Zaj⁄cz Magdolna Ungv⁄ry Lillanrszh.hu/html/szakmai_oldalak/iranyelvek/27fejezet.pdf ·...
Transcript of Zaj⁄cz Magdolna Ungv⁄ry Lillanrszh.hu/html/szakmai_oldalak/iranyelvek/27fejezet.pdf ·...
Látószervi károsodások
Zajácz Magdolna
Juhász FerencUngváry Lilla
27. fejezet
A szem felépítése és funkciói
Zajácz Magdolna
A látószerv három fô részbôl áll:
• szemgolyó (bulbus oculi),
• szemideg (nervus és tractus optici) a köz-
ponti idegrendszeri kapcsolatokkal,
• járulékos szervek (organa accessoria seu ad-
nexa oculi). Ide tartoznak az izmok (muscu-
li oculi), a védôszervek (szemhéjak és kötô-
hártya), a könnyszervek (apparatus lacrima-
lis: glandula lacrimalis, puncti lacrimales, ca-
naliculi lacrimales, saccus lacrimalis).
A szem ún. „elsô jelzôrendszer”: közvetlenül
jelzi számunkra a külvilág jelenlétét és egyes sa-
játosságait (exteroceptor). Mint analizátor, a kül-
világ látott sajátosságait továbbítja az agykéreg
felé. A látott dolgok sajátosságai a tudatunkban
mint azok alakja, színe, világossága és távolsága
jelentkezik.
Ezek szerint a szem közvetítésével létrejött
felismerésben 4 funkciót különböztetünk meg:
• alak- és tárgylátást,
• színérzést,
• fényérzést,
• mélységlátást.
A szem páros szerv. Az egyik szem hiánya esetén
a szem az elsô három funkciót tudja állapotának
megfelelôen teljesíteni. A 4. funkció, azaz a
mélységlátás különleges helyzetet foglal el. Meg-
valósításához a két szem és a külsô szemizmok
alkotnak együttesen egy érzékszervet.
A látószervi károsodások
vizsgálata, értékelése
Zajácz Magdolna
Anamnézis
Rendkívül fontos az anamnézis. Az egyes szem-
betegségekre maximálisan jellemzôek lehetnek
a beteg által elmondott adatok. Ezek meghatá-
rozhatják a további vizsgálatok irányát, célszerû
összetételét. Egyes betegek nem mindig tudják
megfogalmazi tényleges panaszaikat. „A sze-
memmel jöttem” vagy „fáj a szemem” – mond-
ják. Ez utóbbi kifejezés sokszor valójában nem
is fájdalmat, hanem esetleg látásromlást jelent.
Ilyenkor van helye a célzott kérdések feltevései-
nek, esetleg a (fiatalabb) kísérô bevonásának (a
beteg engedélyével). Legfontosabb az, hogy ki-
derüljön a látásromlás létrejöttének formája és
ideje. A lassú látásromlás cataractát, esetleg
simplex glaucomát stb., a hirtelen látásromlás
ideghártya-leválást, vérzést, embolia arteriae
centr. retinaet stb. jelenthet. Fontos megtudni a
beteg általános betegségeit, a használt gyógysze-
reket is.
A szem vizsgálata
A szem vizsgálata során az elsô lépés az arc és a
szemek külsô megtekintése. Megítéljük a szem-
héjak állapotát, a szemrés tágasságát, az esetleges
exophthalmust, kancsalságot stb. E vizsgálat
Általános rész
Látószervi károsodások27. FEJEZET
alapján eldönthetô, hogy milyen speciális vizsgá-
lómódszereket alkalmazunk a továbbiakban.
A kötôhártya vizsgálata. Kézzel, szükség ese-
tén feltáró mûszerrel (szemhéjterpesztô, Des-
marres-kanál) fel kell tárni a szemrést. Jól látha-
tó az alsó áthajlás és a bulbáris kötôhártya alsó és
középsô része. A felsô áthajlás és a felsô tarzális
kötôhártya csak a felsô szemhéj kifordításával
(kézzel vagy Desmarres-kanállal) ítélhetô meg.
A szem biomikroszkópos (réslámpa) vizs-gálata. A réslámpával legelôször a szem elülsô
részeit tekintjük meg. Kiválóan látható ezzel
(6–60-szoros nagyítással) a kötôhártya és a cor-
nea, továbbá a könnyfilmréteg tisztasága vagy
esetleges szemcsézettsége.
Egyes réslámpákhoz olyan feltétek is tartoz-
nak, amelyek lehetôvé teszik a cornea vastagsá-
gának vagy a csarnok mélységének megmérését
(pachometria). A modern réslámpákra tehetô
applanációs tonométerek segítségével megmér-
hetô a szem belnyomása.
Nagyon fontos a réslámpával együtt használ-
ható, több szemrész vizsgálatára alkalmas hármas-
tükör. Ez egy speciális kontaktkagyló, amit az ér-
zéstelenített szemre helyezünk. A mûszerben el-
helyezett tükröknek különbözô a dôlésszöge. A
szögtôl függôen a fundus, a retina középperifé-
riája, perifériája és a csarnokzug vizsgálható vele.
A könnyszervek vizsgálata. A könnyszervek, a
könnytermelés, a könnyelvezetés vizsgálata nap-
jainkban nagyobb jelentôséggel bír, mint régeb-
ben. Vonatkozik ez fôként a könnytermelésre.
Nem túlzás, ha azt mondjuk, hogy a száraz szem
szinte népbetegséggé vált. Nagyon sok ember-
nek szemcsés a könnye (porszemcsék, környeze-
ti ártalom), és a kívánatosnál kevesebb a
mennyisége. Ez súlyos, szúródásos panaszokat,
sôt látásromlást is okozhat. Elôfordulhat, hogy a
látásélesség a cseppentés elôtt szélsôséges esetben
0,1–0,2, cseppentés után 1,0. Mindenesetre lá-
tásvizsgálatkor, ha a beteg nem tudja tovább ol-
vasni a tábla jeleit, a tapasztalt szemorvos párszor
pislogtatja, és gyakran rögtön tovább tud olvasni.
A könnytermelést a Schirmer-próbával vizsgál-
juk. Fél cm széles és 5 cm hosszú szûrôpapírcsík
végét fél cm-re behajtjuk, és a felfelé nézô beteg
alsó szemhéjába akasztjuk. A papír felszívja a
könnyet. Normálisan a papírcsík 5 perc alatt át-
nedvesedik egy 10–15 mm-es szakaszon. Ha ki-
sebb szakasz nedvesedik át, a könnytermelés
csökkent mértékû.
A könnyfilmstabilitás vizsgálata is fontos.
Fluorescein oldattal megfestjük a könnyet, majd
a beteget felszólítjuk, hogy ne pislogjon. Rés-
lámpával figyeljük, hogy mikor jelennek meg
száraz, megfestett foltok a cornea felszínén. Ha
30 másodpercnél rövidebb a könnyfilm felszaka-
dási idô („break up time”), a könnyfilm stabili-
tása csökkent.
Gyulladásos szembetegségek, idegentestek
miatt a szem könnyezik. Tartós könnyezés a
könnylevezetô utak elzáródása esetén következ-
het be. A könnyutak átfecskendezése, szondázá-
sa segítségével megállapítható az elzáródás helye.
A pontos hely kimutatására szolgál a dakriocisz-
tográfia. Ehhez röntgen-kontrasztanyagot kell a
könnyutakba fecskendezni. A könnyútelzáródá-
sok megoldása általában mûtéti.
Exofthalmometria. Ránézéskor már látható
az exophthalmus, hiszen az egyik legfeltûnôbb
tünet az, ha a két szem nem egyformán helyez-
kedik el az orbitaszél elôtt. Ennek többféle oka
lehet. Az egyik szem lehet nagyobb, mint a má-
sik (nagyfokú rövidlátás), állhat kijjebb, mint a
másik (exophthalmus), de állhat beljebb is, mint
az ellenoldali (enophthalmus). Az utóbbi általában
orbitális sérülés következménye. Az exophthal-
mus a Basedow-kór (angolszász irodalomban:
Graves disease) vezértünete. Lehet egy, gyakrab-
ban kétoldali. Ugyancsak exophthalmust, esetleg
a bulbus diszlokációját okozhatják különbözô
orbitális elváltozások, leggyakrabban tumorok.
Az exophthalmus a Hertel-féle exoftalmométerrel
mérhetô. E mûszerrel a két oldalon lévô tükör
segítségével oldalról láthatjuk mindkét corneát
és a felül elhelyezett mm-skálát. A mûszerrel le-
mérhetjük, hogy a corneák csúcsa hány millimé-
terrel van a külsô orbitaszél elôtt. Normálérté-
1174
kek alig határozhatók meg, hiszen az anatómiai
sajátosságok az értéket erôsen befolyásolják.
Fontos azonban az oldalkülönbség vagy az érté-
kek változása.
A cornea vizsgálata. A cornea fokális fényben
is vizsgálható, a legjobb tájékozódást azonban a
réslámpás vizsgálat nyújtja. A cornea normális
körülmények között sima, csillogó, átlátszó. A
hámhiányok kimutatására festéket (fluoreszcein)
használunk. A hámhiányos területek zöldre fes-
tôdnek.
A cornea érzékenységét is vizsgálhatjuk.
Megsodort, vékony vattaszállal megérintjük a
corneát. Ha a cornea érzékenysége normális,
azonnal pislog a beteg. Bizonyos betegségekben
(fôleg vírus eredetû keratitisben) a cornea érzé-
kenysége kifejezetten csökkent.
A pupillareakció vizsgálata. A pupilla fényre-
akciója jól vizsgálható a vizsgálólámpa fokális fé-
nyével és a réslámpa fényével is. Ha a fényt a pu-
pillára vetítjük, az normális körülmények között
azonnal beszûkül.
A konszenzuális fényreakció során az egyik
szem megvilágításakor a másik szem pupillája is
beszûkül. A pupilla közelre tekintéskor is szû-
kül. Ez a mûködése a konvergenciával kapcsola-
tos. Ezt nevezzük konvergenciareakciónak.
Szemtükrözés. A szemtükröt 1851-ben Helm-
holtz fedezte fel. Lényege, hogy tiszta törôköze-
gek mellett a szem belsejébe vetített fény vissza-
verôdik, és a visszaverôdô sugarak a vizsgáló sze-
mébe jutva létrehozzák a vizsgált terület képét.
A szemtükörrel megvizsgáljuk a pupillán ke-
resztül a szem belsejét. A szemben lévô homá-
lyokat sötét foltok, pontok alakjaiban észleljük
az egyébként narancssárga visszfény (chorioidea
színe) területén. A homályok elhelyezkedése is
megállapítható a szem mozgatása által. A szem
forgási középpontja elôtt elhelyezkedô homá-
lyok a szem mozgásaival azonos, a mögötte
levôek ellenkezô irányban mozdulnak el. Az
üvegtesti homályok mozdulatlan szemtartás
mellett is továbbúsznak.
Szemtükrözés egyenes képben. Elektromos
szemtükörrel történik. A szemfenék csak akkor
látható élesen, ha a vizsgált és a vizsgáló is em-
metropiás fénytörésû. Ellenkezô esetben a tü-
körben elhelyezett konvex és konkáv lencsékkel
(Rekoss-korong) a fénytörési hibák korrigálha-
tók és korrigálandók. Egyenes képben 14–16-
szoros nagyítással látunk. Az egyenes képben va-
ló vizsgálat alkalmas nívókülönbségek mérésére
is, 0,3 mm 1,0 D-nak felel meg.
Szemtükrözés fordított képben (indirekt oftal-
moszkópia). 30–40 cm távolságból végezzük, a
vizsgált és a vizsgáló közé helyezett 13–20 di-
optriás konvex lencsével. A vizsgálat végezhetô
binokuláris indirekt oftalmoszkópiával is. Ezzel a
módszerrel fordított képet nyerünk. Elônye,
hogy lényegesen nagyobb terület látható egy-
szerre, mint direkt ofalmoszkóppal, viszont ki-
sebb, csak 4–5-szörös nagyítással.
A látásélesség (visus) vizsgálata
Az anamnézis felvétele után az elsô mindig a lá-
tásélesség megállapítása. A tárgyak felismerése
szempontjából legfontosabb a központi alaklátás,
amely tulajdonképpen a fovea centralisban ke-
letkezett kép feldolgozását jelenti. E folyamat
eredményét nevezzük látásélességnek (visus, jele:
V). A látott tárgy szélsô pontjairól, a szem opti-
kai csomópontján át húzott képzeletbeli egyene-
sek által közrefogott szög a látószög. A látósszög
nagyságát a tárgy nagysága és annak távolsága be-
folyásolja. Tapasztalati tény, hogy minél kisebb
tárgyat ismer fel valaki és minél nagyobb távol-
ságról, annál jobb a látása. A látószög jele az α.
Az elôbbi tapasztalati tény képletben kifejezve:
V = 1/α .
Ha a felismert tárgy látószögét (például percben
kifejezve) behelyettesítjük a fenti képletbe,
megkapjuk a látásélesség számszerû értékét.
A látásélesség mérésének gyakorlati kivitele-
zése látástáblák segítségével történik. A táblán fe-
lülrôl lefelé fokozatosan kisebbedô számok, be-
1175Látószervi károsodások27. FEJEZET
A számokat és betûket nehéz minden részle-
tükben azonos látószöggel szerkeszteni. Ezért al-
kottak jeleket (például a 27.1. ábrán látható az
ún. Ammon-jel). Ezek valóban azonos felisme-
rési értékûek (izognosztikus), és azonos látószö-
gûnek készíthetôk (izogonikus).
Magyarországon a vizsgált 5 m-re ül az olva-
sótáblától. Egyes országokban a távolság 6 m,
Amerikában 20 láb (kb. 6 m). Nálunk a Kettesy-
féle decimális látásélesség-vizsgáló tábla a szab-
vány (27.2. ábra). A tábla jobb oldalán számok,
a bal oldalán pedig Ammon-jelek találhatók. A
gyakorlatban a betegekkel általában a számokat
olvastatjuk, noha azok, mint mondottuk, nem
teljesen azonos felismerhetôségûek. A táblán lát-
ható középsô elválasztó vonal alatti második szá-
mot, a 34-et gyakran tévesztik azok, akik a ki-
sebb, alatta lévô 71-et jól elolvassák.
Gyakorlott szakember számára azonban kivá-
lóan és objektíven megítélhetô a látásélesség a
számok, esetleg mind a három számsor olvasta-
tásával. Az Ammon-jeleket gyermekek és analfabéták
esetén alkalmazzuk. A teljességhez hozzátartozik
annak megemlítése, hogy kisgyermekek részére
vannak játékokat (pl. pettyes labda, autó stb.)
ábrázoló táblák is.
A Kettesy-féle visustábla legfelsô száma vagy je-
1176
27.1. ábra. A látásélesség vizsgálatára használt jelek szerkesztése
27. FEJEZET Látószervi károsodások
tûk vagy jelek helyezkednek el, mégpedig olyan
nagyságban, hogy meghatározott távolságból
nézve, meghatározott látószögnek feleljenek
meg. A jeleket úgy készítik, hogy elvileg 5 x 5
kis kockára beosztott területen helyezik el ôket.
A jel vonalvastagsága és a közti részek minden
irányban azonos látószögûek. Az egész jel a lá-
tószög ötszöröse (27.1. ábra).
le 0,1 visusértéknek (10´ látószög) felel meg. A
táblán összesen 12 érték van. Tíz érték 0,1–1,0-
ig, közbeiktatva egy 0,15 és 0,25-ös érték (fe-
lülrôl a második és negyedik). A választóvonal
felett 0,1–0,5-ig, alatta 0,6–1,0-ig terjed a látás-
élesség. Az alsó vonal alatt még található három
1,5 és három 2,0-nek megfelelô érték, amelyek
felismerése azonban csak bizonyos foglalkozáso-
kat (pl. berepülôpilóta) ûzôktôl kívánható meg.
A beteg látásélessége alatt mindig a korrigált
látásélességet kell érteni. Példa:
V 0,5+1,0 D =1,0
azt jelenti, hogy a szemen a nyers látás 0,5, a leg-
jobb korrekcióval (+1,0 D) 1,0.
Ha 0,1-nél kisebb a beteg látásélessége, akkor
rendelkezésünkre áll egy külön kis tábla, ame-
lyen a 0,1 értéknek megfelelô nagyságú Am-
mon-jel látható, ezt kell 4–3–2–1 m-rôl felmu-
tatni, a betegnek pedig meg kell mondania,
mely irányba áll a jel nyitott része. A jel felisme-
rése 4 m-rôl 0,08, 3 méterrôl 0,06, 2 méterrôl
0,04, 1 méterrôl 0,02, fél méterrôl 0,01 látás-
élességnek felel meg. A jel helyett esetleg az uj-
jainkat is felmutathatjuk a betegnek. Ha a sze-
men nincs tárgylátás, megvizsgálandó a fényér-
zés. Sötét szobában égô gyertya fényét kell a be-
tegnek észlelni. Visusként megadjuk azt, hogy
hány méterrôl észlelte a szem a fényt. Ha a fény
észlelésén kívül a gyertya lángjának az irányát is
fel tudja ismerni (lokalizálja), az már egyben lá-
tótérvizsgálat is, és ez az ideghártya, a látóideg
funkciójának bizonyos fokú megmaradására is
utal. A rossz fényérzés általában gyógyíthatatlan
állapotot jelent.
A távoli látásélesség mellett vizsgálni kell a kö-
zeli látást is. A rövidlátók például, akik korláto-
zott távoli látásélességgel rendelkeznek, jól lát-
hatnak közelre, ezért helyzetük megítélése esze-
rint, illetve egyénileg kell, hogy megtörténjen.
A közeli látás vizsgálatára a Csapody-féle olvasó-
próba szolgál (27.3. ábra), illetve e célra vannak
kellô mértékben lekicsinyített jelek és számok.
A Csapody-olvasótábla szöveges részei mellett
I–XIII-as számozás látható. Minden szöveg-
nagyság bizonyos látásélességnek felel meg. 30
cm-rôl nézve és felismerve az I-et 1,0, a XIII-at
0,08 távoli visusértéknek felel meg. A folyama-
tos olvasás (normális újság-, illetve könyvbetûk-
kel) 0,4–0,5 távoli látásélesség alatt nem, vagy
csak nehezen kivitelezhetô. Mindez természete-
sen nem vonatkozik a rövidlátókra. A rövidlátás
fokáról, illetve a szemfenék állapotától függôen
gyenge távoli látású egyének is jó közeli látással
rendelkezhetnek.
Presbyopia. Közelre nézéskor csak akkor ke-
letkezhet éles kép az emmetrópiás szem retiná-
ján, ha a szem törôereje fokozódik, azaz a szem
1177Látószervi károsodások27. FEJEZET
27.2. ábra. A Kettesy-féle látásélesség-vizsgáló tábla
alkalmazkodik. Az alkalmazkodás (akkomodá-
ció) mechanizmusa során a corpus ciliare izom-
zata összehúzódik, a zonularostok ellazulnak, a
lencse saját rugalmassága következtében dombo-
rúbbá válik. Ez a rugalmasság azonban az élet fo-
lyamán fokozatosan csökken, így az akkomodá-
ció is csökken, majd fokozatosan megszûnik. Az
alkalmazkodás csökkenése az öregszemûség vagy
presbyopia. A preszbiópiás távolra változatlanul
(ha emmetrópiás) jól láthat, de a közeli munká-
ját már nem tudja végezni.
Az alkalmazkodás csökkenésének mértéke általá-
ban:
• 40–45 éves korig 1,0 D,
• 45–50 éves korig 2,0 D,
• 50–55 éves korig 2,5 D,
• 55–60 éves korig 3,0 D.
A hipermetrópiás egyének esetében a fenti, kor-
tól függô dioptriaszám hozzáadandó a távoli
korrekcióhoz. A miópiások is preszbiópiások
lesznek, és a távoli látást szolgáló szemlencsékbôl
levonandók a fenti, kortól függô D-számok.
A presbyopia tehát nem betegség, hanem ter-
mészetes és szükségszerûen bekövetkezô állapot.
Ma már kiválóan korrigálható bifokális, esetleg
multifokális (progresszív) szemüvegekkel.
Aggraváció, szimuláció. Az aggraváció a
fennálló betegség tüneteinek szándékos eltúlzá-
sa. A szimuláció meghatározott cél érdekében a
szem valamely funkciójára vonatkoztatott hiá-
nyosság színlelése. Ezeknek a fordítottja is elô-
fordul. Ha valaki például olyan állást akar kapni,
amelyre a szemei állapota miatt nem alkalmas,
igyekszik hibáját elleplezni (disszimuláció). Ez
utóbbi törekvés ritkábban fordul elô, mint az
elôzô kettô. Valószínû azonban, hogy a megvál-
tozott munkaviszonyok között, a munkanélkü-
liség miatt elôfordulásával egyre inkább kell szá-
molnunk.
Mindhárom felsorolt esetben meg kell kísé-
relnünk a színlelés leleplezését. Az összes funkcio-
nális vizsgálat közül a látás mértékének a színle-
lése a leggyakoribb, és a betegek számára a leg-
könnyebb. Ha valaki például elhatározza, hogy
csak az olvasópróba két felsô számát olvassa el,
akkor ugyanazt akárhányszor és bármikor pro-
1178
27.3. ábra. A Csapody-féle olvasópróba egy oldala (felülrôl lefelé a VII., VI., V. és IV. szövegnagyságnak felel meg)
27. FEJEZET Látószervi károsodások
dukálhatja. Ugyanakkor például a késôbb tár-
gyalandó látótérkiseséseket nem képes az ember
ugyanúgy színlelni.
Ha a látásvizsgálat eredménye nem egyezik
azzal, amit vártunk, célszerû elôször objektív
vizsgálatokat végezni. A fénytörés objektív meg-
határozására szolgálhat a tükrözés egyenes képben
és a skiaszkópia. Sokkal gyorsabb módszer azon-
ban az automatikus refraktometria. Az automata
refraktométer ma már szinte minden szemészeti
rendelôben vagy optikai boltban megtalálható.
Lényege, hogy az alkalmazkodást nem igénybe
vevô jelet fotodiódák segítségével elektroniku-
san élesre állítja, ezt analizálja, és néhány másod-
perc elteltével közli (kiírja) a fénytörési hibát.
A leleplezés sikere érdekében fontos, hogy a
vizsgált ne vegye észre ilyen irányú törekvésein-
ket.
A teljes kétoldali vakságot nehéz színlelni,
ezért leleplezése könnyû. A látó szem pupillája
ugyanis fényre szûkül, ami tudatosan nem aka-
dályozható meg. Fél szem vakságát is könnyû
ellenôrizni a konszenzuális pupillareakcióval (a
szemre rávilágítva a másik szem pupillája szû-
kül). Gyenge látás színlelésekor nehezebb meg-
állapítani a látás valódi mértékét. Objektív vizs-
gálati módszer az optokinetikus nystagmus vizsgá-
lata. A vizsgált folyamatosan mozgó alakzatra,
pl. csíkokra tekint, ami a szemén jól megfigyel-
hetô optokinetikus nystagmust vált ki. A moz-
gó mintára különbözô látószögû mozdulatlan,
változó nagyságú jelek vetíthetôk. Ahogy a jel a
vizsgált számára láthatóvá válik, azt akaratlanul
is fixálja és a nystagmus megszûnik. Sajnos, az
utóbbi idôben ilyen mûszerek nincsenek forga-
lomban.
Gyakran azonban elegendôk a szemorvosi
rendelô szokásos eszközei is a helyzet tisztázásá-
ra. Ismeretes például az, hogy a szimuláló bete-
gek szemüveggel általában jobban hajlandók
látni. Ha például egy +4,0 D-s szemüveget te-
szünk a próbakeretbe, ez hirtelen lerontja a lá-
tást. Ha erre ráhelyezünk egy –4,0 D-s üveget,
akkor az hatásában planüvegnek felel meg, de a
szimuláló beteg ezzel többet hajlandó olvasni,
mint az üres kereten keresztül.
