สัตว กินเนื้อสกุลและชน ิดใหม ......การศ กษาว จ ยคร งน กรมทร พยากรธรณ ได
บทที่ 5 - K-RCk-rc.net/imageupload/15351/3_2_8project.doc · Web viewงน.1...
Transcript of บทที่ 5 - K-RCk-rc.net/imageupload/15351/3_2_8project.doc · Web viewงน.1...
ภาคผนวก 3แบบฟอรมใชภายในแผนงาน/โครงการเชงรก
1.การเงน งน.1 ใบสำ�คญรบเงนงน.2 แบบร�ยง�นก�รเดนท�งต�งจงหวดงน.3 ใบสำ�คญรบ (Receipt Voucher)งน.4 ใบสำ�คญจ�ย (Payment Voucher)งน.5 ใบยมเงนทดรองจ�ยงน.6 ใบคนเงนทดรองจ�ยงน.7 ทะเบยนคมเชคงน.8 ทะเบยนคมเงนสดยอยงน.9 ทะเบยนคมลกหนเงนทดรองจ�ย
2.บญช บน.1 สมดเงนสด เงนฝ�กธน�ค�ร และบญชแยกประเภทบน.2 สรปร�ยจ�ยต�มกจกรรมบน.3 สรปก�รใชจ�ยเงนงบประม�ณแยกต�มกจกรรมบน.4 กระทบยอดเงนสดเงนฝ�กธน�ค�ร
3.การดำาเนนงาน สน.1 แบบขออนมตโครงก�รยอย และร�ยง�นสรปขออนมตสน.2 แบบเบกเงนงวดโครงก�รยอย และร�ยง�นสรปผลง�นเพอเบกเงนงวดสน.3 ทะเบยนคมโครงก�รยอยสน.4 แบบร�ยง�นคว�มก�วหน�โครงก�รยอยสงผจดก�รแผนง�นสน.5 แบบวเคร�ะหองคประกอบสำ�คญของขอเสนอโครงก�รสน.6 แบบร�ยง�นสรปผลง�นเพอขออนมตปดโครงก�รสน.7 ร�ยง�นสรปขออนมตขย�ยเวล�โครงก�รยอย
หน� ค-1
สน.8 ร�ยง�นสรปขออนมตยตโครงก�รยอย Template ขอตกลงรบทนโครงก�รยอย
4.พสด พน.1 ใบขอซอขอจ�ง / PR : Purchase Requestพน.2 ใบสงซอสงจ�ง/ PO : Purchase Orderพน.3 ทะเบยนครภณฑพน.4 ทะเบยนคมวสด
***แบบฟอรมนเปนเพยงแนวทางเทานน สามารถปรบประยกตไดตามความเหมาะสม ของแตละแผนงาน
[งน.1]
ขอตกลงเลขท .............................................
วนท ........................................................
ข�พเจ� ....................................................................เลขประจำ�บตรประช�ชน ..............................................ทอย ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ไดรบเงนจ�กโครงก�ร ....................................................................................................... ดงร�ยก�รตอไปน
ลำาดบ รายการ จำานวนเงน
หน� ค-2
ใบสำาคญรบเงน
ตวอกษร..........................................................................................
ข�พเจ�ขอรบรองว�ร�ยจ�ยข�งตนไดจ�ยไปในง�นโครงก�รทไดรบทนสนบสนนจ�กสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส.) โดยแทจรง ทงนไมส�ม�รถเรยกใบเสรจรบเงนได
ผรบเงน ...................................................... ผจ�ยเงน ........................................................ ( ) ( )
[งน.2]
โครงการ ............................................................................................................................................ขอตกลงเลขท .......................................
ข�พเจ� ................................................. ตำ�แหนง ...................................... สงกด .....................................
หน� ค-3
แบบรายงานการเดนทางตางจงหวด(สำ�หรบแนบประกอบก�รขออนมตเบกเงนในกรณทเดนท�งไปปฏบตหน�ท
อยบ�นเลขท ..............................................................................................................................................................ไดรบอนมตใหเดนท�งไปปฏบตง�น ณ จงหวด ........................................................ เพอ (วตถประสงคในก�รเดนท�ง)
รวมประชม ตดตอประส�นง�น พฒน�โครงก�ร ตดต�มโครงก�ร
ตรวจสอบ อน ๆ (ระบ) .............................................................................................ระหว�งวนท ......................................... ถง .......................................... รวมระยะเวล� ................... วน
1. ค�ทพก ต�มจรง จำ�นวนเงน .................... บ�ท
เหม�จ�ย (จำ�นวน ......... วนๆ ละ ................. บ�ท) จำ�นวนเงน .................... บ�ท
2. ค�พ�หนะเดนท�ง รถยนตสวนบคคล (ระบระยะท�ง ........... กม.) ไป-กลบ/หม�ยเลขทะเบยน .............................. จ�ก ...................................... ถง .........................................
จำ�นวนเงน .................... บ�ท รถโดยส�ร จ�ก .............................. ถง ................................
จำ�นวนเงน .................... บ�ท รถไฟ จ�ก .................................. ถง ....................................
จำ�นวนเงน .................... บ�ท รถแทกซ จ�ก ........................................................................
จำ�นวนเงน .................... บ�ท ค�ตวเครองบน จ�ก ........................... ถง .............................
จำ�นวนเงน .................... บ�ท3. ค�ใชจ�ยอน ๆ (ระบร�ยก�ร)
............................................................................................จำ�นวนเงน .................... บ�ท
............................................................................................จำ�นวนเงน .................... บ�ท
หน� ค-4
............................................................................................จำ�นวนเงน .................... บ�ท
รวมจำ�นวนเงนทงสน ................................... บ�ท
ตวอกษร ............................................................................................ข�พเจ�ขอรบรองว�หลกฐ�นก�รจ�ยเงนจำ�นวน .................... ฉบบ (ทแนบ) และร�ยง�น
ก�รเดนท�งปฏบตง�นข�งตนเปนคว�มจรงทกประก�ร และจำ�นวนเงนทขอเบกถกตองต�มระเบยบของ สสส. ทกประก�ร
ลงชอ .................................................
