Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
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Zentrale Fragestellungen der Psychotherapieforschung
Ist Psychotherapie überhaupt wirksam?
Unterscheiden sich verschiedene Therapieformen?
Was sind die Mechanismen der Wirkungsweise?
Welche Merkmale des Verlaufs, der Therapeuten, der Patienten und des Interaktionsprozesses haben die Effekte bewirkt?
Kosten, Nutzen, soziale, kulturelle, politische Einbettung?
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Erkundungsphase
Einzelfallstudien
experimentelle u. Analog-Studien
Kleingruppenstudien
Pilot-Phase Kontrollgruppenstudien
Testphase differenzielle Interventionsstudien
parametrische Studien
Praxiskontrolle/
Qualitätssicherung
standardisierte Dokumentation durch Therapeuten/Kostenträger (Veränderungen, Interventionen)
Methoden
Metaanalyse
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Ergebnisse:
Angststörungen
generalisierte Angststörung, Panikstörung
Depression
Essstörungen
Störungen aus der Verhaltensmedizin
Schmerzstörungen, Schlafstörungen
Störungen im Kindes- u. Jugendalter
ADHS
Persönlichkeitsstörungen
nach Diagnosegruppen
Psychodynamische Therapie
Internetbasierte Psychologische Therapie
Therapiespezifisch
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Historische Entwicklung der Psychotherapieforschung
Legitimationsphase:
- 50er u. 60er Jahre
- Psychoanalyse u. unkontrollierte Erfolgsberichte
- Grund für Unterschiede im Behandlungserfolg = Patientenmerkmale
- Eysenck 1952: Wirkt Psychotherapie überhaupt?
- Sind die Wirkungen vorgehensspezifisch?
Konkurrenzphase:
- 60er u, 70er Jahre
- neue Formen der Psychoanalyse, Gesprächspsychotherapie und VT
- Grund für Unterschiede im Behandlungserfolg = Therapeutenvariablen (GT) u.Therapietechnik (VT)
- Trend: Vergleich von Therapiemethoden
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Historische Entwicklung der Psychotherapieforschung
Phase differenzieller Fragestellungen:
- 70er u. 80er Jahre
- Welche Therapie, durch wen angewandt, bewirkt unter welchen Bedingungen bei welchen Patienten welche Effekte?
- Erste Versuche, empirisch gesicherte Kriterien für die differenzielle Indikationsstellung herauszuarbeiten
Phase der Prozess- Outcome- Forschung:
- 80er u. 90er Jahre
- Genaue Analyse von Prozessmerkmalen innerhalb therapeutischer Sitzungen und von Therapieverläufen
- Vorhersage des Therapieerfolgs aufgrund von Prozessmerkmalen
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Aktuelle Trends der Psychotherapieforschung
• Störungsspezifische Therapien durch Verbesserung der klassifikatorischen Diagnostik
• Manualisierung
• Ökonomisierung
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Evaluationskriterien
Patientenzufriedenheit
Wirksamkeit Effizienz
- Anzahl der Patienten mit Verbesserungen- Breite der Veränderungen- Dauer der Veränderungen- Bedeutsamkeit der Veränderung (klinische vs statist. Signifikanz)
- Kosten/Nutzen-Relation- Aufwand für die Therapie- Größe der positiven Effekte für Patienten
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Einzelfallstudien
• Schwächen des gruppenstatistischen Ansatzes für eine praxisrelevante Therapieforschung
• Therapieprozeßanalyse, Evaluation von Interventionselementen in der klinischen Praxis
• Versuchspläne und statistische Methoden genügen strengen Kriterien klinisch-psychologischer Therapieforschung
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Einzelfallstudien
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Einzelfallstudien
1. Psychologische Tests:
- Verfahren, die in Parallelformen vorliegen (z. B. RPM)
- Situationsspezifische Skalen ( z.B. STAI)
- Adjektiv Listen zur Erfassung von Stimmung und Befindlichkeit
2. Selbstbeobachtung, Selbstregistrierung:
z.B. standardisiertes Schmerztagebuch
3. Systematische Beobachtung:
Erfassung von Verhaltensfrequenz, Dauer oder Interaktionsverhalten z. B. mithilfe von Kategoriensystemen