Ismeretes a tükörpróba is. A látást Ammon-je-
lekkel megállapítjuk, majd a vizsgáltat a tábla alá
ültetjük, a székre pedig, ahol elôzôleg ült, egy
nagy tükröt helyezünk. Felszólítjuk, hogy újra
olvassa a táblát. Ha ugyanannyit olvas, akkor a
látása legalább a bevallott duplája, mivel a tükör-
rel a távolságot duplájára növeltük. A szimulálás
ténye tehát bizonyított.
Ø Természetesen a látásélesség-vizsgálaton kí-
vül ilyen esetekben egyéb funkcionális vizs-
gálatot is el kell végezni, esetleg neurológi-
ai és pszichiátriai vizsgálatot is. Maga a szi-
mulálás ténye eleve kizárhatja a felelôsség-
teljes munkakörben való foglalkoztatást.
Ritkán, de az is elôfordulhat, hogy a célne-
urózis más betegség (pl. agytumor) beve-
zetô tünete lehet.
A látásélesség károsodásainak
értékelése
A látásélesség (centrális látás) véleményezésére
elôször Maschke készített táblázatot. Ez mindkét
szem látásélességét figyelembe veszi, és százalék-
ban adja meg a két szem összesített látásélességé-
nek megfelelô látószervi károsodást. Az eredeti
táblázat értékei 0–125 %-ig terjedtek. Ezt a táb-
lázatot az Országos Orvosszakértôi Bizottság
elavultnak tekintette, és Csapody István „Látás-
próbák” c. könyvében (Medicina, 1980) már
egy javított táblázat jelent meg. Ugyanez a javí-
tott példány található a Süveges Ildikó által szer-
kesztett „Szemészet” c. egyetemi tankönyvben
(Medicina, 1998). E módosítás alapján ma
0–100%-ig terjedô értékeket adunk meg. Ha-
zánkban jelenleg is ez a táblázat van érvényben,
de olyan módosítást ajánlunk, amelyik a kisebb
látásélességeknél a százados különbségeket is fi-
gyelembe veszi (27.1. táblázat). Az egyes orszá-
gokban elfogadott táblázatok között vannak
ugyan különbségek, de ezek igen kicsik. A
DOG (Német Szemorvostársaság) által elfoga-
dott táblázat például fôként a kisebb látásélessé-
1179Látószervi károsodások27. FEJEZET
gek területén 3–5%-kal nagyobb munkaképes-
ség-csökkenés %-ot ajánl.
A táblázatok megalkotásánál a jó értelemben
vett szakmai igazságosság kell, hogy vezérelv le-
gyen. A táblázatok létrehozásának legfôbb értel-
me az, hogy objektíven mérhetô szempontból
tegye lehetôvé az egységes döntéshozatalt.
A táblázat használata a következô. Vízszinte-
sen található a jobb szem visusa 1,0–fé-ig. A bal
oldalon az elsô függôleges számsor ugyanaz a bal
szemre vonatkoztatva. Megkeressük a mindkét
szem korrigált látásélességének megfelelô érté-
ket. A függôleges és a vízszintes metszésvonalnál
található szám a látásélesség szempontjából fenn-
álló látószervi károsodás %-a. Példa: ha mindkét
szemen 0,8 a látásélesség, a károsodás foka 0%.
Ha a jobb oldalon 0,05, bal oldalon fé a látás, a
munkaképesség-csökkenés 100%. A látásból
eredô egészségkárosodáshoz adódik még az eset-
leges más funkciózavarból adódó százalék. Ezek-
nek azonban szintén mérhetôen objektívnek
kell lenni.
A látótér vizsgálata
A térnek azt a részét, amelyet mozdulatlan fej és
szemtartás mellett egyszerre átlátunk, látótérnek
nevezzük. A gyakorlatban a perifériás látásnak
nem annyira az élessége, mint a kiterjedése fon-
tos. Az ideghártyának a fovea centralison kívüli
részeire vetôdô képek a körülöttünk lévô világról
való tájékozódásunkat segítik elô. Bizonyos terü-
leten mozgást látunk, kisebb területen színeket is.
1180
B/J 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 szeou fé
1.0 0 0 0 0 0 0 5 10 10 15 20 20 25 30 30
0.9 0 0 0 0 0 0 5 10 10 15 20 20 25 30 30
0.8 0 0 0 5 5 0 10 10 15 15 20 20 25 30 30
0.7 0 0 5 5 10 10 10 15 15 15 25 25 30 30 30
0.6 0 0 5 10 10 10 10 15 20 20 25 25 30 40 40
0.5 0 0 0 10 10 10 15 15 25 25 30 30 35 50 40
0.4 5 5 10 10 10 15 20 20 25 25 30 30 40 50 50
0.3 10 10 10 15 15 15 20 35 30 30 40 40 50 50 50
0.25 10 10 15 15 20 25 25 30 40 50 50 50 60 70 70
0.2 15 15 15 15 20 25 25 30 50 50 50 50 60 70 70
0.15 20 20 20 25 25 30 30 40 50 60 60 60 60 90 90
0.1 20 20 20 25 25 30 30 40 50 60 60 80 90 90 90
0.05 25 25 25 30 30 35 40 50 60 60 60 90 100 100 100
szeou 30 30 30 30 40 50 50 50 70 70 90 90 100 100 100
fé 30 30 30 40 40 40 50 50 70 70 90 90 100 100 100
27.1. táblázat. A látószervi károsodás súlyosságának megállapítása százalékban, a két szem látásélessége alapján
Látáskárosodás Össz-szervezeti(%) egészségkárosodás (%)
Teljes látásveszteség az egyik szemen 25 24
Két szem teljes látásvesztesége 100 85
27. FEJEZET Látószervi károsodások
A látótér vizsgálata kinetikus periméterrel
(Goldmann-periméter) ajánlott abban az eset-
ben, ha a látótér beszûkülését, nagyobb széli ki-
eséseket vagy scotomákat akarunk kimutatni.
Goldmann-periméterrel, 1 cm2 felületû vizs-
gálójel esetén, a következô látótérhatárok te-
kinthetôk normálisnak:
• Tárgylátótér (fehér jellel): nazálisan és felül
60o, alul 70o, temporálisan 90o
• Színes látótér:o kék jel: nazálisan és felül 50o, alul 50o,
temporálisan 70o
o piros jel: nazálisan és felül 40o, alul 40o,
temporálisan 50o
o zöld jel: nazálisan és felül 30o, alul 30o,
temporálisan 40o
A látótérvizsgálat másik eljárása (statikus perimet-
ria) az, amikor a látótér egyes, szükségesnek ítélt
pontjain határozzuk meg a fényinger küszöbér-
tékét. A statikus perimetria legmodernebb mód-
ja a számítógéppel vezényelt automatikus perimetria.
Ezzel általában a centrális látóteret (30°-ig) vizs-
gáljuk és értékeljük. A látótéren belül kisebb
scotomák kimutathatók. Egyes betegségek (pl.
glaucoma, maculadegeneráció) nyomon követé-
sére, a progresszió megítélésére kiválóan alkal-
mas. Az automata perimetria, így a küszöbperi-
metria is egyre inkább a korszerû szemészeti ellá-
tás részévé vált mind diagnosztikai területen,
mind a terápia meghatározásában. Az országban
viszonylag kevés automata periméter van. Az
eredmény nemcsak a mûszertôl, hanem a vizs-
gált személy együttmûködésétôl, sokszor a vizs-
gálatot végzô asszisztenstôl is függ. Tehát sok a
hibalehetôség. Ezek a módszerek korántsem elé-
gítik ki a funkciócsökkenés megítéléséhez szük-
séges egységesség kritériumát.
A látótér károsodásainak értékelése
Juhász Ferenc
A látótér-károsodások megítélése szempontjából
irányadónak kell tekintenünk a kinetikus perimetria
eredményét. Ezzel kimutathatók azok a nagyobb
látótérkiesések, esetleg koncentrikus beszûkülés,
amik kifejezetten befolyásolják a munkaképessé-
get. Vannak olyan munkák, ahol a perifériás lá-
tótér csaknem olyan fontos, mint a centrális lá-
tás.
A látótérszûkületnek a végzett munkának meg-
felelô egyedi értékelése is fontos. Ehhez szüksége-
sek kiindulási értékek, amelyeket az esetek többsé-
gében felhasználnak (százalékban kifejezve). A lá-
tótér-károsodás értékeit a visus vagy az egyéb
funkciók károsodásaiból adódó értékekkel kell
kombinálni.
A látótér károsodásának értékelése során a lá-
tótér 8 meridiánban mért normális kiterjedését
vesszük alapul (27.2. táblázat, 27.4. ábra).
Goldman-periméteren a 27.4. ábrán jelzett
nyolc irányban mért fokokat összeadva normális
látótér esetén 500°-ot kapunk, melyet 5-tel el-
osztva megkapjuk a teljes, 100%-os látótérfunk-
ciót (100%-os funkció mellett a látótér funkció-
károsodása 0%). A látótér-károsodás százalékos
értékének kiszámítási képlete tehát:
100 –
= a látótér-károsodás %-a.
A vizsgálat természetesen szükség szerinti számú
meridiánban is elvégezhetô, és a fenti képlet a
helyzethez alakítható. A látótér károsodásainak
értékelésére használható a 27.3. táblázat is. A
1181Látószervi károsodások27. FEJEZET
az aktuális látótér kiterjedése (fokban)
5=
A látás iránya A látás foka
1. Temporális 85
2. Alsó temporális 85
3. Alsó egyenes 65
4. Alsó nazális 50
5. Nazális 60
6. Felsô nazális 55
7. Felsô egyenes 45
8. Felsô temporális 55
Összes 500
27.2. táblázat. A normális látótér értékei nyolc meridiánban
27.5 ábra és a 27.4. táblázat hasonlóképpen
használható a látópálya különbözô részeinek kö-
zös érintettsége miatt kialakuló látótérkiesések
értékelésére.
Nem teljes féloldali vagy kvadráns látótérkiesé-
sek esetében a károsodások a kiesésnek megfe-
lelôen alacsonyabbra értékelendôk. A jobb és bal
oldali homonim hemianopsia különbözô megíté-
lése azzal indokolható, hogy egyesek szerint a jobb
oldali olvasásnál jobban zavar, mint a bal oldali.
1182
27.4. ábra. A látótér-károsodások értékelése
A beszûkülés jellege, foka A látószervi károsodás %-a
1. Koncentrikus (kétoldali) látótér-beszûkülés
>60° 5%
>50° 15%
>40° 30%
>30° 45%
>20° 75%
>10° 90%
>5° 100%
2. Az egyik szemen normális látótér, a másik szemen koncentrikus
beszûkülés
>50° 5%
>30° 10%
>10° 15%
>5° 25%
3. Koncentrikus beszûkülés a másik szem hiánya mellett
>50° 40%
>40° 50%
>30° 60%
>20° 80%
>10° 90%
>5° 100%
27.3. táblázat. A látótér károsodásainak értékelése
27. FEJEZET Látószervi károsodások
A nagy dioptriaszámú szemüvegek szintén kon-
centrikus látótérszûkülést eredményezhetnek.
Mozgászavarok, diplopia
Kettôs látás (diplopia) valamely külsô szemizom
(vagy szemizmok) kóros mûködése (paresis) mi-
att jön létre. A jól mûködô izmú szemmel fixált
pont a szem foveájára kerül, a másik, bénult
izommal rendelkezô szemben pedig ugyanazon
pont képe az ideghártya más pontjára vetül. A
képek távolsága a kancsalítás mértékétôl függ. A
képek távolsága a bénult izom irányába tekintve
nô. Az ellenkezô irányba tekintve a képek köze-
lednek, majd egybeolvadnak.
Vizsgálata a következôképpen történik. Moz-
dulatlan fejtartás mellett nézetjük a beteget min-
den irányba. A beteg jelzi azt, hogy hol észlel
kettôs látást. A vizsgáló orvos is észleli a mozgás-
korlátozottságot, és ebbôl már következtethet a
károsodott izomra.
A kettôs képeket sötét szobában gyertyával, a
beteg szemei elé tett vörös, illetve zöld üveggel
is vizsgálhatjuk. A beteg jelzi, hogy a szemek
különbözô irányba való mozgatásakor mikor és
hol lát két gyertyát, és azok milyen helyzetben
helyezkednek el.
Pontos, mérhetô és regisztrálható diagramot
ad a mozgászavarról a Hess-féle koordiméter. A be-
tegek a kettôs látást megfelelô fejtartással kom-
penzálhatják.
A diplopia és a hibás tájékozódás miatt a be-
teget rosszullét, szédülés foghatja el, különösen
munkavégzés közben, olvasás, lépcsônjárás al-
kalmával. Mindez megszûnik a bénult szem ta-
karására, ugyanakkor viszont megszûnik a térlá-
tás is. Ha a bénulás maradandó, a kettôs látás el-
múlhat szuppresszió (a hibás kép elnyomása
centrális gátlással) által.
A szemizom bénulása érinthet egy izmot, de
lehet csoportos is:
1183Látószervi károsodások27. FEJEZET
Kiesés jellege A látószervi károsodás %-a
Homonim hemianopsia: b.o.: 40% j.o.: 45%
Bitemporális hemianopsia: 25%
Binazális hemianopsia: 10%
Homonim kvadránskiesés
felül: 20%
Homonim kvadránskiesés
alul: 30%
Kétoldali felsô horizontális
hemianopsia: 30%
Kétoldali alsó horizontális
hemianopsia: 60%
Hemianopsia+egyszemûség: 80%
27.4. táblázat. A látópálya különbözô részeinek kórosérintettségei miatt kialakuló látótérkiesések értékelése
27.5. ábra. Jobb oldali homonim hemianopsia
• Ophthalmoplegia totalis. Az összes szemizom
bénul. A szem mozdulatlan, a szemhéj pto-
tikus, a pupilla reakciója megszûnik, alkal-
mazkodás nincs. Oka ott keresendô, ahol az
idegek egymáshoz közel futnak (az agyalap
vagy az orbitális csúcs).
• Ophthalmoplegia oculomotorica totalis. Ptosis,
strabismus divergens, tág pupilla, alkalmaz-
kodási képtelenség. Az ok leggyakrabban az
okulomotoros törzs léziója.
• A n. abducens és trochlearis izolált bénulása. A
n. abducens a temporális szemizmot, a n.
trochlearis a felsô ferde szemizmot inner-
válja.
• Ophthalmoplegia interna. A sphincter pupil-
lae bénulása (mydriasis).
Szemizombénulások esetén a károsodás helyét és
okát kell megkeresni. Helye szerint a károsodás
lehet kortikális, szupranukleáris, faszcikuláris,
bazális, orbitális, miogén. Az ok lehet a közpon-
ti idegrendszer bármely betegsége, a perifériás
ideg betegsége vagy sérülése, orbitabetegségek,
izombetegségek.
A diagnózis felállításához és a gyógyításhoz álta-
lában ideggyógyász, belgyógyász közremûködése,
képalkotó eljárások igénybevétele szükséges.
Ø Ha a beteg a szemészeti tünetet, a kettôs lá-
tást nem tudja fejtartással kompenzálni, az
ebbôl eredô látószervi károsodás 20%-ra érté-
kelhetô. Ha a kettôs látás csak az egyik
szem takarásával viselhetô el, a látószervi
károsodás értéke 30%. A m. rectus internus
bénulása a közeli munka végzésében okoz-
hat nehézséget, és ugyancsak 20%-ra érté-
kelendô. A beteg küllemének a kancsalítás
miatti romlása (esztétikai szempont) 5%.
A szem egyéb funkciókárosodásai,
kimutatásuk, értékelésük
Nystagmus. A nystagmus a szem akarattól füg-
getlen, kisebb-nagyobb szaporaságú és sebességû
mozgása. Mindkét szemen jelentkezhet szinkron
és azonos iránnyal (asszociált), de lehet külön-
bözô is (disszociált). A nystagmus lehet külön-
bözô irányú és típusú, azonban következménye
mindig a látásélesség kifejezett csökkenése.
A veleszületett nystagmusok nem gyógyítha-
tók. Vizsgálatukra szerkesztettek ugyan nystag-
mográfot, de ez nemigen található meg a szemé-
szeteken, és nincs is különösebb jelentôségük. A
nystagmusok megítélése a látásélesség alapján
történik.
Térlátás, mélységlátás. A térlátás, mélységlá-
tás a binokuláris látás legmagasabb foka, harmad-
fokú binokuláris látásnak is nevezzük. A szem
ezen funkciója bizonyos foglalkozásokhoz elen-
gedhetetlen (pl. repülôgép-vezetés, magaslati
foglalkozás stb.), a vizsgálatára mégis alig van le-
hetôség. Térlátással nem rendelkezô (pl. félsze-
mû egyén) egy idô (1 év) eltelte után még gép-
jármûvezetésre (magán) is alkalmassá válik, mert
a távolságokat a szemfenéki kép nagysága, a fé-
nyek és az árnyékok eloszlása, a határvonalak
perspektivikus lefutása, a színek változása alapján
meg tudja ítélni. Nem lehetséges mélységlátás
akkor, ha az egyik szem látásélessége 0,1 alá
csökken, vagy ha nagyfokú anisometropia miatt
a szemfenéki képek nagysága között jelentékeny
a különbség (anisoconia). A mélységlátás, térlá-
tás intaktságának foglalkozásválasztásánál lehet
jelentôsége.
Ø A látószervi károsodások megállapításánál
más faktorral (pl. visus) együtt értékelendô.
Adaptáció. A szemnek a fény mennyiségéhez
való illeszkedését nevezzük adaptációnak. Az a-
daptációt két mechanizmus együttes mûködése
hozza létre: a kisebb jelentôségû a pupilla fény-
re és sötétségre történô szûkülése és tágulása; a
másik oka (sok ezerszeres fénymennyiség-válto-
záshoz való alkalmazkodás) a pálcika–csap réteg-
ben lezajló fotokémiai folyamatokban rejlik.
Az adaptaciós zavart rendszerint látáscsökkenés
és látótérszûkület kíséri (pl. degeneratio pigmento-
sa retinae), ezért a megítélés alkalmával ezek a
1184 27. FEJEZET Látószervi károsodások
döntôek. Ha kivételesen önálló tünet az adaptá-
ció zavara, egyénileg elbírálandó. A beteg adap-
tométerrel vizsgálandó. A legtöbb adaptométer a
fényingerküszöböt határozza meg, azaz azt a leg-
kisebb fénymennyiséget, amelyet az adott körül-
mények között a beteg észlel.
Színlátás. A színtévesztés öröklött és veleszüle-
tett állapot. Génjei az X-kromoszómához kap-
csoltak, az öröklôdés menete nemhez kötötten
recesszív. Nem gyógyítható, tulajdonságai miatt
a pályaválasztási tanácsadás hatáskörébe tartozik,
munkaképesség-csökkentô tényezôként nem
jön szóba.
A színlátásnak vannak szerzett zavarai is, de
ezeknek a veleszületett színtévesztéshez semmi
közük nincs. Bizonyos, fôleg a nervus opticust
érintô elváltozások a látótér színhatárainak szû-
külését, esetleg színscotomát okozhatnak. A
törôközeg homálya miatt (pl. cataracta) is foko-
zottan elnyelôdhetnek a rövidebb hullámhosz-
szúságú fénysugarak, ezért a környezetet a beteg
sárgásabbnak, vörösebbnek láthatja. Színlátásza-
vart okozhatnak a retina felszínének elváltozásai
(pl. vérzés, exsudatum) is. Ezekben az esetekben
azonban a megítélést a látáscsökkenés, a látótér-
kiesés határozza meg.
Ø A fenti károsodások 5–10%-os látószervi
károsodást eredményeznek, s ezek az érté-
kek a fô károsodások értékeivel kombiná-
landók.
Speciális vizsgálatok
Ultrahangvizsgálat. Ha 8–15 MHz frekven-
ciájú UH-hullámokat bocsátunk át a szemen,
azok áthaladva a szöveteken az akusztikai tulaj-
donságuktól függôen különbözô jeleket adnak.
Ezeket a jeleket képernyôn megjeleníthetjük.
Az adatok tárolhatók, és a különbözô idôpon-
tokban végzett vizsgálatok eredményei összeha-
sonlíthatók.
A- és B-képes ultrahangvizsgálat ismeretes.
Az A-képes módszert a szemgolyó hosszának
meghatározására használjuk. A B-kép a szem
akusztikai metszetét ábrázolja. Alkalmas ideg-
hártya-leválás, üvegtesti homályok, intraokuláris
és retrobulbáris tumorok, intraokuláris idegen-
testek kimutatására. Nagy jelentôsége különösen
azokban az esetekben van, ahol leucoma corne-
ae vagy cataracta miatt a szem belsejének szem-
tükörrel való megítélése lehetetlen.
Fluoreszcein angiográfia (FLAG). A kubitá-
lis vénába fecskendezett 5 ml 10%-os Na-fluo-
reszcein oldat 10–13 másodperc múlva megjele-
nik a chorioidea ereiben, majd az a. centralis re-
tinaeben, még késôbb a vénákban is. Speciális
funduskamerával 1–2”-ként sorozatfelvételek
készülnek. Normális esetben az erek nem enge-
dik át a festéket, kóros körülmények között fes-
tékszivárgás látható. A FLAG értékes felvilágosí-
tást adhat a retina és a chorioidea gyulladásos és
érbetegségeiben, a pigmentepithel és a papilla
elváltozásairól, a macula degenerációiról és az
intraokuláris daganatokról.
Elektroretinográfia (ERG). Az ERG-vel a re-
tina fényingerrel kiváltott akciós potenciálját re-
gisztráljuk. Egyes betegségekben, pl. tapetoreti-
nális degenerációk, ideghártya-leválás, siderosos
bulbi, toxikus retinopathiák esetében az ERG-
hullámok kioltottak, csak egyenes vonalat kapunk
a regisztrációs lapon. Ma már nemcsak a pálcikák
és a csapok, de a ganglionsejtek akciós potenciál-
ját is vizsgálhatjuk (mintaváltásos ERG). A gang-
lionsejt-pusztulással járó betegségekben (glauco-
ma, atrophia nervi optici) adhat felvilágosítást.
Elektrookulográfia (EOG). Az EOG a
szemmozgások által kimutatható potenciálvál-
tozásokat regisztrálja. Diagnosztikus jelentôsé-
ge lehet a pigmentepithelium és a macula be-
tegségeiben.
Elektromiográfia (EMG). A külsô szemiz-
mok funkcióinak vizsgálatára szolgál. Segítségé-
vel el lehet különíteni az idegbénulásokat a
myopathiától.
1185Látószervi károsodások27. FEJEZET
Kritikus fúziós frekvencia (CFF). Ha a
szemre egyre gyorsuló ütemben fényjeleket ve-
títünk, az egyén egyre gyorsuló fényvibrálást fog
észlelni. Ha a frekvenciát fokozzuk, egy értéknél
hirtelen egybeolvadnak a fényjelek, és ettôl
kezdve a szem nem vibrálást lát, hanem folya-
matos fényt. A kritikus érték normálisan 40/s. A
CFF-értékek a retinareceptorok, a látóideg és a
látókéreg állapotáról adnak információt. Papilli-
tis és neuritis retrobulbaris esetében pl. a CFF
kifejezetten csökken.
Képalkotó eljárások. Komputertomográfia (CT).
A CT a szem és az orbita vizsgálatához kiválóan
felhasználható. A szemet érô röntgensugárzás
olyan minimális, hogy a szemlencsét egyáltalán
nem veszélyezteti. A CT láthatóvá teszi a bulbus
nagyságát és alakját, a n. opticust, a szemizmo-
kat. Segítségével már az 1 mm vastag intraoku-
láris tumor láthatóvá válik. Az orbitatumorokról
pontos felvilágosítást nyújt.
Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Szintén
teljesen ártalmatlan a szem szöveteire. A CT-hez
hasonló, de még részletgazdagabb felvételeket
tesz lehetôvé.