ผขอเบกลงชอ
.................................................ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร
ผอนมตหมายเหต- โปรดแนบเอกส�รตนเรองในก�รไปปฏบตง�นทกครง- ในก�รเบกค�ใชจ�ยต�มร�ยก�รท 1 (กรณเบกจ�ยจรง), 2 และ 3 โปรดแนบใบเสรจรบเงน/ใบสำ�คญรบเงนทกครง
หน� ค-5
[ งน.3 ]ใบสำาคญรบ (Receipt Voucher)
เลขท .................วนท
...............................
โครงการ ………………………...........................................…
ไดรบเงนจ�ก..............................................................................................................................o เงนสด
………………………………………………………………………………………………
o เชคเลขท ...................... ธน�ค�ร ...................... ส�ข� ...................... ลงวนท ......................
ลำ�ดบท
ร�ยก�ร เลขทบญช
ชอบญช จำ�นวนเงน (บ�ท)
ตว
หน� ค-6
อกษร............................................................................... รวม
.......................................... .........................................
........................................( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )วนท ................................... วนท ................................. วนท .................................เจ�หน�ทก�รเงน/ผรบเงน ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร ผบนทกบญช
หน� ค-7
[ งน.4 ]ใบสำาคญจาย (Payment Voucher)
เลขท .................
วนท ...............................
โครงการ ………………………….................................กจกรรม ................................................
จ�ยให ………………………………………………………………………………………………….....o เงนสด
………………………………………………………………………………………………..
o เชคเลขท ...................... ธน�ค�ร ...................... ส�ข� ...................... ลงวนท ......................
ลำ�ดบท
ร�ยก�ร เลขทบญช
ชอบญช จำ�นวนเงน (บ�ท)
หน� ค-8
ตวอกษร............................................................................... รวม
.......................................... ......................................... .
.......................................( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )วนท ................................... วนท .................................
วนท .................................เจ�หน�ทก�รเงน/ผตรวจสอบ ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร ผรบเงน.......................................... ผอนมต
..........................................( .................................... )
( .................................... )วนท .................................. วนท .................................. ผจ�ยเงน ผบนทกบญช
[ งน.5 ]
ใบยมเงนทดรองจายโครงการ ………………………….................................................กจกรรม ................................................................
วนท ...................
หน� ค-9
ชอผยม ………………………………………… ตำ�แหนง ………………………………….....
จำ�นวนเงน .............................................................................................................................
ใชเพอ ...................................................................................................................................
ลำ�ดบท
ร�ยก�ร จำ�นวนเงน (บ�ท)
ตวอกษร............................................................................... รวม
.......................................... .................................................................................
( ..................................... ) ( .................................... )( .................................... )
วนท ................................... วนท .................................วนท .................................
ผยม เจ�หน�ทก�รเงน/ผตรวจสอบ ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร
หน� ค-10
ผอนมต.......................................... ..........................................( .................................... )
( .................................... )วนท .................................. วนท ..................................
ผรบเงน ผบนทกบญช
หน� ค-11
[ งน.6 ]
ใบคนเงนทดรองจายโครงการ …………………………..................................กจกรรม ........................................................................
วนท ...................................
ชอผยม ………………………………………… ตำ�แหนง …………………………….……......
จำ�นวนเงน .............................................................................................................................
ร�ยก�รทใชคนเงนยม
ลำ�ดบท
ร�ยก�ร จำ�นวนเงน (บ�ท)
รวมเงนต�มหลกฐ�นก�รจ�ย
….........................
..................
หน� ค-12
จำ�นวนเงนสงคน
จำ�นวนเงนทเบกเพม
............................................
ตวอกษร............................................................................... รวม
.......................................... .........................................
........................................( ..................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )วนท ................................... วนท ................................. วนท ................................. ผคนเงนยม เจ�หน�ทก�รเงน/ผรบเงน ผจดก�รแผนง�น/ผรบผดชอบโครงก�ร
[ งน.7 ]
ทะเบยนคมเชค
ธน�ค�ร………………………..ส�ข�……………………………. บญชกระแสร�ยวนเลขท…………………….
ลำาดบ
เลขทเชควนท
เลขทใบจายให
จำานวนเงน
วนทเชค หมายเหตสำาคญ
จาย ถงกำาหนด
หน� ค-13
หน� ค-14
[ งน.8 ]
ทะเบยนคมเงนสดยอย
วนท รายการ รบ จาย คงเหลอ
หน� ค-15
[ งน.9 ]
ทะเบยนคมลกหนเงนทดรองจาย
วนท ผยม งานจำานวน
เงนกำาหนด
คน
การคนเงนยมวนท เงนสด วนท ใบ
สำาคญ
หน� ค-16
หน� ค-17
สมดเงนสดเงนฝากธนาคารและบญชแยกประเภท
สมดเงนสดและเงนฝากธนาคาร สมดบญชแยกประเภทรายจาย สมดบญชแยกประเภทรายรบวนท เอก รายการ กจ เงนสดในมอ เงนฝากธนาคาร เงนยม รายรบ อนๆ
