Zuzana ČIERNA

PATOLÓGIA TESTIKULÁRNYCH

GERMINATÍVNYCH NÁDOROV

UNIVERZITA KOMENSKÉHO BRATISLAVA, LEKÁRSKA FAKULTA

Zuzana Čierna

PATOLÓGIA TESTIKULÁRNYCH

GERMINATÍVNYCH NÁDOROV

Učebné texty pre pregraduálny a postgraduálny stupeň všeobecného lekárskeho

vzdelávania

© MUDr. Zuzana Čierna, PhD., Ústav patologickej anatómie LF UK a UNB v Bratislave

Autori obrázkov: Zuzana Čierna, Karol Kajo (obr. 24), Andrea Janegová (obr. 8)

Recenzent: doc. MUDr. Karol Kajo, PhD.

Vydala Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK

ISBN 978-80-223-4575-0

Obsah

Zoznam obrázkov .................................................................................................................5

Zoznam tabuliek ...................................................................................................................5

Úvod ......................................................................................................................................6

Anatomická a histologická stavba semenníkov ...................................................................6

Embryológia semenníka ..................................................................................................... 10

Spermatogenéza .................................................................................................................. 13

Prvá fáza spermatogenézy ................................................................................................. 13

Druhá fáza spermatogenézy .............................................................................................. 17

Histopatologická klasifikácia nádorov semenníkov .......................................................... 18

Etiopatogenéza germinatívnych nádorov .......................................................................... 22

Imunohistochemické markery najčastejšie využívané v diagnostike testikulárnych

nádorov zo zárodočných buniek a ich prekurzorov .......................................................... 26

OCT3/4 ............................................................................................................................ 27

NANOG ........................................................................................................................... 28

C-kit (CD117) .................................................................................................................. 28

PLAP (Placentárna alkalická fosfatáza) ............................................................................ 29

CD30 ................................................................................................................................ 30

AFP (α-fetoproteín) .......................................................................................................... 30

Glypican 3 ........................................................................................................................ 30

HCG (ľudský choriogonadotropný hormón)...................................................................... 31

SOX2 ............................................................................................................................... 31

SOX17 ............................................................................................................................. 32

Podoplanín ....................................................................................................................... 32

SALL4 ............................................................................................................................. 33

VASA............................................................................................................................... 33

Germinatívna neoplázia in situ .......................................................................................... 33

Špecifické formy intratubulárnej germinatívnej neoplázie ................................................. 40

Nádory jedného histologického typu (čisté formy) ............................................................ 41

Seminóm ............................................................................................................................. 41

Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami ................................................................ 46

Neseminómové germinatívne nádory ................................................................................. 50

Embryonálny karcinóm ..................................................................................................... 50

Nádor zo žĺtkového vačku, postpubertálny typ ................................................................. 53

Trofoblastové nádory ......................................................................................................... 57

Choriokarcinóm.................................................................................................................. 57

Nechoriokarcinómové trofoblastové nádory ..................................................................... 61

Trofoblastový nádor placentového lôžka (PSTT).............................................................. 61

Epiteloidný trofoblastový nádor (ETT) ............................................................................. 62

Cystický trofoblastový nádor (CTT).................................................................................. 62

Teratóm, postpubertálny typ ............................................................................................. 63

Teratóm so somatickým typom malignity ......................................................................... 65

Prepubertálny typ teratómu v postpubertálnom semenníku ................................................ 68

Rozdiely medzi prepubertálnym typom teratómu v postpubertálnom semenníku (zrelý

benígny teratóm) a postpubertálnym teratómom ............................................................ 68

Neseminómové germinatívne nádory viac ako jedného histologického typu ................... 69

Zmiešané germinatívne nádory.......................................................................................... 69

Polyembryóm ................................................................................................................... 72

Difúzny embryóm ............................................................................................................. 72

Germinatívne nádory nejasného typu ............................................................................... 72

Regredované germinatívne nádory .................................................................................... 72

Germinatívne nádory nesúvisiace s germinatívnou neopláziou in situ ............................. 74

Spermatocytický tumor ...................................................................................................... 74

Spermatocytický tumor so sarkómom ............................................................................... 76

Rozdiely medzi spermatocytickým tumorom a klasickým seminómom ......................... 77

Teratóm, prepubertálny typ ............................................................................................... 78

Dermoidná cysta ............................................................................................................... 79

Epidermoidná cysta .......................................................................................................... 79

Dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (monodermálny teratóm), čistý alebo s inými

zložkami teratómu ............................................................................................................ 79

Zmiešaný teratóm a nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ ................................. 80

Nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ .................................................................. 81

Primárne extragonadálne germinatívne nádory ............................................................... 83

Staging testikulárnych germinatívnych nádorov ............................................................. 83

Vyšetrenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín ........................................................... 91

Záver ................................................................................................................................... 92

Zoznam skratiek ................................................................................................................. 94

Zoznam literatúry ............................................................................................................... 96

5

Zoznam obrázkov

Obrázok 1.

Histologický obraz semenotvorného kanálika .................................................... 8

Obrázok 2. Histologický obraz rete testis .............................................................................. 9

Obrázok 3. Histologický obraz vývodných kanálikov semenníka ........................................ 10

Obrázok 4. Histologický obraz kanálikov s GCNIS ............................................................. 37

Obrázok 5. Mikrolity v kanálikoch s GCNIS ........................................................................ 37

Obrázok 6. Kanáliky s GCNIS v susedstve kanálikov so zachovanou spermiogenézou ...... 38

Obrázok 7. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti OCT3/4 ............................. 39

Obrázok 8. Semenník so semenným povrazcom, na reze seminóm ..................................... 42

Obrázok 9. Seminóm – histologický obraz ........................................................................... 43

Obrázok 10. Seminóm s trabekulárnym rastovým vzorom – histologický obraz ................... 44

Obrázok 11. Tubulárny variant seminómu – histologický obraz ............................................ 44

Obrázok 12. Seminóm s vysokým počtom mitóz – histologický obraz .................................. 45

Obrázok 13. Seminóm s intertubulárnym spôsobom rastu – histologický obraz .................... 46

Obrázok 14. Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami – histologický obraz ............... 47

Obrázok 15. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti c-kit ................................... 48

Obrázok 16. Embryonálny karcinóm – histologický obraz ..................................................... 51

Obrázok 17. Nádor žĺtkového vačku – histologický obraz ..................................................... 55

Obrázok 18. Nádorové bunky choriokarcinómu v krvnej cieve ............................................. 58

Obrázok 19. Choriokarcinóm – histologický obraz ................................................................ 59

Obrázok 20. Choriokarcinóm s krvácaniami a nekrózami ...................................................... 59

Obrázok 21. Teratóm, postpubertálny typ – histologický obraz ............................................. 64

Obrázok 22. Teratóm so somatickým typom malignity – histologický obraz ........................ 66

Obrázok 23. Teratóm s rabdomyosarkómovou komponentou – histologický obraz .............. 67

Obrázok 24. Zmiešaný germinatívny nádor – seminóm, embryonálny karcinóm a teratóm.. 70

Obrázok 25. Zmiešaný germinatívny nádor – embryonálny karcinóm a seminómom ........... 71

Obrázok 26. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti CD30 ................................. 71

Obrázok 27. Rete testis ako súčasť hilu semenníka ................................................................ 89

Obrázok 28. Choriokarcinóm v cievach hilu semenníka ........................................................ 89

Obrázok 29. Seminóm, čiastočná infiltrácia tunica albuginea ................................................ 90

Zoznam tabuliek

Tabuľka 1. Klasifikácia nádorov testis WHO 2016 .............................................................. 20

Tabuľka 2. pTNM patologická klasifikácia podľa UICC ..................................................... 86

Tabuľka 3. pTNM patologická klasifikácia podľa AJCC ..................................................... 87

Tabuľka 4. Prognostické skupiny podľa UICC a AJCC ....................................................... 88

Tabuľka 5. Staging germinatívnych nádorov podľa Pediatrickej onkologickej skupiny ...... 88

6

Úvod

Nádory semenníkov patria medzi zriedkavé malignity, tvoria len asi 1% zo všetkých

malígnych nádorov u mužov, no v mnohých krajinách, vrátane Slovenska predstavujú

najčastejšie diagnostikované zhubné ochorenie u mužov vo veku 15 až 44 rokov (Ondruš et

al., 2004; Trabert et al., 2015). Incidencia tohto ochorenia v posledných desaťročiach vzrastá,

celosvetovo je 1,5/100 000 (Ferlay et al., 2013), v rozmedzí < 0,7 až 12,2/100 000 v závislosti

od veku, rasových a etnických skupín (Shanmugalingam et al., 2013; Znaor et al., 2014;

Trabert et al., 2015). Incidencia nádorov semenníkov v Slovenskej republike je 8,8/100 000,

v Českej republike 8,7/100 000 podľa údajov z roku 2008 (Ondrušová et al., 2012). Až 98%

testikulárnych nádorov predstavujú nádory zo zárodočných buniek (TGCTs, testicular germ

cell tumors).

Zo známych rizikových faktorov vzniku testikulárnych germinatívnych nádorov sú

najvýznamnejšie kryptorchizmus (nezostúpený semenník), výskyt testikulárneho

germinatívneho nádoru v kontralaterálnom semenníku, pozitívna rodinná anamnéza, poruchy

sexuálneho vývoja a spermiogenézy a infertilita (Filippou et al., 2016; Jimenez et al., 2017).

Okrem genetických faktorov sú dôležité aj environmentálne, najmä počas embryogenézy

alebo perinatálneho obdobia expozícia látkam, ktoré majú účinok podobný pohlavným

hormónom, alebo modifikujú ich účinok, napr. ftaláty, polychloridované bifenoly, alkylfenoly

(Manku et al., 2016; Nettersheim et al., 2016).

Na lepšie porozumenie etiopatogenézy, klasifikácie a stagingu germinatívnych nádorov sú

úvodné podkapitoly venované anatómii, histológii a embryológii mužského pohlavného

systému so zameraním na semenníky a procesu spermatogenézy.

Anatomická a histologická stavba semenníkov

Semenník (testis) je párový orgán uložený v miešku (scrotum) spolu s nadsemenníkom

(epididymis) a časťou semenného povrazca (funiculus spermaticus). Má elipsoidný tvar, zo

strán je mierne sploštený. Semenník u dospelého muža má veľkosť 4,5 x 3 x 2,5 cm, váži 12–

19 g. Na zadný okraj semenníka nasadá nadsemenník (Magi-Galluzzi et al., 2015).

Z histologického hľadiska má semenník stavbu zloženej tubulóznej žľazy. Na povrchu je tuhé

väzivové púzdro – tunica albuginea, z ktorého vybiehajú do vnútra semenníka jemné väzivové

septá rozdeľujúce žľazu na 250 – 370 lalôčikov. Každý lalôčik obsahuje 1 – 4 stočené

semenotvorné kanáliky vystlané zárodočným epitelom tvoreným bunkami jednotlivých

7

vývojových štádií spermatogenézy a podpornými Sertoliho bunkami. Medzi kanálikmi sa

nachádza riedke kolagénové intersticiálne väzivo s krvnými a lymfatickými cievami, nervami

a intersticiálnymi Leydigovými bunkami. Dva až tri semenotvorné kanáliky sa spájajú do

priamych kanálikov, ktoré prechádzajú do rete testis (sieť anastomozujúcich kanálikov)

a odtiaľ do vývodných kanálikov semenníka. Rete testis je uložené vo väzivovej platničke

(mediastinum testis, Highmoriho teleso) vychádzajúcej z tunica albuginea (Blanková et al.,

2017). Rete testis je súčasťou hilu semenníka spolu s extratestikulárnym spojivovým

tkanivom nazývaným hilárne mäkké tkanivo. Nachádza sa v susedstve hlavy nadsemenníka

pred bázou semenného povrazca a je tvorené väzivovotukovým tkanivom, lymfatickými a

krvnými cievami (Verrill et al., 2017).

Zárodočný epitel semenotvorných kanálikov je tvorený dvoma druhmi buniek, somatickými

podpornými Sertoliho bunkami a zárodočnými bunkami (Obrázok 1). Sertoliho bunky, ktoré

tvoria jednu vrstvu buniek siahajúcich od bazálnej membrány po lúmen kanálika, majú

početné cytoplazmatické výbežky a záhyby, ktoré viac alebo menej obkolesujú jednotlivé

vývojové štádiá zárodočných buniek. Sertoliho bunky majú podpornú a vyživovaciu funkciu,

produkujú rôzne látky a fagocytujú bunkové fragmenty. Sertoliho bunky sú navzájom spojené

pevnými kontaktami (tight junctions), čím rozdeľujú zárodočný epitel na bazálny

kompartment so spermatogóniami a včasnými (preleptoténovými) primárnymi spermatocytmi

a luminálny oddiel s ostatnými vývojovými stupňami spermatogenézy počnúc pachyténovými

primárnymi spermatocytmi končiac zrelými spermiami, hranicu medzi nimi tvorí hemato-

testikulárna bariéra. Včasné spermatocyty musia prejsť z bazálneho do luminálneho

kompartmentu cez pevné spojenia Sertoliho buniek. Luminálny kompartment, nazývaný ako

imunologicky privilegovaný, je oddelený od krvnej cirkulácie, čo zabezpečuje, že meiotickým

delením vzniknuté haploidné bunky exprimujúce na povrchu antigény odlišné od antigénov

ostatných buniek tela nie sú rozpoznané imunitným systémom organizmu ako cudzie.

Spermatogónie nachádzajúce sa v bazálnom kompartmente vznikajú počas intrauterinného

vývoja, preto sú rozpoznávané imunitným systémom ako telu vlastné. Spermie v luminálnom

kompartmente vznikajú najskôr až v období puberty, kedy je už imunitný systém vyvinutý

a ich antigény by vyvolali imunitnú reakciu (Pawlina et al., 2016).

Zárodočný epitel leží na bazálnej membráne, na ktorú zvonku nasadá tunica (lamina) propria

tvorená troma až piatimi vrstvami myoidných buniek (peritubulárne kontraktilné bunky)

a kolagénových vlákien produkovaných týmito bunkami. Rytmické kontrakcie myoidných

buniek vytvárajú peristaltické vlny napomáhajúce pohybu spermatozoí a testikulárnej tekutiny

cez semenotvorné kanáliky do vývodných kanálikov. V riedkom spojivovom tkanive

8

interstícia medzi semenotvornými kanálikmi sa nachádzajú krvné a lymfatické cievy, nervy,

žírne bunky a Leydigove bunky produkujúce mužský pohlavný hormón testosterón a inzulínu

podobný hormón 3 (INSL3, insulin-like hormon 3). Prvá aktívna fáza Leydigových buniek

začína v embryonálnom období a trvá do asi 5. intrauterinného mesiaca, kedy je testosterón

dôležitý pre vývoj gonád mužským smerom a INSL3 pre zostup semenníka. Druhá fáza

začína v období puberty vplyvom luteinizačného hormónu (LH) produkovaného predným

lalokom hypofýzy, kedy dochádza k produkcii testosterónu potrebného pre iniciáciu

spermatogenézy. V dospelosti pokračuje tvorba androgénov zaisťujúcich udržanie

spermatogenézy (Pawlina et al., 2016).

Obrázok 1. Histologický obraz semenotvorného kanálika so zárodočným epitelom tvoreným jednotlivými

vývojovými štádiami spermatogenézy a somatickými Sertoliho bunkami. HE, 400x.

Obaly semenníka sú tvorené troma vrstvami. Najvnútornejšiu tvorí tunica vasculosa

pokrývajúca povrch lalôčikov, ktorá je tvorená riedkym kolagénovým väzivom obsahujúcim

sieť krvných vlásočníc. Na ňu nasadá tunica albuginea, tvorená hustým kolagénovým

väzivom s prímesou hladkosvalových buniek. Vonkajšia vrstva tunica vaginalis vznikajúca

z výchlipky pobrušnice pri zostupe semenníkov počas intrauterinného vývoja je tvorená

riedkym kolagénovým väzivom a zvnútra je vystlaná mezotelom. Ide o seróznu blanu zloženú

9

z viscerálneho listu (epiorchium) a parietálneho listu (periorchium), medzi ktorými sa

nachádza dutina s malým množstvom tekutiny (Blanková et al., 2017).

Nadsemenník (epididymis) je párový orgán pretiahnutého tvaru dĺžky 6 – 7 cm, zložený

z troch častí – hlava, telo a chvost. Kanáliky rete testis (Obrázok 2) prechádzajú do

intratestikulárnych vývodných kanálikov (ductuli efferentes) (Obrázok 3) vedúcich do

vývodných kanálikov hlavy nadsemenníka, pokračujúcich ako vývod (ductus epididymis)

(Obrázok 3) v tele a chvoste nadsemenníka, na ktorý nadväzuje semenovod (ductus deferens)

uložený spolu s cievami a nervami v semennom povrazci (funiculus spermaticus) (Blanková

et al., 2017).

Obrázok 2. Sieť anastomozujúcich kanálikov rete testis. HE, 400x.

10

Obrázok 3. Vývodné kanáliky (na obrázku vpravo) sú vystlané epitelom tvoreným kolumnárnymi

a kubickými bunkami, čo vedie k zúbkovanému lumenu kanálikov. Vývod nadsemenníka (na obrázku

vľavo) je vystlaný kolumnárnymi bunkami rovnakej výšky. HE, 100x.

Embryológia semenníka

Základy semenníkov je možné pozorovať od 4. týždňa embryonálneho vývoja, kedy vznikajú

párové urogenitálne lišty, ktoré sa neskôr rozdelia na mediálnu genitálnu a laterálnu

mezonefrickú lištu. Celómový epitel na povrchu genitálnych líšt proliferuje a hrubne za

vzniku gonadálnych líšt (Nistal et al., 2015a). Termíny genitálna a gonadálna lišta sa často

synonimizujú, pomenúva rovnaké štruktúry, no v práci Nistal et al. (Nistal et al., 2015a) tieto

dva pojmy označujú základy gonád v rozdielnom štádiu vývoja. Vzhľadom na to, že doteraz

nebola schválená oficiálna slovenská embryologická terminológia a vo väčšine domácich

literárnych zdrojov sa objavuje pojem genitálna lišta, bude použitý aj v tejto monografii. Pri

vývoji genitálnych líšt hrajú dôležitú úlohu transkripčné faktory WT1 (Wilms tumor 1) a SF1

(steroidogenic factor 1). Zo základu genitálnych líšt vznikajú podporné Sertoliho bunky

(z celómového epitelu), Leydigove a peritubulárne myoidné bunky (z mezenchýmu), no nie

zárodočné bunky (Wilhelm et al., 2006).

Mužské pohlavné bunky sa tvoria z najprimitívnejších primordiálnych (prvopohlavných)

zárodočných buniek (PGCc, primordial germ cells), ktorých prekurzory vznikajú

11

v proximálnom epiblaste v 2. týždni po oplodnení (De Felici, 2013). Ide o bunky, ktorých

genóm už prešiel epigenetickými zmenami (DNA metylácia a modifikácia histónu)

umožňujúcimi reguláciu génovej expresie (Stukenborg et al., 2014). Koncom 3. vývinového

týždňa sa prekurzory PGCs presúvajú extraembryonálne do endodermu steny žĺtkového vaku

v blízkosti alantoisu, kde sa špecifikujú na PGCs. Ich prítomnosť je možné dokázať v tomto

období farbením pomocou PAS (Periodic Acid Schiff), alkalickej fosfatázy, OCT3/4

(octamer-binding transcription factor) a c-kit (CD117) (Oosterhuis et al., 2005; Patni et al.,

2017). Sexuálne nediferencované PGCs začínajú aktívne migrovať koncom 4. týždňa vývinu

pod vplyvom proteínov extracelulárnej matrix améboidným pohybom a vstupujú do genitálnej

lišty ležiacej laterálne po oboch stranách dorzálneho mezentéria čreva koncom 5. vývinového

týždňa (Paniagua et al., 1984; Patni et al., 2017). Interakcia receptorov c-kit a CXCR4

(chemokine CXC receptor 4) na povrchu PGCs a ich ligandov SCF (stem cell factor/STEEL

factor/KITLG) a SDF1 (stromal cell-derived factor 1/CXCL12) na povrchu somatických

buniek genitálnej lišty a v jej okolí zabezpečuje správny smer migrácie zárodočných buniek

na miesto určenia. Interakcia medzi c-kit a jeho ligandom SCF vedie naviac k potlačeniu

apoptózy PGCs počas migrácie (Stukenborg et al., 2014). Väčšina nesprávne migrujúcich

buniek podlieha apoptóze v dôsledku chýbajúceho antiapoptotického účinku c-kit – SCF

signálnej dráhy. Bunky, ktoré prežijú, môžu byť zdrojom extragenitálnych germinatívnych

nádorov (Nettersheim et al., 2016).

Krátko pred a počas vcestovania PGCs do genitálnych líšt bunky celómového epitelu na

povrchu genitálnej lišty proliferujú a penetrujú do mezenchýmu lišty. Súčasne sa zvyšuje

množstvo laminínu v bazálnej membráne genitálnych líšt, ktorý je produkovaný celómovými

bunkami a zohráva významnú úlohu v procese usídľovania zárodočných buniek. Počas

kolonizácie genitálnych líšt je významná expresia E-kadherínu a väzba zárodočných buniek

s laminínovou sieťou (Nistal et al., 2015a).

Smer sexuálnej diferenciácie PGCs nezávisí od ich chromozomálnej výbavy (XX/XY), ale od

sexuálnej identity fetálnych gonád, do ktorých cestujú (Gill et al., 2011). Počas migrácie sa

počet PGCs výrazne zvyšuje proliferáciou a začína extenzívne reprogramovanie jadra na

znovuzískanie totipotencie a vymazanie biparentálneho genómového imprintingu. Deje sa tak

aktiváciou génov pluripotencie a epigenetickými zmenami genómu vrátane DNA demetylácie

a modifikácie histónu (De Felici, 2013; Nettersheim et al., 2016). Reprogramovaním vznikajú

bunky, ktorých genóm je ako „nepopísaná kniha“ pripravený na sexuálne-špecifickú de novo

DNA metyláciu, ktorá sa u plodov mužského pohlavia objavuje pred narodením v mitoticky

inaktívnych zárodočných bunkách (Stukenborg et al., 2014).

12

Ak je prítomný funkčný chromozóm Y, indiferentné bipotentné gonády sa vyvíjajú smerom

k semenníkom. Y chromozóm obsahuje na krátkom ramienku gén SRY (sex-determining

region Y), kódujúci transkripčný faktor SRY exprimovaný gonadálnymi stromálnymi

bunkami celómového pôvodu, ktoré sú indukované do diferenciácie na pre-Sertoliho bunky.

Vplyvom SRY začínajú pre-Sertoli bunky produkovať okolo 5. – 6. týždňa po oplodnení

proteín SOX9 (SRY-box 9), ktorý je dôležitý pre ich diferenciáciu na Sertoliho bunky

(Oosterhuis et al., 2005). Sertoliho bunky sú nevyhnutné pre diferenciáciu indiferentných

gonád mužským smerom, zárodočných buniek a hormón-produkujúcich Leydigových buniek.

Sertoliho bunky produkujú anti-Műllerov hormón aktivujúci signálnu dráhu vedúcu

k apoptóze epitelových buniek Műllerových vývodov a tým k jeho zániku (Wilhelm et al.,

2006; Nettersheim et al., 2016). SRY a SOX9 sú dôležité pre tvorbu sexuálnych povrazcov,

diferenciáciu Sertoliho buniek a vývoj testis (Nistal et al., 2015a).

SOX9 pozitívne somatické bunky celómového epitelu (pre-Sertoliho bunky) sa organizujú do

tubulárnych štruktúr a tvoria primordiálne sexuálne povrazce. PGCs sa uložia do genitálnych

líšt obkolesené pre-Sertoliho bunkami za vytvorenia interakcií medzi adhezívnymi

molekulami E- a P-kadherín exprimovanými na povrchu zárodočných a pre-Sertoliho buniek

a vznikajú testikulárne (seminiformné) povrazce medzi 6. – 8. vývinovým týždňom. Vývoj

indiferentných gonád smerom k semenníkom teda začína v 7. týždni vývinu, kedy

diferencujúce sa pre-Sertoliho bunky vytvárajú seminiformné povrazce so zavzatými PGCs

(Nistal et al., 2015a). Sformovaním testikulárnych povrazcov sa pre-Sertoliho bunky

diferencujú na Sertoliho bunky a zárodočné bunky sa menia na gonocyty exprimujúce

markery kmeňových buniek placentárnu alkalickú fosfatázu (PLAP), NANOG, c-kit, SOX2

(SRY-box 2) a OCT3/4. Gonocyty vstupujú do G0/G1 fázy bunkového cyklu mitotického

delenia a zotrvajú v nej celý intrauterinný vývoj až do obdobia pár dní po narodení, kedy opäť

vstupujú do proliferačnej fázy (Manku et al., 2015; Nistal et al., 2015a). Pravdepodobne

kontakt PGCs so somatickými bunkami v gonádach vedie k inhibícii včasného migračného

fenotypu zárodočných buniek a tiež k zastaveniu ich mitotického delenia vstupom do G0/G1

fázy (Stallock et al., 2003).

Po vcestovaní PGCs do oblasti genitálnych líšt nastáva obdobie „licencovania“, kedy

dochádza vplyvom niektorých génov k potlačeniu programu pluripotencie a markerov

zárodočných buniek špecifických pre PGCs, čo je nevyhnutné pre pokračovanie normálneho

vývoja zárodočných buniek (Nettersheim et al., 2016). V procese „licencovania“ sa mení PGC

na GCC (gametogenesis competent cell), ktorá je rovnako ako PGC sexuálne

nediferencovaná, no na rozdiel od PGC je schopná vstúpiť do procesu spermatogenézy alebo

13

oogenézy pod vplyvom molekulárnych signálov z testis alebo ovárií. Dôležitú úlohu

v prechode PGC na GCC zohráva gén DAZL (deleted in azoospermia-like), považovaný za

„faktor licencovania“ exprimovaný postmigračnými XX a XY zárodočnými bunkami pred ich

sexuálnou diferenciáciou. Chýbanie tohto génu vedie k neschopnosti zárodočných buniek

iniciovať aktivitu génov zodpovedných za diferenciáciu mužským alebo ženským smerom

a naďalej exprimujú markery pluripotencie. V semenníku chýbanie funkcie DAZL vedie

k chýbaniu zastavenia bunkového cyklu v G0/G1 fáze a chýbaniu remetylácie genómu (Gill et

al., 2011; Nikolic et al., 2016).

Zostup semenníka začína už po 8. týždni vývinu, najneskôr do 15. týždňa, medzi 24. a 26.

vývinovým týždňom sa zostup zrýchľuje, semenník sa presúva z brušnej dutiny cez

ingvinálny kanál do skróta, kde by mal byť uložený po 35. týždni vývinu u normálne sa

vyvíjajúceho plodu (Nistal et al., 2015c). Deje sa tak skracovaním testosterón-senzitívneho

väzu (gubernaculum) medzi dolným pólom semenníka a skrótom. Zostupujúce testis so sebou

ťahá krvné a lymfatické cievy, nervy a výchlipku abdominálneho peritonea, ktoré vytvorí

jednu z vrstiev obalov. Jednotlivé fázy zostupu sú regulované rôznymi faktormi, dôležitú

úlohu v tomto procese zohrávajú Leydigove bunky produkciou INSL3 a testosterónu. Porucha

zostupu semenníka vedie ku kryptorchizmu, nezostúpenému testis, asociovanému

s infertilitou a vyšším rizikom vzniku testikulárnych germinatívnych nádorov (Pawlina et al.,

2016).

Spermatogenéza

Spermatogenéza je proces, počas ktorého sa tvoria mužské pohlavné bunky. U ľudí je

rozdelená na dve fázy. Prvá fáza prebieha od embryonálneho obdobia po detstvo a zahŕňa

proliferáciu primordiálnych zárodočných buniek a diferenciáciu gonocytov na prvé

spermatogónie, vrátane spermatogoniálnych kmeňových buniek (SSCs, spermatogonial stem

cells). Po nej nasleduje obdobie „testikulárneho kľudu“, po ktorom nastupuje druhá fáza

začínajúca prepubertálnym obdobím a pokračujúca celý dospelý život muža charakterizovaná

opakujúcimi sa cyklami spermatogenézy (Manku et al., 2015).

Prvá fáza spermatogenézy

Fetálne a neonatálne gonocyty prechádzajú vývojovými zmenami zahrňujúcimi tri fázy –

fetálnu mitotickú, pokojovú a neonatálnu mitotickú. Napriek niektorým rozdielom v správaní

a profile génovej expresie gonocytov v jednotlivých vývojových obdobiach a fázach je

14

všeobecne zastávaný názor jednotného pomenovania týchto buniek ako gonocyty, prípadne

ich špecifikovať ako M, Q a T gonocyty (M – fetálne mitotické, Q – kľudové, quiescent, T –

prechodné neonatálne proliferujúce/migrujúce, transitional) (Culty, 2013). Niektorí autori ale

preferujú používať rozdielne pomenovanie pre zárodočné bunky v jednotlivých obdobiach

fetálneho vývoja (De Felici, 2013; Griswold et al., 2013). Wartenberg rozlišuje gonocyty

(vznikajúce vstupom PGCs do gonád) a prospermatogónie, ktoré naviac delí na M- (mitoticky

aktívne), T1- (T=transitional, T1 - nedeliace sa, kľudové) a T2- (so znovu získanou

mitotickou aktivitou) prospermatogónie, z ktorých sa následne stanú A-

spermatogónie dospelého testis (Wartenberg, 1980). Fukuda rozdeľuje fetálne zárodočné

bunky na gonocyty, intermediárne bunky a fetálne spermatogónie (Fukuda et al., 1975)

Prvá fetálna mitotická fáza prebieha počas 1. trimestra, kedy gonocyty exprimujú markery

pluripotentných buniek a PGCs (OCT3/4, SSEA1 (stage-specific embryonic antigen 1),

VASA, NANOG, c-kit), čo naznačuje, že napriek morfologickým rozdielom sú gonocyty

v podstate ekvivalentné primordiálnym zárodočným bunkám. Ide o mitoticky aktívne bunky,

ktoré sa začínajú deliť od 65. postkoncepčného dňa a zodpovedajú M-prospermatogóniám

podľa Wartenbergovej klasifikácie (Wartenberg, 1980; De Felici, 2013). Proliferácia

gonocytov prebieha približne do konca 10. – 12. vývinového týždňa. Zárodočné bunky

v prvom trimestri predstavujú homogénnu populáciu buniek vykazujúcich OCT3/4, PLAP

a c-kit pozitivitu. Väčšina prvotrimestrových gonocytov exprimuje CHK2 (Checkpoint kinase

2), serín/treonínovú kinázu, marker, ktorý je vo fetálnom období produkovaný zárodočnými

bunkami od štádia vytvorenia sexuálnych povrazcov a zodpovedá za udržanie genomickej

integrity zárodočných buniek a v dospelom testis jeho expresia klesá po vstupe zárodočných

buniek do meiotického delenia (Gaskell et al., 2004).

Počas 2. trimestra, okolo 85. dňa začína druhá pokojová fáza, kedy väčšina gonocytov (M-

prospermatogónií) postupne stráca mitotickú aktivitu, pluripotenciu a markery PGCs

a prebiehajú DNA remetylácie zodpovedné za paternálny imprinting. Oocyty, ženské

zárodočné bunky vstupujú v tomto období do profázy meiózy, prospermatogónie napriek

prebehnutiu premeiotickej proliferácii prechádzajú vplyvom inhibičných faktorov do už

spomínanej pokojovej fázy (Wartenberg, 1980). Gonocyty, ktoré stratili mitotickú aktivitu sa

nazývajú mitoticky kľudové prespermatogónie (T1-prospermatogónie). Medzi

prespermatogóniami ostáva skupina buniek, ktoré si zachovávajú vlastnosti gonocytov a sú

pravdepodobne zdrojom spermatogoniálnych kmeňových buniek (De Felici, 2013).

V druhom trimestri boli identifikované tri rozdielne populácie zárodočných buniek s rôznou

morfológiou a expresiou markerov: gonocyty, intermediárne bunky a fetálne spermatogónie

15

(prespermatogónie). Prvá skupina predstavuje jednotlivo sa vyskytujúce malé bunky väčšinou

v centre povrazca s okrúhlym jadrom a prominentným jadierkom, s malým množstvom

cytoplazmy a vysokým nukleo-cytoplazmatickým pomerom. Bunky exprimujú OCT3/4,

PLAP, c-kit a CHK2, sú MAGE-A4 (melanoma-associated antigen 4) negatívne, majú

zvýšenú mitotickú aktivitu (PCNA (proliferating cell nuclear antigen) pozitívne) a

predstavujú gonocyty podľa Fukudu (Fukuda et al., 1975) a M-prospermatogónie podľa

Wartenberga (Wartenberg, 1980). Druhá populácia je tvorená bunkami podobnej morfológie

ako prvá skupina, no majú viac cytoplazmy, nepravidelnú membránu a vyskytujú sa

v dvojiciach na periférii povrazcov. Bunky sú OCT3/4 negatívne alebo slabo pozitívne, c-kit

a MAGE-A4 negatívne, sú mitoticky aktívne (PCNA pozitívne) a ide o intermediárne bunky

podľa Fukudu (Fukuda et al., 1975) a M-prospermatogónie podľa Wartenberga (Wartenberg,

1980). Tretia skupina predstavuje veľké bunky s menej prominujúcim jadierkom, svetlou

cytoplazmou a nepravidelnou membránou, ktoré vytvárajú skupiny na periférii povrazcov.

