ภาคผนวก 3แบบฟอรมใชภายในแผนงาน/โครงการเชงรก

1.การเงน งน.1 ใบสำ�คญรบเงนงน.2 แบบร�ยง�นก�รเดนท�งต�งจงหวดงน.3 ใบสำ�คญรบ (Receipt Voucher)งน.4 ใบสำ�คญจ�ย (Payment Voucher)งน.5 ใบยมเงนทดรองจ�ยงน.6 ใบคนเงนทดรองจ�ยงน.7 ทะเบยนคมเชคงน.8 ทะเบยนคมเงนสดยอยงน.9 ทะเบยนคมลกหนเงนทดรองจ�ย

2.บญช บน.1 สมดเงนสด เงนฝ�กธน�ค�ร และบญชแยกประเภทบน.2 สรปร�ยจ�ยต�มกจกรรมบน.3 สรปก�รใชจ�ยเงนงบประม�ณแยกต�มกจกรรมบน.4 กระทบยอดเงนสดเงนฝ�กธน�ค�ร

3.การดำาเนนงาน สน.1 แบบขออนมตโครงก�รยอย และร�ยง�นสรปขออนมตสน.2 แบบเบกเงนงวดโครงก�รยอย และร�ยง�นสรปผลง�นเพอเบกเงนงวดสน.3 ทะเบยนคมโครงก�รยอยสน.4 แบบร�ยง�นคว�มก�วหน�โครงก�รยอยสงผจดก�รแผนง�นสน.5 แบบวเคร�ะหองคประกอบสำ�คญของขอเสนอโครงก�รสน.6 แบบร�ยง�นสรปผลง�นเพอขออนมตปดโครงก�รสน.7 ร�ยง�นสรปขออนมตขย�ยเวล�โครงก�รยอย

หน� ค-1

สน.8 ร�ยง�นสรปขออนมตยตโครงก�รยอย Template ขอตกลงรบทนโครงก�รยอย

4.พสด พน.1 ใบขอซอขอจ�ง / PR : Purchase Requestพน.2 ใบสงซอสงจ�ง/ PO : Purchase Orderพน.3 ทะเบยนครภณฑพน.4 ทะเบยนคมวสด

***แบบฟอรมนเปนเพยงแนวทางเทานน สามารถปรบประยกตไดตามความเหมาะสม ของแตละแผนงาน

[งน.1]

ขอตกลงเลขท .............................................

วนท ........................................................

ข�พเจ� ....................................................................เลขประจำ�บตรประช�ชน ..............................................ทอย ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ไดรบเงนจ�กโครงก�ร ....................................................................................................... ดงร�ยก�รตอไปน

ลำาดบ รายการ จำานวนเงน

หน� ค-2

ใบสำาคญรบเงน

ตวอกษร..........................................................................................

ข�พเจ�ขอรบรองว�ร�ยจ�ยข�งตนไดจ�ยไปในง�นโครงก�รทไดรบทนสนบสนนจ�กสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส.) โดยแทจรง ทงนไมส�ม�รถเรยกใบเสรจรบเงนได

ผรบเงน ...................................................... ผจ�ยเงน ........................................................ ( ) ( )

[งน.2]

โครงการ ............................................................................................................................................ขอตกลงเลขท .......................................

ข�พเจ� ................................................. ตำ�แหนง ...................................... สงกด .....................................

หน� ค-3

แบบรายงานการเดนทางตางจงหวด(สำ�หรบแนบประกอบก�รขออนมตเบกเงนในกรณทเดนท�งไปปฏบตหน�ท

อยบ�นเลขท ..............................................................................................................................................................ไดรบอนมตใหเดนท�งไปปฏบตง�น ณ จงหวด ........................................................ เพอ (วตถประสงคในก�รเดนท�ง)

รวมประชม ตดตอประส�นง�น พฒน�โครงก�ร ตดต�มโครงก�ร

ตรวจสอบ อน ๆ (ระบ) .............................................................................................ระหว�งวนท ......................................... ถง .......................................... รวมระยะเวล� ................... วน

1. ค�ทพก ต�มจรง จำ�นวนเงน .................... บ�ท

เหม�จ�ย (จำ�นวน ......... วนๆ ละ ................. บ�ท) จำ�นวนเงน .................... บ�ท

2. ค�พ�หนะเดนท�ง รถยนตสวนบคคล (ระบระยะท�ง ........... กม.) ไป-กลบ/หม�ยเลขทะเบยน .............................. จ�ก ...................................... ถง .........................................

จำ�นวนเงน .................... บ�ท รถโดยส�ร จ�ก .............................. ถง ................................

จำ�นวนเงน .................... บ�ท รถไฟ จ�ก .................................. ถง ....................................

จำ�นวนเงน .................... บ�ท รถแทกซ จ�ก ........................................................................

จำ�นวนเงน .................... บ�ท ค�ตวเครองบน จ�ก ........................... ถง .............................

จำ�นวนเงน .................... บ�ท3. ค�ใชจ�ยอน ๆ (ระบร�ยก�ร)

............................................................................................จำ�นวนเงน .................... บ�ท

............................................................................................จำ�นวนเงน .................... บ�ท

หน� ค-4

............................................................................................จำ�นวนเงน .................... บ�ท

รวมจำ�นวนเงนทงสน ................................... บ�ท

ตวอกษร ............................................................................................ข�พเจ�ขอรบรองว�หลกฐ�นก�รจ�ยเงนจำ�นวน .................... ฉบบ (ทแนบ) และร�ยง�น

ก�รเดนท�งปฏบตง�นข�งตนเปนคว�มจรงทกประก�ร และจำ�นวนเงนทขอเบกถกตองต�มระเบยบของ สสส. ทกประก�ร

ลงชอ .................................................