สาร กรรม รบ จาย คงเหลอ ฝาก ถอน คงเหลอ ทดรอง เงนงวด
1 ก.พ. 51 รบเงนงวด1 จ�กสสส. - 0 300,000 300,000 0 300,0002 ก.พ. 51 ถอนเงนสด - 10,000 10,000 10,000 290,000 03 ก.พ. 51 02/001จ�ยค�วสดในก�รจดประชม A1 3,000 7,000 290,000 3,000 3,0003 ก.พ. 51 02/002ยมเงนทดรอง - 7,000 5,000 285,000 5,000 05 ก.พ. 51 02/003จ�ยค�อ�ห�รจดประชม A1 4,000 3,000 285,000 4,000 4,0005 ก.พ. 51 02/004 เคลยรเงนทดรองค�ทพกและพ�หนะA1 3,000 1,200 286,200 -5,000 3,800 3,8008 ก.พ. 51 02/005 จ�ยค�ตอบแทนReviewer A1 2,000 1,000 286,200 2,000 2,00010 ก.พ. 5102/006โอนเงนสนบสนนโครงก�รยอยB1 1,000 50,000 236,200 50,000 50,00010 ก.พ. 5102/007ค�อปกรณสำ�นกง�นศนย A2 1,000 30,000 206,200 30,000 30,00028 ก.พ. 5102/008จ�ยเงนเดอน C1 1,000 70,000 136,200 70,000 70,00028 ก.พ. 5102/009ค�เช�สำ�นกง�น C2 1,000 15,000 121,200 15,000 15,0003 ม.ค. 51 02/010จดพมพคมอลดอบตเหต B2 1,000 20,000 101,200 20,000 20,000
รวม 10,000 9,000 1,000 301,200 200,000 101,200 0 197,800 70,000 77,800 50,000 300,000 0
รวม เงนเดอนคา…….เงน
สนบสนนโครงการ
(บน.1)
หน� ค-18
สรปการใชจายเงนงบประมาณแยกตามกจกรรมรหส ยทธศาสตร/กจกรรม งบประมาณ ใชไป คงเหลอA0 ยทธศาสตรสรางเครอขายอบตเหตA1 กจกรรมจดประชมเครอข�ย 20,000.00 12,800.00 7,200.00 A2 กจกรรมจดตงศนย 80,000.00 30,000.00 50,000.00
B0 ยทธศาสตรรณรงคลดอบตเหตB1 กจกรรมประช�สมพนธ 300,000.00 50,000.00 250,000.00 B2 กจกรรมสงเสรมก�รเรยนร 100,000.00 20,000.00 80,000.00
C0 การบรหารจดการC1 ค�ตอบแทนบคล�กร 100,000.00 70,000.00 30,000.00 C2 ค�บรห�รทวไป 100,000.00 15,000.00 85,000.00
รวม 700,000.00 197,800.00 502,200.00
(บน.3)
สรปรายจายตามรายกจกรรมเงนสนบสนนโครงการยอย
A0 ยทธศาสตรสรางเครอขายอบตเหตA1 กจกรรมจดประชมเครอข�ย 12,800.00 - 12,800.00 - A2 กจกรรมจดตงศนย 30,000.00 - 30,000.00 -
B0 ยทธศาสตรรณรงคลดอบตเหตB1 กจกรรมประช�สมพนธ 50,000.00 - - 50,000.00 B2 กจกรรมสงเสรมก�รเรยนร 20,000.00 - 20,000.00 -
C0 การบรหารจดการ - C1 ค�ตอบแทนบคล�กร 70,000.00 70,000.00 - - C2 ค�บรห�รทวไป 15,000.00 - 15,000.00 -
รวม 197,800.00 70,000.00 77,800.00 50,000.00
รหส เงนเดอน คา...รวมยทธศาสตร/กจกรรม
(บน.2)
งบกระทบยอดเงนสดเงนฝากธนาคาร (บน.4)
รายรบ
ร�ยรบเงนงวด
300,000.00
ร�ยรบอน -
รวมรายรบ
300,000.00
รายจาย
ร�ยจ�ยต�มเอกส�รหลกฐ�นก�รจ�ยเงน
197,800.00
รวมรายจาย
197,800.00
รายรบสงกวารายจาย (เงนสดคงเหลอ) (A)
102,200.00
เงนสดคงเหลอประกอบดวย
เงนสดในมอ 1,00
0.00
เงนฝ�กธน�ค�ร 101,20
0.00 เงนยมทดรอง -
รวม (B)
102,200.00
หน� ค-19
ผลตาง (A) - (B) -ตองเท�กบศนยเสมอ
หน� ค-20
[สน.1]
งบประม�ณ พ.ศ..............................
ท โครงก�ร .........../.........../25.....วนท ...........................................
1. ชอโครงก�ร ........................................................................................................................................................
(ขอตกลงเลขท ........................... รหสโครงก�ร ...............................)________________________________________________________________________________________2. ผรบผดชอบโครงก�ร
..................................................................................................
........................................_________________________________________________________________________________________3. ผรบทน
..................................................................................................
............................................................_________________________________________________________________________________________4. ก�รทบทวนโครงก�รโดยคว�มเหนของผจดก�รแผนง�น หรอ
.............................................._________________________________________________________________________________________5. ระยะเวล�โครงก�ร
..................................................................................................
....................................................._________________________________________________________________________________________6. งบประม�ณทขอรบก�รสนบสนน โดย
ประม�ณงวดท 1 (....................................) จำ�นวนเงน ......................... บ�ท
[ ] กองทนทงหมด
หน� ค-21
แบบอนมตโครงการยอย
งวดท 2 (....................................) จำ�นวนเงน ......................... บ�ท[ ] งบประม�ณกองทน
งวดท 3 (....................................) จำ�นวนเงน ......................... บ�ท[ ] แหลงอน........................บ�ท
รวมทงสน …………………. บ�ท ค�ตอบแทน..........................บ�ท
ค�ดำ�เนนก�ร........................บ�ท
_________________________________________________________________________________________7. เอกส�รแบบเพอพจ�รณ�
[ ] ร�ยง�นสรปคว�มเหนของผจดก�รแผนง�น (ต�มแนบ)[ ] เอกส�รก�รทบทวนโครงก�ร พรอมสรปประเดน/เอกส�รสรปก�รประชมพจ�รณ�โครงก�ร[ ] ขอตกลง และ เอกส�รแนบท�ย หม�ยเลข ..................................................[ ] อน ๆ .....................................................................................................
_________________________________________________________________________________________8. เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�อนมต
ลงชอ.............................................ผประส�นง�นลงชอ.............................................ผอนมต
(............................................) (...........................................) ........./............/.......... ผจดก�รแผนง�น
[สน.1](ตอ)
ขอตกลงเลขท ......................................................
หน� ค-22
รายงานสรปเพอขออนมตโครงการยอย
รหสโครงก�ร .....................................................
ชอโครงการ ......................................................................................................