Bunky exprimujú MAGE-A4 a sú OCT3/4 a c-kit negatívne, nemajú zvýšenú mitotickú

aktivitu (PCNA negatívne) a zodpovedajú fetálnym spermatogóniám podľa Fukudu (Fukuda

et al., 1975) a T1-prospermatogóniám podľa Wartenberga (Wartenberg, 1980). V semenníku

v druhom trimestri sa vyskytujú všetky tri populácie buniek v rôznom množstve v závislosti

od týždňa vývinu. V prvom trimestri je väčšina zárodočných buniek tvorená gonocytmi, okolo

15. týždňa po oplodnení je veľa intermediárnych buniek spolu s gonocytmi a po prvýkrát sa

objavujú fetálne spermatogónie. Medzi 16. a 20. vývinovým týždňom sa objavuje výrazná

degenerácia zárodočných buniek, ktoré sú fagocytované Sertoliho bunkami. Od 22. týždňa

vývinu sa zvyšuje počet MAGE-A4 pozitívnych fetálnych spermatogónií (Gaskell et al.,

2004; Nistal et al., 2015a).

Tretia neonatálna mitotická fáza je spojená s migráciou gonocytov k bazálnej membráne

semenotvorného kanálika, morfologickými zmenami a diferenciáciou na spermatogónie, ktoré

získavajú expresiu markerov špecifických pre zárodočné bunky MAGE-A4, VASA, TSPY

(testis-specific protein on Y chromosome), OCT2 a SSX2 (synovial sarcoma X) (Culty, 2009;

Culty, 2013; Jimenez et al., 2017). Fetálne a postnatálne gonocyty sú uložené

v semenotvorných kanálikoch, obklopené cytoplazmatickými výbežkami Sertoliho buniek

a od bazálnej membrány sú oddelené troma až štyrmi jadrami Sertoliho buniek. Gonocyty sú

spojené a komunikujú so Sertoliho bunkami cez štrbinovité (gap junctions) a dezmozómové

spojenia. Uvoľnením zo spojení so Sertoliho bunkami a migráciou k bazálnej membráne

menia gonocyty fenotyp, čím získavajú typicky asymetrický vzhľad spermatogónií (Culty,

2013). Neonatálne gonocyty sa líšia od fetálnych gonocytov schopnosťou migrácie vďaka

16

expresii génov zodpovedných za ich migráciu. Migrácia gonocytov k bazálnej membráne

a ich diferenciácia na spermatogónie začína u ľudí koncom druhého trimestra a trvá až do 8.

mesiaca postnatálne. Ide o postupný a asynchrónny proces, čo znamená, že môžeme vidieť

zárodočné bunky v rôznom štádiu vývoja vo fetálnom, neonatálnom a postnatálnom období

(O'Shaughnessy et al., 2014).

Nezrelý semenník novorodenca je tvorený neluminizovanými seminiformnými povrazcami

pozostávajúcimi prevažne zo Sertoliho buniek a ojedinelých zárodočných buniek. Zo

zárodočných buniek sa u novorodenca vyskytujú gonocyty, lokalizované prevažne v strede

povrazca a vykazujúce OCT3/4, PLAP a c-kit pozitivitu a spermatogónie (fetálne

spermatogónie, Ad (tmavé, dark) a Ap (svetlé, pale) spermatogónie) vyskytujúce sa

diskontinuálne na bazálnej membráne. Medzi 60. a 90. postnatálnym dňom nastáva obdobie

„minipuberty“, kedy sa aktiváciou hypotalamo-hypofyzárno-gonadálnej osi zvyšujú sérové

hladiny folikuli-stimulujúceho hormónu (FSH), LH, inhibínu a testosterónu vedúce

k proliferácii Sertoliho, Leydigových a zárodočných buniek, stimulácii premeny gonocytov na

spermatogónie Ad dozrievajúce neskôr na Ap a B spermatogónie. Hmotnosť a objem

semenníkov sa v 5. postnatálnom mesiaci zdvojnásobí oproti narodeniu. Gonocyty vymiznú

do 6. mesiaca postnatálneho života, čo sa prejaví stratou pozitivity fetálnych zárodočných

markerov OCT3/4, PLAP a c-kit, tieto markery by mali byť negatívne v semenníku po 1. roku

života (Hutson et al., 2012; Nistal et al., 2015b).

Vývoj semenníka od narodenia po dospelosť je rozdelený do štyroch fáz: pokojová fáza, fáza

rastu, fáza maturácie a fáza dospelosti. Ešte počas intrauterinného vývoja v druhom trimestri

je vysoký počet proliferujúcich spermatogónií, ich proliferačná aktivita klesá v treťom

trimestri, rovnaká ostáva po narodení v pokojovej fáze (Codesal et al., 1989). Postnatálna

pokojová fáza trvá od 6. mesiaca po druhú polovicu 3. roka, kedy sa zmenšuje priemer

kanálikov a objavujú sa degenerované spermatogónie. Fáza rastu začína koncom 3. roku

života druhou vlnou proliferácie zárodočných buniek so zvyšujúcim sa počtom Ap

spermatogónií. Po prvýkrát sa objavujú B spermatogónie a primárne spermatocyty (Nistal et

al., 2015b). B spermatogónie sa presúvajú z periférie späť do centra kanálika okolo 3. – 4.

roku života a menia sa na primárne spermatocyty (Hutson et al., 2012). Fetálne spermatogónie

sa vyskytujú do 4. roku života (Paniagua et al., 2017). Od 4. do 9. roku sa zväčšuje objem

semenníkov v dôsledku zväčšovania priemeru povrazcov a zmnoženia intersticiálneho väziva,

zvyšovania počtu a dozrievania všetkých typov spermatogónií (Nistal et al., 2015b). Fáza

maturácie začína okolo veku 9 rokov, kedy nastupuje tretia, definitívna vlna spermatogenézy.

Zvyšuje sa hladina LH, FSH a testosterónu s následným zväčšením objemu semenníkov

17

v dôsledku luminizácie seminiformných povrazcov na kanáliky, kompletnej spermatogenézy

zárodočných buniek, proliferácie a dozrievania Sertoliho buniek a diferenciácie Leydigových

buniek. Množstvo spermatogónií po narodení mierne klesá do konca 3. roku, potom postupne

pomaly narastá do 8. roku veku a po prechodnom poklese vo veku 9 až 10 rokov ich počet

výrazne stúpa od 12. roku do konca puberty (Nistal et al., 2015b).

Druhá fáza spermatogenézy

V období puberty sa povrazce luminizujú, zväčšujú a začína druhá fáza spermatogenézy

trvajúca okolo 74 dní, pozostávajúca z dvoch za sebou nasledujúcich fáz -

spermatocytogenézy a spermatohistogenézy (spermiogenézy). V puberte sa počas

spermatocytogenézy nediferencované kmeňové diploidné spermatogónie nachádzajúce sa na

bazálnej membráne intenzívne mitoticky delia, čím začína obdobie delenia, nazývané aj

spermatogoniálna fáza. Tmavá spermatogónia typu A (Ad, dark), predstavujúca zásobáreň pre

vznik nových spermatogónií sa mitoticky delí za vzniku dvoch spermatogónií Ad,

nazývaných aj rezervné kmeňové bunky, alebo dvoch svetlých spermatogónií A (Ap, pale),

nazývaných obnovujúce sa kmeňové bunky. Rezervné kmeňové bunky, SSCs

(spermatogonial stem cells) sú celoživotným rezervoárom zárodočných kmeňových buniek

(Culty, 2009). Ap spermatogónie sa po mnohonásobnom mitotickom delení na zvýšenie ich

počtu diferencujú na spermatogónie typu B, čím sa končí spermatogoniálna fáza

spermatogenézy. Spermatogónie typu B v období rastu zväčšujú svoj objem a mitoticky sa

delia na primárne spermatocyty (spermatocyty I. rádu). Spermatogónie typu B a primárne

spermatocyty majú diploidný počet chromozómov. Primárne spermatocyty vstupujú do 1.

meiotického delenia zahrňujúceho DNA reduplikáciu a rekombináciu genetického materiálu,

čím začína obdobie zrenia, spermatocytová fáza spermatogenézy a vznikajú sekundárne

spermatocyty, prespermatídy (spermatocyty II. rádu) s haploidným počtom chromozómov.

Druhým meiotickým delením bez DNA reduplikácie a rekombinácie genetického materiálu

vznikajú haploidné spermatídy a proces spermatocytogenézy prechádza do fázy

spermiogenézy. Počas spermatocytogenézy od štádia vzniku Ap spermatogónií nastáva

nekompletné rozdelenie cytoplazmy, preto sú dcérske bunky navzájom pospájané tenkými

cytoplazmatickými mostíkmi. Spermiogenéza (spermatická fáza) je charakterizovaná zložitou

premenou spermatíd na diferencované zrelé pohlavné bunky spermie (spermatozoa) (Pawlina

et al., 2016).

18

Histopatologická klasifikácia nádorov semenníkov

Nádory zo zárodočných buniek, germinatívne nádory (GCTs, germ cell tumors) predstavujú

heterogénnu skupinu nádorov, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v gonádach. Zriedka sa môžu

objaviť primárne extragonadálne pozdĺž stredovej čiary tela v epifýzo-hypotalamo-

hypofyzárnej oblasti, mediastíne, retroperitoneu a sakrálnej oblasti ako pozostatok migrácie,

resp. abnormálnej migrácie primordiálnych zárodočných buniek, pôvodcov gametogenézy vo

včasnej embryogenéze (Elzinga-Tinke et al., 2015). U pacientov s extragonadálnymi

germinatívnymi nádormi nájdeme v tretine prípadov v semenníkoch germinatívnu neopláziu

(neopláziu zo zárodočných buniek) in situ (GCNIS, germ cell neoplasia in situ), v tretine

prípadov jazvu v semenníku (tzv. „burned out“ tumor) a zvyšná tretina prípadov predstavuje

skutočné primárne extragonadálne germinatívne tumory (Schmoll et al., 2010). Špecifickou

črtou TGCTs je čiastočná alebo úplná regresia primárneho nádoru (Ulbright, 2005).

Klasifikácia testikulárnych germinatívnych nádorov sa postupne vyvíjala. Pôvodne boli

nádory rozdelené len na základe histologickej skladby. Neskôr bol zavedený klasifikačný

systém berúci do úvahy rozdelenie nádorov podľa epidemiológie, klinickej prezentácie,

miesta výskytu, veku pacienta v čase diagnózy, histologickej skladby, genómového

imprintingu a chromozomálnych zmien. Na základe týchto faktorov rozdelili Oosterhuis a

Looijenga germinatívne nádory vo všeobecnosti na 7 typov, z toho v semenníkoch sa

vyskytujú typy I, II a III. Typ I predstavuje teratóm a yolk sac tumor novorodencov a detí, typ

II zahŕňa seminómové a neseminómové nádory adolescentov a mladých dospelých a typ III

spermatocytický tumor starších mužov. Na doplnenie klasifikácie, pri type 0 ide o parazitické

dvojča (fetus in fetu, epignathus), typ IV predstavuje dermoidnú cystu vyskytujúcu sa

v ováriách, typ V hydatidóznu molu u žien ako výsledok abnormálnej koncepcie a typ VI

nádory morfologicky podobné germinatívnym nádorom vychádzajúce zo somatických buniek

s indukovanou pluripotenciou a nie z prekurzorov GCTs (Oosterhuis et al., 2017).

V súčasnosti je platná WHO (World Health Organization) histopatologická klasifikácia

nádorov semenníkov z roku 2016, ktorá vychádza z patogenézy testikulárnych nádorov

(Ulbright et al., 2016), na rozdiel od predchádzajúcej klasifikácie z roku 2004 založenej čisto

na morfológii nádorov (Mostofi et al., 2004). Klasifikácia nádorov testis a paratestikulárneho

tkaniva je uvedená v tabuľke 1. Testikulárne nádory zo zárodočných buniek sú podľa

najnovšej klasifikácie rozdelené na dve veľké skupiny – nádory vychádzajúce z GCNIS

a nádory nesúvisiace s GCNIS. Nádory vychádzajúce z GCNIS sa ďalej delia na dve skupiny,

19

seminómové a neseminómové nádory, s rozdielnou terapiou, menežmentom a prognózou

pacientov (Moch et al., 2016).

20

Tabuľka 1. Klasifikácia nádorov testis a paratestikulárneho tkaniva podľa WHO z roku 2016

(Ulbright et al., 2016)

Klasifikácia nádorov testis a paratestikulárneho tkaniva ICD-O kód

Germinatívne nádory vychádzajúce z germinatívnej neoplázie in situ

Neinvazívna germinatívna neoplázia

Germinatívna neoplázia in situ 9064/2

Špecifické formy intratubulárnej germinatívnej neoplázie

Nádory jedného histologického typu (čisté formy)

Seminóm

Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami

9061/3

Neseminómové germinatívne nádory

Embryonálny karcinóm 9070/3

Nádor zo žĺtkového vaku, postpubertálny typ 9071/3

Trofoblastové nádory

Choriokarcinóm

Nechoriokarcinómové trofoblastové nádory

Trofoblastový nádor placentového lôžka

Epiteloidný trofoblastový nádor

Cystický trofoblastový nádor

9100/3

9104/1

9105/3

Teratóm, postpubertálny typ 9080/3

Teratóm so somatickým typom malignity 9084/3

Neseminómové germinatívne nádory viac ako jedného histologického typu

Zmiešané germinatívne nádory 9085/3

Germinatívne nádory neznámeho typu

Regredované germinatívne nádory 9080/1

Germinatívne nádory nesúvisiace s germinatívnou neopláziou in situ

Spermatocytický tumor 9063/3

Teratóm, prepubertálny typ

Dermoidná cysta

Epidermoidná cysta

Dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor (monodermálny teratóm)

9084/0

8240/3

Zmiešaný teratóm a nádor zo žĺtkového vaku, prepubertálny typ 9085/3

Nádor zo žĺtkového vaku, prepubertálny typ 9071/3

Sex cord stromálne nádory

Čisté formy

Nádor z Leydigových buniek

Malígny nádor z Leydigových buniek

8650/1

8650/3

Nádor zo Sertoliho buniek

Malígny nádor zo Sertoliho buniek

Veľkobunkový kalcifikujúci nádor zo Sertoliho buniek

Intratubulárna veľkobunková hyalinizujúca neoplázia zo Sertoliho buniek

8640/1

8640/3

8642/1

8643/1

Granulózobunkový nádor

Adultný granulózobunkový nádor

Juvenilný granulózobunkový nádor

8620/1

8622/1

Nádory zo skupiny fibrómu-thekómu 8600/0

21

Zmiešané a neklasifikované sex cord stromálne nádory

Zmiešaný sex cord stromálny nádor 8592/1

Neklasifikovaný sex cord stromálny nádor 8591/1

Nádor obsahujúci germinatívne aj sex cord stromálne elementy

Gonadoblastóm 9073/1

Rôzne nádory testis

Nádory ovariálneho epiteliálneho typu

Serózny cystadenóm

Serózny nádor borderline malignity

Serózny cystadenokarcinóm

Mucinózny cystadenóm

Mucinózny borderline tumor

Mucinózny cystadenokarcinóm

Endometrioidný adenokarcinóm

Svetlobunkový adenokarcinóm

Brennerov nádor

8441/0

8442/1

8441/3

8470/0

8472/1

8470/3

8380/3

8310/3

9000/0

Juvenilný xantogranulóm

Hemangióm 9120/0

Hematolymfoidné nádory

Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm 9680/3

Folikulárny lymfóm, NOS 9690/3

Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ 9719/3

Plazmocytóm 9734/3

Myeloidný sarkóm 9930/3

Rosai-Dorfmanova choroba

Nádory zberných kanálikov a rete testis

Adenóm 8140/0

Adenokarcinóm 8140/3

Nádory paratestikulárnych štruktúr

Adenomatoidný nádor 9054/0

Mezotelióm

Dobre diferencovaný papilárny mezotelióm

9050/3

9052/0

Nádory nadsemenníka

Cystadenóm nadsemenníka

Papilárny cystadenóm

Adenokarcinóm nadsemenníka

8440/0

8450/0

8140/3

Skvamocelulárny karcinóm 8070/3

Melanotický neuroektodermálny nádor 9363/0

Nefroblastóm 8960/3

Paraganglióm 8693/1

22

Mezenchýmové nádory spermatického povrazca a testikulárnych adnex

Adipocytové nádory

Lipóm

Dobre diferencovaný liposarkóm

Dediferencovaný liposarkóm

Myxoidný liposarkóm

Pleomorfný liposarkóm

8850/0

8851/3

8858/3

8852/3

8854/3

Hladkosvalové nádory

Leiomyóm

Leiomyosarkóm

8890/0

8890/3

Nádory z kostrového svalstva

Rabdomyóm

Rabdomyosarkóm

Embryonálny typ

Alveolárny typ

Pleomorfný typ

Vretenobunkový/sklerozujúci typ

8900/0

8900/3

8910/3

8920/3

8901/3

8912/3

Fibroblastické/myofibroblastické nádory

Celulárny angiofibróm

Myofibroblastóm mamárneho typu

Hlboký („agresívny“) angiomyxóm

9160/0

8825/0

8841/0

Nádory z nervových obalov

Ostatné mezenchýmové nádory spermatického povrazca a testikulárnych adnex

Hemangióm

Dezmoplastický nádor z malých okrúhlych buniek

9120/0

8806/3

Metastatické nádory

Etiopatogenéza germinatívnych nádorov

Germinatívne nádory sa objavujú väčšinou u adolescentov a mladých dospelých po nástupe,

resp. prebehnutí puberty, výnimkou sú jedinci s Y chromozómom s poruchou sexuálneho

vývoja (46XY, 45X/46XY), vrátane syndrómu androgénovej insenzitivity, Downovým

a Klinefelterovým syndrómom (Cools et al., 2017; Oosterhuis et al., 2017).

Z hľadiska patogenézy germinatívnych nádorov je veľmi dôležité obdobie tzv.

„licencovania“, prebiehajúce po vcestovaní PGCs do genitálnych líšt. Tu dochádza za

normálnych okolností aktiváciou niektorých génov k inhibícii PGCs-špecifických génov

a markerov pluripotencie. Poruchy v tomto kritickom kroku vývoja zárodočných buniek môžu

viesť k vzniku GCTs v semenníkoch (Nettersheim et al., 2016).

Primárne extragenitálne germinatívne nádory môžu vzniknúť nesprávnou migráciou PGCs

v dôsledku narušenia niektorej z interakcií medzi receptormi PGCs a ich ligandami na

povrchu buniek genitálnych líšt a v ich okolí. Malé množstvo “zablúdených” PGCs, ktoré

23

nepodľahli apoptóze môžu byť zdrojom primárnych extragenitálnych germinatívnych

nádorov. Autoaktivačné c-kit mutácie môžu viesť k SCF nezávislej ceste migrácie PGCs za

vzniku intrakraniálnych germinómov (Nettersheim et al., 2016).

Jednotlivé typy GCTs 0 – VI sa líšia v etiopatogenéze. Germinatívne nádory I. typu

vychádzajú zo včasných štádií PGCs/gonocytov, ktoré sú metylované, pred vymazaním, alebo

s čiastočne vymazaným genómovým imprintingom. Vďaka tomu sú bunky menej zraniteľné a

menej náročné na podmienky okolia a sú schopné dať vznik nádorom v gonádach a tiež v

rôznych lokalitách pozdĺž stredovej čiary, zriedka aj v orgánoch mimo stredovej čiary.

TGCTs typu I vznikajú pravdepodobne počas licencovania, kedy PGCs vstupujúce do

genitálnych líšt znižujú expresiu svojich špecifických markerov, ale nie markerov

pluripotencie. Extragonadálne GCTs I. typu vznikajú z nesprávne migrovaných PGCs, v

ktorých v dôsledku chýbania vplyvu somatických buniek gonadálnych líšt nenastane iniciácia

licenčnej kaskády (Nettersheim et al., 2016; Oosterhuis et al., 2017).

Najčastejšie sa vyskytujúce germinatívne nádory typu II vychádzajú zo zrelších

PGCs/gonocytov, ktoré prešli procesom reprogramovania charakterizovaným globálnou

demetyláciou a vymazaním genómového imprintingu, sú náchylné na apoptózu, preto

potrebujú na prežitie prítomnosť podporných buniek produkujúcich SCF. Ten aktivuje c-kit

receptor na povrchu PGCs a tým zvyšuje ich prežitie a proliferáciu. Preto GCTs II. typu

vznikajú na miestach, kde sa tieto podporné bunky (napr. Sertoliho bunky, bunky granulózy)

nachádzajú, v gonádach (semenníky, vaječníky, dysgenetické gonády), z extragonadálnych

miest v prednom mediastíne väčšinou v týmuse a v stredovej čiare mozgu, najmä v oblasti

hypofýzy, no nie v retroperitoneu. Retroperitoneálne germinatívne nádory II. typu sú

metastázy nerozpoznaného primárneho testikulárneho tumoru (Oosterhuis et al., 2017).

TGCTs II. typu a ich prekurzor GCNIS vznikajú podobne ako nádory I. typu v období

licencovania, kedy nenastáva v PGCs prichádzajúcich do genitálnych líšt k potlačeniu

expresie markerov pluripotencie, ani markerov PGCs (Nettersheim et al., 2016).

V patogenéze GCNIS a II. typu GCTs zohráva pravdepodobne úlohu chýbanie

„vypnutia“ expresie OCT3/4 gonocytmi po ich presune z centra kanálika k bazálnej

membráne. Koexpresia OCT3/4 (s antiapoptotickým účinkom), TSPY (s proliferačným

účinkom), ktorý je normálne exprimovaný bazálne lokalizovanými zárodočnými bunkami a

predĺžená stimulácia receptora c-kit v dôsledku zvýšenej produkcie jeho ligandu SCF

Sertoliho bunkami vedie pravdepodobne k malígnej transformácii gonocytov s oneskoreným

vyzrievaním (Ulbright et al., 2016). Nedostatočný vývin somatických buniek v dôsledku

zníženej produkcie testosterónu v súvislosti s abnormálnym embryonálnym alebo fetálnym

24

vývinom testes sa podieľa na nedostatočnej stimulácii gonocytov a vytváraní vhodného

prostredia na prežitie gonocytov v postnatálnom testis (Sonne et al., 2009). Vyššie spomínané

vysvetľuje zvýšené riziko týchto nádorov u pacientov s poruchami reprodukčného vývoja ako

poruchy sexuálnej diferenciácie, syndróm testikulárnej dysgenézy, niektoré formy infertility

a chromozomálne poruchy, napr. Downov syndróm. Chlapci s trizómiou 21 (T21) majú

zvýšené riziko vzniku TGCTs. Vo fetálnom období je u plodov s T21 vyššia expresia

OCT3/4, PLAP a c-kit a v postnatálnom období OCT3/4 a PLAP a táto expresia trvá dlhšie

ako v normálnej populácii, z čoho vyplýva oneskorený vývoj zárodočných buniek. Pri T21 je

naopak nižšia expresia VASA, čo svedčí pre narušený vývoj zrejúcich zárodočných buniek.

Predĺžená expresia OCT3/4 a aberantná expresia TSPY v PGCs/gonocytoch pri T21 môže

viesť k prežívaniu a proliferácii týchto buniek, čo môže byť spájané s ich tumorigenézou.

Pravdepodobne sa ale zapájajú aj iné patogenetické mechanizmy, pretože iba menšia časť

pacientov s T21 vyvinie GCNIS a TGCTs (Cools et al., 2006).

Neseminómové germinatívne nádory vznikajú reprogramovaním PGC/gonocytu na

embryonálnu zárodočnú bunku, resp. seminómovej bunky na totipotentnú bunku

embryonálneho karcinómu (Oosterhuis et al., 2017). Proces reprogramovania nie je úplne

jasný, ale pravdepodobne závisí od faktorov mikroprostredia. Dôkazom toho je rozdielny

počet seminómov v závislosti od lokalizácie semenníka pri kryptorchizme, najvyšší pri

abdominálnej (90%), nižší pri ingvinálnej (80%) a najnižší pri skrotálnej (50%) pozícii,

nezávisle od spontánnej, alebo chirurgickej/hormonálnej korekcie, čo naznačuje zníženú

možnosť reprogramovania v semenníku mimo skróta. Proces reprogramovania naviac

prebieha aj v metastatickom ložisku, čistý seminóm môže metastázovať vo forme zmiešaného

germinatívneho nádoru. Totipotentné kmeňové bunky neseminómových nádorov majú vysokú

kapacitu sebaobnovovania, čo má pravdepodobne za následok rýchlejší vývoj a skoršiu

klinickú manifestáciu neseminómov v porovnaní so seminómami. Seminómy sa vyskytujú

v najvyššom počte okolo veku 35 rokov, kým neseminómové nádory okolo veku 25 rokov.

Zmiešané neseminómové nádory so seminómovou zložkou sa objavujú najčastejšie vo veku

okolo 30 rokov v dôsledku oneskoreného reprogramovania na neseminómy v už invazívnych

seminómoch (Oosterhuis et al., 2017).

Pravdepodobne v období zastavenia diferenciácie na fetálne zárodočné bunky sa objavujú

mutácie onkogénov a tumor-supresorových génov vedúce k transformácii na neoplastické

bunky GCNIS, získavaním ďalších mutácii vplyvom hormonálnych zmien v období puberty

získavajú nádorové bunky GCNIS schopnosť invadovať cez bazálnu membránu. Významnou

zmenou sú abnormality časti chromozómu 12p, kde sa nachádzajú gény zodpovedné za

25

prežitie, proliferáciu a invazívny rast nádorových buniek nezávisle od signálu Sertoliho

a Leydigových buniek (Jimenez et al., 2017).

Bunky GCNIS v prepubertálnych testes sú v dormantnom stave, kým nie sú stimulované

hormónmi počas puberty. Asi štvrtina prepubertálnych GCNIS buniek exprimuje DMRT1

(doublesex and mab-3 related transcription factor 1), ktorý je kľúčový v regulácii prechodu

z mitózy do meiózy, pričom ide o bunky mitoticky inaktívne, dormantné. V dospelom testis sa

vyskytujú bunky GCNIS exprimujúce DMRT1 len v malom percente. Zisk 12p vedie

k získaniu nezávislosti, uvoľneniu buniek GCNIS z bazálnej membrány a prechodu do

intratubulárneho seminómu. Progresia do invazívneho nádoru môže byť spôsobená narušením

tubulárnej membrány distenziou tubulu bunkami intratubulárneho seminómu, infiltráciou

jednotlivých buniek do interstícia, pričom úlohu môže zohrávať aj expresia matrix

metaloproteinázy 9 a aktivátora plazminogénu nádorovými bunkami. Invázia nádorových

buniek stimuluje imunitnú reakciu vedúcu k tvorbe lymfocytárnych infiltrátov

a granulomatóznej reakcii, histologických nálezov typických pre seminóm. Infiltrujúce

lymfocyty môžu byť zodpovedné za regresiu primárneho nádoru na jazvu pri „burnt

out“ tumore, regresiu GCNIS a intratubulárneho seminómu s atrofiou až úplnou fibrotizáciou

tubulov (Oosterhuis et al., 2017).

Preinvazívne štádium aj invazívne germinatívne nádory sú konzistentne aneuploidné, pričom

jediná opakujúca sa anomália je zisk krátkeho ramienka 12. chromozómu, väčšinou ako

izochromozóm i(12p) (Looijenga et al., 2007a). Izochromozóm 12p je prítomný v 80%

prípadov invazívnych TGCTs, ďalších 10% prípadov má amplifikáciu oblasti 12p11.2-p12.1,

prípadne inej časti 12p. Ziskom časti 12. chromozómu dochádza k zmnoženiu oblasti

12p13.31, kde sa nachádza tzv. „Stem cell claster region“ s rôznymi génmi zárodočných

buniek – GDF3 (growth differentiation factor 3), STELLA/DPPA3 (developmental

pluripotency-associated protein 3), NANOG, HOXC14, zodpovedných za získanie a udržanie

fenotypu kmeňových buniek a zvýšenej proliferácie buniek (Korkola et al., 2006; Gopalan et

al., 2009). Zisk aspoň nejakej časti krátkeho ramienka 12. chromozómu sa udáva v podstate

v 100% testikulárnych GCTs (Oosterhuis et al., 2017).

Izochromozóm 12p vzniká poruchou rozdelenia centromér počas anafázy mitózy po

predchádzajúcej tetraploidizácii a je uniparentálneho pôvodu (Sinke et al., 1993). Štúdie

naznačujú, že bunky GCNIS bez invazívneho nádoru v okolí nemajú zisk 12p, na rozdiel od

GCNIS v susedstve invazívnych GCTs. Zisk časti chromozómu 12 nie je pravdepodobne

včasná udalosť v malígnej transformácii, ale podieľa sa na procese invazivity nádorových

buniek (Ottesen et al., 2003). Výsledky niektorých štúdií potvrdzujú nález i(12p) aj v GCNIS

26

bez prítomného invazívneho nádoru (Meng et al., 1998). TSPY je lokalizovaný na krátkom

ramene Y chromozómu. Je exprimovaný mužskými zárodočnými bunkami počas

embryogenézy, spermatogóniami, spermatocytmi a spermatídami u dospelých mužov

(Nickkholgh et al., 2010). Existuje korelácia medzi hladinou expresie TSPY a génmi

lokalizovanými na 12p v bunkách GCNIS, čo nasvedčuje, že TSPY má tzv. “pseudo-12p”

efekt na GCNIS. Chýbanie tejto korelácie v invazívnych nádoroch je pravdepodobne

spôsobené ziskom 12p a znížením alebo stratou expresie TSPY (Looijenga et al., 2007a).

Okrem zisku chromozómu 12p sa v patogenéze germinatívnych nádorov vychádzajúcich z

GCNIS uplatňujú aj zisky chromozómov 7, 8, 21 a X a straty chromozómov 1p, 11, 13, 18 a

Y (Ulbright et al., 2016).

Pri TGCTs je najčastejšou mutáciou KIT aktivačná mutácia typicky sa vyskytujúca

v seminómoch (v 30% prípadov), zriedka v neseminómových germinatívnych nádoroch. Pri

seminómoch je KIT signalizácia vždy aktivovaná buď v dôsledku zvýšenej regulácie expresie

alebo geneticky mutáciami, či amplifikáciami. KIT mutácie sa pravdepodobne podieľajú na

progresii seminómov a nie na iniciácii nádoru o čom svedčí aj chýbanie amplifikácie KIT

génu v GCNIS (Oosterhuis et al., 2017). Aktivačné KIT mutácie sa môžu objaviť v PGCs

počas ich migrácie do genitálnych líšt a môžu viesť k SCF nezávislej ceste migrácie PGCs za

vzniku intrakraniálnych germinómov. Príležitostne sa môžu KIT mutácie podieľať na iniciácii

zmien transformáciou PGCs, pretože prežitie a proliferácia migrujúcich PGCs sú závislé od

KIT signalizácie (Nettersheim et al., 2016).

V malom percente prípadov sa vyskytujú aktivačné mutácie KRAS, rovnako zastúpené pri

seminómoch a neseminómových germinatívnych nádoroch. Mutácie tumor supresorového

génu p53, vyskytujúce sa bežne pri rôznych negerminatívnych malignitách nie sú typické pre

TGCTs, no boli zistené u časti TGCTs chemorezistentných na cisplatinu (Chaganti et al.,

2000).

Imunohistochemické markery najčastejšie využívané v diagnostike testikulárnych nádorov zo zárodočných buniek a ich prekurzorov

Pre lepšie porozumenie pozitivity jednotlivých markerov v rôznych germinatívnych nádoroch

uvádzame zhrnutie expresie proteínov zárodočnými bunkami testis. PGCs/gonocyty

exprimujú markery pluripotentných kmeňových buniek OCT3/4, NANOG, PLAP, c-kit,

SSEA1, VASA. Expresia týchto markerov klesá so zvyšujúcim sa vývinovým týždňom,

27

pričom najskôr klesá expresia PLAP, potom OCT3/4 a nakoniec c-kit. Všetky tri markery sú

pozitívne najmä vo včasných štádiách fetálneho vývoja, ale aj v druhom a treťom trimestri

a krátko po narodení môžeme pozorovať ich pozitivitu, aj keď len ojedinele. Medzi 20. až 24.

týždňom vývinu sa stále viac a viac zárodočných buniek presúva z centra kanálika na

perifériu a vytvára kontakt s bazálnou membránou, čo je spojené s výraznejším poklesom

fetálnych zárodočných markerov (PLAP, OCT3/4, c-kit), poklesom proliferačného markeru

Ki-67 a vzostupom expresie VASA. Zmena gonocytov na spermatogónie súvisí so stratou

expresie markerov pluripotencie a získaním expresie markerov špecifických pre zárodočné

bunky MAGE-A4, TSPY, OCT2 a SSX2, ale aj c-kit a VASA. Zdá sa, že proces premeny

gonocytov na prespermatogónie je spojený s prevahou diferenciácie nad proliferáciou a že

kontakt buniek s bazálnou membránou je potrebný pre ich maturáciu (Honecker et al., 2004).