ผขอเบกลงชอ

.................................................ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร

ผอนมตหมายเหต- โปรดแนบเอกส�รตนเรองในก�รไปปฏบตง�นทกครง- ในก�รเบกค�ใชจ�ยต�มร�ยก�รท 1 (กรณเบกจ�ยจรง), 2 และ 3 โปรดแนบใบเสรจรบเงน/ใบสำ�คญรบเงนทกครง

หน� ค-5

[ งน.3 ]ใบสำาคญรบ (Receipt Voucher)

เลขท .................วนท

...............................

โครงการ ………………………...........................................…

ไดรบเงนจ�ก..............................................................................................................................o เงนสด

………………………………………………………………………………………………

o เชคเลขท ...................... ธน�ค�ร ...................... ส�ข� ...................... ลงวนท ......................

ลำ�ดบท

ร�ยก�ร เลขทบญช

ชอบญช จำ�นวนเงน (บ�ท)

ตว

หน� ค-6

อกษร............................................................................... รวม

.......................................... .........................................

........................................( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )วนท ................................... วนท ................................. วนท .................................เจ�หน�ทก�รเงน/ผรบเงน ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร ผบนทกบญช

หน� ค-7

[ งน.4 ]ใบสำาคญจาย (Payment Voucher)

เลขท .................

วนท ...............................

โครงการ ………………………….................................กจกรรม ................................................

จ�ยให ………………………………………………………………………………………………….....o เงนสด

………………………………………………………………………………………………..

o เชคเลขท ...................... ธน�ค�ร ...................... ส�ข� ...................... ลงวนท ......................

ลำ�ดบท

ร�ยก�ร เลขทบญช

ชอบญช จำ�นวนเงน (บ�ท)

หน� ค-8

ตวอกษร............................................................................... รวม

.......................................... ......................................... .

.......................................( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )วนท ................................... วนท .................................

วนท .................................เจ�หน�ทก�รเงน/ผตรวจสอบ ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร ผรบเงน.......................................... ผอนมต

..........................................( .................................... )

( .................................... )วนท .................................. วนท .................................. ผจ�ยเงน ผบนทกบญช

[ งน.5 ]

ใบยมเงนทดรองจายโครงการ ………………………….................................................กจกรรม ................................................................

วนท ...................

หน� ค-9

ชอผยม ………………………………………… ตำ�แหนง ………………………………….....

จำ�นวนเงน .............................................................................................................................

ใชเพอ ...................................................................................................................................

ลำ�ดบท

ร�ยก�ร จำ�นวนเงน (บ�ท)

ตวอกษร............................................................................... รวม

.......................................... .................................................................................

( ..................................... ) ( .................................... )( .................................... )

วนท ................................... วนท .................................วนท .................................

ผยม เจ�หน�ทก�รเงน/ผตรวจสอบ ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร

หน� ค-10

ผอนมต.......................................... ..........................................( .................................... )

( .................................... )วนท .................................. วนท ..................................

ผรบเงน ผบนทกบญช

หน� ค-11

[ งน.6 ]

ใบคนเงนทดรองจายโครงการ …………………………..................................กจกรรม ........................................................................

วนท ...................................

ชอผยม ………………………………………… ตำ�แหนง …………………………….……......

จำ�นวนเงน .............................................................................................................................

ร�ยก�รทใชคนเงนยม

ลำ�ดบท

ร�ยก�ร จำ�นวนเงน (บ�ท)

รวมเงนต�มหลกฐ�นก�รจ�ย

….........................

..................

หน� ค-12

จำ�นวนเงนสงคน

จำ�นวนเงนทเบกเพม

............................................

ตวอกษร............................................................................... รวม

.......................................... .........................................

........................................( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )วนท ................................... วนท ................................. วนท ................................. ผคนเงนยม เจ�หน�ทก�รเงน/ผรบเงน ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร

[ งน.7 ]

ทะเบยนคมเชค

ธน�ค�ร………………………..ส�ข�……………………………. บญชกระแสร�ยวนเลขท…………………….

ลำาดบ

เลขทเชควนท

เลขทใบจายให

จำานวนเงน

วนทเชค หมายเหตสำาคญ

จาย ถงกำาหนด

                                                                                          

หน� ค-13

                                                                                                                                                                     

หน� ค-14

[ งน.8 ]

ทะเบยนคมเงนสดยอย

วนท รายการ รบ จาย คงเหลอ

หน� ค-15

[ งน.9 ]

ทะเบยนคมลกหนเงนทดรองจาย

วนท ผยม งานจำานวน

เงนกำาหนด

คน

การคนเงนยมวนท เงนสด วนท ใบ

สำาคญ                                                                                                      

หน� ค-16

หน� ค-17

สมดเงนสดเงนฝากธนาคารและบญชแยกประเภท

สมดเงนสดและเงนฝากธนาคาร สมดบญชแยกประเภทรายจาย สมดบญชแยกประเภทรายรบวนท เอก รายการ กจ เงนสดในมอ เงนฝากธนาคาร เงนยม รายรบ อนๆ

สาร กรรม รบ จาย คงเหลอ ฝาก ถอน คงเหลอ ทดรอง เงนงวด

1 ก.พ. 51 รบเงนงวด1 จ�กสสส. - 0 300,000 300,000 0 300,0002 ก.พ. 51 ถอนเงนสด - 10,000 10,000 10,000 290,000 03 ก.พ. 51 02/001จ�ยค�วสดในก�รจดประชม A1 3,000 7,000 290,000 3,000 3,0003 ก.พ. 51 02/002ยมเงนทดรอง - 7,000 5,000 285,000 5,000 05 ก.พ. 51 02/003จ�ยค�อ�ห�รจดประชม A1 4,000 3,000 285,000 4,000 4,0005 ก.พ. 51 02/004 เคลยรเงนทดรองค�ทพกและพ�หนะA1 3,000 1,200 286,200 -5,000 3,800 3,8008 ก.พ. 51 02/005 จ�ยค�ตอบแทนReviewer A1 2,000 1,000 286,200 2,000 2,00010 ก.พ. 5102/006โอนเงนสนบสนนโครงก�รยอยB1 1,000 50,000 236,200 50,000 50,00010 ก.พ. 5102/007ค�อปกรณสำ�นกง�นศนย A2 1,000 30,000 206,200 30,000 30,00028 ก.พ. 5102/008จ�ยเงนเดอน C1 1,000 70,000 136,200 70,000 70,00028 ก.พ. 5102/009ค�เช�สำ�นกง�น C2 1,000 15,000 121,200 15,000 15,0003 ม.ค. 51 02/010จดพมพคมอลดอบตเหต B2 1,000 20,000 101,200 20,000 20,000