A szembetegek rehabilitációja
Rehabilitációs segédeszközök. Manapság ki-
fogástalan minôségû szemüvegek állnak rendel-
kezésre a fénytörési hibák korrigálására. A presz-
biópiás korban lévôk rendelkezésére állnak a bi-
fokális, trifokális és multifokális (progresszív) lencsék.
Ez utóbbiak minden kívánatos variációja elér-
hetô. A legnépszerûbb a fenti távoli korrekció-
tól lefelé fokozatosan olvasó (30–40 cm) korrek-
cióba határ nélkül átmenô szemüveg. De készít-
hetô számítógépes munkához olyan szemüveg,
amely felül az 50–70 cm-es távolságra szolgáló
szemüvegbôl (képernyôtávolság) indul és lent a
30 cm-es távolság korrekciójára alkalmas. For-
dítva is lehetséges, pl. repülôgép-vezetôknek,
akik gépén felül helyezkedik el a mûszerfal,
ezért a szemüveg felsô része közeli nézésre alkal-
mas, alul pedig távolra nézésre, ami repülôsök-
nél legtöbbször plan üveg.
Természetesen rendelkezésre állnak a kiváló
kontaktlencsék is a fénytörési hibák korrigálására.
A csökkentlátók látásjavítására is különbözô
eszközök kaphatók. A legegyszerûbb eszköz az ol-
vasószemüveg dioptriaértékének a növelése, az ún.
túlkorrekció. Ezzel nagyító hatást érünk el, igaz,
hogy ezzel együtt az olvasótávolság is csökken.
Ismeretesek a különbözô lupék. A legegysze-
rûbb a kézi lupe, amely nagyító hatásával segíti
az olvasást, de mivel fogni kell, lehetetlen egy
idôben egyéb tevékenységet végezni. Hasonló
hatású az olvasópálca, amely egyes sorokat na-
gyít fel. Elvileg vannak álló és felfüggesztett lu-
pék, amelyek nem foglalják el a kezet. Lehetsé-
ges olvasáshoz lupe-szemüveget csináltatni, úgy-
szintén távolra nézéshez. Ez utóbbi széles látó-
szögû lencsével is készíthetô. Sajnos a centrális
látás károsodása esetén (pl. maculadegeneráció)
ezek a módszerek sem segítenek. Ugyancsak
nem segít a nagyítás nagyfokú látótérkiesés ese-
tén sôt a látótér további beszûkülését eredmé-
nyezi. Az adódó és elérhetô segédeszközöket
azért érdemes kipróbálni.
A csökkentlátók kommunikációs lehetôségét
a korszerû információs technika nagyban segíti,
sôt valószínû, hogy nagy fejlôdés is várható ezen
a területen. A képernyôn lehetséges a szöveg na-
gyítása, de van hordozható elektromos olvasóké-
szülék is, mely leolvassa a nyomtatott szöveget,
és hanggá alakítja át. Sajnos ezeknek a különféle
típusú mûszereknek az ára igen magas.
A vakok számára nagy segítség a Braille-írás el-
sajátítása. Ezt a módszert Louis Braille, aki maga is
vak volt, 1829-ben találta fel. Lényege 2 x 3,
párosával egymás alatt elhelyezkedô pont. Az
összesen 6 pont elég variációt ad arra, hogy kü-
lönbözô helyeken és számban kidomborítva ôket
az egész ábécét és a különbözô írásjeleket is meg-
jelenítsék. A vakok tapintással tájékozódnak. A
gyakorlottak jól olvasnak, és manapság van is
mit, mert egész könyvtárak állnak rendelkezé-
sükre. Természetesen Braille-írógépek is vannak,
így a vakok maguk is készíthetnek szövegeket.
1186 27. FEJEZET Látószervi károsodások
A mozgékonyságot segítô eszközök. Fehér
bot. Régi módszer, nem egy technikai csoda, de
hatásosságban alig lehet túlszárnyalni. A vak em-
berek jót tudják használni, még idegen terepen,
utcán is tudnak vele közlekedni. A látók figyel-
mét pedig felhívja a vak ember jelenlétére, aki
esetleg segítségre szorul.
Vakvezetô kutya. Szakembernek kell kiképez-
ni, és nem minden kutya alkalmas a feladatra.
Nálunk meglehetôsen kevés van belôlük. Né-
metországban is a vakok mindössze 20%-a ren-
delkezik vakvezetô kutyával (Frankhauser).
Ultrahangkészülék. Az információkat a külön-
féle készülékek hang, mégpedig különbözô
hangmagasságok formájában adják. Az elsô ké-
szüléket zseblámpa formátumban állították elô,
majd késôbb szemüvegbe építették (Kay, 1971,
1973). Az ultrahangkészülékek használatára jól
ki kell képezni a vak embereket, különben azok
balesetveszélyesek. A szemüveg mindig hátrább
van, mint a lépô láb, és esetleg késôn jelez.
Egyesek szerint csak a fehér bottal együtt alkal-
mazható (Freiberger, 1974).
Lézerpálca, infravörös fénnyel távolságot
mérô készülék stb. szintén ismeretes, de sza-
kértôk szerint nem lényegesen jobb, mint a fe-
hér bot.
A látószervi
és az össz-szervezeti
egészségkárosodás értékelése
Juhász Ferenc
A károsodások, a fogyatékosság és a munkaké-
pesség értékelése csak a beteg végleges, kialakult
állapota mellet lehetséges, amikor a szemészet
diagnosztikai és terápiás lehetôségeit kimerítet-
ték. A károsodások vizsgálata akut megbetege-
dés, a látásfunkció heveny károsodása esetén, a
megfelelô rehabilitáció hiánya esetén nem indo-
kolt. Ezekben az esetekben átmeneti munkaké-
pesség-változást, keresôképtelenséget kell véle-
ményezni. A károsodásokat, a fogyatékosságot
akkor kell megállapítani, amikor a terápiás le-
hetôségeket kihasználtuk, s a képességvesztesé-
geken a szemészeti tudomány legkorszerûbb le-
hetôségével sem lehet javítani.
A látászavarok esetén számos rehabilitációs
lehetôséggel rendelkezünk – hagyományos esz-
közök, olvasókészülékek, bonyolult elektroni-
kus rendszerek, infrahullámos látóeszközök, mi-
niatûr berendezések –, melyeket a rehabilitáció
céljaira reményeink szerint egyre gyakrabban al-
kalmazunk. Hatásukat azonban a károsodások
értékelése során nem vesszük figyelembe. A tar-
tós károsodásokat csak a terápiás protokollok ki-
merítése és a rehabilitációs eszközök alkalmazása
mellett lehet megállapítani.
A látószervi funkciókárosodások mértékét te-
hát elsôsorban a látásélesség állapota alapján lehet
megállapítani. Ehhez nyújt objektív támpontot az
elôzôekben ismertetett Maschke-féle táblázat (27.1.
táblázat), amelynek értékei kevés százalékos elté-
réssel megegyeznek az egyes országokban elfoga-
dottakkal. Ehhez szükséges a látótérkieséseknek
megfelelô károsodási értéket hozzáadni a kombi-
nált módszer szerint. A szemészet fejlôdése egyre
több, eddig esetleg nem ismert rehabilitációs be-
avatkozás lehetôségét kínálja. Minden magyar ál-
lampolgárnak joga van azonban ahhoz, hogy a
felkínált korrekciós lehetôséget elfogadja vagy
visszautasíthatja, ezért a károsodások értékének
megállapításához nem vehetô figyelembe a felkí-
nált, de el nem fogadott lehetôség esetleges álla-
potjavító hatása. Így például féloldali aphakia ese-
tén az intraokuláris lencse beültetése várhatóan
teljes rehabilitációt jelentene, de ha a beteg nem
hajlandó újabb mûtétnek alávetni magát, jár szá-
mára a féloldali aphakia miatti százaléktöbblet.
Ø Az egyes szembetegségek, állapotok esetén
ajánlott járulékos látószervi százalékokat,
károsodási értékeket mutatja be a 27.5. táb-
lázat.
A meghatározott 3 funkcióhoz (látásélesség, lá-
tótér, szemmozgások) kapcsolt értékeket a kombi-
nált táblázat szerint összesítjük. A függôleges osz-
lopban elôször kikeressük a magasabb károsodás
1187Látószervi károsodások27. FEJEZET
értékét, majd vízszintesen a két kevésbé súlyos
károsodás értékét, és leolvassuk a táblázat alapján
az összesítés eredményét.
Alapszabály, hogy elôször a látószervi károso-
dás fô kritériumait állapítjuk meg és értékeljük,
ezt követi a másodlagos kritériumok megállapí-
tása és értékelése. Ennek megfelelôen a látószer-
vi és össz-szervezeti károsodás értékelésének menete:
• 1. lépés: a látásélesség vizsgálata közelre és
távolra, ezek értékelése (27.1. táblázat).
• 2. lépés: a látótér-károsodások értékelése
(képlet vagy 27.2–4. táblázat, 27.5. ábra).
• 3. lépés: a szemmozgások értékelése.
• 4. lépés: a járulékos károsodások értékelése
(27.5. táblázat).
• 5. lépés: a károsodások értékelése a kombi-
nált értéktáblázat alapján az egyes szemeken.
• 6. lépés: a binokuláris látószervi károsodás
megítélése a vizuális táblázat alapján (27.6.
táblázat).
• 7. lépés: az össz-szervezeti károsodás meg-
állapítása [a látószervi károsodás fokát (a
látásnak a szervezeti hierarchiában betöltött
értékét) megszorozzuk 0,85-tel].
1188
27.5. táblázat. Az egyes szembetegségek esetén ajánlott járulékos károsodási értékek
Szembetegség Károsodási érték
A szemhéjak torzító, funkcionálisan zavaró hegesedése, hibás állása
szemhéjanként vagy a kozmetikai károsodások értékelése szerint 20%
Egy szemhéj bénulása, vagy egyéb eredetû ptosisa, ha a szemet
teljesen elzárja 30% ·
• A könnylevezetô utak elzáródása, könnycsorgással egyoldali esetben 15%
• kétoldali esetben, kombinált táblázat alapján 25%
A szem nagyfokú szárazsága, szaruhártya-érintettséggel, funkcionális
látásromlással (amely cseppentésre, pislogásra javul) 30–60%
Maradandó szaruhártya-elváltozás megítélése a látóélesség szerint a 27.1. táblázat szerint
Myopia 10,0 D-n felüli a 27.1. táblázat szerint
Szemizombénulás zavaró kettôs látással, ha az egyik szemet
takarni kell 30%
Ha kettôs látás csak a periférián van és legalább 30°-os területen jó,
kétszemes látás van 10%
Endokrin exophthtalmus könnyezéssel, lagophthalmussal, kettôs látással 30–50%
Káprázást okozó pupillazavar (mydriasis, coloboma, iridodialysis) 10%
Az egyik szem aphakiája 30%
Két szem jól korrigálható aphakiája a kombinált táblázat szerint
Retinaleválás mûtét után, gyógyulva, teljes látással
(egyébként látóélesség szerint bírálható el) 10–20%
Glaucoma, kompenzált, jól látással (egyébként a látóélesség
és a látótér szerint bírálandó el) 10%
Exenteratio orbitae utáni állapot 30%
Exenterati orbitae okozta kozmetikai károsodás 15%
Látószervi károsodások27. FEJEZET
1189Látószervi károsodások
27. FEJEZET27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése
0 0
1 0 1
2 1 1 2
3 1 2 2 3
4 1 2 3 3 4
5 1 2 3 4 4 5
6 2 2 3 4 5 5 6
7 2 3 3 4 5 6 6 7
8 2 3 4 4 5 6 7 7 8
9 2 3 4 5 5 6 7 8 8 9
10 3 3 4 5 6 6 7 8 9 9 10
11 3 4 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11
12 3 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12
13 3 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13
14 4 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14
15 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15
16 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16
17 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 16 16 16 17
18 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18
19 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19
20 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20
21 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21
22 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22
23 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23
24 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24
25 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25
26 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26
27 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27
28 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28
29 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29
30 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30
31 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31
32 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32
33 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33
34 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34
35 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35
36 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 36 36
37 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37
38 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38
39 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39
40 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40
41 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41
42 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42
43 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43
44 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44
45 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45
46 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46
47 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47
48 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48
49 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Használati utasítás a 27.6. táblázathoz
Az értékelés az alábbi képlet szerint történik:
3 x a kevésbé károsodott szem értékelése + a súlyosabban károsodott szem értéke= látószervi károsodás
4
A táblázat számai %-okat jelentenek. A súlyosabban károsodott szem értékei a táblázat oldalán függôleges sorban, a kevésbé károsodott szem értékei a vízszintes sorban szerepelnek. A sorok találkozásánál lehet megállapítani a kétszem károsodásának aktuális értékét.
1190Látószervi károsodások
27. FEJEZET27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50
51 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 51
52 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 52
53 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 53
54 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 54
55 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 55
56 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 56
57 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 57
58 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 58
59 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 59
60 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 60
61 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 61
62 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 62
63 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 63
64 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 64
65 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 65
66 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 66
67 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 67
68 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 68
69 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 69
70 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 70
71 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 71
72 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 72
73 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 73
74 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 74
75 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 75
76 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 76
77 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 77
78 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 78
79 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 79
80 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 80
81 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 81
82 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 82
83 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 83
84 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 84
85 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 85
86 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 86
87 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 87
88 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 88
89 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 89
90 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 90
91 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 91
92 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 92
93 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 57 57 58 59 60 60 93
94 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 38 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 94
95 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 95
96 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 96
97 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 97
98 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 98
99 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 99
100 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
1191Látószervi károsodások
27. FEJEZET27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás)
50 50
51 50 51
52 51 51 52
53 51 52 52 53
54 51 52 53 53 54
55 51 52 53 54 54 55
56 52 52 53 54 55 55 56
57 52 53 53 54 55 56 56 57
58 52 53 54 54 55 56 57 57 58
59 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59
60 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60
61 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61
62 53 54 55 55 56 57 58 58 599 60 61 61 62
63 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63
64 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64
65 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65
66 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66
67 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67
68 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68
69 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69
70 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70
71 55 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71
72 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72
73 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73
74 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74
75 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75
76 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76
77 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77
78 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78
79 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79
80 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80
81 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81
82 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82
83 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83
84 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84
85 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85
86 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86
87 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87
88 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88
89 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89
90 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90
91 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91
92 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89 90 91 91 92
93 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90 91 92 92 93
94 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91 92 93 93 94
95 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89 90 91 91 92 93 94 94 95
96 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90 91 92 92 93 94 95 95 96
97 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91 92 93 93 94 95 96 96 97
98 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89 90 91 91 92 93 94 94 95 96 97 97 98
99 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90 91 92 92 93 94 95 95 96 97 98 98 99
100 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91 92 93 93 94 95 96 96 97 98 99 99 100
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 866 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
A szembetegek átmeneti
munkaképesség-változása
Juhász Ferenc
A szembetegségek az orvostudomány speciális
ágát képviselik, s ennek megfelelôen szükséges a
szemész szakorvos részvétele a szembetegek ke-
resôképességének a megállapításában is. Ameny-
nyiben a beteget a háziorvos tartja keresôképte-
len állományban, azt csupán a szakorvos javasla-
tára teheti. A szembetegek keresôképtelenségé-
nek elbírálásával kapcsolatban a következô álta-
lános szempontok fogalmazhatóak meg:
• Sérülések esetén a seb gyógyulásáig, a kö-
tésviselés idején, a binokuláris látás hiánya
miatt keresôképtelennek lehet minôsíteni a
beteget.
• Súlyos szemhéj-, könnycsatorna-, kötôhár-
tya-gyulladásoknál a gyulladásos jelek csök-
kenéséig a betegek keresôképtelenek. Az
orbita lágyrészei, a kötôhártya fertôzô és
speciális gyulladásai esetén, keratoconjunc-
tivitis siccában a keresôképtelenség idôtar-
tama tartós, akár hetekig is eltarthat.
• A retina gyulladásos és degeneratív megbe-
tegedései esetében az alapvetô cél a tartós
károsodás megelôzése.
• A keresôképtelenség elbírálása során figye-
lemmel kell lenni a beteg munkájának kö-
vetelményeire, körülményeire. Nehéz fizi-
kai munka végzése, szabadban, huzatos,
porral, szemet izgató vegyi anyaggal szeny-
nyezett helyeken végzett munka esetén a
keresôképtelenség idôtartama hosszabb.
A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó
ajánlásunkat mutatja be egyes szembetegségek
esetében a 27.7. táblázat. A táblázatban szereplô
idôhatárok csupán ajánlások, elsôsorban azt je-
lentik, hogy a szakorvosnak különös figyelmet
kell szentelnie az esetnek. A keresôképtelenséget
mindig egyedileg kell elbírálni, s annak tényle-
ges idôtartama – indokolt esetben – lényegesen
eltérhet a megadottól.
A látószervi károsodások
és a munkavégzés
Ungváry Lilla
Napjainkban a munkafolyamatok átalakulása
magasabb szintû követelményeket hárít a látó-
szervre a közlekedésben, a finom munkáknál,
mint korábban. Az új munkafolyamatokban,
mint amilyen például a monitor elôtti munka-
végzés, nagyobb megterhelés éri a szemet.
Ugyanakkor a korábbi mechanikai ártalmak
mellett újakkal is számolnunk kell: az ionizáló
sugárzások és az újfajta kémiai anyagok jelenléte
a munkahelyeken a korábbiaktól eltérô szabá-
lyokat és védekezést tesznek szükségessé.
A szem mint a munkavégzés eszköze alkal-
massági vizsgálatok célpontja lehet, amikor
egyes munkakörök betöltésénél a szem funkció-
it vizsgáljuk. A munkahelyek megtervezésénél
figyelembe kell venni az optimális látási feltéte-
leket. A baleseteknél sokszor alapvetô a szem to-
vábbi sorsát illetôen az elsô beavatkozás. Nem
elhanyagolható jelentôségû a védôeszközök vi-
seltetése, a munkavédelmi szabályok betartatása,
azok ismerete.
A munkaegészségügy feladata a balesetek, sé-
rülések, egészségkárosodások minimális szintre
való csökkentése, a munkahigiénés feltételek (klí-
ma, megvilágítás, ergonómia) teljesítése, a foglal-
kozási megbetegedések elkerülése, az egyéni vé-
dôeszközök viseltetése.
A megváltozott elvárások, munkafeltételek
miatt a látószervre háruló feladatok is mások,
mint a korábbi ipari társadalmak idején. Ehhez
alkalmazkodik a tudományos világ is az új tudo-
mányágak születésével. Ilyen például az ergoftal-
mológia, melynek definicióját, célkitûzéseit te-
kintjük át az alábbiakban.
Ergoftalmológia. Az ergoftalmológia tudomány-
ágának célja, hogy megvizsgálja, kiértékelje és
megtervezze azokat az egyszerû vagy összetett
munkahelyi rendszereket, melyek a munka és a lá-
tási teljesítmény összefüggéseivel foglalkoznak. Az
1192 Látószervi károsodások27. FEJEZET
ergoftalmológia szemészeti munkaegészségügy, mely
felhasználja a különbözô tudományágak közül a
szemészetet, az ipari higiénét, a munkaegészség-
tant, a fizikát, az építészetet, a pszichológiát és a
szociológiát. Az ergoftalmológia célja legfôképpen a
prevenció, a diszkomfort jellegû panaszok megoldá-
sa annak érdekében, hogy a munka hatékonysága
maximális lehessen.
Korábban a munkaegészségügy leginkább a
légzôszervek, a máj és a vese betegségeivel, a
vér, a bôr és az idegrendszer elváltozásaival fog-
lalkozott. A fizikai és kémiai anyagok gyulladá-
sos, degeneratív, allergiás és toxikus hatásait vizs-
gálta, a másodlagos prevenció általánosabb volt,
mint az elsôdleges. A látórendszer – a bulbus, a
nervus opticus és a látókéreg – kisebb figyelmet
kapott, mint a súlyos irritatív reakciókat okozó
porok, ipari anyagok és toxikus hatások (pl. me-
tanolmérgezés).
Napjainkban az iparilag fejlett országokban az
érdeklôdés eltolódott a betegségekrôl a specifi-
kusan munkaegészségügyi etiológiájú „munka-
helyi ártalmak” felé, melyek talán kevésbé sú-
lyosak, ám sokkal gyakoribbak.
1193Látószervi károsodások27. FEJEZET
27.7. táblázat. A keresôképtelenség átlagos idôtartama szembetegségekben (ajánlás)
A betegség megnevezése A keresôképtelenség idôtartama
szellemi munka, fizikai munkaülô munka
1. Gyulladások Kötôhártya-gyulladás
– bakteriális 9–14
– vírusos 9–14
– Koch–Weeks 7–28
– Chlamydia okozta 56–70
Szaruhártya-gyulladás
– ulcerosus 14–21
Blepharitis 0–3
Episcleritis, scleritis egyedi elbírálás
Iritis, iridocyctitis 0–21
Chorioretinitis 2–10
Neuritis nervi optici 21–35
Endophthalmitis 14–21
2. Cataracta – vizsgálat (pupillatágítás) 1–2
– extrakapszuláris extractio 14–21 28–35
3. Glaucoma – nyílt zugú
– konzervatív kezelés beállítása 3–5
– mûtéti kezelés 7–10 14–21
– zárt zugú
– konzervatív kezelés 3–5
– mûtéti kezelés 7–10 10–21
4. Myopia– lézeres korrekció 10–12
5. Vitrectomia 21–35 56–70
6. Strabismus elleni mûtét 7–14
7. Sérülések 0–3
Retinaruptura 21–28 56–70
A látórendszert illetôen a kutatások elkezdtek
a szem megterhelésével foglalkozni, pl. a gyako-
ribb közeli munka esetében a fizikai és kémiai
anyagok szemet érintô, illetve látási hatásaival,
valamint a munkahelyeken elôforduló mikrobi-
ológiai kórokozókkal.
A szem károsodását okozó
tényezôk
Vegyi anyagok. Hatásukkal a munkaegészség-
ügyi higiénikusok és toxikológusok foglalkoz-
nak. Feladatuk a szemnyálkahártyát lehetségesen
irritáló anyagok vizsgálata – akár külsô, akár
belsô térben történik az expozíció.
Közismert, hogy a szem szövetei vegyi anya-
gokra rendkívül érzékenyek. Sok lehetséges ké-
miai hatóanyag károsíthatja az ipari, illetve nem
ipari létesítményekben a szemet: füst és rost, ipa-
ri dohányfüst, oxidálószerek, nitrogénoxidok,
ózon, aldehidek – különösképpen a formaldehid
–, acetaldehid és akrolein.
Nehézséget okoz, hogy a szabvány elôírások
nem a szemre, hanem az egyéb szervekre vonat-
kozó ártalmas koncentrációkat adják meg. Az
értékelés során figyelembe kell venni, hogy egy
adott vegyi anyag koncentrációja zárt térben
dolgozók esetében nagyobb, mint a nyitott terü-
leten dolgozóknál.
A belsô terek porosodást okozó anyagai a bú-
torok, szônyegek, festett felszínek, tisztítószerek,
lézerprinterek, fénymásolók, a kerozinos vagy
gázfûtôtestek. A ventillátorok fokozzák a le-
vegôben szálló szennyezôdések ártalmasságát.
Fizikai kóroki tényezôk. Ide tartozik számos
munkahelyi tényezô, pl. a világítás, a mikroklí-
ma és a helyi elektromágneses mezô.
A rossz megvilágítás gyakran okoz panaszokat,
és rontja a munka hatásfokát. A látási feltételek
szubjektív kiértékelése általában kérdôívekkel
történik. A munkahelyi látási komfortosságot
azonban csak részben határozza meg a világítás,
ezért, tekintettel a helyzet összetettségére, a kér-
dôívek önmagukban nem alkalmazhatók ered-
ményesen a komplex hatások vizsgálatára.