Počas spermatogenézy sa mení expresia markerov v bunkách jednotlivých vývojových štádií.

SSEA1 je typický marker veľmi včasných štádií spermatogenézy, exprimovaný nezrelými

gonocytmi a zárodočnými kmeňovými bunkami – Ad spermatogóniami. C-kit je pozitívny

v spermatogóniách Ad, Ap a B a vo včasných spermatocytoch pred vstupom do meiotického

delenia. VASA proteín je exprimovaný bunkami všetkých vývojových štádií spermatogenézy

od spermatogónií Ad po zrelé spermie (Medrano et al., 2010). CT-X antigény (najmä skupiny

MAGE) sú exprimované včasnými vývojovými štádiami – spermatogóniami a primárnymi

spermatocytmi, ale nie spermatídami. Zdá sa, že CT-X antigény potláčajú expresiu génov

dôležitých pre diferenciáciu buniek (Bode et al., 2011).

OCT3/4

OCT3/4 (OCT3, OCT4, POU5F1) je jadrový transkripčný faktor kódovaný génom na

chromozóme 6p21.3, považovaný za jeden z kľúčových regulátorov pluripotencie (de Jong et

al., 2006). Je exprimovaný totipotentnými embryonálnymi kmeňovými bunkami

a zárodočnými bunkami (Zangrossi et al., 2007). Expresia OCT3/4 začína veľmi skoro počas

embryogenézy, v štádiu 8-bunkového embrya, po implantácii blastocysty expresia výrazne

klesá a ostáva aktívna len v primordiálnych zárodočných bunkách (Rajpert-De Meyts et al.,

2004; Nogales et al., 2017). Zvýšená hladina OCT3/4-SOX2 udržuje pluripoptenciu, ich

pokles vedie k diferenciácii (Gopalan et al., 2009). OCT3/4 je exprimovaný v gonádach

plodov do 37. vývinového týždňa, s klesajúcou expresiou so zvyšujúcim sa týždňom vývinu a

so stupňom diferenciácie, OCT3/4 pozitívne gonocyty sa diferencujú na OCT3/4 negatívne

spermatogónie, za normálnych okolností nie je exprimovaný v semenníkoch po 6. mesiaci

života (Looijenga et al., 2003b). V dospelom testis nie je exprimovaný v semenotvorných

28

kanálikoch s prítomnou spermiogenézou, imunohistochemická pozitivita OCT3/4 v tomto

období je absolútnym indikátorom prítomnosti in situ alebo invazívneho nádorového

ochorenia (de Jong et al., 2005). Jadrová pozitivita OCT3/4 je typická pre GCNIS,

intratubulárny a invazívny seminóm a embryonálny karcinóm. Ojedinele sa môže stratiť

expresia OCT3/4 v embryonálnych karcinómoch po chemoterapii (Ulbright et al., 2014).

Ostatné nádory zo zárodočných buniek sú OCT3/4 negatívne, čo je dôkazom straty expresie

tohto proteínu s procesom diferenciácie. Veľká štúdia zahrňujúca 3 439 rôznych

negerminatívnych nádorov rôznych orgánov zistila OCT3/4 negativitu takmer všetkých

sledovaných nádorov (s výnimkou jedného svetlobunkového renálneho karcinómu a dvoch

karcinómov pľúc), čo svedčí pre fakt, že aktivácia OCT3/4 nie je kľúčová v procese

tumorigenézy. Nález expresie OCT3/4 v ľudských embryonálnych zárodočných bunkách

a pokles expresie pred štádiom vzniku spermatogónie A podporuje myšlienku začiatku

patogenézy TGCTs v embryonálnom období (Looijenga et al., 2003b).

NANOG

NANOG je transkripčný faktor zodpovedný za zachovanie sebaobnovenia a pluripotencie

embryonálnych kmeňových buniek a blokovanie procesu diferenciácie (Hart et al., 2005). Je

kódovaný génom lokalizovaným na chromozóme 12p13, ktorý je často zdvojený

v germinatívnych nádoroch. NANOG je silno exprimovaný fetálnymi gonocytmi až do 20.

vývinového týždňa, potom jeho expresia klesá a stráca sa maturáciou gonocytov na

spermatogónie (Hart et al., 2005; Hoei-Hansen et al., 2005a). PGCs vykazujú hypometyláciu

promótora génu NANOG vedúcu k zvýšenej expresii proteínu. S procesom dozrievania

zárodočných buniek dochádza k metylácii promótora, čo vedie k zastaveniu expresie NANOG

proteínu. Pri GCNIS chýba metylácia promótoru, čo vedie k pluripotencii a schopnosti

sebaobnovenia buniek (Nettersheim et al., 2016).

Pozitivita NANOG v germinatívnych nádoroch je identická pozitivite OCT3/4, oba markery

sú exprimované pluripotentnými zárodočnými bunkami GCNIS, seminómu a embryonálneho

karcinómu, diferencované nádory z germinatívnych buniek (yolk sac tumor, choriokarcinóm,

teratóm) sú NANOG negatívne, rovnako ako OCT3/4 (Hart et al., 2005).

C-kit (CD117)

Protoonkogén c-kit lokalizovaný na chromozóme 4q12, kóduje povrchový membránový

tyrozín kinázový receptor typu III, ktorého ligandom je faktor kmeňových buniek (SCF). Jeho

29

naviazaním na receptor sa aktivuje tyrozínová kináza vedúca k fosforylácii rôznych

substrátov. Slúži ako regulátor prežitia a proliferácie buniek, zachovania kmeňových buniek,

hematopoézy, gametogenézy, melanogenézy a vývoja žírnych buniek (Kissel et al., 2000). Je

nevyhnutný v procese spermatogenézy pre správnu migráciu a prežitie PGCs, ich proliferáciu

a proces apoptózy, dozrievanie nezrelých spermatogónií a SSCs. C-kit je pozitívny

predovšetkým vo všetkých typoch spermatogónií - Ad, Ap a B, v menšom množstve vo

včasných spermatocytoch vznikajúcich diferenciáciou B spermatogónií pred vstupom do

meiotického delenia. C-kit preto môžeme považovať za marker pre-meiotických štádií

spermatogenézy (Looijenga et al., 2003a; Medrano et al., 2010). Je markerom niektorých

malignít, typicky je pozitívny v gastrointestinálnom stromálnom tumore (Biermann et al.,

2006). Z germinatívnych nádorov je membránová a cytoplazmová c-kit expresia v bunkách

GCNIS, seminómu a okolo 50% prípadov spermatocytického tumoru (Cheng et al., 2017).

Yolk sac tumor vykazuje variabilnú pozitivitu a embryonálny karcinóm je takmer vždy

negatívny (Ulbright et al., 2014).

PLAP (Placentárna alkalická fosfatáza)

Placentárna alkalická fosfatáza je izoenzým skupiny enzýmov alkalickej fosfatázy, kódovaný

génom na 2q37 chromozóme, syntetizovaný za fyziologických podmienok bunkami

syncýtiotrofoblastu placenty po 12. týždni tehotnosti a tiež primordiálnymi zárodočnými

bunkami plodu (Horwich et al., 1985; Cappelen et al., 2000). V tkanive fetálneho testis je

PLAP exprimovaná gonocytmi a prespermatogóniami, najviac vo včasnom fetálnom období,

so zvyšujúcim sa vývinovým týždňom expresia klesá, ojedinele je prítomná v germinatívnych

bunkách po narodení najmä v centre kanálikov a je úplne negatívna v dospelom testis.

Zvýšená sérová hladina PLAP bola popísaná pri rôznych malignitách. V rámci testikulárnych

germinatívnych nádorov je PLAP v sére zvýšená pri seminómoch. Falošná pozitivita

u pacientov v remisii bola zaznamenaná u fajčiarov (Horwich et al., 1985).

Imunohistochemicky je membránová pozitivita PLAP typická v bunkách GCNIS a seminómu,

no môže byť exprimovaný aj neseminómovými germinatívnymi nádormi, embryonálnym

karcinómom, yolk sac tumorom, bunkami cytotrofoblastu choriokarcinómu a nezrelými

elementami teratómu (Biermann et al., 2006; Preda et al., 2017).

30

CD30

CD30 je transmembránový cytokínový receptor patriaci do rodiny receptorov tumor

nekrotizujúceho faktora, kódovaný génom na chromozóme 1p36. Za normálnych okolností je

exprimovaný mnohými embryonálnymi tkanivami, preto je považovaný za dôležitý faktor

v proliferácii a vývoji buniek, a tiež na povrchu aktivovaných T a B lymfocytov

v lymfatickom tkanive. CD30 je typický marker niektorých hematologických malignít, napr.

Hodgkinovho lymfómu a anaplastického veľkobunkového lymfómu. Jeho expresia

v solídnych nádoroch je veľmi zriedkavá s výnimkou embryonálneho karcinómu, ktorý vo

väčšine prípadov vykazuje difúznu silnú membránovú CD30 pozitivitu. Po chemoterapii sa

môže expresia CD30 v bunkách embryonálneho karcinómu stratiť. Seminóm a ostatné

germinatívne nádory sú CD30 negatívne, alebo ojedinele slabo pozitívne (Falini et al., 1995;

Ulbright et al., 2014).

AFP (α-fetoproteín)

α-fetoproteín je členom albuminoidnej génovej superrodiny, kódovaný génom lokalizovaným

v oblasti 4q11-q22. Je produkovaný v skorom embryonálnom období bunkami endodermu

žĺtkového vaku a neskôr pečeňovými bunkami plodu (Lazarevich, 2000). Po narodení sérová

hladina AFP prudko klesá, na hodnotu dospelých klesne okolo 8. postnatálneho mesiaca (Wu

et al., 1981). Expresia AFP a zvýšenie sérovej hladiny sú typické pre nádory pečene

a germinatívne nádory. Z TGCTs je AFP typicky zvýšený v sére pri nádore zo žĺtkového

vačku postpubertálnom, aj prepubertálnom type, aj keď imunohistochemická pozitivita býva

často fokálna. Okrem toho môže byť AFP exprimovaný v žľazách teratómu, ostatné

germinatívne nádory sú negatívne (Ulbright et al., 2014).

Glypican 3

Glypican 3, kódovaný génom na Xq26 patriaci do rodiny proteoglykánov, má dôležitú úlohu

v regulácii rastu, diferenciácie a apoptózy. Za normálnych okolností je exprimovaný

endodermálnou vrstvou žĺtkového vaku, nezrelými fetálnymi tkanivami endodermálneho

pôvodu a normálnymi dospelými tkanivami, napr. prsník, ovárium, mezotel (Zynger et al.,

2008; Preda et al., 2017). Malígnou transformáciou týchto tkanív sa väčšinou expresia

glypicanu 3 stráca, na druhej strane sa objavuje v malígnych nádoroch vychádzajúcich

z orgánov, ktoré ho za normálnych okolností neprodukujú, napr. pečeň. Glypican 3 je

negatívny v bunkách dospelého semenníka, no je exprimovaný v germinatívnych

31

testikulárnych nádoroch, kde zohráva pravdepodobne úlohu v procese ich diferenciácie.

Cytoplazmová a membránová expresia je typická pre nádor žĺtkového vačku, choriokarcinóm

a nezrelé elementy teratómu. Glypican 3 má vyššiu senzitivitu pre yolk sac tumor ako AFP,

deteguje všetky jeho rastové vzory, no má pomerne nízku senzitivitu. Zriedka vykazuje

embryonálny karcinóm glypican 3 pozitivitu, čo môže byť spôsobené jeho včasnou

endodermálnou diferenciáciou. Dokonca boli popísané prípady glypican 3 pozitívneho

spermatocytického tumoru. GCNIS, seminómy a teratómy so zrelými štruktúrami sú glypican

3 negatívne (Zynger et al., 2006; Zynger et al., 2010; Preda et al., 2017).

HCG (ľudský choriogonadotropný hormón)

HCG kódovaný génom na 19q13.33 chromozóme patrí do rodiny glykoproteínov spolu

s luteinizačným, folikuly-stimulujúcim a tyroid-stimulujúcim hormónom. Je tvorený α- a β-

podjednotkou, pričom α-podjednotka je spoločná pre spomínané hormóny a β-podjednotka je

špecifická pre každý hormón. Je produkovaný bunkami syncytiotrofoblastu a intermediárneho

trofoblastu placenty v rôznom množstve v závislosti od vývinového týždňa. HCG ovplyvňuje

proliferáciu a diferenciáciu buniek, má dôležitú úlohu v reprodukcii, v procesoch placentácie

a včasného vývoja embrya. V normálnych tkanivách pôsobí ako angiogénný faktor zvýšenou

tvorbou kapilár a migráciou endotelových buniek a ako regulátor angiogenézy v placente.

Zvýšené hladiny HCG v sére, moči a nádorovom tkanive sú často asociované s agresivitou

a nepriaznivou prognózou germinatívnych nádorov, neseminómových aj seminómov, čo

podporuje jeho úlohu v angiogenéze a patofyziológii týchto nádorov (Arrieta et al., 2009).

Sérové hladiny HCG sú často zvýšené aj u pacientov s primárne extragonadálnymi

intrakraniálnymi GCTs, najčastejšie ide o čisté germinómy (Yang et al., 2017).

Z germinatívnych nádorov je cytoplazmová HCG pozitivita typická pre choriokarcinóm

a syncytiotrofoblastické bunky, ktoré môžu byť prímesou seminómu, alebo embryonálneho

karcinómu (Theofanakis et al., 2017). Chemoterapia môže viesť k výraznému poklesu buniek

exprimujúcich HCG syncytiotrofoblastu a intermediárneho trofoblastu a prevahe buniek

cytotrofoblastu, preto HCG reaktivita v choriokarcinómoch po liečbe môže byť limitovaná

(Ulbright et al., 2014).

SOX2

Proteíny SOX rodiny zahrňujúcej okolo 20 členov, patria medzi transkripčné faktory

podieľajúce sa na procesoch diferenciácie mužským smerom, neurogenézy, skeletogenézy.

32

SOX2, kódovaný génom na chromozóme 3q26.33 patrí medzi transkripčné faktory

podieľajúce sa na diferenciácii trofoektodermu vo včasnej embryogenéze, na iniciácii

a udržaní pluripotencie a vývoji nervového systému. V zárodočných bunkách testis počas

vývoja nie je SOX2 exprimovaný, pozitivitu vykazujú Sertoliho bunky v blízkosti GCNIS.

V rámci germinatívnych nádorov vykazuje jadrovú SOX2 pozitivitu embryonálny

karcinóm, primitívny neuroektodermový tumor ako zložka teratómu, nezrelý neuroepitel

a skvamózny epitel v teratóme. Seminóm je SOX2 negatívny, jeho expresia v tomto nádore

svedčí o včasnej karcinómovej diferenciácii (Gopalan et al., 2009; Preda et al., 2017). Yolk

sac tumor, choriokarcinóm a GCNIS sú SOX2 negatívne (Ulbright et al., 2014).

SOX17

SOX17 (SRY-related HMG-box gene 17), kódovaný génom na 8q11.23 chromozóme, je

dôležitý pre vývoj primitívneho mezodermu, uropoetického, kardiovaskulárneho

a gastrointestinálneho systému. SOX17 je exprimovaný fetálnymi gonocytmi,

spermatogóniami, spermatocytmi a spermatídami. Z germinatívnych nádorov je jadrová

SOX17 pozitivita v bunkách GCNIS, seminómu, nádoru zo žĺtkového vačku a žlazového

epitelu teratómu. Embryonálny karcinóm je SOX17 negatívny (Nonaka, 2009; Preda et al.,

2017).

Podoplanín

Podoplanín kódovaný génom na chromozóme 1p36.21 je transmembránový glykoproteín

podocytov vykazujúci pozitivitu v endotelových bunkách lymfatických ciev. Z testikulárnych

germinatívnych nádorov je podoplanín exprimovaný bunkami GCNIS, seminómu a v malom

percente prípadov choriokarcinómu v bunkách cytotrofoblastu. Embryonálny karcinóm je

takmer vždy podoplanín negatívny, rovnako ako yolk sac tumor a teratóm. Pri interpretácii

výsledkov imunohistochemického vyšetrenia germinatívnych nádorov s protilátkou proti

podoplanínu je potrebné prihliadať na typ zvolenej protilátky. Protilátky proti rôznym

epitopom proteínu môžu viesť k rôznym výsledkom, napr. často používaný klon D2-40 nie je

použiteľný v diferenciálnej diagnostike germinatívnych nádorov, pretože vykazuje pozitivitu

aj v mnohých prípadoch embryonálneho karcinómu, yolk sac tumoru a teratómu (Idrees et al.,

2010). M2A, onkofetálny antigén, ktorý je exprimovaný na povrchu fetálnych gonocytov,

pubertálnych Sertoliho buniek, mezotelových a endotelových buniek lymfatických ciev je

33

pravdepodobne identický podoplanínu, oba je možné detekovať pomocou D2-40 protilátky

(Marks et al., 1999).

SALL4

SALL4 (spalt like transcription factor 4), marker kmeňových buniek je jadrový transkripčný

faktor kódovaný génom lokalizovaným na 20q13.2 chromozóme, dôležitý v procese

embryogenézy zabezpečujúci pluripotenciu a sebaobnovu buniek vytváraním regulačnej siete

s OCT3/4, NANOG a SOX2. V normálnom testikulárnom tkanive je exprimovaný

spermatogóniami a menej primárnymi spermatocytmi. Z germinatívnych nádorov je silná

difúzna jadrová pozitivita SALL4 v bunkách GCNIS, seminómu, embryonálneho karcinómu

a yolk sac tumoru (postpubertálneho aj prepubertálneho), jednak v primárnych a taktiež

v metastatických nádoroch. Spermatocytický tumor vykazuje difúznu SALL4 pozitivitu slabej

až strednej intenzity, choriokarcinóm a teratóm variabilnú pozitivitu, negerminatívne sex cord

stromálne testikulárne nádory sú SALL4 negatívne. Len malé percento netestikulárnych

malígnych nádorov, najmä nízko diferencované nádory s vysokým gradingom exprimujú

slabo, fokálne SALL4. Z vyššie uvedeného vyplýva, že SALL4 je senzitívny a vysoko

špecifický marker primárnych a metastatických germinatívnych nádorov (Cao et al., 2009a;

Cao et al., 2009b).

VASA

VASA (DDX4) je jediný známy gén špecificky exprimovaný zárodočnými bunkami počas

embryonálneho aj postnatálneho vývoja (Boellaard et al., 2017). Je exprimovaný zárodočnými

bunkami všetkých vývojových štádií spermatogenézy od gonocytov, cez spermatogónie po

zrelé spermie, s najsilnejšou pozitivitou v spermatocytoch, spermatídach, menej

v spermatogóniách a takmer nedetekovateľnou v spermiách. Zohráva dôležitú úlohu vo

fertilite mužov. Z germinatívnych nádorov a prekurzorov sú VASA pozitívne GCNIS,

seminóm a spermatocytický tumor (Honecker et al., 2004; Boellaard et al., 2017).

Germinatívna neoplázia in situ

Germinatívna neoplázia in situ, neoplázia zo zárodočných buniek in situ GCNIS predstavuje

prekurzorovú léziu invazívnych testikulárnych nádorov zo zárodočných buniek. Ide o termín,

ktorý sa postupne vyvíjal a bol označovaný rôznymi názvami. Pod označením intratubulárna

34

germinatívna neoplázia inak nešpecifikovaná (IGCN, Intratubular germ cell neoplasia non-

otherwise specified) ju prvýkrát popísal Langhans v roku 1887, o pár rokov neskôr v roku

1896 Wilms popísal nález atrofických tubulov s neoplastickými zárodočnými bunkami

podobnými seminómu v blízkosti invazívnych TGCTs (von Eyben et al., 2005). Skakkebeak

popísal v roku 1972 atypické zárodočné bunky v semenotvorných kanálikoch u dvoch mužov

vyšetrovaných pre infertilitu, u ktorých sa neskôr vyvinul embryonálny karcinóm testis

a označil ich pojmom „carcinoma in situ“. (Skakkebaek, 1972b; Skakkebaek, 1972a). Vo

WHO klasifikácii nádorov semenníkov z roku 2004 bola prekurzorová lézia označená ako

intratubulárna neoplázia zo zárodočných buniek in situ, neklasifikovaná (IGCNU,

Intratubular germ cell neoplasia in situ, unclassified) (Mostofi et al., 2004). Keďže nádorové

zárodočné bunky GCNIS nie sú epitelového pôvodu, označenie in situ karcinóm nie je presné.

Pojem „neklasifikovaná“ môže vyvolávať pochybnosti o povahe a klinickom správaní lézie,

preto bol v najnovšej klasifikácii z roku 2016 zavedený termín germinatívna neoplázia in situ,

ktorý vystihuje jednak pôvod a tiež povahu lézie (Moch et al., 2016).

GCNIS sa vyskytuje v tkanive semenníka v susedstve invazívnych nádorov v 72% až 98%

prípadov, v kontralaterálnom semenníku v 4,9% až 6,6% prípadov a ako sporadický nález

v 0,4% až 0,8% semenníkov inak zdravých mužov (Al-Hussain et al., 2015). Riziko prechodu

GCNIS do invazívneho nádoru je 50% v priebehu 5 rokov, respektíve 70% v priebehu 7

rokov (Hoei-Hansen et al., 2005b). V konečnom dôsledku u všetkých pacientov s neopláziou

zo zárodočných buniek in situ sa vyvinie invazívny nádor po dostatočne dlhej dobe (Ye et al.,

2012).

GCNIS vychádza z PGC/gonocytov, ktoré neprešli procesom normálnej maturácie

a nediferencovali sa do spermatogónií počas fetálneho alebo včasného postnatálneho obdobia

(Skakkebaek et al., 1987; Rajpert-De Meyts, 2006; Mitchell et al., 2014).

Morfologická podobnosť a antigénová výbava buniek GCNIS (OCT3/4+, c-kit+, PLAP+,

CHK2+ a MAGE-A4-) potvrdzuje, že sú malígnym náprotivkom populácie zárodočných

buniek, ktoré zodpovedajú gonocytom, resp. M-prospermatogóniám. Časť buniek GCNIS

exprimuje MAGE-A4, no nie OCT3/4, čo nasvedčuje o možnom vzniku preinvazívneho

štádia z prespermatogónií, resp. T1-prospermatogónií, ktoré sú MAGE-A4+, OCT3/4-, c-kit-.

Koexpresia MAGE-A4 a c-kit nebola zistená na zárodočných bunkách fetálneho semenníka,

ani na nádorových bunkách GCNIS. Možnou cestou vzniku buniek GCNIS je ich parciálna

diferenciácia so stratou expresie OCT3/4 a ziskom MAGE-A4 (Gaskell et al., 2004). Taktiež

analýzou expresie génov bola dokázaná podobnosť medzi bunkami GCNIS a gonocytmi.

Rozlišovali sa len v piatich génoch, pričom skutočnosť, že zvýšene exprimované gény

35

v bunkách GCNIS neboli onkogény a znížene exprimované gény neboli tumor supresorové

gény viedla k záveru, že bunky GCNIS nie sú malígne bunky v pravom slova zmysle, ale ide

o gonocyty so zastaveným vyzrievaním (Sonne et al., 2009).

GCNIS prebieha cez niekoľko vývojových štádií, na začiatku je oneskorené vyzrievanie

gonocytov, charakterizované OCT3/4 expresiou v centrálne lokalizovaných gonocytoch po

6. mesiaci života. Potom nasleduje pre-GCNIS lézia s gonocytmi lokalizovanými na bazálnej

membráne heterogénne koexprimujúcimi OCT3/4 a TSPY spolu s expresiou c-kit ligandu

Sertoliho bunkami. Prechod pre-GCNIS do GCNIS znamená prítomnosť atypických

gonocytov so zväčšenými jadrami na bazálnej membráne konzistentne exprimujúcich

OCT3/4, často s koexpresiou TSPY a expresiou c-kit ligandu Sertoliho bunkami. Prechod pre-

GCNIS do GCNIS je spojený s procesom polyploidizácie, čo sa prejaví zmenami jadra buniek

GCNIS (Ulbright et al., 2016; Oosterhuis et al., 2017).

GCNIS sa vo väčšine prípadov vyskytuje v susedstve invazívnych nádorov, no môže sa

vyskytovať je bez prítomnosti malígneho nádoru. Aj keď množstvo prác hovorí

o multifokálnej a difúznej distribúcii GCNIS v testikulárnom tkanive, treba brať do úvahy aj

možnosť fokálneho, sporadického výskytu ložísk GCNIS v inak nenádorovom testikulárnom

tkanive, čo môže viesť k falošne negatívnemu výsledku bioptizovaného semenníka (Loy et

al., 1990; Cappelen et al., 2000; Dieckmann et al., 2007). Zvlášť opatrný treba byť pri

vyšetrovaní biopsií testis pacientov s infertilitou, alebo kontralaterálnym TGCT, kde je

zvýšené riziko vzniku germinatívnych nádorov. Okrem heterogénnej distribúcie GCNIS môže

byť príčinou falošne negatívneho výsledku aj jej nerozpoznanie len na základe morfológie

v základnom farbení hematoxylín-eozínom. Preto sa odporúča pri diagnostike GCNIS biopsia

semenníka z dvoch miest a doplniť vyšetrenie imunohistochémiou s protilátkami proti

špecifickým markerom ako OCT3/4, PLAP alebo c-kit (Dieckmann et al., 2007; van Casteren

et al., 2009).

Treba mať na zreteli, že vyšetrenie OCT3/4, PLAP a c-kit v semenníku po orchiopexii na

zistenie germinatívnej neoplázie in situ má zmysel po 1. roku života (Magi-Galluzzi et al.,

2015), iní autori hovoria dokonca o detekcii GCNIS pomocou OCT3/4 a podoplanínu

u chlapcov s kryptorchizmom až po 2. roku (Clasen-Linde et al., 2016) vzhľadom na falošnú

pozitivitu týchto markerov v zárodočných bunkách novorodencov a malých detí.

Makroskopický nález

Germinálna neoplázia in situ nevytvára makroskopicky identifikovateľný tumor.

36

Histopatologický nález

Germinatívna neoplázia in situ je definovaná ako malígne zárodočné bunky lokalizované

v semenotvorných kanálikoch, v ktorých obyčajne chýba normálna spermiogenéza (Al-

Hussain et al., 2015). Bunky majú hojnú svetlú alebo vakuolizovanú PAS pozitívnu

cytoplazmu v dôsledku nahromadeného glykogénu, veľké nepravidelné hyperchrómne jadro s

jedným alebo viacerými veľkými nepravidelnými jadierkami. Mitózy môžu byť prítomné,

vrátane abnormálnych (Mostofi et al., 2004; Reuter, 2005). Malígne zárodočné bunky sú

väčšie ako normálne spermatogónie s jadrami 1,5-krát väčšími (Ye et al., 2012). Nádorové

bunky sú lokalizované v semenotvorných kanálikoch typicky bazálne izolovane alebo v jednej

vrstve a od lúmenu sú oddelené uniformnými Sertoliho bunkami (Obrázok 4) (Reuter, 2005;

Ulbright et al., 2016). Testikulárny parenchým s GCNIS je väčšinou atrofický a môže

obsahovať znaky dysgenézy s nekompletne diferencovanými tubulmi, poruchami

spermiogenézy a prítomnosťou mikrolitov (mikrokalcifikácií) (Obrázok 5) (Hoei-Hansen et

al., 2005b). Postihnuté kanáliky majú často zhrubnutú peritubulárnu bazálnu membránu a

môžu sa nachádzať v tesnom susedstve s normálnymi kanálikmi so spermiogenézou

vzhľadom na nepravidelné segmentálne rozloženie GCNIS v parenchýme testis. Nádorové

bunky sa môžu šíriť pagetoidne pozdĺž bazálnej membrány do okolitých semenotvorných

kanálikov so spermiogenézou alebo do rete testis (Al-Hussain et al., 2015).

37

Obrázok 4. Kanáliky s GCNIS majú zhrubnutú bazálnu membránu, nádorové bunky s veľkými

nepravidelnými hyperchrómnymi jadrami sú uložené bazálne. HE, 400x.

Obrázok 5. Mikrolity v kanálikoch s GCNIS. HE, 200x.

38

Imunohistochémia

Imunofenotyp GCNIS buniek je podobný imunofenotypu embryonálnych zárodočných buniek

a buniek seminómu (Rajpert-De Meyts et al., 2003). Najvýznamnejšie markery, ktoré odlišujú

malígne bunky GCNIS od normálnych spermatogónií sú PLAP, OCT3/4 (Obrázok 7),

NANOG, AP2γ (activator protein-2γ), LIN28 a podoplanín. Ďalšie markery exprimované

bunkami germinatívnej neoplázie in situ v rôznej intenzite a rôznom percente prípadov

zahrňujú: MAGE-A4, VASA, TSPY, c-kit, SALL4, M2A, 43-9F, TRA-1-60, TCL1 (T-cell

leukemia/lymphoma 1) a DDX3Y (DEAD-Box Helicase 3, Y-Linked) (Rajpert-De Meyts et al.,

2003; Mostofi et al., 2004; Emerson et al., 2010; Idrees et al., 2010; Lau et al., 2010; Gueler

et al., 2012; Ye et al., 2012; Mitchell et al., 2014).

V nedávno uskutočnenej štúdii bola zistená expresia fibrilínu v bunkách GCNIS na rozdiel od

negativity normálneho testikulárneho tkaniva, čo naznačuje, že fibrilín by sa mohol podieľať

na včasnom štádiu tumorigenézy germinatívnych nádorov a mohol by byť pomocným

diagnostickým markerom buniek GCNIS (Cierna et al., 2016).

Obrázok 6. Kanáliky s GCNIS v susedstve semenotvorných kanálikov so zachovanou spermiogenézou.

HE, 400x.

39

Obrázok 7. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti OCT3/4. V kanálikoch s GCNIS sú

nádorové bunky OCT3/4 pozitívne (hnedá farba), Sertoliho bunky sú OCT3/4 negatívne (modrá farba).

V semenotvorných kanálikoch so zachovanou spermiogenézou sú zárodočné bunky aj Sertoliho bunky

negatívne. DAB, 400x.

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba odlíšiť GCNIS od intratubulárneho seminómu a non-

seminómu. Pri GCNIS sú v semenotvorných kanálikoch nádorové bunky lokalizované

bazálne s vmedzerenými a luminálne uloženými Sertoliho bunkami, s viditeľným lúmenom

kanálika. Pri intratubulárne rastúcom seminóme a neseminómových nádoroch malígne bunky

typicky vypĺňajú celý lúmen často dilatovaných kanálikov a chýbajú Sertoliho bunky.

Z nenádorových procesov prichádzajú diferenciálne-diagnosticky do úvahy poruchy

spermiogenézy s oneskoreným vyzrievaním (Ulbright et al., 2016). Tie sa vyskytujú

u pacientov s kryptorchizmom, subfertilitou alebo infertilitou, rôznymi poruchami sexuálneho

vývinu, ale aj v testikulárnom tkanive v blízkosti pediatrických germinatívnych nádorov.

V takomto prípade sú zárodočné bunky väčšinou náhodne distribuované difúzne v centrálnej

časti semenotvorných kanálikov často s porušenou spermiogenézou, na rozdiel od bazálnej

pozície nádorových buniek pri GCNIS v tubuloch bez spermiogenézy. Zárodočné bunky

môžu byť atypické so zväčšenými jadrami, jadierkami, môžu byť mnohojadrové, no vo

väčšine prípadov chýbajú veľké prominentné jadierka a hrubo granulovaný jadrový

chromatín. Svetlá cytoplazma môže alebo nemusí byť prítomná. Zárodočné bunky

40

s oneskoreným vyzrievaním môžu vykazovať pozitivitu OCT3/4, NANOG, PLAP,

podoplanínu, markerov typicky exprimovaných v bunkách GCNIS. Patológovia by mali mať

na zreteli, že atypické bunky je možné považovať za GCNIS len v prípade, že majú

morfológiu seminómových buniek, sú lokalizované na báze semenotvorných kanálikov a

nemajú difúznu distribúciu v parenchýme testis (najmä pri pediatrických prípadoch).

Pozitivita typických markerov podporuje diagnózu GCNIS, no nepotvrdzuje ju bez splnenia

morfologických kritérií (Ye et al., 2012).

Diferenciálne-diagnosticky je treba brať do úvahy možnosť metastatických karcinómov

pripomínajúcich primárny testikulárny nádor, v prípade postihnutia semenotvorných

kanálikov môžu imitovať GCNIS (Ulbright et al., 2008a).