4. Psychophysiologische, endokrinologische und metabolische Daten:
z. B. Blutdruck, Puls, EEG, Hormone im Blut, Ketonkörperkonzentation im Blut
Datenerhebung
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Einzelfallstudien
Auswertung
Deskription von Veränderungen:
• grafische Analyse (Variabilität, Trend, Niveauveränderung)
• Hilfen für visuelle Inspektion: Gleitmittelwerte, Regressionsgeraden zur linearen Trendbeschreibung
statistische Prüfung von Hypothesen über Interventionseffekte:
• seriell unabhängige Daten: herkömmliche parametrische und nicht-parametrische Verfahren
• seriell abhängige Daten: Zeitreihenanalyse
Beispiel für ein A/B Einzelfalldesign
Kognitive VT bei einem Mann mit Bulimia nervosa (Spang u. Schwenkmezger, 1988)
Zeit (Wochen)
ABaseline
Attacken pro Woche
Bkognitive Verhaltenstherapie
5 10 15
10
5
0
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Einzelfallstudien
Beispiel für ein A/B/A/B-Design:
Kognitive Verhaltenstherapie bei einer Patientin mit generalisiertem Angstsyndrom (Laessle, 1987)
STAIState
Zeit (Tage)
Baseline Kogn. VT
Ausblendung Kogn. VT
A B A B18 28 46 68
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Einzelfallstudien
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KGÜ Einzelfallstudie
Berücksichtigen Sie bei der Planung bitte die folgenden Punkte:
Fragestellung/Hypothesen
Beschreibung der Intervention bzw. Interventionskomponenten
Versuchsplan (z. B. A/B-Design)
Kriteriumsvariablen (z. B. Ängstlichkeit)
Messinstrumente ( z.B. STAI-State)
Auswertung der Verlaufsdaten ( z. B. Vergleich der FB-Mittelwerte in A- u. B-Phase)
Sie möchten mit einer Patientin, die an einer Spinnenphobie leidet, eine systematische Desensibilisierung durchführen. Planen Sie eine Einzelfallstudie, um dieses Vorgehen bei der Patientin zu evaluieren.
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Versuchsplantypen für Psychotherapiestudien
Keine expliziten Kontrollbedingungen
Eingruppenplan mit retrospektiver Datenerhebung am Interventionsende
Einpunkt-Erhebung; Interventionsbewertung bei Abschluß derIntervention
Eingruppenplan mit mind. Prä- und Postmessung
Zweipunkterhebung mit Differenzbildung als Veränderungsmaß;evtl. Mehrpunkterhebung
Eingruppenplan mit Eigenkontrollgruppe
Patienten bleiben einige Zeit unbehandelt (Baseline), so daßKontroll- und Interventionsphase vorliegen, die miteinanderverglichen werden können
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Versuchsplantypen für Psychotherapiestudien
Explizite Kontrollbedingungen:
Kontrollgruppe ohne Behandlung
Kontrollgruppe ohne Behandlung in der Kontrollphasemit anschließender Behandlungsphase
Kontrollgruppe mit geringer Behandlung
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Differenzielle Interventionsstudien
Kontrolle unspezifischer Therapieeffekte
Analyse wirksamer Komponenten
Verlaufsforschung, Prozessforschung
Follow-up-Forschung
Erwartungsfaktoren bei Klienten
Behandlungskontakt-Faktoren
Prozedurale Faktoren
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Differenzielle Interventionsstudien
Kontrolle unspezifischer Therapieeffekte durch Vergleichsgruppen, die z.B. beinhalten:
Bibliotherapien (Broschüren, Selbsthilfebücher)
Ton-, Videobänder mit störungsbezogenem Material
Selbsthilfegruppen
Entspannungsverfahren (als unspezifische, psychohygienische Maßnahme)
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Differenzielle Interventionsstudien
Analyse wirksamer Therapiekomponenten eines „treatment-package“
Dismantling = Zerlegungsstrategie
Weglassen bestimmter Therapiekomponenten bei einer oder mehreren Kontrollgruppen
TK 1 TK 2 TK 3
TK 1 TK 2
TK 1
Exp. Gruppe
KG 1
KG 2
Ökonomisierung von Therapien
theoretische Implikationen für Wirkmechanismen einer Therapieform
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Differenzielle Interventionsstudien
Analyse wirksamer Therapiekomponenten:
Beispiel systematische Desensibilisierung
Entspannung Angst-Hierarchie
Paarung
E- Ah.