A környezeti mikroklíma fontos a szem felszíné-
nek irritációja miatt, hiszen a relatív nedvességtar-
talom mértéke és a levegôáramlás jelen-tôsen nö-
velheti a könnyfilm párolgását. Monitorhaszná-
lóknál a képernyô magasságát is figyelembe kell
venni. Amennyiben a fejet lehajtva tartják, a ké-
pernyô pedig magasan van elhelyezve, nô a nyi-
tott szemfelszín, nagyobb a könnypárolgás.
Az elektromágneses mezô, amely körülveszi a
képernyôs munkahelyeket, magyarázhatja a kia-
lakuló szem- és bôrirritációt. Ennek oka a ké-
pernyô külsô felszínének pozitív töltése, amely a
dolgozó arca felé taszítja a részecskéket.
Biológiai kóroki tényezôk. A belsô terek le-
vegôje és a különbözô munkafelületek táptalajt
jelenthetnek a baktériumok és a gombák növe-
kedésének. A baktériumok, a gombák, a vírusok
szerepet játszanak bizonyos légzôszervi és bôr-
betegségek kialakulásában. A jellemzô tünet-
együttesek úgy tûnik, korrelálnak a levegôben
szálló Gram-negatív baktériumok mennyiségé-
vel (endotoxin).
A mikrobiológiai szennyezést gyakran súlyos-
bítják vagy fenntartják a helytelenül megépített
légkondícionáló és párologtató rendszerek, vala-
mint a szônyegek, az informatikai berendezési
tárgyak (billentyûzet, egér).
Az irodalomban kevés adat áll rendelkezésre
a mikrobiológiai részecskék jelenléte és a belsô
térben dolgozóknál tapasztalt szemészeti gyulla-
dások közötti összefüggésre vonatkozóan, de
ezek között az ok-okozati összefüggést nem le-
het kizárni.
Látási kifáradás. A foglalkozás-egészségügy-
ben regisztrált látásiapparátus-zavart nevezzük
így. Az ajánlott definíció szerint a foglalkozás-
egészségügyi szolgálat által megállapított látási
kifáradás a látószerv komplex mûködésébôl
ered, amelybe azok az idegi- és izommûködések
tartoznak, melyek munkájától elvárjuk, hogy a
látórendszer megfeleljen a munkahelyi feladat-
nak.
1194 Látószervi károsodások27. FEJEZET
Ez a definíció azoknak a tanulmányoknak az
alapján alakult ki, amelyek jelezték, hogy a kö-
zeli munkát végzôknél átmeneti zavarok és elég-
telenségek alakulnak ki a m. ciliarisokban, a
külsô szemizmokban és az idegi struktúrákban.
A panaszok összefüggésben állnak a fokozott ak-
komodációs és konvergenciakényszerrel, me-
lyek ezeket a típusú munkákat jellemzik. Az
ilyen, megnövekedett látási igényt jelentô fel-
adatok esetében a jelenséget olyan szavakkal ír-
ják le, mint „közeli”, „fixált”, „tartós fixáció”. A
„közeli” elnevezést akkor használják, amikor a
megfigyelt tárgy (a foglalkozás-egészségügyi cél-
pont) 1 méteren belül van. A nagyobb tekintési
távolság esetében az akkomodációs és konver-
genciahatás kisebb. A „tartós” kifejezés azt a szi-
tuációt jelenti, amikor a munka kellékei és be-
rendezései arra kényszerítik a dolgozót, hogy
sok órán keresztül egy közeli pontra fixáljanak
minden nap. A „fixálás”-t akkor használják,
amikor a munkahely fizikai és a strukturális ha-
tárai (falak, függönyök, szekrények, táblák stb.)
nem engedik meg a 6 méteren túli kitekintést.
Egyéni adottságok. Döntô szerepük van a lá-
tási zavarok és a szemproblémák kialakulásában.
A nem korrigált vagy nem teljesen korrigált
fénytörési hibák vagy a presbyopia, a szemmoz-
gás egyensúlyának zavarai, a retina és a függelé-
kek betegségei mind asztenópiás tünetekhez ve-
zethetnek.
Ha a dolgozók egy vagy több prediszponáló
faktorral rendelkeznek, túlérzékenységre jel-
lemzô tüneteik keletkezhetnek, emiatt részlege-
sen vagy teljesen alkalmatlanná válhatnak a
munkájuk ellátására.
Asztenópiás szindróma. A zárt térben dolgo-
zók látási és szemészeti tünetei terminológiájá-
nak egységesítése elengedhetetlen.
Jelenleg a „szemirritáció” kifejezést a higiéni-
kusok használják, míg a pszichofiziológusok a
„szemfáradtság”-ot, a világítástechnikai mérnö-
kök a „zavaró káprázás”-t. A terminológiának ez
a különbözôsége talán annak köszönhetô, hogy
a tünetek multifaktoriális eredetûek. A tünet-
együttest általában asztenópiás szindrómának vagy
egyszerûen asthenopiának definiálják, de ennek
az elnevezésnek még be kell vonulnia a széle-
sebb szakmai körökbe, elsôsorban munkaegész-
ségügyi területeken. A szempanaszok, a látási tü-
netek és a foglalkozások közötti kapcsolat még
nincs teljesen kivizsgálva, mégis egy integrált tu-
dásmennyiség szükséges, hogy megbízható becs-
lésünk legyen a munkával összefüggô asthenopi-
áról. A lehetséges drága beavatkozások, mint a
munkahelyek adaptálása, nem támaszthatók alá
tudományosan, ha a döntéseket csak a szubjektí-
ven elôforduló tünetek alapján hozzák meg.
Az asthenopia foglalkozás-egészségügyi defi-
niálásának három elôfeltétele van:
• Az aktuális esetek meghatározása, amelyek-
ben a látási tünetek részben vagy teljesen a
munkavégzéssel összefüggôen alakultak ki.
• Az exponált populáció mennyiségi megha-
tározása (súlyosság, gyakoriság, elôfordulás).
• A lehetséges okok elemzése, számításba vé-
ve az idôbeli tulajdonságokat (kezdet,
fennállás), a tünetek természete stb.
A 27.8. táblázat azokat a hatásokat foglalja össze,
amelyek a munkahelyeken a látórendszert érik.
Az ergoftalmológia feladata a kockázatbecslés, a
széles körben elfogadható prevenciós irányok
meghatározása a munkahelyi szemészeti betegsé-
gekre vonatkozóan.
Az objektív megközelítéshez három tényezôt
kell kiemelten figyelembe venni:
• a látórendszer igénybevétele,
• a környezeti tényezôk,
• a személyes adottságok.
A feladatok közé tartozik a kockázatok kiértéke-
lése, a tünettan finomítása és a költséghatékony-
ság optimalizálása is. Az a cél, hogy a látórend-
szer számára is megvalósulhasson az ideális mun-
kahelyi környezet.
1195Látószervi károsodások27. FEJEZET
A szem megterhelése
és igénybevétele a képernyôs
munkahelyeken
Napjaink új kihívása a munkaegészségügy szá-
mára a monitorok térhódítása. Rengeteg panasz
merült fel ezek egyre elterjedtebb használata so-
rán, melyek egy része összefüggésbe hozható a
képernyôk adottságaival, míg mások nem. A ve-
zetô panaszok között találjuk a mozgásszervi fáj-
dalmakat, valamint a látással, szemfáradtsággal
kapcsolatos tüneteket. Mindkettô hátterében áll-
hat helytelen ergonómiai tervezés, kivitelezés,
de a szempanaszok oka ennél összetettebb.
A panaszok hátterében nem egyetlen, specifi-
kus károsító hatást kell keresnünk. A munkavég-
zés komfortosságát egyaránt befolyásolják a dol-
gozó szemének fénytörési rendellenességei, a
használt gép paraméterei és jeleinek feldolgoz-
hatósága, valamint a környezeti hatások, sôt a
munkavállaló motiváltsága, a munka jellege is.
Leggyakrabban a presbyopia állítja nehézség
elé a dolgozót. Az olvasószemüveget 30 cm-es
távolságra írja fel a szemorvos, míg a monitor
70–80 cm-re van. Szükségessé válik tehát egy
harmadik szemüveg, melynek dioptriája nem
egyezik sem a korábbi közeli, sem a távoli kor-
rekcióval. A kényelmi szempontok miatt java-
solt ezeket a különbözô dioptriákat egyetlen,
trifokális, illetve progresszív lencseként viselni.
A monitor elôtti munkavégzés során az egyéb-
ként tünet- és panaszmentes fénytörési hibák is
szemfáradtságot okozhatnak, ezért ilyen esetben
törekedni kell a tökéletes korrekcióra. Az akko-
modációs zavarokkal küzdôknél és a hipermet-
rópiásoknál a túlzott igénybevétel következté-
ben szintén kifáradásos tünetek jelentkezhetnek.
A binokuláris látás problémái, az exophoria, il-
letve az esophoria nagyon gyakran okozói az
asztenópiás tünetegyüttesnek.
A képernyô speciális elhelyezése és ezért a te-
kintési irány felfelé irányulása, a csökkent pislogá-
si ráta, valamint a száraz irodai levegô együttesen
tehetô felelôssé a gyakori szemszárazsági panaszo-
kért. A kontaktlencsét viselôk is gyakrabban pa-
naszkodnak szemszárazságról ilyen munkahelye-
ken.
A munkavégzés komfortosságát rontja a kör-
nyezet helytelen kialakítása. A monitor mint
fényvisszaverô felület rendkívül érzékeny a kör-
nyezet akár természetes, akár mesterséges fény-
forrásaira. Nem megfelelô elhelyezés, árnyékolás
esetén jelentôs tükrözések ronthatják a jelfeldol-
gozás minôségét. A dolgozó közérzetét egyéb
paraméterek is befolyásolják, mint amilyen a zaj,
a hômérséklet, a páratartalom vagy akár az el-
végzendô feladat nehézsége, illetve a munkahe-
1196
27.8. táblázat. A foglalkozási eredetû szemkárosodások okai
Kémiai kóroki tényezôk Fizikai kóroki tényezôk Biológiai kóroki tényezôk
– formaldehid – mikroklíma – baktériumok
– VOC3 – elektrosztatikus mezô – gombák
– füst, por – tükrözés – vírusok
– NO, O3 – Chlamydia
Munkától függô paraméterek Pszichoszociális faktorok Szemészeti jellemzôk
– munkaidô – személyiség, motiváció – refrakció
– átlagos munkatávolság – szervezési környezet – szemmobilitás
– függelékek
Látószervi károsodások27. FEJEZET
lyi légkör. Nem sikerült igazolni a monitorok
biológiailag káros sugárzó hatását: sem az elekt-
romágneses spektrum mikrohullámú tartomá-
nyában, sem ionizáló sugárforrásként nem bo-
csátanak ki biológiailag kóros aktivitást. A ké-
pernyôn megjelenô jel minôsége is fontos té-
nyezôje a komfortosságnak. A jó készülék ké-
pernyôjén megjelenô jelek tiszták, élesek, stabi-
lak, a szöveg a megkívánt távolságról, könnyen
és kényelmetlenségek nélkül olvasható. A frissí-
tési rátának ideális esetben 100 Hz körülinek kel-
lene lennie. Speciális probléma a fotoszenzitív
epilepszia, amikor a betegeknél a 10–43 Hz frek-
venciájú rezgés rohamot stimulálhat.
A panaszok csökkentése érdekében ajánlott a
szemészeti vizsgálat, a megfelelô korrekció. A
munkahely ergonómiai kialakításánál fontos
szempont a különbözô eszközök és bútorok ál-
líthatósága, mozgathatósága. A termek klimati-
zálása, hômérsékletének és páratartalmának beál-
lítása fokozott igénnyel merül fel. A rendszere-
sen végzett nyak- és válltorna, valamint az órán-
ként beiktatott szünet és a rugalmas munkaidô is
szükséges ahhoz, hogy ezek a munkahelyek
évek, évtizedek múlva is elviselhetôk legyenek
az ott dolgozók számára.
A szem foglalkozási eredetû
megbetegedései
Mechanikai sérülések
A foglalkozási szemsérüléseket a leggyakrabban
direkt trauma okozza. Az összes szemsérülés kö-
rülbelül 25%-t munkahelyi baleset okozza. A sé-
rültek általában a fiatal korosztályokból és in-
kább a férfiak közül kerülnek ki. Nagyobb ré-
szük az iparban dolgozik, a mezôgazdaságban sé-
rültek aránya kisebb. Megdöbbentô, hogy a
veszélyeztetett munkakörben dolgozóknak csak
6%-a viselt sérüléskor védôszemüveget! Sajnos
az érintettek 70%-a meg is vakul.
A balesetek egy része nem jelenik meg a sta-
tisztikákban, ezért nehéz pontos epidemiológiai
képet nyerni, az azonban biztos, hogy igen nagy
esetszámmal állunk szemben. Holott a sérülések
nagy százalékban megelôzhetôk lennének a
megfelelô védôeszközzel és a munkavédelmi
szabályok betartásával.
A mechanikai sérülések a felszínes hámsérü-
léstôl az egész szemet szétszakító roncsolásig kü-
lönbözô súlyosságúak lehetnek. Tünetek:
• homályos látás, mely pislogást követôen sem
tisztul fel,
• a látótér elvesztése az egyik szemen,
• éles, szúró vagy mély lüktetô fájdalom,
• kettôs látás.
Az áthatoló sérülések a szem minden rétegét
érinthetik, okozhatnak könnyen felismerhetô
elváltozást (nagyfokú roncsolódás, vérzés, szö-
vethiányok), de elôfordulhatnak viszonylag tü-
netmentesen is, ezért a legkisebb gyanú esetén
további kivizsgálásra kell küldeni a beteget.
A szemhéjak sérülése kétféle mechanizmus
útján jöhet létre:
• éles, gyorsan mozgó objektum, pl. üveg-
vagy fémszilánk átvágja a bôrt és a szubku-
tán szöveteket (részleges vastagságú sérülés),
vagy sérül a tarsus és a conjunctiva is (teljes
vastagságú sérülés).
• ütésbôl származó trauma, mely haematomát
okozhat.
A sérült szemhéj helyreállítása szakorvosi feladat,
mivel a nem megfelelô hegesedés deformitások-
hoz (entropium, ectropium), szemhéjzáródási
rendellenességekhez vezethet, melyek a cornea
kiszáradását vagy könnycsorgást okozhatnak.
A conjunctiva és a sclera áthatoló sebei járhatnak
vérzéssel, de elôfordulhatnak fedetten is, amikor
a behatolási nyílás nem szembetûnô. Felszínes
hámsérülést okozhat idegentest vagy más me-
chanikai trauma, létrehozhatja továbbá UV-su-
gárzás, kemikáliák, aeroszolok, füst vagy más ir-
ritációk.
A corneát ért rövid hullámhosszú UV-sugárzás
okozza a keratoconjunctivitis photoelectricát. Nem
csak azok sérülhetnek, akik a direkt hatásnak
vannak kitéve (pl. hegesztôk), hanem azok is,
1197Látószervi károsodások27. FEJEZET
akik védôszemüveg nélkül tartózkodnak a kör-
nyezetükben.
A corneán áthaladó idegentest transzparencia-
változást okozhat. Nagyobb seben a szem belsô
részei (pl. iris) elôeshetnek, herniálódhatnak,
ami fokozott gyulladásveszéllyel jár.
Az iris sérülése sphincterrupturát, traumás
mydriasist okozhat. Az iris leszakadhat alapjáról,
sérülhet az érhálózata, így vér jut az elülsô csar-
nokba. A corpus ciliare károsodása glaucomát
okozhat.
A szemlencsében áthatoló sérülés után lencseho-
mály alakul ki, mely a lencse teljes elszürkülésé-
hez is vezethet (cataracta traumatica). Elôfordul a
lencse helyhagyása is (luxatio lentis).
A retina károsodását okozhatja tompa ütés vagy
áthatoló sérülés. A retina commotiója oedemá-
val járhat (Berlin-oedema), ami azonban rever-
zíbilis, a visus néhány héten belül spontán javu-
lást mutat. A contusio az üvegtestet is érintheti,
mely a vitreoretinális adhaesiók területén (pl. üveg-
testi bázis) erôsebb húzóhatást kifejtve a retina
szakadását okozhatja. Ennek ellátása mielôbbi
szakorvosi feladatot jelent. Az üvegtestet és a re-
tinát is érintô traumás elváltozások prognózisa
rossz, hosszú távon gyakori a proliferatív vitreoreti-
nopathia kialakulása, az ablatio veszélye.
A retinasérülések tárgyalásánál meg kell emlí-
teni egy fokozott rizikófaktorú csoportot, a rö-
vidlátókat. A myopiás szem adottságai miatt
(nagy bulbus, elfolyósodott üvegtest, perifériás
degenerációk) a retinaszakadás esélye jóval na-
gyobb, mint az átlagpopulációé. Ezt az alkalmas-
sági vizsgálatoknál figyelembe kell venni.
Amennyiben gyanúnk van arra, hogy a szem-
golyó rupturálódott, védôkagylóval kell meg-
akadályozni a bulbus további megnyomódását.
A másik szem letakarásával megkímélhetjük a
szemet a mozgásoktól, így elejét vehetjük a to-
vábbi traumatizálódásnak. A visus felvétele és
rögzítése fontos lehet. A súlyos sérülések majd-
nem mindig látásromlással, szemhéjduzzanattal,
exophthalmussal, vérzéssel járnak. Ha a cornea
tiszta, a pupilla kerek és reagál a fényre, a szem-
golyó feltehetôen intakt.
Súlyosabb sérülésre utal a konjunktivális hae-
morrhagia, a cornea szabálytalan sérült felszíne, a
vér a csarnokban, az abnormális pupillareakciók.
A vörös visszfény megléte vagy hiánya további
tájékozódást ad a szem belsejének érintettsé-
gérôl. Rendkívül fontos intraokuláris idegentest
gyanúja esetén a pontos anamnézis felvétele, be-
leértve a használt anyagok és eszközök természe-
tét. Az intraokuláris kis fémszilánkok kezdeti tü-
netmentesség után krónikusan károsíthatják a
szöveteket. A retinára irreverzíbilisen toxikus a
vas és a réz: siderosist, chalcosist okoznak.
Igen súlyos gyulladást okoznak a szembe ju-
tott növényi részek. Ha az uveát érte a károso-
dás, a nem sérült szemet veszélyezteti az autoim-
mun mechanizmus alapján kialakuló szimpátiás
ophthalmia. Az ép oldalon kialakuló gyulladásos
tünetekre idôben kell felfigyelni, mert adekvát
kezeléssel a szem megmenthetô.
A szem sérüléseinél az üzemorvosnak mérle-
gelnie kell a beavatkozás lehetôségeit, illetve a
szakellátás szükségességét. Vegyi sérülésnél a mi-
elôbbi beavatkozás nélkülözhetetlen, míg perfo-
ráló trauma esetében inkább a szakszerûtlen be-
avatkozás elkerülése a cél. Ilyenkor a pontos
anamnézis, a visus rögzítése, a helyzet stabilizá-
lása a fontos.
A balesetek számának csökkentése nem egy-
szerû feladat. Az alkalmassági követelmények fi-
gyelembevételével, a munkahelyi környezet vi-
lágítástechnikai és ergonómiai kialakításával, jó
védôeszközökkel és azok alkalmazásával csök-
kenthetôk a sérülések.
A védôeszközök viselésének fontosságát nem
lehet elégszer hangsúlyozni. Ezek használatával a
balesetek majdnem minden esetben elkerül-
hetôek vagy kisebb súlyosságúak lennének.
Fizikai kóroki tényezôk
Sugárzás okozta károsodások. Az elektro-
mágneses sugárzások egyes formái különösen
veszélyesek, mert a szem szövetei bizonyos hul-
lámhosszakra vagy a szembe jutott energia dózi-
sára érzékenyebbek.
1198 Látószervi károsodások27. FEJEZET
• Infravörös sugárzás (IR): 750 nm fölötti
elektromágneses tartomány. A szembe ér-
kezô IR-sugárzás 20%-át a lencse, 40%-át
pedig az üvegtest nyeli el. Ezek a szövetek
érmentesek, így a keletkezett hô nem ve-
zetôdik el. Valószínûleg ez a sugárzás tehetô
felelôssé az üvegfúvóknál, kohászoknál kia-
lakuló lencsehomályokért. Rövid idejû,
nagy energiájú IR-sugárzás az égéshez ha-
sonló elváltozásokat (erythema, hólyag-
képzôdés, elhalás) okozhat a szemhéj bôrén.
• Látható sugárzás: 400–750 nm spektrum.
Ebben a hullámhossz-tartományban a fel-
lépô reakcióra nézve a legfontosabb a reti-
na körülírt területére esô energia mennyisé-
ge. A szem optikai berendezése révén a su-
gárzás a maculán gyûlik össze, ahol valósá-
gos chorioretinális égés keletkezik. Ez a je-
lenség a retinitis solaris. A fototrauma tünete
a szemfenéken a maculaoedema, mely
késôbb felszívódik vagy hegesen gyógyul,
centrális scotomát okozva.
• Ultraibolya sugárzás: 300 nm-nél rövidebb
hullámhosszok. A cornea abszorbeálja a ter-
mészetes UVC- és UVB-sugárzást, a hosz-
szabb idejû expozíció mind a conjunctiva,
mind a cornea degeneratív jellegû elválto-
zásait okozza (pinguecula, pterygium)
Jellegzetes UV-sugárzás okozta károsodás
a cornea sérülése, a keratoconjunctivitis photo-
electrica. Néhány órás latencia után szemhéj-
görcs, fokozódó fájdalom, könnyezés, fény-
kerülés jelentkezik. A bôr eritémás, a szem-
héjak ödémásak, blepharospasmus, vérbô,
duzzadt kötôhártya, keratitis punctata su-
perficialis jellemzik. A mesterséges UV-for-
rások, mint például a hegesztôk ívfénye, a
germicid lámpák is ugyanezeket az akut el-
változásokat okozzák.
Egyes feltételezések szerint a 300–400
nm-es hullámhossz, keresztüljutva a corne-
án 80%-ban a lencsében abszorbeálódik, és
kortikális cataractát indukál.
• Ionizáló sugárzás (alfa-, béta-, gamma-,
röntgensugárzás). A szemhéjak vékony
bôre különösen érzékeny a röntgensugár-
zásra. A szempillák kihullanak, hegesedik a
bôr, a szemhéjak hibás állása alakul ki. A
conjunctiva hegesedése csökkenti a könny
mucintartalmát, szemszárazsághoz vezet.
A röntgensugárzás cataractához vezethet. Ve-
szélyeztetett munkakörök lehetnek az egész-
ségügyben, a laboratóriumokban, az izo-
tóp-elôállításnál.
Elektromosság okozta károsodások. Az
áramütésnél minél közelebb esik a szemhez az
áram áthaladásának iránya, annál korábban és
erôteljesebben lép fel a cataracta. A bevezetô tü-
netek izgalmi jellegûek: szemhéjgörcs, a bulbáris
kötôhártya vérbôsége. Átlag 1–4 havi latencia
után jelennek meg a lencsehomályok.
A villámcsapás kétoldali cataractát okoz. Az
utóbbi elsôsorban a mezôgazdaságban, míg az
elôbbi a magasfeszültséggel, hálózati árammal
dolgozókat veszélyezteti.
Kémiai kóroki tényezôk
A szembe jutó vegyi anyagok allergiás, túlérzé-
kenységi reakciót okozhatnak. A túlérzékenység
szemhéjoedemában, chemosisban, folliculosis
conjunctivae képében jelentkezik. Súlyosabb
esetben a szem szöveteinek maródásához vezet-
hetnek.
A vegyi eredetû szemsérülések jellegét befo-
lyásolja az expozíció tartama és mennyisége, va-
lamint az anyagok kémiai aktivitása.
A lúgok a szövetek kollikvációs necrosisát
okozzák. A fehérjékhez kötött maróanyag na-
pokkal a sérülés után is károsítja a szomszédos és
a mélyebb szöveteket.
A savak a szem felületének szövetein a fehér-
jéket azonnal kicsapják oldhatatlan állapotba, és
az így keletkezett „pörk” megakadályozza a sa-
vak mélyebb részekbe terjedését.