.................................
องคกร / ผรบทน ……………………………………………………………………………
……………….ผรบผดชอบโครงก�ร
…………………………………………………………………………………..…….…….ระยะเวล�โครงก�ร
………………………………………………………………………………………………งบประม�ณ
…………………………………………………………………………………………………วตถประสงค …………………………………………………………………………………………………กลมเป�หม�ย
…………………………………………………………………………………………………กจกรรมหลก
……………………………………………………………………………………………….ก�รพจ�รณ�ใหทน
จดประชม คว�มเหนของผทรงคณวฒภ�ยนอก ............. คน (ต�มเอกส�รแนบ - - สรปประเดนขอคดเหนและเอกส�รคว�มเหนของผทรงคณวฒแตละคน)
ก�รปรบขอเสนอโครงก�ร มดงน.........................................................................พรอมน ไดแนบ
แบบขอรบทน (หรอเอกส�รโครงก�รฉบบทยงไมไดปรบ) เอกส�รโครงก�รทปรบแลว (พรอมไฟลถ�ม)
หน� ค-23
ร�ยง�นสรปคว�มเหนผทรงคณวฒ และเอกส�รทบทวนโครงก�รของผทรงคณวฒภ�ยนอก 9 คน
สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชน / บตรข�ร�ชก�ร
ลงชอ.............................................ผประส�นง�น (............................................)
........./............/..........
คว�มเหนของผจดก�รแผนง�น......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)
........./............/..........
[สน.2]
งบประม�ณ พ.ศ. ..............
ท โครงก�ร .........../.........../25.....วนท ...........................................
1. ชอโครงก�ร .................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………..…………………………
________________________________________________________________________________________2. ไดรบอนมตโครงก�ร
.........…………………………………………………………………………………………….
หน� ค-24
แบบขอเบกเงนโครงการยอย
………………………………………………………………………………………………………………………......
_________________________________________________________________________________________3. โดยม
..................................................................................................
.............................................เปนผรบทน_________________________________________________________________________________________4. ก�รเบกเงน
เบกม�แลว งวดท 1 .................................. บ�ท เมอวนท ..................................
งวดท 2 .................................. บ�ท เมอวนท ..................................
รวมเปนเงน ............................ บ�ทขอเบกครงน งวดท 3 ................................... บ�ทคงเหลอ ................................... บ�ท
_________________________________________________________________________________________5. จ�ยเชคในน�ม
……………………………………………………………………………………………………………………………
จำ�นวนเงน .............. บ�ท (..........................................)
ค�ตอบแทน ........................................ บ�ท
ค�ดำ�เนนก�ร ...................................... บ�ท
1. ต�มสำ�เน�สมดเงนฝ�กธน�ค�รทแนบ (ธน�ค�ร...................ส�ข�................. เลขท .......................................)2. ร�ยละเอยดก�รหกภ�ษ ณ ทจ�ย (ถ�ม) ..................................................
หน� ค-25
โดยก�ร สงเชคท�งไปรษณยลงทะเบยน
ลงชอ.............................................ผเบกลงชอ.............................................ผอนมต
(............................................) (...........................................)
ผประส�นง�น ผจดก�รแผนง�น ........./............/..........
........./............/..........
หน� ค-26
[สน.2](ตอ)
ชอโครงก�ร
ขอตกลงเลขท ....................................... รหสโครงก�ร ................................. ระยะเวล�โครงก�ร ...............................ถง....................................................
1. งบประมาณ สสส. .............................. บ�ท แหลงอน .......................... บ�ท
2. เบกมาแลว ...... งวด เปนจำ�นวนเงนรวม ............................ บ�ท3. ประเมนความกาวหนาของโครงการ
เปนไปต�มแผน/ไมเปนไปต�มแผน/มก�รปรบแผน
(อธบ�ย)
4. ปญหา/อปสรรคม / ไมม (อธบ�ย)
5. ประเมนความเสยง ทงด�นก�รจดก�รโครงก�รใหบรรลผล คว�มล�ช� และก�รเงนโครงก�ร5.1 ก�รจดก�รใหบรรลผล / ล�ช�ไมม (อธบ�ย)5.2 ด�นก�รเงนไมม (อธบ�ย)
6. ประเมนความนาสนใจ ในก�รประช�สมพนธ และเปนแบบอย�งสำ�หรบโครงก�รอนสง/ป�นกล�ง/ตำ�
(อธบ�ย)
7. การใชจายเงน มก�รตรวจสอบบญชโดยผสอบบญชรบอนญ�ต : จ�ยต�มจรง
หน� ค-27
รายงานสรปประกอบการขออนมตเบกเงนงวดท..........
มเงนคงเหลอ ................................... บ�ท เบกต�มงวด (เตมจำ�นวน) .................................... บ�ท
ลงชอ.............................................ผประส�นง�น
(............................................) ........./............/..........
เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�อนมตเบกเงนงวดท ............ เปนจำ�นวนเงน ..................... บ�ท
(..................................................)
ลงชอ.............................................ผอนมต (............................................)
ผจดก�รแผนง�น ........./............/..........
หน� ค-28
[สน.3]
ลำ�ดบ
ขอตกลงเลขท
ชอโครงก
�ร
งบประม�ณรวม
งวด 1 งวด 2 งวด 3 จำ�นวนเงนรบคน
หม�ยเหตวน
ทจำ�นวนเงน
คงเหลอ
วนท
จำ�นวนเงน
คงเหลอ
วนท
จำ�นวนเงน
คงเหลอ
หน� ค-29
ทะเบยนคมโครงการยอย
[สน.4]
ชอโครงก�รยอย ...................................................................................................... ขอตกลงเลขท .............................ของแผนง�น/โครงก�ร ........................................................................................................................................._________________________________________________________________________________________
วตถประสงค : เพอใหผจดก�รโครงก�รใชในก�รตดต�มโครงก�รยอยทอยในคว�มรบผดชอบหวขอยอย1) วนทร�ยง�น2) คว�มก�วหน�โครงก�รเมอเทยบกบแผนง�น
กจกรรมทดำาเนนการ ผลลพธทตองการ
ผลลพธทเกดขนจรง
ปญหาและอปสรรค
3) ประเมนสถ�นก�รณ- เปนไปต�มแผนง�นหรอล�ช�กว�ทกำ�หนด
4) แนวท�งในก�รแกไขปญห�และอปสรรค- แบงเปนระยะสน และระยะย�ว
5) แผนง�น/กจกรรมทจะดำ�เนนก�รในงวดตอไป6) ขอคดเหนอน ๆ
ลงชอ............................................. หวหน�โครงก�รยอย
หน� ค-30
แบบรายงานความกาวหนาโครงการยอย สง ผจดการแผนงาน/โครงการ
(............................................) ........./............/..........
