FEJEZET 375 Részletes rész A felsô végtag...

A felsô végtag károsodásai

A felsô végtag felépítése

és funkciója

Záborszky Zoltán

Az ember napi tevékenysége során állandóan

használja a karját, a kezét, azzal sokoldalú mun-

kát végez, ezért érthetô, hogy a felsô végtag igen

gyakran esik sérülés áldozatául. Az összes sérülé-

sek több mint fele a felsô végtagra esik.

A vállöv. A vállízület a legnagyobb mozgásha-

tárok között mozgó ízületünk. Ha vállízületrôl

beszélünk, általában a humeroszkapuláris ízületet

értjük alatta, noha a vállöv funkciójának alakulá-

sában a humeroszkapuláris ízületen kívül nagy

szerep jut a scapula mellkason történô mozgásá-

nak, valamint akromioklavikuláris és a szterno-

klavikuláris ízületek mozgásainak. A vállöv

funkciójában lényeges szerepet kapnak az izmok

és az inas bônyék, amelyek az acromion és a hu-

merus közti területet töltik ki. E mûködést tá-

mogatja még az acromion és a humerusfej mel-

lett található bursa subacromialis és a bursa sub-

deltoidea is, melyek a mozgások kiegyenlítôdé-

sét biztosítják. A humeroszkapuláris ízület ana-

tómiai sajátosságai teszik lehetôvé a felsô végtag

mozgásait:

• abdukció (180°),

• addukció (40°),

• flexió (180°),

• extenzió (40°),

• külsô rotáció (90°),

• belsô rotáció (70°).

A rotatormandzsettát felül a m. supraspinatus, há-

tul a m. infraspinatus és a m. teres minor, elôl a

m. subscapularis képezi, melyek a vállízületet

„sapkaszerûen” veszik körül. A rotatorköpeny a

kor elôrehaladtával hajlamos a degenerációra,

zsugorodásra. A vállövet ért egyszerû sérülések-

re is szerózus exsudatummal reagál, melynek kö-

vetkezménye a környezetével való összetapadása

lehet. Ha ép vállízületet hosszasan addukcióban

rögzítünk, az sérülés nélkül is zsugorodhat. Kö-

vetkezményes vállízületi fájdalom, addukciós

kontraktúra alakulhat ki. A jelenség már 3–4 he-

ti rögzítést követôen észlelhetô, idôsebb korban

még hamarabb. Ez teszi szükségessé a vállízület

speciális rögzítését és az aktív tornáztatását.

A felsô végtag funkciója. A csontok és az ízü-

letek stabilitásának biztosítása, mozgások kivite-

lezése, erôkifejtés végzése, tapintás, érzékelés, a

„kézügyesség” alkalmazása. A felsô végtag régiói

funkciójának arányai tükrözik az egyes struktu-

rális egységek funkciójának hierarchikus viszo-

nyát. Segítséget nyújt a különbözô szintû káro-

sodások egyenértékûségének megállapításához.

A kéz károsodásának százalékos összefüggése-

it a 13.1. táblázat mutatja be.

375A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET

Részletes rész

A felsôvégtag-károsodások

kimutatása

Héjj Gábor, Juhász Ferenc

A vállkárosodások kimutatása

A fájdalom jellegzetességei utalhatnak a károsodás

okára, például:

• a diffúz, mély fájdalom a rotatorköpeny

rendellenességeire;

• a 40–120°-os abdukciónál jelzett fájdalom a

m. supraspinatus léziójára;

• az éjszakai fájdalom a rotatorköpeny akut

károsodásaira;

• a kétszakaszos fájdalom az adhezív capsuli-

tisre.

A vállöv károsodásainak legfontosabb kritériu-

mai a fájdalom, az izomgyengeség, az atrophia és a

kompenzatórikus mozgások kialakulása. A károso-

dások kimutatása során törekedni kell a károso-

dások objektív bizonyítására.

Obszerváció. Megfigyeléssel (obszerváció)

vizsgálandók:

• a páciens tartása, járása, az ülés jellege, az el-

lenoldali végtag mozgásai, a tartás és a moz-

gás szimmetrikus volta,

• az öltözködés, a vetkôzés nehezítettsége,

• a vállöv formája: duzzanat, aszimmetria,

haematoma. Speciális tünetek: „zongora-

billentyû”, bicepsfejhiány, izomatrophiák.

• a nyaki gerinc vizsgálata: mobilitás, flexió,

extenzió, laterális hajlás, rotáció, a csontos

strukturák palpációja,

• az izomstruktúrák állapota,

• érzékenység, fájdalompontok vizsgálata.

Palpáció. A tapintásos vizsgálatot (palpáció) ülô

és álló helyzetben kell kivitelezni, melynek alap-

vetô momentumai:

• a szternoklavikuláris ízület vizsgálata: stabili-

tás, forma, érzékenység;

• az akromioklavikuláris ízület vizsgálata: duz-

zanat, érzékenység, abnormális mozgások,

„zongorabillentyû”-tünet;

• a proc. coracoideus vizsgálata: bicepstapadás, a

m. pectoralis major ún. infraspinatus ina

stb.

A mozgásterjedelem vizsgálata. Ennek so-

rán értékelni kell az aktív és passzív mozgásokat.

A mozgásterjedelem korlátozottságát a lágy szö-

vetek károsodása, az ún. „befagyott váll szindró-

ma”, az adhezív capsulitis eredményezheti. A

vállízület addukciós helyzetben történô néhány

hetes rögzítése, az adduktor izomzat megrövid-

ülését, az abdukciós és külsô rotációs funkció

károsodását eredményezi. Ennek a jele a mozgá-

sok korlátozottsága és a crepitatio.

A vállízület mozgásterjedelmének vizsgálata

az ún. 0-neutrális módszer szerint történik. A

mozgásterjedelem normális értékeit a 13.3., a

13.4. és a 13.5. ábrák mutatják be.

Az aktív és passzív mozgások terjedelmének

mérése során észlelhetô jellemzô elváltozások és ér-

tékelésük:

• A mozgások arányos szûkülete az adhezív

capsulitisre jellemzô.

• A külsô rotáció korlátozottsága a váll súlyos

arthrosisára utal.

• A mozgások egyenetlensége, aszimmetriája

kóros elváltozásokra utal. Így pl. különbö-

zô arthritisekben a 90º-ot meghaladó ab-

dukció ritkán kivihetô, a rotatorköpeny sé-

rülései különbözô fokú abdukciós károso-

dást okozhatnak.

• Kóros esetekben károsodik a lapockák

szimmetrikus mozgása, az l cm-t meghala-

dó aszimmetria károsnak mondható. Ezt az

állapotot elôidézhetik idegi károsodások,

így a m. serratus anterior vagy a m. trapesi-

us bénulása. A n. thoracicus longus károso-

dása, a n. suprascapularis kompressziós neu-

ropathiája okozhatja a m. infra- és supraspi-

natus atrophiáját. A vállízület helyzetét be-

folyásolhatja a n. axillaris károsodása is,

mely a m. deltoideus bénulását és szenzoros

zavart okozhat. A m. deltoideus bénulása

376 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET


flexió

flexió

extenzió

extenzió

addukció

abdukció

abdukciós korlátozottság

addukciós korlátozottság

13.3. ábra. A vállízület flexiós és extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.4. ábra. A vállízület addukciós és abdukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

súlyoson korlátozza az abdukciós funkciót.

A lapocka helyzetének az idegi károsodások

következtében kialakuló változását a 13.6.

ábra mutatja be.

Specifikus vállfunkciós próbák • a „fájdalomív” vizsgálata,

• akromioklavikuláris kompressziós próba,

• impingement próbák (Jobe-, Hawkins–

Kennedy-próba, injekciós differenciálás

stb.),

• a rotatorköpeny vizsgálata (Nabot-jel, izo-

metriás próba, 0º-os abdukciós próba,

„full-can test”, supraspinatus-próba, a belsô

reakció vizsgálata stb.),

• a m. biceps tapadásának vizsgálata (Yerga-

ron-próba, Ludington-próba, Henter-test

stb.), a glenoidális ízfelszín próbái (O’Bri-

en-, kompressziós és rotációs próba).

Instabilitási próbák. A vállöv instabilitását

meg kell különböztetni az ízület lazaságától,

mely az ízület hipermobilitását jelenti, bármiféle


13.5. ábra. A vállízület belsô és külsô rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

panasz nélkül. A lazaság szimmetrikus, gyakran

az egész szervezet „lazaságának” része, míg az

instabilitás klinikai tünetekkel járó lazaság. Az

instabilitás kimutatására számos próba használa-

tos, mint a laterális apprehenziós próba, poszte-

rior apprehenziós próba, glenohumerális transz-

lációs próba, Leffert-próba, Rowe-próba, sul-

cus-jel, Fulcrum-próba, dobáspróba.

13.6. ábra. A lapocka helyzetének az idegi károsodások következtében kialakuló változása

Neurológiai vizsgálatok. Az izomcsoportok

erôkifejtésének vizsgálatára, a reflex- és az érzés-

vizsgálatokra vonatkozik:

• az izomerô vizsgálata (Neurológiai károso-

dások, 12.2. táblázat),

• az elülsô flexió, az extenzió, az abdukció, az

addukció, a külsô és belsô rotáció, a lapoc-

karetrakció, protrakció, eleváció vizsgálata,

• reflexvizsgálatok: biceps-, triceps-, pectora-

lis major és szkapulohumerális reflexek,

• érzésvizsgálatok: lokalizációs, két pont

megkülönböztetése, paraesthesia, hyper- és

hypoanaesthesia, anaesthesia, n. axillaris, pl.

brachialis funkció, entrapment-szindrómák.

Képalkotó eljárások. Fontos, hogy a különbö-

zô radiológiai pozíciókban (anteroposzterior, la-

terális, rotáció, flexió–extenzió) történjenek a

vizsgálatok. A standard beállításokat specifikus

expozíciókkal (ap. belsô rotációval, ap. abdukci-

óval, axilláris felvétel) kell kombinálni:

Az egyes károsodások kimutatására külön

technikák (instabilitás, törés gyanúja, degenera-

tív elváltozások, glenoidális felület, szubluxáció,

diszlokáció, akromioklavikuláris károsodás stb.)

kerültek kialakításra.

• Ultrahangvizsgálat. A rotatorköpeny és az

instabilitás kimutatására szolgál.

• Az artrográfia indikációit a 13.12. táblázat

mutatja be.

• Komputertomográfia (CT) a radiológiai vizs-

gálat által nem kimutatható elváltozások


esetében indokolt: fragmentumok lokalizá-

ciója, ízületi felszínek állapota, a lágy szöve-

tek károsodása, a glenoidális labrum, az ízü-

leti capsula, a rotatorköpeny vizsgálatára.

• Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). A trau-

más és degeneratív károsodások – különö-

sen a tumoros és a rotatorköpeny-elváltozá-

sok kimutatására – alkalmas.

A könyökkárosodások kimutatása

Az obszerváció és a palpáció mellett a könyökkáro-

sodások kimutatásában fontos szerepe van a

mozgásterjedelem-vizsgálatoknak. A könyök-

ízület négyféle mozgást valósít meg: a flexió–ex-

tenzió a humeroradiális és -ulnáris ízületekben

valósul meg, míg a szupináció és a pronáció a ra-

dioulnáris ízület funkciója. A normális mozgás-

tartományok értékei a következôk:

• flexió: 135°, extenzió: 0–5° (13.7. ábra),

• szupináció: 90°, pronáció: 90° (13.8. ábra).

Specifikus próbák• a ligamentumok instabilitásának vizsgálata,

• Tinnel-jel: a n. ulnaris kompressziójára je-

lentkezô abnormális érzések,

• laterális epicondylus próba,

• a poszterolaterális instabilitás vizsgálata.

Neurológiai vizsgálatok• az izmok motoros funkciói (flexió, exten-

zió, pronáció, szupináció) és az izomerô-

vizsgálatok;

• reflexvizsgálatok: biceps- (C5), brachiora-

diális (C6) és triceps- (C7) reflexek,

• szenzoros vizsgálatok: C5 – a n. axillaris

szenzoros idegei, az alkar elülsô felszíne, C6

– a n. musculocutaneus szenzoros ágai, az

alkar laterális felszíne, C8 – n. cutaneus an-

tebrachi, az alkar mediális felszíne, T1 – a

n. brachialis cutaneus, az alkar mediális fel-

színe.

Képalkotó eljárások. A törések, diszlokációk

kimutatásának alapvetô vizsgálati módszerei a

hagyományos radiológiai vizsgálatok.

Sérüléses károsodások• a rotatorköpeny sérülése, teljes és részleges

• capsulasérülések

• a bicepsín sérülése

• intraartikuláris idegentestek

Degeneratív elváltozások• a rotatorköpeny károsodása

• adhezív capsulitis

• bicepstendinitis

• glenohumerális synovitis

• osteoarthritis

• atraumás instabilitás

13.12. táblázat. A vállízületi artrográfia indikációi

Ultrahangvizsgálat. Olcsó, noninvazív, kiegé-

szítô jellegû vizsgálat. Szolid tumorok, cysták ki-

mutatására igen alkalmas.

Artrográfia. Tájékoztatást nyújt az ízületi tok-

ról, az ízületi felszínek állapotáról. Az egyik leg-

fontosabb indikációja az ízületen belül idegen-

testek, a capsula, a szalagok szakadásának a gya-

núja.

Komputertomográfia. A radiológiai vizsgálatok

kiegészítésére, a csökkent mozgásterjedelmû

vagy „laza” ízület vizsgálatára szolgál. Jól kimu-

tatja az idegentesteket, az ízületi felszínek káro-

sodásait. A mûtéti indikáció és a megoldás pon-

tosítására alkalmas.

Mágneses rezonancia vizsgálat. A „puha” szö-

vetek vizsgálatára alkalmas. A legfôbb indikáció

az osteochondrosis, az epicondylitis, az arthritis,

a bursitis, az ínszakadás, az osteomyelitis és a tu-

morok.


13.7. ábra. A könyökízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.8. ábra. A könyökízület pronációs és szupinációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

A kéz károsodásainak kimutatása

A kéz legfontosabb funkciója az érzékelés és a fo-

gás. Az érzékelés kulcsfontosságú területei a hü-

velykujj ulnáris és a mutatóujj radiális felszíne.

Ezek a struktúrák valósítják meg a fogást is. A

felsô végtag mobilitása fontos komponense a fo-

gásnak, ugyanakkor fontos szerepet tölt be az

erôkifejtésben, a mozgások koordinációjában.

Az ember napi tevékenységében a fogás és az

érzés egyformán fontos. Az érzés jelentôsége a

mai kézsebészeti szemléletben alapvetôen meg-

változott. A kéz funkcionális anatómiájának is-

merete, a sebészeti ellátás technikája, mûszere-

zettsége biztosítja a korszerû ellátás eredményét.

A kéz sérülései az összes sérülések mintegy

20–30%-át teszik ki, ennek kétharmada banális

elváltozás. A sérült kéz sorsát az elsô ellátás hatá-

rozza meg. A szakszerû kezelés alapfeltétele a

késôbbi jó funkciónak.

Az evolúció során kulcsfontosságú lépés volt

a hüvelykujj oppozícós tevékenységének kiala-

kulása, mely kivételes manipulációs lehetôséget

biztosít az embernek, és ez a munkavégzés egyik

alapvetô feltétele is. A hüvelykujj a kéz legfon-

tosabb struktúrája, funkciójának megtartása a

gyógykezelés, a rehabilitáció fô célja.

A kéz sérüléseiben a sport és a foglalkozás

egyaránt nagy szerepet játszik. E sérülések ritkán

jelentenek veszélyt az életre, viszont gyakran

okoznak a napi életet kedvezôtlenül befolyásoló

szenzoros és motoros károsodásokat. A kéz fel-

építése bonyolult, funkciója sokrétû, ezért a ká-

rosodások pontos diagnózisa és értékelése nehéz

feladat.

A kéz károsodásainak klinikai vizsgálata során

fontos szerepe van az anamnézisnek, melynek ez

esetben sajátos területét képezi:

• a foglalkozás, a szokások, a sporttevékeny-

ség;

• a fájdalom jellege, lokalizációja, egyéb jel-

lemzôi;

• a szenzoros elváltozások, a gyengeség;

• a megelôzô keresôképtelenségi állapotok;

• akut trauma esetén annak jellege (zúzódás,

égés, kémiai irritáció, harapás, rovarcsípés

stb.);

• a fertôzés lehetôsége, jellege.

Az obszerváció során összehasonlítjuk a két oldalt,

vizsgáljuk a kéztartást, a lokális vagy kiterjedt

duzzanatokat, derformitásokat, kontraktúrákat,

az izmok atrophiáját. A tenyéren lévô callusok

tájékoztatnak a foglalkozásról, a fizikai munká-

ról. A dominancia, a körmök, az ízületek állapo-

ta hasznos információt nyújt a diagnózishoz.