A savak és a lúgok gôzei éppoly veszélyesek,
mint maguk az alapanyagok. Az elemek savas al-
kotói és az erôs savak, melyeket fémtisztításra
1199Látószervi károsodások27. FEJEZET
használnak, gyakori okozói a vegyi sérülések-
nek. A lúgsérülések között meg kell említeni a
háztartási ammóniát és a nátrium-hidroxidot.
A vegyi gázok irritációs, fájdalmas panaszokat
okozhatnak (conjunctivitis, keratitis). A kôolaj-
származékok közül a kátrány a bôr dermatitisét
okozza.
A cornea endotheliuma különösen érzékeny
a savara és a lúgokra. Gyakori az elülsô csarnok
károsodása is, mely glaucomához vezethet. A
kötôhártya és a sclera ereinek elzáródása az
elülsô szegmens ischaemiáját okozhatja (27.9.
táblázat).
A mészsérülés speciális esetet jelent a vegyi sé-
rülések között. A mészben található kalcium-
hidroxid lúgsérülést okoz, a mészszemcsék
azonban nehezen távolíthatók el a kötôhártya-
áthajlásokból. Azokban megtapadva állandó kal-
cium-hidroxid-felszabadító rezervoárt képez-
nek, eltávolításuk szükséges az irritáció meg-
szüntetéséhez.
A sav és lúgsérülések prevenciója csökkent-
heti a súlyos szemkárosodások kialakulását. Fon-
tos a törhetetlen eszközök használata tároláskor,
a védôszemüvegek viselése, valamint a veszé-
lyeztetett személyzet kellô felvilágosítása és
sürgôsségi teendôinek betanítása. A sürgôsségi
ellátást – akár a sérültnek, akár valamelyik
munkatársának – már a munkahelyen meg kell
kezdeni gyors és tartós (legalább 5 perc) neutra-
lizáló folyadékkal (pl. vízzel, EDTA-val) való fo-
lyamatos átmosással. Az ellátó orvos a további-
akban folytatja az átmosást, feltárva a szemhéja-
kat. Lehetôség szerint az idegentesteket is el kell
távolítani a szembôl, nem éles eszközzel. A
szemfelszín tesztelése történjen meg pH-mérés-
sel, ha kell, folytatódjon az öblítés. Lokális anti-
biotikumcsepp használható. A beteget megfelelô
szakellátásban kell részesíteni arra alkalmas intéz-
ményben. A szakorvost tájékoztatni kell a szem-
be került vegyi anyagról.
Néhány vegyi sérülést okozó anyag és azok
elôfordulása:
• Az etanol, az aceton, az etil-éter, az etil-
acetát, a benzol, a toluol laboratóriumok-
ban, ipari üzemekben kerülhetnek kontak-
tusba a szemmel. Közös tulajdonságuk,
hogy zsíroldószerek. A szembe jutva fájdal-
mat, corneahomályt, az epithelium károso-
dást okozzák. Ha forró oldatként használják
ôket, égési sérülést is okoznak.
• A microchipeket elôállító üzemekben szili-
kontisztításra használják a triklór-szilánt, ami
a levegôbe kerülve szintén vegyi sérülés
okozója lehet.
• A szemfelszín, illetve a cornea sérülését
okozzák még a fémsók, a hidrokinon, a
diklóretán.
• Ritkán a szervezetbe jutott szerek is kerato-
pathiát okoznak. Ilyen például az antimalá-
riás szerként használt quinacrin és klorokin
(ez utóbbi retinalézióhoz is vezet), valamint
a klórpromazin-készítmények.
A szem mélyebb rétegeit is érinthetik a vegyi
anyagokra bekövetkezô károsodások. Ezek in-
kább a szisztémás keringésbe jutva fejtik ki mér-
gezô hatásukat. Így például a lencsében okoz
homályokat a szisztémásan bejutó 2,4-dinitrofe-
nol, melyet fogyasztószerként forgalmaztak, a
szteroidok, melyeknek szemnyomásnövelô ha-
1200
27.9. táblázat. A szem vegyi sérülésének klasszifikációja
Klasszifikáció Klinikai tünetek
Enyhe erosiók a cornea felszínén
finom homály a corneán
nincs ischaemia vagy necrosis a
conjunctiván és a sclerán
Közepes a corneahomályok elfedik az iris
részleteit
minimális iszkémiás necrosis
a conjunctiván és a sclerán
Súlyos a corneahomályok elfedik a pupilla
körvonalát
súlyos iszkémiás necrosis,
a conjunctiva és sclera elfehéredése
Látószervi károsodások27. FEJEZET
tása is ismert: a klórpromazin, a rovarirtó talli-
um. Ide tartozik még a krónikus mieloid leukae-
miában használt Busulfan, a vér koleszterinszint-
jét csökkentô Triparanol, a galaktóz.
Retinotoxikus anyagok közé tartozik a már
említett klorokin, a fenotiazidok, az indometa-
cin, az epinefrin.
A ganglionsejtekre, illetve a nervus opticusra
ható mérgek közül ki kell emelni a metil-alkoholt.
Jellegzetes látóidegméreg, általában kétoldali,
kezdeti ködöslátás után centrális scotoma alakul
ki a papilla atrophiájával. Optikus neuritist okoz
a tallium, az ólom, a benzol, a toluol, a xilol. A
ganglionsejteket pusztítja a kinin, a glutamát, az
arzén.
A szemet károsító növényvédô szerek • Akaricidek (atkaölôk). Enyhe gyulladást
okoznak.
• Fungicidek (gombaölôk). Ezek közül a réz-
vegyületek a szervezetbe jutva a nyálkahár-
tyákon zöldeskék felmaródásokat, a higany
és a szerves higanyvegyületek kötôhártya-
és szemhéjszél-gyulladást, szemizombénu-
lást, nystagmust okoznak. A ditiokarbamá-
tok, diszulfidok idegentestérzést, égô fájdal-
mat, könnyezést váltanak ki. A ftálimidszár-
mazékok nyálkahártyairritáló anyagok.
• Herbicidek (gyomirtók). Szintén nyálkahár-
tya-izgató szerek, kötôhártya-gyulladást
okoznak. Kiemelendô a Gramoxone A,
mert súlyos cornea- és conjunctivagyulla-
dást okozhat, kifekélyesedéshez vezethet. A
cornea oedemája 3–4 hétig is fennállhat.
Fontos a másodlagos fertôzôdés kivédése
antibiotikumcseppekkel.
• Inszekticidek (karbamátok, aromás dinitro-
származékok). A bôrirritáló tulajdonságú
kémiai kóroki tényezôk közé tartoznak. A
szerves foszforsav-észterek – indirekt kolin-
észterázbénító hatásuk miatt – szisztémás
mérgezésekkor pupillaszûkületet, látásrom-
lást, könnyezést okoznak.
A vegyi anyagok por formájában is károsíthatják
a szemet. A por a levegôben szuszpendált, fino-
man elosztott szilárd testeknek fogható fel,
amely mechanikusan irritálja a szem felületét, de
vegyileg is megtámadhatja. A különbözô porok
kiváltotta változások alapján beszélhetünk indif-
ferens és differens vagy aktív porokról. Az elôbbit a
könny kimossa, az utóbbi mar, sôt fertôzhet. A
porártalom súlyosságát a koncentráción kívül a
részecskék alakja és az expozíció tartama szabja
meg. A porártalom mechanizmusában nagy sze-
repet játszik az illetô porféleséggel szembeni
egyéni túlérzékenység. Az ekcémás jellegû káro-
sodásoknál az alkati jellegek állnak az elôtérben,
míg az allergiás kontakt ekzemában az expozí-
ciós tényezôk.
A jellegzetes direkt szemártalmak a következôk:
• heveny dermatitis palpebrae, nedvedzéssel,
oedemával;
• blepharitis ciliaris, jégárpahajlammal, a
Meibom-féle mirigy gyulladása;
• egyszerû kötôhártya-hyperaemia, mely ál-
landósul;
• a tartós porártalom idült blepharoconjunc-
tivitist okoz könnyezéssel; évek múlva a
szempillák kihullhatnak.
A fénykerülés, a fájdalom általában a szaruhártya
porok okozta érintettségét jelzi. Klinikailag túl-
nyomóan keratitis punctata superficialis képében
jelentkezik. A szaruhártya felszínén apró hám-
hiányok észlelhetôk, a szaruhártya érzékenysége
az éveken át elszenvedett vegyi és fizikális mik-
rotraumák miatt csökkenhet.
A levegôbôl a könnyutakba jutott és ott tele-
pet alkotó gombák (Streptothrix) jellegzetes
duzzanatot tartanak fenn. Ez elsôsorban a mezô-
gazdaságban dolgozóknál okozhat panaszokat,
pl. könnycsorgást.
A leggyakoribb porártalmat okozó anyagok:
• Ásványi porok (mészkô, márvány, kvarc,
gipsz, pala, gránit, zománc, üvegpor, ko-
rund, azbeszt, szilícium, cement stb.). Ex-
pozícióval járó foglalkozások: kerámiaipar,
kôzúzás, izzólámpa- és tükörgyártás, kôfa-
ragás, téglagyártás, porcelángyártás, csem-
pegyártás, üvegcsiszolás, mûanyag szigete-
lés, cementgyártás stb.
1201Látószervi károsodások27. FEJEZET
• Kén- és szénpor. Az elôbbi súlyos conjuncti-
vitist, az utóbbi a kötôhártya megvastago-
dását okozhatja. Gyakori a szaruhártyafe-
kély. Expozícióval járó foglalkozás a bányá-
szat.
• Fémek (ezüst, réz, bronz). Valamennyi ne-
hézfém szemcsés alakban rakódik le a szö-
vetekben. Exponált iparágak: vegyészet, fo-
tóüzem, ezüstözés, nyomda.
• Higany. Direkt ártalom gyógyszerészek, fo-
gászok ekzemája esetén.
• Arzénpor. Túlérzékeny egyénen szemhéj-
oedemát, keratoconjunctivitist, keratitist
vált ki.
Biológiai kóroki tényezôk
Vírusok. Adenovírus okozza a keratoconjunc-
tivitis epidemicát; kontakt és cseppfertôzéssel
terjed. A gyakoribb szemsérülésen átesettek fo-
kozott rizikójú csoportnak tekinthetôk. Ezért
veszélyeztetettebbek pl. a fémmegmunkálással
foglalkozók, de az egészségügyi személyzet is,
mely leggyakrabban kerül kapcsolatba a bete-
gekkel. A betegség járványokat okoz. Heves
chemosis alakul ki pontszerû vérzésekkel, con-
junctivitissel, preaurikuláris nyirokcsomó-duz-
zanattal. Kb. egy hét múlva keratitis punctata
superficialis észlelhetô szubepitéliális beszûrô-
déssel. Mivel vírusbetegség, specifikus kezelése
nincs.
Anthropozoonosisok. Anthrax. Az anthropo-
zoonosisok jellemzôje, hogy állatról emberre
terjednek, ezek közül az anthrax a növényevô
állatok betegsége. Direkt kontaktussal, hámsérü-
lésen át jut az emberre. Kórokozója a Bacillus
anthracis. Exponáltsága miatt az arc, azon belül a
szemhéj a veszélyeztetett terület. Leggyakoribb
megjelenési formája a bôranthrax, a behatolás
helyén viszketô papula, majd vesicula, vérzéses
fekély, végül fekete pörk keletkezik. Gyakori a
szemhéjon az a forma, amikor rohamos vizenyô
uralja a képet, majd súlyos hegesedés alakul ki,
szemhéji deformitásokkal. A környéki nyirok-
csomók is duzzadtak, érzékenyek. Érintett szerv
lehet a tüdô és a bél.
Veszélyeztetett munkakörök: földmûvelôk,
állatorvosok, laboratóriumi dolgozók, hentesek,
ecsetkészítôk, gyapjú- és rongyválogatók. Gya-
korlatilag alig fordul elô.
Leptospirosisok. A kórokozó a Leptospira inter-
rogans, mely elsôsorban rágcsálókban található
meg. Az állatok vizelete útján terjed a betegség
az emberre, a behatolási kapu a bôr. Az elsô stá-
diumban a kötôhártya vérbô, váladék nincs. A
második stádiumban a sclera sárgás, kötôhártya
alatti vérzések láthatók. A meningitis serosa kö-
vetkeztében bénulásos szemmozgászavarok, lá-
tóidegfô-oedema alakul ki. Végül iridocyclitis is
társulhat a meningitist, nephritist okozó beteg-
séghez. Veszélyeztetett munkakörök: földmun-
kások, laboratóriumok dolgozói.
Brucellosis. Az európai formát a Brucella abortus
képviseli. A behatolási területen (bôr, conjuncti-
va) helyi reakció nincs. Jellemzôje az elhúzódó
láz, az akut formában szervi tünetek nélkül,
majd a krónikus formában változatos szervi tü-
netek is megjelennek. A szemben uveitist okoz-
hat. Elsôsorban mezôgazdasági, állattenyésztés-
ben dolgozókat veszélyeztet.
Tularaemia. A Francisella tularensis a nyulak,
mókusok által terjesztett anthropozoonosis.
Okuloglanduláris formájában a szem kötôhár-
tyája a behatolási kapu. Kis fekély, könnyezés,
fotofóbia, ödémás szemhéjak mellett a regionális
nyirokcsomók duzzanata jellemzi. Mezôgazda-
sági munkásokat veszélyeztet.
Trichinellosis. A kórokozó a Trichinella spiralis,
mely a nyers vagy elégtelenül kezelt húsokkal jut
az emberi szervezetbe. A lárvák az izomrostok-
ban telepednek meg. A fertôzést az enterális for-
ma, majd a tifózus forma követi. Ennek legjel-
legzetesebb tünete a szem körüli oedema. Leg-
súlyosabb szövôdménye a myocarditis és a pne-
umonia. Veszélyeztetettek: a nem megfelelôen
kezelt vadhús, illetve sertéshús fogyasztói.
Toxoplasmosis. A Toxoplasma gondii okozza,
vadon élô rágcsálók, háziállatok hordozzák. A
fertôzés történhet diaplacentárisan, orálisan, int-
ranazálisan, intrakonjunktiválisan, a sérült bôrön
1202 Látószervi károsodások27. FEJEZET
át. A kórokozó megtelepedési helyétôl függôen
alakulnak ki a szervi érintettségek. A szemben
elôforduló uveitisek, chorioretinitisek hátteré-
ben gyakran szerepel kóroki tényezôként. Ve-
szélyeztetett munkakörök: állattartók, állatorvo-
sok, laboratóriumi dolgozók.
Toxocariasis. A kutyában és a kutyafélékben
szaporodó Toxocara canis okozza. A szemtoxoca-
riasis 5–10 éves kor körül fordul elô, endoph-
thalmitis, granulomaképzôdés formájában. Ritka
szövôdmény: iriscsomó, nervus opticus granulo-
ma, cyclitis. Veszélyeztetettek: a kutyával foglal-
kozók.
Nem az anthropozoonosisok közé tartozik,
de minden földdel, szennyezett anyaggal történt
(szem-)sérüléskor gondolni kell a tetanusra, és a
rendelkezéseknek megfelelô védelemben kell
részesíteni a beteget.
1203Látószervi károsodások27. FEJEZET
A szem gyulladásos és fertôzô
betegségei
Kötôhártya-gyulladás
A conjunctivitist okozhatják baktériumok, chla-
mydiák, vírusok, gombák, paraziták, de ismere-
tesek nem fertôzéses eredetû conjunctivitisek is.
Fertôzéses eredetû conjunctivitisek. A tü-
netek általában az erôs belövelltség, esetleg a
csomóképzôdés. Kifejezett váladékozás lehetsé-
ges, amelynek minôsége jellemzô a kórokozók-
ra. A conjunctivitisek nagy része átmeneti egész-
ségkárosodást okoz, a lefolyás idôtartama a kó-
rokozóktól függô.
Maradandó egészségkárosodást okozhatnak a kö-
vetkezôk:
• Conjunctivitis gonorrhoica. Kellô kezelés el-
mulasztásakor elgennyedhet a cornea, és
bekövetkezhet a szem látásának elvesztése.
Manapság ritka, kezelésre következmények
nélkül, gyorsan gyógyulhat.
• Pseudomonas aeruginosa-, Pneumococcus-con-
junctivitis. A cornea elgennyedését, sôt a
szem elvesztését is okozhatja.
• Trachoma. Kezeletlen esetekben a végstádi-
um az áthajlások hegesedése és a cornea el-
szürkülése és erezôdése. Súlyos látásromlást
okozhat. Napjainkban már csak szórványos
elôfordulása lehetséges.
• Vírusconjunctivitisek. Adeno- és herpesvíru-
sok okozhatják. Több hétig eltartó beteg-
ség. Keratitisszel is társulhat, amely egyes
formákban maradandó corneahomályokhoz
is vezethet. A recidiva gyakori. Corneaho-
mályok ellen, illetve a recidivák miatt kera-
toplasztika válhat szükségessé. A maradandó
látásromlás a látásélesség szerint ítélhetô
meg.
• Herpes zoster. A Varicella zoster vírus okoz-
za. Súlyos és hosszan tartó, fájdalmas bôrel-
változás a n. trigeminus elsô ága mentén.
Társulhat hozzá azonos oldali conjunctivi-
tis, keratitis, uveitis. Ez a megbetegedés a
látásromlás és a fájdalom miatt tartós káro-
sodást okozhat.
A gombák által okozott conjunctivitisek ritkák. Fol-
likuláris conjunctivitis, álhártyák fordulhatnak
elô, okozhatnak könnyezést okozó canaliculitist
is. A diagnózist a gomba kitenyésztése biztosítja.
Nem fertôzéses eredetû conjunctivitisek• Allergiás conjunctivitis. Gyógyszerek, szem-
cseppek, kozmetikumok okozhatják. Álta-
lában a szemhéjak allergiás dermatitisével
társul. Jellemzô a kötôhártya váladékában az
eosinophilia. Az allergizáló anyag megvoná-
sával, továbbá kortikoszteroidos kezelésre
gyorsan és nyomtalanul gyógyulnak. Kü-
lönleges forma a conjunctivitis vernalis, amely
azonban fôleg fiúgyermekeken és tizenéve-
seken fordul elô, ezért munkaképesség-
csökkenési problémát alig okoz.
• Pemphigus conjunctivae. Idôsebb korban je-
lentkezô krónikus kötôhártya-gyulladás,
amely súlyos hegesedéshez vezet. Trichia-
Részletes rész
Zajácz Magdolna
sis, entropium, symblepharon és végül tel-
jes xerophthalmia alakulhat ki. A betegség
oka ismeretlen, vírusfertôzést és autoim-
mun eredetet tételeznek fel. Hatásos keze-
lés nem ismeretes. Mivel kétoldali, 100%-os
látószervi károsodást eredményezhet.
Hasonló végállapot alakulhat ki az erythe-
ma exudativum multiforme (Stevens–John-
son-szindróma) és az akut epidermolysis to-
xica (Lyell-szindróma) esetében is. Ezek fi-
atalabb korosztályt érintenek.
• Keratoconjunctivitis sicca. Napjainkban az
egyik legelterjedtebb szembetegség, lásd a
corneabetegségeknél.
A cornea gyulladása
Keratitis
Az okok szerint van:
• mikrobák okozta keratitis,
• immunspecifikus keratitis,
• trofikus zavarok okozta keratitis,
• ismeretlen eredetû keratitis,
• egyéb keratitisek.
Baktériumok (Staphylococcus, Pneumo-coccus, Pseudomonas stb.) által okozottkeratitis. A gyulladás felléptekor sürgôs feladat
a baktériumtenyésztés, azaz a baktériumfaj és az
érzékenység megállapítása. Ulcus serpens cor-
neae (kúszófekély), keratitis suppurativa seu ul-
cus corneae, abscessus anularis, abscessus cor-
neae alakulhat ki, descemetokele, perforáció,
prolapsus iridis, következményes endophthalmi-
tis jöhet létre. A konzervatív kezelés mellett te-
rápiás, késôbb a hegek kialakulása után optikai
keratoplasztika végezhetô. Szóba jöhet még a
cornea kötôhártyával való fedése, endophthal-
mitis kialakulásakor a vitrectomia.
Vírusok által okozott keratitisek. Két forma
ismeretes:
Felszínes keratitis (pl. keratitis dendritica, punc-
tata, stellata). Acyclovir (Zovirax), IDU (jód de-
zoxi uridin) és hasonló virosztatikumok adhatók.
Esetleg a kóros hám lekaparásával (abrasio corne-
ae) vagy krioapplikációval próbálkozhatunk. Re-
cidivahajlam erôsen fennáll. Nyomtalanul és lá-
tásromlás nélkül gyógyulhat, de sok recidiva ese-
tén corneahegek keletkezhetnek. Gyógyító és
optikai célú keratoplasztika végezhetô.
Mély keratitis (stromális). Ilyen a keratitis dis-
ciformis, a keratitis metaherpetica és az elôzôek-
ben említett zosterkeratitis. Mivel a stromában
keletkezô beszûrôdések nem múlnak el nyomta-
lanul, látásromlás következik be. Keratoplasztika
végezhetô. Munkaképesség-csökkenést okozó
hatása a látásélesség szerint értékelhetô. Gyakori
a keratitisek uveitissel kombinált formája is.
Immunspecifikus keratitisek. Ismeretes az
atópiás allergiás kórképhez (pl. szénanátha) tár-
suló keratitis. Gyakori a cornea kontaktallergia
(pl. kozmetikumok, szemcseppek stb.) miatti
gyulladása. Allergiás keratitist okozhatnak a bak-
tériumok, nemcsak toxinjaik és enzimeik révén,
hanem proteinjeik antigén tulajdonsága miatt is.
Trofikus zavarok okozta keratitisek. A cor-
nea anyagcserezavaraihoz társuló keratitisek. Be-
következhet a szemhéjak záródási elégtelensége
miatt (keratitis e lagophthalmo). Oka leggyak-
rabban a n. facialis bénulása. De okozhatja a
szemhéjak kifordulása (ectropium), malignus
exophthalmus (Basedow-kór) is. A fedetlen cor-
neán hámhiány, fekély, perforáció keletkezhet,
és a vele járó még súlyosabb következmények. A
konzervatív terápia mellett a szem zárásának
helyreállítása (blepharorrhaphia), esetleg a cor-
nea kötôhártyával való fedése válik szükségessé.
Átmenetileg párakamrakötés alkalmazható.
A trigeminus neuralgia mûtéti kezelése után
keratitis neuroparalytica alakulhat ki. Ritkán a
Gasser-dúc gyulladása vagy daganata is létrehoz-
hatja. A trigeminus bénulása miatt a cornea ér-
zéketlenné válik, hámhiány és keratitis keletke-
zik, sôt perforáció és a csarnokban hypopyon
(genny) is kialakulhat. Konzervatív kezelés mel-
lett a szemhéjak összevarrása is szóba jön. Mara-
dandó látáskárosodást okozhat.
1205Látószervi károsodások27. FEJEZET
Ismeretlen eredetû keratitisek. Ezek egyik
legjellegzetesebb formája az ulcus rodens Moo-
ren. Lehet egyoldali vagy kétoldali. A cornea a
széli részein beszûrôdik, a beszûrt részek nekro-
tizálnak, helyükön kivájulás keletkezik, a limbus
felôl pedig erezôdés kezdôdik. A folyamat a
centrum felé halad, a gyógyult cornearészek vé-
konyak, átlátszatlanok, erezettek. A folyamat
lassítására, illetve gyógyítására totális kötôhártya-
fedés ajánlható. A betegség feltételezhetô lezajlá-
sa utána a fedés felnyitása és keratoplasztika vég-
zendô. Az inaktív stádiumban végzett kerato-
plasztika esetleg eredményes lehet, egyébként a
végstádium súlyos látásromlással jár. Ez esetben a
tartós látószervi károsodás fokát az általános sza-
bályok szerint határozzuk meg.