หน� ค-31
[สน.5]แบบวเคราะห / Review องคประกอบสำาคญของขอเสนอโครงการ
ชอโครงการ :...................................................................................................................................รหสโครงการ : ..........................
โปรดใส เครองหมายทเลอก (เครองหมายถก)
องคประกอบสำาคญผาน
N/A อนโลม
ไมจำาเปนตองม
ควรปรบป
รง (โปรด
ระบ หนาถด
ไป )1. ความสำาคญและประเดนสขภาพทเกยวของ
1.1 สถ�นก�รณและขน�ดของปญห� 1.2 แนวคด/ทฤษฎ/ง�นวจยทเกยวของ
* 1.3 เหตผลทตองทำ�โครงก�รและคว�มเปนไปได
* 1.4 คว�มสอดคลองกบวสยทศน พนธกจ ของ สสส. 1.5 คว�มเชอมโยงกบโครงก�รระยะกอน (กรณมก�รเสนอโครงก�รตอเนองเท�นน) 1.6 คว�มเหม�ะสมของชอโครงก�ร2. วตถประสงคของแผนงาน/โครงการ
* 2.1 ระบผลสำ�เรจทตองก�รสอดคลองกบปญห� ครอบคลม และ
เพยงพอ* 2.2 ระบผลสำ�เรจทตองก�รกบกลมเป�หม�ย
3. ตวชวดความสำาเรจ* 3.1 คว�มสอดคลองกบวตถประสงค
หน� ค-32
องคประกอบสำาคญผาน
N/A อนโลม
ไมจำาเปนตองม
ควรปรบป
รง (โปรด
ระบ หนาถด
ไป )* 3.2 กำ�หนดขอบเขต กลมเป�หม�ย พนท และ
ระยะเวล�ทชดเจน* 3.3 เปนรปธรรมวดผลในก�รเปลยนแปลงได ใน
เชงปรม�ณ และ/หรอ เชงคณภ�พ
4. กลมเปาหมายและพนทดำาเนนการ* 4.1 ก�รคดเลอก (เกณฑ/วธก�ร/คว�มเหม�ะสม)
4.2 ร�ยละเอยดของกลมเป�หม�ย (ใคร/อยทใด/จำ�นวนเท�ไร)5. การดำาเนนกจกรรม
* 5.1 กจกรรมสงเสรมต�มตวชวดและวตถประสงค
* 5.2 ร�ยละเอยดวธก�รดำ�เนนง�นแตละกจกรรม (ใคร/ ทำ�อะไร/ทไหน/อย�งไร/เมอไร)
5.3 ปฏทนกจกรรม (Gantt Chart)5.4 ระยะเวล�ดำ�เนนก�ร
6. งบประมาณ (ระบรายละเอยดพอสงเขป)* 6.1 งบดำ�เนนก�รแยกต�มกจกรรม
6.2 งบบรห�รจดก�ร6.3 งบประม�ณรวม6.4 แหลงทนและจำ�นวนงบประม�ณสมทบ (ถ�
ม)7. องคกร/ผรบผดชอบแผนงาน/โครงการ
* 7.1 ผรบผดชอบ /ผรบทน /ทอย /องคกร
หน� ค-33
องคประกอบสำาคญผาน
N/A อนโลม
ไมจำาเปนตองม
ควรปรบป
รง (โปรด
ระบ หนาถด
ไป )* 7.2 คณวฒและประสบก�รณ
7.3 โครงสร�งก�รบรห�รจดก�ร (คณะกรรมก�ร, คณะทำ�ง�น, ทมประเมนภ�ยใน ฯลฯ)
7.4 ก�รระบว�องคกร/ผรบทนไมมผลประโยชนทบซอน
และไมเกยวของผกพนกบกจก�ร สร� ย�สบ8. การตดตาม/การประเมนผลภายใน
* 8.1 แนวท�งก�รตดต�มผลก�รดำ�เนนง�น (เกดขนต�มทกำ�หนด)
* 8.2 แนวท�งก�รประเมนผลภ�ยใน (พจ�รณ�ผลทเกดขน)9. องคกร ภาคภายใน/ภายนอกประเทศ ทเกยวของ
9.1 ระบชอ และ บทบ�ทหน�ท10.ความตอเนอง ยงยน และการขยายผล
10.1 มวธก�รขย�ยผลทชดเจน10.2 แนวท�ง คว�มตอเนอง และ ยงยน
เงอนไขโครงก�รทผ�นก�รอนมต ตองมขอ "ผ�น" โดยรวมอย�งนอย 23 ขอ และ "ผ�น" ใน 15 ขอ ทกำ�หนดไว (ขอทม * แถบสเหลอง)
สรปผลการพจารณา□ สนบสนน
หน� ค-34
□ เหนควรสนบสนน โดยปรบปรงต�มขอเสนอแนะ□ ไมควรสนบสนน
ขอเสนอแนะเพอปรบปรง----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
การเปดเผยขอคดเหนตอโครงการน (สสส.มนโยบ�ยปกปดขอคดเหนของท�นเปนคว�มลบ อย�งไรกต�มพระร�ชบญญตขอมลข�วส�รของท�งร�ชก�ร
หน� ค-35
พ.ศ. 2540 ม�ตร� 15 (6) ระบใหผใหขอมลข�วส�รตองแสดงคว�มไมประสงคใหท�งร�ชก�รนำ�ไปเปดเผยตอผอนดวย)
ยนดใหเปดเผยตอผอน …………………………..……… ล�ยมอชอผใหขอคดเหน
(……………………………………) ไมยนดใหเปดเผยตอผอน ………………………………….