A palpáció során vizsgáljuk a turgort, a bôr fe-

lületi struktúráit, mobilitását, hômérsékletét, a

folytonosság hiányait. Módszeresen vizsgálni kell

az alapvetô tájékozódási pontokat:

• a radius és az ulna processus styloideusait;

• a kéztôt és a metakarpális csontokat (sca-

phoideus, trapezius, lunatum, triquetrum,

piriformis);

• a tenyéri csatornákat (Guyon-csatorna, kar-

pális alagút);

• az inakat (m. palmalis longus, m. flexor car-

pi radialis);

• a kézháton az egyes rekeszeket, s azok tar-

talmát:

• I. rekesz – a m. abductor pollicis longus

és a m. extensor pollicis brevis,

• II. rekesz – a m. extensor carpi radialis

longus et brevis,

• III. rekesz – a m.extensor pollicis longus,

• IV. rekesz – a m. extensor digitorum

communis et extensor indicis;

• V. rekesz – a m. extensor digiti minimi,

• VI. rekesz – a m. extensor carpi ulnaris;

• a thenar és hypothenar méretét, konzisz-

tenciáját;

• a tenyéren lévô húrszerû megvastagodáso-

kat, kontraktúrákat;

• az ujjak deformitását, duzzanatát, érzékeny-

ségét;

• az ujjvégeket, melyek gyakran gyulladások

kiindulási helyei.

A kézmozgások vizsgálata. A kéz funkciójá-

nak vizsgálata során alapvetô adatokat nyújtanak a


fogás, a flexió, az extenzió, az abdukció, az ad-

dukció, az I. ujj oppozíciójának vizsgálatai. A

vizsgálatokat a kéz minden struktúráján, szim-

metrikusan, összehasonlítóan kell elvégezni. Ér-

tékelni kell a passzív és az aktív mozgások terje-

delmét.

A kéz mozgásai komplex funkciók, melyek

megvalósításában részt vesz a kéz gyakorlatilag

minden anatómiai struktúrája – csontok, izmok,

inak és idegek. E komplex funkciók állapotának

vizsgálatára szolgálnak a különbözô funkcionális

próbák (13.9–19. ábra). A kéz mozgástartomá-

nyának normális értékeit a 13.20–29. ábrák és a

13.13. táblázat (l. a 384.–387. o.) mutatják be.


13.9. ábra. A m. lumbricales et interossei vizsgálata peckelô mozgásokkal

13.10. ábra. Az ujjak abdukciójának vizsgálata

13.11. ábra. A középsô ujj abdukciójának és addukciójának izolált vizsgálata

13.12. ábra. Az ujjak addukciójának vizsgálata


13.13. ábra. A hüvelykujj A) tenyérre merôleges abdukciójának, a m. abductor pollicis brevis B) a m. abductor pollicis longus és a m. extensior pollicis brevis inának vizsgálata

13.15. ábra. Froment-tünet

13.14. ábra. Lüthy-féle üvegtünet

13.16. ábra. Körömtünet. Az érintett oldal hüvelykujjának körme csak részlegesen látható – a m. opponens pollicis károsodása

A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET384

13.17. ábra. „O”-próba. A m. flexor pollicis longus és a II. m. flexor digitorum profundus károsodása esetén a beteg kezével képtelen „O”-formát képezni

13.18. ábra. Hajlítóín-mûködési vizsgálatok

13.19. ábra. Feszítôín-sérülés kimutatása

13.20. ábra. A csuklóízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése


13.21. ábra. A csuklóízület radiális és ulnáris flexiós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.22. ábra. A hüvelykujj metakarpofalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.23. ábra. A hüvelykujj interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.24. ábra. A hüvelykujj addukciós korlátozottságának értékelése. Addukciós görbe


13.25. ábra. A hüvelykujj radiális abdukciós mozgásainak és korlátozottságának értékelése

13.26. ábra. A hüvelykujj oppozíciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.27. ábra. A kéz II–IV. ujjai metakarpofalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.28. ábra. A kéz II–IV. ujjai proximális interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

A mozgások terjedelme függ a foglalkozástól, a

kortól, a nemtôl és egyéb tényezôktôl. A rever-

zíbilis mozgáskorlátozottságot akut vagy króni-

kus tendovaginitis, intraartikuláris és periartiku-

láris összenövések, fibrózus proliferációk okoz-

zák. A tartós korlátozottságot az ízületi felszínek

destrukciója, törések, a szalagok és capsulák

megrövidülései eredményezhetik.

Az aktív és a passzív mozgások arányos kor-

látozottsága a szalagok és a capsulák megrövidü-

lésére utal. Az aktív mozgások korlátozottságát

ínszakadás, idegsérülés okozhatja.

Speciális vizsgálatok• A flexorinak funciójának vizsgálata (Általában

a m. flexor digitorum superficialis és pro-

fundus, valamint a m. flexor pollicis longus

vizsgálatát szokás elvégezni.);

• az extenzorinak funkciójának vizsgálata;

• az ízületek stabilitásának vizsgálata (A liga-

mentumok sérülése – szakadása – helyi duz-

zanatot, érzékenységet eredményez, az ins-

tabilitás jele a hiperextenzió és az abnormá-

lis oldalsó kimozdulás. Vizsgáljuk az inter-


13.29. ábra. A kéz II–IV. ujjai disztális interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

Hüvelykujj Ujjak Csukló Könyök VállIP MP DIP PIP MP

Flexió 80 60 70 100 90 60 140 180

Extenzió 30 40 30 30 20 60 50

Addukció 0–8 cm 30 50

Radiális abdukció 50 20 180

Oppozíció 0–8 cm

Szupináció 80

Pronáció 80

Külsô rotáció 90

Belsô rotáció 90

Funkcionális helyzet 20 Fl 20 Fl 20 Fl 40 Fl 30 Fl 10 Fl-10 E 80 Fl-20 Pr 40 Fl-20 E-

50 Ab-20 Ad

13.13. táblázat. A kéz ízületeinek mozgástartományai, funkcionális helyzete

IP interfalangeális E extenzió

MP metakarpofalangeális Pr pronáció

DIP disztális interfalangeális Ab abdukció

PIP proximális interfalangeális Ad addukció

Fl flexió

falangeális ízületek, a palmáris aponeurosis,

a kollaterális szalagok, az I. ujj metakarpo-

falangeális ízületeinek és kollaterális szalag-

jainak, a karpometakarpális ízület stabilitá-

sát.

• Finkelstein-próba. A radiális styloiditis és a

sztenotizáló tenosynovitis megkülönbözte-

tésére: immobilizált alkar mellett a csukló

ulnáris deviációjára jelentkezô fájdalom.

Idegkompressziós próbák• Tinnel-jel: a n. medianusnak a karpális alag-

útban való kompressziója esetén paraesthe-

sia lép fel az ideg által ellátott területen.

• Phalen-próba: a csukló hiperextenziója vagy

-flexiója esetén paraesthesia lép fel az ellá-

tott területen.

A vérellátás vizsgálata. Allen-próba: az a. ulna-

ris és radialis egyidejû kompressziója esetén a te-

nyér elfehéredik, az egyik artéria kompressziójá-

nak megszüntetése után a kéz kivörösödik. Az

artéria elzáródása esetén a normális szín lassab-

ban tér vissza.

Neurológiai vizsgálatok. A motoros funkció ká-

rosodása utalhat direkt izom- vagy ínkárosodásra,

centrális vagy perifériás idegsérülésre. Az ideg-

károsodások kimutatása az izomzat és a mozgá-

sok szisztematikus, alapos vizsgálatát igényli. A

13.14. táblázat bemutatja a vizsgált mozgásfunk-

ciót megvalósító izom- és idegi struktúrákat.

Az érzékelés vizsgálata a fájdalom- és a tapin-

tásérzés állapotának felmérése útján történik. Az

érzés minôségét a ninhidrinvizsgálat igazolja.

Gyors tájékozódó érzésvizsgálatra a Moberg által

javasolt módszer használandó.

A reflexvizsgálatok a végtag saját és külsô ref-

lexeire terjednek ki:

• Trömmer-reflex: az ujjak végének ujjvégek-

kel történô ütögetésére az ujjak enyhén

flektálódnak.

• Kopogtatási reflex: a körmök kopogtatása

esetén az ujjak flexiója következik be.

• Mayer-féle metakarpofalangeális reflex: a IV–V.

ujj proximális percének forszírozott flexió-

ja esetén az I. ujj flexiója következik be.

Képalkotó eljárások. A hagyományos röntgenfel-

vételek fontos információt nyújtanak a csontok és

a szalagok integritásáról. A standard és a speciális

beállítások tájékoztatnak a csontok törésének jel-

legérôl, az ízületi felületek állapotáról, a disloká-

ciókról, a karpális csontstruktúra károsodásairól,

a karpális alagútról, az ujjakról, az instabilitásról.

Ugyancsak hasznos információt nyújtanak a de-

generatív ízületi elváltozásokról.

Artrográfia. Az 1980-as évektôl kezdve, a CT

és az MRI elterjedésével jelentôsége csökken.

Akkor használatos, ha az MRI-t valamilyen ok-

ból nem tudjuk alkalmazni. Az ízületi felszínek

és a capsula állapotáról hasznos adatokat szolgál-

tathat.

Ultrahangvizsgálatok. Diagnosztikai értékük

korlátozott. Tapintható szolid vagy cisztikus

képletek, ínszakadások vizsgálatára alkalmasak.

Komputertomográfia. A konvencionális radio-

lógiai vizsgálatoknál pontosabb képet ad a trau-

más, a degeneratív elváltozások, a daganatok és a

lágyrész-elváltozások ábrázolásában. A követke-

zô indikációkban alkalmazzák:

• a karpális csontok törései, diszlokációi;

• poszttraumás, degeneratív vagy gyulladásos

eredetû elváltozások kezdeti kimutatása;

• tumorok, lágyszövetek;

• radioulnáris instabilitás;

• a radius patológiás rotációja, pronációja,

szupinációja;

• intraartrikuláris idegentestek;

• az os scaphoideus mûtétei után kontroll.

Mágneses rezonancia vizsgálat. Kiválóan alkalmas a

radioulnáris instabilitás kimutatására. Az MRI

indikációs körét a 13.15. táblázat mutatja be.



Mozgás Izom Ideg

1. Csuklóextenzió m. extensor carpi radialis longus n. radialis (C6–C7)

et brevis

m. extensor carpi ulnaris n. ulnaris (C7)

2. Csuklóflexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6–C8)

m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8–T1)

3. Csukló ulnáris flexió m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8–T1)

4. Csukló radiális flexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6–C8)

5. Ujjak extenziója m. extensor digitorum communis n. radialis (C7–C8)

m. extensor indicis proprius n. radialis (C7–C8)

m. extensor digiti minimus n. radialis (C7)

6. Ujjak flexiója m. flexor digitorum profundus n. ulnaris (C8–T1)

m. flexor digitorum superficialis n. medianus (C7–C8)

m. lumbricalis n. medianus (C7–C8)

n. medianus (C7)

7. Ujjak abdukciója m. interosseus dorsalis n. ulnaris (C8)

m. abductor digiti minimis n. ulnaris (C8–T1)

n. ulnaris (C8–T1)

8. Ujjak addukciója m. interosseus palmaris n. ulnaris (C8–T1)

9. Az I. ujj extenziója m. extensor pollicis brevis n. radialis (C7)

m. extensor pollicis longus n. radialis (C7)

10. Az I. ujj flexiója m. flexor pollicis brevis n. ulnaris (C8)

m. flexor pollicis longus n. medianus (C6–C7)

n. medianus (C8–T1)

11. Az I. ujj abdukciója m. abductor pollicis longus n. radialis (C7)

m. abductor pollicis brevis n. medianus (C6–C7)

12. Az I. ujj addukciója m. adductor pollicis n. ulnaris (C8)

13. Az I–V. ujj oppozíciója m. opponens pollicis n. medianus (C6–C7)

m. opponens digiti quinti n. ulnaris (C8)

14. Fogásmechanizmus m. flexor dig. IV. profundus n. ulnaris (C8–T1)

m. flexor pollicis longus n. medianus (C8–T1)

13.14. táblázat. A kéz mozgásait megvalósító muszkuláris és idegi struktúrák

Trianguláris fibrokartilagenózus elváltozások

Ligamentumsérülések

Az os scaphoideum pseudoarthrosisa

és avaszkuláris necrosisa

Porcsérülések

Szubluxációk

Tumorok

Osteomyelitis

Reumatoid arthritis

13.15. táblázat. MRI-indikáció a kéz vizsgálatában


kritériumai, értékelésük

A felsôvégtag-károsodás kritériumai:

• csonkolás,

• mozgászavar [mozgáskorlátozottság, insta-

bilitás (lazaság)],

• érzészavar,

• vérellátási zavar,

• kozmetikai rendellenesség.

A felsô végtag különbözô részeinek fájdalma

vagy egyéb tünetei nem minôsíthetôk tartós ká-

rosodásnak, mivel részei a károsodások kritériu-

mai, illetve nem rendelkeznek megfelelô állan-

dóssággal – az élet- és munkakörülmények vál-

tozásai jelentôsen befolyásolják azokat.

A felsô végtag csonkolásos

károsodásai

Juhász Ferenc

A csonkok ellátásának elvét a károsodás jellege

és kiterjedtsége mellett a rehabilitációs szem-

pontok határozzák meg. A felsô végtag külön-

bözô szinten történô csonkolása okozta károso-

dások értékeléseinek alapértékeit a 13.16. táblá-

zat mutatja be.

A kézujjak csonkolásos károsodásainak ér-tékelése. Általános szempont, hogy az elveszett

ujjrész hosszával arányos a károsodás százaléka.


FVK (%) ÖEK (%)

Felkar 100 60

Alkar 95 57

Középkar 90 54

Csukló 60 36

13.16. táblázat. A felsô végtag csonkolásos károsodásainak értékelése

Így a metakarpofalangeális ízületben történt am-

putáció eredményeképpen a teljes ujjveszteség

az ujj funkciója vonatkozásában 100%-os káro-

sodást jelent. A disztális interfalangeális ízületben

történt csonkolás 30%-os, a proximális interfa-

langeális ízület csonkolása 80%-os károsodásnak

értékelendô.

Általános szabályként elfogadható, hogy az

azonos terület teljes érzészavara a csonkolásos

károsodás 50%-a. A hüvelykujj csonkolásos ká-

rosodásának értékelését a 13.30. ábra mutatja be.

A felsô végtag

mozgáskárosodásai

Juhász Ferenc

A vállízület mozgáskárosodásai

A vállízület mozgásai reprezentálják a felsô vég-

tag mozgásfunkciójának 60%-át. A vállízület

mozgásfunkciója három funkcionális egységbôl

áll: az 50%-os részarányt képviselô flexió–exten-

zióból, a 30%-ot kitevô abdukció–addukcióból,

s a 20%-os értéket képviselô külsô-belsô rotáci-

óból. A vállízület mozgáskárosodásainak értéke-

léséhez nyújtanak segítséget a 13.3., a 13.4. és a

13.5. ábrák.

13.30. ábra. A hüvelykujj csonkolásos és szenzoros károsodásainak értékelése. A szenzoros károsodások a csonkolásos károsodások értékének 50%-át képviselik

A könyökízület mozgáskárosodásai

A könyökízületben két mozgássíkban különböz-

tetjük meg a mozgásokat. Ezek a flexió-extenzió

és a pronáció-szupináció. A károsodások értéke-

it a 13.7. és a 13.8. ábrák mutatják be. A könyök-

ízület különbözô mozgáskárosodásainak értékei

összeadódnak.

A csukló mozgáskárosodásai

A csukló – amely a felsôvégtag-funkció 60%-át

adja – mozgáskárosodásainak értékeit a 13.20. és

a 13.21. ábrák mutatják be. Az egyes mozgástí-

pusok károsodásainak értékei összeadódnak.

A hüvelykujj mozgáskárosodásai

Az emberré válás folyamatának egyik legfonto-

sabb tényezôje a tárgyak megragadását, mozgatá-

sát, manipulálását megvalósító kéz kialakulása,

melynek mûködésében döntô szereppel bír a

hüvelykujj funkciója. A különbözô – elsôsorban

fizikai – munkatevékenységek ellátásában is

döntô a hüvelykujj szerepe.

A hüvelykujj károsodásainak értékelése során

a hüvelykujj csonkolási károsodási értékeit kell viszo-

nyítási alapul venni. Mivel a hüvelykujj szinte

minden mm-e értékes, az amputáció során a le-

hetô leghosszabb csonk megtartására kell töre-

kedni.

A fenti elv lehetôvé teszi egy lineáris skála al-

kalmazását, mely szerint a károsodás értékei a

teljes ujjhossz 0 és 100%-os károsodási értékei

között mozognak (13.30. ábra).