Ø A keratitis tartós látószervi károsodást
okozhat, melynek fokát a károsodási táblá-
zatok alapján határozunk meg. A munkaké-
pesség átmeneti csökkenése a látászavarok,
a panaszok, s a gyógykezelés szükségessége
miatt következik be, melyek a 27.7. táblá-
zatban ajánlott keresôképtelenségi idôtarta-
mok alapján javasoljuk elbírálni. Az eseten-
ként szükséges idôtartam természetesen a
beteg állapotától függ, megállapítása szakor-
vos feladata.
Keratoconjunctivitis sicca
Elsôdleges oka a csökkent könnytermelés, illetve
a könny minôségének megváltozása. Régebben a
betegség fôleg menopauzában lévô nôkön alakult
ki, manapság azonban a fiatalokat és a férfiakat is
érinti. Mivel a száraz (száradó) szemû betegek
réslámpával megfigyelhetô könnyfilmje kifeje-
zetten szemcsés, azaz apró porszemcséket tartal-
maz, felmerül a gyanú, hogy a kórkép létrejötté-
ben a levegô szennyezettsége is szerepet játszik.
Vizsgálható az elôzôekben említett Schirmer-
próbával és a „break up time” meghatározásával.
A cornea hámja finom szálagok formájában
összesodródik, ezért a jelenséget keratitis filamen-
tosának is nevezik. Ez a tünet érdekes módon ré-
gebben gyakrabban volt látható, mint napjaink-
ban. Manapság a cornea inkább mattá, illetve a
szemcsés könnytôl pettyezetté válik. Ez lerontja
a látást, ami egy-két pislogásra ismét jobb lesz.
Ugyanez következik be mûkönny becseppenté-
sére is. Vannak betegek, akiknek a pislogás kö-
zötti látása rossz, kivételesen akár 0,1 körüli, pis-
logás, cseppentés után viszont akár 1,0 is lehet.
Természetesen a száradás ismét azonnal bekövet-
kezik. Az ilyen betegek munkaképtelenek, a
megítélésük a legrosszabb visusérték szerint in-
dokolt.
Még súlyosabb esetekben a cornea kifekélye-
sedhet, beszûrôdhet, perforálódhat. Az ilyen
esetekben bármilyen mûtéti beavatkozás (pl. há-
lyogmûtét) kifejezetten ronthatja a cornea álla-
potát. Perforáció esetén keratoplasztika végzése
indokolt, bár ennek eredménye igen bizonyta-
lan. A transzplantátum ugyanis még rosszabbul
bírja a száradást, mint a saját szaruhártya, ezért
gyakori a transzplantátum necrosisa. A szemek
állapotán javíthat a különbözô mûkönnyek gya-
kori cseppentése, esetleg a könnylevezetô utak
(könnypont) diatermiás módszerrel való teljes
elzárása. A legsúlyosabb esetekben ajánlják a sze-
mek állandó párakamrában (úszószemüvegben)
való tartását.
A keratoconjunctivitis sicca a Sjögren-szind-
róma (szemszárazság, xerostomia, vulvovaginitis
sicca, krónikus polyarthritis) kardinális tünete.
A sclera gyulladásos betegségei
Az episcleritis és a scleritis gyakran ismeretlen
etiológiájú, ugyanazon betegség felületesebb és
mélyebb formája. A kórkép gyakran társul auto-
immun megbetegedésekhez (reumatoid arthri-
tis, vasculitis, polymyositis, morbus Bechterew,
lupus erythematodes stb.), de okozhatják kóro-
kozók is (tuberculosis, lues, herpes zoster). Lo-
kális és általános kortikoszteroidokra általában
jól reagálnak.
1206 Látószervi károsodások27. FEJEZET
Az uvea gyulladásai
Az uvea a szem burkainak középsô, festéktartal-
mú rétege. Részei az iris (szivárványhártya), a
corpus ciliare (sugártest) és a chorioidea (érhár-
tya).
Az iris gyulladása jelentkezhet izoláltan (iritis),
de gyakran társul a corpus ciliare gyulladásához
is (iridocyclitis). Az akut gyulladások igen fájdal-
masak, erôs könnyezéssel, fénykerüléssel társul-
nak, és különbözô mértékû látáscsökkenést
okozhatnak. A gyulladás lezajlásáig keresôképte-
len állományba vétel indokolt.
Az iridocyclitis maradandó szemelváltozáso-
kat okozhat. Az egyik legsúlyosabb következ-
mény a szekunder glaucoma lehet. A gyulladásos
termék elzárhatja a csarnokvizet elvezetô csar-
nokzugi képleteket, de bekövetkezhet a pupilla
teljes vagy részleges lenövése (seclusio pupillae),
esetleg gyulladásos eredetû membránnal való el-
zárása (occlusio pupillae). A szekunder glauco-
ma megoldása gyakran mûtéti beavatkozást igé-
nyel.
Az iritis következménye lehet a cornea átlát-
szóságának csökkenése, oedemája. A gyulladásos
termékek nagy praecipitatumok formájában le-
rakódnak a cornea hátsó felszínére, és az endo-
thelsejtek dekompenzációjához vezethetnek.
Ennek a következménye az oedema, amelynek
kialakulása siettetheti a szemnyomás megnöve-
kedését is.
Kialakulhat a lencse elszürkülése, azaz a cata-
racta uveitica. Ez tulajdonképpen a diffúzió útján
táplálkozó lencse megzavart anyagcseréjének
következménye.
A corpus ciliare gyulladása miatt létrejövô
exudatum bekerülhet az üvegtestbe, abscessus
corporis vitreit, esetleg endophthalmitist okoz-
va. Következményes károsodás jöhet létre a re-
tinában és a n. opticusban. Mindez súlyos, eset-
leg maradandó károsodásokat okozhat.
Az iridocyclitis következményeinek kezelése
sokszor mûtéti (antiglaukómás mûtét, kerato-
plasztika, lencseextrakció, vitrectomia).
Hátsó uveitis (chorioiditis, chorioretinitis) so-
rán a chorioidában gyulladásos gócok jönnek
létre, melyek a rajta fekvô retinát is megbetegí-
tik. A fájdalom nem jellemzô tünet. A gócok el-
helyezkedésétôl és nagyságától függôen látótér-
kiesések mutathatók ki. Ha a folyamat a maculát
érinti, nagymértékû a látásromlás.
A chorioideitis kiváltó oka sokszor ismeretlen
marad. Kimutatható és gyakori okai: toxoplas-
mosis, cytomegalia vírus, tuberculosis, leptospi-
rosis, syphilis, Candida albicans, toxocara, his-
toplasmosis, AIDS, leukaemia, különbözô bak-
tériumok. A terápia lehet oki és tüneti. Mûtéti
terápia a vitrectomia, ha a gyulladás betör az
üvegtestbe.
Az opthtalmia sympathica – mivel krónikus
granulomatózus uveitis – e helyen való említése
indokolt. Korábbi, a másik szemet érô perforáló
sérülés után, néha a bulbust megnyitó mûtétek
után alakul ki. Ritkán fordul elô, de a veszélye
sajnos nem évül el, évek múlva is létrejöhet a
gyulladás. Autoimmun betegség. Az ún. retina-
S-antigén és a vele szemben termelôdött ellen-
anyag találkozásának következtében alakul ki. A
sérült szem a szimpatizáló, a másik a szimpatizált
szem. A gyulladás mindkét szemen hasonló,
rendkívül rapid lehet, és kezeletlen esetben pár
napon belül teljes vaksághoz vezethet. A terápia
a sérült, szimpatizáló szem azonnali eltávolítása,
és hosszantartó immunszuppresszív kezelés (kor-
tikoszteroidok, citosztatikumok, esetleg Ciklos-
porin-A).
A látóideg gyulladásos
megbetegedései (neuritis nervi optici)
Ha a látóideg betegszik meg, papillitisnek, ha a
látóideg szem mögötti része érintett, neuritis ret-
robulbarisnak is nevezzük.
Az elôidézô okok lehetnek ugyanazok, mint
az uveitiseknél, de okként szerepelhet a kör-
nyezô szövetek (orbita, melléküregek) gyulladá-
sai és azoknak az idegre való ráterjedése is.
Papillitis. Az elsô tünet a gyors látásromlás. A
látótérben a vakfolttal összefüggô centrális kiesés
jelentkezik. A CFF (centrális fúziós frekvencia)
1207Látószervi károsodások27. FEJEZET
kifejezetten csökken. A szemfenéki kép jellemzô
tünete a papilla kivörösödése, mérsékelt oede-
ma, a határok elmosódottsága. Az erek mentén
és foltosan a retinában exsudatum jelenhet meg.
Ha lezajlik a folyamat, lassú látásjavulás követ-
kezhet be, amelynek mértéke attól függ, hogy
mennyi idegrost károsodott.
Neuritis retrobulbaris. A szemfenéken nem lát-
ható elváltozás, de a visus, a CFF kifejezetten
romlik. Relatív, majd késôbb abszolúttá váló
centrális színscotoma, tárgyscotoma is kialakul.
Ez a megbetegedés fájdalommal is járhat, ami a
szem mozgatásakor lép fel. Neuritis retrobulba-
risra jellemzô tünetek krónikus alkohol- és ni-
kotinabususra is kialakulhatnak. Szerepet játszik
a B-vitaminok felszívódási zavara is. A metil-al-
kohol-mérgezés a látóideg irreverzíbilis, súlyos
károsodását okozza.
A n. opticus gyulladásai a látóideg sorvadásá-
hoz (atrophia n. optici) vezetnek. A papilla de-
kolorálódik, súlyos látásromlás és látótérbeli el-
változások következnek be (értékelésüket lásd a
27.1–4. táblázatokban).
Az orbita gyulladásai
Az orbita kötôszövetének akut, gennyes jellegû
gyulladását cellulitis orbitaenek nevezzük. Általá-
ban melléküreg vagy fog eredetû a gyulladás.
Szubjektív tünet a kifejezett fájdalom. Látható a
szemhéjak oedemája, kivörösödése, a kötôhártya
chemosisa, exophthalmus. A folyamat prog-
ressziója különösen súlyos kórképet, az orbita
phlegmonéjét alakíthatja ki. Ha a folyamat az
agy felé terjed, agytályog jöhet létre. Célzott an-
tibiotikumos kezelés, orbitaabscessus esetén in-
cisio (orbitotomia) végzendô.
Thrombophlebitis orbitae a sinus cavernosus
thrombosisához is társulhat. Ilyenkor az exoph-
thalmus mindkét oldalon jelentkezhet, esetleg
meningitiszes tünetekkel. Súlyos, életveszélyes
állapot, amely ellen energikus, széles spektrumú
antibiotikus kezelés gyors bevezetése ajánlott.
Tenonitis. A Tenon-rés serosusa, ritkán geny-
nyes gyulladása. Tünetei olyanok, mint cellulitis
esetén, de enyhébbek. Az okok szintén a cellu-
litisnél felsoroltak lehetnek. Mindkét megbete-
gedés jelentkezésekor ajánlatos fül-orr-gégészeti
vizsgálat, továbbá fogászati vizsgálat.
Szürke hályog (cataracta)
A cataracta a szemlencse leggyakoribb betegsé-
ge. A lencseállomány (tok, kéregrészek, mag)
különféle mértékû, formájú elszürkülése okozza.
A felnôttkori hályogok tekintélyes százaléka a
lencseállomány elöregedésének következménye:
a lencserostok degenerálódnak, szétesnek, a len-
csefehérjék megváltoznak stb. Lehet a cataracta
más szembetegség következménye is (cataracta
uveitica, traumatica, dystrophia myotonica,
bôrbetegségek), de okozhatják sugárzó energiák
(hô, röntgen, rádium), vagy létrejöhet elektro-
mos áramütés következtében is. Gyógyszerek
(pl. fenotiazin-származékok, kortikoszteroidok)
szintén okozhatnak hályogot.
Bármi is azonban a hályog oka, a fô tünete
mindig ugyanaz, mégpedig a látásromlás. A látás-
romlás mértéke a lencse elszürkülésének fokától
függ, legtöbbször, fôként öregkori hályog (cata-
racta senilis) esetében lassú, fokozatos. Érhetik
azonban a szemet olyan behatások is, amikor hir-
telen látásvesztés következik be (pl. cataracta tra-
umatica).
A cataracta konzervatív gyógyítására irányuló
próbálkozások ismeretesek. Különbözô szem-
cseppek és orális készítmények is vannak, ame-
lyek célja a hályog érésének a késleltetése. Ezek
az anyagok általában vitaminokat és esszenciális
aminosavakat tartalmaznak. A hatásuk azonban
kérdéses, semmiképpen nem mérhetô.
A cataracta gyógyításának egyetlen módja a mûtét.
Az elszürkült lencsét el kell távolítani. A lencse-
eltávolítás két fô formája különböztethetô meg:
• intrakapszuláris lencseextrakció (ICCE =
intracapsular cataract extraction),
• extrakapszuláris lencseextrakció (ECCE =
extracapsular cataract extraction).
1208 Látószervi károsodások27. FEJEZET
Az intrakapszuláris mûtéttel a lencsét egészben,
tokjaival együtt távolítjuk el. Az intraokuláris
lencsék elterjedésének korszaka elôtt mindig
ilyen mûtét végzésére törekedtünk. A lencseel-
távolítás után kialakult állapotot, az aphakiát
szemüveggel vagy kontaktlencsével korrigáltuk.
Ma ezt a mûtéti típust ritkán, speciális iridikáció
alapján alkalmazzuk. Ezekben az esetekben vagy
a régebben intraokuláris lencse (IOL) nélkül
operált szemekbe elülsôcsarnok-lencsét, vagy
bevarrható hátsócsarnok-lencsét tehetünk.
Az extrakapszuláris mûtét lényege az, hogy a
lencse elülsô tokjának megnyitása és a centrális
részek eltávolítása utána a lencse magját és a ké-
regrészeket eltávolítjuk, a többi tokot (tokzsá-
kot) pedig a helyén hagyva, ebbe ültetjük be az
IOL-t. Jelenleg egyre terjedôben van az ún. fa-
koemulzifikáció. Ez azt jelenti, hogy a lencse
magját megfelelô esetekben egy ultrahanggal
mûködô készülékkel, a fakoemulzifikátorral
szétrázatjuk, felaprózzuk, és a tokzsákból a len-
cserészeket szívás-öblítés technikával távolítjuk
el. A módszer fô elônye, hogy a lencserészek ki-
sebb seben keresztül eltávolíthatók. Ennek kö-
vetkeztében a posztoperatív asztigmatizmus (a
varratok húzásából eredô sebegyenetlenség) op-
tikai következménye kisebb lesz, továbbá gyor-
sabb a gyógyulás.
Aphakia. A lencsehíjasság, azaz az aphakia fel-
tétlenül bôvebb tárgyalást igényel. Ha a szem-
lencsét eltávolítjuk, a szem törôereje mintegy 20
dioptriával csökken. Ezt a törôerôt valamilyen
optikai segédeszközzel korrigálni kell, különben
nem lát élesen a beteg. A hályog kialakulása elôtt
emmetropiás beteg látása, ami egyéb betegség
híján 1,0 lehetett, afákiásan 0,1 alatti.
A lencse fénytörô erejének a pótlására a kö-
vetkezô segédeszközök állnak rendelkezésre:
szemüveg, kontaktlencse, intraokuláris lencse.
A szemüveg választása esetén a szem elôtt
10–18 mm-re elhelyezkedô szemüvegkeretbe
(éppen e távolság miatt) emmetropiás szemen a
lencse 20 dioptriás törôerejét +10,0 – +11,0 di-
optriás lencse korrigálja távolra. Mivel a szem-
üveglencse nem tud alkalmazkodni a közeli
munkához, olvasáshoz a szemüveglencse törô-
erejét +13,0 – +14,0 dioptriára kell növelni. Ez-
zel az ún. hályogszemüveggel a tárgyak mintegy
25%-kal nagyobbnak látszanak. Ez bizonyos
munkáknál, lépcsôjárásnál stb. nehézséget okoz.
Ehhez hozzájárul még az is, hogy a szemüveg-
keret, illetve a lencse meghatározott terjedelme
miatt a látótér koncentrikus beszûkülése is létre-
jön.
Ø Jól korrigált kétoldali aphakia esetén is
30–40% össz-szervezeti egészségkárosodást
állapítunk meg. Ehhez adjuk hozzá a látó-
élesség csökkenésébôl származó értékeket.
Külön kell foglalkozni a féloldali aphakiával. A
két szem összfénytörése közötti különbséggel já-
ró állapotot anisometropiának nevezzük. Ha a kü-
lönbség több, mint 3–4 dioptria, a két retinán
keletkezô képnagyság között különbség lesz
(aniseiconia), és ezt a betegek nem képesek elvi-
selni: rosszul látnak, szédülnek stb. Féloldali
aphakia szemüveggel való korrigálása esetén pe-
dig 10 dioptria üvegérték dioptria különbség áll
fenn, ami elviselhetetlen.
ØMivel a féloldali aphakia szemüveggel kor-
rigálhatatlan, a beteg egy szemmel lát, és az
össz-szervezeti egészségkárosodás értéke
ennek következtében 25–30%.
Kontaktlencse segítségével a féloldali
aphakia korrigálható, mert ha van is anisei-
conia, az olyan kisfokú, hogy elviselhetô.
Ebben az esetben is megítélhetô 5–10%
össz-szervezeti egészségkárosodás.
Intraokuláris lencse (IOL). Az aphakiás állapot
legoptimálisabb korrigálása. A beültetendô len-
cse kívánatos törôereje mûszerek segítségével a
mûtét elôtt megállapítható. A lencsével akár a
mûtét elôtti hibás fénytörés is korrigálható.
Elônyös a szemeket kisfokban miópiássá korri-
gálni (közeli és távoli látás is legyen). Bizonyos
foglalkozások esetén (pl. gépjármûvezetés) vagy
a beteg kívánságára természetesen törekedni kell
az emmetropiás fénytörésre. Mivel az IOL nem
1209Látószervi károsodások27. FEJEZET
tud alkalmazkodni, némi szemüveggel történô
felülkorrigálás az esetek többségében szükséges.
Az extrakapszuláris hályogmûtét egyik fô
hátránya az, hogy a bent hagyott hátsó lencseto-
kon maradhat lencseepithelium, ami a késôbbi-
ekben termelhet lencserostokat. Ez a tok foko-
zatos szürküléséhez, utóhályog kialakulásához és
a látás romlásához vezethet. Az utóhályogon a
Nd-YAG lézerrel percek alatt készíthetô nyílás,
és a látás ismét feljavul.
Ø A komplikációmentes ECCE- és IOL-be-
ültetés munkaképességet csökkentô faktor-
nak nem tekinthetô, megítélése a látáséles-
ség szerint történik.
Zöld hályog (glaucoma)
A glaucoma szó többféle, különbözô jellegû
szembetegségek közös elnevezése. A betegségek
közös jellemzôje, hogy a látóidegfôt tápláló arterio-
lák perfúziós nyomása csökken. Oka legtöbbször a
fokozott intraokuláris nyomás (a szem belnyomása),
ennek következtében károsodik a látóideg. Ez
pedig látásromláshoz, jellegzetes látótérkiesések-
hez vezet.
A glaucoma gyakori betegség, a 40 éves kor
feletti lakosság mintegy 2%-át érinti világszerte.
Van olyan formája, amely alattomos, szinte tü-
netmentes progresszióval vaksághoz vezet.
A szemben állandó folyadékkeringés áll fenn.
A corpus ciliaréban (sugártest) csarnokvíz ter-
melôdik. A termelôdés diffúzió, dialízis és ultra-
filtráció eredménye. A csarnokvíz a hátsó csar-
nokból a pupillán keresztül az elülsô csarnokba
jut, onnan pedig a csarnokzugi képleteken ke-
resztül vezetôdik el. Az elvezetô rendszer a tra-
bekuláris hálózatból és a Schlemm-csatornából
áll. Ez utóbbi endothelsejtekbôl álló bélésen át-
diffundálva a folyadék és vena aqueosákon ke-
resztül az episzklerális vénákba jut (27.6. ábra).
E mechanizmusból világosan látható, hogy ha
az elvezetés csökken, a szem megkeményedik,
függetlenül attól, hogy hol akadályozott az elve-
zetés. Ritkán az is elôfordul, hogy a csarnokvíz-
termelés sok az elvezetési kapacitásához képest.
Ekkor beszélünk hiperszekréciós glaucomáról.
A szemnyomást 12–21 Hgmm között tartjuk
normálisnak, 22–23 Hgmm-es nyomás esetén
fennáll a glaucoma gyanúja, ezért az eset kivizs-
gálandó. Nem fogadható el, ha valaki tapintással
próbálja megítélni a szemnyomást. Ismeretes,
hogy a leggyakorlottabb szemészek is csak az
igen alacsony vagy igen magas értékeket tudják
megbecsülni. A szemnyomást tonométerrel meg
kell mérni.
Az egyik szemnyomást mérô módszer az im-
pressziós tonometria. Schiötz norvég szemész
1905-ben ajánlotta elôször ezt a módszert, teljes
kidolgozása 1909-ben lett kész. 1954-ig minden
szemész ezt a módszert használta, sôt, sok eset-
ben még napjainkban is használjuk. A módszer
hibája az, hogy a nyomásértékeket a szem szöve-
teinek rigiditása befolyásolhatja. Kisebb rigiditás
esetén kisebb, nagyobb rigiditás esetén nagyobb
nyomásértékeket kapunk.
1954-ben a berni H. Goldmann bevezette az
ún. applanációs tonometriát. Az applanációs tono-
métert réslámpával együtt használhatjuk. Fô jel-
lemzôje, hogy nem benyomja, hanem csak le-
lapítja a corneát. Mivel így csak minimálisan vál-
toztatja meg a szem térfogatát, a mérést a rigidi-
tás nem befolyásolja. Hátránya viszont az, hogy
egyenetlen felszínû szaruhártya mellett nem
használható. Azt kell mondanunk tehát, hogy
klinikai célokra tulajdonképpen mindkét fajtájú
1210
27.6. ábra. A csarnokvíz áramlása
Látószervi károsodások27. FEJEZET
tonométer használható. A szemnyomásértékeket
ugyanis a szem többi funkciójának változásával
együtt kell értékelni
A csarnokvíz elfolyása szempontjából oly
fontos csarnokzugot is láthatóvá tudjuk tenni,
mégpedig a gonioszkóp segítségével. A gonio-
szkóp egy olyan kontaktkagyló, amelybe olyan
tükör van elhelyezve, amiben réslámpa segít-
ségével a csarnokzug szemben lévô részeit lát-
hatjuk (a visszapillantó tükör elve alapján). A
kontaktkagylót körbe forgatjuk, és így a csar-
nokzugot körben láthatjuk. Külön gonioszkó-
pot manapság nem alkalmazunk, hanem a már
elôzôekben említett hármastükör részeként. A
csarnokzug alapján osztályozzuk az elsôdleges
glaucomát, azaz azokat, amelyek nem más
szembetegségekhez társulnak.
Elsôdleges glaucomák
Nyitott zugú glaucoma (gl. simplex). A
csarnokzug lehet tág vagy szûkebb, de mindig
nyitott, esetleg pigmentlerakódás látható benne.
A 40 éven felüliek 1–2%-a glaucoma simplex-
ben szenved, de elôfordulhat fiatalabbakon is.
Gyakori a familiáris elôfordulás.
A betegség oka a csökkent csarnokzugi elfo-
lyás, amely impressziós tonométerrel meghatá-
rozható (jele C, értéke normálisan 0,2–0,3). A
csökkent csarnokvízelfolyás oka fôként a trabe-
kuláris hálózat réseinek beszûkülése. Az elfolyás
akadályoztatása miatt fokozódik a szemnyomás,
ami kezdetben általában mérsékelt, 24–30
Hgmm közötti. Napszaki ingadozás lehetséges, a
normális és a kissé magasabb értékek váltakoz-
nak. Ezért egyszeri mérés alkalmával sokszor
meg sem állapítható a simplex glaucoma. A töb-
bi tünet a látótér-beszûkülés, a látásromlás és a
látóidegfô halványodása és exkavációja (szemtü-
körrel látható tünet).