Špecifické formy intratubulárnej germinatívnej neoplázie

Intratubulárny seminóm a non-seminóm predstavujú prechodné štádiá medzi GCNIS

a invazívnymi nádormi (Oosterhuis et al., 2003). Intratubulárny seminóm sa vyskytuje

u pacientov so seminómami aj neseminómovými nádormi, kým intratubulárny non-seminóm

sa vyskytuje len v blízkosti neseminómových germinatívnych nádorov (Oosterhuis et al.,

2003; Berney et al., 2006; Lau et al., 2007), no bol popísaný aj prípad seminómu s nálezom

kanálika s CD30 pozitívnym intratubulárnym nádorom (Berney et al., 2004). Intratubulárne

nádory sa pravdepodobne diferencujú z GCNIS a predstavujú skutočné premalígne lézie.

Zvažuje sa aj možnosť, že predstavujú intratubulárne šírenie invazívneho nádoru (Berney et

al., 2004). Túto hypotézu však vyvracajú viaceré skutočnosti: intratubulárny seminóm bol

popísaný aj v prípadoch neseminómových germinatívnych nádorov (Lau et al., 2007), prípad

intratubulárneho embryonálneho karcinómu bez prítomnosti invazívneho nádoru (Rakheja et

al., 2002), intratubulárny embryonálny karcinóm v súvislosti s germinatívnymi nádormi bez

komponenty embryonálneho karcinómu, či prítomnosť normálnych tubulov vmedzerených

medzi invazívnym a intratubulárnym nádorom (Berney et al., 2004). Pri špecifických formách

intratubulárnej neoplázie môžeme v histologickom obraze pozorovať semenotvorné kanáliky,

ktoré sú dilatované, vyplnené nádorovými zárodočnými bunkami bez prítomnosti Sertoliho

buniek (Berney et al., 2006). Intratubulárny seminóm je tvorený bunkami morfologicky

a imunofenotypovo identickými s bunkami seminómu. Intratubulárny non-seminóm je

tvorený takmer výlučne embryonálnym karcinómom. Vzhľad buniek a imunohistochemické

vyšetrenie zodpovedá nálezom ich invazívnych náprotivkov. Typickým nálezom je

prítomnosť centrálnych nekróz a kalcifikácii v tubuloch postihnutých intratubulárnym

embryonálnym karcinómom (Berney et al., 2004).

41

Intratubulárny nádor žĺtkového vačku a intratubulárny teratóm sú extrémne zriedkavé

(Ulbright et al., 2016). Nález HCG pozitívnych buniek trofoblastu intratubulárne bol popísaný

pri invazívnom seminóme a neseminómových nádoroch so syncytiotrofoblastovými bunkami

(Berney et al., 2005).

NÁDORY JEDNÉHO HISTOLOGICKÉHO TYPU (ČISTÉ FORMY)

Pri makroskopickom a histologickom vyšetrovaní testikulárneho tkaniva je veľmi dôležité

vyšetriť dostatočný počet vzoriek nádoru na odlíšenie čistého, resp. zmiešaného

germinatívneho nádoru. Od toho a od zastúpenia jednotlivých zložiek v zmiešanom nádore

závisí liečba, ďalší menežment a prognóza pacienta.

Seminóm

Seminóm je malígny nádor vychádzajúci zo zárodočných buniek v štádiu vývoja

primordiálnych zárodočných buniek/gonocytov (Ulbright et al., 2016). Čistý seminóm patrí

medzi najčastejšie testikulárne germinatívne nádory, tvorí z nich až 50% (Oldenburg et al.,

2013). Typicky sa objavuje u mužov vo veku 35 – 45 rokov, vzácny je po 50. roku veku (Hes

et al., 2007), nevyskytuje sa pred pubertou s výnimkou detí s poruchami sexuálneho vývoja.

Seminómy primárne metastázujú lymfatickou cestou do retroperitoneálnych lymfatických

uzlín, no napriek tomu patria medzi najčastejšie testikulárne germinatívne nádory

metastazujúce do kostí (Ulbright et al., 2016). Hladina AFP môže byť mierne zvýšená, pri

vysokých hladinách treba pátrať po iných histologických typoch TGCTs, alebo myslieť na

pečeňové metastázy. HCG býva v sére zvýšene pri seminómoch so syncýtiotrofoblastovými

bunkami. Prognóza seminómov je dobrá, v I. štádiu je vyliečených až 99% prípadov (Jimenez

et al., 2017).

Makroskopický nález

Seminóm je relatívne dobre ohraničený solídny, homogénny, väčšinou laločnatý nádor

mäkkej konzistencie, belavej, svetložltej, žltohnedej či ružovej farby, ktorý prominuje nad

úroveň rezu (Obrázok 8). Nekrózy a krvácania môžu byť prítomné, najmä pri veľkých

nádoroch.

42

Obrázok 8. Semenník so semenným povrazcom pred otvorením obalov, na reze seminóm belavej farby,

na okraji zachované testikulárne tkanivo hnedej farby (Fotografie poskytnuté z archívu Patologicko-

anatomického oddelenia FN Trnava).

Histopatologický nález

Seminóm je typicky tvorený uniformnými bunkami so zreteľnou bunkovou membránou

a svetlou PAS pozitívnou cytoplazmou v dôsledku nahromadenia glykogénu. Jadrá sú okrúhle

až polygonálne, miestami štvorhranné (squared-off, angulated) s jemným granulovaným

chromatínom a jedným alebo viacerými veľkými centrálne uloženými jadierkami.

Histopatologickým nálezom typickým pre seminóm sú fibrovaskulárne septá obsahujúce

lymfocytárny alebo lymfoplazmocytárny infiltrát (Obrázok 9). Zriedka môže byť cytoplazma

buniek denznejšia a jadrá natlačené, excentricky uložené, čím bunky

nadobúdajú plazmacytoidný vzhľad (Ulbright, 2005). Raritný nález opticky prázdnych

cytoplazmatických vakuol v bunkách seminómu môže imitovať nádor z buniek pečatného

prsteňa (Ulbright et al., 2008b). Nádorové bunky sú usporiadané difúzne, alebo vytvárajú

rôzne veľké skupiny, hniezda, laloky či pruhy. Zriedka môže mať seminóm microcystický,

kribriformný či trabekulárny vzhľad (Obrázok 10) (Ulbright, 2005). Tubulárny seminóm

43

charakterizovaný tvorbou tubulov je ojedinelý variant seminómu, ktorý môže

histomorfologicky pripomínať nádor zo Sertoliho buniek (Obrázok 11) (Young et al., 1989).

Anaplastický seminóm (seminóm s vysokým počtom mitóz, atypický seminóm) sa vyznačuje

vyšším stupňom pleomorfizmu buniek a vyššou mitotickou aktivitou (Obrázok 12) (Mostofi,

1973). Názory na biologické správanie a prognózu pacientov s anaplastickým seminómom

a jeho odlišovanie od klasického seminómu sa rôznia (Cockburn et al., 1984; Ulbright et al.,

1987; Zuckman et al., 1988; Tickoo et al., 2002; Hes et al., 2007). V súčasnosti platnej WHO

klasifikácii testikulárnych nádorov nie je vyčlenený ako samostatný variant (Ulbright et al.,

2016).

Obrázok 9. Seminóm s nádorovými bunkami usporiadanými do skupín oddelených fibrovaskulárnymi

septami s lymfoplazmocytovým infiltrátom. HE, 400x.

44

Obrázok 10. Seminóm s trabekulárnym rastovým vzorom. HE. 200x.

Obrázok 11. Tubulárny variant seminómu. HE, 200x.

45

Obrázok 12. Seminóm s vysokým počtom mitóz, predtým označovaný ako anaplastický seminóm.

HE, 400x.

Až u 75% seminómov je možné vidieť fokálne intertubulárny rast, kedy sú nádorové bunky

prítomné v interstíciu jednotlivo alebo v zhlukoch medzi zachovanými normálnymi kanálikmi

so spermiogenézou alebo kanálikmi s GCNIS (Obrázok 13). Zriedka má seminóm čisto

intertubulárny rast, vtedy väčšinou nevytvára makroskopicky viditeľnú nádorovú masu

(Henley et al., 2004). Intertubulárny rast sa väčšinou nachádza na periférii nádorovej masy, no

môžu byť prítomné len mikroskopicky detekovateľné ložiská v rôznej vzdialenosti od

hlavného nádoru, čo sťažuje určenie veľkosti nádoru a ovplyvňuje skutočnú mikroskopickú

veľkosť nádoru. Intertubulárny rast seminómu je dôležitý prognostický faktor často spojený

s prerastaním nádoru do rete testis a tým s horšou prognózou. Infiltratívny intertubulárny rast

seminómu má väčší potenciál lymfovaskulárnej infiltrácie v porovnaní s klasickým rastom

seminómu vzhľadom na blízkosť nádorových buniek k lymfatickým cievam interstícia

(Browne et al., 2005).

46

Obrázok 13. Seminóm s intertubulárnym spôsobom rastu medzi kanálikmi s GCNIS a kanálikmi so

zachovanou spermiogenézou. HE, 200x.

Na periférii seminómu často nachádzame intratubulárny seminóm a germinatívnu neopláziu

in situ, vyskytujúcu sa v 85 – 90% prípadov. Vo viac ako polovici prípadov sa vyskytuje

granulomatózna reakcia buď vo forme malých zhlukov epiteloidných buniek alebo aj

s prímesou obrovských viacjadrových buniek Langhansovho typu. Zriedkavo môže výrazná

granulomatózna reakcia prekryť pôvodný nádor. Okrem toho môžu byť nádorové bunky

prekryté hojným lymfoidným infiltrátom imitujúcim lymfóm semenníka (Jimenez et al.,

2017).

Stróma nádoru môže byť v zriedkavých prípadoch objemná, tvorená granulomatóznou

reakciou, zápalovými bunkami a fibroblastami s malým počtom nádorových buniek. Takéto

seminómy sa označujú „na strómu bohaté seminómy“ a môžu pripomínať metastatické nádory

s dezmopláziou strómy (Hes et al., 2007).

Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami

Približne 10 – 20% seminómov obsahuje okrem klasických nádorových buniek aj

mnohojadrové syncytiotrofoblastické bunky, ktoré môžu byť rôzne zastúpené, od ojedinelých

buniek po početné zhluky (Obrázok 14). Tieto bunky vykazujú imunohistochemickú

47

pozitivitu markerov HCG a AE1/3 (koktail cytokeratínov). Sú zdrojom zvýšenej sérovej

hladiny HCG (Bjurlin et al., 2007). Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami nie je

samostatnou jednotkou, ide len o variant klasického seminómu s porovnateľnou prognózou

(Mann, 1990).

Obrázok 14. Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami. HE, 200x.

Imunohistochémia

Nádorové bunky seminómu exprimujú markery primordiálnych zárodočných

buniek/gonocytov. Ide o PLAP (Obrázok 15), c-kit, OCT3/4, SALL4, SOX17 a podoplanín.

Seminóm môže exprimovať neurón-špecifickú enolázu (NSE, neuron-specific enolase)

a laktátdehydrogenázu (LDH). Proteín MAGE-C2 (s melanómom asociovaný gén C2,

melanoma-associated antigen C2), označovaný aj CT10, exprimovaný v nezrelších bunkách

spermatogenézy normálneho testikulárneho tkaniva, vykazuje pozitivitu v 94% seminómov

(Bode et al., 2011). Pozitivita cytokeratínov je variabilná (Cheville et al., 2000). Seminómy sú

typicky CD30, SOX2, AFP, glypican 3 a EMA (epitelový membránový antigén) negatívne, aj

keď slabá, fokálna CD30 pozitivita nevylučuje diagnózu seminómu (Hes et al., 2007). HCG je

pozitívne v syncytiotrofoblastických bunkách.

48

Metastázy seminómu a primárne extragonadálne seminómy často neexprimujú typické

seminómové markery (OCT3/4, PLAP, c-kit) a naviac tieto markery môžu byť pozitívne

v iných negerminatívnych nádoroch, preto majú obmedzené využitie v rámci diferenciálnej

diagnostiky. M2A a AP-2γ sú vysoko senzitívne markery metastatického a primárne

extragonadálneho seminómu (Biermann et al., 2006).

Obrázok 15. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti c-kit. Nádorové bunky seminómu typicky

exprimujú c-kit. 400x, DAB.

Diferenciálna diagnostika

Solídne rastúci embryonálny karcinóm môže v histologickom obraze pripomínať seminóm.

Naopak seminóm s atypickými bunkami, alebo tubulárny variant seminómu môžu imitovať

embryonálny karcinóm. Bunky embryonálneho karcinómu majú menej zreteľné bunkové

membrány, nepravidelnejšie a viac natlačené jadrá a chýbajú fibrovaskulárne septá

s lymfocytárnym infiltrátom typické pre seminóm. V imunohistochemickom obraze vykazuje

embryonálny karcinóm pozitivitu CD30, SOX2 a cytokeratínov AE1/3, ktoré sú negatívne

alebo takmer negatívne v seminómoch. Naopak markery typické pre seminóm (c-kit,

podoplanín a SOX17) sú negatívne v embryonálnom karcinóme. Nápomocný môže byť aj

49

marker MAGE-C2, ktorý je pozítívny v seminómoch a negatívny v embryonálnych

karcinómoch (Bode et al., 2011; Ye et al., 2012).

Diferenciálne-diagnosticky prichádza do úvahy solídne rastúci nádor žĺtkového vačku, ktorý

ale vo väčšine prípadov obsahuje aj iný typickejší rastový vzor yolk sac tumoru, neobsahuje

fibrovaskulárne septá, lymfocytárny infiltrát je menej nápadný v porovnaní so seminómom

alebo chýba. Na druhej strane obsahuje často nádor žĺtkového vačku intracytoplazmatické

hyalínne globuly a extracelulárne depozity bazálnej membrány na rozdiel od seminómu.

Mikrocystický či kribriformný seminóm môže imitovať mikrocystický yolk sac tumor.

V prípade seminómu sú v cystických priestoroch často odlúpené nádorové bunky alebo

zápalové bunky a sú vystlané polygonálnymi bunkami na rozdiel od plochých buniek so

zatlačeným jadrom typických pre mikrocystický yolk sac tumor (Ulbright, 2005). Nádor

žĺtkového vačku je AFP, glypican 3 a AE1/3 pozitívny a OCT3/4 negatívny, s opačným

výsledkom pri seminóme, aj keď AE1/3 môže byť ojedinele slabo pozitívne. C-kit nie je

vhodný marker v rámci diferenciálnej diagnostiky, pretože okrem pozitivity v seminómoch

vykazuje pozitivitu v pomerne vysokom percente prípadov yolk sac tumoru (Ye et al., 2012).

Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami treba odlíšiť od choriokarcinómu, v ktorom sú

okrem mnohojadrových buniek aj jednojadrové bunky cytotrofoblastu pozitívne na

cytokeratíny AE1/3 a chýbajú bunky seminómu (Hes et al., 2007).

Spermatocytický tumor je tvorený trojitou populáciou buniek s PAS negatívnou cytoplazmou,

typicky sa vyskytujú rozsiahle oblasti edému, chýbajú lymfocytárne infiltráty vo

fibrovaskulárnych septách a v okolí nádoru nie je prítomná GCNIS. Spermatocytický tumor

neexprimuje markery zárodočných buniek (OCT3/4, PLAP), jediný spoločný marker so

seminómom je c-kit (Aggarwal et al., 2009; Haroon et al., 2013).

Okrem germinatívnych testikulárnych nádorov treba zvažovať aj svetlobunkové sex-cord

stromálne nádory zo Sertoliho alebo Leydigových buniek so solídnym rastom. Sex cord

stromálne nádory neobsahujú fibrózne septá a granulomatóznu reakciu, lymfocytárny infiltrát

môže byť v ojedinelých prípadoch hojný, chýba GCNIS a jadrá sú menšie, menej pleomorfné,

bez prominentných jadierok, s nižším mitotickým indexom. Bunky sex-cord stromálnych

nádorov exprimujú inhibín, melan A, kalretinín a neexprimujú markery zárodočných buniek

(OCT3/4, PLAP, c-kit, podoplanín) (Ye et al., 2012).

Seminómy s hojným lymfoidným infiltrátom musíme odlíšiť od lymfómov. Difúzny

veľkobunkový B-bunkový lymfóm (DLCBL) je najčastejší typ lymfómu vyskytujúci sa

v semenníku. Morfologicky majú jadrá nepravidelnú membránu, bunky často rastú

intertubulárne, chýba GCNIS v okolí nádoru a bunky vykazujú pozitivitu lymfoidných

50

markerov a negativitu markerov zárodočných buniek. Jadrová pozitivita OCT3/4 však bola

popísaná v niektorých prípadoch testikulárnych aj extratestikulárnych DLCBL, preto je

potrebné vykonať viacero imunohistochemických farbení na určenie diagnózy

germinatívneho, resp. lymfoidného nádoru (Williams et al., 2016).

Granulomatózna reakcia v seminóme môže viesť k nesprávnej diagnóze granulomatóznej

orchitídy, najmä v prípade výraznej difúznej reakcie (Pickard et al., 1983).

Neseminómové germinatívne nádory

Embryonálny karcinóm

Embryonálny karcinóm je malígny germinatívny nádor tvorený bunkami pripomínajúcimi

embryonálne zárodočné bunky (Ulbright et al., 2016). Typicky sa vyskytuje u mužov vo veku

25 – 35 rokov (Hes et al., 2007). V čistej forme je pomerne zriedkavý (2,3 – 16% všetkých

TGCTs), no je súčasťou až 87% všetkých zmiešaných germinatívnych nádorov a 40%

neseminómových TGCTs (Ulbright et al., 2016). Zvýšené sérové hladiny AFP väčšinou

svedčia pre zmiešaný nádor so zložkou nádoru zo žĺtkového vačku, vzostup HCG v sére je

typický pre embryonálny karcinóm so syncýtiotrofoblastovými bunkami. Embryonálny

karcinóm predstavuje agresívnu formu germinatívnych nádorov (Jimenez et al., 2017).

Makroskopický nález

Embryonálny karcinóm je neostro ohraničený, na reze sčasti solídny, sčasti cystický nádor

belavej, žltej až svetlohnedej farby s krvácaniami a nekrózami.

Histopatologický nález

Embryonálny karcinóm je tvorený bunkami s málo zreteľnými bunkovými membránami

a objemnou eozinofilnou, bazofilnou, alebo svetlou cytoplazmou s natlačenými,

prekrývajúcimi sa jadrami. Jadrá sú veľké, pleomorfné, vezikulárne, môžu byť hyperchrómne

s jedným alebo viacerými veľkými jadierkami. Mitózy sú časté, vrátane atypických (Obrázok

16). Embryonálny karcinóm môže vykazovať rôzne rastové vzory, ktoré sa navzájom

kombinujú. Medzi najčastejšie patria solídny rast typický konfluentnými nekrózami,

glandulárny a papilárny s fibrovaskulárnou strómou. Menej zastúpené architektonické vzory

zahrňujú sieťovitý, mikropapilárny bez fibrovaskulárnej strómy, anastomozujúci/glandulárny,

pseudopapilárny, situ podobný glandulárny, blastocyste podobný, polyembryómu podobný

51

a difúzny embryómu podobný (Kao et al., 2014). Posledné dva spomínané rastové vzory

zaraďujeme medzi zmiešané germinatívne nádory, pretože majú charakteristiky

embryonálneho karcinómu aj yolk sac tumoru (Ulbright et al., 2016). Tzv. „appliqué“ typ

obsahuje v susedstve solídne rastúcich nádorových hmôt bunky degenerované pripomínajúce

bunky syncýtiotrofoblastu, preto môže byť mylne diagnostikovaný ako bifázický

choriokarcinóm (Young, 2008). V okolí embryonálneho karcinómu sa často nachádza

intratubulárny embryonálny karcinóm, germinatívna neoplázia in situ a lymfovaskulárna

invázia. Podobne ako v seminóme sa môžu v embryonálnom karcinóme vyskytovať

syncýtiotrofoblastické bunky, lymfocytárny infiltrát a zriedka granulomatózna reakcia (Kao et

al., 2014). Množstvo strómy je variabilné, môže byť fibrózna, hyalinizovaná alebo myxoidná.

Dôležité je odlíšiť celulárnu nediferencovanú strómu od nezrelého teratómu (Hes et al., 2007).

Obrázok 16. Embryonálny karcinóm. Jadrá vykazujú výrazný pleomorfizmus, prominentné jadierka,

početné mitózy vrátane atypických. HE, 400x.

Imunohistochémia

Bunky embryonálneho karcinómu pozitívne reagujú s CD30, OCT3/4, SOX2, SALL4

a cytokeratínmi AE1/3. CD30 je typickým markerom embryonálneho karcinómu, no jeho

expresia sa môže stratiť v metastázach po chemoterapii až v 65% prípadov (Sung et al.,

52

2006). Aj keď sa OCT3/4 považuje za senzitívnejší marker embryonálneho karcinómu

v porovnaní s CD30, až 24% postchemoterapeutických metastatických embryonálnych

karcinómov môže byť OCT3/4 úplne negatívnych (Gopalan et al., 2009). PLAP býva

pozitívna až v 97% prípadov, aj keď pozitivita môže byť slabá a fokálna (Manivel et al.,

1987). C-kit, podoplanín, EMA, CEA (karcinoembryonálny antigén), SOX17 a vimentín sú

typicky negatívne. Embryonálny karcinóm vykazuje glypican 3 pozitivitu len v malom

percente prípadov (Zynger et al., 2006). AFP môže byť pozitívny v jednotlivých bunkách

alebo skupinách buniek. Syncytiotrofoblastické bunky vykazujú HCG pozitivitu (Hes et al.,

2007).

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme brať do úvahy iné germinatívne nádory, sex-cord

stromálne gonadálne nádory, metastatické a primárne nízko diferencované malignity

somatického typu (Ulbright et al., 2016).

V prvom rade je potrebné odlíšiť embryonálny karcinóm od seminómu, najmä ak ide

o solídne rastúci embryonálny karcinóm so zreteľnými cytoplazmovými membránami a

svetlou cytoplazmou (Kao et al., 2014). Problémy môže spôsobovať aj seminóm s vysokým

počtom mitóz, tzv. anaplastický seminóm. Embryonálny karcinóm s výrazným

lymfocytárnym infiltrátom môže imitovať seminóm alebo lymfóm. Bunky embryonálneho

karcinómu sú pleomorfnejšie v porovnaní s bunkami seminómu, vykazujú CD30, SOX2

a AE1/3 pozitivitu a nereagujú s markermi typickými pre seminóm ako c-kit, podoplanín

a SOX17 (Ye et al., 2012).

Embryonálny karcinóm je potrebné odlíšiť od spermatocytického tumoru najmä vzhľadom na

výrazne odlišnú prognózu týchto dvoch germinatívnych nádorov. Spermatocytický tumor nie

je asociovaný s GCNIS, ktorá sa typicky vyskytuje v okolí embryonálneho karcinómu.

Imunohistochemicky je embryonálny karcinóm OCT3/4 a CD30 pozitívny, spermatocytický

tumor neexprimuje spomínané markery (Stueck et al., 2017).

Embryonálny karcinóm môže pripomínať nádor zo žĺtkového vačku, no chýbajú typické

Schillerove-Duvalove telieska, retikulárna až mikrocystická stavba a objemná myxoidná

stróma. Bunky nádoru zo žĺtkového vačku sú typicky glypican 3 pozitívne a CD30 negatívne.

„Appliqué“ variantu embryonálneho karcinómu treba odlíšiť od choriokarcinómu, ktorého

bunky exprimujú hCG (Young, 2008).

53

Metastázy karcinómov do semenníka môžu spôsobovať diagnostické problémy. Vo väčšine

prípadov sa vyskytujú u starších pacientov, rastú intertubulárne a nie sú asociované s GCNIS

(Ulbright et al., 2008a).

Nádor zo žĺtkového vačku, postpubertálny typ

Nádor zo žĺtkového vačku (yolk sac tumor, endodermal sinus tumor) je malígny nádor zo

zárodočných buniek diferencujúcich sa smerom extraembryonálnych štruktúr zahrňujúcich

žĺtkový vačok, alantois a extraembryonálny mezenchým. Nádor sa typicky vyskytuje vo veku

15 – 40 rokov a je asociovaný s GCNIS na rozdiel od prepubertálneho typu yolk sac tumoru,

ktorý nevychádza z GCNIS. Väčšina pacientov má zvýšené sérové hladiny α-fetoproteínu

(Ulbright et al., 2016).

Čistý nádor zo žĺtkového vačku, postpubertálny typ je veľmi zriedkavý nádor, tvorí len 0,6%

všetkých germinatívnych testikulárnych nádorov. Na rozdiel od toho je yolk sac tumor

typickou zložkou zmiešaných nádorov zo zárodočných buniek, tvorí až 44%

neseminómových TGCTs (Ulbright et al., 2016).

Makroskopický nález

Nádor zo žĺtkového vačku je neostro ohraničený, neokapsulovaný nádor typicky solídny,

sčasti cystický, šedobelavej až svetlohnedej farby. Nekrózy a krvácania sa vyskytujú pri

väčších nádoroch.

Histopatologický nález

Histologický obraz yolk sac tumoru je veľmi variabilný, môže tvoriť rôzne rastové vzory,

väčšinou sa vyskytujú kombinácie viacerých z nich. Najcharakteristickejšou štruktúrou

nádoru zo žĺtkového vačku sú Schillerove-Duvalove telieska, ktoré sa ale nevyskytujú pri

všetkých rastových vzoroch nádoru. Ďalším typickým histomorfologickým nálezom je

prítomnosť intracytoplazmatických a extracelulárnych hyalínových eozinofilných diastáza-

rezistentných PAS pozitívnych globúl a depozitov materiálu bazálnych membrán (tzv.

parietálna diferenciácia). Globuly však nie sú patognomické pre nádor zo žĺtkového vačku,

boli popísané pri mnohých iných nádoroch (Al-Nafussi et al., 1993; Hes et al., 2005; Meriden

et al., 2011). Pravdepodobne vznikajú ako následok apoptotického zániku buniek rýchlo

rastúcich nádorov alebo po liečbe (Papadimitriou et al., 2000).

54

Jednotlivé rastové vzory sa navzájom kombinujú, ich názvy sa prekrývajú a synonymizujú.

Pre prognózu pacienta je dôležité rozpoznať, že ide o nádor zo žĺtkového vačku bez ohľadu na

rastový vzor. V najnovšej WHO klasifikácii nádorov semenníkov je popísaných 11 rôznych

typov rastu nádorov zo žĺtkového vačku v poradí od najčastejšieho po najzriedkavejší

(Ulbright et al., 2016).

Microcystický/retikulárny je najčastejšie sa vyskytujúci histologický typ nádoru zo žĺtkového

vačku. Nádorové bunky s vakuolizovanou cytoplazmou sú sieťovito usporiadané do tvaru

včelieho plástu alebo kruhov uzatvárajúcich priestor väčšinou vyplnený eozinofilným

materiálom a často početnými hyalínovými globulami (Obrázok 17).

Myxomatózny typ tvoria skupinky buniek hviezdicovitého alebo epiteloidného vzhľadu

uložené v myxomatóznej stróme, poväčšine výrazne vaskularizovanej.

Makrocystický typ je tvorený väčšími cystami, vzniká splynutím mikrocýst alebo v dôsledku

perivaskulárneho edému. V okolí sa často vyskytuje mikrocystický typ nádoru.

Solídny typ je tvorený nodulárne usporiadanými polygonálnymi bunkami s hojnou bledou až

opticky prázdnou cytoplazmou, so zreteľnými hranicami buniek, čím histomorfologicky

pripomína seminóm.

Glandulárny/alveolárny typ pozostáva z rôznych žľazových štruktúr. Bunky môžu pripomínať

sekréčne endometrium prítomnosťou subnukleárnych vakuol, alebo črevný typ epitelu.

Endodermálny sinus/perivaskulárny typ obsahuje typické Schillerove-Duvalove

(glomeruloidné) telieska, tvorené centrálne uloženou tenkostennou cievou v úzkej stromálnej

papile, okolo ktorej je vrstva kubických nádorových buniek so svetlou cytoplazmou

s výraznými jadrami.

Hepatoidný typ tvoria polygonálne bunky s eozinofilnou cytoplazmou, vezikulárnym jadrom

a prominentným jadierkom usporiadané trabekulárne alebo solídne. Bunky typicky exprimujú

α-fetoproteín a iné markery hepatocytov. Zriedkavo produkujú žlč. Často sa vyskytujú

hyalínne globule.

55

Papilárny typ pozostáva z fibrovaskulárnych papíl vystlaných jednou vrstvou nádorových

buniek s eozinofilnou alebo svetlou cytoplazmou a výraznými jadrami, alebo z mikropapíl

tvorených epitelom bez fibrózneho väziva prominujúcich do cystických priestorov.

Sarkomatoidný/vretenobunkový typ tvoria početnejšie vretenobunkové alebo hviezdicovité

bunky často v myxomatóznej a mikrocystickej stróme reagujúce pozitívne s cytokeratínmi.

Parietálny typ je typický prítomnosťou depozitov denzného eozinofilného materiálu

bazálnych membrán, ktoré obkolesujú jednotlivé bunky alebo skupiny buniek.

Polyvezikulárny vitelinný typ obsahuje priestory vystlané plochým alebo kolumnárnym

epitelom v myxoidnej alebo fibróznej stróme.

Obrázok 17. Nádor žĺtkového vačku, prítomné početné hyalínové globuly a Schillerove-Duvalove telieska. HE, 200x.

Imunohistochémia

Glypican 3 je markerom nádoru zo žĺtkového vaku, ktorý je pozitívny vo všetkých rastových

vzoroch yolk sac tumoru a má vyššiu senzitivitu ako α-fetoproteín (Zynger et al., 2006;

Zynger et al., 2010). AFP, SALL4, c-kit a cytokeratíny AE1/3 sú pozitívne v rôznom percente

56

prípadov. SALL4 je senzitívnejší marker nádoru zo žĺtkového vaku ako AFP a glypican 3,

využiteľný aj v prípade metastatického a primárneho extragonadálneho yolk sac tumoru (Cao

et al., 2009b; Wang et al., 2009). Negativita AFP nevylučuje diagnózu yolk sac tumoru (Hes

et al., 2007). SOX2, PLAP a podoplanín môžu byť ojedinele pozitívne. Nádor zo žĺtkového

vačku je OCT3/4 a CD30 negatívny (Jimenez et al., 2017).

Novým vysoko senzitívnym a špecifickým markerom yolk sac tumoru sa javí ZBTB16 (zinc

finger and BTB domain containing 16), exprimovaný bunkami nádoru zo žĺtkového vačku bez

ohľadu na histologický typ a to ako v primárnom testikulárnom, extragonadálnom, tak aj

v metastatickom tumore. V štúdii sledujúcej expresiu tohto markeru boli ostatné germinatívne

nádory okrem spermatocytického tumoru ZBTB16 negatívne (Xiao et al., 2016; Xiao et al.,

2017).

Ďalším potenciálnym markerom v diferenciálnej diagnostike germinatívnych nádorov sa javí

CDX2 typicky exprimovaný niektorými gastrointestinálnymi nádormi. V štúdii sledujúcej

expresiu tohto markeru v testikulárnych germinatívnych nádorov bola zistená vysoká

senzitivita a špecificita CDX2 pre yolk sac tumor, porovnateľná so senzitivitou a špecificitou

glypicanu 3 a vyššia ako AFP (Osman et al., 2016).

Diferenciálna diagnostika

Solídny typ nádoru zo žĺtkového vačku môže imitovať solídne rastúci seminóm,

mikrocystický/retikulárny typ pripomína seminóm s tubulárnym alebo mikrocystickým

rastom. Jadrá yolk sac tumoru sú pleomorfnejšie, vyskytujú sa intracytoplazmatické hyalínne

globuly a extracelulárny materiál bazálnych membrán a chýbajú fibrovaskulárne septá

s lymfocytárnym infiltrátom typické pre seminóm. Imunohistochemicky je seminóm glypican

3 a AFP negatívny a OCT3/4 a PLAP pozitívny (Ulbright, 2005).

Mikrocystický/retikulárny typ nádoru zo žĺtkového vačku môže obsahovať bunky

s vakuolami pripomínajúce lipoblasty, kedy je potrebné vylúčiť liposarkóm ako somatický typ

malignity v rámci teratómu (Hes et al., 2007). Glandulárny typ tvorený rôzne rozvetvenými

žliazkami vystlanými bunkami väčšinou bez cytologických atypií sa môže pomýliť s epitelom

teratómu. Ten má obyčajne okolo epitelu vrstvu buniek hladkej svaloviny, žliazky sa nevetvia

a chýbajú ostatné rastové vzory yolk sac tumoru (Jimenez et al., 2017).

Sarkomatoidný/vretenobunkový typ nádoru zo žĺtkového vačku môže napodobňovať niektorý

zo sex-cord gonadálnych stromálnych nádorov. Tieto nádory sú typicky inhibín pozitívne

a AFP negatívne. Taktiež treba vylúčiť somatické sarkomatoidné malignity. Hepatoidný typ

nádoru zo žĺtkového vačku treba odlíšiť od metastázy hepatocelulárneho karcinómu. Oba

57

nádory reagujú s markermi hepatocelulárnej diferenciácie, preto ich nie je možné využiť

v diferenciálnej diagnostike. Treba pátrať po iných typických rastových vzoroch yolk sac

tumoru (Hes et al., 2007).