Ha a hüvelykujj teljes mozgástartományát

100%-nak fogjuk fel, akkor:

• az interfalangeális ízület flexió–extenzió

értéke 15%-ot,

• a metakarpofalangeális flexió–extenzió

értéke 10%-ot,

• az addukció 20%-ot,

• a radiális abdukció 10%-ot,

• az oppozíció 45%-ot jelent.

A kéz ujjait ért mozgáskárosodás mértékének

meghatározására Swanson és munkatársai ajánlot-

tak elsô látásra bonyolult, de az alkalmazás során

valójában egyszerû sémákat, melyeket az Ameri-

can Medical Association irányelvei is alkalma-

zásra javasolnak.

A módszer lényege, hogy ismerve az adott

mozgásfunkció mozgástartományát, a funkcio-

nális helyzetértékeket, a funkció részarányát az

ujj funkcióján belül diagramok segítségével meg

lehet állapítani az ujj károsodásának, s ebbôl a

kéz, a végtag és az egész szervezet egészségkáro-

sodásának fokát.

A hüvelykujj mozgásainak értékelése. A

metakarpofalangeális flexió–extenzió korláto-

zottságát, kontraktúráját a 13.22. ábra, az inter-

falangeális flexió-extenzió korlátozottságát,

kontraktúráját a 13.23. ábra, az addukciós korlá-

tozottságot a 13.24. ábra, a radiális abdukciós

korlátozottságát és kontraktúráját a 13.25. ábra,

az oppozíciós korlátozottságot és kontraktúrát a

13.26. ábra mutatja be.

A kontraktúrát és a flexiós-extenziós mozgás-

korlátozottságot mutató számértékek a hüvelyk-

ujjkárosodás %-át mutatják.

A hüvelykujj esetében az egyes mozgáskáro-

sodási értékek összeadódnak, mivel a funkciók

összege képezi az ujj teljes, 100%-os funkcióját.

Több ujj károsodása esetén az értékeket kombi-

nálni kell. A kéz ujjain a mozgásoknak számos

funkcionális egységét különböztetjük meg, úgy-

mint:

• a disztális interfalangeális ízület (DIP),

• a proximális interfalangeális ízület (PIP),

• a metakarpofalangeális ízület (MP).

A kéz digitális ízületeinek mozgástartományait

és a funkcionális helyzetet a 13.13. táblázat mu-

tatja be.


A kéz II–V. ujjainak mozgáskárosodásai

A kéz II–V. ujjait érintô mozgáskárosodások ér-

tékeléshez a 13.27., a 13.28. és a 13.29. ábrák

nyújtanak segítséget. Az egyes ujjak károsodási

értékeit összeadjuk, míg a különbözô ujjak érté-

keit kombináljuk.

A felsô végtag perifériás ideg-

és érkárosodásai

Juhász Ferenc

A beidegzés zavarai. A felsô végtag beidegzé-

se a C5–T1 gerincvelô-szegmentumokból a ple-

xus brachialison keresztül a végtag környéki ide-

gei útján történik.

A motoros idegkárosodások hatásai:

• csökkent mozgásképesség,

• atrophia,

• vazomotoros, trofikus elváltozások,

• reflexváltozások.

Kimutatásuk, értékelésük szempontjai a Neuro-

lógiai károsodások c. fejezetben kerülnek bemu-

tatásra (Neurológiai károsodások 12.13–14.,

12.19–22. táblázatok és a 12.13–14. ábrák).

A szenzoros károsodások tünetei:

• anaesthesia, dysaesthesia, paraesthesia,

hyperaesthesia;

• fájdalom.

Az ideg motoros és szenzoros károsodását 4–4

súlyossági fokozatba lehet sorolni, s minden fo-

kozati egységre 25% károsodási egység jut. (Az

adott ideg maximális (100%-os) károsodását a

IV. fokozat jelenti.) A perifériás idegkárosodá-

sok felsôvégtag-károsodásokba történô átváltásá-

nak értékeit használva meg lehet határozni az

adott ideg károsodásának hatását a felsô végtag

funkcionális állapotára és az össz-szervezeti

egészségre.

A motoros és a szenzoros, valamint a fôbb

idegstruktúrák károsodásának értékeit kombi-

nálni kell.

A plexus brachiális teljes károsodása esetén a fel-

sôvégtag-károsodás mértéke 100%. A felsô törzs

(C5–C6) funkciókiesése okozza az Erb–Du-

chenne-paralysist.

Az alsó törzs (C8–T1) kiesése eredményezi a

Dejerine–Klumpke-paralysist: a kéz izmainak

paralysise, egyes flexorok gyengesége és Hor-

ner-szindróma. A szenzoros és a motoros káro-

sodások mértéke mindkét esetben 25, illetve

75%-ra értékelhetô. A különbözô károsodások

értékeit kombinálni kell.

A különbözô alagútszindrómák esetén jelent-

kezô idegkárosodások értékelését a 13.17. táb-

lázat mutatja be.


A felsôvégtag-károsodás (FVK) %-aA leszorítás helye

enyhe mérsékelt súlyos

n. axillaris 10 20 40

n. radialis felkar 15 30 50

n. medianus könyök 15 30 50

csukló 10 20 40

n. ulnaris könyök 10 30 40

csukló 10 30 40

13.17. táblázat. Az alagútszindrómákból eredô legfontosabb idegkárosodások értékelése

A felsô végtag vérellátási zavarai. A felsô

végtag vérellátási zavarai lehetnek artériás, vénás,

vagy limfogén eredetûek, illetve kevert típusú-

ak.

A károsodások kritériumai a rendellenességek

tünetei, melyek viszonylag eredményesen ob-

jektivizálhatók, s az állapot súlyosságát jobban

jellemzik, mint az angiográfiás vagy az eszközös

(Doppler-ultrahang stb) vizsgálatok.

Figyelembe veendôk:

• a claudicatio foka,

• a nyugalmi fájdalom megléte és súlyossága,

• oedema,

• a trofikus elváltozások,

• lágyrész-atrophia, ulceratiók, csonkolások,

• a Raynaud-phenomen,

• a kezelés eredményessége.

A Raynaud-phenomen súlyosságának meghatá-

rozása az ún. hidegvizes hûtési próbával törté-

nik.

A kritériumok megléte és súlyossága alapján a

felsô végtag keringési zavaraiból adódó károso-

dások 4 osztályba sorolhatók, értékelésüket a

13.18. táblázat mutatja be.

Egyéb, figyelembe vehetô

felsôvégtag-károsodások

Számos olyan ízületi rendellenesség fordul elô,

melyet a károsodások leírt kritériumai sem vesz-

nek figyelembe, ilyenek lehetnek az ízületek bi-

zonyos fejlôdési rendellenességei, az ízületek resectió-

ja és pótlása, az ín- és izomkárosodások stb. Ezen

rendellenességek kapcsán nagy körültekintéssel

kell eljárni, s közülük csak azokat kell értékelni,

melyek más károsodási kritériumoknak nem

komponensei.

Ilyen megítélés alá esik az ízületek crepitatiója,

az ízületek duzzanata, az ujjak laterális kitérésének,

rotációjának korlátozottsága, az ízület instabilitása,

melyek a károsodás súlyosságától függôen az

adott ízület funkciójának 10–50%-os károsodá-

sát is jelenthetik.

Különös figyelmet érdemel a kéztô instabilitá-

sa, mely az os scaphoideum és lunatum rendel-

lenességébôl adódik. A proximális karpális ív je-

lentôs funkcióval bír – a csuklófunkció 50%-át,

a felsôvégtag-funkció 30%-át képezi. Az ív in-

stabilitását bizonyítják a radiológiai leletek, a ra-


Össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK) %-a

Tünet I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály 0–25 25–49 50–79 80

Intermittáló claudicatio nagy terhelésnél közepes terhelésnél kis terhelésnél

Nyugalmi fájdalom nincs nincs intermittáló állandó, súlyos

Oedema átmeneti állandó kifejezett

mérsékelt

Trofikus károsodások az ujjak atrophiája, két ujj csonkolása, több ujj csonkolása, két végtagra

egy ujj gyógyult fekély kiterjedt fekély, terjedô súlyos,

csonkolása, csukló fölötti trofikus elváltozás

gyógyult fekély csonkolás

Raynaud-phenomen <5 °C <10 °C <15 °C <20 °C

Gyógyszeres kezelés

eredményessége eredményes részleges részleges eredménytelen

13.18. táblázat. A felsô végtag vér- és nyirokkeringési károsodásainak értékelése

dioscaphoideum, a radio–lunatus szög eltérése, a

translatio, az arthritis. Az enyhe károsodás 20, a

mérsékelt 40, a súlyos károsodás 60%-os csukló-

funkció-csökkenést eredményez.

Az ízület valamely alkotórészének resectiója

40%-os ízületi károsodást, s az ízületi implantátum

beültetése 50%-os ízületi károsodást okoz.

Az artrodézisek kontraktúrát eredményeznek,

ezért a kontraktúrák között kerülnek értékelés-

re. A daganat miatti resectiók az onkológiai

szempontok alapján bírálandók el.

Az izomkárosodások – belsô kötöttség, konst-

riktív tenosynovitis, a metakarpális ízület exten-

zor inának szubluxációja – enyhe esetben az

adott ízület 20, mérsékelt esetben 40, súlyos

esetben 60%-os károsodását okozhatják.


értékelésének lépései

• A csonkolások értékelése.

• Az érzészavarok értékelése.

• A mozgászavarok értékelése.

• Az ujjak, a csukló, a könyök és a váll káro-

sodásai értékeinek szabály szerinti összeadá-

sa, kombinálása.

• Az egyéb károsodások értékelése.

• A perifériás idegkárosodások értékelése.

• A perifériás érkárosodások értékelése.

• A felsô végtag károsodásának meghatározá-

sa a kéz-, a csukló-, a könyök- és a vállká-

rosodásokból.

• Az egyes károsodási típusok kombinálása.

• A össz-szervezeti egészségkárosodás értéké-

nek meghatározása a felsôvégtag-károsodás

kombinált értékébôl.

Válltáji károsodások

Záborszky Zoltán

A válltáji rendellenességeket három csoportba

lehet osztani:

• törések,

• ficamok,

• egyéb vállkárosodások.

Válltáji törések

A válltáji sérüléseknek csak az 5–7%-a törés,

mert a csontot erôteljes izomzat veszi körül. A

sérülés rendszerint direkt erôbehatásra jön létre,

elsôsorban az acromionon és a lapockatesten.

A lapocka törései

A lapocka törése ritka. A felkar által átvitt erô-

behatás fôleg a lapockanyak és az ízületi felszín

töréseit eredményezi. Típusos szakításos törés

jellemzô a csont felsô és alsó szögletében, vala-

mint a processus coracoideuson, mely lehet egy-

szerû repedés vagy a lapocka bármely részének

darabos elmozdulásával járó törése is.

Tünetek. Sok esetben jelentéktelenek, duzza-

nat, körülírt érzékenység. A csont sérülését csak

speciális és tangenciális röntgenfelvétellel tudjuk

igazolni.

Terápia. Elmozdulás nélküli testtöréseknél ele-

gendô 1–2 hetes nyugalom Dessault-kötésben, a

kontraktúra megelôzésére aktív tornakezelés. A

nyúlványok nagy elmozdulással járó, elsôsorban

a nyakat, az ízületi vápát érintô töréseinél mûté-

ti beavatkozás válhat szükségessé. A nem megfe-

lelô idôben vagy szakszerûtlenül végzett utóke-

zelés vállízületi kontraktúrát eredményezhet,

mely befolyásolja a gyógyulás idejét és eredmé-

nyét.


Gyógyulás szövôdménymentes esetekben

4–8 hét után várható, a teljes csontos gyógyulás

12 hét után következik be. Fájdalmas, durva váll-

ízületi kontraktúra után az életminôség jelentô-

sen javítható glenohumerális artrodézissel. A

megváltozott fájdalmatlan vállmozgásokhoz a

betegek gyorsan hozzászoknak.

Ø Az egészségkárosodás mértékét a fájdalom és

a funkciócsökkenés határozza meg.

Kulcscsonttörés

Az egyik leggyakoribb törés felnôtt- és gyer-

mekkorban egyaránt. A csont S alakú görbülete

miatt fôleg a középsô harmadban jön létre

(80%), közvetlen erôbehatásra éppúgy, mint

kézre, karra esés során. A törésvonal legtöbbször

ferde, de a hajlításos ék kitörése sem ritka. Gyer-

mekkorban jellemzô a zöldgally-törés. Típusos a

mediális törtvég hátra felfelé történô elmozdulá-

sa a m. sternocleidomastoideus húzása és a kar

ellenirányú lefelé húzása következtében. A tört

csontvégeket legtöbbször jól lehet tapintani a

bôr alatt.

Tünetek. Jellegzetes a beteg tartása: a sérült ol-

dalt ellenkezô karjával tartja, fejét a sérült oldal

felé hajlítja. A hegyes törtvégek kiszúrhatják a

bôrt, az éles csontszélek nyomhatják a plexust és

a nagyereket. A törés rendszerint már az ap.

röntgenfelvételen is megítélhetô.

Terápia. Elsôsorban konzervatív. Összecsúszott

törtvégek esetén a vállízületet hátrahúzzuk, „há-

tizsák” kötéssel rögzítjük 2–3 hétre. A mûtéti el-

látást a nyílt törés, az ér- és idegsérülés, a bôr ki-

szúródásának veszélye indokolhatja. A törés áll-

ízülete ritka szövôdmény.

Az idôben elkezdett funkcionális kezelés már

3–5 hét után biztosítja a váll panaszmentes teljes

mozgását, mely alatt a csontos konszolidáció be-

következik.

Válltáji ficamok

Az akromioklavikuláris ízület ficama

Az ízület 5–8°-os mozgásával járul hozzá a váll-

ízület zavartalan mûködéséhez. Két jelentôs sza-

lag erôsíti, a ligamentum acromioclaviculare és a

ligamentum coracoclaviculare. Az ízület közvet-

len válltáji ütôdés vagy közvetve nyújtott karra,

könyökre esés során sérül. A szalagok túlnyúlá-

sa, szakadása esetén jöhet létre részleges vagy tel-

jes ficam. A ficammal egyidejûleg törés is elôfor-

dulhat, ezért szükséges a megfelelô röntgenvizs-

gálat. Kísérô szövôdmény lehet a nervus axilla-

ris, a plexus brachialis, valamint az erek sérülése.

Tünetek. A sérülés tünete jellegzetes. A sérült

karját addukálva, könyökét megemelve tartja, a

claviculavég elôemelkedhet. Vertikális instabili-

tására jellemzô a „zongorabillentyû-tünet”.

A sérülés beosztása megítélésük és kezelésük

szempontjából fontos, mert amíg a félficamot

konzervatív módon, addig a teljes ficamot elsô-

sorban mûtéttel kezeljük. A hármas beosztás

Tossytól származik.

• Az I. csoportban a lig. acromioclaviculare

megnyúlik vagy részben beszakad, az ép lig.

coracoclaviculare az ízületet a helyén tartja.

• A II. csoportban mindkét szalag részlegesen

beszakad, az ízületben félficam keletkezik.

• A III. csoportban mindkét szalag elszakad,

teljes ficam alakul ki.

E hármas beosztást Rockwood hatos beosztásra

egészítette ki, ahol a IV. típusban horizontális

instabilitás is van, az V. típusban leválik a m. del-

toideus és a claviculavég jelentôsen elôemelke-

dik, minden irányban mozgatható. A VI. típus

ritka sérülésforma, a clavicula kaudális irányban

diszlokált az acromion alá.

Terápia. Az I. és a II. csoportban konzervatív

kezelés, 2–3 hétre rögzítô nyomókötés. Idôsebb


korban a rögzítés ennél rövidebb ideig tart. Fon-

tosak a mielôbbi aktív innervációs gyakorlatok,

majd a mozgásgyakorlatok. A többi csoportban,

ha nincs ellenjavallat, a lig. coracoclaviculare

varrata és osteosynthesis végzendô, mely bizto-

sítja az ízület rögzítését és a megvarrt szalagok

tehermentesítését. Mûtéti megoldást követôen

rögzítés csak a sebgyógyulásig szükséges, fokoza-

tosan 60°-os flexió és abdukcióig a vállmozgás

megengedhetô. A rögzítô anyag eltávolítása a

mûtéti eljárástól függôen 8 hét után indokolt.

Ezt követôen a mozgástartomány teljessé tehetô.

Egy év után fájdalmas, idôsült acromioclavicularis

ficam esetén a claviculavég eltávolítása vagy

egyéb plasztikai megoldás indokolt.

Ø Teljes gyógyulás 6–12 hét után várható. Az

egészségkárosodás mértéke a mozgáskorláto-

zottságtól és a fájdalom nagyságától függ.