ล�ยมอชอผใหขอคดเหน (……………………………………)
วนท ……. เดอน พ……………… .ศ. 2549
หมายเหต . * สสส.จะเกบรกษ�ขอวจ�รณของท�นเปนคว�มลบ
ชอผประส�นง�น..............................................................สำ�นกง�นโครงก�ร ..........................................................ทอย................................................................................................................................................................โทร.......................โทรส�ร.......................................
หน� ค-36
[สน.6]
ชอโครงก�ร ...............................................................................................................................................................รหสโครงก�ร ..................... ขอตกลงเลขท .......................... ระยะเวล�โครงก�ร ตงแต ...................... ถง .................
1. งบประมาณ สสส. .............................. บ�ท แหลงอน .......................... บ�ท
2. เบกมาแลว ...... งวด เปนจำ�นวนเงนรวม ............................ บ�ท3. ประเมนความกาวหนาของโครงการ
ขอขย�ยเวล�/เปนไปต�มแผน
(อธบ�ย)
4. ประเมนความนาสนใจ ในก�รประช�สมพนธ และเปนแบบอย�งสำ�หรบโครงก�รอนสง/ป�นกล�ง/ตำ�
(อธบ�ย)
5. การใชจายเงน มก�รตรวจสอบบญชโดยผสอบบญชรบอนญ�ต ห�กวงเงนสนบสนน เกน 500,000 บ�ท
พรอมนไดแนบ 1. ร�ยง�นก�รดำ�เนนง�นฉบบสมบรณ พรอมแผนไฟล 2. ร�ยง�นก�รใชจ�ยเงนโครงก�รงวดท ....... พรอมสำ�เน�บญชธน�ค�ร 3. ร�ยง�นก�รเงนเพอปดโครงก�รและแบบสรปเมอปดโครงก�ร 4. สำ�เน�โอนเงนคนผ�นธน�ค�ร 5. อน ๆ
หน� ค-37
มเงนคงเหลอ ............................. บ�ท และโครงก�รไดรบโอนคนผ�นธน�ค�ร............................................ส�ข�................................ เลขท........................................... เมอวนท ......................... เรยบรอยครบถวนแลว
รายงานสรปผลงานประกอบการขออนมตปดโครงการยอย
ลงชอ............................................. ผประส�นง�น
(............................................) ........./............/..........
เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)
........./............/..........[สน.7]
ชอโครงก�ร ...............................................................................................................................................................รหสโครงก�ร ..................... ขอตกลงเลขท .......................... ระยะเวล�โครงก�ร ตงแต ...................... ถง .................
หน� ค-38
รายงานสรปขออนมตขยายเวลาโครงการยอย
ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)
........./............/..........
หน� ค-39
[สน.8]
ชอโครงก�ร ...............................................................................................................................................................รหสโครงก�ร ..................... ขอตกลงเลขท .......................... ระยะเวล�โครงก�ร ตงแต ...................... ถง .................
ลงชอ............................................. ผประส�นง�น
(............................................) ........./............/..........
เสนอผจดก�รแผนง�น เพอพจ�รณ�
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
หน� ค-40
รายงานสรปขออนมตยตโครงการยอย
ลงชอ.............................................ผอนมต(............................................)
........./............/..........
หน� ค-41
Template ขอตกลงโครงการยอย
สำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พขอตกลงดำ�เนนง�นสร�งเสรมสขภ�พ
โครงก�ร ชอโครงก�รยอย(รหสโครงก�ร [รหสโครงก�รยอย])
วนท ........... เดอน ...................... พ.ศ. ..............