Trofoblastové nádory

Choriokarcinóm

Choriokarcinóm je malígny germinatívny nádor diferencujúci sa do trofoblastových buniek

extraembryonálneho choriónu (Ulbright et al., 2016). Ide o najzriedkavejší nádor zo

zárodočných buniek vyskytujúci sa v čistej forme len v 0,3% TGCTs a v 6,4 – 17,8% ako

zložka zmiešaných germinatívnych nádorov (Lee et al., 2009; Ulbright et al., 2016).

Choriokarcinóm je najagresívnejší zo všetkých nádorov zo zárodočných buniek s tendenciou

rýchleho hematogénneho rozsevu (Obrázok 18) do pľúc, pečene, gastrointestinálneho traktu,

mozgu, sleziny a nadobličiek (Reilley et al., 2015). Pacienti majú zvýšené hladiny HCG

v sére a väčšinou sú v pokročilom štádiu v čase prvotnej diagnózy. Symptómy vyvolané

hemoragickými metastázami môžu byť prvým klinickým prejavom (Alvarado-Cabrero et al.,

2014).

Makroskopický nález

Choriokarcinóm je makroskopicky typicky prekrvácaný nádor sivohnedej farby s nekrózami,

často so solídnym reziduálnym nádorom na periférii. Väčšinou ide o pomerne malý nádor

a môžeme sa stretnúť aj len s nálezom jazvy v tkanive semenníka (Hes et al., 2007).

Histopatologický nález

Choriokarcinóm je tvorený troma typmi buniek, jednojadrovými bunkami cytotrofoblastu

a intermediárneho trofoblastu a viacjadrovým syncytiotrofoblastom, čo dáva nádoru typický

bifázický vzhľad. Bunky cytotrofoblastu majú zreteľné bunkové membrány, opticky prázdnu

až bledo eozinofilnú cytoplazmu, mierne nepravidelné jadrá, jedno alebo viac prominujúcich

jadierok a početné mitózy. Bunky intermediárneho trofoblastu sú niečo väčšie ako bunky

cytotrofoblastu. Syncytiotrofoblast je tvorený mnohojadrovými bunkami s hojnou tmavou

eozinofilnou cytoplazmou a tmavými nepravidelnými jadrami (Obrázok 18, 19) (Ulbright et

al., 2016). Časté sú centrálne nekrózy a krvácania, často len s periférne zachovaným vitálnym

58

nádorom (Obrázok 20). Zriedkavejšie sa vyskytuje choriokarcinóm s prevahou

jednojadrových buniek cytotrofoblastu len s ojedinelými bunkami syncytiotrofoblastu,

hovoríme o monofázickom choriokarcinóme. V okolí nádoru sa nachádza GCNIS (Jimenez et

al., 2017). Častým histologickým nálezom býva hyperplázia Leydigových buniek v dôsledku

zvýšenej hladiny HCG (Ulbright et al., 1997).

Obrázok 18. Nádorové bunky choriokarcinómu v krvnej cieve. HE, 400x.

59

Obrázok 19. Choriokarcinóm tvorený jedno- a mnohojadrovými bunkami s výrazným jadrovým

pleomorfizmom. HE, 400x.

Obrázok 20. V okolí choriokarcinómu sa často nachádzajú krvácania a nekrózy. HE, 200x.

60

Imunohistochémia

Bunky syncytiotrofoblastu exprimujú HCG, ľudský placentárny laktogén (HPL), inhibín,

EMA a glypican 3. Cytotrofoblast je SALL4, GDF3, p63 a GATA3 (GATA-binding protein 3)

pozitívny. Intermediárny trofoblast reaguje s protilátkou proti HPL. Všetky typy buniek

reagujú s cytokeratínmi. PLAP býva pozitívna v polovici prípadov (Hes et al., 2007). OCT3/4

je negatívny. Najčastejšie používanou protilátkou na potvrdenie prítomnosti choriokarcinómu

najmä v rámci zmiešaných germinatívnych nádorov je HCG. Nevýhodou tejto protilátky je

často nešpecifické farbenie a falošná pozitivita okolitých štruktúr. Bunky choriokarcinómu

produkujú β-podjednotku HCG v hyperglykozylovanej forme v snahe podporiť rast a

invazivitu nádorových buniek autokrinným mechanizmom (Cole et al., 2006). β-podjednotka

HCG takto difunduje do okolia a ukladá sa do okolitého interstícia, čo môže viesť k jeho

pozitivite rôznej intenzity pri imunohistochemickom farbení (Cox et al., 2016). V prípade

problémovej interpretácie imunohistochemického vyšetrenia s protilátkou proti β-HCG by

mohol byť nápomocným nový marker HFE (human hemochromatosis protein, human factors

engineering). Ide o regulátor metabolizmu železa, ktorý je exprimovaný bunkami placenty.

Má relatívne špecifickú lokalitu, membránovú pozitivitu buniek cytotrofoblastu,

intermediárneho trofoblastu a syncytiotrofoblastu (Cox et al., 2016).

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť choriokarcinóm od germinatívnych

nádorov so syncytiotrofoblastickými bunkami, najčastejšie ide o seminóm a embryonálny

karcinóm. Syncytiotrofoblastické bunky sú v týchto nádoroch prítomné väčšinou jednotlivo,

nie sú asociované s bunkami cytotrofoblastu, naviac bunky seminómu sú

uniformnejšie, vykazujú OCT3/4 a c-kit pozitivitu a nereagujú s HCG a cytokeratínmi (Hes et

al., 2007). Tzv. „applique“ varianta embryonálneho karcinómu imituje v histologickom

obraze choriokarcinóm vzhľadom na prítomnosť degenerovaných buniek s tmavými jadrami,

ktoré ale nereagujú difúzne s HCG a v nádore chýbajú hemorágie a nekrózy typické pre

choriokarcinóm (Young, 2008).

Monofázický choriokarcinóm musíme odlíšiť od seminómu a solídne rastúceho nádoru zo

žĺtkového vačku. Bunky choriokarcinómu sú pleomorfnejšie ako bunky seminómu, v prípade

yolk sac tumoru nachádzame aj iné rastové vzory tohto nádoru. Nápomocné nám môže byť aj

imunohistochemické vyšetrenie s pozitivitou AFP a negativitou HCG v bunkách yolk sac

tumoru. Významným markerom v diferenciálnej diagnostike je EMA, ktorý reaguje

61

s bunkami choriokarcinómu a je negatívny v bunkách seminómu, embryonálneho karcinómu

a yolk sac tumoru (Ulbright et al., 1997).

V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme zvažovať aj nenádorové zmeny pri torzii

semenníka s hemoragickou infarzáciou, čo makroskopicky a mikroskopicky môže imitovať

prekrvácané tkanivo pri choriokarcinóme (Hes et al., 2007).

Nechoriokarcinómové trofoblastové nádory

Medzi nechoriokarcinómové trofoblastové nádory zaraďujeme germinatívne nádory

s trofoblastovou diferenciáciou (okrem choriokarcinómu) a netrofoblastové nádory

obsahujúce syncytiotrofoblastické bunky. Ide o zriedkavé nádory, ktoré sú väčšinou jednou zo

zložiek zmiešaných nádorov zo zárodočných buniek, alebo sa objavujú v metastázach po

chemoterapii testikulárnych germinatívnych nádorov (Ulbright et al., 2016).

Trofoblastový nádor placentového lôžka (PSTT)

Ide o veľmi zriedkavý nádor, popísané boli len ojedinelé prípady primárne testikulárne

a v metastázach po chemoterapii pacientov so zmiešanými TGCTs (Ulbright et al., 1997;

Petersson et al., 2010; Idrees et al., 2015). PSTT vychádza z buniek intermediárneho

trofoblastu implantačného lôžka, ktoré majú hojnú eozinofilnú cytoplazmu, fokálne s nálezom

vakuol a nepravidelné jadrá často so zárezmi. Typickým histologickým nálezom je infiltrácia

nádorových buniek do steny ciev s fibrinoidnou zmenou. Nádorové bunky vykazujú HPL

pozitivitu a p63 negativitu. Okrem toho reagujú s 3-beta-HSD, inhibínom, GATA3

a cytokeratínmi (Jimenez et al., 2017).

V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť choriokarcinóm, najmä monofázický

typ, iné germinatívne nádory a hyperpláziu alebo nádor z Leydigových buniek. Zvlášť

opatrný treba byť u pacientov s choriokarcinómom po liečbe, kedy môže dôjsť k jeho

parciálnej regresii s prevahou mononukleárnych intermediárnych trofoblastových buniek.

Nález hemorágie a nekróz svedčí skôr pre choriokarcinóm (Jimenez et al., 2017).

62

Epiteloidný trofoblastový nádor (ETT)

Podobne ako v prípade PSTT ide o zriedkavý nádor popísaný primárne testikulárne

a v metastázach po chemoterapii TGCTs (Allan et al., 2009; Idrees et al., 2015). ETT je

tvorený bunkami s eozinofilnou až jasnou cytoplazmou s pleomorfnými hyperchrómnymi

jadrami vychádzajúcimi z intermediárneho trofoblastu choriónového typu. Intra-

a extracelulárne sa typicky nachádzajú eozinofilné globuly z apoptotických buniek. Bunky

ETT exprimujú trofoblastové markery (3-beta-HSD, inhibín, GATA3), cytokeratíny, p63,

cyklín E a sú HPL negatívne (Jimenez et al., 2017).

Cystický trofoblastový nádor (CTT)

CTT bol popísaný ako reziduálna choroba v metastázach v retroperitoneálnych lymfatických

uzlinách po chemoterapii pacientov s TGCTs (Ulbright et al., 2004). Nedávna štúdia ukázala,

že CTT sa vyskytuje aj v semenníkoch pacientov s germinatívnymi nádormi a to ako po, tak

aj pred chemoterapiou (Gondim et al., 2017). Ide pravdepodobne o spontánnu alebo

chemoterapiou indukovanú regresiu choriokarcinómu, kedy zaniknú agresívne nádorové

bunky a rastie klon menej proliferujúcich, menej agresívnych buniek intermediárneho

trofoblastu za vzniku cystického trofoblastového nádoru. Zdá sa, že CTT je častejší nádor,

ako sa predpokladalo, no vzhľadom na jeho malé percentuálne zastúpenie v zmiešanom

TGCT nie je histologicky zachytený kvôli nedostatočnému samplingu a často nie je

rozpoznaný v histologickom preparáte, pretože je mylne považovaný za cysticky zmenenú

teratómovú zložku pre jeho typický výskyt v blízkosti teratómu (Gondim et al., 2017).

Histologicky je tvorený mnohopočetnými malými cystickými priestormi vystlanými rôznym

počtom vrstiev poväčšine jednojadrových skvamoidných, zriedka mnohojadrových buniek

trofoblastového pôvodu, alebo žľazového epitelu. Mitotická aktivita je minimálna alebo

žiadna. Cysty a cytoplazma buniek sú často vyplnené eozinofilným fibrinoidným materiálom.

Medzi cystickými priestormi sa môžu nachádzať aj solídne ložiská tvorené bunkami

trofoblastu. Bunky sú inhibín pozitívne, ojedinele aj HCG, HPL a p63 pozitívne (Ulbright et

al., 2016; Gondim et al., 2017).

Diferenciálne diagnosticky je potrebné odlíšiť somatický typ malignity, najmä

skvamocelulárny karcinóm, ktorý je inhibín a HCG negatívny na rozdiel od CTT. Treba

odlíšiť aj ostatné trofoblastové nádory – PSTT, ETT a choriokarcinóm, ktorý má bifázický

rastový vzor, obsahuje nekrózy, krvácania a vysokú mitotickú aktivitu (Gondim et al., 2017).

63

Teratóm, postpubertálny typ

Postpubertálny typ teratómu je germinatívny nádor tvorený tkanivami vychádzajúcimi

z jednej, dvoch alebo troch zárodočných vrstiev – endodermu, ektodermu a mezodermu,

pričom sa vždy považuje za malígny nádor bez ohľadu na stupeň zrelosti jeho štruktúr.

Teratóm, postpubertálny typ sa typicky vyskytuje u mladých dospelých, v čistej forme je

pomerne zriedkavý, tvorí 2,7 – 7% všetkých TGCTs, ako súčasť zmiešaných germinatívnych

nádorov sa vyskytuje v 47 – 50% prípadov (Ulbright et al., 2016). Postpubertálny typ

teratómu predstavuje terminálne diferencovanú invazívnu zložku vznikajúcu z primitívnejších

foriem, napr. z embryonálneho karcinómu. To vysvetľuje aj jeho metastatický potenciál

nezávisle od zrelosti jednotlivých zložiek a častý výskyt spolu s inými GSTs (Jimenez et al.,

2017). Metastázy sa objavujú v 22 – 37% prípadov (Mostofi et al., 2004).

Histologicky je možné rozlíšiť zrelý a nezrelý teratóm, no ich genetické zmeny a biologické

správanie je rovnaké, majú porovnateľné riziko rekurencie a prognózu. V patogenéze

postpubertálnych teratómov je významný fakt, že malígna transformácia nastáva pred

teratómovou diferenciáciou a preto ďalšia diferenciácia na nezrelé teratómové tkanivá nemá

význam keďže malígny proces sa objavil skôr. Vzhľadom na vyššie uvedené fakty sa

v semenníkoch odporúča nerozlišovať zrelý a nezrelý postpubertálny teratóm (Wetherell et

al., 2014).

Čistý teratóm sa najčastejšie vyskytuje v metastázach u pacientov po chemoterapii pre

metastatický zmiešaný germinatívnych nádorov, pravdepodobne v dôsledku lepšej odpovede

ostatných histologických typov na chemoterapiu, alebo indukciou diferenciácie ostatných

zložiek na teratóm vplyvom chemoterapie (Jimenez et al., 2017).

Makroskopický nález

Teratómy sú výrazne heterogénne v závislosti od zastúpenia jednotlivých štruktúr. Môžu byť

solídne alebo cystické, mäkkej alebo tuhej konzistencie. Objavuje sa chrupka, kosť, tukové

tkanivo, menej zuby, nález vlasov svedčí skôr pre prepubertálny typ teratómu (Jimenez et al.,

2017).

Histopatologický nález

V histologickom obraze môžu byť zastúpené všetky epitelové, mezenchýmové a nervové

tkanivá, no väčšinou chýba dobre organizované organoidné usporiadanie, typicky sa

vyskytujúce pri prepubertálnom testikulárnom teratóme a ovariálnom teratóme (Obrázok 21).

Bunky jednotlivých štruktúr teratómu môžu vykazovať rôzny stupeň cytologických atypií

64

a rôzny stupeň diferenciácie. Súčasťou teratómu môžu byť syncýtiotrofoblastové bunky.

Častým nálezom je primitívna celulárna stróma s početnými mitózami oddeľujúca žliazky

a primitívne embryonálne tkanivá. Mnohopočetné cysty vystlané žľazovým alebo

dlaždicovým epitelom sú typické pre postpubertálny typ teratómu na rozdiel od epidermoidnej

alebo dermoidnej cysty vyskytujúcich sa v prepubertálnom type teratómu (Jimenez et al.,

2017).

Prítomnosť atypických alebo nezrelých buniek, vytvárajúcich ložisko menšie ako 5mm

(veľkosť zorného poľa pri x4 zväčšení) nie je potrebné písať do histologického záveru,

pretože neovplyvňuje prognózu pacienta. V prípade, že takéto ložisko presahuje vyššie

uvedenú veľkosť, ide o teratóm so somatickým typom malignity (Ulbright et al., 2016).

V okolí postpubertálneho teratómu sa nachádza germinatívna neoplázia in situ až v 90%

prípadov, môže byť prítomná mikrolitiáza, nepostihnuté tubuly sú často atrofické s poruchou

spermiogenézy (Ye et al., 2012).

Obrázok 21. Teratóm, postpubertálny typ, tvorený epitelovými aj mezenchýmovými štruktúrami.

HE, 100x.

65

Imunohistochémia

Výsledok imunohistochemického vyšetrenia závisí od prítomnosti jednotlivých tkanív.

Markery pluripotencie sú exprimované menej konzistentne ako pri iných GCTs. SALL4

vykazuje pozitivitu väčšiny teratómových štruktúr, glypican 3 je exprimovaný najmä

v nezrelých zložkách, PLAP a AFP v niektorých epitelových bunkách, OCT3/4 býva

negatívny (Jimenez et al., 2017).

Diferenciálna diagnostika

Teratóm treba odlíšiť o glandulárneho/alveolárneho a hepatoidného typu yolk sac tumoru.

V teratóme sú bunky vystielajúce žliazky väčšinou pravidelne usporiadané a typicky sa

vyskytujú aj iné mezenchymálne elementy, na rozdiel od disorganizovaného, primitívneho

vzhľadu nádoru zo žĺtkového vačku a nálezu jeho ďalších rastových vzorov (Jimenez et al.,

2017). Dôležité je odlíšiť prepubertálny teratóm, ktorý má výrazne inú prognózu

ako postpubertálny typ.

Teratóm so somatickým typom malignity

Ide o teratóm, v ktorom sa sekundárne vyvíja zložka podobná somatickému typu malignity,

napr. karcinóm alebo sarkóm. Objavuje sa v 3 – 6% germinatívnych nádorov, takmer výlučne

u postpubertálnych pacientov, vo väčšine prípadov germinatívnych nádorov s teratómovou

zložkou. Len ojedinele sa vyskytuje v súvislosti s neteratómovým germinatívnym nádorom,

časť vychádza zo sarkomatoidného yolk sac tumoru. Zriedka sa vyskytuje primárne

v semenníkoch, typicky vzniká v metastázach v retroperitoneálnych lymfytických uzlinách po

chemoterapii. Germinatívny nádor so somatickým typom malignity tvorí až 23% neskorých

rekurencií u pacientov s TGCTs (Ulbright et al., 2016; Dashti et al., 2017). Bol popísaný

raritný prípad čistého seminómu s neskorým relapsom vo forme metastázy

v retroperitoneálnej oblasti histologicky tvorenej nádorom so somatickým typom malignity so

ziskom 12p chromozómu (Dieckmann et al., 2017).

Makroskopický nález

Teratóm so somatickým typom malignity má vzhľad solídneho nádoru sivobelavej farby

s krvácaniami a nekrózami, na rozdiel od teratómu, ktorý je sčasti cystický a sčasti solídny.

66

Histopatologický nález

Teratóm so somatickým typom malignity je typicky tvorený čistou populáciou atypických

epitelových alebo mezenchymálnych buniek (Obrázok 22). Najčastejšie sa vyskytujú sarkómy

a v rámci nich rabdomyosarkómy (Obrázok 23). Z epitelových nádorov je najviac zastúpený

adenokarcinóm. Pomerne početné zastúpenie v rámci teratómu so somatickým typom

malignity predstavuje primitívny neuroektodermálny tumor (PNET), histologicky podobný

PNETu v centrálnom nervovom systéme, typicky bez translokácie 22. chromozómu. Len

zriedka sa stretávame s dvoma rozdielnymi somatickými malignitami v jednom nádore. Na

určenie diagnózy teratómu so somatickým typom malignity musia atypické, alebo nezrelé

bunky tvoriť uzol zaberajúci minimálne jedno zorné pole pri malom zväčšení (x4 objektív,

5mm priemer) (Ulbright et al., 2016; Dashti et al., 2017).

Obrázok 22. Teratóm so somatickým typom malignity, HE, 200x.

67

Obrázok 23. Teratóm so somatickým typom malignity s rabdomyosarkómovou komponentou. HE, 400x.

Imunohistochémia

Teratóm so somatickým typom malignity vykazuje pozitivitu markerov typicky

exprimovaných bunkami, ktoré ho tvoria.

Diferenciálna diagnostika

Je potrebné odlíšiť teratóm, postpubertálny typ s atypickými bunkami od teratómu so

somatickým typom malignity, ktorý je typicky tvorený jedným typom atypických buniek.

Teratóm, postpubertálny typ je väčšinou súčasť zmiešaného TGCT.

Teratóm so somatickým typom malignity typicky vzniká po chemoterapii, no treba odlíšiť

atypie indukované chemoterapiou a rádioterapiou, ktoré sú väčšinou difúzne, postihujúce

rôzne typy buniek v porovnaní s teratómom vykazujúcim nodulárny alebo infiltratívny rast

jedného typu atypických buniek, často s invazívnym rastom do okolia (Hes et al., 2007).

V prípade TGCTs so zložkou somatickej malignity je potrebné imunohistochemickými

vyšetreniami vylúčiť glandulárny yolk sac tumor (glypican 3+, AFP+, CK7-, EMA-)

a sarkomatoidný yolk sac tumor (glypican 3+, AE1/3+, SALL4+) (Magers et al., 2014).

68

Prepubertálny typ teratómu v postpubertálnom semenníku

Ide o kategóriu nádorov, ktoré boli podľa novej WHO zaradené medzi teratómy

prepubertálneho typu, niekedy označované ako postpubertálne benígne teratómy (Ulbright et

al., 2016). Patria medzi germinatívne nádory typu I podľa Oosterhuis a Looijenga, na rozdiel

od klasických postpubertálnych teratómov, ktoré sú typu II (Oosterhuis et al., 2017).

Vyskytujú sa väčšinou vo forme dermoidnej cysty, epidermoidnej cysty, alebo

neuroendokrinného nádoru (karcinoidu), podobne ako prepubertálne teratómy u detí (viď

nižšie). Okrem spomenutých typických histologických nálezov sa môžu vyskytovať teratómy

tvorené rôznymi zrelými tkanivami - riasinkový respiračný epitel, mucinózny epitel, hladká

svalovina, tukové tkanivo, glia, meningy, chrupka, kosť. Jednotlivé štruktúry môžu byť

organoidne usporiadané rekapitulujúce stavbu kože, bronchu, čreva (Zhang et al., 2013).

Rozdiely medzi zrelými benígnymi teratómami a klasickými postpubertálnymi teratómami sú

zásadné a prognosticky významné.

Rozdiely medzi prepubertálnym typom teratómu v postpubertálnom semenníku

(zrelý benígny teratóm) a postpubertálnym teratómom

Zrelý benígny teratóm je v histologickom obraze tvorený zrelými štruktúrami bez

cytologických atypií a mitotickej aktivity na rozdiel od postpubertálneho, ktorý obsahuje

rôzne zrelé a nezrelé štruktúry, vždy s viac alebo menej nápadnými atypiami epitelových

a mezenchymálnych buniek a zvýšeným počtom mitóz. Zrelý benígny teratóm nie je

asociovaný s inými germinatívnymi nádormi (okrem karcinoidu) a v jeho okolí sú kanáliky so

zachovanou spermiogenézou, bez GCNIS, výraznejšej atrofie a známok testikulárnej

dysgenézy. Postpubertálny teratóm je zriedka v čistej forme, väčšinou sa vyskytuje spolu

s inými GCTs v rámci zmiešaného nádoru, v jeho okolí sa nachádzajú kanaliky atrofické,

s GCNIS, bez zachovanej spermiogenézy. V zrelom benígnom teratóme sa nevyskytujú

abnormality krátkeho ramienka 12. chromozómu, ktoré sú typické pre postpubertálny teratóm

(Ye et al., 2012; Ulbright et al., 2016).

Najvýznamnejší rozdiel je v biologickom správaní týchto dvoch typov teratómov, čo súvisí

s ich rozdielnou histogenézou a patogenézou. Prepubertálny teratóm vychádza z benígnej

zárodočnej bunky, je príkladom partenogenetickej patogenézy a ide o benígny nádor bez

rizika metastázovania a relapsu. Na druhej strane postpubertálny teratóm vychádza z malígnej

zárodočnej bunky, z ktorej vychádzajú neteratómové germinatívne nádory a tie sa diferencujú

na teratóm, ktorý považujeme za malígny bez ohľadu na zastúpenie nezrelých zložiek

a cytologických atypií s možnosťou metastázovania a rekurencie choroby (Ulbright, 2005).

69

Len správna histologická diagnostika umožní klinikovi zvoliť vhodný terapeutický postup

a určiť prognózu pacienta. V prípade diagnostických pochybností je možné histologické

vyšetrenie doplniť vyšetrením tkaniva FISH (fluorescent in situ hybridization) metódou, nález

12p abnormality svedčí pre postpubertálny typ teratómu (Jimenez et al., 2017).

NESEMINÓMOVÉ GERMINATÍVNE NÁDORY VIAC AKO JEDNÉHO HISTOLOGICKÉHO TYPU

Zmiešané germinatívne nádory

Zmiešané germinatívne nádory sú malígne nádory tvorené viac ako jednou zložkou nádoru zo

zárodočných buniek. Všetky nádory patriace do tejto skupiny sú klinicky považované za

neseminómové nádory bez ohľadu na to či obsahujú alebo neobsahujú seminómovú zložku.

Tvoria viac ako 69% všetkých neseminómových TGCTs. Priemerný vek výskytu je 30 rokov,

v prepubertálnom období sa vyskytujú len zriedka (Ulbright et al., 2016).

Vždy je potrebný dôkladný sampling testikulárnych nádorov na zachytenie a určenie

percentuálneho zastúpenia všetkých zložiek zmiešaného tumoru zo zárodočných buniek

vzhľadom na ich rozdielnu prognózu a liečbu. Zmiešané germinatívne nádory s prevahou

seminómu majú lepšiu prognózu ako nádory bez seminómovej zložky. Nádory s vysokým

percentuálnym zastúpením embryonálneho karcinómu sú asociované s horšou prognózou

a zvýšeným rizikom metastáz. Choriokarcinómová zložka vedie k agresívnemu správaniu

zmiešaného TGCT a často k pokročilému štádiu v čase diagnózy. Teratóm v primárnom

nádore predikuje výskyt reziduálneho teratómu v metastázach po chemoterapii. Teratóm so

somatickým typom malignity zhoršuje prognózu zmiešaného germinatívneho nádoru.

Prítomnosť yolk sac tumoru v zmiešanom nádore je asociovaná so skorým vznikom metastáz.

Naviac sa ukázalo, že yolk sac tumor predisponuje zmiešaný TGCT k somatickej

transformácii a tým k horšej prognóze (Sesterhenn et al., 2004; Stamatiou et al., 2009; Tu et

al., 2016). V iných prácach je naopak neprítomnosť yolk sac tumoru považovaná za rizikový

faktor relapsu (Freedman et al., 1987). Niektoré histologické typy nádorov, ako

choriokarcinóm a seminóm sa správajú rozdielne v závislosti od toho, či sa vyskytujú v čistej

forme alebo ako súčasť zmiešaných germinatívnych nádorov. Klinický priebeh zmiešaných

germinatívnych nádorov závisí nie len od biologického správania jednotlivých jeho zložiek,

ale aj od ich vzájomných interakcií (Tu et al., 2016).

70

Makroskopický nález

Makroskopický vzhľad zmiešaných nádorov zo zárodočných buniek závisí od zastúpenia

jednotlivých zložiek. Solídny sivobelavý nádor svedčí skôr pre seminóm, kým neseminómové

nádory sú väčšinou solídne-cystické s krvácaniami a nekrózami (Obrázok 24).

Histopatologický nález

Histologická skladba jednotlivých zložiek zmiešaného germinatívneho nádoru zodpovedá

skladbe ich čistých foriem (pozri vyššie) (Obrázok 25). Jednou z najčastejších kombinácií

nádorov v rámci zmiešaných TGCTs je embryonálny karcinóm a teratóm, označovaný ako

teratokarcinóm.

Imunohistochémia

Imunohistochemický nález jednotlivých zložiek zmiešaných germinatívnych nádorov

zodpovedá ich expresii v čistej forme (viď vyššie) (Obrázok 26).

Obrázok 24. Zmiešaný germinatívny nádor – seminóm (belavej farby), embryonálny karcinóm (svetlohnedej

farby) a teratóm (sčasti solídny, sčasti cystický, prekrvácaný), čiastočne zachované testikulárne tkanivo (hnedej

farby) na okraji semenníka. (Fotografia poskytnutá z archívu Doc. MUDr. Kaju, K., PhD).

71

Obrázok 25. Zmiešaný germinatívny nádor tvorený embryonálnym karcinómom (na obrázku vľavo)

a seminómom (na obrázku vpravo). HE, 200x.

Obrázok 26. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti CD30, EC vykazuje CD30 membránovú

pozitivitu (hnedá farba), seminóm je CD30 negatívny (modrá farba). DAB, 200x.

72

Polyembryóm

Polyembryóm je špecifický typ zmiešaného nádoru zo zárodočných buniek, ktorý rekapituluje

12. až 18. deň embryonálneho vývoja, pozostávajúci z embryonálneho karcinómu a yolk sac

tumoru. V histologickom obraze dominujú tzv. embryoidné telieska tvorené centrálnou

platničkou z kubických až kolumnárnych buniek embryonálneho karcinómu, dorzálnou

dutinou pripomínajúcou amniotickú dutinu vystlanú plochým epitelom a ventrálne

prítomnými štruktúrami yolk sac tumoru retikulárneho a myxomatózneho typu imitujúcimi

žĺtkový vačok. Embryoidné telieska sú uložené v myxoidnej stróme embryonálneho typu.

Polyembryóm je vždy súčasťou zmiešaných germinatívnych nádorov, často spolu s

teratómom. Polyembryóm predstavuje prechodné štádium medzi primitívnym neteratómovým

a diferencovaným teratómovým GCT, niektorými autormi považovaný za najmenej zrelý typ

teratómu (Cheng et al., 2017; Jimenez et al., 2017).

Difúzny embryóm

Difúzny embryóm je tvorený podobne ako polyembryóm štruktúrami embryonálneho

karcinómu a yolk sac tumoru, no s rozdielnym usporiadaním. Väčšinou vytvárajú bunky yolk

sac tumoru vrstvu plochého epitelu lemujúceho štruktúry embryonálneho karcinómu, čo vedie

k obrazu „náhrdelníku“ (Cheng et al., 2017).

Diferenciálna diagnostika

Vzhľadom na rozdielnosť liečby a prognózy jednotlivých typov germinatívnych nádorov je

dôležité v rámci zmiešaných nádorov odlíšiť ložiská choriokarcinómu od zhlukov

syncýtiotrofoblastických buniek ako súčasť seminómu so syncýtiotrofoblastickými bunkami.

Nápomocné môže byť imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti OCT3/4 pozitívne

farbiacou bunky seminómu, alebo proti cytokeratínom AE1/3 exprimovaným bunkami

cytotrofoblastu v choriokarcinóme (Hes et al., 2007).

GERMINATÍVNE NÁDORY NEJASNÉHO TYPU

Regredované germinatívne nádory

Časť germinatívnych testikulárnych nádorov (5%) môže spontánne čiastočne alebo kompletne

regredovať zanechávajúc v semenníku ložisko fibrózneho väziva. Regredované nádory (tzv.

73

„burned-out“ nádory) sa klinicky väčšinou prejavujú metastázami, najmä v retroperitoneálnej

oblasti a zvýšenými sérovými hladinami markerov germinatívnych nádorov (Kajo et al.,

2014). Najvyšší počet regredovaných GCTs predstavuje seminóm pravdepodobne vďaka jeho

najčastejšiemu výskytu medzi TGCTs. Choriokarcinóm vykazuje najvyššiu tendenciu

k spontánnej regresii (Ulbright, 2005; Balzer et al., 2006; Ulbright et al., 2016).

Makroskopický nález

Zriedka sú semenníky zväčšené, väčšinou v dôsledku prítomného sčasti zachovaného nádoru,

ktorý môžeme vidieť po narezaní orgánu. Kompletne regredované germinatívne nádory

vytvárajú na reze pomerne dobre ohraničené belavé až svetlohnedé uzly, ojedinele pozdĺžne,

alebo hviezdicovité ložiská. Zriedka nie je makroskopicky viditeľná žiadna zmena.

Histopatologický nález

Typickým histologickým nálezom kompletne regredovaného germinatívneho nádoru je dobre

ohraničené ložisko fibrózneho väziva v atrofickom semenníku. Jazvovité väzivo je

nešpecifickým nálezom, môže vznikať ako následok traumatických, zápalových, alebo

vaskulárnych zmien (Jimenez et al., 2017). Na odlíšenie od nenádorového jazvovitého ložiska

je potrebné pátrať po nálezoch, ktoré sú patognomické pre regredované GCTs. Ide jednak

o prítomnosť reziduálnej GCNIS v okolí jazvy vyskytujúcej sa asi v 50% prípadov, nález

hrubých úlomkových kalcifikácií v dilatovaných tubuloch, čo svedčí pre regredovaný

intratubulárny embryonálny karcinóm s komedonekrózami po sekundárnej dystrofickej

kalcifikácii (Ulbright et al., 2016). Ďalšími podpornými nálezmi v oblasti jazvy sú:

lymfoplazmocytový infiltrát pravdepodobne v dôsledku imunitne podmienenej regresie,

zvýšená vaskularita, zhluky až hyperplázia Leydigových buniek a makrofágy obsahujúce

hemosiderín. V jazve sa môžu nachádzať reziduálne hyalinizované tieňovité kanáliky ako

zvyšky po regresii intertubulárne rastúceho germinatívneho nádoru, čo výrazne napomáha

odlíšenie od nenádorovej jazvovitej lézie (Ulbright, 2005). Tubuly v susedstve regredovaného

germinatívneho nádoru sú typicky atrofické, sklerotické, často s nálezom Sertoli cell-only

syndrómu a intratubulárnych mikrokalcifikátov/kalcifikácií psamomatózneho typu.