A szternoklavikuláris ízület ficama

A gömbízület jelentôs mozgástartományú, szala-

gok stabilizálják és egyben korlátozzák is mozgá-

sát. A kulcscsont szternális vége a lig. sternocla-

viculare és costoclaviculare szétszakadása esetén

vagy a szegycsont elé (luxatio praesternalis) vagy

mögé (luxatio retrosternalis) ficamodik.

Ez a ritka kórkép könnyen felismerhetô a fáj-

dalom, a claviculavég elôdomborodása, vagy

hátsó ficamnál besüllyedése alapján. Röntgen-

felvétellel bizonyítható a ficam ténye és iránya.

Terápia. Ugyanaz, mint a claviculatörésnél: a

helyretételt követôen gyûrûs húzókötést kell

helyezni a vállra 2–3 hétre. Retroszternális fi-

camnál mûtéti beavatkozás szóba jöhet, hogy a

nyelôcsô esetleges nyomását megszüntessük.

Vállficam

A vállízület a legnagyobb mozgásterjedelmû ízü-

letünk, a ficamok 50%-a ebben az ízületben ala-

kul ki. Gyakoriságát a cavitas glenoidalis és a fej

1:4 aránya is magyarázza. Az ízületi tok vékony

és gyenge, annak ellenére, hogy azt a lig. cora-

cohumerale és a lig. glenohumerale erôsíti. A fi-

cam oka rendszerint indirekt trauma, felemelt

nyújtott karral tenyérre, könyökre esés követ-

keztében alakul ki. A humerusfej ficamodhat:

• elôrefelé (luxatio humeri anterior vagy sub-

coracoidea)

• lefelé (luxatio axillaris),

• hátrafelé (luxatio posterior vagy infraspina-

ta). Az elülsô és alsó ficam gyakori, a hátsó

ficam ritka.

Tünetek. Lokális fájdalom, rugalmas rögzített-

ség, a vállízületi kontúr megváltozása, az üres

vápának megfelelô bemélyedés tapintata.

Kórismézése az anamnézisre, a jellegzetes kli-

nikai vizsgálati eredményekre és a röntgenvizs-

gálatra alapozódhat. Ez utóbbi azért szükséges,

mert a ficammal együtt törés is elôfordulhat. A

hátsó tiszta ficam az ap-felvételen elnézhetô,

ezért szükséges a kétirányú felvétel. Melléksérü-

lés lehet a n. axillaris, plexus brachialis, az arte-

ria és a vena axillaris károsodása, a tuberculum

maius leszakítása, az ízületi porcfelszín benyo-

módása.

Terápia. A ficam mielôbbi helyretétele, lehetô-

leg narkózisban. A humerusnyak törésével kom-

binált ficam helyretétele ritkán sikerül vértele-

nül. Az izolált tuberculum maius szakításos töré-

sével járó ficam helyretétele után a törés rend-

szerint jó helyzetben illeszkedik, ha a kart ab-

dukcióba hozzuk, ezért fôleg fiatal betegeknél a

rögzítést célszerû ebben a helyzetben biztosítani.

Elmozdulással járó töréseknél a supraspinatus

funkciójának csökkenése várható. Fájdalmas váll-

ízületi kontraktúra kialakulása gyakori, különö-

sen hosszú ideig tartó, rossz helyzetû rögzítés,

vagy szakszerûtlen utókezelés után.

Szokványos vállficam ismétlôdô ficamokat kö-

vetôen alakulhat ki, ha a helyretétel után nem,

vagy nem kellô ideig volt rögzítve az ízület. A

labrum glenoidale sérülése ficamhoz vezethet.

Ismétlôdô luxatiókat követôen a mûtéti kezelés

indokolt.


Inveterált vállficamról beszélünk, ha a luxatiót

kellô idôben nem sikerült helyretenni. Néhány

nap után a repozíció még elvégezhetô vértele-

nül, azonban 4–5 nap után már ritka a sikeres re-

pozíciós kísérlet, késôbb pedig még mûtéttel

sem könnyû az inveterált ficamot helyre tenni.

Ø A vállficamokat követô egészségkárosodás mér-

tékét a mûködés és a fájdalom határozza meg.

A váll sajátos károsodásai

Az egyéb vállkárosodások leggyakoribb tünete a

fájdalom és a mozgás korlátozottsága, mely mi-

att jelentôs funkciócsökkenések és tevékenységi

korlátozottságok alakulhatnak ki. A vállfájdalom

leggyakoribb okait a 13.19. táblázat mutatja be.

A válltáji károsodások kezelése nehéz feladat,

s a kevésbé eredményes kezelés után gyakran

marad vissza kisebb-nagyobb mértékû tevé-

kenységkorlátozottság. A kezelés egyik legfon-

tosabb eleme a fizioterápia, mely elengedhetetlen

a váll mobilizálása, az adhezív capsulitis megelô-

zése érdekében. A fogyatékosság megelôzése ér-

dekében a fizioterápiát megfelelô indikáció ese-

tén és módszerrel, rehabilitációs szakember irá-

nyításával szükséges végezni.

A modern korban a vállövi rendellenességek

jelentôsége növekedett. A sport, a foglalkozási

károsodások megelôzik a korral összefüggô ká-

rosodásokat. Teniszjátékosoknál, dobóatlétáknál

gyakoriak a sportsérülések.

A vállkárosodások kialakulásában különleges

figyelmet érdemelnek a forgással, gyorsulással já-

ró erôkifejtések, a fej fölötti manipulációk. Gya-

koriak az ezzel kapcsolatos rotatorköpeny-, kü-

lönösen a m. supsaspinatus inának a sérülései.

A vállkárosodások leggyakoribb oki tényezôi:

• akut trauma, ismétlôdô mikrotrauma,

• öröklôdô rendellenességek (családi anam-

nézis),

• korral összefüggô elváltozások,

• foglalkozási ártalmak: fej fölött végzett

munka (festés), erôkifejtés; ismétlôdô, tar-

tós expozíciók; kontakt stresszhelyzetek;

vibráció; alacsony hômérséklet. A munká-

val kapcsolatos egészségkárosodás bizonyí-

tásában segíthetnek a munkaköri leírások,

munkahelyi videofelvételek, a munkahely

kockázatanalízise.

• sportsérülések véleményezése esetén irány-

adóak a sportág mozgás- és erôkifejtés-jel-

lemzôi (microtrauma, hiperextenzió, maxi-

mális abdukció, fej fölötti mozgások, rotá-

ció, body building, súlyemelés),

• ismétlôdô microtrauma: teniszjátékosoknál,

bányászoknál elôforduló m. supraspinatus

sérülés.

Periarthritis humeroscapularis

A vállízület szabad mozgását az ép ízületi tok és

a vele összenôtt ínköpeny biztosítja. A vállízü-

letet „sapkaszerûen” fedô rotatormandzsettában


A fájdalom típusa

Periartikuláris Artikuláris Kisugárzó

rotatorköpeny-gyulladás glenohumerális instabilitás nyaki spondylosis,

(tendinitis) epeútbetegség

capsulitis arthritis tüdôdaganatok

szubfrenikus tályog

13.19. táblázat. A vállfájdalom leggyakoribb okai

balesettôl függetlenül is felléphet gyulladásos fo-

lyamat, idôsebb korban degeneráció – mészlera-

kódás, bursitis calcarea – jöhet létre. A balesettôl

független gyulladásos degeneratív folyamatot közös

néven periarthritis humeroscapularisnak nevez-

zük. Ez rendszerint fájdalmas vállkontraktúrához

vezet.

A rotatorköpeny területén létrejött szakadá-

sokat el kell különíteni a nem baleseti eredetû

periarthritis humeroscapularistól, bár mindkettô

eredménye vállízületi kontraktúra.

A váll körüli lágyrészek akut vagy krónikus

gyulladásával jellemezhetô, esetenként igen sú-

lyos fájdalommal, majd jelentôs mozgásbeszûkü-

léssel járó kórképet a korábbi szemlélettel ellen-

tétben a kóros elváltozás (bursa subacromialis, a

m. biceps hosszú feje, illetve a m. supraspinatus

ina, ízületi tok, szalagok) alapján lehet felosztani.

Epidemológia. Bonctermi anyagok alapján a

degeneratív elváltozások már a 20–30. életévek

körül mutatkoznak; az edzetlenség, a jelentôs

mértékû monoton fizikai igénybevétel növeli

elôfordulásukat. Az elváltozás lehet akut – hirte-

len ható noxa idézi elô – és krónikus, ha az akut

elváltozás krónikussá válik, vagy ismétlôdô mik-

rotraumák, foglalkozási ártalmak idézik elô.

A gyógykezelés fontos része a mozgásterápia,

a beteg által végzett gyakorlatok, melyekre meg

kell ôt tanítani. A gyógyszerek közül az analge-

tikumok és a nem szteroid gyulladásgátlók csök-

kentik a fájdalmat. Alkalmazásuk akut és szub-

akut fázisban indokolt. Az ízületbe adott lokális

kortikoszteroid injekciók hasznosak lehetnek

makacs, nehezen gyógyítható esetekben. A rota-

torköpeny súlyos károsodásai, az impingement

és az arthritis súlyos eseteiben, amikor a struktu-

rális elváltozások a tevékenységek korlátozottsá-

gát okozzák, s a konzervatív terápia eredmény-

telen, sebészi beavatkozás indokolt.

Impingement szindróma

A m. supraspinatus inának ventrális; a m. subsca-

pularis inának kraniális tapadását, illetve a köz-

tük futó bicepsínhüvelyt impingement areának,


a rotatorköpeny burzális felszínén a fenti terüle-

ten kialakuló sérülést pedig impingement szind-

rómának nevezzük (13.31. ábra).

humerus

13.31. ábra. A rotatorköpeny anatómiája és az impingement szindróma

Az impingement szindróma kialakulása évek

alatt, különbözô stádiumok során alakul ki:

• I. stádium: A rotatorköpeny és a bursa sub-

acromialis reverzíbilis oedemája, bevérzése.

• II. stádium: a rotatorköpeny fibrosisa, gyul-

ladása.

• III. stádium: akromiális csôrképzôdés, rota-

torín-ruptura.

Tünetek. A végtag elülsô emelésénél jelentke-

zô fájdalom, a vállöv hátsó részének kötöttsége a

test elôtti addukció és belsô rotáció esetén, po-

zitív impingementtünet. A diagnózisban segítsé-

get nyújt a radiológiai vizsgálat, elsôsorban a

kettôs kontrasztos artrográfia. Kevésbé megbíz-

ható eredményt ad az ultrahang- és az MR-vizs-

gálat.

Terápia. Általános kezelési módszere konzerva-

tív – immobilitáció, jegelés (RICE – rest, ice,

compression, elevation), fájdalomcsillapítás,

gyulladásgátlás. Mint általában az ízületi károso-

dásoknál, itt is fontos szerepe van a fiziko- és a

mozgásterápiának, melynek célja a vállöv moz-

gásainak helyreállítása, a dorzális struktúrák

megerôsítése. A cirkumdukciós, az elülsô eme-

lési, a belsô és külsô rotációs, az addukciós gya-

korlatok mind a passzív, mind az erôfejlesztô

mozgásterápia részei.

Egy évig tartó adekvát konzervatív kezelés

eredménytelensége esetén sebészeti kezelés –

szubakromiális dekompresszió, acromioplastica

– javasolt. A mûtét elvégezhetô nyitott és art-

roszkópos módszerrel egyaránt.

A mûtét után azonnal el kell kezdeni a moz-

gásterápiát. Nyitott mûtét esetén egy hónapig

passzív programot, egy hónap eltelte után aktív

programot kell megvalósítani. 8 hetes rehabilitá-

ció után a vállöv mozgásai visszatérnek, s a jól

motivált betegek 3–6 hónap elteltével visszatér-

hetnek a munkába. Artroszkópos mûtétek után

azonnal elkezdhetô az aktív mozgásterápia, így a

rehabilitáció idôtartama lerövidül.

Hawkins adatai szerint az acromioplasticán

átesett betegek 25%-a nem tér vissza eredeti fog-

lalkozásába, s ha a panaszos idôszak meghaladja a

9 hónapot, a betegeknek csak 15%-a fogja ko-

rábbi munkáját végezni.

A rotatorköpeny károsodásai

A rotatorköpeny a mm. subscapularis, supraspi-

natus, infraspinatus és a teres minor inainak

összefutása a humerus ízületi felületéhez. A rota-

torköpenynek fontos szerepe van a vállöv stabi-

litásának, mozgásainak biztosításában, a struktu-

rára ható erôhatások csillapításában. Károsodásai

a vállöv krónikus károsodásai közül a legfonto-

sabbak közé tartoznak. A kialakulás mechaniz-

musai, a panaszok, a tünetek, a kezelés és a re-

habilitáció elvei, nehézségei, a funkciókárosodá-

sok következtében kialakult tevékenységi korlá-

tozottság jellemzô az egyéb vállkárosodásokra is.

A rotatorköpeny sérülései lehetnek részlegesek

vagy teljesek. A sérülések kialakulhatnak egyszeri

akut trauma vagy ismétlôdô mikrotraumák kö-

vetkeztében. Az állapot lehet akut vagy krónikus

(az 5 hétnél tovább tartó károsodások krónikus-

nak tekinthetôk). Az akut, teljes sérülések gyak-

ran munkával kapcsolatos egészségkárosodások.

A rotatorköpeny anatómiáját és jellegzetes káro-

sodásait a 13.31. és 13.32. ábrák mutatják be.


humerus

humerus

13.32. ábra. A rotatorköpeny anatómiája. A m. supraspinatus sérülése a leggyakoribb

mûtéti leletet, ezért ezt a tevékenységet megfe-

lelô szakember irányításával kell megvalósítani.

Akut, teljes sérülések esetén a köpeny mûtéti

rekonstrukciója javasolt. Akut sérüléseknél a kö-

peny rekonstrukciója, krónikus és részleges ká-

rosodásoknál az acromioplastica a sebészi megol-

dás. Az acromioplastica elvégezhetô nyílt mûtét-

tel és artroszkópiás módszerrel. Az elôbbi töké-

letesebb megoldást biztosít, az utóbbi kevésbé

traumatikus.

A konzervatív kezelést és a rehabilitációt ille-

tôen a következô általános irányelvek fogalmazha-

tóak meg, melyek egyúttal tartalmazzák a mun-

kaképességre vonatkozó szempontokat is.

• A kezelés elsô fázisa három hónapig tart.

Ebben az idôszakban még ülô vagy könnyû

fizikai munka sem javasolható. Három hó-

nap elteltével a fizikai aktivitást fokozatosan

kell helyreállítani. 6 hónap múlva képes a

beteg közepesen nehéz fizikai munkát vé-

gezni.

• Ha az elsô három hónap során nem szün-

nek meg a panaszok, mûtéti kezelés mérle-

gelendô, melyet 6 hónapos sikertelen kon-

zervatív kezelés esetén egyértelmûen el kell

végezni.

• A sebészeti beavatkozást követôen azonnal,

meg kell kezdeni a mozgásterápiát.

Ø A mûtétek után részleges sérülés esetén 8–12

hét, teljes sérülés esetén 6 hónap múlva java-

solható a könnyû fizikai munka. Ugyanakkor

a tapasztalat azt mutatja, hogy hat hónap után

a beteg minél késôbb tér vissza a foglalkozta-

tásba, annál nagyobb a tartós munkaképesség-

csökkenés valószínûsége.

55 éves kor felett, nehéz fizikai munkát

végzôknél minden rehabilitációs törekvés el-

lenére csekély az eredeti foglalkozásba való

visszatérés valószínûsége, s általában foglal-

koztatási rehabilitáció sem javasolható. Fiata-

labb egyéneknél, ha a károsodásokat nem si-

kerül teljesen felszámolni, a foglalkoztatás

vagy a munkakör változtatása ajánlott.


Tünetek. Jellemzô a rotatorizomzat atrophiája,

érzékenysége. Az aktív mozgások károsodnak,

gyengülnek a végtag emelésénél, külsô rotáció-

jánál. Az abdukció, vagyis a kar horizontális sík-

ban való emelése saját erôvel kivihetetlen. Ha a

kart passzívan felemeljük 30–40 fokra, akkor a

beteg már képes azt megtartani. Ennek az a ma-

gyarázata, hogy a lógó kar abdukcióját a muscu-

lus supraspinatus indítja el, de a kart a musculus

deltoideus emeli tovább. A sérülésre a figyelmet

az éjszaka is jelentkezô fájdalom, nyomásérzé-

kenység, mozgáskorlátozottság hívja fel.

A fájdalom, a mozgások korlátozottsága, nehezí-

tettsége és gyengülése a rotatorköpeny károsodása-

inak legfontosabb kritériumai.

Az állapot kimutatására az anamnesztikus és fi-

zikális vizsgálat mellett a glenohumerális ízület

kettôs kontrasztú artrográfiája a legalkalmasabb.