ขอตกลงฉบบนทำ�ขน ณ [ทอยแผนง�น] ระหว�งสำ�นกง�นกองทนสนบสนนก�รสร�งเสรมสขภ�พ (สสส.) ภ�ยใตแผนง�น [ชอแผนง�น] โดย [ชอผจดก�รแผนง�น] ตำ�แหนง [ตำ�แหนงของผจดก�รแผนง�น] ซงตอไปในขอตกลงนเรยกว� "ผใหทน" กบ [ชอองคกรรบทน] โดย [ชอผรบทน] ตำ�แหนง [ตำ�แหนงของผรบทน] เลขทบตรประช�ชน [เลขทบตรประช�ชนของผรบทน] ออกใหโดย [อำ�เภอ จงหวดทออกบตร] บตรหมดอ�ยวนท [วนทหมดอ�ยของบตร] ซงตอไปในขอตกลงจะเรยกว� "ผรบทน" อกฝ�ยหนง
ทงสองฝ�ยตกลงทำ�ขอตกลงกนมขอคว�มดงตอไปน
ขอ 1 ผใหทนตกลงใหทนและผรบทนตกลงรบ เพอดำ�เนนง�นโครงก�ร "[ชอโครงก�รยอย]" โดยมระยะเวล�โครงก�รตงแต [วนทเรมตน] ถง [วนทสนสด] และม [ชอผรบผดชอบโครงก�ร] เปนผรบผดชอบโครงก�ร ต�มแผนง�นโครงก�รในเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 1
ขอ 2 ผใหทนตกลงใหค�ใชจ�ยในก�รดำ�เนนง�นโครงก�รใหกบผรบทน ภ�ยในวงเงนรวมทงสน [จำ�นวนเงนทไดรบก�รสนบสนน: ตวเลข] บ�ท ([จำ�นวนเงนทไดรบก�รสนบสนน: ตวอกษร]) โดยแบงจ�ยเปน [ระบจำ�นวนงวด] งวด ต�มเงอนไขในเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 2
ขอ 3 ผรบทนตองใชเงนอดหนนจ�กผใหทนในกจกรรมทไดรบก�รสนบสนนเท�นน โดยจะตองควบคมก�รใชจ�ยเงนทนใหเปนไปอย�งประหยด ต�มแนวท�งก�รปฏบตท�งก�รเงน บญช และพสด ของผใหทน ตลอดจน
หน� ค-42
เอกส�รปกปด ห�มเผยแพรกอนไดรบอนญ�ต
ขอตกลงเลขท [ระบเลขทขอตกลง
เตรยมหลกฐ�นก�รจ�ยเงนใหถกตอง เพอใหผใหทนตรวจสอบต�มทผใหทนเหนสมควร
ห�กมเงนคงเหลอเมอสนสดโครงก�ร หรอโครงก�รตองยตไมว�ดวยเหตผลใด ผรบทนจะตองสงร�ยง�นก�รเงน และคนเงนทเหลอใหแกผใหทนภ�ยใน 15 วน นบแตวนทผใหทนแจงใหทร�บ
หน� ค-43
ขอ 4 ผรบทนจะดำ�เนนง�นโครงก�รต�มทเสนอไวในเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 1 และ 2 ใหครบถวนสมบรณ ห�กเกดอปสรรคไมส�ม�รถดำ�เนนก�รได หรอมคว�มจำ�เปนตองแกไขเปลยนแปลงแผนง�นและวธก�รใดๆ ผรบทนจะตองรบแจงใหผใหทนทร�บกอน ทงน ผใหทนชอบทจะยตก�รใหก�รสนบสนน หรอใหคว�มเหนชอบกบก�รแกไขเปลยนแปลงแผนง�นไดต�มคว�มเหม�ะสม
ในกรณมเหตจำ�เปนตองเพมเตม เปลยนแปลงหรอแกไขขอกำ�หนดหรอร�ยละเอยดต�มขอตกลงหรอเอกส�รท�ยขอตกลงน เพอใหง�นต�มขอตกลงนแลวเสรจถกตองกบสภ�พขอเทจจรง สงแวดลอม หลกวช� และกอใหเกดประโยชนต�มวตถประสงคของผใหทน ผรบทนยนยอมใหผใหทนเพมเตม เปลยนแปลง หรอแกไขขอกำ�หนดหรอร�ยละเอยดดงกล�วได โดยไมขอทนเพมกบผใหทน
ขอ 5 ผรบทนตองใหผใหทน หรอผทไดรบมอบหม�ยจ�กผใหทนเข�ไปในสถ�นททำ�ก�ร ของผรบทนหรอสถ�นททผรบทนดำ�เนนโครงก�รอย เพอประโยชนในก�รตดต�มและประเมนโครงก�ร ทงนผรบทนตองอำ�นวยคว�มสะดวกใหแกผใหทนต�มสมควรและเหม�ะสม
ขอ 6 ในกรณทโครงก�รไดรบก�รสนบสนนมมลค�ตงแต ..........-.... บ�ทขนไป ในวนทำ�ขอตกลงน ผรบทนไดนำ�หลกประกนเปน .................-................... เปนเงน ..- .......บ�ท เพอเปนหลกประกนคว�มรบผดต�มขอตกลงน ม�มอบใหแกผใหทน และเมอผรบทนพนจ�กขอผกพนต�มขอตกลงนแลว ผใหทนจงจะคนหลกประกนแกผรบทน
ขอ 7 ผลจ�กก�รดำ�เนนง�นต�งๆ ต�มขอตกลงน อนรวมถงตนฉบบบทคว�ม สงตพมพ เปนตน เมอแลวเสรจ ใหถอเปนลขสทธของผใหทน ทงนผรบทนไมมสทธทจะนำ�ไปตพมพ เผยแพรซำ� ดดแปลง หรอทำ�สำ�เน� กอนทจะไดรบอนญ�ตเปนหนงสอจ�กผใหทน
ขอ 8 ผใหทนเปนเจ�ของเครองมอ อปกรณ หรอครภณฑใดๆ ทผรบทนไดจดซอโดยทนทรพยของผใหทน นอกจ�กจะมก�รตกลงกนเปนอย�งอน
หน� ค-44
เอกส�รปกปด ห�มเผยแพรกอนไดรบอนญ�ต
ขอตกลงเลขท [ระบเลขทขอตกลง
ขอ 9 ผรบทนยอมรบว� มไดเปนตวแทน หรอกระทำ�ก�รแทนผใหทนแตอย�งใดในก�รปฏบตง�นต�มขอตกลงน และผรบทนจะปองกนมใหผใหทนตองรบผดชอบในบรรด�สทธเรยกรองค�เสยห�ย ค�ใชจ�ยหรอร�ค� รวมตลอดถงก�รเรยกรองโดยบคคลทส�ม อนเกดจ�กขอผดพล�ด หรอละเวน ไมกระทำ�ก�รของผรบทน หรอลกจ�งของผรบทน
ขอ 10 ผรบทนยนยนว�มไดเปนผผลตสร�หรอย�สบ หรอเคยไดรบทนอดหนนเพอดำ�เนน กจกรรมใดๆ จ�กบรษทผผลต หรอผนำ�เข�เครองดมผสมแอลกอฮอลล หรอย�สบในระยะเวล�หนงป ทผ�นม� อกทงผรบทนขอตกลงว�จะไมรบทนอดหนนใดๆ จ�กบรษทผผลต หรอผนำ�เข�เครองดมผสมแอลกอฮอล หรอย�สบ ตลอดระยะเวล�ทมพนธะผกพนในขอตกลงฉบบน ทงนห�กพบหลกฐ�นเชอไดว�ผรบทนแจงขอมลเปนเทจ หรอกระทำ�ผดเงอนไขในขอน ผใหทนมสทธบอกเลกขอตกลง และในกรณน ผรบทนตกลงคนเงนทงหมดทไดรบจ�กผใหทนพรอมดอกเบยในอตร�รอยละ 15 ตอปของตนเงน ดงกล�วนบแตวนทไดรบเงนเปนตนไปจนถงวนบอกเลกขอตกลง รวมทงยอมชดใชค�เสยห�ยใหแก ผใหทนเปนเงนจำ�นวน [ระบจำ�นวนเงน: ตวเลข] บ�ท ([ระบจำ�นวนเงน: ตวอกษร]) ภ�ยใน 15 วน นบแตวนทผใหทนบอกเลกขอตกลง