V blízkosti čiastočne regredovaného tumoru sa nachádza viabilný nádor (Balzer et al., 2006;

Ulbright et al., 2016; Jimenez et al., 2017).

74

Diferenciálna diagnostika

Spontánnu regresiu germinatívneho nádoru musíme zvažovať u každého pacienta

s extragonadálnym germinatívnym nádorom (Angulo et al., 2009). Diferenciálne diagnosticky

treba odlíšiť jazvu nenádorového pôvodu. Nálezy podporujúce diagnózu regredovaného GCT

sú popísané vyššie v časti Histopatologický nález. Ďalším nálezom svedčiacim pre nádorový

pôvod fibrózneho väziva v tkanive semenníka je prítomnosť metastáz najčastejšie

v retroperitoneálnej oblasti. V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádza do úvahy

nešpecifická atrofia semenníkov, kde nenachádzame zreteľné jazvovité väzivo (Balzer et al.,

2006).

GERMINATÍVNE NÁDORY NESÚVISIACE S GERMINATÍVNOU NEOPLÁZIOU IN SITU

Spermatocytický tumor

Spermatocytický tumor je germinatívny nádor vychádzajúci zo zárodočných buniek

postpubertálneho typu – spermatogónii alebo včasných primárnych spermatocytov (Ulbright

et al., 2016). Ide o zriedkavý nádor, tvoriaci len okolo 1% testikulárnych germinatívnych

nádorov. Je typický pre mužov vo veku 52 – 59 rokov. V poslednej dobe sa však ukazuje, že

spermatocytický tumor nie je až tak zriedkavý ako sa predpokladalo a vyskytuje sa aj

u mladších mužov (Ostergren et al., 2017).

Nádor po prvýkrát popísal Masson v roku 1946 (Masson, 1946) ako odlišný histologický

variant seminómu a označil ho spermatocytický seminóm. Toto pomenovanie sa odvtedy

používalo, bolo súčasťou aj WHO klasifikácie nádorov semenníkov z roku 2004 (Mostofi et

al., 2004) napriek faktu, že viacerí autori poukázali na výrazné rozdiely medzi týmto nádorom

a klasickým seminómom (Talerman, 1980; Wetherell et al., 2013). Looijenga a kol. vo svojej

práci navrhli nazývať spermatocytický seminóm „spermatocytóm“, aby nebol považovaný za

variant seminómu (Looijenga et al., 2007b). V novej WHO klasifikácii z roku 2016 bol

spermatocytický seminóm premenovaný na spermatocytický tumor (Ulbright et al., 2016).

V monografii budeme pre lepšiu prehľadnosť používať nový termín spermatocytický tumor aj

pri opise prípadov, ktoré boli pôvodne označené ako spermatocytický seminóm.

Spermatocytický nádor nevychádza z GCNIS, nie je asociovaný s kryptorchizmom,

gonadálnou dysgenézou, nie je súčasťou zmiešaných TGCTs (Jimenez et al., 2017).

75

Makroskopický nález

Spermatocytický tumor je dobre ohraničený od okolia, lobulárny až multilobulárny. Na reze

je šedobelavý, želatinózny, zriedka sú prítomné hemorágie a nekrózy, môžu sa vyskytnúť

cysty.

Histopatologický nález

Typickým histologickým nálezom spermatocytického tumoru je polymorfná populácia troch

typov buniek. Prvým typom sú malé bunky veľkosti lymfocytov s okrúhlym uniformným

denzným jadrom a malým množstvom cytoplazmy. Druhým typom buniek sú intermediárne

bunky s okrúhlym jadrom s jemným granulárnym alebo vláknitým chromatínom a variabilne

prominentnými jadierkami. Veľkosťou sú intermediárne bunky medzi malými bunkami

a treťou skupinou, veľkými bunkami. Veľké bunky majú jedno alebo viac jadier, ktoré sú

podobné jadrám intermediárnych buniek. Veľké a intermediárne bunky majú denznú

eozinofilnú až amfofilnú cytoplazmu a väčšinou slabo definované bunkové hranice (Ulbright

et al., 2016). V cytoplazme buniek spermatocytického tumoru sa na rozdiel od klasického

seminómu nevyskytuje glykogén. Mitózy, vrátane atypických sú časté, rovnako ako

apoptotické nádorové bunky. Nádorové bunky rastú difúzne alebo lobulárne, typicky býva

výrazný intercelulárny edém, ktorý môže viesť k pseudoglandulárnemu vzhľadu nádoru.

Stróma sa väčšinou vyskytuje v malom množstve, je tvorená jemným fibróznym väzivom.

Chýbajú fibrózne septá, lymfocytárny infiltrát nie je prítomný, alebo je len ojedinelý,

granulomatózna reakcia sa vyskytuje len zriedkavo (Haroon et al., 2013). Intratubulárny rast

nádoru je častý, no GCNIS sa v okolí spermatocytického tumoru nevyskytuje (Muller et al.,

1987).

Veľmi zriedka sa vyskytuje anaplastický variant spermatocytického tumoru, doteraz bolo

popísaných len pár prípadov (Albores-Saavedra et al., 1996; Dundr et al., 2007; Lombardi et

al., 2011). Je tvorený pomerne uniformnými bunkami intermediárneho typu s prominentnými

jadierkami (Dundr et al., 2007). Môže obsahovať aj všetky tri bunkové typy typicky

s prominujúcimi jadierkami, okrem toho bunky s vezikulárnymi jadrami a prominujúcimi

jadierkami pripomínajúce embryonálny karcinóm, veľké jednojadrové a obrovské viacjadrové

bunky s bizarnými jadrami a prominentnými jadierkami (Albores-Saavedra et al., 1996).

Často sa pri ňom vyskytujú nekrózy, abnormálne mitózy a angioinvázia. Nie je však dôkaz, že

by mala táto skupina nádorov biologické správanie odlišné od

„klasického“ spermatocytického tumoru, preto niektorí autori upúšťajú od používania názvu

anaplastický spermatocytický tumor, v novej WHO klasifikácii nie je vyčlenený ako

76

samostatný variant (Ulbright et al., 2016). Bol popísaný aj prípad metastazujúceho

anaplastického spermatocytického tumoru (Mikuz et al., 2014).

Spermatocytický tumor so sarkómom

V rámci spermatocytického tumoru sa môže objaviť sarkómová transformácia, bolo

popísaných takmer 20 prípadov (Floyd et al., 1988; Chelly et al., 2006; Menon et al., 2009;

Trivedi et al., 2011; Wetherell et al., 2013; Stueck et al., 2017). Histogenticky sa

pravdepodobne jedná o „anaplastickú transformáciu“ či „dediferenciáciu“ dobre

diferencovaného spermatocytického tumoru (True et al., 1988; Jeong et al., 2015). Túto teóriu

podporuje aj typický klinický obraz spermatocytického tumoru so sarkómom,

charakterizovaný zo začiatku pomalým obyčajne bezbolestným zväčšovaním semenníka

nasledovaný rýchlym bolestivým rastom v dôsledku sarkómovej dediferenciácie (Wetherell et

al., 2013; Jeong et al., 2015). Ide o agresívny tumor so zlou prognózou vzhľadom na rýchly

rast a výrazný metastatický potenciál, pričom metastázuje sarkómová zložka (Matoska et al.,

1990). Prognóza metastatického spermatocytického tumoru so sarkómovou transformáciou je

napriek agresívnej multimodálnej liečbe zlá. Nádor je rezistentný na cytotoxickú

chemoterapiu s priemerným 7-mesačným prežívaním po stanovení diagnózy (Wetherell et al.,

2013). Bol popísaný jeden prípad spermatocytického tumoru s extenzívnou

rabdomyosarkómovou transformáciou a mnohopočetnými metastázami v lymfatických

uzlinách so sľubnou reakciou na chemoterapiu platinou (Jeong et al., 2015).

V mikroskopickom obraze môže byť rozhranie medzi oboma zložkami nádoru ostré, alebo

sarkóm infiltruje spermatocytický tumor, ktorý môže byť z veľkej časti prerastený sarkómom

a len malá časť reziduálneho tumoru je viditeľná. Sarkóm je väčšinou tvorený

rabdomysarkómovou zložkou alebo nediferencovaným sarkómom. Boli popísané aj prípady

s chondrosarkómovou diferenciáciou. Typicky ide o high grade tumor s nekrózami

a početnými mitózami (Stueck et al., 2017).

Imunohistochémia

Spermatocytický tumor exprimuje markery spermatogónií, SALL4, MAGE-A4, SAGE1

(sarcoma antigen 1), DMRT1, OCT2, VASA. C-kit je pozitívny asi v polovici prípadov

(Cheng et al., 2017). Nádor nereaguje s protilátkami proti OCT3/4, PLAP, AFP, HCG, CD30,

AP-2γ, CEA, EMA a podoplanínu.

77

Genetika

Typickým nálezom pri spermatocytickom tumore je zisk 9. chromozómu (Aggarwal et al.,

2009). V spomínanom prípade metastazujúceho anaplastického spermatocytického tumoru bol

okrem zisku 9. chromozómu zistený aj zisk p12, nález typický pre seminóm a ostatné malígne

neseminómové germinatívne nádory vychádzajúce z GCNIS (Mikuz et al., 2014).

Rozdiely medzi spermatocytickým tumorom a klasickým seminómom

Spermatocytický tumor sa vyskytuje u mužov po 50. roku veku na rozdiel od klasického

seminómu s najvyšším výskytom vo veku 25 – 40 rokov. Spermatocytický tumor nie je

asociovaný s kryptorchizmom, subfertilitou alebo gonadálnou dysgenézou (Raiss et al., 2011),

kým seminóm je najčastejší typ germinatívneho nádoru u mužov s kryptorchizmom. Seminóm

vychádza z GCNIS, vyskytuje sa v semenníkoch, ale môže byť aj primárne extragonadálny

nazývaný germinóm a taktiež aj v ováriach, kde sa označuje ako dysgerminóm (Mikuz, 2014).

Spermatocytický tumor nie je asociovaný s germinatívnou neopláziou in situ a vyskytuje sa

výhradne v semenníkoch, bez extragonadálneho a ovariálneho náprotivku (Matoska et al.,

1990). Zdá sa, že toto tvrdenie neplatí absolútne, nedávno bol popísaný prvý prípad

zmiešaného gonadálneho germinatívneho nádoru u ženy s karyotypom 46XX, v ktorom

prevahu tvoril spermatocytický tumor morfologicky, imunohistochemicky a geneticky

zodpovedajúci testikulárnemu spermatocytickému tumoru (Gru et al., 2017).

Spermatocytický tumor sa správa klinicky benígne, vyznačuje sa pomalým rastom,

metastázuje len veľmi raritne a má výbornú prognózu. Dôkazom benígneho správania je

nedávno popísaný prípad gigantického spermatocytického tumoru roky nesprávne

diagnostikovaného ako obojstranná hydrokéla bez prítomnosti lokoregionálnych

a systémových metastáz (Prelević et al., 2016). Boli popísané 4 prípady spermatocytického

tumoru bez sarkómovej zložky metastazujúceho do retroperitoneálnych lymfatických uzlín,

z toho v jednom prípade aj do pľúc (Matoska et al., 1988; Steiner et al., 2006; Horn et al.,

2011; Mikuz et al., 2014). Na rozdiel od toho, seminóm je malígny nádor metastazujúci

prevažne do retroperitoneálnych lymfatických uzlín, čo sa môže prejaviť bolesťami chrbta

v lumbálnej oblasti ako prvotný príznak ochorenia u približne 3% pacientov (Ulbright et al.,

2016). Seminóm je často súčasťou zmiešaných germinatívnych nádorov s inými

neseminómovými nádormi, spermatocytický tumor sa vždy vyskytuje v čistej forme. Bol

popísaný len jeden prípad spermatocytického tumoru s teratómom s malígnymi oblasťami

(Mostofi et al., 1973).

78

V histologickom obraze je seminóm tvorený pomerne uniformnými bunkami so svetlou na

glykogén bohatou PAS pozitívnou cytoplazmou. Spermatocytický tumor je polymorfný

s troma populáciami buniek s denznou cytoplazmou bez prítomnosti glykogénu. Typickým

nálezom seminómu na rozdiel od spermatocytického tumoru je fibrovaskulárna stróma

s bohatým lymfocytárnym infiltrátom a granulomatózna reakcia rôzneho stupňa (Jimenez et

al., 2017).

Seminóm typicky obsahuje zdvojenie krátkeho ramienka 12. chromozómu, kým

spermatocytický tumor charakterizuje prítomnosť kópie 9. chromozómu (Ulbright et al.,

2016).

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádza do úvahy v prvom rade seminóm. Rozdiely

medzi týmito nádormi sú popísané v texte vyššie. Zvlášť opatrný treba byť pri tzv.

anaplastickom spermatocytickom tumore, ktorý nápadne pripomína seminóm, najmä jeho

variant s vysokým počtom mitóz, vzhľadom na uniformný vzhľad buniek. Ide však o veľmi

zriedkavý typ nádoru. Rozdielne histochemické a imunohistochemické vyšetrenie je

nápomocné v diferenciálnej diagnostike týchto dvoch nádorov. Významnými markermi sú

PAS, PLAP a OCT3/4 pozitívne v seminóme a negatívne v spermatocytickom tumore (Hes et

al., 2007).

Spermatocytický tumor treba odlíšiť od embryonálneho karcinómu, ktorý má v okolí GCNIS

a vykazuje pozitivitu CD30, OCT3/4 a cytokeratínov (Haroon et al., 2013).

Diferenciálne-diagnosticky musíme zvažovať aj lymfóm, typicky sa vyskytujúci u starších

mužov, často bilaterálne. V histologickom obraze je viac uniformný, rastie primárne

intersticiálne a nádorové bunky reagujú s markermi lymfoidných buniek (Jimenez et al.,

2017).

Teratóm, prepubertálny typ

Teratóm, prepubertálny typ je germinatívny nádor vychádzajúci z jednej alebo viacerých

zárodočných vrstiev (endoderm, ektoderm, mezoderm). Typicky sa vyskytuje u detí pred

pubertou, najčastejšie vo veku 20 mesiacov, polovica prípadov sa objaví do 2. roku, väčšina

do 6 rokov veku. Zriedka postihuje dospelých, kedy sa môže nazývať benígny postpubertálny

teratóm, no pomenovanie prepubertálny typ teratómu sa používa pre prípady vo všetkých

vekových kategóriách. Prepubertálny typ teratómu nie je asociovaný s dysgenetickými

79

gonádami, nevychádza z GCNIS, nerekuruje a nemetastázuje. Ide o nádory, ktoré sa

biologickým správaním podobajú skôr benígnym cystickým teratómom ovárií ako

postpubertálnym teratómom semenníkov asociovaných s GCNIS (Ulbright et al., 2016).

Makroskopický nález

Makroskopický vzhľad môže byť variabilný, závisí od zastúpenia jednotlivých zložiek. Nádor

môže byť sčasti solídny s nálezom kalcifikácií, kosti a sčasti cystický. Cysty sú vyplnené

keratínovým, mukoidným obsahom, mazom, či vlasmi.

Histopatologický nález

V histologickom obraze môžu byť prítomné rôzne tkanivá vychádzajúce zo všetkých troch

zárodočných vrstiev. Nachádzame dlaždicový epitel, žľazový epitel, svalovinu, tukové

tkanivo, chrupku, kosť, môžu byť prítomné kalcifikácie. Často sú prítomné cysty vystlané

epitelom, lalôčiky tvorené žľazovými bunkami pripomínajúcimi slinné alebo pankreatické

acíny. Chýbajú výraznejšie atypie a GCNIS, okolitý parenchým semenníka má normálny

vzhľad (Ulbright et al., 2016; Jimenez et al., 2017).

Dermoidná cysta

Dermoidná cysta predstavuje variant prepubertálneho teratómu, je tvorená tkanivami

histologicky pripomínajúcimi kožu s kožnými adnexami. Cysta je vystlaná vrstevnatým

dlaždicovým epitelom s pilosebaceóznymi jednotkami, apokrinnými a ekkrinnými potnými

žľazami v kolagénovej stróme pripomínajúcej dermu. Cysta je vyplnená keratínovými

hmotami a vlasmi (Ulbright et al., 2001).

Epidermoidná cysta

Epidermoidná cysta je vystlaná vrstevnatým dlaždicovým epitelom bez kožných adnex,

vyplnená je keratínovými hmotami, ktoré makroskopicky vytvárajú žltobelavé paralelné

lamely (Dieckmann et al., 1994).

Dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (monodermálny teratóm), čistý alebo s inými zložkami teratómu

Dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (karcinoid) sa môže vyskytovať v semenníkoch

u detí aj dospelých. Najčastejšie sa vyskytuje ako primárny nádor v čistej forme, zriedkavejšie

80

sa objavuje spolu s teratómom, s dermoidnou alebo epidermoidnou cystou, alebo ako

metastatický nádor z inej extratestikulárnej lokality (Cheng et al., 2017).

Čistý karcinoid tvorí makroskopicky solídne svetlohnedé až žlté uzlíky. Histologicky

pozostáva z hniezd a acínov tvorených bunkami s eozinofilnou granulovanou cytoplazmou

a jadrami s popraškovým chromatínom. Atypie stredného stupňa bez nálezu mitóz a nekróz

môžu byť prítomné v typickom karcinoide bez zvýšeného rizika malígneho správania.

Atypický karcinoid je charakterizovaný prítomnosťou nekróz a/alebo 2 – 10 mitóz/10 HPF

(veľké zorné pole, high-power field), klinicky sa prejavuje veľkým tumorom a karcinoidným

syndrómom. Atypický karcinoid koreluje s vyšším rizikom metastatického šírenia (Ulbright et

al., 2016).

Imunohistochémia

Imunohistochemické vyšetrenie závisí od zastúpenia jednotlivých tkanív v teratóme

a zodpovedá expresii markerov prítomných tkanív.

Genetika

Prepubertálny teratóm nevykazuje genetické abnormality v zmysle zisku 12. chromozómu,

typické pre postpubertálny typ teratómu. Nedávno boli ale publikované 2 prípady čistého

prepubertálneho teratómu asociovaného s izochromozómom 12p, čo môže svedčiť

o heterogénnosti tejto skupiny benígnych nádorov (Cornejo et al., 2016).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálne-diagnostiky je potrebné odlíšiť postpubertálny typ teratómu, najmä keď sa

vyskytuje u dospelých mužov. Prepubertálny teratóm je tvorený diferencovanými tkanivami

bez výraznejších cytologických atypií a nie je asociovaný s GCNIS (Ye et al., 2012).

Podrobnejšie sú rozdiely popísané vyššie v časti Prepubertálny typ teratómu

v postpubertálnom semenníku.

Zmiešaný teratóm a nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ

Zmiešaný prepubertálny germinatívny tumor (teratóm a nádor zo žĺtkového vačku) sa

vyskytuje väčšinou v prepubertálnom semenníku a nie je asociovaný s GCNIS. Je

kombináciou spomínaných dvoch nádorov. Vyskytuje sa zriedkavejšie ako ich čisté formy.

Prognóza ochorenia je excelentná v prípade, že nádor je správne diagnostikovaný

81

a menežovaný. Aj mikroskopické ložisko yolk sac tumoru v inak čistom teratóme radí tento

nádor medzi zmiešané (Ulbright et al., 2016).

Nádor zo žĺtkového vačku sa pravdepodobne vyvíja z teratómu progresiou nádoru, čomu

nasvedčuje fakt, že teratómy sú diploidné a yolk sac tumory aneuploidné (Cheng et al., 2017).

Makroskopický nález

Makroskopicky sa nádor viac podobá teratómu, keďže yolk sac tumor väčšinou tvorí len malú

časť nádoru.

Histopatologický nález

Histologický obraz zodpovedá kombinácii histologických nálezov prepubertálneho typu

teratómu a prepubertálneho typu nádoru zo žĺtkového vačku. Keďže yolk sac tumor väčšinou

tvorí menšiu časť nádoru, často len mikroskopické ložisko, treba pri podozrení na zmiešaný

tumor vyšetriť dostatočný počet vzoriek tkaniva nádoru a použiť imunohistochermické

vyšetrenie s protilátkou proti AFP (Ulbright et al., 2016).

Imunohistochémia

Prepubertálny typ nádoru zo žĺtkového vačku typicky exprimuje AFP a glypican 3,

imunohistochemický nález teratómu závisí od zastúpenia jednotlivých tkanív.

Genetika

Teratómová zložka nádoru je diploidná a yolk sac tumor aneuploidný (Ulbright et al., 2016).

Nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ

Nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ je germinatívny nádor diferencujúci sa do

extraembryonálnych štruktúr, ako je žĺtkový vak, alantois a extraembryonálny mezenchým.

Nie je asociovaný s kryptorchizmom a germinatívnou neopláziou in situ. Typicky sa

vyskytuje u detí vo veku 16 – 20 mesiacov, veľmi zriedkavo po 6. roku života. Prítomnosť

yolk sac tumoru sa často prejaví zvýšením hladiny AFP v sére. Treba však myslieť na

skutočnosť, že sérové AFP je u novorodencov normálne zvýšené a normalizuje sa do veku

dvoch rokov dieťaťa, preto treba pri interpretácii výsledkov korelovať hladinu AFP

s normálnymi hodnotami pre daný vek dieťaťa. Naviac, zvýšené sérové AFP môže byť

spôsobené nádorom pečene (hepatóm, hepatoblastóm, hamartóm), vrodenými srdcovými

chybami, cystickou fibrózou a inými patologickými stavmi. Yolk sac tumor predstavuje

82

najčastejšie sa vyskytujúci prepubertálny germinatívny nádor, tvorí 48 – 62 % všetkých

prípadov (Ulbright et al., 2016; Zambrano et al., 2017).

Vo väčšine prípadov je nádor diagnostikovaný v I. klinickom štádiu, ojedinelé prípady

v štádiu metastatického rozsevu sú liečené chemoterapiou v náväznosti na chirurgickú liečbu

s dobrým efektom. Prepubertálny typ nádoru zo žĺtkového vačku metastázuje prevažne

hematogénnou cestou (Grady et al., 1995).

Makroskopický nález

Nádory zo žĺtkového vačku sú homogénne žltej až svetlo hnedej farby. Sú prevažne solídne,

no môžu mať aj cystickú zložku. Krvácania a nekrózy sú zriedkavé.

Histopatologický nález

Histologický nález je identický nálezu postpubertálneho typu yolk sac tumoru. Rozdielom je

chýbanie GCNIS a regresívnych zmien v okolitom parenchýme pri prepubertálnom yolk sac

tumore (Jimenez et al., 2017).

Imunohistochémia

V imunohistochemickom obraze dominuje expresia α-fetoproteínu. Negativita AFP však

nevylučuje diagnózu yolk sac tumoru. Novým markerom prepubertálnych nádorov zo

žĺtkového vačku sa javí LIN28, ktorý má v porovnaní s AFP vyššiu senzitivitu s relatívne

vysokou špecificitou (Feng et al., 2016).

Genetika

Nádory zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ sú aneuploidné, so ziskom, alebo stratou

rôznych častí chromozómov. Izochromozóm 12p, typický pre postpubertálne nádory sa

v prepubertálnom type nevyskytuje (Zambrano et al., 2017).

Diferenciálna diagnostika

U detí musíme v rámci diferenciálnej diagnostiky myslieť na juvenilný nádor z buniek

granulózy, ktorý patrí do skupiny sex cord-stromálnych nádorov. Tento sa typicky vyskytuje

vo veku do 6 mesiacov, často je kongenitálny a neprodukuje AFP, na rozdiel od

prepubertálneho typu yolk sac tumoru. Makroskopicky je juvenilný nádor z buniek granulózy

viac cystický, histologicky je tvorený folikulom podobnými štruktúrami vystlanými viacerými

vrstvami polygonálnych nádorových buniek. Imunohistochemicky sa bunky farbia s α-

inhibínom a neexprimujú α-fetoproteín (Hes et al., 2007).

83

Primárne extragonadálne germinatívne nádory

Okolo 5% germinatívnych nádorov vzniká primárne extragonadálne (Biermann et al., 2006).

Príčinou ich vzniku je porucha migrácie primordiálnych zárodočných buniek a ich

proliferácia. Počas embryogenézy migrujú PGCs pozdĺž embryonálnej stredovej čiary do

genitálnej lišty, preto najčastejším miestom extragonadálnych germinatívnych nádorov je

sakrálna oblasť, retroperitoneum, mediastínum, krk, pineálna/hypotalamická oblasť.

Najčastejšie sa vyskytujú v prvých troch mesiacoch života a vo včasnej dospelosti (Hart et al.,

2005).

Staging testikulárnych germinatívnych nádorov

Rozhodovanie onkológa o liečbe, menežmente a prognóze pacienta s germinatívnym nádorom

závisí nie len od histologického typu nádoru, ale aj od štádia ochorenia. Na určenie štádia sa

najčastejšie využíva TNM (Tumor, Lymph Node, Metastasis) klasifikácia germinatívnych

nádorov, ktorá sa vzťahuje len na nádory primárne gonadálne, pričom rozlišujeme klinickú

a patologickú klasifikáciu. Do úvahy sa berie prítomnosť primárneho nádoru a jeho rozsah

v kategórii T, počet a veľkosť regionálnych lymfatickým uzlín postihnutých metastázami

v kategórii N a vzdialené metastázy jednak v neregionálnych lymfatických uzlinách, v

pľúcach alebo na iných miestach v kategórii M. TNM klasifikácia testikulárnych nádorov je

oproti iným orgánom výnimočná v tom, že naviac zahŕňa kategóriu S, hodnotiacu hladinu

sérových nádorových markerov: α-fetoproteín (AFP), ľudský choriogonadotropný hormón

(HCG) a laktát dehydrogenáza (LDH). Pre klinickú klasifikáciu sa hodnotí sérová hladina

markerov v čase diagnózy pred orchiektómiou, pre patologickú klasifikáciu hladina markerov

po orchiektómii. Výsledkom týchto kategórií je určenie prognostických skupín. Pri

germinatívnych a sex-cord stromálnych nádoroch testis sa nepoužíva grading (Brimo et al.,

2017).

V súčasnosti je platné 8.vydanie TNM klasifikácie z roku 2017 vydané UICC (Union for

International Cancer Control) (Brierley et al., 2017) a AJCC (American Joint Committee on

Cancer) (Brimo et al., 2017). Napriek úzkej spolupráci oboch spoločností pre zachovanie

jednotnosti kritérií pre staging nádorov sa klasifikácie mierne líšia. Obe klasifikácie sú

uvedené v tabuľkách 2 a 3 so zvýraznením rozdielov medzi nimi. Vo všeobecnosti je

odporúčané uprednostniť UICC klasifikáciu, pokiaľ nie je pre potreby klinikov potrebné

použiť klasifikáciu AJCC (Rous, 2017). Na základe TNM klasifikácie sa určí klinické

84

štádium, resp. prognostická skupina (tab. 4). V roku 1997 bol dosiahnutý konsenzus na

vytvorenie uniformného a validovaného prognostického modelu, ktorý vychádza z TNM

stagingu a je základňou pre určenie prognózy a stanovenie vhodnej liečebnej stratégie na

základe prognózy. Ide o klasifikáciu IGCCCG (International Germ Cell Cancer

Collaborative Group), ktorá rozdeľuje germinatívne nádory do skupiny s dobrou,

intermediárnou a zlou prognózou na základe sérovej hladiny nádorových markerov po

orchiektómii, miesta primárneho nádoru a prítomnosti/absencie non-pulmonárnych

viscerálnych metastáz (Kohli et al., 2017). TNM stagingový systém sa využíva pri hodnotení

postpubertálnych TGCTs a malígnych sex-cord stromálnych nádorov testis, no nie

spermatocytického tumoru a prepubertálnych germinatívnych nádorov (Brimo et al., 2017).

Pre určenie štádia germinatívnych nádorov u detí sa používa staging podľa Pediatrickej

onkologickej skupiny (Pediatric Oncology Group/Children Cancer Group) (Masetti et al.,

2015) uvedený v tabuľke 5.

V 8. vydaní TNM klasifikácie AJCC nastali zmeny oproti predošlému vydaniu. V novej

klasifikácii znamená štádium pT1 nádor limitovaný na testis bez lymfovaskulárnej invázie

(LVI), pričom sa spomína aj oblasť rete testis. Pri seminómoch sa naviac rozdeľuje na pT1a

a pT1b na základe veľkosti nádoru, hranicou je veľkosť 3 cm, pre onkológov je tento údaj

dôležitý pri rozhodovaní o adjuvantnej liečbe. V predchádzajúcej klasifikácii pT1 štádium

zahrňovalo nádor limitovaný na testis a epididymis bez LVI, bez ohľadu na veľkosť nádoru.

Postihnutie epididymis nádorom je v novej klasifikácii zaradené do kategórie pT2, okrem

iného je sem zahrnutý aj nádor invadujúci mäkké tkanivá hilu, oblasť, ktorá sa nespomína v 7.

vydaní TNM klasifikácie.

Mikroskopické zhodnotenie niektorých parametrov je veľmi dôležité na určenie klinického

štádia najmä s ohľadom na určenie liečby, menežmentu a prognózy pacientov s testikulárnymi

germinatívnymi nádormi. Rôznia sa názory na liečbu pacientov v I. klinickom štádiu po

chirurgickej liečbe, jednou z možností je sledovanie pacienta bez následnej chemo- alebo

rádioterapie v snahe eliminovať nežiadúce účinky týchto liečebných modalít (Yilmaz et al.,

2013). Je však potrebné dôkladné zhodnotenie prognosticky významných histologických

nálezov, ovplyvňujúcich rozhodovanie onkológov v menežmente pacienta na vyselektovanie

skupiny pacientov profitujúcich z adjuvantnej liečby.

Medzi patológmi, aj špecialistami v uropatológii existujú rozdiely v hodnotení niektorých

parametrov napriek používaniu rovnakej klasifikačnej schémy, preto vydala Medzinárodná

spoločnosť urologickej patológie (ISUP, The International Society of Urological Pathology)

na základe konsenzu z konferencie v Bostone v marci 2015 odporúčania pre hodnotenie

85

histologických nálezov a staging germinatívnych testikulárnych nádorov, ktoré boli

publikované v roku 2017. Pozornosť bola zameraná najmä na oblasť rete testis, hilu

semenníka, bázy semenného povrazca, epididymis a lymfovaskulárnu inváziu (Verrill et al.,

2017).

Prítomnosť či chýbanie invázie rete testis nie je samostatným štádiom ani v najnovšom vydaní

stagingu testikulárnych germinatívnych nádorov, ale objavuje sa v štádiu pT1 a pT2 na

upresnenie, že ide o nádor limitovaný na testis vrátane postihnutia rete testis. Rôznia sa

názory na prognostický význam, no viaceré štúdie hovoria o korelácii medzi inváziou rete

testis a rekurenciou ochorenia, resp. metastatickou chorobou v čase diagnózy pri seminómoch

aj neseminomatóznych germinatívnych nádoroch (Choo et al., 2005; Groll et al., 2007;

Yilmaz et al., 2013). Je pritom dôležité rozlišovať medzi inváziou strómy rete testis

a pagetoidným (in situ) šírením do rete testis. V prvom prípade ide o priame prerastanie

nádoru, čo predstavuje prognosticky významný faktor, kým pagetoidné šírenie je

pravdepodobne len rozšírenie GCNIS do oblasti rete testis a nemá vplyv na prognózu pacienta

(Yilmaz et al., 2013).

Hilus (mediastinum) testis je oblasť v priamom kontakte s parenchýmom semenníka kde

chýba tunica albuginea. Tvoria ho rete testis a extratestikulárne mäkké tkanivo hilu,

charakterizované ako tukové a riedke fibrózne spojivové tkanivo v oblasti hilu za hranicami

rete testis (Obrázok 27, 28). Testikulárny hilus je definovaný ako miesto, v ktorom rete testis

vychádza zo semenníka vrátane susedného tkaniva priemeru 0,5 cm. Výsledky viacerých

štúdií poukazujú na to, že infiltrácii hilu nádorom predchádza invázia rete testis a že infiltrácia

hilu je podobne ako invázia rete testis nepriaznivý prognostický marker (Yilmaz et al., 2013).

Hodnotenie invázie hilu je potrebné, stalo sa súčasťou novej TNM klasifikácie AJCC a radí

tieto nádory do pT2 (Verrill et al., 2017).