A teljes sérülések kimutatására megbízható mód-

szer az MRI.

Terápia. A rotatorköpeny krónikus károsodása-

inak kezelésére elsôsorban konzervatív módszere-

ket alkalmazunk:

• immobilizáció, jegelés (RICE),

• nem szteroid gyulladásgátlók,

• kortikoszteroidok helyi alkalmazása,

• fizioterápia.

A sérült vállat abdukciós helyzetben rögzítjük. A

torna az abdukciós sínen 2 hét után megkezdhetô.

A fizikoterápia és a mozgásterápia mind a kon-

zervatív kezelés, mind pedig a rehabilitáció fon-

tos eszköze:

• a kezelést passzív mozgásterápiával kell kez-

deni, melynek a célja a vállöv mozgásterje-

delmének helyreállítása;

• a következô fázisban az aktív mozgásterápia

célja a mozgások erejének helyreállítása, kü-

lönösen a köpeny hátsó, a rotációs funkció-

kat megvalósító izmainak vonatkozásában.

A mozgásterápia megvalósítása során figyelembe

kell venni a károsodások jellegét és súlyosságát, a

A rotatorköpeny calcificatiója (leggyakrab-

ban a m. supraspinatus). Gyakran tünetmentes.

A tünetek traumás háttér nélkül jelentkezhet-

nek: a váll érzékeny, duzzadt. A gyógykezelés

nem szteroid gyulladásgátlókkal, kolhicinnel

történhet.

Rotatorköpeny-tendinitis. A fájdalom a váll

külsô részén jelentkezik, s a kar, illetve a könyök

laterális részébe sugárzik. A fájdalom éjszaka és a

végtag használatakor jelentkezik. A tendinitis a

végtag mozgásaktivitásának tartós restrukciója

következtében gyakran capsulitissel szövôdik.

A vállízület capsulitise

Általában súlyos fájdalom formájában kezdôdik,

ami késôbb csökken, de a váll mozgásai fokoza-

tosan beszûkülnek. A folyamat több fázisban zaj-

lik:

• 3–8 hónapos fájdalmas idôszak,

• 4–6 hónapos adhéziós fázis,

• 1–3 év resolutio.

Kezelése nehéz – a kortikoszteroidok, a fiziko-

terápia, a gyógytorna és az egyéb technikák vál-

tozó eredménnyel járnak.

Az akromioklavikuláris ízület károsodása

A károsodást okozhatja:

• akut trauma, mely a mindennapi élet során

fordul elô;

• a nehéz fizikai munkát, a vállat igénybe ve-

vô munkát végzôk körében a mikrotrau-

mák következtében fellépô ízületi degene-

ratív folyamatok, a clavicula osteolysise.

Az akromioklavikuláris ízületet a clavicula, az

acromion és a processus coracoideus alkotja,

melyeket szalagok kötnek össze, s az ízületi fel-

színek között meniscusszerû fibrokartilagózus

lemez található. E képletek degenerációja okoz-

za a károsodást, melynek kritérumai: a vállöv

gyengesége, fájdalma, diszkomfortérzés.

Az akromioklavikuláris ízület struktúráinak

„fellazulását”, szeparációját ki lehet mutatni ra-

diológiai vizsgálatokkal. A clavicula és az acro-

mion viszonyának változásában fokozatosság ér-

vényesül:

• I. fokozat: diszlokáció nélküli dystensio.

• II. fokozat: diszlokációs dystensio, de az ac-

romion és a clavicula közötti kapcsolat

megtartott.

• III. fokozat: a clavicula és az acromion

komplett szeparácója.

• IV. fokozat: a clavicula és a scapula szalag-

rendszerének teljes destrukciója.

Az I–II. fokozat konzervatív módszerekkel

eredményesen kezelhetô. A különbözô fokoza-

tok esetében különbözik a mozgásterápia jellege

és idôrendje, a gyógyulás ideje. Az I–II. fokozat

gyógyulási ideje rövidebb, a III–IV. fokozaté

hosszabb. A IV. fokozat esetén, amikor a felsô

végtag és a lapocka struktúrái teljesen elkülönül-

nek, a claviculát és a scapulát stabilizáló mûtét

szükséges. A clavicula osteolysise esetén a clavi-

cula disztális részének resectiója a végzendô mû-

tét (13.33. ábra, 402. oldal).

Az akromioklavikuláris ízület károsodása fog-

lalkozási ártalomként jelentôs teher emelésével

járó foglalkozásokban fordul elô.

A glenohumerális ízület arthrosisa

A vállízület jelentôs erôkifejtésével járó foglal-

kozások esetében gyakran fordul elô a vállízület

arthrosisa, mely a napi tevékenység korlátozott-

ságát eredményezheti.

Az elváltozás fontosabb tünetei a fájdalom, a

mozgásterjedelem korlátozottsága, az ízület kö-

töttsége.

Kezdetben, enyhébb esetekben konzervatív

kezelés indokolt. Tartós fájdalom, csökkent

funkció esetén az artroplasztika hoz eredményt.

A mûtét utáni 10 kg-ot meghaladó teher rend-

szeres emelése és a fej fölötti rendszeres tevé-


kenység nem végezhetô. A napi tevékenység

korlátozottságának felszámolására a mûtét az al-

kalmas módszer.

Befagyott váll szindróma

Oka a vállízület synovitise, mely leggyakrabban

középkorú nôknél jelentkezik, prediszponáló

tényezô a diabetes mellitus, a mellkasi folyama-

tok (szívinfarctus, mell-, illetve mellkasi mûté-

tek stb.).

A betegség négy stádiumban zajlik: az enyhe,

majd súlyos synovitist a gyulladás kihûlése, a szi-

noviális membrán eltûnése követi. A III–IV. stá-

diumban az ízületet megnyitva mattfehér képet

látunk. Már korán kialakul a betegségre jellem-

zô, igen nagyfokú mozgáskorlátozottság. Stabili-

tási probléma általában nem jelentkezik. A fájda-

lom (alvászavar) különösen az akut szakban lehet

igen kifejezett.

Néha nehézséget jelenthet a rotatorköpeny

sérüléseitôl való elkülönítés, ilyenkor az anam-

nesztikus adatok mellett az ultrahang- és az

MRI-vizsgálat, esetenként az intraartikulárisan

adott lidocainra jelentkezô teljes panaszmentes-

ség nyújthat segítséget.

Terápia. RICE és az ízület narkózisban történô

bemozgatása (distensiója) jelent megoldást. Nem

ritka a folyamat kiújulása.

Ø A munkaképesség alakulása a mozgásbeszû-

külés mértékétôl függ. Az átmeneti munkaké-

pesség-csökkenés (keresôképtelenség) idôtarta-

ma könnyû munka esetén 1–2 hónap, köze-

pes terhelés esetén 2–4 hónap, nagy terhelés

esetén 4–6 hónap.


13.33. ábra. Az akromioklavikuláris ízület károsodása.Az I–II. típusok diszlokációját konzervatívan,a III–IV. típusok diszlokációját mûtéttel stabilizálják

Felkartáji károsodások

A felkarcsont törései

Az összes csonttörés 2–3%-a a humeruson kelet-

kezik, ennek 5%-a nyílt, megközelítôleg 8%-

ban társul hozzá a nervus radialis sérülése.

A felkar izomzatát egy belsô és egy külsô sep-

tum elsô és hátsó részre osztja. Az elsô részben a

musculus biceps, a coracobrachialis és az anco-

neus, a brachiális artériák és vénák, a nervus me-

dianus, musculocutaneus és ulnaris helyezked-

nek el. A hátsó részen a musculus triceps és a

nervus radialis található, mely a humerus saját

árkában halad a középsô szakaszon, majd laterá-

lisan kerüli meg a könyökízületet. A felkar

csontsérülései elhelyezkedésüknek megfelelôen

eltérô jellegûek, emiatt beszélünk a humerus

proximális végének, a diaphysisnek és a disztális

végnek a törésérôl.

A felkarcsont proximális végének törései.Ide tartoznak a szubkapitális collum chirurgicum

és collum anatomicum, a tuberculum maius tö-

rései és az epiphyseolysisek. Gyakoribb a collum

chirurgicum, ritkább a collum anatomicum tö-

rése, idôskorban – fôleg nôknél – az osteoporo-

sis talaján találkozunk e sérülésformával. A törés

többnyire indirekt, nyújtott karral tenyérre esés

következtében alakul ki, de okozhatja direkt tra-

uma is, formája lehet vonalas vagy darabos.

A tájék jó vérellátása, spongiózus csontállo-

mánya és vékony corticalisa miatt a törtvégek

beékelôdés nélkül is jól érintkeznek, ennek kö-

vetkezményeként jó a gyógyhajlam. Ritka kísé-

rô sérülés a nervus axillaris és a plexus brachialis

sérülése.

A csonttörésre a gyanút a kórelôzmény, a fáj-

dalom és a tájékon megjelenô vérömleny –

amely leterjedhet a könyökig – kelti fel. A sérü-

lést a röntgenfelvétel igazolja.

Terápia. A beékelt töréseknél vagy a jelentôs el-

mozdulás nélküli töréseknél elegendô a Dessa-

ult-féle kötés 10–14 napig, az ingamozgások vé-

geztetése és a mielôbbi aktív tornakezelés. Az el-

sô hetekben a passzív mozgatás tilos.

A humerus proximális végének töréseinél

mûtét indokolt ficamos törés esetében akkor, ha

a bicepsín interponálódik – mely repozíciós aka-

dályt képez –, ideg- vagy érsérülés esetén és

gyermekkorban, epiphyseolysisnél. Mûtét során

rögzítésre az esetek jelentôs részében a dróttûzés

elegendô. Izolált tuberculum majus elmozdult

törésnél szóba jön a csavaros synthesis vagy a fe-

szítôhurkos rögzítés.

A felkarcsonti diaphysis törései. A csonthoz

közel erek, idegek fekszenek, a csontot fedô

izomköpeny nem vastag, ezért a hegyes csont-

rész könnyen okoz melléksérülést. Az AO törés-

beosztás szerinti az A az egyszerû, a B a spirál

különféle formái, a C csoport pedig az összetett

és romtörések. A beosztás egyben kezelési irány-

mutatást is jelent.

A csontsérülés klinikai jelei a fájdalom, duz-

zanat, deformitás, melyet az izmok húzása hoz

létre. Vizsgálatnál a beteg és a végtag megtekin-

tése után ellenôrizzük a radiális pulzust, a kéz

motoros és érzô beidegzését. A biztos kórismét

a röntgenfelvétel adja.

Terápia. Nagy elmozdulással járó törések helyi

érzéstelenítésben történô repozíciója indokolt,

egyidejûleg mérlegeljük a mûtéti csontegyesí-

tést, elsôsorban intraosszeális beavatkozással. Te-

kintettel arra, hogy a felsô végtag nem tehervi-

selô, így félcsontnyi oldalirányú elmozdulás és

20°-os meglévô tengelyeltérés jelentôs funkció-

károsodást nem okoz.

Mûtéti indikációt jelent a nyílt törés, az arte-

ria brachialis sérülése, a nervus radialis bénulása

(amennyiben 4–6 hét múlva sem mutat EMG-

kontroll mellett javulást), az interpositum, a

többszörös törés, a politraumatizáció mellett ki-

alakult diaphysistörés, valamint az álízület.

Leggyakoribb szövôdménye a nervus radialis

bénulása, álízület kialakulása és a fájdalmas váll-

ízületi kontraktúra.


A felkarcsont disztális végének könyökízü-leti törései. Igen változatosak, úgymint az izo-

lált mediális és laterális epicondylustörés, a capi-

tulum humeri, a trochlea humeri törése és az

intraartikuláris darabos törések.

Terápia. A kezelés vonatkozásában különbséget

kell tennünk felnôtt- és gyermekkori törés kö-

zött. Mûtéttel kezeljük általában a nyílt törése-

ket, az ér- és idegsérülésekkel járó töréseket, a

lépcsôképzôdéssel járó, ízületbe hatoló törése-

ket.

A musculus biceps brachii

szakadása

A musculus biceps brachii hosszú fejének szakadása

hirtelen erôkifejtés során következik be, általá-

ban középkorú vagy idôsebb egyéneknél. A

kórelôzményben idült gyulladás, degeneratív el-

változás szerepelhet.

A hosszú fej proximális szakadásakor fájdalom

keletkezhet a vállban. A könyök hajlításakor az

izomhas kissé disztálisabban domborodik elô és

csökken a hajlítóerô.

A biceps disztális tapadásának szakadása rit-

kább, rendszerint traumás eredetû. A disztális

szakadásnál az aktív pronációs erô korlátozott.

A betegség lokalizált formája egyszeri trauma

vagy az izomzatot ismételten érô károsodás után

jön létre. A sérülés területén vérömleny keletke-

zik, majd metapláziás csontképzôdés alakulhat

ki, fôleg a nem megfelelôen kezelt könyöktáji

törés után vagy ficam következtében. Röntgen-

felvételen már korán felhôszerû meszesedés fi-

gyelhetô meg, a csontszerkezet a sérülést követô

6 hét után alakul ki. Az érintett terület fájdal-

massága, nyomásérzékenysége, az elcsontosodott

terület kemény tapintatúvá válása jellemzô. Az

elváltozás funkciózavart okoz a közeli ízületben.

Könyöktáji károsodások

A könyökízületben három csont találkozik, a

humerus, az ulna és a radius, melyek ízületet al-

kotnak egymással. Biztosítja az összetett mozgá-

sok létrejöttét, a könyök nyújtását, hajlítását, az

ún. forgó mozgásokat, elôsegíti a kéz finom

mozgásait és a felsô végtag erôkifejtését. Az ízü-

let stabilitását a szalagok és az ízületi tok harmo-

nikus egysége biztosítja. Amennyiben ezek kö-

zül valamelyik jelentôsen károsodik, a könyök-

ízület instabilitása vagy mozgáskorlátozottsága

alakul ki.

A könyöktáj károsodásai

• könyöktáji törésekre,

• ficamokra és

• egyéb elváltozásokra oszthatóak.

Az alkarcsontok könyöktáji törése

A könyökízületet alkotó humerus disztális vége,

a trochlea, a capitulum radii, valamint az olecra-

non és a radiusfej szerves anatómiai és funkcio-

nális egységet képeznek.

Az olecranon törése. Az ízület leggyakoribb

sérülése, többnyire behajlított könyökre való

esés hozza létre, közvetlen erôbehatás ritkán

okoz törést. A csontsérülés lehet egyszerû (A tí-

pusú) extraartikuláris, vagy (B típusú) intrakap-

szuláris stabil haránt, vagy ferde törés és intraar-

tikuláris (C típusú) ferde, vagy darabos instabil

törés.

Tünetek. A jellegzetes Hütter-féle könyökdefor-

mitás, nyomásérzékenység, mozgási fájdalom.

Terápia. Tekintettel a disztrakciós mechanizmus-

ra, csak az elmozdulás nélküli törés kezelhetô

konzervatívan, a többi törésféleség mûtéti meg-

oldást igényel. A stabil osteosynthesis a sebgyó-

gyulást követôen lehetôvé teszi az ízület fokoza-

tos aktív mozgatását.

Szövôdménymentes esetben teljes funkcióval

járó gyógyulás várható 8–12 hét után.


A radiusfej törése. Az esetek felében a kö-

nyöktájon, az alkaron egyéb sérüléssel társul.

Nyújtott karral való esésnél a könyökízületet

valgizációs erôbehatás éri, ennek során eltörik

maga a fej vagy a collum radii. Ugyanez az erô

gyermekkorban epiphyseolysist vagy a collum

radii zöldgally-törését hozza létre. A könyökízü-

leti valgizációs erôhatás miatt elszakadhat a me-

diális kollaterális szalag is, illetve a túlnyújtás kö-

vetkeztében sérülhet a nervus ulnaris is. A vizs-

gálat során figyelni kell arra, hogy a kezet ellátó

három ideg közül a nervus ulnaris paresise ne

maradjon rejtve.

Tünetek. A szupinációs mozgási fájdalom jelleg-

zetes, a törésformák között megtalálható a vésô-

törés, a szubkapitális törés és a darabos törés.

Terápia. Az elmozdulás nélküli törések kezelése

konzervatív, míg az elmozdulással járó, különö-

sen a lépcsôképzôdést eredményezô elváltozá-

soknál a mûtéti megoldás indokolt felnôtteknél,

gyermekeknél egyaránt. A gyermekkori epiphy-

seolysis kezelése – még elmozdulás esetén is –

elsôsorban konzervatív, gyakran sikerül a kóros

helyzetet reponálni. Fôleg a fej megtartására tö-

rekszünk. Darabos törések véresen reponálha-

tók, egyidejû osteosynthesis, esetleg protézis al-

kalmazásával.