ขอ 11 ในกรณทผรบทนทำ�ง�นไมแลวเสรจต�มขอตกลง หรอมเหตใหผใหทนเชอไดว�ผรบทนไมส�ม�รถทำ�ง�นใหแลวเสรจภ�ยในกำ�หนดต�มขอตกลง หรอผรบทนไมปฏบตต�มขอตกลงในขอใด ขอหนง ผใหทนมสทธบอกเลกขอตกลงได และถ�ลวงกำ�หนดเวล�ต�มขอตกลงนแลว ผใหทนยงไมใชสทธบอกเลกขอตกลง ผรบทนยอมใหผใหทนปรบเปนร�ยวน เปนเงนจำ�นวน [ระบจำ�นวนเงน: ตวเลข] บ�ท ([ระบจำ�นวนเงน: ตวอกษร] ) นบแตวนทลวงเลยกำ�หนดวนแลวเสรจต�มขอตกลง จนถงวนทง�นแลวเสรจสมบรณ ทงนผรบทนจะตองคนเงนคงเหลอ ณ วนบอกเลกขอตกลง ตลอดจนวสดครภณฑทผรบทนได จดซอดวยทนทรพยของผใหทนทงหมดแกผใหทน ภ�ยใน 15 วนนบแตวนบอกเลกขอตกลง
หน� ค-45
เอกส�รปกปด ห�มเผยแพรกอนไดรบอนญ�ต
ขอตกลงเลขท [ระบเลขทขอตกลงของ
ในระหว�งทมก�รปรบนน ถ�ผใหทนเหนว�ผรบทนไมอ�จปฏบตต�มขอตกลงตอไปได ผใหทนมสทธบอกเลกขอตกลงและใชสทธต�มขอตกลง นอกเหนอจ�กก�รปรบจนถงวนบอกเลกขอตกลงดวย
ขอ 12 ถ�ผใหทนบอกเลกขอตกลงเพร�ะเหตทผรบทนไมปฏบตต�มขอตกลงกด หรอผดขอตกลงนกด หรอผรบทนมไดดำ�เนนก�รต�มหลกวช�ก�รกด หรอปฏบตง�นดวยคว�มบกพรองกด ผรบทนตองคนเงนทไดรบไปทงหมดแกผใหทนพรอมดอกเบยในอตร�รอยละ 15 ตอป นบจ�กวนทรบเงนเปนตนไป จนถงวนทคนเงนครบถวน และผใหทนมสทธรบหลกประกนดงกล�วในขอ 6 ทงหมด หรอบ�งสวนกได แลวแตผใหทนจะเหนสมควร ในกรณนผลง�นทผรบทนไดสงมอบแกผใหทนแลว ใหตกเปนกรรมสทธ และเปนลขสทธของผใหทนโดยผรบทนจะไมเรยกรองเอ�เงนค�จ�ง ค�ตอบแทน หรอค�เสยห�ยใดๆ จ�กผใหทน
ขอ 13 เอกส�รแนบท�ยขอตกลงเอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 1 :
โครงก�ร [ชอโครงก�รยอย] (และบนทกแนบท�ย)
เอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 2 :
กำ�หนดระยะเวล�สงผลง�นและเงอนไข ก�รเบกจ�ยงวดเงน
เอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 3 :
คำ�รบรองของผรบทน
เอกส�รแนบท�ยหม�ยเลข 4 :
แนวท�งก�รจดทำ�ร�ยง�นสำ�หรบผรบทน
ขอตกลงพรอมดวยเอกส�รแนบท�ย ซงถอเปนสวนหนงของขอตกลงฉบบน จดทำ�ขนเปน 2 ฉบบมขอคว�มถกตองตรงกน ทงสองฝ�ยไดอ�นและเข�ใจขอคว�มในขอตกลงนพรอมเอกส�รแนบท�ยโดยตลอดแลว จงไดลงล�ยมอชอไวตอหน�พย�น และต�งเกบไวฝ�ยละฉบบ
ลงชอ .................................................. ผใหทน
([ชอผจดก�รแผนง�น])ผจดก�รแผนง�น
ลงชอ ................................................ ผรบทน
([ชอผรบทน])[ตำ�แหนงผรบทน]
หน� ค-46
ลงชอ ............................................... พย�น
([ชอพย�นฝ�ยผใหทน])[ตำ�แหนงพย�น]
ลงชอ ............................................... พย�น
([ชอพย�นฝ�ยผรบทน])[ตำ�แหนงพย�น]
[พน. 1]
หน� ค-47
[พน. 2]โครงการ ............................................................
หน� ค-48
ใบสงซอสงจาง / Purchase Ordersเลขท .....................
Ref.PR.No........................ส ง ซ อ จ � ก : ................................................................................ วนทสง .........................................ท อ ย :........................................................................................ กำ�หนดสงวนท................................
ลำ�ดบ ร�ยก�ร จำ�นวน (หนวย)
ร�ค�/หนวย
จำ�นวนเงน
(บ�ท)
ต วอกษร........................................................................... รวมเงน
เงอนไขก�รชำ�ระเงน : หม�ยเหต :
ผจดซอวนท
ผอนมตวนท
หน� ค-49
หน� ค-50
[พน. 3]ทะเบยนครภณฑ
โครงการ ......................................................................................................................................ประเภทครภณฑ ...................................ประจำ�ป ........................
ลำ�ดบ
รหส ร�ยก�รครภณฑ
วนทไดม� เอกส�รอ�งอง
ร�ค�ทน สถ�นทตง
หน� ค-51
[พน. 4]
ทะเบยนคมวสด
ชอวสด....................................................................................................... ชนด/ขนาด............................. หนวยนบ......................................................สถานทเกบ............................................................................
วนท
เลขทเอกสา
ร
รายการ รบ จาย คงเหลอ
หมายเหต
หน� ค-52