Angst-Hierarchie
Paarung ohne Entspannung
Vorst. v. Angstsit. bis Habituierung eintritt
Desensibilisierung war auch ohne Entspannung und Angst-Hierarchie wirksam
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Metaanalyse von Psychotherapiestudien
• Quantitative Zusammenfassung der Literatur anhand expliziter Regeln und Entscheidungen
• Hypothesentestung, -evaluation und –generierung
• Untersuchung studienübergreifender Fragestellungen
• Identifikation von Schwächen in der Darstellung der Ergebnisse
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Metaanalyse von Psychotherapiestudien
Methodisches Vorgehen
I Formulierung der Forschungsfragen, die mit der Metaanalyse zu beantworten sind
II LiteratursucheDefinition der Suchbegriffe: EingangskriterienSuchstrategien (computerunterstützte Literatursuche)Evtl. Selektion der Literatur aufgrund weiterer Kriterien
III Erstellen eines Beschreibungssystems für die einzelnen StudienStruktur (Inhalt) der Studie•z.B. bibliograph. Angaben, Versuchsplanung, Instrumente, etc.Quantifizierung der Studienergebnisse•z.B. Klassifizierung signifikanter Ergebnisse, Effektstärken, etc.Bewertung der Studien (meist Validitätskonzept von Cook & Campbell: Interne, externe, statistische Validität, Konstruktvalidität)
IV Auswertung der Studien mittels Beschreibungssystems
V Aufbereitung der Daten•z.B. Mittlere Effektstärken, etc.
VI Ergebnisdarstellung und Interpretation
VII Dokumentation•insb. Literaturverzeichnis u. Überbickstabellen
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Metaanalyse von Psychotherapiestudien
Methodisches Vorgehen: Maße für Effektstärke
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Metaanalyse von Psychotherapiestudien
Interpretation mittlerer Effektstärken
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Metaanalyse von Psychotherapiestudien
Probleme und Grenzen
• Qualitätsproblem: Qualität der Einzelstudien kovariiert mit den resultierenden ES
=> Integration von Studien unterschiedlicher Qualität sinnvoll?
• Uniformitätsproblem: Vergleichbarkeit von
Merkmalen wie Therapeut, Therapie,...? • Inkommensurabilitätsproblem (Äpfel-Birnen-
Problem): Vergleichbarkeit trotz unterschiedlicher Meßinstrumente?
Ergebnisse in gemeinsamen Kennwert abbildbar?
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Durchschnittliche Effektstärke über alle Psychotherapie-Richtungen
1.11 (d. h. behandelte Patienten sind besser als 87% der Patienten in der Kontrollgruppe)
Schulenspezifische Effekte: VT > PA, GT
Technikspezifische Effekte:
Problemlösetherapien, Training sozialer Kompetenz >
Aversionsmethoden, Biofeedback
Therapiedauer: deutliche Besserung
- bei 50% in der 6. – 8. Stunde
- bei 75% bis zur 26. Stunde
- bei 52 Stunden max. Wirkung erreicht
Grawe et al. (1994) Metaanalyse
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Ergebnisse:
Angststörungen
generalisierte Angststörung, Panikstörung
Depression
Essstörungen
Störungen aus der Verhaltensmedizin
Schmerzstörungen, Schlafstörungen
Störungen im Kindes- u. Jugendalter
ADHS
Persönlichkeitsstörungen
nach Diagnoseguppen
Psychodynamische Therapie
Internetbasierte Psychologische Therapie
Therapiespezifisch
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Ergebnisse I: generalisierte Angststörung
Metaanalyse v. Mitte, 2005
CBT vs. No-treatment .82 (n=19)
CBT vs. placebo .57 (n=9)
CBT vs. Pharmakoth. .33 (n=8)
Mittl. ES
65 Studien mit 869 Patienten nach DSMIII Kriterien