รวม 10,000 9,000 1,000 301,200 200,000 101,200 0 197,800 70,000 77,800 50,000 300,000 0

รวม เงนเดอนคา…….เงน

สนบสนนโครงการ

(บน.1)

หน� ค-18

สรปการใชจายเงนงบประมาณแยกตามกจกรรมรหส ยทธศาสตร/กจกรรม งบประมาณ ใชไป คงเหลอA0 ยทธศาสตรสรางเครอขายอบตเหตA1 กจกรรมจดประชมเครอข�ย 20,000.00 12,800.00 7,200.00 A2 กจกรรมจดตงศนย 80,000.00 30,000.00 50,000.00

B0 ยทธศาสตรรณรงคลดอบตเหตB1 กจกรรมประช�สมพนธ 300,000.00 50,000.00 250,000.00 B2 กจกรรมสงเสรมก�รเรยนร 100,000.00 20,000.00 80,000.00

C0 การบรหารจดการC1 ค�ตอบแทนบคล�กร 100,000.00 70,000.00 30,000.00 C2 ค�บรห�รทวไป 100,000.00 15,000.00 85,000.00

รวม 700,000.00 197,800.00 502,200.00

(บน.3)

สรปรายจายตามรายกจกรรมเงนสนบสนนโครงการยอย

A0 ยทธศาสตรสรางเครอขายอบตเหตA1 กจกรรมจดประชมเครอข�ย 12,800.00 - 12,800.00 - A2 กจกรรมจดตงศนย 30,000.00 - 30,000.00 -

B0 ยทธศาสตรรณรงคลดอบตเหตB1 กจกรรมประช�สมพนธ 50,000.00 - - 50,000.00 B2 กจกรรมสงเสรมก�รเรยนร 20,000.00 - 20,000.00 -

C0 การบรหารจดการ - C1 ค�ตอบแทนบคล�กร 70,000.00 70,000.00 - - C2 ค�บรห�รทวไป 15,000.00 - 15,000.00 -

รวม 197,800.00 70,000.00 77,800.00 50,000.00

รหส เงนเดอน คา...รวมยทธศาสตร/กจกรรม

(บน.2)

งบกระทบยอดเงนสดเงนฝากธนาคาร (บน.4)

รายรบ

ร�ยรบเงนงวด

300,000.00

ร�ยรบอน -

รวมรายรบ

300,000.00

รายจาย

ร�ยจ�ยต�มเอกส�รหลกฐ�นก�รจ�ยเงน

197,800.00

รวมรายจาย

197,800.00

รายรบสงกวารายจาย (เงนสดคงเหลอ) (A)

102,200.00

เงนสดคงเหลอประกอบดวย

เงนสดในมอ 1,00

0.00

เงนฝ�กธน�ค�ร 101,20

0.00 เงนยมทดรอง -

รวม (B)

102,200.00

หน� ค-19

ผลตาง (A) - (B) -ตองเท�กบศนยเสมอ

หน� ค-20

[สน.1]

งบประม�ณ พ.ศ..............................

ท โครงก�ร .........../.........../25.....วนท ...........................................

1. ชอโครงก�ร ........................................................................................................................................................

(ขอตกลงเลขท ........................... รหสโครงก�ร ...............................)________________________________________________________________________________________2. ผรบผดชอบโครงก�ร

..................................................................................................

........................................_________________________________________________________________________________________3. ผรบทน

..................................................................................................

............................................................_________________________________________________________________________________________4. ก�รทบทวนโครงก�รโดยคว�มเหนของผจดก�รแผนง�น หรอ

.............................................._________________________________________________________________________________________5. ระยะเวล�โครงก�ร

..................................................................................................

....................................................._________________________________________________________________________________________6. งบประม�ณทขอรบก�รสนบสนน โดย

ประม�ณงวดท 1 (....................................) จำ�นวนเงน ......................... บ�ท

[ ] กองทนทงหมด

หน� ค-21

แบบอนมตโครงการยอย

งวดท 2 (....................................) จำ�นวนเงน ......................... บ�ท[ ] งบประม�ณกองทน

งวดท 3 (....................................) จำ�นวนเงน ......................... บ�ท[ ] แหลงอน........................บ�ท

รวมทงสน …………………. บ�ท ค�ตอบแทน..........................บ�ท

ค�ดำ�เนนก�ร........................บ�ท

_________________________________________________________________________________________7. เอกส�รแบบเพอพจ�รณ�

[ ] ร�ยง�นสรปคว�มเหนของผจดก�รแผนง�น (ต�มแนบ)[ ] เอกส�รก�รทบทวนโครงก�ร พรอมสรปประเดน/เอกส�รสรปก�รประชมพจ�รณ�โครงก�ร[ ] ขอตกลง และ เอกส�รแนบท�ย หม�ยเลข ..................................................[ ] อน ๆ .....................................................................................................

_________________________________________________________________________________________8. เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�อนมต

ลงชอ.............................................ผประส�นง�นลงชอ.............................................ผอนมต

(............................................) (...........................................) ........./............/.......... ผจดก�รแผนง�น

[สน.1](ตอ)

ขอตกลงเลขท ......................................................

หน� ค-22

รายงานสรปเพอขออนมตโครงการยอย

รหสโครงก�ร .....................................................

ชอโครงการ ......................................................................................................

.................................