86

Tabuľka 2. pTNM patologická klasifikácia podľa UICC (Brierley et al., 2017)

pT – primárny

nádor

pTX Primárny nádor sa nedá zhodnotiť

pT0 Bez nálezu primárneho nádoru

pTis Intratubulárna germinatívna neoplázia

pT1 Nádor limitovaný na testis a epididymis bez vaskulárnej/

lymfatickej invázie; nádor môže invadovať tunica albuginea, no

nie tunica vaginalis

pT2 Nádor limitovaný na testis a epididymis s vaskulárnou/

lymfatickou inváziou, alebo nádor prerastajúci tunica albuginea s

infiltráciou tunica vaginalis

pT3 Nádor invaduje spermatický povrazec s alebo bez vaskulárnej

/lymfatickej invázie

pT4 Nádor invaduje skrótum s alebo bez vaskulárnej/lymfatickej

invázie

pN – regionálne

lymfatické

uzliny

pNX Regionálne lymfatické uzliny sa nedajú zhodnotiť

pN0 Bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách

pN1 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti do 2 cm v najväčšom

rozmere a 5 alebo menej pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia

ako 2 cm v najväčšom rozmere

pN2 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti 2 - 5 cm v najväčšom

rozmere; alebo viac ako 5 pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia

ako 5 cm; alebo prítomnosť extranodálnej extenzie nádoru

pN3 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti viac ako 5 cm v

najväčšom rozmere

pM – vzdialené

metastázy

pM1 Vzdialené metastázy mikroskopicky potvrdené

S – sérové

nádorové

markery

SX Vyšetrenie sérových markerov nedostupné alebo neuskutočnené

S0 Hladiny sérových markerov v norme

LDH hCG (mIU/ml) AFP (ng/ml)

S1 < 1,5 x N a < 5000 a < 1000

S2 1,5 – 10 x N alebo 5000 - 50000 alebo 1000 - 10000

S3 > 10 x N alebo > 50000 alebo > 10000 N - horná hranica normy sérovej hladiny LDH

87

Tabuľka 3. pTNM patologická klasifikácia podľa AJCC (Brimo et al., 2017)

pT – primárny

nádor

pTX Primárny nádor sa nedá zhodnotiť

pT0 Bez nálezu primárneho nádoru

pTis Germinatívna neoplázia in situ

pT1 Nádor limitovaný na testis (vrátane invázie rete testis) bez

lymfovaskulárnej invázie

T1a nádor menší ako 3 cm

T1b nádor väčší ako 3 cm v najväčšom rozmere

(rozdelenie pT1a a pT1b platí len pre seminómy)

pT2 Nádor limitovaný na testis (vrátane invázie rete testis) s

lymfovaskulárnou inváziou,

ALEBO

Nádor invadujúci mäkké tkanivá hilu alebo epididymis alebo

penetrujúci viscerálnu mezotelovú vrstvu (epiorchium) tunica

vaginalis na vonkajšom povrchu tunica albuginea s alebo bez

lymfovaskulárnej invázie

pT3 Nádor invaduje spermatický povrazec s alebo bez

lymfovaskulárnej invázie

pT4 Nádor invaduje skrótum s alebo bez lymfovaskulárnej invázie

pN – regionálne

lymfatické

uzliny

pNX Regionálne lymfatické uzliny sa nedajú zhodnotiť

pN0 Bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách

pN1 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti do 2 cm v najväčšom

rozmere a 5 alebo menej pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia

ako 2 cm v najväčšom rozmere

pN2 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti 2 - 5 cm v najväčšom

rozmere; alebo viac ako 5 pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia

ako 5 cm; alebo prítomnosť extranodálnej extenzie nádoru

pN3 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti viac ako 5 cm v

najväčšom rozmere

M – vzdialené

metastázy

M0 Bez vzdialených metastáz

M1 Vzdialené metastázy mikroskopicky potvrdené

Diskontinuálne postihnutie spermatického povrazca

lymfovaskulárnou inváziou

M1a – neretroperitoneálne nodálne alebo pľúcne metastázy

M1b - nepulmonárne viscerálne metastázy

S – sérové

nádorové

markery

SX Vyšetrenie sérových markerov nedostupné alebo neuskutočnené

S0 Hladiny sérových markerov v norme

LDH hCG (mIU/ml) AFP (ng/ml)

S1 < 1,5 x N a < 5000 a < 1000

S2 1,5 – 10 x N alebo 5000 - 50000 alebo 1000 - 10000

S3 > 10 x N alebo > 50000 alebo > 10000 N - horná hranica normy sérovej hladiny LDH

88

Tabuľka 4. Prognostické skupiny podľa UICC (Brierley et al., 2017) a AJCC (Brimo et al., 2017)

Štádium 0 pTis N0 M0 S0

Štádium I pT1- T4 N0 M0 SX

Štádium IA pT1 N0 M0 S0

Štádium IB pT2 – T4 N0 M0 S0

Štádium IS Akékoľvek pT/TX N0 M0 S1 – S3

Štádium II Akékoľvek pT/TX N1-N3 M0 SX

Štádium IIA Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

N1

N1

M0

M0

S0

S1

Štádium IIB Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

N2

N2

M0

M0

S0

S1

Štádium IIC Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

N3

N3

M0

M0

S0

S1

Štádium III Akékoľvek pT/TX Akékoľvek N M1 SX

Štádium IIIA Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek N

Akékoľvek N

M1a

M1a

S0

S1

Štádium IIIB Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

N1- N3

Akékoľvek N

M0

M1a

S2

S2

Štádium IIIC Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

Akékoľvek pT/TX

N1- N3

Akékoľvek N

Akékoľvek N

M0

M1a

M1b

S3

S3

Akékoľvek S

Tabuľka 5. Staging germinatívnych nádorov podľa Pediatrickej onkologickej skupiny (Pediatric

Oncology Group/Children Cancer Group, POG/CCG) (Masetti et al., 2015)

Štádium I Nádor limitovaný na testis (testes). Normálna hodnota nádorových

markerov po primeranom polčase poklesu (AFP je 5 dní, hCG 16 h).

Pacienti s normálnymi alebo neznámymi hodnotami nádorových markerov

v čase diagnózy musia mať negatívne ipsilaterálne retroperitoneálne

lymfatické uzliny v prípade rádiografických nálezov uzlín > 2 cm.

Štádium II Mikroskopická choroba lokalizovaná v skróte alebo vysoko

v spermatickom pavrazci (< 5 cm od proximálneho konca). Prítomné

postihnutie retroperitoneálnych lymfatických uzlín (˂ 2 cm) a/alebo

zvýšené nádorové markery po primeranom polčase poklesu.

Štádium III Prítomné postihnutie retroperitoneálnych lymfatických uzlín, bez

viscerálneho alebo extra-abdominálneho postihnutia. (Postihnutie

znamená lymfatické uzliny ˃ 4 cm podľa CT, alebo > 2 a ˂ 4 cm podľa

biopsie.)

Štádium IV Prítomné vzdialené metastázy, vrátane pečeňových.

89

Obrázok 27. Sieť anastomozujúcich kanálikov rete testis (na obrázku vpravo), ktoré je súčasťou hilu

semenníka (na obrázku vľavo) tvoreného väzivovotukovým tkanivom s krvnými a lymfatickými cievami.

HE, 40x.

Obrázok 28. Hematogénny rozsev zmiešaného germinatívneho nádoru vo forme choriokarcinómu, cievy

hilu semenníka. HE, 100x.

90

Vzhľadom k tomu, že germinatívne testikulárne nádory, seminómové aj neseminómové sa

šíria extratestikulárne najčastejšie centrálne v oblasti hilu po predchádzajúcej invázii rete

testis, vyjadrenie sa k makroskopickej a mikroskopickej invázii rete testis a hilu semenníka by

malo byť súčasťou hodnotenia každého nádorového resekátu testis. Invázia rete testis môže

viesť k lymfovaskulárnej infiltrácii vzhľadom na blízku vzdialenosť rete testis a bohato

cievne zásobeného hilu. Šírenie nádoru obalmi semenníka (Obrázok 29) cez tunica vaginalis

je zriedkavé, invázia vnútorného listu tunica vaginalis sa radí do štádia pT2 v prípade, že je

perforovaná mezotelová vrstva. Dokonca bol vyslovený názor, že vzhľadom na chýbanie

prognostického významu tohto zriedkavého nálezu by nemal byť viac hodnotený pri stagingu

germinatívnych nádorov (Yilmaz et al., 2013).

Obrázok 29. Seminóm, čiastočná infiltrácia tunica albuginea nádorovými bunkami. HE, 100x.

Invázia epididymis sa v 7. vydaní TNM klasifikácie hodnotila ako pT1 alebo pT2 v závislosti

od absencie/prítomnosti LVI a rovnako to ostalo v novej klasifikácii UICC (Brierley et al.,

2017). No keďže vo väčšine prípadov predchádza invázii nadsemenníka infiltrácia hilu testis,

ktorá spadá pod pT2, podľa najnovšej verzie TNM AJCC je odporučené klasifikovať

testikulárny tumor šíriaci sa do epididymis ako pT2 (Verrill et al., 2017).

91

Báza semenného povrazca musí byť súčasťou samplingu materiálu po radikálnej orchiektómii

po dôkladnom makroskopickom zhodnotení a odlíšení tejto anatomickej oblasti od hilu

semenníka. Histologicky nie je možné odlíšiť oblasť bázy semenného povrazca od hilu, preto

je potrebné identifikovať túto oblasť makroskopicky a samostatne ju spracovať. Je potrebné

správne určiť spôsob invázie spermatického povrazca, pretože od toho závisí staging. Ak ide

len o lymfovaskulárnu infiltráciu bez stromálnej invázie, ide o štádium pT2. Priame šírenie

nádoru do spermatického povrazca s inváziou strómy pozorované v bločku vyexcidovanom

z oblasti bázy povrazca spadá do kategórie pT3. Ak sa objavuje diskontinuálne postihnutie

spermatického povrazca cez cievny trombus v prípade nádoru inak lokalizovaného na

semenník, podľa novej TNM klasifikácie AJCC je nádor klasifikovaný ako pM1 (Verrill et

al., 2017).

Lymfovaskulárna invázia (LVI) je dôležitý prognostický marker, pričom pri hodnotení nie je

potrebné rozlišovať medzi krvnými a lymfatickými cievami. Zvlášť opatrný treba byť

v hodnotení LVI pri neseminómových nádoroch, menej seminómoch v klinickom štádiu I, od

výsledku totiž závisí rozhodnutie o ďalšej liečbe (sledovanie pacienta alebo adjuvantná

liečba) (Choo et al., 2005; Groll et al., 2007; Yilmaz et al., 2013).

Pri hodnotení N kategórie sa berie do úvahy veľkosť postihnutej lymfatickej uzliny a nie

veľkosť metastatického depozitu, zaznamenáva sa veľkosť najväčšej uzliny, počet

postihnutých uzlín a extranodálne šírenie (Brimo et al., 2017).

Vyšetrenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín

Vyšetrenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín (RPLND, retroperitoneal lymph node

dissection) je súčasťou stagingu germinatívnych testikulárnych nádorov. Primárna RPLND sa

vykonáva u pacientov s neseminómovými TGCTs s klinickým štádiom I alebo II. Najčastejšie

sa vyskytujúci typ nádoru je embryonálny karcinóm, menej yolk sac tumor, zriedka seminóm

a čistý teratóm (Al-Ahmadie et al., 2013).

Histologické vyšetrenie RPLND po chemoterapii je dôležité z hľadiska plánovania ďalšej

liečby a určenia finálnej prognózy pacienta. Vo vzorkách postchemoterapeutických RPLND

sa typicky vyskytuje päť rôznych histologických nálezov: 1. Bez nálezu viabilného nádoru.

2. Reziduálny teratóm. 3. Cystický trofoblastový tumor. 4. Viabilný malígny germinatívny

nádor. 5. Sekundárna somatická malignita (Damjanov et al., 2009).

Tkanivo RPLND s nekrózou, fibrózou a zápalovými bunkami bez nálezu viabilných

nádorových buniek je prejavom odpovede nádoru na chemoterapiu (Jimenez et al., 2017).

92

Nález reziduálneho viabilného teratómu nie je prejavom neefektívnej alebo nedostatočnej

chemoterapie, keďže pri teratóme sa neočakáva odpoveď na chemoterapiu a preto ďalšia

liečba nie je potrebná. V prípade, že dosahuje postchemoterapeutický teratóm veľké rozmery

(viac ako 10 cm), je vysoké riziko rekurencie (Beck et al., 2009). Komplikáciou reziduálneho

teratómu môže byť tzv. syndróm rastúceho teratómu, prvýkrát popísaný v roku 1982

(Logothetis et al., 1982). Chirurgická resekcia rastúceho teratómu je indikovaná v snahe

predísť prechodu do štádia inoperabilného nádoru s kompresiou životne dôležitých štruktúr

(Scavuzzo et al., 2014).

Cystický trofoblastový nádor je bližšie popísaný v kapitole venovanej nechoriokarcinómovým

trofoblastovým nádorom. CTT v tkanive z RPLND je považovaný za benígny nádor

a nevyžaduje ďalšiu chemoterapiu, diferenciálne-diagnosticky je však potrebné vylúčiť

choriokarcinóm (Damjanov et al., 2009).

Viabilný reziduálny neteratómový (malígny) germinatívny nádor sa vyskytuje vo forme

embryonálneho karcinómu, yolk sac tumoru alebo choriokarcinómu a jeho prítomnosť

v RPLND si vyžaduje následnú chemoterapiu. Pre správny menežment pacienta je potrebné

určiť počet nádorom postihnutých lymfatických uzlín, veľkosť malígneho nádoru

v lymfatických uzlinách a veľkosť a zloženie extranodálnych nádorových más (Damjanov et

al., 2009).

Menej častými nálezmi indukovanými, alebo potencovanými účinkom chemoterapie sú

sekundárne somatické malignity (teratóm so somatickým typom malignity), najčastejšie vo

forme rabdomyosarkómu. Ide o malígne nádory vznikajúce zo somatických tkanív teratómu

a vo väčšine prípadov sú rezistentné na chemoterapiu (Damjanov et al., 2009; Jimenez et al.,

2017).

Pri hodnotení tkaniva z postchemoterapeutickej retroperitoneálnej lymfadenektómie sú

nepriaznivými prognostickými markermi nález reziduálneho viabilného neteratómového

germinatívneho nádoru a teratómu so somatickým typom malignity. Naopak, dobrú prognózu

má nález jazvy, nekrózy, alebo teratómu vrátane teratómov s atypiami buniek a nezrelými

štruktúrami (Verrill et al., 2017).

Záver

Testikulárne germinatívne nádory predstavujú zriedkavé nádorové ochorenia, no vo veku 15 –

44 rokov sú najčastejšími malignitami u mužov so stále sa zvyšujúcou incidenciou. Nádory

postihujú predovšetkým adolescentov a mladých dospelých, čím sa táto skupina ochorení

93

stáva významným socio-ekonomickým spoločenským problémom. Prognóza testikulárnych

nádorov zo zárodočných buniek je vo väčšine prípadov excelentná, najmä v prípade ich

včasného záchytu.

Rozhodovanie onkológov o liečbe a následnom menežmente pacientov je v podstatnej miere

závislé na makroskopickom a histopatologickom vyšetrení materiálu po orchiektómii. Určenie

všetkých prítomných zložiek zmiešaného tumoru a ich percentuálne zastúpenie je potrebné

pre správnu klasifikáciu germinatívneho nádoru. Dôsledné zhodnotenie všetkých potrebných

oblastí semenníka umožní stanoviť štádium nádorovej choroby. V snahe poskytnúť klinikom

diagnostické závery v súlade s najnovšími vedeckými poznatkami, musí patológ vychádzať

z najnovších klasifikačných schém podľa WHO, AJCC a UICC, ktoré sú súčasťou

predkladanej monografie.

94

Zoznam skratiek

AFP α-fetoproteín

AJCC (American Joint Committee on Cancer)

AP2γ (activator protein-2γ)

CEA karcinoembryonálny antigén (carcinoembryonic antigene)

CHK2 (checkpoint kinase 2)

CK cytokeratíny

CT-X (cancer/testis genes on the X chromosome)

CXCR4 (chemokine CXC receptor 4)

DAZL (deleted in azoospermia-like)

DDX3Y (DEAD-Box Helicase 3, Y-Linked)

DLCBL difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm (diffuse large B-cell

lymphoma)

DMRT1 (doublesex and mab-3 related transcription factor 1)

EMA epitelový membránový antigén (epithelial membrane antigen)

FISH (fluorescent in situ hybridization)

FSH folikuli-stimulujúci hormón

GATA3 (GATA-binding protein 3)

GCC (gametogenesis competent cell)

GCNIS neoplázia zo zárodočných buniek, germinatívna neoplázia in situ (germ

cell neoplasia in situ)

GCTs nádory zo zárodočných buniek, germinatívne nádory (germ cell tumors)

GDF3 (growth differentiation factor 3)

HCG ľudský choriogonadotropný hormón

HFE (human hemochromatosis protein, human factors engineering)

HPF veľké zorné pole (high-power field)

HPL ľudský placentárny laktogén (human placental lactogen)

IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group)

IGCNU intratubulárna neoplázia zo zárodočných buniek in situ, neklasifikovaná

(intratubular germ cell neoplasia in situ, unclassified)

INSL3 inzulínu podobný hormón 3 (insulin-like hormon 3)

ISUP Medzinárodná spoločnosť urologickej patológie (The International

Society of Urological Pathology)

95

LDH laktátdehydrogenáza

LH luteinizačný hormón

LVI lymfovaskulárnej invázie

MAGE-A4 (melanoma-associated antigen 4)

MAGE-C2 s melanómom asociovaný gén C2 (melanoma-associated antigen C2)

NSE neurón-špecifická enoláza (neuron-specific enolase)

OCT3/4 (octamer-binding transcription factor)

PAS (Periodic Acid Schiff)

PCNA (proliferating cell nuclear antigen)

PGCc primordiálne zárodočné bunky (primordial germ cells)

PLAP placentárna alkalická fosfatáza

PNET primitívny neuroektodermálny tumor

RPLND (retroperitoneal lymph node dissection)

SAGE1 (sarcoma antigen 1)

SALL4 (spalt like transcription factor 4)

SCF (stem cell factor/STEEL factor/KITLG)

SDF1 (stromal cell-derived factor 1/CXCL12)

SF1 (steroidogenic factor 1)

SOX2 (SRY-box 2)

SOX9 (SRY-box 9)

SOX17 (SRY-related HMG-box gene 17)

SRY (sex-determining region Y)

SSCs spermatogoniálne kmeňové bunky (spermatogonial stem cells)

SSEA1 (stage-specific embryonic antigen 1)

SSX2 (synovial sarcoma X)

TCL1 (T-cell leukemia/lymphoma 1)

TGCTs testikulárne nádory zo zárodočných buniek, testikulárne germinatívne

nádory (testicular germ cell tumors)

TSPY (testis-specific protein on Y chromosome)

UICC (Union for International Cancer Control)

WHO Svetová zdravotnícka organizácia (World Health Organization)

WT1 (Wilms tumor 1)

ZBTB16 (zinc finger and BTB domain containing 16)

96

Zoznam literatúry

AGGARWAL, N. a PARWANI, A.V., 2009. Spermatocytic seminoma. Arch Pathol Lab

Med. 133(12), 1985-1988. ISSN 1543-2165.

AL-AHMADIE, H.A. et al., 2013. Primary retroperitoneal lymph node dissection in low-stage

testicular germ cell tumors: a detailed pathologic study with clinical outcome analysis with

special emphasis on patients who did not receive adjuvant therapy. Urology. 82(6), 1341-

1346. ISSN 1527-9995.

AL-HUSSAIN, T., BAKSHI, N. a AKHTAR, M., 2015. Intratubular germ cell neoplasia of

the testis: a brief review. Adv Anat Pathol. 22(3), 202-212. ISSN 1533-4031.

AL-NAFUSSI, A.I, HUGHES, D.E. a WILLIAMS, A.R., 1993. Hyaline globules in ovarian

tumours. Histopathology. 23(6), 563-566. ISSN 0309-0167.

ALBORES-SAAVEDRA, J. et al., 1996. Anaplastic variant of spermatocytic seminoma. Hum

Pathol. 27(7), 650-655. ISSN 0046-8177.

ALLAN, R.W., ALGOOD, C.B. a SHIH, LE-M., 2009. Metastatic epithelioid trophoblastic

tumor in a male patient with mixed germ-cell tumor of the testis. Am J Surg Pathol. 33(12),

1902-1905. ISSN 1532-0979.

ALVARADO-CABRERO, I., HERNANDEZ-TORIZ, N. a PANER, G.P., 2014.

Clinicopathologic analysis of choriocarcinoma as a pure or predominant component of germ

cell tumor of the testis. Am J Surg Pathol. 38(1), 111-118. ISSN 1532-0979.

ANGULO, J.C. et al., 2009. Clinicopathological study of regressed testicular tumors

(apparent extragonadal germ cell neoplasms). J Urol. 182(5), 2303-2310. ISSN 1527-3792.

ARRIETA, O. et al., 2009. Serum human chorionic gonadotropin is associated with

angiogenesis in germ cell testicular tumors. J Exp Clin Cancer Res. Vol. 28, s. 120. ISSN

1756-9966.

BALZER, B.L. a ULBRIGHT, T.M., 2006. Spontaneous regression of testicular germ cell

tumors: an analysis of 42 cases. Am J Surg Pathol. 30(7), 858-865. ISSN 0147-5185.

BECK, S.D. et al., 2009. Long-term outcome for patients with high volume retroperitoneal

teratoma undergoing post-chemotherapy surgery. J Urol. 181(6), 2526-2532. ISSN 1527-

3792.

BERNEY, D.M. et al., 2004. The frequency of intratubular embryonal carcinoma:

implications for the pathogenesis of germ cell tumours. Histopathology. 45(2), 155-161. ISSN

0309-0167.

BERNEY, D.M. et al., 2005. The frequency and distribution of intratubular trophoblast in

association with germ cell tumors of the testis. Am J Surg Pathol. 29(10), 1300-1303. ISSN

0147-5185.

BERNEY, D.M. et al., 2006. The association between intratubular seminoma and invasive

germ cell tumors. Hum Pathol. 37(4), 458-461. ISSN 0046-8177.

BIERMANN, K. et al., 2006. Diagnostic value of markers M2A, OCT3/4, AP-2gamma,

PLAP and c-KIT in the detection of extragonadal seminomas. Histopathology. 49(3), 290-

297. ISSN 0309-0167.

BJURLIN, M.A. et al., 2007. Histologically pure stage I seminoma with an elevated beta-hCG

of 4497 IU/l. Urology. 70(5), 1007.e13-1007.e15. ISSN 1527-9995.

97

BLANKOVÁ, A. et al., 2017. Mužský pohlavní systém. In: BALKO, J. et al. Memorix

histologie. 2. vyd. Praha: Triton, [kap.] IV.-6, s. 357-382. ISBN 978-80-7553-249-7.

BODE, P.K. et al., 2011. MAGEC2 is a sensitive and novel marker for seminoma: a tissue

microarray analysis of 325 testicular germ cell tumors. Mod Pathol. 24(6), 829-835. ISSN

1530-0285.

BOELLAARD, W.P.A. et al., 2017. VASA mRNA (DDX4) detection is more specific than

immunohistochemistry using poly- or monoclonal antibodies for germ cells in the male

urogenital tract. Medicine (Baltimore). 96(30), art. no. e7489. ISSN 1536-5964.

BRIERLEY, J.D., GOSPODAROWICZ, M.K. a WITTEKIND, C., 2017. TNM Classification

of Malignant Tumours. 8th ed. Chichester: John Wiley and Sons, xviii, 253 s.

ISBN 978-1-119-26357-9.

BRIMO, F., SRIGLEY, J.R. a RYAN, C.J., 2017. Testis. In: AMIN, M.B. et al., (eds). AJCC

Cancer Staging Manual. 8th ed. Switzerland: Springer International Publishing; American

Joint Committee on Cancer, s. 727-735. ISBN 978-3-319-40617-6.

BROWNE, T.J. et al., 2005. Intertubular growth in pure seminomas: associations with poor

prognostic parameters. Hum Pathol. 36(6), 640-645. ISSN 0046-8177.

CAO, D., HUMPHREY, P.A. a ALLAN, R.W., 2009a. SALL4 is a novel sensitive and

specific marker for metastatic germ cell tumors, with particular utility in detection of

metastatic yolk sac tumors. Cancer. 115(12), 2640-2651. ISSN 0008-543X.

CAO, D. et al., 2009b. SALL4 is a novel diagnostic marker for testicular germ cell tumors.

Am J Surg Pathol. 33(7), 1065-1077. ISSN 1532-0979.

CAPPELEN, T. et al., 2000. False-negative biopsy for testicular intraepithelial neoplasia and

high-risk features for testicular cancer. Acta Oncol. 39(1), 105-109. ISSN 0284-186X.

CIERNA, Z. et al., 2016. Fibrillin-1 (FBN-1) a new marker of germ cell neoplasia in situ.

BMC Cancer. Vol. 16, s. 597. ISSN 1471-2407.

CLASEN-LINDE, E. et al., 2016. The value of positive Oct3/4 and D2-40

immunohistochemical expression in prediction of germ cell neoplasia in prepubertal boys

with cryptorchidism. Scand J Urol. 50(1), 74-79. ISSN 2168-1813.

COCKBURN, A.G. et al., 1984. Poorly differentiated (anaplastic) seminoma of the testis.

Cancer. 53(9), 1991-1994. ISSN 0008-543X.

CODESAL, J. et al., 1989, Proliferative activity of human spermatogonia from fetal period to

senility measured by cytophotometric DNA quantification. Arch Androl. 22(3), 209-215.

ISSN 0148-5016.

COLE, L.A. et al., 2006. Gestational trophoblastic diseases: 1. Pathophysiology of

hyperglycosylated hCG. Gynecol Oncol. 102(2), 145-150. ISSN 0090-8258.

COOLS, M. et al., 2006. Maturation delay of germ cells in fetuses with trisomy 21 results in

increased risk for the development of testicular germ cell tumors. Hum Pathol. 37(1), 101-

111. ISSN 0046-8177.

COOLS, M. a LOOIJENGA, L., 2017. Update on the Pathophysiology and Risk Factors for

the Development of Malignant Testicular Germ Cell Tumors in Complete Androgen

Insensitivity Syndrome. Sex Dev. 11(4), 175-181. ISSN 1661-5433.

CORNEJO, K.M. et al., 2016. Chromosome 12p abnormalities and IMP3 expression in

prepubertal pure testicular teratomas. Hum Pathol. Vol. 49, s. 54-60. ISSN 1532-8392.

98

COX, J.L., TALMON, G.A. a KOEPSELL, S.A., 2016. Human Hemochromatosis Protein

(HFE) Immunoperoxidase Stain Highlights Choriocarcinoma within Mixed Germ Cell

Tumors. Dis Markers. Vol. 2016, art. no. 5236482. ISSN 1875-8630.

CULTY, M., 2009. Gonocytes, the forgotten cells of the germ cell lineage. Birth Defects Res

C Embryo Today. 87(1), 1-26. ISSN 1542-9768.

CULTY, M., 2013. Gonocytes, from the fifties to the present: is there a reason to change the

name? Biol Reprod. 89(2), 46. ISSN 1529-7268.

DAMJANOV, I. a HES, O., 2009. The Effects of Chemotherapy on Metastatic Testicular

Germ Cell Tumors. The Open Pathology Journal. Vol. 3, s. 45-52. ISSN 1874-3757.

DASHTI, N.K. a JIMENEZ, R.E., 2017. Somatic-Type Malignancy in Germ Cell Tumors. In:

NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E, (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell

Tumors. Germany: Springer-Verlag, s. 419-439. ISBN 978-3-662-53773-2.

DE FELICI, M., 2013. Origin, Migration, and Proliferation of Human Primordial Germ Cells.

In: COTICCHIO, G., ALBERTINI, D.F. a DE SANTIS, L., (eds). Ooogenesis. London:

Springer-Verlag, 2013. ISBN 978-0-85729-825-6.

DE JONG, J. a LOOIJENGA, L.H., 2006. Stem cell marker OCT3/4 in tumor biology and

germ cell tumor diagnostics: history and future. Crit Rev Oncog. 12(3-4), 171-203. ISSN

0893-9675.

DE JONG, J. et al., 2005. Diagnostic value of OCT3/4 for pre-invasive and invasive testicular

germ cell tumours. J Pathol. 206(2), 242-249. ISSN 0022-3417.

DIECKMANN, K.P. et al., 2017. Pure Testicular Seminoma Relapsing Late with Somatic

Type Malignancy. Case Rep Oncol Med. Vol. 201, s. 72457023. ISSN 2090-6706.

DIECKMANN, K.P. et al., 2007. Diagnosis of contralateral testicular intraepithelial neoplasia

(TIN) in patients with testicular germ cell cancer: systematic two-site biopsies are more

sensitive than a single random biopsy. Eur Urol. 51(1), 175-183; discussion 183-175. ISSN

0302-2838.

DIECKMANN, K.P. a LOY, V.,1994. Epidermoid cyst of the testis: a review of clinical and

histogenetic considerations. Br J Urol. 73(4), 436-441. ISSN 0007-1331.

DUNDR, P. et al., 2007, Anaplastic variant of spermatocytic seminoma. Pathol Res Pract.

203(8), 621-624. ISSN 1618-0631.

ELZINGA-TINKE, J.E., DOHLE, G.R. a LOOIJENGA, L.H., 2015. Etiology and early

pathogenesis of malignant testicular germ cell tumors: towards possibilities for preinvasive

diagnosis. Asian J Androl. 17(3), 381-393. ISSN 1745-7262.

EMERSON, R.E. a ULBRIGHT, T.M., 2010. Intratubular germ cell neoplasia of the testis

and its associated cancers: the use of novel biomarkers. Pathology. 42(4), 344-355. ISSN

0147-5185.

FALINI, B. et al., 1995. CD30 (Ki-1) molecule: a new cytokine receptor of the tumor necrosis

factor receptor superfamily as a tool for diagnosis and immunotherapy. Blood. 85(1), 1-14.

ISSN 0006-4971.

FENG, S. et al., 2016. RNA-binding protein LIN28 is a sensitive marker of pediatric yolk sac

tumors. Pediatr Surg Int. 32(8), 819-825. ISSN 1437-9813.

99

FERLAY, J. et al., 2013. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality

Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [online]. Lyon, France: International Agency for

Research on Cancer, 2013. [cit. 2018-08-22]. Dostupné na Internete: http://globocan.iarc.fr

FILIPPOU, P., FERGUSON, J.E., 3RD. a NIELSEN, M.E., 2016. Epidemiology of Prostate

and Testicular Cancer. Semin Intervent Radiol. 33(3), 182-185. ISSN 0739-9529.

FLOYD, C. et al., 1988. Spermatocytic seminoma with associated sarcoma of the testis.

Cancer. 61(2), 409-414. ISSN 0008-543X.

FREEDMAN, L.S. et al., 1987. Histopathology in the prediction of relapse of patients with

stage I testicular teratoma treated by orchidectomy alone. Lancet. 2(8554), 294-298. ISSN

0140-6736.

FUKUDA, T., HEDINGER, C. a GROSCURTH, P., 1975. Ultrastructure of developing germ

cells in the fetal human testis. Cell Tissue Res. 161(1), 55-70. ISSN 0302-766X.

GASKELL, T.L. et al., 2004. Immunohistochemical profiling of germ cells within the human

fetal testis: identification of three subpopulations. Biol Reprod. 71(6), 2012-2021. ISSN 0006-

3363.

GILL, M.E. et al., 2011. Licensing of gametogenesis, dependent on RNA binding protein

DAZL, as a gateway to sexual differentiation of fetal germ cells. Proc Natl Acad Sci U S A.

108(18), 7443-7448. ISSN 1091-6490.

GONDIM, D.D. et al., 2017. Primary Cystic Trophoblastic Tumor of the Testis: A Study of

14 Cases. Am J Surg Pathol. 41(6), 788-794. ISSN 1532-0979.

GOPALAN, A. et al., 2009. Testicular mixed germ cell tumors: a morphological and

immunohistochemical study using stem cell markers, OCT3/4, SOX2 and GDF3, with

emphasis on morphologically difficult-to-classify areas. Mod Pathol. 22(8), 1066-1074. ISSN

1530-0285.

GRADY, R.W., ROSS, J.H. a KAY, R., 1995. Patterns of metastatic spread in prepubertal

yolk sac tumor of the testis. J Urol. 153(4), 1259-1261. ISSN 0022-5347.

GRISWOLD, M.D. a OATLEY, J.M., 2013. Concise review: Defining characteristics of

mammalian spermatogenic stem cells. Stem Cells. 31(1), 8-11. ISSN 1549-4918.

GROLL, R.J., WARDE, P. a JEWETT, M.A., 2007. A comprehensive systematic review of

testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol. 64(3), 182-197. ISSN 1040-

8428.

GRU, A.A., WILLIAMS, E.S. a CAO, D., 2017. Mixed Gonadal Germ Cell Tumor

Composed of a Spermatocytic Tumor-Like Component and Germinoma Arising in

Gonadoblastoma in a Phenotypic Woman With a 46, XX Peripheral Karyotype: Report of the

First Case. Am J Surg Pathol. 41(9), 1290-1297. ISSN 1532-0979.

GUELER, B. et al., 2012. AZFa protein DDX3Y is differentially expressed in human male

germ cells during development and in testicular tumours: new evidence for phenotypic

plasticity of germ cells. Hum Reprod. 27(6), 1547-1555. ISSN 1460-2350.