Angstmaße, Depression, Lebensqualität, dropout Rate
CBT ist beim Vergleich mit NT in allen Bereichen überlegen
Beim direkten Vergleich in einigen Studien ist Pharmakotherapie nicht signifikant schlechter als CBT
Abbruchquote bei Pharmakotherapie höher: 25% vs. 9%
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Ergebnisse I: generalisierte Angststörung
Review v. Leichsenring et al, 2002
psychodynamische Therapie (analytisch orientierte Kurz-Therapie)
ES (prä-post) = 1,13 (2 Studien)
ES (Katamnese) = .29 (1Studie)
Problem: Therapie sehr schlecht beschrieben und nicht manualisiert
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Ergebnisse I: Panikstörung
Metaanalyse v. Mitte, 2005
CBT vs. No-treatment .87 (n=32)
CBT vs. placebo .51 (n=13)
CBT vs. Pharmakoth. .27 (n=19)
Mittl. ES
124 Studien mit 1747 Patienten nach DSMIII Kriterien
Angstmaße, Depression, Lebensqualität, dropout Rate
CBT ist beim Vergleich mit NT in allen Bereichen überlegen
CBT + Pharmakotherapie vs. CBT: Kombination überlegen
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Ergebnisse II: Depression
Metaanalyse v. Gloaguen et al. 1998
CT vs. WL/Placebo .82 (n=20) im Mittel ist CT-Teilnehmer im BDI um 29% besser
CT vs. Antidep. .38 (n=17) 15% besser
CT vs. BT .05 (n=13) 2% besser !
CT vs andere Th. .24 (n=22) 10% besser
Mittl. ES
PA,GT,IP,ET, SUPP
48 Studien mit 2765 Patienten (71% Frauen)
vorwiegend ambulante Patienten ohne psychotische Symptome mit leicht bis mittelgradiger Depression
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Ergebnisse III: Essstörungen Bulimia nervosa
Meta Analyse von Jacobi et al., 1997
Mittlere Effektstärken:
Heißhungeranfälle Erbrechen Depression
KVT .44 .95 1.14
VT .63 1.12
Pharmakoth. .67 .40 .29
Abstinenzraten bei Therapieende (Patienten ohne Heißhungeranfälle)
psychologische Therapie: 61%
Pharmakotherapie: 32%
35 Studien mit Kontrollgruppe18 psychologische Therapie (n=796 Patienten)
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Ergebnisse III: Essstörungen Anorexia nervosa
Review von Jacobi et al., 1997
mittlere Gewichtszunahme pro Woche unterscheidet sich nicht signifikant
psychologische Therapie 600g
Pharmakotherapie 900g
16 Studien6 psychologische Therapie (n=306 Patienten), KVT, VT, Familientherapie, ambulantPharmakotherapie m. Antidepressiva, Neuroleptika stationär
Schlussfolgerung v. Jacobi et al.:Medikation nur sinnvoll bei ausgeprägter depressiver Symptomatik
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Ergebnisse III: Essstörungen Anorexia nervosa
Studie von Eisler et al. 2007
Effekte zweier Formen von Familientherapie bei 5-Jahres Follow-up
CFT: Eltern und Patientin zusammen in Sitzungen
SFT: Eltern und Patientin getrennt in Sitzungen
Anteil Gebessert Morgan-Russell
SFT 80%
CFT 72%
differenzielle Ergebnisse:
Für High EE –Familien bringt CFT signifikant schlechteren Outcome
Global-Outcome unterscheidet sich nicht signifikant
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Ergebnisse IV: Schlafstörungen
Review von Morin et al. (2006)
37 Studien mit 2246 Patienten
Stimuluskontrolle, Schlafentzug, Entspannungstraining, kognitive Umstrukturierung, Schlafhygiene, KVT
mittlere prozentuale Verbesserung in mindestens einem Schlaf Parameter über alle Studien
Stimuluskontrolle 84
KVT 53
Schlafentzug +ET + SH 68
Vergleiche KVT vs. Pharmakotherapie nur KVT-Effekte sind langfristig (1 Jahr) stabil. wenn KVT, dann bringt Medikation keinen zusätzlichen Effekt.