องคกร / ผรบทน ……………………………………………………………………………

……………….ผรบผดชอบโครงก�ร

…………………………………………………………………………………..…….…….ระยะเวล�โครงก�ร

………………………………………………………………………………………………งบประม�ณ

…………………………………………………………………………………………………วตถประสงค …………………………………………………………………………………………………กลมเป�หม�ย

…………………………………………………………………………………………………กจกรรมหลก

……………………………………………………………………………………………….ก�รพจ�รณ�ใหทน

จดประชม คว�มเหนของผทรงคณวฒภ�ยนอก ............. คน (ต�มเอกส�รแนบ - - สรปประเดนขอคดเหนและเอกส�รคว�มเหนของผทรงคณวฒแตละคน)

ก�รปรบขอเสนอโครงก�ร มดงน.........................................................................พรอมน ไดแนบ

แบบขอรบทน (หรอเอกส�รโครงก�รฉบบทยงไมไดปรบ) เอกส�รโครงก�รทปรบแลว (พรอมไฟลถ�ม)

หน� ค-23

ร�ยง�นสรปคว�มเหนผทรงคณวฒ และเอกส�รทบทวนโครงก�รของผทรงคณวฒภ�ยนอก 9 คน

สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชน / บตรข�ร�ชก�ร

ลงชอ.............................................ผประส�นง�น (............................................)

........./............/..........

คว�มเหนของผจดก�รแผนง�น......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)

........./............/..........

[สน.2]

งบประม�ณ พ.ศ. ..............

ท โครงก�ร .........../.........../25.....วนท ...........................................

1. ชอโครงก�ร .................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………..…………………………

________________________________________________________________________________________2. ไดรบอนมตโครงก�ร

.........…………………………………………………………………………………………….

หน� ค-24

แบบขอเบกเงนโครงการยอย

………………………………………………………………………………………………………………………......

_________________________________________________________________________________________3. โดยม

..................................................................................................

.............................................เปนผรบทน_________________________________________________________________________________________4. ก�รเบกเงน

เบกม�แลว งวดท 1 .................................. บ�ท เมอวนท ..................................

งวดท 2 .................................. บ�ท เมอวนท ..................................

รวมเปนเงน ............................ บ�ทขอเบกครงน งวดท 3 ................................... บ�ทคงเหลอ ................................... บ�ท

_________________________________________________________________________________________5. จ�ยเชคในน�ม

……………………………………………………………………………………………………………………………

จำ�นวนเงน .............. บ�ท (..........................................)

ค�ตอบแทน ........................................ บ�ท

ค�ดำ�เนนก�ร ...................................... บ�ท

1. ต�มสำ�เน�สมดเงนฝ�กธน�ค�รทแนบ (ธน�ค�ร...................ส�ข�................. เลขท .......................................)2. ร�ยละเอยดก�รหกภ�ษ ณ ทจ�ย (ถ�ม) ..................................................

หน� ค-25

โดยก�ร สงเชคท�งไปรษณยลงทะเบยน

ลงชอ.............................................ผเบกลงชอ.............................................ผอนมต

(............................................) (...........................................)

ผประส�นง�น ผจดก�รแผนง�น ........./............/..........

........./............/..........

หน� ค-26

[สน.2](ตอ)

ชอโครงก�ร

ขอตกลงเลขท ....................................... รหสโครงก�ร ................................. ระยะเวล�โครงก�ร ...............................ถง....................................................

1. งบประมาณ สสส. .............................. บ�ท แหลงอน .......................... บ�ท

2. เบกมาแลว ...... งวด เปนจำ�นวนเงนรวม ............................ บ�ท3. ประเมนความกาวหนาของโครงการ

เปนไปต�มแผน/ไมเปนไปต�มแผน/มก�รปรบแผน

(อธบ�ย)

4. ปญหา/อปสรรคม / ไมม (อธบ�ย)

5. ประเมนความเสยง ทงด�นก�รจดก�รโครงก�รใหบรรลผล คว�มล�ช� และก�รเงนโครงก�ร5.1 ก�รจดก�รใหบรรลผล / ล�ช�ไมม (อธบ�ย)5.2 ด�นก�รเงนไมม (อธบ�ย)

6. ประเมนความนาสนใจ ในก�รประช�สมพนธ และเปนแบบอย�งสำ�หรบโครงก�รอนสง/ป�นกล�ง/ตำ�

(อธบ�ย)

7. การใชจายเงน มก�รตรวจสอบบญชโดยผสอบบญชรบอนญ�ต : จ�ยต�มจรง

หน� ค-27

รายงานสรปประกอบการขออนมตเบกเงนงวดท..........

มเงนคงเหลอ ................................... บ�ท เบกต�มงวด (เตมจำ�นวน) .................................... บ�ท

ลงชอ.............................................ผประส�นง�น

(............................................) ........./............/..........

เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�อนมตเบกเงนงวดท ............ เปนจำ�นวนเงน ..................... บ�ท

(..................................................)

ลงชอ.............................................ผอนมต (............................................)

ผจดก�รแผนง�น ........./............/..........

หน� ค-28

[สน.3]

ลำ�ดบ

ขอตกลงเลขท

ชอโครงก

�ร

งบประม�ณรวม

งวด 1 งวด 2 งวด 3 จำ�นวนเงนรบคน

หม�ยเหตวน

ทจำ�นวนเงน

คงเหลอ

วนท

จำ�นวนเงน

คงเหลอ

วนท

จำ�นวนเงน

คงเหลอ

หน� ค-29

ทะเบยนคมโครงการยอย

[สน.4]

ชอโครงก�รยอย ...................................................................................................... ขอตกลงเลขท .............................ของแผนง�น/โครงก�ร ........................................................................................................................................._________________________________________________________________________________________

วตถประสงค : เพอใหผจดก�รโครงก�รใชในก�รตดต�มโครงก�รยอยทอยในคว�มรบผดชอบหวขอยอย1) วนทร�ยง�น2) คว�มก�วหน�โครงก�รเมอเทยบกบแผนง�น

กจกรรมทดำาเนนการ ผลลพธทตองการ

ผลลพธทเกดขนจรง

ปญหาและอปสรรค

3) ประเมนสถ�นก�รณ- เปนไปต�มแผนง�นหรอล�ช�กว�ทกำ�หนด

4) แนวท�งในก�รแกไขปญห�และอปสรรค- แบงเปนระยะสน และระยะย�ว

5) แผนง�น/กจกรรมทจะดำ�เนนก�รในงวดตอไป6) ขอคดเหนอน ๆ

ลงชอ............................................. หวหน�โครงก�รยอย

หน� ค-30

แบบรายงานความกาวหนาโครงการยอย สง ผจดการแผนงาน/โครงการ

(............................................) ........./............/..........