Funkciócsökkenés, a könyök forgómozgásá-

nak beszûkülése elsôsorban a pronációs jellegû

kontraktúra, melynek oka az elégtelen repozíció

és rögzítés.

A processus coronoideus ulnae törése rend-

szerint hátsó könyökficammal és olecranontö-

réssel egyidôben jön létre, ilyenkor osteosynthe-

sis indokolt.

A könyökízület ficama

A vállficam után a leggyakoribb luxatio, az

összes ficam mintegy 20–25%-a könyökízület-

ben keletkezik. A sérülés eleséskor, nyújtott,

megfeszített könyök mellett indirekt, fôleg val-

gus irányú erôhatásra jön létre. Elszakad az ulná-

ris kollaterális szalag. A processus coronoideus a

trochleán lovagol, kiemeli a caput radiit a helyé-

rôl, mely a condylus lateralis mögé kerül. Létre-

jön a leggyakoribb hátsó radiális ficam, mely az

esetek 80–90%-ában fordul elô, a laterális ficam

gyakorisága 7–9%, az elülsô és a divergáló fica-

mokkal csak néhány százalékban találkozunk. A

tiszta, törés nélküli forma gyakorisága 50–60%.

Ebbe a csoportba taroznak a 2–3 mm nagyságú

szakításos töréssel járó csontsérülések is.

Tünetek. A Hütter-háromszög típusos megvál-

tozása, a könyök rugalmas rögzítettsége, duzza-

nat és fájdalom. A fizikális vizsgálatnak ki kell

terjednie a keringés, az érzés vizsgálatára is. A

röntgenfelvétel a csontvégek elmozdulása miatt

nem ad mindig pontos képet a letörött csont-

részletekrôl, ezért a felvételt repozíció után is-

mételni és értékelni kell.

A idegek megnyúlása miatt az átmeneti ideg-

károsodás viszonylag gyakori, de ezek jól gyó-

gyulnak. Irodalmi adatok szerint az a. brachialis,

radialis és ulnaris intimasérülése után 50%-ban

vezet maradandó érkárosodáshoz, még gondos

sebészi ellátás után is.

Terápia. Mielôbbi repozíció, érsérülés vagy an-

nak gyanúja esetén pontos tisztázása és ellátása.

Az érmûtéteket követô szövôdmény gyakorisá-

ga 9–14%. A motoros vagy szenzoros deficit

55%, a könyökízületi mozgásbeszûkülés 50%-os

gyakoriságú. Helyretétel után vizsgálni kell az

ízület stabilitását, ez határozza meg a funkcioná-

lis kezelés lehetôségét és a szalagvarrat esetleges

szükségességét. Három nap után már megkezd-

hetô az óvatos könyökízületi aktív torna, 3 hét

után már semmiféle rögzítésre nincs szükség.

Szövôdménymentes esetben a teljes gyógyu-

lás 6 hét után várható. Az egészségkárosodást a

mûködés csökkenésének mértéke szerint szüksé-

ges elbírálni.

A könyök zúzódása

A direkt traumára létrejövô leggyakoribb sérülés

a könyök zúzódása, mely fájdalommal, véröm-

leny kialakulásával jár. A röntgenfelvétel traumás


eltérést nem igazol. Indirekt trauma okozza a

könyökízületi rándulást, mely az ízületi tok és a

szalagrendszer megnyúlását eredményezheti,

csontsérülés nélkül. Kezelésük során rövid idôre

rögzítést alkalmazunk, az ellenôrzés során kizár-

juk az egyéb sérüléseket.

Egyéb könyökkárosodások

A könyökízület komplex struktúra – három kü-

lönálló ízület, a humeroulnáris, humeroradiális

és a radioulnáris ízület képezi. Stabilitását számos

ligamentum biztosítja. A könyökízület fontos sze-

repet tölt be a felsô végtag funkciójában, számos

napi tevékenység ellátásában kulcsfontosságú.

A könyöktáji károsodásokat akut sérülések,

krónikus mechanikai behatások, degeneratív el-

változások és szisztémás megbetegedések okozzák.

Az akut és krónikus „sérülések” az esetek többsé-

gében sporttal, foglalkozással kapcsolatosak.

A leggyakoribb, könyöksérülést okozó spor-

tok: tenisz, torna, vitorlázás, szörfdeszkázás, ké-

zilabda, motorkerékpározás. Nem jelentéktele-

nebbek azonban a foglalkozási ártalmak sem.

Bányászoknál, építôipari munkásoknál a kör-

nyöksérülés gyakran elôforduló foglalkozási ár-

talom.

A laterális és mediális epicondylusokgyulladása

A könyöktáji károsodások gyakori formája. A

könyök és a csukló ismételt, gyakori megterhe-

lése okozza. Mivel a terminológiát nálunk sze-

rencsésebb országok alkotják, a fogalmak vala-

mely hobbitevékenységhez kötôdnek; laterális

epicondylitis – „teniszkönyök”; mediális epi-

condylitis – „golfkönyök”.

Az íntapadásoknál kialakuló enthesitis lokális

mechanikus túlterhelés eredménye vagy rend-

szerbetegség (spondylitis ankylopoetica része) le-

het. Laterális epicondylitis esetében az alkari ex-

tenzorizomzat tapadásánál, mediális esetében a

flexorizomzat tapadásánál alakul ki a jellegzetes

fájdalom, mely passzív mozgatással, illetve a


13.34. ábra. A laterális epicondylitis anatómiája

csukló extenziójára történô ellenhatással provo-

kálható (13.34. ábra).

A kórfolyamat elnevezése ellenére inkább dege-

neratív, semmint gyulladásos jellegû, mely reci-

divára hajlamos. Leggyakrabban ismétlôdô mik-

rotraumák, ritkábban egyszeri trauma után je-

lentkezik.

A károsodások l/3-a a munkával, 1/3-a a

sporttal, 1/3-a egyéb okokkal függ össze. A mun-

kával összefüggô ártalmak ácsoknál, hegesztôknél,

kubikusoknál fordulnak elô. Az epicondylitis a

kor elôrehaladtával gyakrabban alakul ki. Az ese-

tek felében a radiológiai vizsgálat nem mutat kór-

jelzô elváltozást, pozitív esetben az íntapadások-

nak megfelelôen meszesedés látható.

Terápia. Az epicondylitis kezelése kezdetben

immobilizációval, jegeléssel, nem szteroid gyul-

ladásgátlók adásával történik. Eredményesen al-

kalmazhatók a különbözô fizikoterápiás módsze-

rek (elektrostimuláció, iontoforézis, alacsony dó-

zisú röntgenbesugárzás stb.). A fájdalom csök-

kentésére, a kéz fogóerejének növelésére hasz-

nálhatók az ortézisek. A gyógykezelés fontos ele-

me a rehabilitáció, mely mediális epicondylitis

esetén a csukló extenziójából, laterális folyamat

esetén a csukló flexiójából áll – naponta többször.

A fenti kezelés eredménytelensége esetén lokális

kortikoszteroidinjekciók javasoltak.

Ha a panaszok 5–6 hónap alatt nem szûnnek

meg, sebészi kezelés – az ín felszabadítása, az ún.

extensor communis vagy a flexor–pronátor cso-

port fasciájának rekonstrukciója – indokolt. A

mûtét után korán kell kezdeni a rehabilitációs

programot: kezdetben passzív mozgásterápiával,

majd 4 hét elteltével erôfejlesztô gyakorlatokkal.

A rehabilitáció fôbb momentumai tehát a követ-

kezôk:

• átmeneti rögzítés,

• mozgatás,

• fizikoterápia,

• életmód-változtatás (napi tevékenységek),

• egyes foglalkozások esetén (repetitive strain

injury) a tevékenység módosítása, változta-

tása lehet szükséges.

Ø A mûtét után 3 hónappal általában helyreáll a

munkaképesség. A könyök fokozott megter-

helésével járó foglalkozások esetén a munka-

képesség fél év elteltével normalizálódik.

A könyökben jelentkezô fájdalom korlá-

tozza a kéz fogóképességét, így bizonyos

munkakörökben viszonylag hosszú átmeneti

munkaképesség-csökkenést okozhat.

Olecranon bursitis

Az olecranon bursitis okai lehetnek:

• foglalkozási ártalmak (bányászkönyök),

• mechanikus ingerek (gyakori könyöklés, a

könyöktájék sérülése),

• szisztémás megbetegedések (gyulladásos

arthropathia, köszvény, szeptikus folyamat).

Szeptikus (láz, hidegrázás, heves loklális fájda-

lom, kifejezett bôrpír, duzzanat) és nem szepti-

kus, lassabban, fokozatosan kialakuló formában

jelentkezik.

Diagnózis• A szisztemás betegségre is kiterjedô anam-

nézis.

• Szisztémás betegség, szeptikus elváltozás

gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálatok.

• Fizikális tünetek: a bursa duzzanata, az ízü-

let több-kevesebb fájdalmas kötöttsége

mellett különös figyelmet fordítsunk az

esetleges fertôzés jeleire.

• Az esetek 1/4-ében látható ulnáris sarkan-

tyú a röntgenfelvételen.

• A punkciós folyadék vizsgálata (infekció

esetén jóval magasabb a sejtszám!), tenyész-

tése a diagnózis felállítása mellett a terápiá-

ban is jelentôs segítséget nyújthat.

Terápia. Nem szeptikus esetben nyugalomba

helyezés, lokális jegelés, a bursa punkciója mel-

lett maximum 2–3 alkalommal kortikoszteroid-

injekció adása a bursába. Amennyiben más be-

tegség részjelensége, úgy annak kezelése. Szepti-

kus esetben az ízület punkciója, átöblítése, dre-

nálása. Antibiotikumok általános vagy helyi adása.

Ø Átmeneti munkaképesség-csökkenést csak a

szeptikus esetek okoznak.

Kubitális alagútszindróma

Viszonylag ritkán fordul elô. Oka a n. ulnaris le-

szorítása a kubitalis alagút valamely fixált pont-

ján. (A n. ulnaris a plexus brachialisból való ere-

dést követôen a kar elülsô intermuszkuláris teré-

ben, az ún. Struther-íven keresztül halad lefelé a

mediális epicondylus mögött. Az epicondylus

szintje alatt a m. flexor carpi ulnaris kötôszöve-

tes kötege mögött fut tovább.)

A folyamat oka tulajdonképpen ismeretlen –

egyszeri vagy ismétlôdô trauma, nyakigerinc-

rendellenesség hozzájárulhat a kialakulásához.


Tünetek. Kezdeti tünetek a kisujj és a gyûrûsujj

intermittáló paraesthesiája, a könyök hátsó-me-

diális részének diszkomfortérzése. Késôbb érzés-

zavar, a kéz fogóerejének csökkenése, a kéz-

ügyesség romlása alakulhat ki. A hypothenar at-

rophiája, a kéz saját izmainak gyengesége elôre-

haladott állapotban fordul elô.

A kubitális alagútszindróma kimutatásában se-

gítséget nyújthatnak:

• a provokációs próbák (Tinnel-tünet, kö-

nyökflexiós próba),

• a „kubitális tunnel” röntgenfelvételek,

• az elektromiográfia,

• a szenzoros vizsgálatok.

Terápia. A provokáló tényezô kiiktatásából, akut,

szubakut esetekben immobilizációból, gyulla-

dásgátló szerek adásából áll. Az alvást zavaró fáj-

dalom, diszkomfortérzés csökkentését szolgálja a

30°-os flexióban felhelyezett ortézis. Hathavi si-

kertelen konzervatív kezelés esetén sebészeti be-

avatkozás – az ideg szubkután, szubmuszkuláris

vagy intramuszkuláris transzpozíciója – indokolt.

Ø Sikeres mûtét és megfelelô rehabilitáció ese-

tén a munkaképesség 8–20 hét alatt helyreáll.

Rehabilitáció abban az esetben szükséges,

ha teljes gyógyulás nem érhetô el. Ilyenkor a

teendôk:

• az érzékelés (funkcionális érzésvizsgálat), a

mozgás és az önellátási funkciók felmérése,

• izomerôsítés, a mozgásterjedelem növelése,

• foglalkozásterápia,

• erôsebb, tartós fizikai munka végzése esetén

könyökrögzítô ortézis,

• ritkán bôrvédelem javasolt.

Ø Eredménytelen kezelés, a károsodás ismétlô-

dése esetén a munka módosítása vagy mun-

kakör-változtatás indokolt.

A könyök rendellenességeinek kezelése és

rehabilitációja során alapelv, hogy olyan kezelé-

si módszert kell alkalmazni, mely lehetôvé teszi a

korai mozgatást. Ezért kerültek elôtérbe a sta-

bilitást biztosító osteosynthesisek a törések

kezelése során. A kezelés lényege a stabilitás

lehetôség szerinti biztosítása és a korai moz-

gatás. A kis sérülések általában 4–6 hét alatt

gyógyulnak, ha nem valamilyen speciális sé-

rüléssel van dolgunk. A könyöktáji károso-

dások ellátásának algoritmusát a 13.20. táblá-

zat mutatja be.


4–6 hét RICE, gyulladásgátló, fizikoterápia

12 hét rehabilitáció: aktív, passzív mozgatás, ortézis

3–6 hónap kortikoszteroidinjekció + rehabilitáció

6–12 hónap sebészeti beavatkozás

+ 1–4 hét rögzítés, korai mozgatás

4 hét izometriás terhelés

6–12 hét foglalkoztató terápia, terhelés fokozatosan

4–6 hónap munkaképesség helyreáll; ha nem, intenzív munkafelkészítô program;

ha sikertelen, az okok kutatása: nem megfelelô ellátás,

nem megfelelô együttmûködés;

a rokkantság megállapítása.

13.20. táblázat. A könyöktáji károsodások ellátásának algoritmusa

Az alkar károsodásai

Az alkar két csontja szupinációs tartásban párhu-

zamosan helyezkedik el, pronációban kereszte-

zik egymást. Az alkar jellegzetes mûködése a kéz

pro- és szupinációja. A két csontot teljes hosszá-

ban a membrana interossea köti össze, ez egy-

részt stabilizálja azokat, másrészt számos kéz-

mozgatóizom eredési pontjául szolgál.

Az alkarcsontok törései

• Izolált ulnatörés, izolált radiustörés.

• Mindkét csont törése.

• Ulnatörés a capitulum radii ficamával

(Monteggia-sérülés).

• Radiustörés a caput ulnae ficamával (Gale-

azzi-sérülés).

Az ulna izolált törése. Legtöbbször direkt tra-

uma, védekezés kapcsán elszenvedett ütés ered-

ménye. Az izolált csontsérülések általában jelen-

tôs diszlokációt nem okoznak, mert az ellenol-

dali csont kitámaszt.

Az elmozdult csont izolált sérülésének keze-

lése mûtéti, lemezes osteosynthesis. A gyermek-

kori alkartörések kezelése elsôsorban konzerva-

tív. A törések után visszamaradt tengelyeltérés az

alkar csavaró mozgását jelentôsen korlátozza.

A radius izolált törése. Hasonlóan az ulna

izolált töréséhez, rendszerint direkt erôbehatásra

alakul ki. Kezelése megegyezik az ulna izolált

törésével.

Az ulna törése a caput radii ficamával(Monteggia-sérülés). Az ulna felsô-középsô

harmadának izolált törése kombinálódhat a radi-

us fejének ficamával. Ennek oka a csont ten-

gelyeltérése és rövidülése.

A fizikális lelet nem jellemzô. Keringés-, ér-

zés- és mozgásellenôrzés szükséges. A röntgen-

felvételen a jelentôs elmozdulás jól látható, az

ulna kis törése esetén ellenôrizni kell, hogy a ra-

dius tengelye a capitulum humeri geometriai

középpontjára mutasson.

Terápia. Az ulna repozíciójával a ficam könnyen

megszüntethetô. A rögzítéshez szükség esetén

lemezes csontegyesítést kell végezni. Szövôd-

ménymentes esetben teljes gyógyulás várható.

A radius törése a caput ulnae ficamával(Galeazzi-sérülés). A radius középsô disztális

harmadának törése általában direkt erô hatására

jön létre, a disztális darab tenyéri vagy háti ten-

gelyeltérés miatt megrövidül, a radioulnáris ízü-

letben szalagsérülés, következményes félficam

alakul ki (a Monteggia-sérülés fordítottja).

Klinikai jele a lokális fájdalom, a mozgáskor-

látozottság. A kétirányú röntgenfelvétel igazolja

az elváltozást.

Terápia. A radiustörés repozíciójával, tengely-

korrekciójával az ulna ficama megszûntethetô.

Rögzítésként jó megoldás a lemezes osteosynt-

hesis. Teljes funkciójú gyógyulás várható.

A radius disztális végének törései típusoshelyen. Az egyik leggyakoribb törésféleség. Az

összes törések mintegy 10%-a, elsôsorban idôs

sérülteken, fôleg nôkön észleljük. A rossz hely-

zetben való gyógyulás a kéz funkcióját jelentô-

sen károsítja.