HAROON, S. et al., 2013. Spermatocytic seminoma: a 21 years' retrospective study in a

tertiary care hospital in Pakistan. Int J Clin Exp Pathol. 6(11), 2350-2356. ISSN 1936-2625.

HART, A.H. et al., 2005. The pluripotency homeobox gene NANOG is expressed in human

germ cell tumors. Cancer. 104(10), 2092-2098. ISSN 0008-543X.

100

HENLEY, J.D. et al., 2004. Seminomas with exclusive intertubular growth: a report of 12

clinically and grossly inconspicuous tumors. Am J Surg Pathol. 28(9), 1163-1168. ISSN

0147-5185.

HES, O. et al., 2005. Clear cell type of renal cell carcinoma with numerous hyaline globules:

a diagnostic pitfall. Pathol Int. 55(3), 150-154. ISSN 1320-5463.

HES, O. et al., 2007. Nádory varlat. Plzeň: Euroverlag. 368 s. ISBN 978-80-7177-000-8.

HOEI-HANSEN, C.E. et al., 2005a. Stem cell pluripotency factor NANOG is expressed in

human fetal gonocytes, testicular carcinoma in situ and germ cell tumours. Histopathology.

47(1), 48-56. ISSN 0309-0167.

HOEI-HANSEN, C.E. et al., 2005b. Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ

cell tumours: a clinical review. Ann Oncol. 16(6), 863-868. ISSN 0923-7534.

HONECKER, F. et al., 2004. Pathobiological implications of the expression of markers of

testicular carcinoma in situ by fetal germ cells. J Pathol. 203(3), 849-857. ISSN 0022-3417.

HORN, T. et al., 2011. Poor efficacy of BEP polychemotherapy in metastatic spermatocytic

seminoma. Med Oncol. 28(Suppl 1), S423-425. ISSN 1559-131X.

HORWICH, A., TUCKER, D.F. a PECKHAM, M.J., 1985. Placental alkaline phosphatase as

a tumour marker in seminoma using the H17 E2 monoclonal antibody assay. Br J Cancer.

51(5), 625-629. ISSN 0007-0920.

HUTSON, J.M. et al., 2012. Germ cell development in the postnatal testis: the key to prevent

malignancy in cryptorchidism? Front Endocrinol (Lausanne). Vol. 3, s. 176. ISSN 1664-

2392.

CHAGANTI, R.S. a HOULDSWORTH, J., 2000. Genetics and biology of adult human male

germ cell tumors. Cancer Res. 60(6), 1475-1482. ISSN 0008-5472.

CHELLY, I. et al., 2006. [Spermatocytic seminoma with rhabdomyosarcomatous contingent].

Prog Urol. 16(2), 218-220. ISSN 1166-7087.

CHENG, L., LYU, B. a ROTH, L.M., 2017. Perspectives on testicular germ cell neoplasms.

Hum Pathol. Vol. 59, s. 10-25. ISSN 1532-8392.

CHEVILLE, J.C. et al., 2000. Cytokeratin expression in seminoma of the human testis. Am J

Clin Pathol. 113(4), 583-588. ISSN 0002-9173.

CHOO, R. et al., 2005. Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for Stage I

testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 61(3), 736-740. ISSN 0360-3016.

IDREES, M. et al., 2010. Podoplanin, a novel marker for seminoma: A comparison study

evaluating immunohistochemical expression of podoplanin and OCT3/4. Ann Diagn Pathol.

14(5), 331-336. ISSN 1532-8198.

IDREES, M.T. et al., 2015. Nonchoriocarcinomatous Trophoblastic Tumors of the Testis: The

Widening Spectrum of Trophoblastic Neoplasia. Am J Surg Pathol. 39(11), 1468-1478. ISSN

1532-0979.

JEONG, Y. et al., 2015. Conventional Cisplatin-Based Combination Chemotherapy Is

Effective in the Treatment of Metastatic Spermatocytic Seminoma with Extensive

Rhabdomyosarcomatous Transformation. Cancer Res Treat. 47(4), 931-936. ISSN 2005-

9256.

101

JIMENEZ, R.E. et al., 2017. Testicular Germ Cell Tumors. In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ,

R.E., (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell Tumors. Germany: Springer-Verlag,

s. 267-325. ISBN 978-3-662-53773-2.

KAJO, K. et al., 2014. „Burned-out“ tumor semenníka s metastázou do retroperitoneálnej

lymfatickej uzliny. Ces Urol. 18(2), 138-143. ISSN 2336-5692.

KAO, C.S. et al., 2014. Testicular embryonal carcinoma: a morphologic study of 180 cases

highlighting unusual and unemphasized aspects. Am J Surg Pathol. 38(5), 689-697. ISSN

1532-0979.

KISSEL, H. et al., 2000. Point mutation in kit receptor tyrosine kinase reveals essential roles

for kit signaling in spermatogenesis and oogenesis without affecting other kit responses.

EMBO J. 19(6), 1312-1326. ISSN 0261-4189.

KOHLI, M., ZHANG, B.Y. a COSTELLO, B.A., 2017. Management of Germ Cell Tumors.

In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Bilogy of Human Germ Cell

Tumors. Berlin: Springer. ISBN 978-3-662-53773-2.

KORKOLA, J.E. et al., 2006. Down-regulation of stem cell genes, including those in a 200-kb

gene cluster at 12p13.31, is associated with in vivo differentiation of human male germ cell

tumors. Cancer Res. 66(2), 820-827. ISSN 0008-5472.

LAU, S.K., WEISS, L.M. a CHU, P.G., 2007. Association of intratubular seminoma and

intratubular embryonal carcinoma with invasive testicular germ cell tumors. Am J Surg

Pathol. 31(7), 1045-1049. ISSN 0147-5185.

LAU, S.K., WEISS, L.M. a CHU, P.G., 2010. TCL1 protein expression in testicular germ cell

tumors. Am J Clin Pathol. 133(5), 762-766. ISSN 1943-7722.

LAZAREVICH, N.L., 2000. Molecular mechanisms of alpha-fetoprotein gene expression.

Biochemistry (Mosc). 65(1), 117-133. ISSN 0006-2979.

LEE, S.C. et al., 2009. Mixed testicular germ cell tumor presenting as metastatic pure

choriocarcinoma involving multiple lung metastases that was effectively treated with high-

dose chemotherapy. Cancer Res Treat. 41(4), 229-232. ISSN 2005-9256.

LOGOTHETIS, C.J. et al., 1982. The growing teratoma syndrome. Cancer. 50(8), 1629-1635.

ISSN 0008-543X.

LOMBARDI, M. et al., 2011. Spermatocytic seminoma: review of the literature and

description of a new case of the anaplastic variant. Int J Surg Pathol. 19(1), 5-10. ISSN 1940-

2465.

LOOIJENGA, L.H. et al., 2003a. Stem cell factor receptor (c-KIT) codon 816 mutations

predict development of bilateral testicular germ-cell tumors. Cancer Res. 63(22), 7674-7678.

ISSN 0008-5472.

LOOIJENGA, L.H. et al., 2007a. Chromosomes and expression in human testicular germ-cell

tumors: insight into their cell of origin and pathogenesis. Ann N Y Acad Sci. Vol. 1120, s. 187-

214. ISSN 0077-8923.

LOOIJENGA, L.H. et al., 2003b. POU5F1 (OCT3/4) identifies cells with pluripotent

potential in human germ cell tumors. Cancer Res. 63(9), 2244-2250. ISSN 0008-5472.

LOOIJENGA, L.H. et al., 2007b. Genomic and expression profiling of human spermatocytic

seminomas: pathogenetic implications. Int J Androl. 30(4), 328-335; discussion 335-326.

ISSN 0105-6263.

102

LOY, V., WIGAND, I. a DIECKMANN, K.P., 1990. Incidence and distribution of carcinoma

in situ in testes removed for germ cell tumour: possible inadequacy of random testicular

biopsy in detecting the condition. Histopathology. 16(2), 198-200. ISSN 0309-0167.

MAGERS, M.J. et al., 2014. "Somatic-type" malignancies arising from testicular germ cell

tumors: a clinicopathologic study of 124 cases with emphasis on glandular tumors supporting

frequent yolk sac tumor origin. Am J Surg Pathol. 38(10), 1396-1409. ISSN 1532-0979.

MAGI-GALLUZZI, C. a LEVIN, H.S., 2015. Nonneoplastic Diseases of the Testis. In:

ZHOU, M., MAGI-GALLUZZI, C. a GOLDBLUM, J.R., (eds). Genitourinary Pathology.

Philadelphia: Elsevier Saunders. ISBN 978-0-323-18827-2.

MANIVEL, J.C. et al., 1987. Placental alkaline phosphatase immunoreactivity in testicular

germ-cell neoplasms. Am J Surg Pathol. 11(1), 21-29. ISSN 0147-5185.

MANKU, G. a CULTY, M., 2015. Mammalian gonocyte and spermatogonia differentiation:

recent advances and remaining challenges. Reproduction. 149(3), R139-157. ISSN 1741-

7899.

MANKU, G. et al., 2016. Changes in the expression profiles of claudins during gonocyte

differentiation and in seminomas. Andrology. 4(1), 95-110. ISSN 2047-2927.

MANN, K., 1990. Tumor markers in testicular cancer. Urologe A. 29(2), 77-86. ISSN 0340-

2592.

MARKS, A. et al., 1999. Characterization and distribution of an oncofetal antigen (M2A

antigen) expressed on testicular germ cell tumours. Br J Cancer. 80(3-4), 569-578. ISSN

0007-0920.

MASETTI, R. et al., 2015. Gonadal Tumors. In: LIMA, M. a MANZONI, G., (eds). Pediatric

Urology: Contemporary Strategies from Fetal Life to Adolescence. Milano: Springer.

ISBN 978-88-470-5692-3.

MASSON, P., 1946. Étude sur le séminome. Rev Can Biol. 5(4), 361-387. ISSN 0035-0915.

MATOSKA, J., ONDRUS, D. a HORNAK, M., 1988. Metastatic spermatocytic seminoma. A

case report with light microscopic, ultrastructural, and immunohistochemical findings.

Cancer. 62(6), 1197-1201. ISSN 0008-543X.

MATOSKA, J. a TALERMAN, A., 1990. Spermatocytic seminoma associated with

rhabdomyosarcoma. Am J Clin Pathol. 94(1), 89-95. ISSN 0002-9173.

MEDRANO, J.V. et al., 2010. Comparative analysis of the germ cell markers c-KIT, SSEA-1

and VASA in testicular biopsies from secretory and obstructive azoospermias. Mol Hum

Reprod. 16(11), 811-817. ISSN 1460-2407.

MENG, F.J. et al., 1998. Fluorescence in situ hybridization analysis of chromosome 12

anomalies in semen cells from patients with carcinoma in situ of the testis. J Pathol. 186(3),

235-239. ISSN 0022-3417.

MENON, S., KARPATE, A. a DESAI, S., 2009. Spermatocytic seminoma with

rhabdomyosarcomatous differentiation: a case report with a review of the literature. J Cancer

Res Ther. 5(3), 213-215. ISSN 1998-4138.

MERIDEN, Z. et al., 2011. Hyaline globules in neuroendocrine and solid-pseudopapillary

neoplasms of the pancreas: a clue to the diagnosis. Am J Surg Pathol. 35(7), 981-988. ISSN

1532-0979.

103

MIKUZ, G., 2014. Spermatocytic seminoma. A tumor with many faces. Pathologe. 35(3),

232-237. ISSN 1432-1963.

MIKUZ, G. et al., 2014. Therapy-resistant metastasizing anaplastic spermatocytic seminoma:

a cytogenetic hybrid: a case report. Anal Quant Cytopathol Histpathol. 36(3), 177-182. ISSN

0190-0471.

MITCHELL, R.T. et al., 2014. Intratubular germ cell neoplasia of the human testis:

heterogeneous protein expression and relation to invasive potential. Mod Pathol. 27(9), 1255-

1266. ISSN 1530-0285.

MOCH, H. et al., 2016. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and

Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 70(1), 93-105.

ISSN 1873-7560.

MOSTOFI, F.K., 1973. Proceedings: Testicular tumors. Epidemiologic, etiologic, and

pathologic features. Cancer. 32(5), 1186-1201. ISSN 0008-543X.

MOSTOFI, F.K. a PRICE, E.B., 1973. Tumors of the male genital system. In: FIRMINGER,

H.I., (eds). Atlas of Tumor Pathology, series 2, fascicle 8. Washington, DC: Armed Forces

Institute of Pathology, s. 68-71.

MOSTOFI, F.K. a SESTERHENN, I.A., 2004. Tumours of the Testis and Paratesticular

Tissue. In: EBLE, J.N. et al., (eds). World Health Organization Classification of Tumours.

International Agency for Research on Cancer (IARC). Pathology and Genetics of Tumours of

the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, 2004, s. 216-278.

ISBN 92-832-2412-4.

MULLER, J., SKAKKEBAEK, N.E. a PARKINSON, M.C., 1987. The spermatocytic

seminoma: views on pathogenesis. Int J Androl. 10(1), 147-156. ISSN 0105-6263.

NETTERSHEIM, D. et al., 2016. Elucidating human male germ cell development by studying

germ cell cancer. Reproduction. 152(4), R101-113. ISSN 1741-7899.

NICKKHOLGH, B. et al., 2010. Y chromosome TSPY copy numbers and semen quality.

Fertil Steril. 94(5), 1744-1747. ISSN 1556-5653.

NIKOLIC, A. et al., 2016. Primordial Germ Cells: Current Knowledge and Perspectives. Stem

Cells Int. Vol. 2016, art. no. 1741072. ISSN 1687-966X.

NISTAL, M. et al., 2015a. Perspectives in pediatric pathology, chapter 1. Normal

development of testicular structures: from the bipotential gonad to the fetal testis. Pediatr Dev

Pathol. 18(2), 88-102. ISSN 1093-5266.

NISTAL, M. et al., 2015b. Perspectives in pediatric pathology, chapter 3. Testicular

development from birth to puberty: systematic evaluation of the prepubertal testis. Pediatr

Dev Pathol. 18(3), 173-186. ISSN 1093-5266.

NISTAL, M. et al., 2015c. Perspectives in pediatric pathology: chapter 2. Testicular descent.

Pediatr Dev Pathol. 18(2), 103-108. ISSN 1093-5266.

NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., 2017. Pathology and Biology of Human Germ Cell

Tumors. Germany: Springer-Verlag. 449 s. ISBN 978-3-662-53773-2.

NONAKA, D., 2009. Differential expression of SOX2 and SOX17 in testicular germ cell

tumors. Am J Clin Pathol. 131(5), 731-736. ISSN 1943-7722.

O'SHAUGHNESSY, P.J. a FOWLER, P.A., 2014. Development of the human fetal testis.

Ann Endocrinol (Paris). 75(2), 48-53. ISSN 2213-3941.

104

OLDENBURG, J. et al., 2013. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 24(Suppl 6), 125-132.

ISSN 1569-8041.

ONDRUŠ, D. et al., 2004. Nádory testis: diagnostika a liečba. Martin: Osveta. 301 s.

ISBN 80-8063-152-2.

ONDRUŠOVÁ, M. a ONDRUŠ, D., 2012. Nádory testis – epidemiológia, etiológia a rizikové

faktory. Onkológia. 7(6), 365-370. ISSN 1336-8176.

OOSTERHUIS, J.W. et al., 2003. Morphology of testicular parenchyma adjacent to germ cell

tumours. An interim report. APMIS. 111(1), 32-40; discussion 41-32. ISSN 0903-4641.

OOSTERHUIS, J.W. a LOOIJENGA, L.H., 2005. Testicular germ-cell tumours in a broader

perspective. Nat Rev Cancer. 5(3), 210-222. ISSN 1474-175X.

OOSTERHUIS, J.W. a LOOIJENGA, L.H., 2017. Germ Cell Tumors from a Developmental

Perspective: Cells of Origin, Pathogenesis, and Molecular Biology (Emerging Patterns). In:

NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell

Tumors. Germany: Springer-Verlag, s. 23-129. ISBN 978-3-662-53773-2.

OSMAN, H. et al., 2016. The utility of CDX2, GATA3, and DOG1 in the diagnosis of

testicular neoplasms: an immunohistochemical study of 109 cases. Hum Pathol. Vol. 48, s.

18-24. ISSN 1532-8392.

OSTERGREN, P. et al., 2017. A rare case of bilateral synchronous spermatocytic tumours in

a young man seeking fertility preservation. Scand J Urol. 51(1), 78-80. ISSN 2168-1813.

OTTESEN, A.M. et al., 2003. High-resolution comparative genomic hybridization detects

extra chromosome arm 12p material in most cases of carcinoma in situ adjacent to overt germ

cell tumors, but not before the invasive tumor development. Genes Chromosomes Cancer.

38(2), 117-125. ISSN 1045-2257.

PANIAGUA, R., AMAT, P. a NISTAL, M., 2017. Ultrastructure of the Human Testis from

Birth to Senility. USA: Scientific Research Publishing. ISBN 978-1-61896-391-8.

PANIAGUA, R. a NISTAL, M., 1984. Morphological and histometric study of human

spermatogonia from birth to the onset of puberty. J Anat. Vol. 139, s. 535-552.

ISSN 0021-8782.

PAPADIMITRIOU, J.C. et al., 2000. "Thanatosomes": a unifying morphogenetic concept for

tumor hyaline globules related to apoptosis. Hum Pathol. 31(12), 1455-1465. ISSN 0046-

8177.

PATNI, P., MOHANTY, S.K. a SINGH, R., 2017. Embryonic Development of the Testis In:

SINGH, R. a SINGH, K., (eds). Male Infertility: Understanding, Causes and Treatment.

Springer Singapore, s. 13-24. ISBN 978-981-10-4016-0.

PAWLINA, W. a ROSS, M.H., 2016. Male Reproductive System. In: TAYLOR, C., (eds).

Histology. A Text and Atlas. With Correlated Cell and Molecular Biology. Philadelphia:

Wolter Kluwer Health.

PETERSSON, F. et al., 2010. Testicular germ cell tumor composed of placental site

trophoblastic tumor and teratoma. Hum Pathol. 41(7), 1046-1050. ISSN 1532-8392.

PICKARD, W.R., CLARK, A.H. a ABEL, B.J., 1983. Florid granulomatous reaction in a

seminoma. Postgrad Med J. 59(691), 334-335. ISSN 0032-5473.

105

PREDA, O. a NOGALES, F.F., 2017. Diagnostic Immunopathology of Germ Cell Tumors.

In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell

Tumors. Berlin: Springer, s. 131-179. ISBN 978-3-662-53773-2.

PRELEVIĆ, R. et al., 2016. Gigantic spermatocytic seminoma – A rare tumor of germ cell

origin. Vojnosanit Pregl. 73(7), 679–681. ISSN 0042-8450.

RAISS, G.G. et al., 2011. Spermatocytic seminoma at the national institute of oncology in

Morocco. BMC Res Notes. Vol. 4, s. 393. ISSN 1756-0500.

RAJPERT-DE MEYTS, E., 2006. Developmental model for the pathogenesis of testicular

carcinoma in situ: genetic and environmental aspects. Hum Reprod Update. 12(3), 303-323.

ISSN 1355-4786.

RAJPERT-DE MEYTS, E. et al., 2003. The emerging phenotype of the testicular carcinoma

in situ germ cell. APMIS. 111(1), 267-278; discussion 278-269. ISSN 0903-4641.

RAJPERT-DE MEYTS, E. et al., 2004. Developmental expression of POU5F1 (OCT-3/4) in

normal and dysgenetic human gonads. Hum Reprod. 19(6), 1338-1344. ISSN 0268-1161.

RAKHEJA, D. et al., 2002. Intratubular embryonal carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 126(4),

487-490. ISSN 0003-9985.

REILLEY, M.J. a PAGLIARO, L.C., 2015. Testicular choriocarcinoma: a rare variant that

requires a unique treatment approach. Curr Oncol Rep. 17(2), 2. ISSN 1534-6269.

REUTER, V.E., 2005. Origins and molecular biology of testicular germ cell tumors. Mod

Pathol. 18(Suppl 2), S51-60. ISSN 0893-3952.

ROUS, B., 2017. Recommendation from the Working Group on Cancer Services on the use of

tumour staging systems (September 2017) [online]. London: The Royal College of

Pathologists, 2017. 5 s. [cit. 2018-08-23]. Dostupné na Internete:

https://www.rcpath.org/resourceLibrary/wgcs-statement-on-tnm8-apr-17.html

SCAVUZZO, A. et al., 2014. Growing teratoma syndrome. Case Rep Urol. Vol. 2014, art. no.

139425. ISSN 2090-696X.

SESTERHENN, I.A. a DAVIS, C.J., Jr., 2004. Pathology of germ cell tumors of the testis.

Cancer Control. 11(6), 374-387. ISSN 1526-2359.

SHANMUGALINGAM, T. et al., 2013. Global incidence and outcome of testicular cancer.

Clin Epidemiol. Vol. 5, s. 417-427. ISSN 1179-1349.

SCHMOLL, H.J. et al., 2010. Testicular seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for

diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 21(Suppl 5), 140-146. ISSN 1569-8041.

SINKE, R.J. et al., 1993. Uniparental origin of i(12p) in human germ cell tumors. Genes

Chromosomes Cancer. 6(3), 161-165. ISSN 1045-2257.

SKAKKEBAEK, N.E., 1972a. Abnormal morphology of germ cells in two infertile men. Acta

Pathol Microbiol Scand A. 80(3), 374-378. ISSN 0365-4184.

SKAKKEBAEK, N.E., 1972b. Possible carcinoma-in-situ of the testis. Lancet. 2(7776), 516-

517. ISSN 0140-6736.

SKAKKEBAEK, N.E. et al., 1987. Carcinoma-in-situ of the testis: possible origin from

gonocytes and precursor of all types of germ cell tumours except spermatocytoma. Int J

Androl. 10(1), 19-28. ISSN 0105-6263.

106

SONNE, S.B. et al., 2009. Analysis of gene expression profiles of microdissected cell

populations indicates that testicular carcinoma in situ is an arrested gonocyte. Cancer Res.

69(12), 5241-5250. ISSN 1538-7445.

STALLOCK, J. et al., 2003. The pro-apoptotic gene Bax is required for the death of ectopic

primordial germ cells during their migration in the mouse embryo. Development. 130(26),

6589-6597. ISSN 0950-1991.

STAMATIOU, K. et al., 2009. Mixed germ cell tumor of the testicle with

rabdomyosarcomatous component: a case report. Cases J. Vol. 2, s. 92-99. ISSN 1757-1626.

STEINER, H. et al., 2006. Metastatic spermatocytic seminoma--an extremely rare disease.

Eur Urol. 49(1), 183-186. ISSN 0302-2838.

STUECK, A.E. et al., 2017. Spermatocytic Tumor With Sarcoma: A Rare Testicular

Neoplasm. Int J Surg Pathol. 25(6), 559-562. ISSN 1940-2465.

STUKENBORG, J.B. et al., 2014. Male germ cell development in humans. Horm Res

Paediatr. 81(1), 2-12. ISSN 1663-2826.

SUNG, M.T. et al., 2006. OCT4 is superior to CD30 in the diagnosis of metastatic embryonal

carcinomas after chemotherapy. Hum Pathol. 37(6), 662-667. ISSN 0046-8177.

TALERMAN, A., 1980. Spermatocytic seminoma: clinicopathological study of 22 cases.

Cancer. 45(8), 2169-2176. ISSN 0008-543X.

THEOFANAKIS, C. et al., 2017. Human Chorionic Gonadotropin: The Pregnancy Hormone

and More. Int J Mol Sci. 18(5), ISSN 1422-0067.

TICKOO, S.K. et al., 2002. Testicular seminoma: a clinicopathologic and

immunohistochemical study of 105 cases with special reference to seminomas with atypical

features. Int J Surg Pathol. 10(1), 23-32. ISSN 1066-8969.

TRABERT, B. et al., 2015. International patterns and trends in testicular cancer incidence,

overall and by histologic subtype, 1973-2007. Andrology. 3(1), 4-12. ISSN 2047-2927.

TRIVEDI, P., PASRICHA, S. a GUPTA, A., 2011. Spermatocytic seminoma associated with

undifferentiated sarcoma: a rare case report. Indian J Pathol Microbiol. 54(1), 138-140. ISSN

0974-5130.

TRUE, L.D. et al., 1988. Spermatocytic seminoma of testis with sarcomatous transformation.

A report of five cases. Am J Surg Pathol. 12(2), 75-82. ISSN 0147-5185.

TU, S.M. et al., 2016. Intratumoral heterogeneity: Role of differentiation in a potentially

lethal phenotype of testicular cancer. Cancer. 122(12), 1836-1843. ISSN 1097-0142. ISSN

1097-0142.

ULBRIGHT, T.M., 2005. Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing

problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol.

18(Suppl 2), S61-79. ISSN 0893-3952. ISSN 0893-3952.

ULBRIGHT, T.M. et al., 2016. Tumours of the testis and paratesticular tissue. In: MOCH, H.

et al., (eds). WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs.

Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC), s. 185-258.

ISBN 978-92-832-2437-2.

ULBRIGHT, T.M. et al., 2004. Cystic trophoblastic tumor: a nonaggressive lesion in

postchemotherapy resections of patients with testicular germ cell tumors. Am J Surg Pathol.

28(9), 1212-1216. ISSN 0147-5185.

107

ULBRIGHT, T.M. a ROTH, L.M., 1987. Recent developments in the pathology of germ cell

tumors. Semin Diagn Pathol. 4(4), 304-319. ISSN 0740-2570.

ULBRIGHT, T.M. a SRIGLEY, J.R., 2001. Dermoid cyst of the testis: a study of five

postpubertal cases, including a pilomatrixoma-like variant, with evidence supporting its

separate classification from mature testicular teratoma. Am J Surg Pathol. 25(6), 788-793.

ISSN 0147-5185.

ULBRIGHT, T.M. et al., 2014. Best practices recommendations in the application of

immunohistochemistry in testicular tumors: report from the International Society of

Urological Pathology consensus conference. Am J Surg Pathol. 38(8), e50-59. ISSN 1532-

0979.

ULBRIGHT, T.M. a YOUNG, R.H., 2008a. Metastatic carcinoma to the testis: a

clinicopathologic analysis of 26 nonincidental cases with emphasis on deceptive features. Am

J Surg Pathol. 32(11), 1683-1693. ISSN 1532-0979.

ULBRIGHT, T.M. a YOUNG, R.H., 2008b. Seminoma with conspicuous signet ring cells: a

rare, previously uncharacterized morphologic variant. Am J Surg Pathol. 32(8), 1175-1181.

ISSN 1532-0979.

ULBRIGHT, T.M, YOUNG, R.H. a SCULLY, R.E., 1997. Trophoblastic tumors of the testis

other than classic choriocarcinoma: "monophasic" choriocarcinoma and placental site

trophoblastic tumor: a report of two cases. Am J Surg Pathol. 21(3), 282-288. ISSN 0147-

5185.

VAN CASTEREN, N.J. et al., 2009. Evaluation of testicular biopsies for carcinoma in situ:

immunohistochemistry is mandatory. Int J Androl. 32(6), 666-674. ISSN 1365-2605.

VERRILL, C. et al., 2017. Reporting and Staging of Testicular Germ Cell Tumors: The

International Society of Urological Pathology (ISUP) Testicular Cancer Consultation

Conference Recommendations. Am J Surg Pathol. 41(6), e22-e32. ISSN 1532-0979.

VON EYBEN, F.E., JACOBSEN, G.K. a SKOTHEIM, R.I., 2005. Microinvasive germ cell

tumor of the testis. Virchows Arch. 447(3), 610-625. ISSN 0945-6317.

WANG, F. et al., 2009. Diagnostic utility of SALL4 in extragonadal yolk sac tumors: an

immunohistochemical study of 59 cases with comparison to placental-like alkaline

phosphatase, alpha-fetoprotein, and glypican-3. Am J Surg Pathol. 33(10), 1529-1539. ISSN

1532-0979.

WARTENBERG, H., 1980. Control of Differentiation and Proliferation of Germ Cells by

Somatic Cells in the Developing Gonad. Arch Biol Med Exp. Vol. 13, s. 321-324. ISSN 0004-

0533.

WETHERELL, D., LAWRENTSCHUK, N. a GYOMBER, D., 2013. Spermatocytic

seminoma with sarcoma: an indication for adjuvant chemotherapy in localized disease.

Korean J Urol. 54(12), 884-887. ISSN 2005-6737.

WETHERELL, D. et al., 2014. Mature and Immature Teratoma: A Review of Pathological

Characteristics and Treatment Options. Med Surg Urol. 3(1), ISSN 2168-9857.

WILHELM, D. a KOOPMAN, P., 2006. The makings of maleness: towards an integrated

view of male sexual development. Nat Rev Genet. 7(8), 620-631. ISSN 1471-0056.

WILLIAMS, A.S. et al., 2016. Expression of OCT4 and SALL4 in Diffuse Large B-cell

Lymphoma: An Analysis of 145 Consecutive Cases and Testicular Lymphomas. Am J Surg

Pathol. 40(7), 950-957. ISSN 1532-0979.

108

WU, J.T., BOOK, L. a SUDAR, K., 1981. Serum alpha fetoprotein (AFP) levels in normal

infants. Pediatr Res. 15(1), 50-52. ISSN 0031-3998.

XIAO, G.Q. et al., 2016. ZBTB16: a novel sensitive and specific biomarker for yolk sac

tumor. Mod Pathol. 29(6), 591-598. ISSN 1530-0285.

XIAO, G.Q. et al., 2017. ZBTB16 is a sensitive and specific marker in detection of metastatic

and extragonadal yolk sac tumour. Histopathology. 71(4), 562-569. ISSN 1365-2559.

YANG, W.P., CHIEN, H.Y. a LIN, Y.C., 2017. beta-human chorionic gonadotropin-secreting

intracranial germ-cell tumor associated with high testosterone in an adult man: A case report.

Oncol Lett. 14(1), 1129-1132. ISSN 1792-1074.

YE, H. a ULBRIGHT, T.M., 2012. Difficult differential diagnoses in testicular pathology.

Arch Pathol Lab Med. 136(4), 435-446. 1543-2165.

YILMAZ, A. et al., 2013. Testicular hilum and vascular invasion predict advanced clinical

stage in nonseminomatous germ cell tumors. Mod Pathol. 26(4), 579-586. ISSN 1530-0285.

YOUNG, R.H., 2008. Testicular tumors--some new and a few perennial problems. Arch

Pathol Lab Med. 132(4), 548-564. ISSN 1543-2165.

YOUNG, R.H., FINLAYSON, N. a SCULLY, R.E., 1989. Tubular seminoma. Report of a

case. Arch Pathol Lab Med. 113(4), 414-416. ISSN 0003-9985.

ZAMBRANO, E., DE STEFANO, D.V. a REYES-MÚGICA, M., 2017. Pediatric Germ Cell

Tumors. In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Biology of Human

Germ Cell Tumors. Berlin: Springer, s. 381-395. ISBN 978-3-662-53773-2.

ZANGROSSI, S. et al., 2007. Oct-4 expression in adult human differentiated cells challenges

its role as a pure stem cell marker. Stem Cells. 25(7), 1675-1680. ISSN 1066-5099.

ZHANG, C. et al., 2013. Evidence supporting the existence of benign teratomas of the

postpubertal testis: a clinical, histopathologic, and molecular genetic analysis of 25 cases. Am

J Surg Pathol. 37(6), 827-835. ISSN 1532-0979.

ZNAOR, A. et al., 2014. International variations and trends in testicular cancer incidence and

mortality. Eur Urol. 65(6), 1095-1106. ISSN 1873-7560.

ZUCKMAN, M.H., WILLIAMS, G. a LEVIN, H.S., 1988. Mitosis counting in seminoma: an

exercise of questionable significance. Hum Pathol. 19(3), 329-335. ISSN 0046-8177.

ZYNGER, D.L. et al., 2006. Glypican 3: a novel marker in testicular germ cell tumors. Am J

Surg Pathol. 30(12), 1570-1575. ISSN 0147-5185.

ZYNGER, D.L. et al., 2008. Expression of glypican 3 in ovarian and extragonadal germ cell

tumors. Am J Clin Pathol. 130(2), 224-230. ISSN 0002-9173.

ZYNGER, D.L. et al., 2010. Glypican 3 has a higher sensitivity than alpha-fetoprotein for

testicular and ovarian yolk sac tumour: immunohistochemical investigation with analysis of

histological growth patterns. Histopathology. 56(6), 750-757. ISSN 1365-2559.

Zuzana Čierna

PATOLÓGIA TESTIKULÁRNYCH GERMINATÍVNYCH NÁDOROV

© MUDr. Zuzana Čierna, PhD., Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave

Autori obrázkov: Zuzana Čierna, Karol Kajo (obr. 24), Andrea Janegová (obr. 8)

Recenzent: doc. MUDr. Karol Kajo, PhD.

Vydala Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK

Rok vydania: 2018

Rozsah 109 strán; 8,53 AH; prvé vydanie.

ISBN 978-80-223-4575-0