หน� ค-31

[สน.5]แบบวเคราะห / Review องคประกอบสำาคญของขอเสนอโครงการ

ชอโครงการ :...................................................................................................................................รหสโครงการ : ..........................

โปรดใส เครองหมายทเลอก (เครองหมายถก)

องคประกอบสำาคญผาน

N/A อนโลม

ไมจำาเปนตองม

ควรปรบป

รง (โปรด

ระบ หนาถด

ไป )1. ความสำาคญและประเดนสขภาพทเกยวของ

1.1   สถ�นก�รณและขน�ดของปญห� 1.2  แนวคด/ทฤษฎ/ง�นวจยทเกยวของ

* 1.3  เหตผลทตองทำ�โครงก�รและคว�มเปนไปได

* 1.4  คว�มสอดคลองกบวสยทศน พนธกจ ของ สสส. 1.5 คว�มเชอมโยงกบโครงก�รระยะกอน (กรณมก�รเสนอโครงก�รตอเนองเท�นน) 1.6   คว�มเหม�ะสมของชอโครงก�ร2. วตถประสงคของแผนงาน/โครงการ

* 2.1 ระบผลสำ�เรจทตองก�รสอดคลองกบปญห� ครอบคลม และ

เพยงพอ* 2.2 ระบผลสำ�เรจทตองก�รกบกลมเป�หม�ย

3. ตวชวดความสำาเรจ* 3.1 คว�มสอดคลองกบวตถประสงค

หน� ค-32

องคประกอบสำาคญผาน

N/A อนโลม

ไมจำาเปนตองม

ควรปรบป

รง (โปรด

ระบ หนาถด

ไป )* 3.2 กำ�หนดขอบเขต กลมเป�หม�ย พนท และ

ระยะเวล�ทชดเจน* 3.3 เปนรปธรรมวดผลในก�รเปลยนแปลงได ใน

เชงปรม�ณ และ/หรอ เชงคณภ�พ

4. กลมเปาหมายและพนทดำาเนนการ* 4.1 ก�รคดเลอก (เกณฑ/วธก�ร/คว�มเหม�ะสม)

4.2 ร�ยละเอยดของกลมเป�หม�ย (ใคร/อยทใด/จำ�นวนเท�ไร)5. การดำาเนนกจกรรม

* 5.1 กจกรรมสงเสรมต�มตวชวดและวตถประสงค

* 5.2 ร�ยละเอยดวธก�รดำ�เนนง�นแตละกจกรรม (ใคร/ ทำ�อะไร/ทไหน/อย�งไร/เมอไร)

5.3 ปฏทนกจกรรม (Gantt Chart)5.4 ระยะเวล�ดำ�เนนก�ร

6.  งบประมาณ (ระบรายละเอยดพอสงเขป)* 6.1 งบดำ�เนนก�รแยกต�มกจกรรม

6.2 งบบรห�รจดก�ร6.3 งบประม�ณรวม6.4 แหลงทนและจำ�นวนงบประม�ณสมทบ (ถ�

ม)7. องคกร/ผรบผดชอบแผนงาน/โครงการ

* 7.1 ผรบผดชอบ /ผรบทน /ทอย /องคกร

หน� ค-33

องคประกอบสำาคญผาน

N/A อนโลม

ไมจำาเปนตองม

ควรปรบป

รง (โปรด

ระบ หนาถด

ไป )* 7.2 คณวฒและประสบก�รณ

7.3 โครงสร�งก�รบรห�รจดก�ร (คณะกรรมก�ร, คณะทำ�ง�น, ทมประเมนภ�ยใน ฯลฯ)

7.4 ก�รระบว�องคกร/ผรบทนไมมผลประโยชนทบซอน

และไมเกยวของผกพนกบกจก�ร สร� ย�สบ8. การตดตาม/การประเมนผลภายใน

* 8.1 แนวท�งก�รตดต�มผลก�รดำ�เนนง�น (เกดขนต�มทกำ�หนด)

* 8.2 แนวท�งก�รประเมนผลภ�ยใน (พจ�รณ�ผลทเกดขน)9. องคกร ภาคภายใน/ภายนอกประเทศ ทเกยวของ

9.1 ระบชอ และ บทบ�ทหน�ท10.ความตอเนอง ยงยน และการขยายผล

10.1 มวธก�รขย�ยผลทชดเจน10.2 แนวท�ง คว�มตอเนอง และ ยงยน

เงอนไขโครงก�รทผ�นก�รอนมต ตองมขอ "ผ�น" โดยรวมอย�งนอย 23 ขอ และ "ผ�น" ใน 15 ขอ ทกำ�หนดไว (ขอทม * แถบสเหลอง)

สรปผลการพจารณา□ สนบสนน

หน� ค-34

□ เหนควรสนบสนน โดยปรบปรงต�มขอเสนอแนะ□ ไมควรสนบสนน

ขอเสนอแนะเพอปรบปรง----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

การเปดเผยขอคดเหนตอโครงการน (สสส.มนโยบ�ยปกปดขอคดเหนของท�นเปนคว�มลบ อย�งไรกต�มพระร�ชบญญตขอมลข�วส�รของท�งร�ชก�ร

หน� ค-35

พ.ศ. 2540 ม�ตร� 15 (6) ระบใหผใหขอมลข�วส�รตองแสดงคว�มไมประสงคใหท�งร�ชก�รนำ�ไปเปดเผยตอผอนดวย)

ยนดใหเปดเผยตอผอน …………………………..……… ล�ยมอชอผใหขอคดเหน

(……………………………………) ไมยนดใหเปดเผยตอผอน ………………………………….

