decelerationer
Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006,Westgren Obstet and Gynec 1982
![Page 44: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/44.jpg)
CTG förlossning v 23-26Basalfrekvens
Ofta i det övre intervallet >160 spm ska betraktas som tackykardi
• Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl®
Variabilitet
Ofta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet• Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, Magnesiumsulfat eller steroider. • Obs! Kan vara ett tecken på cerebral asfyxi.
Accelerationer
Brukar ses från v 25 dock ”mindre” jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25)• slagökning med 10 spm under 10-15 sek
Decelerationer
Variabla okomplicerade• Relativt vanliga i dessa veckor
Övriga decelerationer• Tolkas som hos fullgångna
Ref: Afors, J of Pregn 2011,Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 45: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/45.jpg)
CTG förlossning v 23-26BasalfrekvensOfta i det övre intervallet>160 spm ska betraktas som takykardi
• Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl®
VariabilitetOfta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet
• Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, magnesiumsulfat eller steroider.• Obs! Kan vara ett tecken på asfyxi.
AccelerationerBrukar ses från v 25 dock ”mindre” jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25)
• slagökning med 10 spm under 10-15 sek
DecelerationerVariabla okomplicerade relativt vanliga i dessa veckor
Övriga decelerationer tolkas som hos fullgångna
Ref: Afors, J of Pregn 2011,Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 46: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/46.jpg)
CTG förlossning v 26-28
Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster
Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok
Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre
Ref: Afors, J of Pregn 2011Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 47: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/47.jpg)
CTG förlossning v 26-28
Ref: Afors, J of Pregn 2011Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster
Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok
Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre
Lätt förhöjd basal eller nedsatt variabilitet inte indikation för intervention Kombination av avvikelser eller försämring av CTG→ misstänk hypoxi/acidos Saknar enerigreserver - försvar mot asfyxi
![Page 48: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/48.jpg)
• Fall / Bild på typ ex ctg
CTG förlossning v 28-32
![Page 49: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/49.jpg)
CTG förlossning v 28-32Basalfrekvens
• Närmar sig den man ser i fullgången graviditet och bör v 30-32 vara jämförbar
Variabilitet
• Som i fullgången graviditet
Decelerationer:
• Variabla: minskar och bör ha försvunnit efter v 30
• Uniforma sena decelerationer: misstänka utero-placentär insufficiens
Cykliskt mönster
• Kan nu ses men kortare sekvenser jmf fullgångna (6/h jmf 2/h)Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 50: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/50.jpg)
CTG förlossning v 32-34
I princip samma CTG-klassificering som för fullgångna foster
Observera att det fortfarande är ett prematurt foster
mindre glykogenreserver sämre rustat för hypoxi
Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012
![Page 51: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/51.jpg)
Skalpblod provstagning
Skalpblodprov bör inte användas före v 32-34
• Omoget koagulationssystem
• Skör hud
• Infektionsrisk
• Svårt tolka svar(ej utvärderat på prematurer)
![Page 52: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/52.jpg)
Konsensusdokument
![Page 53: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/53.jpg)
Vid hotande förtidsbörd
Transport till högspecialiserat centrum från v 22+0 – v 27+6 (lokala skillnader)
Antenatala steroider övervägs från v 22+0, rekommenderas från v 23+0
CTG övervakning och Kejsarsnitt på fetal indikation (hotande asfyxi eller sätesbjudning/tvärläge) övervägs från v 23+0 och rekommenderas på fetal indikation från v 24+0
Viktigt med adekvat information till familjen baserad på nationella och lokala riktlinjer
Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.
![Page 54: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/54.jpg)
Vid prematur förlossning
Neonatolog och obstetriker närvarar vid förlossning från v 22+0
HLR övervägs från v 22+0 och rekommenderas från v 23+0
Ansvarig obstetriker och neonatolog bör i den mån det är möjligt ta hänsyn till föräldrarnas synpunkter
Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet.Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, 160329. Data uttaget från SNQ-registret 2007-2015, Sverige.
![Page 55: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/55.jpg)
Prematur förlossning i praktiken (Karolinska)
FFD?
• Abdominellt ultraljud (sätesbjudning/tvärläge?)
Kontinuerlig CTG under förlossning (från v 23+0) men försiktighet vid tolkning och ställningstagande till sectio
• Fostervikt och mognad betyder mer för perinatal överlevnad och sjuklighet än förlossningssätt
Ref: Norman JAMA 2017
Samråd Obstetriker, Neonatolog och föräldrar
Steroider har effekt redan efter 3 h
![Page 56: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/56.jpg)
Antibiotika profylax (tom v 36+6)• Inf Bensyl-Pc® 3g x 4 iv, minst 2 h före partus
• Vid allergi: Klindamycin® 900 mg x 3
Förbered omhändertagande av prematurt barn
• Prematuritetspåse < v 32+0
• Barnbordet
Prematur förlossning i praktiken (Karolinska)
![Page 57: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/57.jpg)
Prematurt Sectio
Sectio har i sig ingen fördel för prematurer i huvudbjudning
Övervägs fr v 23+0 och rekommenderas fr v 24+0på fetal indikation
• Tvärsnitt i nedre delen (OBS ej för långt ned!)
• Nitroglycerin iv (100-200 ug, kan upprepas)
• Om möjligt hela hinnor
Prematurt Sectio ökar risken för svår komplikation hos mor• Infektion
• Blödning >1500ml
• IVA vård
• Uterusruptur i nästföljande graviditet (1.8% vid sectio i v 24-26 jämfört med 0.4% vid sectio i fullgången tid)
Ref: Reddy AJOG 2015, Lannon Obstet & Gynecol 2015
![Page 58: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/58.jpg)
Ref: Bashat Obstet and Gynecol Survey 2004
IUGR och prematuritet
A Uterina
A Umbilicalis
A Cereb Media (MCA)
Ductus Venosus
Vena Umbilicalis
CTG
”Foster aktivitet”
AFI
![Page 59: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/59.jpg)
När förlösa vid IUGR?
• 22+0 - 25+6
• ≥ 26+0 förlös om Patologisk a-våg i DV (= 0 el neg)
STV nedsatto < 2.6 ms före v29+0
o < 3 ms ≥ v29+0
Patologiskt CTG
• ≥ 30+0 förlös om BFK3b
• ≥ 32+0 förlös om BFK 3a
• ≥ 34+0 förlös om BFK 2
Inga studier före v 26
Neo vill helst att de ska vara > v26 och väga >500 g
Vänta om möjligt
Konfirmera inom 2-3 dygn
Allvarlig maternell sjukdom kan påverka besluten kring förlossningMors liv går alltid före fostrets!
Ref: Tidblad och Herling, CFM regiondag 2015, TRUFFLE Lees, Lancet 2015, Brodzski, Ultrasound Obst Gyn 2009
Konfirmera inom 1-2 dygn
Konfirmera inom 1 dygn
![Page 60: Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning...Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040511/5e5daff554b6cd40a80bae6f/html5/thumbnails/60.jpg)