A progrediáló cataractának szintén tünete a
fokozatos látásromlás, de súlyos hiba a kettô
összetévesztése. Progrediáló cataracta esetében a
várakozás és az idônkénti obszerváció a helyes
eljárás, glaucoma esetében pedig aktív, gyógy-
szeres vagy mûtéti beavatkozás. Glaucoma ese-
tében csak annyi látás és látótér tartható meg
(szerencsés esetben), ahol hathatósan beavatkoz-
tunk.
A tartósan magas intraokuláris nyomás követ-
kezményeként a szemben krónikus ischaemia kö-
vetkezik be, ami a látóidegrostok pusztulását
okozza. Ezek helyét kötôszövet tölti ki, amely
zsugorodva hátrahúzza a látóidegfô lamina crib-
rosáját, és kialakul a glaukómás excavatio és látó-
idegfô-sorvadás. Ez együtt jár a retina idegrostré-
tegének károsodásával is, emiatt jelentkeznek lá-
tótérkiesések.
A látótér-károsodás jeleként elôször megna-
gyobbodik a vakfolt (a papilla területeinek fizio-
lógiás scotomája). Majd a vakfoltból elindul fel-
felé egy általában vele összefüggô paracentrális
íves scotoma. Ebbôl kifejezett nazális felsô kvad-
ránskiesés alakul ki. A végsô stádiumra koncentri-
kus látótér-beszûkülés, majd a centrális látás elvesz-
tése a jellemzô. A kezdeti látótérváltozás el-
lenôrzésére ideális a statikus, automatikus peri-
metria.
A simplex glaucoma gyógyításában a követ-
kezô lehetôségek vannak:
Konzervatív kezelés. A paraszimpatikomimetiku-
mok pupillaszûkítô hatásuk révén húzást gyako-
rolnak a trabekuláris hálózatra, és a rések meg-
nyitását eredményezhetik. E csoport fontos, leg-
régebben ismert és használt tagja a Pilocarpin
(hidroklorid) 1 vagy 2%-os oldata. A szimpatiko-
mimetikumok közül nálunk elérthetô az 1‰-es
Tonogen (adrenalin). Csökkenti a csarnokvíz-
termelést, de kissé tágítja a pupillát, ezért a gla-
ucoma fajtájának az ismerete nélkül nem alkal-
mazható. A β-receptor-blokkolók a pupillára nem
hatnak, de a csarnokvíztermelést csökkentik.
A legelterjedtebb és a nyomást leginkább
csökkentô hatású a Timolol maleat 0,25–0,5%-
os oldata. Napi 1–2-szeri cseppentése elegendô.
Számos cég különbözô néven megjelenô, de ha-
sonló hatóanyagú készítménye van forgalomban.
Vannak levobunololt és betaxololt tartalmazó
készítmények is. Elôállítójuk szerint ezek a szem
perfúzióját jobban fokozzák. A glaucomával
kapcsolatban alapvetô elv, hogy ha a szemnyo-
1211Látószervi károsodások27. FEJEZET
más konzervatíve nem állítható be normális ér-
tékre, antiglaukómás mûtétet kell végezni.
Legenyhébb beavatkozások az ún. lézeres mû-
tétek (goniofokoaguláció, lézer trabekuloplaszti-
ka, esetleg iridectomia). Ezek azonban nem
mindig eredményesek vagy az eredmény csak
átmeneti. Ilyenkor ún. fisztulizációs mûtét végzé-
se indokolt, azaz gondoskodni kell a csarnokvíz
elvezetésének fokozásáról. Ilyen mûtétek a trabe-
culectomia és a goniotrepanatio, amelynek szá-
mos módosítása ismeretes. Lényege az, hogy a
csarnokvíz elvezetést a kötôhártya alá irányítja.
Inkább csak afákiás szemen végezhetô a cyclodi-
alysis, amely a sugártest leválasztásával csökkenti
a csarnokvíztermelést, irányítja az elfolyást és
felszívódást a szubchorioideális rés felé.
Glaucoma sine hypertensione. Normál- vagy
alacsony nyomású glaucomának is nevezzük ezt a
kórképet. A látóidegfôt ellátó erek súlyos arteri-
osclerosisáról van szó, ami csökkenti a perfúziót.
E miatt a normál szemnyomás is sok a szem szá-
mára, és glaucomára jellemzô elváltozásokat
okoz. Ilyen esetekben a keringés javításával,
esetleg a szemnyomás további csökkentésével
próbálkozhatunk.
Zárt zugú glaucoma. Kongesztív glaucomá-
nak is nevezzük. Kizárólag szûk csarnokzugú
betegeken alakul ki. Gyakori a kisebb, hiper-
metrópiás szemeken, nôkön és az 50 éven felü-
lieken, amikor a szemlencse vastagodhat.
Sötétség, pszichés izgalom, pupillatágító
szemcsepp hatására tágul a pupilla. Ennek követ-
keztében az iris (szivárványhártya) megvastago-
dott szövete nekifekszik a cornea hátsó felszíné-
nek, és elzárja a csarnokzugot. Ezzel nagymér-
tékben csökken vagy lehetetlenné válik a csar-
nokvíz elfolyása, a szemnyomás azonnal, sokszor
igen jelentôsen megemelkedik.
Akut zárt zugú glaucoma (glaukomás roham).
Prodromális stádium elôzheti meg, amikor a ro-
hamra jellemzô tünetek rövid idôre egy-két al-
kalommal már jelentkeztek, de kialakulhat a ro-
ham minden elôzetes panasz nélkül is. Általában
féloldali, ennek megfelelôen erôs féloldali szem-
és fejfájás jelentkezik, ami egyre fokozódik.
Rosszullét, esetleg hányinger, hányás kísérheti.
Hirtelen látásromlás lép fel, amit esetleg a heves
általános tünetek el is fedhetnek. A szem con-
junctivája kifejezetten vörös, rajta tágult erek
láthatók. A cornea borús, szurkált felszínû, átlát-
szósága csökkent (kezdetben fôként ez okozza a
látásromlást). A csarnok kifejezetten sekély. A
csarnokzug zárt, bár ez a cornea oedemája miatt
nem mindig látható. A pupilla tág, esetleg ová-
lis, fénymerev. A szem mélyebb részei (szemfe-
nék) a roham ideje alatt nem vizsgálhatók. Az
intraokuláris nyomás magas, általában 40–100
Hgmm.
Ha a rohamot nem szüntetjük meg, a szem-
nyomást nem csökkentjük, a beteg akár 24 óra
alatt megvakulhat, mégpedig véglegesen.
Terápia. 2%-os Pilocarpin szemcsepp, órán-
ként 1–2 tabl. Huma-Zolamide (Diamox, acet-
azolamid) tabletta, per os Glycerin (1 g/tskg)
vagy 500 ml Mannisol iv. infúzióban. A glauko-
más rohamot minden orvosnak fel kell ismernie,
és az elsôsegélynyújtás után szemosztályra juttat-
ni a beteget. A nyomás lecsökkenése után 1–2
napon belül el kell végezni az antiglaukomás irid-
ectomiát, egyesek szerint késôbb prevencióként a
másik oldalon is. Ez azonban nem feltétlenül
szükséges, mert a roham a másik oldalon nem
mindig következik be. Ha mégis, a beteg az
elôzô tapasztalatai alapján szinte bizonyosan
azonnal felkeresi a szemorvost. Preventív célból
esetleg YAG-lézer iridotómia is végezhetô.
A roham krónikus zárt zugú glaucomát is
eredményezhet. Ilyenkor a csarnokzug nagy ré-
sze irreverzíbilisen záródhat. A megoldás mûté-
ti: trabeculectomia.
Malignus glaucoma. A zárt zugú glaucoma rit-
ka formája, amikor a fenti konzervatív és mûtéti
beavatkozások nem vezetnek nyomáscsökkenés-
hez és a megszünt csarnok helyreállításához.
Ilyenkor a lencseeltávolítás és a részleges üveg-
test-eltávolítás (vitrectomia) esetleg segíthet.
1212 Látószervi károsodások27. FEJEZET
Másodlagos glaucoma
Másodlagos glaucomát okoznak azok a szembe-
tegségek, amelyek által létrehozott elváltozások
akadályozzák a csarnokvíz-elvezetést a szem va-
lamely területén, vagy növelik a szemben lévô
szövetek volumenét.
Gyulladás okozta szekunder glaucoma. Iri-
tisek, iridocyclitisek következtében pupillalenö-
vés, pupillaelzáródás okozhat szekunder glauco-
mát (lásd uveitisek). A gyulladásos termékek is
elzárhatják a csarnokzugi elvezetô utakat.
Neovaszkuláris glaucoma. Elsôsorban a vena
centralis retinae elzáródása után, a carotis súlyos
keringési zavara következtében és proliferáló
diabéteszes retinopathia miatt az irisen a csar-
nokzugban érújdonképzôdések keletkeznek (ru-
beosis iridis, goniorubeosis). Az újonnan
képzôdött, nem teljes értékû erek gyakran vé-
reznek. Az erek és a vérzés is megakadályozhat-
ják a megfelelô csarnokvíz-elfolyást, és a szem-
nyomás emelkedését okozhatják. Csarnokpunk-
ció, a corpus ciliare kriopexiája, cyclodiathermia
segíthet.
A szemlencse okozta szekunder glaucoma.A cataracta fejlôdésének bizonyos stádiumában a
szemlencse folyadéktartalma fokozódhat, a len-
cse elôrenyomhatja az irist és a csarnokzug elzá-
ródását okozhatja. Ezzel következményes szem-
nyomás-emelkedés jön létre. A luxatio lentis
ugyancsak az intraokuláris nyomás emelkedésé-
hez vezethet. Ismeretes az ún. fakolitikus glauco-
ma, amikor a túlérett lencse sérült tokján ki-
áramló fehérjék okozzák a trabekuláris rések el-
tömôdését. Pszeudoexfoliációs glaucomának azt ne-
vezzük, amikor a lencse tokja „hámlik”, és az
exfoliációs rostok tömítik el a trabekuláris háló-
zatot. Ezekben az esetekben a megoldás a len-
cseextrakció.
Intraokuláris daganatok által okozott sze-kunder glaucoma. Az irisbôl, a corpus ciliare-
ból, a chorioideából, a retinából kiinduló daga-
natok ugyancsak az elfolyás nehezítése vagy a
szem beltartalmának növelése által okozhatnak
nyomásemelkedést. Terápiájukat lásd a tumo-
rokkal foglalkozó részben.
A glaucomával kapcsolatban
meggondolandó és egyéni elbírálást
igénylô szempontok
A glaukomás beteg napi többszöri cseppentésre
kényszerül. Ez nem mond ellent annak, hogy
vannak szemcseppek (pl. Timolol), amelyeknek
a becseppentése reggel és este, tehát naponta
kétszer elegendô. Ismeretes, hogy ha már kifeje-
zett látótérkiesés van, a mûtét hatására (gyors
nyomásingadozás) a látás véglegesen elveszhet. A
szemészek tehát ilyen esetekben inkább több
csepp kombinációját és naponta többszöri csep-
pentést ajánlanak. A többszöri cseppentés bizo-
nyos foglalkozások (abbahagyhatatlan, piszkos
kézzel járó stb.) esetén nehezen kivitelezhetô.
ØMaga a glaucoma ténye tehát a látásélesség
és a látótérkiesés szerint megállapított látó-
szervi károsodáshoz még legalább 10% hoz-
záadását indokolja a kombinált értéktáblázat
felhasználásával.
A kongesztív glaukomás betegek számá-
ra (mivel a látásromlás hirtelen bekövetkez-
het) bizonyos munkák végzése eleve nem
megengedett (pl. hivatásos gépjármûveze-
tés, magaslati munka, mozdonyvezetés). Ez
a tilalom a látásélességtôl és látótértôl füg-
getlen.
Blepharospasmus
A blepharospasmus a szemhéjak izmainak idôn-
ként elôforduló, akaratlan, görcsös összehúzódá-
sa, a szem görcsös becsukódása. E helyen való
tárgyalásának logikája az, hogy a blepharospas-
mustól szenvedô betegek kb. 90–95%-a sicca-
szindrómában is szenved. A két betegség ilyen
nagymértékben való társulása nem lehet vélet-
1213Látószervi károsodások27. FEJEZET
len. Feltételezhetô, hogy elôször a siccaszindró-
ma alakul ki, erre azonban nincs bizonyítékunk,
mert a betegek általában csak a spasmusok fellé-
pése után mennek szemorvoshoz. A blepharo-
spasmust a központi idegrendszer zavaraival is
megpróbálták összefüggésbe hozni, ezt azonban
az esetek zömében nem lehet bizonyítani.
A teljes gyógyítás jelenleg nem lehetséges. A
tünetek egy idôre, 2–3 hónapra azonban injek-
ciós kezeléssel (Botulin A toxin) felfüggeszt-
hetôk. A m. orbicularis oculi izomrostjaiba fecs-
kendezve (11–13 beszúrási pontból) a feloldott,
por alakban forgalomba hozott toxinból 20–25 E
az izom bénulását hozza létre. A hatás 2–3 hó-
napig tart. Ezután az izomgörcsök fokozatosan
visszatérnek. Több esetben megfigyeltük, hogy
a hatás idôtartamát esetleg pszichés tényezôk, de
más, pl. lázas betegségek is befolyásolták.
A blefarospazmusos betegek nagy része
55–60 éven felüli nô, de elôfordul fiatalabbakon
és férfiakon is.
A blepharospasmus felléptekor a betegek tulaj-
donképpen teljesen vakok, mert a zárt szem miatt
semmit nem látnak. Lehetetlen a munkavégzésük,
az autóvezetés, sôt az utcán való közlekedés is. A
spasmus idôtartama elôre nem tudható, legtöbbször
percekig tart, de tarthat órákig is. Súlyos esetekben
mûtétet is lehet végezni, ami neurectomiából és
egyúttal a szemöldök és a szemhéjak emelésébôl áll-
hat. Sajnos az ideg ki- és átmetszése szintén csak át-
menetileg hatásos, a regeneráció létrejön.
Ø A betegség a kifejezett szenvedéseken kívül
az aktív, munkavégzô korban lévô betegek
számára különleges problémát jelent. Hely-
zetük megoldására következô alternatív meg-
oldások lehetségesek:
• Háromhavonta 2–3 heti táppénzes állo-
mány. Ez nyilván megoldható az egész-
ségügyi szervek részérôl, félô azonban,
hogy a munkáltató felmond a dolgozó-
nak. Azt a rendeletet, mely szerint táp-
pénzen lévô dolgozónak nem lehet fel-
mondani, úgy kellene módosítani, hogy
a periodikusan táppénzen lévô dolgozó
sem bocsátható el.
• A botulitoxin-injekció drága, ára az évek
folyamán 30–103 ezer forint között inga-
dozott. Mivel egy ampulla (Botox) 100
E-t tartalmaz, és ez blepharospasmus ese-
tén 4–5 betegnek elegendô, csoportos
kezelést végzünk.
• Súlyos és nehezen reagáló esetekben meg
kell állapítani a tartós látószervi károso-
dást, mégpedig 100%-ban. (A szem záró-
dásakor teljes vakság áll fenn.)
A szem és függelékeinek
daganatai
A szemhéj daganatai. A daganatok lehetnek
jó- vagy rosszindulatúak, funkcionális és esztéti-
kai hibát is jelenthetnek.
A leggyakoribb benignus tumorok: verruca,
naevus, haemangioma, xanthelasma, atheroma,
fibroma, neurofibroma. Terápiájuk mûtéti. Na-
gyobb elváltozások esetében nem elegendô az
excisio és a sutura, hanem a kellô funkcionális és
esztétikai eredmény eléréséhez bonyolult plasz-
tikai sebészi megoldásokat kell alkalmazni.
A malignus tumorok közül a basalioma vagy car-
cinoma basocellulare a leggyakoribb. Szemima-
lignus tumor, ami azt jelenti, hogy képes infiltra-
tívan növekedni, de áttéteket nem ad. Terápiája
a sebészi eltávolítás. Ajánlatos a tumort 2–3 mm
épnek tûnô környezettel kimetszeni. Különösen
veszélyesek a belsô zugi basaliomák (kb. 24%),
amelyek a mélybe terjedve az orbitális szöveteket
is beszûrhetik. Betörhetnek a melléküregbe vagy
akár az agyalapra. Orbitális terjedés esetén a
többnyire ép szemgolyó feláldozásával exentera-
tio orbitae végzendô. A szemgödör teljes tartal-
mának eltávolítása súlyos esztétikai hiba, s a koz-
metikai károsodások között értékelendô.
Elôfordulhat még spinalioma (laphámsejtes
carcinoma), ami már áttéteket is adhat.
Adenocarcinoma a Meibom- és a Zeiss-miri-
gyekbôl indulhat ki. Kezdetben akár chalazionnak
(jégárpa) is diagnosztizálható. A tumor áttéteket
adhat, terápiája totális exstirpatio ép bôrszéllel.
1214 Látószervi károsodások27. FEJEZET
A melanoma malignum ritka, de nagy a malig-
nitása. A mûtét altatásban történjen (ne infiltrál-
juk), elektromos késsel, a daganat 5 mm széles
ép bôrszegéllyel távolítandó el.
A malignus szemhéjtumorok esetében irradi-
áció, esetleg krioterápia is szóba jöhet. Irradiáció
esetén a szem ólmozott kontaktkagylóval vé-
dendô.
A kötôhártya daganatai. A kötôhártya benig-
nus daganatai lehetnek: papilloma, haemangio-
ma, lymphangioma, dermoid, lipodermoid.
Potenciálisan malignus daganatok: morbus Bo-
wen (epithelioma intraepithelialis), naevus, me-
lanosis.
Malignus elváltozás a melanoma malignum. A
szemhéj belsô felszínére terjedô melanomák is
általában a conjunctivából erednek. Elôfordul
epithelioma malignum, lymphoma malignum. A
terápia a kiterjedéstôl függôen excisio, enuclea-
tio, evisceratio, esetleg irradiáció vagy kiegészítô
irradiáció.
A cornea daganatai. A corneadaganatok igen
ritkák, elôfordul a dermoid, a morbus Bowen. A
kiindulási hely általában a conjunctiva.
Az uvea daganatai. Jóindulatú daganatok az iris
és a corpus ciliare cystái, a bárhol elôforduló
naevusok, haemangioma, neurofibroma, leio-
myoma.
A rosszindulatú daganatok közül a leggyako-
ribb a melanoma malignum. Az esetek 85%-
ában a chorioideában keletkezik, közel azonos
százalékban pedig az irisben és a corpus ciliaré-
ban. Réslámpával, illetve hármas tükörrel vizs-
gálhatók. Ha az iristumor nem nagyobb, mint
egy kvadráns, iridectomiával eltávolítandó.
A corpus ciliare daganatai esetében a chorio-
idea felé esô peremet valamilyen módszerrel (lé-
zer, krio, diathermia) körülzárjuk, majd cyclec-
tomiát végzünk. A chorioidea melanomái szem-
tükörrel, diaszklerális illuminációval, FLAG-gal,
UH segítségével diagnosztizálhatók. Kisebb tu-
morokat a szem megtartásával kezelhetünk.
Fotokoaguláció (xenon, argon, kripton, YAG-
lézer) végezhetô, ha a daganat átmérôje nem na-
gyobb, mint 2 mm. Sugárterápia maximálisan
5 x 16 mm terjedelmû daganatnál alkalmazandó.
Ezekben az esetekben is lehetséges kiegészítô fo-
tokoaguláció. Késôn diagnosztizált, nagy daga-
natok esetében az enucleatio az egyetlen le-
hetôség.
Metasztikus daganatok az emlôbôl, a tüdôbôl,
a herékbôl és a bôrbôl származnak a leggyakrab-
ban. Általában csak a primer tumorok keze-
lendôk. Metasztázis esetén szemészeti beavatko-
zás akkor indokolt, ha a növekvô tumor szekun-
der glaucomát és fájdalmat okoz.
A retina daganatai. Benignus daganatok. Angio-
matosis retinae (Hippel–Lindau-szindróma):
üvegtesti vérzéseket, szekunder glaucomát, abla-
tio retinaet okozhat. Más testrészekben (kisagy,
vese, pancreas, ovarium, bôr stb.) is elôfordul-
hatnak gócok. Szemészetileg az angiomagóc
körkörös fotokoagulációja indokolt.
Sclerosis tuberosa Bourneville: a retinától az
üvegtest felé domborodó, szürkésfehér tumo-
rok, szövettanilag asztrocisztás hamartomák.
Más testrészekben is elôfordulhat, de szinte min-
dig a szemészeti tünetek vezetnek.
Neurofibroma (morbus Recklinghausen): la-
pos, szürke csomók, fôleg papillaközelben.
Mindhárom fent említett tumor a phacoma-
tosisok csoportjába tartozik.
Malignus daganatok. Retinoblastoma: gyer-
mekkori, ritka malignus tumor. Mivel az élet
elsô éveiben alakul ki, a munkaképesség-csök-
kenés megállapítása nem jön szóba.
Az orbita daganatai. Az orbita daganatai ke-
letkezhetnek a csontos orbitafalban, kiindulhat-
nak a zsír- és a kötôszövetbôl, az erekbôl, az ide-
gekbôl, a látóideg burkaiból, a látóidegbôl, a
szemizmokból és a könnymirigybôl. Elôfordul-
hatnak metasztatikus és veleszületett daganatok
is. Az intraokuláris daganatok áttörhetnek a
szem burkain, és az orbitában növekedhetnek
tovább.
Az orbitális daganatok tünetei az exophthal-
mus, a bulbus diszlokációja, mozgáskorlátozott-
1215Látószervi károsodások27. FEJEZET
sága és a következményes kettôs látás. Késôbb a
daganat növekedésével a keringési zavarok pan-
gásos tüneteket okoznak a conjunctiván és a
szemfenéken is. A daganat néha tapintható is.
Szükséges az orbitáról és a melléküregekrôl
röntgenfelvétel készítése, CT, esetleg ultrahang.
A progressziót jól jelzi a Hertel-féle exoftalmo-
metria.
Lymphoma orbitae: kevéssé malignus, irradiá-
cióval és/vagy kemoterapeutikummal is kezel-
hetô. Az adenocarcinoma a könnymirigybôl
eredô, igen malignus daganat. A n. opticus ret-
robulbaris szakaszának daganata az opticus-glioma,
amely szövetileg neurofibroma. Meningeoma az
ellenoldali n. opticus és az agy felé is növeked-
het, elérheti a chiasmát és a tractus opticust.
A rosszindulatú daganatok elsôsorban a sarco-
mák különbözô fajtái. Legmalignusabb a rhab-
domyosarcoma.
A metasztatikus daganatok sem ritkák. Férfi-
aknál leggyakrabban a bronchusokból, nôknél az
emlôbôl erednek.
Az orbitális daganatok – nem csak a malignu-
sok – erôsen veszélyeztetik a látást. Károsítják a
szemet, a szemideget, az izmok funkcióját, ezért
megoldásuk (legtöbbször mûtéti) sürgôs még
benignus elváltozások esetében is.
Vaszkuláris retinopathiák
A retina ereinek megbetegedése és a következ-
ményes csökkentlátás, illetve vakság egyre gya-
koribb. Gottlieb és Medgyaszai (1982) felmérései
szerint például Budapest négy kerületében a dia-
béteszes retinopathia 1971-ben 7,1%-ban, 1980-
ban már 13,4%-ban szerepelt vaksági okként. Az
ugyancsak vaszkuláris eredetû degeneratio ma-
culae luteae 1971-ben 12,61%-ban, 1980-ban
24,7%-ban szerepelt ugyancsak vaksági okként.
Az ijesztô növekedés indokolja azt, hogy ezzel a
témával is foglalkozzunk.
Szemtükörrel, tehát nem invazív vizsgáló-
módszerrel láthatjuk a retina ereit, és ennek
alapján megítélhetjük a szervezet általános érál-
lapotát. A szemfenéki kép alakulása befolyásol-
hatja egyes betegségek belgyógyászati ellátását is.