ล�ยมอชอผใหขอคดเหน (……………………………………)

วนท ……. เดอน พ……………… .ศ. 2549

หมายเหต . * สสส.จะเกบรกษ�ขอวจ�รณของท�นเปนคว�มลบ

ชอผประส�นง�น..............................................................สำ�นกง�นโครงก�ร ..........................................................ทอย................................................................................................................................................................โทร.......................โทรส�ร.......................................

หน� ค-36

[สน.6]

ชอโครงก�ร ...............................................................................................................................................................รหสโครงก�ร ..................... ขอตกลงเลขท .......................... ระยะเวล�โครงก�ร ตงแต ...................... ถง .................

1. งบประมาณ สสส. .............................. บ�ท แหลงอน .......................... บ�ท

2. เบกมาแลว ...... งวด เปนจำ�นวนเงนรวม ............................ บ�ท3. ประเมนความกาวหนาของโครงการ

ขอขย�ยเวล�/เปนไปต�มแผน

(อธบ�ย)

4. ประเมนความนาสนใจ ในก�รประช�สมพนธ และเปนแบบอย�งสำ�หรบโครงก�รอนสง/ป�นกล�ง/ตำ�

(อธบ�ย)

5. การใชจายเงน มก�รตรวจสอบบญชโดยผสอบบญชรบอนญ�ต ห�กวงเงนสนบสนน เกน 500,000 บ�ท

พรอมนไดแนบ 1. ร�ยง�นก�รดำ�เนนง�นฉบบสมบรณ พรอมแผนไฟล 2. ร�ยง�นก�รใชจ�ยเงนโครงก�รงวดท ....... พรอมสำ�เน�บญชธน�ค�ร 3. ร�ยง�นก�รเงนเพอปดโครงก�รและแบบสรปเมอปดโครงก�ร 4. สำ�เน�โอนเงนคนผ�นธน�ค�ร 5. อน ๆ

หน� ค-37

มเงนคงเหลอ ............................. บ�ท และโครงก�รไดรบโอนคนผ�นธน�ค�ร............................................ส�ข�................................ เลขท........................................... เมอวนท ......................... เรยบรอยครบถวนแลว

รายงานสรปผลงานประกอบการขออนมตปดโครงการยอย

ลงชอ............................................. ผประส�นง�น

(............................................) ........./............/..........

เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)

........./............/..........[สน.7]

ชอโครงก�ร ...............................................................................................................................................................รหสโครงก�ร ..................... ขอตกลงเลขท .......................... ระยะเวล�โครงก�ร ตงแต ...................... ถง .................

หน� ค-38

รายงานสรปขออนมตขยายเวลาโครงการยอย

ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)

........./............/..........

หน� ค-39

[สน.8]

ชอโครงก�ร ...............................................................................................................................................................รหสโครงก�ร ..................... ขอตกลงเลขท .......................... ระยะเวล�โครงก�ร ตงแต ...................... ถง .................

ลงชอ............................................. ผประส�นง�น

(............................................) ........./............/..........

เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

หน� ค-40

รายงานสรปขออนมตยตโครงการยอย

ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)

........./............/..........

หน� ค-41

Template ขอตกลงโครงการยอย

สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พขอตกลงดำ�เนนง�นสร�งเสรมสขภ�พ

โครงก�ร ชอโครงก�รยอย(รหสโครงก�ร [รหสโครงก�รยอย])

วนท ........... เดอน ...................... พ.ศ. ..............

ขอตกลงฉบบนทำ�ขน ณ [ทอยแผนง�น] ระหว�งสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส.) ภ�ยใตแผนง�น [ชอแผนง�น] โดย [ชอผจดก�รแผนง�น] ตำ�แหนง [ตำ�แหนงของผจดก�รแผนง�น] ซงตอไปในขอตกลงนเรยกว� "ผใหทน" กบ [ชอองคกรรบทน] โดย [ชอผรบทน] ตำ�แหนง [ตำ�แหนงของผรบทน] เลขทบตรประช�ชน [เลขทบตรประช�ชนของผรบทน] ออกใหโดย [อำ�เภอ จงหวดทออกบตร] บตรหมดอ�ยวนท [วนทหมดอ�ยของบตร] ซงตอไปในขอตกลงจะเรยกว� "ผรบทน" อกฝ�ยหนง

ทงสองฝ�ยตกลงทำ�ขอตกลงกนมขอคว�มดงตอไปน

ขอ 1 ผใหทนตกลงใหทนและผรบทนตกลงรบ เพอดำ�เนนง�นโครงก�ร "[ชอโครงก�รยอย]" โดยมระยะเวล�โครงก�รตงแต [วนทเรมตน] ถง [วนทสนสด] และม [ชอผรบผดชอบโครงก�ร] เปนผรบผดชอบโครงก�ร ต�มแผนง�นโครงก�รในเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 1

ขอ 2 ผใหทนตกลงใหค�ใชจ�ยในก�รดำ�เนนง�นโครงก�รใหกบผรบทน ภ�ยในวงเงนรวมทงสน [จำ�นวนเงนทไดรบก�รสนบสนน: ตวเลข] บ�ท ([จำ�นวนเงนทไดรบก�รสนบสนน: ตวอกษร]) โดยแบงจ�ยเปน [ระบจำ�นวนงวด] งวด ต�มเงอนไขในเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 2

ขอ 3 ผรบทนตองใชเงนอดหนนจ�กผใหทนในกจกรรมทไดรบก�รสนบสนนเท�นน โดยจะตองควบคมก�รใชจ�ยเงนทนใหเปนไปอย�งประหยด ต�มแนวท�งก�รปฏบตท�งก�รเงน บญช และพสด ของผใหทน ตลอดจน