A radius típusos helymegjelölése alatt a radio-

karpális ízülettôl mintegy másfél cm-re proxi-

málisan esô területet értjük. A sérülésnél nem a

törés típusos, hanem a hely, ahogy a helyes diag-

nózis is mutatja: fractura radii in loco tipico. A

törésformák változatosak. Az egyszerû repedés-

tôl a darabos, ízületbe hatoló sérülésekig sokféle

formával találkozunk. Gyermekeknél az epiphy-

seolysis a gyakori.

A sérülésnek rendszerint nyújtott karral törté-

nô tenyérre esés az oka. Az erôbehatásra a disztá-

lis törtvég radiál és dorzál felé mozdul el (exten-

ziós típus). A kézhátra esés hozza létre a voláris

irányú elmozdulást (flexiós típus). Az irodalom-

ban angolszász elnevezés alapján az extenziós el-

változás a Collens-törés, a flexiós a Smith-törés.

A csontvég spongiózus, vékony corticalissal ren-

delkezik, tehát gyógyhajlama jó. Kezelésénél


szükséges tudni, hogy a radiokarpális ízület a ra-

dius hossztengelyére merôleges síkban 25–30°-

os szöget, oldalirányban pedig az ízfelszíni volar

felé 10°-os szöget zár be. A törés repozíciója so-

rán mindkét szög megfelelô beállítása szükséges.

Tünetek. Fájdalom, csuklótáji duzzanat, defor-

mitás, extenziós típusnál a jellegzetes bajonett-

állás.

Terápia. Általában konzervatív. A helyretétel las-

sú, percekig tartó húzás–ellenhúzással történik.

A felhelyezett gipszrögzítés disztálisan a meta-

karpofalangeális ízületig ér, de rögzíti az abdu-

kált hüvelykujj alapízületét is. Szükséges a na-

ponkénti ellenôrzés, mert a duzzanat megszûnte

után a törés ismét elmozdulhat.

A különféle töréstípusok részletezése meghalad-

ja a könyv jellegét. A sérülés viszonylag gyakori

szövôdménye a musculus extensor pollicis lon-

gus inának kései rupturája, mert a törésvonal éle

az inat elvékonyíthatja, majd elszakíthatja. Ha az

extenziós típusú törés vaskos csonthege a nervus

medianust nyomja, karpális alagútszindrómára

emlékeztetô panaszok alakulhatnak ki. Ugyan-

csak viszonylag gyakori szövôdmény a reflex-

dystrophia (Sudeck).

A kéz károsodásai

A kéztôcsontok törései

Az os scaphoideum törése rendszerint indirekt, haj-

lításos mechanizmusra, fôleg fiatal férfiakon jön

létre. A törés helye leggyakrabban a középsô

harmadban, ritkábban a rossz vérellátású proxi-

mális harmadban található, ez utóbbi gyakorisá-

ga 20%-os. Minél merôlegesebb a törési sík az

alkar síkjára, annál jobb a gyógyhajlam, mert ki-

sebb a törtvégek közötti nyíróerô.

A csukló radiális fele duzzadt, nyomásérzé-

keny, a radiokarpális ízületben a mozgás, fôleg

véghelyzetben, fájdalmas. A négyirányú rönt-

genfelvétel igazolja a törést. Bizonytalan esetben

a csuklót rögzítjük és a röntgenfelvételt 10 nap

után megismételjük. Pozitív esetben a törési vo-

nal már jól látható.

A sajkacsonttörés mellett más kéztôcsontok

törése is elôfordul. Az os lunatum ficama vagy

törése, az os trapezium és az os triquetrum dor-

zális felszínének szakításos törése gyakori. Felis-

merésük klinikai vizsgálattal bizonytalan, a rönt-

genfelvétel elemzése biztosítja a helyes kórismét.

Karpális instabilitás

A csukló hiperextenziós traumáját követôen ki-

alakult állapot, melynek oka szalagsérülés vagy a

kéztôcsontok törése, álízülete.

Kórisme: az anamnézis felvétele, a fájdalom

vizsgálata, mely mozdulatokkal provokálható.

Megtekintésre a csukló körülírtan duzzadt, nyo-

másérzékeny, a mozgás amplitúdója csökken-

tebb, közben kattanás érezhetô. Röntgenfelvé-

telen a kéztôcsontokban esetleg subluxatio, az

ízületi rések tágasságának szabálytalansága látha-

tó. Biztos értékelést a tartott röntgenvizsgálat, a

CT ad. Ez utóbbi oszteokondrális fragmentu-

mokat igazolhat. A különféle sérülésformák ke-

zelése javítja az állapotot, elôrehaladt folyamat-

nál karpális dézis jön szóba, megszûnik a fájda-

lom és javul a kéz szorítóereje.

A kézközépcsontok törése

Helyzetük miatt gyakoriak. Elôfordulnak izolál-

tan, de rendszerint több kézközépcsont törik

egyszerre. A sérülés többnyire direkt trauma

eredménye. Helyreillesztésük nem nehéz, de az

izmok húzása miatt könnyen újra elmozdulnak.

A törtvégek helyben tartása gipszkötésben nem

mindig sikeres. A gipszelés során ügyelni kell a

funkcionális ujjállásra és a rotációra.

Figyelmet érdemel az I. kézközépcsont-bázis

törése, az ún. Bennet-féle törés. A sérülésre jellem-

zô, hogy a nyeregízületben az I. kézközépcsont


tenyér felé nézô pereme a bázisán letörik és a

helyén marad, a disztális csontrészlet pedig radi-

ális és dorzális irányba ficamodik. A törés szak-

szerû kezelése azért lényeges, mert az I. ujj je-

lentôs mozgása a nyeregízületben történik. A fi-

camot helyreillesztés után, konzervatív módon

sikerrel kezelhetjük. Ugyanakkor a csúszásra haj-

lamos vagy ízületi törések mûtéti kezelése szük-

séges lehet tûzôdróttal, csavarokkal, lemezzel.

A I. kézközépcsont proximális ízületi vége

több darabban is törhet, T vagy Y alakú törési

forma keletkezhet. Ezen törésformát Rolando-tö-

résnek nevezzük, melynek kezelése többnyire

mûtéti úton történik.

A kéz ín- és szalagkárosodásai

Az inak és szalagok sérülése életünk gyakori ese-

ménye, szinte mindenki elszenved kisebb vagy

nagyobb mértékû ín- vagy szalagsérülést. Az inat

mindig az izom–ín–csont egység részeként kell

tekinteni.

Az ín lefutásában három rész különíthetô el:

• Az izom–ín átmenet. Az izom-összehúzódás

ereje itt tevôdik át az ínre, túlterheléskor e

helyen gyakori a szakadás. Ez a szakasz te-

kinthetô az izom növekedési zónájának, a

receptorok nagy része is itt található.

• Az ín állománya. Nagyrészt párhuzamosan

rendezett kollagén kötegekbôl áll, viszony-

lag érszegény, színe ezért fehér.

• Az ín–csont átmenet. A tapadási terület egy

kb. 1 mm-es szakasz, ahol az inat fokozato-

san rostos porc, majd csontszövet váltja fel.

Az ín állománya 30% kollagént és 2% elasztint

tartalmaz. A kis mennyiségû elasztin az ín flexi-

bilitásához járul hozzá, amely így akár 70%-os

megnyúlásra is képes anélkül, hogy elszakadna.

Az elasztin a kollagénrostokat tapasztja össze,

azok mozgását elasztikusan megnyúlva követi.

Az ín ún. braditrop szövet, oxigénfogyasztása

tízszer kisebb, mint pl. a májszöveté.

Az inak beidegzése fôleg a miotendinózus át-

menet területén található. A fájdalmat, a nyo-

mást, a mozgást érzékelô receptorok közvetítik,

ezek visszajelzése az ízületi mozgások vezérlése

szempontjából lényeges. Az inak vérellátása kü-

lönbözô a három régióban. Az izom–ín kapcso-

latnál a perimysium erei hatolnak be a mesote-

nonba, a középállomány vérellátását a parate-

nonból kapja. Az ínba belépô erek jórészt hossz-

irányba futnak. Az ín elmozdulásait a laza vincu-

lák képesek követni. Az ín–csont tapadási zóná-

ban a csont erei táplálják az inat. A vérellátás

romlik kompresszió és csavarás következtében,

ugyanígy károsodik az ín keringése pl. alagút-

szindrómában is. (A klinikai gyakorlatból ismert,

hogy hat ínnak van egy-egy rossz vérellátási zó-

nája: biceps brachii, supraspinatus, extensor pol-

licis longus, ligamentum patellae, Achilles-ín és

rectus femoris.)

Az inak mechanikai tulajdonságát számos ha-

tás módosítja, ezek:

• immobilizáció,

• remobilizáció,

• edzés, gyakorlatok,

• öregedés,

• gyógyszerhatás, elsôsorban kortikoszteroid,

mert csökkenti a kollagénszintézist.

Az inak gyógyulása. Az inak sérülhetnek di-

rekt módon, éles tárgy okozta átvágás miatt, de

gyakoribb az indirekt sérülés, az izom–ín egység

túlfeszítése során. Ép ín általában az állományá-

ban nem szakad el, hanem csontos abruptio kö-

vetkezik be, vagy a csont–ín átmenetnél jön lét-

re szakadás. Patológiás elváltozás következtében

az állomány is szakadhat.

A gyógyulás folyamata hasonló az egyéb kötô-

szöveti képletekéhez:

• Akut gyulladásos fázis. Ez a sérülést követô

elsô héten zajlik le, megjelennek a prekur-

zor sejtek, megkezdôdik a sérült rostok fa-

gocitózisa, majd fibrillogenezise.

• Proliferatív fázis. Ennek idôtartama 6 hét, az

újonnan képzôdött hegszövet áthidalja és

rögzíti az íncsonkokat.

• Érési és remodellációs fázis. Ez akár 12 hóna-

pig is eltarthat. Ezalatt az új rostok a húzó-

erô irányába rendezôdnek.


A gyulladásos fázist követôen a disztrakctiót nem

okozó kontrollált ciklikus erôhatás fokozza a

kollagénszintézist. Az ilyen feltételek mellett lét-

rejött gyógyulás elônyösebb, mint a tartós im-

mobilizáció. A kollagénképzô sejtek jórészt az

ínhüvely falából, a paratenon ereibôl származ-

nak. Az érbenövések helyén adhézió, ínletapa-

dás jön létre. Az adhéziók oldásával meg kell

várni az ínak gyógyulását, illetve a saját, hosszan-

ti vérellátás kialakulását. A korai adhesiolysis re-

rupturával jár.

Az ínsérülések diagnosztikája, terápiája ésrehabilitációja. A diagnózis alapja a jó anam-

nézis, valamint az anatómiai és funkcionális de-

fektus igazolása. Fizikális vizsgálat során az ana-

tómiai elváltozás észlelése mellett szükséges a ki-

mutatható funkcionális kiesés igazolása. A képal-

kotó módszerek közül elsôsorban az ultrahang-,

ritkábban a CT- és az MRI-vizsgálatnak van je-

lentôsége. A gyógyulás fázisát rehabilitáció kell,

hogy kövesse, gyulladásos fázisban szükséges az

adaptáció fenntartása és védelme. Proliferatív

szakban korlátozott passzív mozgásra és aktív

gyakorlatokra van szükség. A terhelés fokozato-

san növelhetô. Az ezen elvek szerint végzett ke-

zelésnél kevesebb összenövés alakul ki, a gyó-

gyulás folyamata felgyorsul, és az ín korábban

válik terhelhetôvé. Szalagsérüléseknél a patoló-

giás folyamat és a gyógyulás menete az ínsérülé-

sével azonos.

A kéz hajlítóinainak károsodása. Elsôsorban

éles eszköz okozza, de létrejöhet túlzott feszítés-

re is, többnyire a csontos tapadás kiszakadásával.

A hajlítóinak ínhüvelyben helyezkednek el,

melyben jelentôs hosszirányú elmozdulást vé-

geznek. Az ínhüvelyeket bizonyos pontokon

erôs gyûrû rögzíti, melynek sérülését követôen a

szakszerû ellátás sebészi feladat.

Az I. ujj végpercének aktív hajlítását a mus-

culus pollicis longus, a hosszú ujjak végpercének

hajlítását a mélyhajlító inak végzik. A végpercek

akaratlagos hajlításának kiesése a mélyhajlító

inak sérülését jelzi. A hosszú ujjakon a középsô

és a végperc hajlításának együttes kiesése a felü-

letes és mélyhajlító inak sérülésére utal.

A sérülés felismerése, a sérülés mechanizmu-

sa és a vizsgálat alapján, általában könnyû. A fe-

lületes hajlítók mûködését úgy vizsgáljuk, hogy a

másik három hosszú ujjat nyújtott helyzetben

rögzítjük, így a beteg csak a vizsgált ujját hajlít-

ja. Amennyiben a PIP ízületét nem tudja behaj-

lítani, akkor a felületes hajlítóín sérült.

A mélyhajlítók mûködését úgy vizsgáljuk,

hogy a kérdéses ujjat nyújtva tartva a középsô

percet rögzítjük és felszólítjuk a DIP ízületének

behajlítására. Ha ez nem sikerül, bizonyított a

mélyhajlítóín sérülése.

Mindkét hajlítóín sérülésénél az ujj teljesen

nyújtva marad (13.18. ábra).

Terápia. Az ínsérülések kezelése csak mûtéttel le-

hetséges. Az elsôdleges varrat, közvetlen a sérülést

követôen adja a legjobb eredményt, amennyi-

ben a beavatkozásnak megvan a személyi és tár-

gyi feltétele. A sérülést követô 2–14 napon be-

lül elvégzett ínvarratmûtétnél beszélünk korai

halasztott eljárásról. Ilyenkor a sebet elsôdlegesen

kimetszük, de az ínvarrat elkészítése nem törté-

nik meg. Másodlagos ínvarratnak a 15. napon el-

végzett mûtétet nevezzük. Ez utóbbi esetben a

sebszéleket szükséges felfrissíteni.

A hajlító ínvarratok kézsebészeti szabályzata

jól kidolgozott, a sebészi ellátást kiegészíti a

gondos utókezelés és mindez együttesen bizto-

sítja a zavartalan teljes gyógyulást.

A kéz feszítôinainak károsodása. Az ujjak

nyújtási mechanizmusát két, egymással összefüg-

gô rendszer biztosítja, a hosszú alkari feszítôiz-

mok (extrinsic rendszer) és a kéz belsô izmai

(intrinsic rendszer).

Az extrinsic rendszer stabilizálja a csuklót az

antagonista flexorokkal együtt. Minden hosszú

feszítôín áthalad a csuklóízület fölött, hat osteo-

fibrosus csatornában. A hüvelykujj végpercének

nyújtását a hosszú hüvelykujjfeszítô végzi, az

alapperec rögzítését a rövid kézizmok biztosít-

ják. A két nyújtási rendszeren kívül fontos sze-

repe van a hajlító ínhüvelybôl eredô és a PIP

ízület magasságában az oldalkötegbe besugárzó

két szalagnak, mely az ujj teljes nyújtásában és

hajlításában egyaránt megfeszül.


Az ínsérülések kórisméje általában könnyû, a

sérülés elhelyezkedésébôl, a deformitásból, a

mûködéskiesésbôl következtetni lehet a sérülés-

re. Fedett ínsérülés a PIP vagy a DIP ízületek túl-

feszítése során következhet be, végpercen a jel-

legzetes „kalapácsujj” tartás, a PIP ízület felett a

„gomblyuk deformitás” (13.19. ábra).

Nyílt sérülésnél kezelésük lehetôség szerint

törekedni kell az elsôdleges sebészi ellátásra. A mû-

téti kezelés és a rehabilitáció kézsebészeti szakis-

meretet igényel.

Ø Az egyes sérülések 6–10 hét alatt gyógyulhat-

nak teljes funkcióval.

A kéz idegkárosodásai

A perifériás idegek útján közvetített motoros és

érzômûködés teszi az emberi kezet pótolhatatlan

munkaeszközzé és érzékszervvé. A három nagy

ideg, a nervus medianus, a n. ulnaris és a n. ra-

dialis érzô és motoros beidegzési területét a

„Neurológiai károsodások” címû fejezet ábrái és

a 12.3. táblázat mutatják.

A perifériás idegek sérülésében különbözô fo-

kozatok különböztethetôk meg.

• Neuropraxia. Az idegsérülés legegyszerûbb

formája, az ideg húzására, megnyomására

jön létre. Idôleges motoros kiesés jellemzi,

megtartott érzôtevékenység mellett. A mo-

toros mûködés visszatérése a sérülés magas-

ságától függôen több hónap is lehet.