Fôleg hipertóniás, szklerotikus, diabéteszes bete-
gek esetében van nagy jelentôsége.
Retinopathia hypertonica. Retina- és érel-
változások keletkeznek. Kezdetben, a hyperto-
nia nem fixált stádiumában csak a következô ér-
tünetek láthatók:
• Guist-tünet. A macula felé haladó arteriolák
kanyargósak, dugóhúzószerû lefutásúak.
• Kaliberingadozások. Körülírt szûkebb szaka-
szok váltakoznak tágabb részekkel.
• Keresztezôdési tünet. A felül futó artéria be-
nyomja (Gunn-tünet), illetve kitéríti a vé-
nát lefutásából (Salus-tünet). A kötôszöveti
fedettség miatt ez részben látszólagos, rész-
ben valódi az ér körüli gliosis zsugorodása
miatt.
• Rézdrótartériák, ezüstdrót-artériák. Érfalvasta-
godás miatt szélesebb a fényreflex az ere-
ken, illetve az érben lévô véroszlop is véko-
nyodik.
• U- és V-tünet. Az arteriolák U alakú oszlása
a hegesedés miatt rövidül, V alakúvá válik.
A tartós hypertensio miatt az erek simaizomza-
tában necrosis jön létre. Az endothelréteg is sé-
rül, és plazma áramlik ki az erekbôl. Ezzel az ad-
dig enyhébb angiopathia átmegy retinopathiába,
és a retinában a következô elváltozások jönnek
létre:
• Oedema. A retinán foltos, opálosan csillogó
területek.
• Puha „gyapottépés”-szerû gócok. Fehér foltok,
amelyek microinfarctusoknak felelnek meg.
• Kemény exsudatumok. Szöveti necrosisok te-
rülete, hialin-, zsír- és koleszterinkristály-
lerakódásokkal.
• Vérzések. Apró, pontszerû vagy csíkolt,
lángnyelvszerû vérzések a retina különbözô
rétegeiben. A vérzés preretinálisan is elhe-
lyezkedhet, de betörhet az üvegtestbe is.
• Oedema papillae. Súlyos hypertoniában a
kezdôdô veseelégtelenség jele. A papilla ál-
talában csak enyhén promineál, de akár na-
pok alatt dekolorálódhat. Gyors látásromlás
1216 Látószervi károsodások27. FEJEZET
lehetséges (elülsô iszkémiás neuropathia:
EION).
A hypertonia stádiumai a szemfenéki kép
alapján a következôk:
• 1. stádium: csak értünetek láthatók.
• 2. stádium: az értünetek mellett vérzések,
kemény exudátumok jelennek meg.
• 3. stádium: puha és kemény degenerációs
foltok, vérzések, és az értünetek tarka ké-
pe jellemzô. A vénás ágelzáródás sem rit-
ka.
• 4. stádium: a 3. stádium minden tünete
mellett papillaoedema is jelentkezik.
A látásélesség erôsen csökken, ha a macula
és/vagy a papilla érintett. A kezelés belgyógyá-
szati. A vénás occlusio lézerrel való kezelése in-
dokolt lehet. Üvegtestbe betörô vérzés esetében
vitrectomia végezhetô.
Retinopathia diabetica (RD). A fejlett orszá-
gokban a vakság leggyakoribb oka. A szemfené-
ki tünetek az ideghártya progresszív hypoxiája
következtében alakulnak ki. Az inzulindepen-
dens diabetesek esetében 5 év betegségtartam
után közel 25%-ban, 10 év után már akár
60–80%-ban alakul ki RD. 15 év után pedig
már 25%-os gyakoriságú a retinopathia diabetica
proliferativa (Süveges).
A RD következô stádiumait szokták megkü-
lönböztetni:
• I. stádium: preklinikai retinopathia. A szem-
tükri kép ép viszonyokat mutat, de FLAG-
gal már kimutathatók mikrocirkulációs za-
varok.
• II. stádium: nonproliferatív vagy háttérretino-
pathia. Microaneurysmák, vérzések, dege-
nerációs elváltozások, ödémás területek lát-
hatók már szemtükörrel is.
• III. stádium: preproliferatív retinopathia. Tu-
lajdonképpen igen súlyos, de még nem
proliferatív retinopathia.
• IV. stádium: proliferatív retinopathia. A neo-
vascularisatio dominál. A kóros erek benô-
nek az üvegtestbe, vérzések keletkeznek,
trakciós ideghártya-leválás. Neovascularisa-
tio az irisen (rubeosis iridis), a csarnokzug-
ban, szekunder glaucoma.
Terápia: elsôsorban az alapbetegség normogliké-
miás szinten tartása. Szemészetileg a kapillárisfal
permealibitását csökkentô szerek (Doxium, Ru-
tascorbin, Venoruton) adása. A szemfenéken a
microaneurysmák, a nonperfúziós és ödémás te-
rületek, valamint a neovaszkularizációs részek
lézeres kezelése, szükség esetén vitrectomia. A
proliferatív retinopathia prognózisa a látás szem-
pontjából igen rossz.
Thrombosis venae centralis retinae. A reti-
nából elvezetô véna törzsének elzáródása vak-
sághoz vezet. Ha csak egy ág záródik el, annak
helyétôl és mértékétôl függôen csökken a látás-
élesség és a látótér. Papillaoedema, nagy tócsás
vérzések, kanyargós, megvastagodott vénaágak,
ödémás retinagócok láthatók a szemfenéken.
Késôbb retinális neovascularisatio, irisrubeosis,
szekunder glaucoma alakul ki, ismétlôdô intra-
okuláris vagy csarnokvérzéssel.
Terápia: az alapbetegség belgyógyászati keze-
lése. A retina lézerkezelése, glaucoma esetében a
corpus ciliare kriopexiás kezelése vagy egyéb an-
tiglaukomás mûtét. Utóbbiak hatása sokszor
csak fájdalomcsillapító, de nem látásjavító.
Embolia (occlusio) arteriae centralis reti-nae. Nem feltétlenül csak idôskorú betegeken
alakulhat ki. A centrális törzs elzáródására iszké-
miás retinopathia következik be, és az érintett
szem azonnal megvakul, ágelzáródás esetén
azonnali látótérkiesés következik be. Szemtü-
körrel halvány retina és papilla, hajszálvékony
artériák, a foveában cseresznyepiros folt látható.
A betegség kiváltó oka lehet valódi embolus
(endocarditis, zsír-, levegôembolia), esetleg
spasmus. A prognózis rossz, 24 órán belül meg-
szûnhet a szemen a fényérzés is.
Terápia: friss esetben (pár órán belül) értágí-
tók azonnali adása lokálisan (parabulbárisan) és
általánosan, ezzel egyidôben a csarnokvíz hirte-
len lebocsátása (punctio corneae). A hirtelen lét-
rejött hypotonia miatt az embolus továbbsod-
1217Látószervi károsodások27. FEJEZET
ródhat egy mellékágba, és a törzsemboliából
ágembolia lehet. Ilyen módon megmaradhat a
centrális látás.
Retinopathia gravidarum. Ez a kórkép a ter-
hességi toxaemia (szubkután oedema, protein-
uria, hypertonia, eclampsia) szemen jelentkezô
tünete. A gyors látásromlás hívja fel rá a figyel-
met. Szemtükörrel a retina és a papilla oedemá-
ja látható, amelyhez értünetek, vérzések, sôt
ideghártya-leválás társulhat.
Terápia: a terhesség gyors, császármetszéssel
való befejezése. Ha ez idôben történik, a látás
visszatérhet.
Maculadegeneráció
A macula degeneratív folyamatai lehetnek örök-
letes, familiáris elváltozások. Ezek általában két-
oldaliak és az élet folyamán progrediálnak. A két
legjellegzetesebb típus a Best-féle vitelliformis ma-
culadystrophia és a Stargardt-féle maculadystrophia.
Fiatalkorban kezdôdnek, a látás akár 0,1-ig vagy
az alá romlik. Nem gyógyíthatók, de viszonylag
ritkák.
Az utóbbi években egyre nagyobb jelentôsé-
gûek a szenilis maculadegenerációk. Számuk rend-
kívül gyorsan nô, egyes fejlett országokban a
vaksági statisztikában vezetô helyet foglalnak el.
A betegség lényege az, hogy a choriokapilláris
réteg ereinek elzáródása miatt elhal a pigment-
epithel és a retina külsô rétegei a külsô magvas
rétegig. A kialakulás leggyakoribb oka az
idôskori sclerosis. A szenilis maculadegeneráció-
nak két formája ismert.
• „Száraz” forma. A perifériás látás megtartá-
sa mellett a centrális látás fokozatosan csök-
ken, majd megszûnik. A betegség végstádi-
umában a betegek a perifériás retinaterüle-
tekkel excentrikusan láthatnak pár századot.
Szemtükri kép: éles szélû fehér degeneráci-
ós foltok pigment összecsapzódásokkal.
A terápia általában eredménytelen, en-
nek ellenére értágítókat, vitaminokat, eset-
leg értágítós infúziókat szoktak ajánlani a
betegnek, melyek a maradék látás megtartá-
sában és a pszichés karbantartásban talán se-
gítenek. Ilyen esetekben a távcsôszemüve-
gek és egyéb, optikai látásjavító készülékek
sem hatásosak.
• Exsudatív forma. A choriokapillárisokból
exudatio keletkezik. A Bruch-membrán és
a choriokapilláris defektusain keresztül erek
nônek az ideghártya alá. Az erekbôl vérzé-
sek keletkeznek, majd fibrovaszkuláris pro-
liferáció jön létre, felette szerózus retinale-
válás. Szemtükrözéssel a macula területében
szürkés-vörös, nagyjából kör alakú, kissé
promineáló terület látható, amely körül
esetleg vérzés is van. FLAG-gal láthatóvá
tehetô a szubretinális neovascularisatio.
Hatásos terápia nincs. A folyamat kezde-
tén, ha a neovaszkularizációs terület még
messze van a foveolától, lézerkezeléssel le
lehet zárni az ereket. Ez azonban a folyamat
progresszióját nem tudja megakadályozni.
Sôt, ronthatja is a látást, hiszen a koaguláció
helyén pozitív scotomák keletkeznek.
Vitrektómiás technikával az utóbbi idôben a
szubretinális membránok technikailag eltávolít-
hatók. A funkcionális eredmény, azaz a látásja-
vulás azonban kétséges.
Maculadegenerációk esetében nagyon fontos
a betegek kellô felvilágosítása a beavatkozásokról
és a várható prognózisról is.
Retinopathia centralis serosa
A munkaképes kor elváltozása. Fôként a férfia-
kat érinti, mégpedig a 30–40 év közötti, fôként
a vezetôi állást betöltô, stresszhelyzetben élôket.
A betegek homályos foltot látnak a centrum-
ban, a tárgyak képe töredezetté válik, esetleg ki-
sebbnek (micropsia) vagy nagyobbnak (macro-
psia) látszódnak. A látóélesség kismértékben
csökken. Szemtükörrel mérsékelt szubretinális
oedema látható, FLAG-gal kimutatható a pig-
mentepithel defektusa. A betegség spontán is
gyógyulhat, de recidivák is elôfordulhatnak.
1218 Látószervi károsodások27. FEJEZET
Recidiva esetén óvatos lézerkoaguláció szóba
jöhet. Ritkán exudatív típusú maculadegenerá-
ció is kialakulhat.
Vakság és csökkent látás
Teljes vakság
Szemészeti szempontból vak az, akinek mindkét
szeme fényérzés nélküli. Ez egyben azt is jelen-
ti, hogy bármiféle orvosi rehabilitációs eljárás
megkísérlése felesleges. Ehhez a kérdéshez azon-
ban még hozzá kell fûzni azt a gyakorlati tapasz-
talatot, ami szerint vannak betegek, akik nem
képesek kellô együttmûködésre a fényérzés vizs-
gálata alkalmával. Ezért nagyon ritkán, de elô-
fordulhat, hogy fényérzés nélkülinek diagnoszti-
zált szemeken végzett beavatkozások némi látást
eredményezhetnek. A fényérzés-nélküliség
megállapításának kétségtelennek kell lennie.
Bizonyos foglalkozásokban a munkavégzés
lehetséges, melyekre való átképzés megkísérel-
hetô. Modern segédeszközök igénybe vehetôk.
• Gyakorlati vakság. A látóélesség 0,04 vagy
annál kevesebb. Az ilyen személyek isme-
retlen környezetben segítség nélkül nem
tudnak mozogni, tájékozódni.
• Szociális értelemben vett vakság. A látóélesség
jobb, mint 0,04, de 0,1-nél rosszabb.
• Professzionális vakság. Foglalkozástól függô
vakság: az egyén látóélessége nem elég a ta-
nult foglalkozása ûzéséhez.
Ha a látóteret is tekintetbe vesszük, azokat a be-
tegeket, akinek látótere a centrális fixációs pont
körül kevesebb, mint 10°, de több mint 5° ter-
jedelmû, a 3. kategóriába kell sorolni. Azon be-
tegeket, akiknek a centrális fixációs pont körül a
látótere 5°-nál kisebb terjedelmû, a 4. kategóri-
ába kell sorolni, akkor is, ha a látóélességük vi-
szonylag jó.
Csökkent látás
A látóélesség szempontjából csökkentlátónak te-
kinthetô az az egyén, akinek a jobbik szemén
0,2, a másik szemén kevesebb a látás (Pape).
Györffy ezt úgy határozta meg, hogy csökkentlá-
tó az, akinek a két szemén együtt 0,3 vagy ke-
vesebb a látóélesség.
• Gyenge látás. A két szemen együtt a látó-
élesség 0,5, az olvasás bizonytalan.
variációk: 0,5–0
0,4–0,1
0,3–0,2
• Elfogadható látás. A két szemen együtt a lá-
tóélesség 0,8, olvasás lehetséges.
variációk: 0,8–0
0,7–0,1
0,6–0,2
0,5–0,3
0,4–0,4
• Közepes fokú látás. A két szemen együtt a
látóélesség 1,0, a gyengébb látású szemen
legalább 0,1.
variációk: 0,9–0,1
0,8–0,2
0,7–0,3
0,6–0,4
0,5–0,5
• Jó látás. A két szemen együtt a látóélesség mi-
nimálisan 1,2, az egyik szemen legalább 0,8.
variációk: 0,8–0,4
0,9–0,3
1,0–0,2
• Kitûnô látás. A két szemen együtt a látóéles-
ség minimálisan 1,5, az egyik szemen mini-
málisan 1,0.
A szem sérülései
A súlyos következménnyel járó (járható) sérülé-
sek a következôképpen osztályozhatók:
• tompa szemsérülés (contusio bulbi),
• a szem burkain áthatoló sérülés (perforáció)
intraokuláris idegentest nélkül vagy azzal,
• vegyi sérülések.
1219Látószervi károsodások27. FEJEZET
Contusio bulbi
Bármilyen tompa tárgy szemnek ütközése a
szem behorpadását, deformálódását okozhatja, és
a szem minden szövete sérülhet. Sôt, perforáció
is létrejöhet, leggyakrabban a limbusban és a
hátsó póluson (fedett perforáció).
Sorra véve a szem részeit, a tompa behatás a
következô elváltozásokkal járhat.
Kötôhártya. Vérzés (suffusio) következhet be.
Beavatkozást nem igényel, magától, nyomtala-
nul gyógyul.
Cornea. Az ütéstôl a hátsó felszín Descemet-
hártyája megrepedhet, a cornea ödémássá válik,
ami maradandó is lehet. Ebben az esetben látás-
romlás következik be, esetleg keratoplasztika
szükséges. Létrejöhet a cornea hámhiánya,
amibôl ulcus és baktériumok jelenléte esetén
fertôzés, akár endophthalmitis és a szem elvesz-
tése is bekövetkezhet. A cornea állománya –
gyakrabban a limbus – megrepedhet, és a belsô
szemrészek elôeshetnek. Súlyos komplikációk
léphetnek fel. A gyors és szakszerû ellátás enyhí-
ti a következményeket.
Iris. Contusio után viszonylag gyakori a
mydriasis traumatica (irreverzíbilis pupillatágu-
lat), ami a visus lényeges romlásához vezethet.
Az iris részben vagy teljesen leszakadhat a gyö-
kérrôl (iridodialysis). A pupilla mellett keletkezô
második nyílás féloldali kettôs látást, az irishiány
jelentôsen leromlott látást eredményez, de sze-
kunder glaucoma is bekövetkezhet. Szerencsés
esetben az iris visszavarrható eredeti helyére. Az
irisbôl eredô vérzés a csarnok alján vízszintes ní-
vóval helyezkedik el, neve hyphaema. Lerakódva
a csarnokzugban, illetve a csarnokzugi képletek
repedéseivel kombinálódva szekunder glauco-
mát eredményezhet.
Lencse. Subluxatio, luxatio lentis és a tok
megrepedése miatt cataracta jöhet létre. Megol-
dásuk mûtéti. Ha a luxált lencse lesüllyed az
üvegtestbe, heroikus vitrectomiával esetleg ki-
vehetô, de gyakran üvegtesti vérzések és ideg-
hártya-leválás lép fel komplikációként. Lencse-
sérülés esetén gyakori a szekunder glaucoma.
Szemfenéki elváltozások. Az ütéshullámok
elölrôl hátra terjedve a szemben megütik a hát-
só pólust. Létrejön a commotio retinae, ami ál-
talában a retina legfontosabb részén, az éleslátás
területén, a macula luteában okoz oedemát. Ez
néhány nap alatt elmúlhat, de a helyén degene-
ratív elváltozások is keletkezhetnek, aminek sú-
lyos látásromlás lehet a következménye.
Az ütés következtében kiszakadhat a retina.
A retinaszakadás következménye ideghártya-le-
válás, amely mûtétet igényel. Ennek kimenetele,
a végsô látáseredmény mindig bizonytalan.
Contusio bulbi következtében chorioidea rup-
tura jöhet létre. Kezdetben a szakadást üvegtesti
vérzés fedheti. Látást befolyásoló hatása a he-
lyétôl függ.
Sclerarepedés is létrejöhet. Elôfordul, hogy a
conjunctiva nem, csak a sclera reped meg (fedett
perforáció), a szem hypotoniája ennek gyanúját
veti fel. UH-gal esetleg megtalálható a helye.
Mivel szinte mindig üvegtesti vérzéssel jár,
szemtükrözéssel szinte sohasem tájékozódha-
tunk. Mûtéti ellátása fontos, de sokszor nehéz,
ha a hátsó póluson helyezkedik el.
Áthatoló sérülések
Perforáló sérülés idegentest nélkül. Akár a
corneán, akár a sclerán keletkezik az áthatoló
sérülés, rövid idôn belüli (2–3 óra) ellátást igé-
nyel. A sürgôsségi ellátás azt jelenti, hogy a sebet
steril mûtéti körülmények között össze kell varr-
ni, általánosan és lokálisan antibiotikumot, TAT-
ot adni. Ha egyéb probléma is van (üvegtesti
vérzés, i. o. idegentest, cataracta traumatica) a
beteget tovább kell szállítani olyan centrumba,
ahol a további mûtéti beavatkozásokat pár na-
pon (1 hét) belül el tudják végezni.
Perforáló sérülés intraokuláris idegentesttel.A szembe jutott idegentest a szem burkain néha
okozhat nem vagy alig látható sérülést. Nagyon
fontos tehát a pontos anamnézis felvétele, a ki-
terjedt szemészeti vizsgálat (réslámpa, gonio-
szkópia, szemtükör). Radiológiai vizsgálat min-
1220 Látószervi károsodások27. FEJEZET
denképpen szükséges, ha intraokuláris idegentest
gyanúja merül fel. Nem fémes idegentest esetén
UH, echográfia, CT igénybevétele indokolt.
A perforáció és a behatoló idegentest számos
szövôdményt okozhat (l. perforáló sérülés ide-
gentest nélkül). Az idegentest azonban, bármi-
lyen anyagból is legyen, fokozza a szem veszé-
lyeztetettségét.
Az intraokuláris idegentesttel járó sérülés ese-
tén a szem sorsát több tényezô határozza meg.
Fô tényezô az, hogy mely szemrészek sérültek,
továbbá az, hogy milyen fertôzést okozó bakté-
riumok jutottak a szembe. A növényi eredetû
idegentest is igen veszélyes, a roncsoló hatáson
kívül még a vegyi anyagok (pl. csersav) is továb-
bi károsodást okozhatnak.
Meghatározó lehet az idegentest mérete, de az
anyaga is. Üveg, kô, mûanyagok reakciómente-
sen maradhatnak a szemben. A szemben maradt
vas és réz viszont végzetes a szemre nézve. Fém-
sók rakódnak le a szem különbözô részeiben, és
például a lencsében cataractát okozhatnak. Vesz-
élyesebb azonban a retinára kifejtett toxikus hatás,
ami miatt a látás csökken, az ERG-hullámok
amplitudója is csökken, majd kialszik. A vas a
szemben siderosist, a réz chalcosist okoz.
A szembe jutott mágnesezhetô idegentesteket
régebben óriás mágnessel húzták ki. Ez azonban
dupla traumatizációt jelentett, az idegentest két-
szer ment át a szem szövetein. Ma már a vitrecto-
mia technikájával távolítják el az idegentesteket,
következményeiket, a vérzéseket. A primer ellátás
után vitrektómiás centrumba küldendô a beteg.
Primer enucleatio nem végzendô, legfeljebb
teljesen roncsolt szem esetében. Meg kell pró-
bálkozni a rekonstrukcióval. Reménytelen és
fájdalmas esetekben az enucleatio késôbb is elvé-
gezhetô.
Vegyi sérülések, égések
A savak, a lúgok és a háztartásban alkalmazott
tisztítószerek okozhatnak vegyi sérülést. A sérü-
lés mértéke általában a szer töménységétôl és a
behatás idôtartamától is függ. Minden orvos fel-
adata a vegyi sérültnek elsôsegélyt nyújtani. A
szemet fel kell tárni, és a maró anyagot bô vízzel
kimosni. Ezután a sérültet mentôvel szakorvos-
hoz küldeni.
Vegyi sérülés következtében károsodhatnak a
szemhéjak, a kötôhártya és a cornea. A savsérü-
lés (pl. háztartási ecet okozta sérülés) esetében a
szem felületén koagulációs necrosis jön létre. Az el-
halt sejtek rögtön barriert képeznek, és megaka-
dályozzák a sav mélyebb szemrészekbe terjedé-
sét.
Lúgsérülés (pl. oltott mész) esetén kollikvációs
necrosis keletkezik. A fehérjékhez kötött maró
anyag még napokkal a sérülés után is károsíthat-
ja a mélyebb szemszöveteket.
A súlyos vegyi sérülés következményei:
symblepharon (kötôhártya-hegesedés következté-
ben a szemhéjak részben vagy teljesen lenônek a
bulbushoz), ankyloblepharon (a szemhéjak egy-
mással is összenônek), leucoma corneae vascularisa-
ta (a cornea teljes elszürkülése, erezôdéssel).
Az elsôsegélynyújtás utáni kezelés szemész
szakorvos feladata. A necrosist és az összenövé-
seket gyógyszerrel és mechanikailag akadályozni
kell (szubkonjunktivális saját vér, értágítók,
üvegpálcás leválasztás, összenövést akadályozó
kontaktkagylók stb.). A corneába beivódó mész
eltávolítása lamelláris (sofort) keratoplasztikával
esetenként sikeres.
A kialakult, végleges állapot megoldása mûté-
ti (áthajlásképzés, conjunctivaplasztika, kerato-
plasztika, közel reménytelen esetekben kerato-
protézis).
Ø A sérülés következtében a szem maradandó
látáscsökkenése alakulhat ki. Az egészség-
károsodás megállapítása a látás, a látótér
alapján történik. Figyelembe veendô még
az esetleges izomegyensúly-zavar, az arc és
a szemhéjak esztétikai állapota.
1221Látószervi károsodások27. FEJEZET