หน� ค-42

เอกส�รปกปด ห�มเผยแพรกอนไดรบอนญ�ต

ขอตกลงเลขท [ระบเลขทขอตกลง

เตรยมหลกฐ�นก�รจ�ยเงนใหถกตอง เพอใหผใหทนตรวจสอบต�มทผใหทนเหนสมควร

ห�กมเงนคงเหลอเมอสนสดโครงก�ร หรอโครงก�รตองยตไมว�ดวยเหตผลใด ผรบทนจะตองสงร�ยง�นก�รเงน และคนเงนทเหลอใหแกผใหทนภ�ยใน 15 วน นบแตวนทผใหทนแจงใหทร�บ

หน� ค-43

ขอ 4 ผรบทนจะดำ�เนนง�นโครงก�รต�มทเสนอไวในเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 1 และ 2 ใหครบถวนสมบรณ ห�กเกดอปสรรคไมส�ม�รถดำ�เนนก�รได หรอมคว�มจำ�เปนตองแกไขเปลยนแปลงแผนง�นและวธก�รใดๆ ผรบทนจะตองรบแจงใหผใหทนทร�บกอน ทงน ผใหทนชอบทจะยตก�รใหก�รสนบสนน หรอใหคว�มเหนชอบกบก�รแกไขเปลยนแปลงแผนง�นไดต�มคว�มเหม�ะสม

ในกรณมเหตจำ�เปนตองเพมเตม เปลยนแปลงหรอแกไขขอกำ�หนดหรอร�ยละเอยดต�มขอตกลงหรอเอกส�รท�ยขอตกลงน เพอใหง�นต�มขอตกลงนแลวเสรจถกตองกบสภ�พขอเทจจรง สงแวดลอม หลกวช� และกอใหเกดประโยชนต�มวตถประสงคของผใหทน ผรบทนยนยอมใหผใหทนเพมเตม เปลยนแปลง หรอแกไขขอกำ�หนดหรอร�ยละเอยดดงกล�วได โดยไมขอทนเพมกบผใหทน

ขอ 5 ผรบทนตองใหผใหทน หรอผทไดรบมอบหม�ยจ�กผใหทนเข�ไปในสถ�นททำ�ก�ร ของผรบทนหรอสถ�นททผรบทนดำ�เนนโครงก�รอย เพอประโยชนในก�รตดต�มและประเมนโครงก�ร ทงนผรบทนตองอำ�นวยคว�มสะดวกใหแกผใหทนต�มสมควรและเหม�ะสม

ขอ 6 ในกรณทโครงก�รไดรบก�รสนบสนนมมลค�ตงแต ..........-.... บ�ทขนไป ในวนทำ�ขอตกลงน ผรบทนไดนำ�หลกประกนเปน .................-................... เปนเงน ..- .......บ�ท เพอเปนหลกประกนคว�มรบผดต�มขอตกลงน ม�มอบใหแกผใหทน และเมอผรบทนพนจ�กขอผกพนต�มขอตกลงนแลว ผใหทนจงจะคนหลกประกนแกผรบทน

ขอ 7 ผลจ�กก�รดำ�เนนง�นต�งๆ ต�มขอตกลงน อนรวมถงตนฉบบบทคว�ม สงตพมพ เปนตน เมอแลวเสรจ ใหถอเปนลขสทธของผใหทน ทงนผรบทนไมมสทธทจะนำ�ไปตพมพ เผยแพรซำ� ดดแปลง หรอทำ�สำ�เน� กอนทจะไดรบอนญ�ตเปนหนงสอจ�กผใหทน

ขอ 8 ผใหทนเปนเจ�ของเครองมอ อปกรณ หรอครภณฑใดๆ ทผรบทนไดจดซอโดยทนทรพยของผใหทน นอกจ�กจะมก�รตกลงกนเปนอย�งอน

หน� ค-44

เอกส�รปกปด ห�มเผยแพรกอนไดรบอนญ�ต

ขอตกลงเลขท [ระบเลขทขอตกลง

ขอ 9 ผรบทนยอมรบว� มไดเปนตวแทน หรอกระทำ�ก�รแทนผใหทนแตอย�งใดในก�รปฏบตง�นต�มขอตกลงน และผรบทนจะปองกนมใหผใหทนตองรบผดชอบในบรรด�สทธเรยกรองค�เสยห�ย ค�ใชจ�ยหรอร�ค� รวมตลอดถงก�รเรยกรองโดยบคคลทส�ม อนเกดจ�กขอผดพล�ด หรอละเวน ไมกระทำ�ก�รของผรบทน หรอลกจ�งของผรบทน

ขอ 10 ผรบทนยนยนว�มไดเปนผผลตสร�หรอย�สบ หรอเคยไดรบทนอดหนนเพอดำ�เนน กจกรรมใดๆ จ�กบรษทผผลต หรอผนำ�เข�เครองดมผสมแอลกอฮอลล หรอย�สบในระยะเวล�หนงป ทผ�นม� อกทงผรบทนขอตกลงว�จะไมรบทนอดหนนใดๆ จ�กบรษทผผลต หรอผนำ�เข�เครองดมผสมแอลกอฮอล หรอย�สบ ตลอดระยะเวล�ทมพนธะผกพนในขอตกลงฉบบน ทงนห�กพบหลกฐ�นเชอไดว�ผรบทนแจงขอมลเปนเทจ หรอกระทำ�ผดเงอนไขในขอน ผใหทนมสทธบอกเลกขอตกลง และในกรณน ผรบทนตกลงคนเงนทงหมดทไดรบจ�กผใหทนพรอมดอกเบยในอตร�รอยละ 15 ตอปของตนเงน ดงกล�วนบแตวนทไดรบเงนเปนตนไปจนถงวนบอกเลกขอตกลง รวมทงยอมชดใชค�เสยห�ยใหแก ผใหทนเปนเงนจำ�นวน [ระบจำ�นวนเงน: ตวเลข] บ�ท ([ระบจำ�นวนเงน: ตวอกษร]) ภ�ยใน 15 วน นบแตวนทผใหทนบอกเลกขอตกลง