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Ergebnisse IV: Schmerzstörungen: Kopfschmerz
Review von Penzien et al. (2004) Spannungskopfschmerz
Effektivität von VT u. KVT Maßnahmen35 kontrollierte Studien, Outcome Kriterium: prozentuale Verbesserung der Kopfschmerzintensität bei Therapieende
Entspannungstraining: 35
EMG Biofeedback 45
KVT 50
Biofeedback + Entspannung 55
Pharmakotherapie (Amytriptylin) 28
mittlere prozentuale Verbesserung über alle Studien
Langzeit-Outcome:
bei 78% der kurzfristig gebesserten Patienten bleibt die Verbesserung bis fünf Jahre nach Therapieende stabil.
Analyse von Therapiekomponenten:
Pharmakotherapie: schnellste Verbesserung
optimal: Pharmakotherapie + KVT (Sress-Management)
Bei psychologischer Intervention:
keine Effektivitätsunterschiede zwischen Gruppen-und Einzeltherapie
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Ergebnisse IV: Schmerzstörungen
Studie von Monsen u. Monsen (2000) zur Wirksamkeit von Psychodynamic Body Therapy (PBT) bei Schmerzpatienten
PBT: Verhaltensanalyse nach SORCK-Schema
Identifikation kognitiver Schemata (z.B. wenn ich meine Mutter enttäusche, bekomme ich Kopfschmerzen)
kognitive Umstrukturierung
alternative Affektregulation (z.B. Übungen zum Umgang mit Ärger)
Körperorientierte Interventionen (z.B. Massage)
Kontrollbedingung: Physiotherapie + Medikation
40 Patienten (35 Frauen) mit „pain disorder associated with psychological factors“ behandelt in 33 Sitzungen
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Ergebnisse IV: Schmerzstörungen
Studie von Monsen u. Monsen (2000) zur Wirksamkeit von Psychodynamic Body Therapy (PBT) bei Schmerzpatienten
0
1
2
3
4
5
6
Schmerzintensität
Mittlere Schmerzintensität 1Jahr nach Therapieende (VAS)
PBT
KG
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Ergebnisse V: ADHS
Meta Analyse von Majewicz-Hefley u. Carlson (2007)
mittlere Effektgrößen über alle Studien für störungsspezifische Outcome Variablen
Stimulanzien + VT nur Stimulanzien
Aufmerksamkeit 1.27 .58 - .72
Hyperaktivität 1.27
Impulsivität .91
Soziale Fertigkeiten .90
Verbesserungen durch alleinige Stimulanzien-Behandlung sind zwar kleiner, aber ebenfalls statistisch bedeutsam
8 Studien m. Prä-Post-Daten: 1044 Patienten überwiegend Jungen (7 bis 12 Jahre)
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Ergebnisse: ADHS
Studie von Fröhlich et al. (2002) zum Effekt einer Kombination von KVT und Elterntraining
N=18 mit Diagnose hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
Eigenkontroll-Design (Wartezeit vs Therapie)
KVT:
6 Sitzungen
SelbstInstruktion, Selbst-Management, Problemlöseverfahren
Elterntraining:
6 Sitzungen
Störungs-Informationen, Lernprinzipien
Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
Ergebnisse: ADHS
Studie von Fröhlich et al. (2002) zum Effekt einer Kombination von KVT und Elterntraining
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
nach W nach KVT Nach ET
Mittlere Symptomeinschätzung d. Eltern (Yale Childrens Inventoty)
p<.01 (KVT)
p<.03 (ET)
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Psychodynamische Kurzzeittherapie (STPP)
Metaanalyse v. Leichsenring et al, 2008)
Datenbasis: 17 kontroll. Studien
STPP: max. 30 Sitz.
direktive Therapeuten
konfliktzentriert
gegenwartsorientiert
Störungsbilder: major depressionPTSDBulimia nervosaAnorexia nervosaPersönlichkeitsstörungenSchmerzstörungenSoziale Phobie
Ergebnisse: psychodynamische Therapien
Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
00,20,40,60,8
11,21,41,6
spezif allg soz
Symptome
Durchschnittliche Effektgröße prä-fup (12 Mon.)
STPP
CBT
Psychodynamische Kurzzeittherapie (STPP)
Metaanalyse v. Leichsenring et al, 2008)
Ergebnisse: psychodynamische Therapien
Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
Analytische Langzeittherapie
Studie von Leichsenring et al, 2008)
36 Patienten (25 Frauen)
Therapie durch niedergelassene Psychoanalytiker
Therapiedauer durchschnittlich 36 Monate mit 254 Sitzungen
störungsspezifische standardisierte Maße (z.B. SCL90 Skalen)
Ergebnisse: psychodynamische Therapien
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
Affektive Zwang Somatof Persönl
Effektgröße bei 12-Monatskatamnese
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Ergebnisse: Persönlichkeitsstörungen
Studie von Linehan et al. (2006) zur Wirksamkeit von
DBT (Dialectical Behavior Therapy)
101 Patienten, die kürzlich einen Suizidversuch unternommen hatten und Kriterien einer Persönlichkeitsstörung (vorwiegend BPD) erfüllen
DBT: Kontingenz-Management Kognitive Umstrukturierung Transfer in natürliche Umgebung Umgebungsstrukturierung
wöchentl. Einzeltherapie
wöchentl. Gruppentherapie
bei Bedarf Telefonkontakt
Kontrollbedingung
CTBE (community treatment by experts)
Gespräche mit Experten im Umgang mit suizidgefährdeten psychiatrischen Patienten
Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
Ergebnisse: Persönlichkeitsstörungen
Studie von Linehan et al. (2006) zur Wirksamkeit von
DBT (Dialectical Behavior Therapy)
0
10
20
30
40
50
proz. Anteil v. Pat.
% Patienten m. Suizidversuch innerhalb 1Jahr nach Therapieende
DBT
CTBE
p<.005
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Ergebnisse: Persönlichkeitsstörungen
Studie von Davidson et al. (2006) zur Wirksamkeit von
CBT bei Borderline Personality Disorder
Kontrollbedingung:
TAU: treatment as usual = Allgemeinarzt u. Kommunale Beratungsstellen
101 Patienten behandelt über 12 Monate
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Mittelw. SV
Mittl. Anz. Suizidveruche innerhalb 1Jahr nach Therapieende
CBT
TAU
p<.03
Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
Ergebnisse:
Internet-basierte Psychologische Therapie
Vorteile: leicht zugänglich für Nutzer (oft kostenlos,anonyme Inanspruchnahme)
Software leicht und häufig aktualisierbar
links zu anderen Online-ressourcen
interaktives, auf individuelle Charakteristika zugeschnittenes Format möglich
Dokumentation und Feed-back zu individuellen Fortschritten
Möglichkeit der Entlastung von Klinikern von Routineaspekten der Psychotherapie
Typisches Programm:
ODIN (Overcoming depression on the internet)
40 interaktive 10 Min. Sitzungen mit depressionsrelevanten Informationen und kognitiver Umstrukturierung
Andere Programme ähnlich für Angststörungen, Essstörungen, Schlafstörungen, Schmerzstörungen
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Ergebnisse:
Internet-basierte Psychologische Therapie
Review randomisierter KG Studien von Griffiths u. Christensen (2006)
Anzahl Studien Davon positive Resultate
Depression 3 1
Angststörungen 5 4
Ess-Störungen 3 3
VM Störungen
(Schlaf, Encopresis, Kopfschmerz)
3 1 (Kopfschmerz)
Probleme:
Selbst-Selektion
Dropouts verfälschen Ergebnis, weil sie nicht weiterverfolgt werden können
Studien fehlen für Jugendliche und Senioren
Methoden u. Ergebnisse der Psychotherapieforschung R. Laessle, Uni Trier
Methodenübergreifende Therapeutenvariablen
Attraktivität
Wärme, Empathie und Echtheit
positive Erwartungshaltung
persönliche Sicherheit,
Selbstakzeptierung, Angstfreiheit und Frustrationstoleranz
Erfahrung
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