ขอ 11 ในกรณทผรบทนทำ�ง�นไมแลวเสรจต�มขอตกลง หรอมเหตใหผใหทนเชอไดว�ผรบทนไมส�ม�รถทำ�ง�นใหแลวเสรจภ�ยในกำ�หนดต�มขอตกลง หรอผรบทนไมปฏบตต�มขอตกลงในขอใด ขอหนง ผใหทนมสทธบอกเลกขอตกลงได และถ�ลวงกำ�หนดเวล�ต�มขอตกลงนแลว ผใหทนยงไมใชสทธบอกเลกขอตกลง ผรบทนยอมใหผใหทนปรบเปนร�ยวน เปนเงนจำ�นวน [ระบจำ�นวนเงน: ตวเลข] บ�ท ([ระบจำ�นวนเงน: ตวอกษร] ) นบแตวนทลวงเลยกำ�หนดวนแลวเสรจต�มขอตกลง จนถงวนทง�นแลวเสรจสมบรณ ทงนผรบทนจะตองคนเงนคงเหลอ ณ วนบอกเลกขอตกลง ตลอดจนวสดครภณฑทผรบทนได จดซอดวยทนทรพยของผใหทนทงหมดแกผใหทน ภ�ยใน 15 วนนบแตวนบอกเลกขอตกลง

หน� ค-45

เอกส�รปกปด ห�มเผยแพรกอนไดรบอนญ�ต

ขอตกลงเลขท [ระบเลขทขอตกลงของ

ในระหว�งทมก�รปรบนน ถ�ผใหทนเหนว�ผรบทนไมอ�จปฏบตต�มขอตกลงตอไปได ผใหทนมสทธบอกเลกขอตกลงและใชสทธต�มขอตกลง นอกเหนอจ�กก�รปรบจนถงวนบอกเลกขอตกลงดวย

ขอ 12 ถ�ผใหทนบอกเลกขอตกลงเพร�ะเหตทผรบทนไมปฏบตต�มขอตกลงกด หรอผดขอตกลงนกด หรอผรบทนมไดดำ�เนนก�รต�มหลกวช�ก�รกด หรอปฏบตง�นดวยคว�มบกพรองกด ผรบทนตองคนเงนทไดรบไปทงหมดแกผใหทนพรอมดอกเบยในอตร�รอยละ 15 ตอป นบจ�กวนทรบเงนเปนตนไป จนถงวนทคนเงนครบถวน และผใหทนมสทธรบหลกประกนดงกล�วในขอ 6 ทงหมด หรอบ�งสวนกได แลวแตผใหทนจะเหนสมควร ในกรณนผลง�นทผรบทนไดสงมอบแกผใหทนแลว ใหตกเปนกรรมสทธ และเปนลขสทธของผใหทนโดยผรบทนจะไมเรยกรองเอ�เงนค�จ�ง ค�ตอบแทน หรอค�เสยห�ยใดๆ จ�กผใหทน

ขอ 13 เอกส�รแนบท�ยขอตกลงเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 1 :

โครงก�ร [ชอโครงก�รยอย] (และบนทกแนบท�ย)

เอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 2 :

กำ�หนดระยะเวล�สงผลง�นและเงอนไข ก�รเบกจ�ยงวดเงน

เอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 3 :

คำ�รบรองของผรบทน

เอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 4 :

แนวท�งก�รจดทำ�ร�ยง�นสำ�หรบผรบทน

ขอตกลงพรอมดวยเอกส�รแนบท�ย ซงถอเปนสวนหนงของขอตกลงฉบบน จดทำ�ขนเปน 2 ฉบบมขอคว�มถกตองตรงกน ทงสองฝ�ยไดอ�นและเข�ใจขอคว�มในขอตกลงนพรอมเอกส�รแนบท�ยโดยตลอดแลว จงไดลงล�ยมอชอไวตอหน�พย�น และต�งเกบไวฝ�ยละฉบบ

ลงชอ .................................................. ผใหทน

([ชอผจดก�รแผนง�น])ผจดก�รแผนง�น

ลงชอ ................................................ ผรบทน

([ชอผรบทน])[ตำ�แหนงผรบทน]

หน� ค-46

ลงชอ ............................................... พย�น

([ชอพย�นฝ�ยผใหทน])[ตำ�แหนงพย�น]

ลงชอ ............................................... พย�น

([ชอพย�นฝ�ยผรบทน])[ตำ�แหนงพย�น]

[พน. 1]

หน� ค-47

[พน. 2]โครงการ ............................................................

หน� ค-48

ใบสงซอสงจาง / Purchase Ordersเลขท .....................

Ref.PR.No........................ส ง ซ อ จ � ก : ................................................................................ วนทสง .........................................ท อ ย :........................................................................................ กำ�หนดสงวนท................................

ลำ�ดบ ร�ยก�ร จำ�นวน (หนวย)

ร�ค�/หนวย

จำ�นวนเงน

(บ�ท)

ต วอกษร........................................................................... รวมเงน

เงอนไขก�รชำ�ระเงน : หม�ยเหต :

ผจดซอวนท

ผอนมตวนท

หน� ค-49

หน� ค-50

[พน. 3]ทะเบยนครภณฑ

โครงการ ......................................................................................................................................ประเภทครภณฑ ...................................ประจำ�ป ........................

ลำ�ดบ

รหส ร�ยก�รครภณฑ

วนทไดม� เอกส�รอ�งอง

ร�ค�ทน สถ�นทตง

หน� ค-51

[พน. 4]

ทะเบยนคมวสด

ชอวสด....................................................................................................... ชนด/ขนาด............................. หนวยนบ......................................................สถานทเกบ............................................................................

วนท

เลขทเอกสา

ร

รายการ รบ จาย คงเหลอ

หมายเหต

                                       

หน� ค-52