• Axonotmesis. Az axonok megszakadnak, de

hüvelyük ép marad. Az érzô és motoros te-

vékenység teljesen kieshet, ugyanakkor fel-

tárásnál az ideg épnek tûnik. A regeneráció

6 hónaptól akár 2 évig is elhúzódhat.

• Neurotmesis. Az ideg teljes átmetszését je-

lenti, kezelése kizárólag sebészi.

Friss idegsérülésnél a beteggel való együttmûkö-

dés, a szenzibilitás vizsgálata, a sebzések helye

már utal az idegsérülésre.

Tünetek. Zsibbadásérzés, a motoros mûködés

csökkenése vagy hiánya. A verejtékelválasztás

vizsgálata nem tartozik az elsô ellátáshoz. Nem

friss idegsérülésnél az izommûködés hiánya mi-

att izomatrophia, a bôr feltûnô szárazsága figyel-

hetô meg. Segítséget jelentenek az elektromos

vizsgálóeljárások, a ninhidrin-teszt, a két pont

megkülönböztetése, a felszedési próba.

Terápia. Az ideg átvágása tiszta metszett sebek-

nél, a mûtéti ellátás feltételeinek megléte esetén

elsôdleges sebész ellátást igényel. A korai másodla-

gos idegvarrat ideje a sérülést követô 3. hét. A

késôi idegvarrat idejérôl szélsôséges vélemények

ismertek, akár egy éven túl is végezhetô. Ideg-

átültetés szükséges 20 mm-t meghaladó hiány

esetében.

Konzervatív kezeléssel is jó eredmény érhetô

el, ha az ideg folytonossága megtartott. Ennek

igazolása klinikai és elektromos vizsgálattal biz-

tosítható.

Az utókezelést a sérülés jellege és az ellátás

határozza meg. Izolált idegsérülés varratát 3 hé-

tig gipszsínben rögzítjük, majd irányított utóke-

zelés következik a regenerációs idôtôl függôen.

Többszörös sérülésnél a fenti kezelési vázlat mó-

dosulhat. Idegátültetést követôen a komplex ke-

zelés 8 nap után kezdôdik.

Hosszú távon követjük az ideg regeneráció-

ját. A mûtét utáni idôszak elsô szakaszában érté-

kes vizsgálóeljárás a Hoffmann–Tinnel-jel. A

kezelt ideg ütögetésére „villanyozó érzés” jele-

nik meg az idegvarrattól disztálisan, mely jelzi a

regeneráció elôrehaladtának vonalát.

A szenzibilitás visszatérésének jele a hiper-

szenzibilitás szakasza, mely hangyamászásszerû,

szúró érzést jelent.

A motoros funkció visszatérése a gyógyulás

legelnyújtottabb része, a folyamatot nyomon

követhetjük 4–6 havonta elvégzett EMG-vizs-

gálattal.

A kéz ízületeinek károsodásai

A mozgás mellett az ízület stabilitását is meg kell

vizsgálni, oldalirányban és hiperextenziós irány-

ban. Szükséges az ép kezet is vizsgálni, mert az

eltérés sok esetben egyéni különbséget rejt. Sza-


lagsérülés gyanújánál összehasonlító, tartott

röntgenfelvétel szükséges lehet. Friss esetben

könnyû a diagnózis, régi szalagsérülésnél keve-

sebb a fájdalom, kisebb a duzzanat, tehát a talált

lelet félrevezetô lehet.

A kéz gennyes fertôzései

A kéz anatómiai felépítésének következménye,

hogy az apró sérülések virulens kórokozók ré-

vén fertôzési folyamatot indíthatnak el. A felüle-

tes sérüléseket a betegek jó része kezdetben nem

veszi komolyan, sok esetben még orvosuk sem.

Az ujjak palmáris oldalát és a tenyérben a bôr

alatti zsírszövetet merôleges irányú kötôszövetes

szeptumok osztják rekeszekre. E szeptumok a

bôr és az ínhüvelyek, illetve a tenyérben a bôr és

az aponeurosis között feszülnek, és az elhanya-

golt szubkután gyulladásokat a legrövidebb úton

terelik a mélyebb szövetek felé. Így fertôzôdhet

az ínhüvely, az ízület és a csont is. A kezeletlen

direkt ínhüvelygennyedés tovaterjedésének

egyik formája az ún. V-phlegmone, amely vagy a

hüvelykujj ínhüvelyébôl kiindulva terjed a radi-

ális bursa felôl az ulnáris bursára, majd a kisujjra,

illetve fordítva, a kisujj felôl ugyanezen az úton

a hüvelykujjra. Az ujjak alapperceinek szubku-

tán gennyedései a digitális erek, idegek és a

lumbrikális interosseus izmok inas részei mentén

törhetnek be a középsô és a radiális mély tenyé-

ri térbe. Az elhúzódó szubaponeurotikus fertô-

zések tovaterjedhetnek a karpális csatornán a

hajlítóinak mellett, illetve az artériában és a ner-

vus ulnaris csatornájában az alkarra.

Tünetek. A kéz kitûnô vérellátása miatt a gyul-

ladásos folyamat korán hyperaemiát és duzzana-

tot okoz, fôleg a kézháti felszínen a jelentôs nyi-

rokérhálózat és a lazább szöveti szerkezet miatt.

A kísérô duzzanat a gyakorlatlan vizsgálót meg-

tévesztheti. A gyulladásos gócra jellemzô a kö-

rülírt fájdalom.

A röntgenvizsgálat a gyulladás kezdetekor

nem ad megfelelô információt, ugyanakkor a

kezelés során, különösen, ha a beteg nem vált

panaszmentessé, a felvételt már egy héten belül

meg kell ismételni, hogy a folyamat nem terjedt-

e rá az ízületre vagy a csontra.

Lágyrész-fertôzések az ujjakon. Leggyako-

ribb a manikûrsérülés következtében kialakuló

körömsánc-gyulladás, a paronychia. A gyulladásos

folyamat elhelyezkedésétôl függôen beszélünk

körömágy körüli vagy köröm alatti gyulladásról.

A gennyes bôrhólyag a bôrben az epithelium

alatt zajló gyulladás, amely kevés, mintegy

cseppnyi gennyet tartalmaz. A legtöbb szövôd-

ményt a késôn és rosszul kezelt szubkután tályo-

gok okozzák. Különösen a végperc hosszabb

ideje fennálló fertôzése jelenti a tovaterjedés ve-

szélyét. Ennek különleges formája az inggombtá-

lyog, az ujjcsúcsgennyedés, melyet könnyen el-

néznek. A folyamat többnyire gyermekeken

fordul elô.

Gennyes ínhüvelygyulladás. Az ín- és az ín-

hüvelygyulladás létrejöhet direkt módon, szúrt,

vágott, harapott sérülés vagy a folyamat ráterje-

dése útján.

Tenyéri gyulladások, ujjközti phlegmone(phlegmone interdigitalis). E tér apró sérü-

léstôl fertôzôdhet, pl. fodrászoknál gyakori a fer-

tôzés, de okozhatja ekzema vagy egyéb bôrbe-

tegség is.

Kéregtályog, tyloma infectum. A tenyér kü-

lönleges fertôzése, amely többnyire a nehéz fizi-

kai munkát végzôknél jelentkezik. Általában a

II–V. metacarpusfejecsek vetületében a kérges bôr

berepedésén keresztül jut a kórokozó a bôr alá.

Felületes és mély tenyértályog (phlegmone

palmae superficialis et profunda). A felületes te-

nyértályog az aponeurosis, valamint a hajlítói-

nak, erek, idegek közötti térben helyezkedik el.

A mély tenyértályog az inak, erek, idegek és a

metecarpusok közötti térben, centrálisan találha-

tó. Okozhatja direkt szúrás, kéregtályog mélybe

vándorlása, inggombtályog vagy interdigitális

phlegmone tovaterjedése.


Hüvelyk- és kisujjpárna-tályog (phlegmone

thenaris et hypothenaris). A két izompárna di-

rekt fertôzése révén alakul ki, többnyire a szub-

faszciális térben zajlik. A hüvelykujjon a gyulla-

dás az I–II. interdigitális térre is kiterjedhet. Jel-

legzetes az ujjak terpesztett állása.

Gennyes ízületi gyulladás (arthritis purulenta,

panaritium articulare). Leggyakrabban direkt sé-

rülés következménye, de létrejöhet a feszítô ol-

dali fertôzött bôrsebekbôl vagy szomszédos

csontok gyulladásaiból is.

Jellemzôje az orsószerû duzzanat, a félig haj-

lított ízület és a feszítési fájdalom. Röntgentüne-

tet csak a hosszabb ideje fennálló folyamatnál ta-

lálunk. A porckárosodás miatt az ízületi rés be-

szûkült.

Gennyes csontgyulladás (ostitis, osteomyeli-

tis, panaritium osseale). A kéztôcsontok gennyes

gyulladása elsôsorban direkt fertôzés, jelentékte-

len szúrt sérülés következtében jön létre. Gya-

kori a nyílt csontsérülés és az elhúzódó lágyrész-

gennyedés ráterjedése is. Súlyos funkciózavarral

kell számolnunk a folyamat lezajlását követôen.

Korai diagnózist a második héten elvégzett rönt-

genfelvétel ad. A kezdeti tünetek alig különböz-

nek az egyéb lágyrészgennyedéstôl.

Pandactylitis. A legsúlyosabb kórforma az ujj

valamennyi szövetére ráterjedô gyulladás, ami

általában valamilyen egyéb gyulladás kiterjedésé-

nek következtében alakul ki, rendszerint az

elégtelen kezelés következménye.

A kézháti felszínek gyulladásai. A dorzális

felszín fertôzésének lefolyása kiismerhetôbb, a

szövôdmény valószínûsége kisebb. Kiváltó ok-

ként szôrtüszôgyulladás, furunkulusok összeol-

vadása, lágyrész- és csontsérülések fertôzôdése.

Terápia. A kéz gyulladásos elváltozásainak keze-

lése, ha a párakötés az elsô 24 órában nem hoz

eredményt, elsôsorban korai sebészi feltárás, anti-

biotikum adása és drenázs. Sebészi kezelés elôtt

nem adunk antibiotikumot, a nyirokér- és nyi-

rokcsomó-gyulladás kivételével.

A gennyes folyamatok megfelelô feltárásával a

tenyéren a redôk vonalában, az ujjakon a medio-

laterális metszésvezetéssel, az ún. fiziológiás bôr-

metszéssel elkerülhetô a késôi kontraktúra, ideg-

károsodás. Feltárás során kötelezô a radikális

necrectomia és a drenálás. Súlyos hiba az ínhü-

vely és az ízületek ún. átdrenálása, a csúszó fel-

színek károsítása. A mûtét után nyugalomba he-

lyezzük a beteg területet és antibiotikumot

adunk, mely lehet szisztémás vagy helyi kezelés.

Rögzítést mindig fiziológiás helyzetben alkal-

mazunk, hogy a következményes kontraktúrá-

kat megelôzzük és a korai fájdalmatlan, aktív

funkcionális kezelést bevezethessük.

A visszamaradt egészségkárosodás a folyamat

jellegétôl és a kezelésektôl függ. Az ellátó orvos

felelôssége jelentôs. A beteg sorsát meghatároz-

hatja, hogy megfelelô idôben, intézetben és szak-

szerûséggel történik-e az elsô ellátás. A folyama-

tos ellenôrzés és utókezelés szerepe ugyancsak

meghatározó. A végleges károsodás elbírálása a

kéz funkciójának vizsgálata alapján történik.

A kéz nem sérüléses jellegû

károsodásai

Dupuytren-contractura. Az aponeurosis pal-

máris hypertrophiája, majd zsugorodása követ-

keztében az érintett ujj(ak)on kialakuló flexiós

kontraktúra, mely leggyakrabban a IV. ujjon

fordul elô. Gyakran szimmetrikusan jelentkezik.

Férfiakon, diabetes mellitusban, májcirrhosis-

ban elôfordulása gyakoribb, leírtak családi hal-

mozódást is.

Az ujjakon létrejövô flexiós kontraktúrának

megfelelôen egy vagy több ujj funkciója kezdet-

ben részlegesen, majd egyre nagyobb mértékben

gátolt. A diagnózis felállítása a tenyéren a bôr

alatt tapintható, a folyamat elôrehaladtával a

bôrrel összekapaszkodó csomó, az ujjak flexiós

kontrakturája alapján.

A fenti kísérô betegségek esetén azok kezelé-

se mellett, kezdetben lokális melegterápia (paraf-

fin- vagy iszappakolás), hiáz- vagy kálium-jodi-

dos iontoforézis, szubakvális ultrahangkezelés –


ezek eredménytelensége, illetve elôrehaladott

állapot esetén mûtéti megoldás jön szóba.

Karpális alagútszindróma. A tünetcsoport

elôidézôje a nervus medianusnak a canalis carpi-

ban bekövetkezô kompressziója, amely számos

ok következtében alakul ki – az ínhüvelyek

gyulladása, megvastagodása, haematoma, típusos

radiustörés vagy kéztôcsontficam utáni állapot,

hegesedés, thrombosis, tumor. A karpális alagút

anatómiáját 13.35. ábra mutatja be.


13.35. ábra. A karpális alagút anatómiája

A karpális alagútszindróma elôfordulhat külön-

féle betegségekben (hypothyreosis, diabetes, ve-

seelégtelenség, arthrosis), de leggyakrabban a

csukló és a kéz fokozott igénybevétele okozza.

A vibrációs tünetegyüttes egyik komponense.

Tünetek. Jellemzô a kézen, a csuklón jelentkezô

diszkomfortérzés, a n. medianus beidegzésének

megfelelô területen jelentkezô zsibbadás, par-

aesthesia, fájdalom. Kezdetben fôleg az éjszakai

fájdalom jellemzô, késôbb a nervus medianus ál-

tal beidegzett területben érzô és motoros be-

idegzôdési zavar jelentkezik. A n. medianus

szenzoros kiesése, az innervált izmok gyengesé-

ge, atrophiája (a thenar ellaposodása), a pozitív

Tinnel-tünet és Phalen-próba jellemzik. Súlyos

esetekben az éjszaka jelentkezô fájdalom, zsibba-

dás miatt a beteg nem tud aludni.

A gyógykezelés a csukló kímélésében, sínezé-

sében, helyileg kortikoszteroidok alkalmazásá-

ban áll. Súlyos, a konzervatív terápiára nem rea-

gáló, motoros kiesésekkel járó esetekben az ideg

mûtéti dekompressziója indokolt.

Rehabilitáció. Csak akkor szükséges, ha a gyógyu-

lás nem teljes. Ilyenkor az alábbiakat tartalmazza:

• részletes funkcionális felmérés,

• szükség esetén funkcionális érzéstréning,

• izomerôsítés,

• az ízületi mozgástartomány növelése,

• önellátási gyakorlatok,

• erôsebb terheléshez esetleg ortézis,

• szükség esetén bôrvédelem.

Sudeck-atrophia. Sudeck 1900-ban írta le a tü-

netegyüttest, amely az esetek jelentôs részében

banális traumát vagy egyéb sérülést követôen

alakul ki. A sérülést követôen a sérülés területén

és attól disztálisan tartós fájdalom, a mozgás-

funkció beszûkülés, az érellátás, illetve a szimpa-

tikus idegrendszer vezérelte funkciók zavara, vé-

gül minden szövetféleségre vonatkozó trofikus

elváltozás alakul ki.

A kórkép elnevezésére utal az elváltozást lét-

rehozó számos ok megjelölése, mint algodys-

trophia, causalgia, reflex szimpatikus distrophia.

A nemzetközi irodalomban leggyakrabban a pa-

tofiziológiai elváltozások lényege alapján a reflex

szimpatikus dystrophia (RSD) megjelölés szerepel.

A kórkép kialakulásában és fenntartásában a

szimpatikus idegrendszer játszik döntô szerepet.

A fennálló és fokozódó szimpatikus aktivitás kö-

vetkezményes szöveti ischaemiát okoz, mely to-

vábbi fájdalominger kiváltásához vezet. A kóros

reflexív önfenntartóvá válik, mely az érintett

szegmentumban tartós izomspazmust és fájdal-

mat eredményez. A kórkép kialakulásában a

pszichés tényezôk, a habitus, a személyiségzavar

szerepe nem vitatható.

A kórképet kiválthatja:

• trauma,

• termikus sérülés,

• infekció (többnyire a sérülést követôen),

• szervek, illetve szervrendszerek betegségei

(cukorbetegség, szívizom-érintettség, peri-

fériás érbetegség, centrális idegrendszeri el-

változás, perifériás idegkárosodás, herpes

zoster, plexus brachialis kompresszió).

Leggyakrabban poszttraumás kórkép (fractura,

distorsio, luxatio vagy szubluxatio után), de sok-

szor kimutatható traumás ok nélkül alakul ki

(a csípô transiens osteoporosisa, a végtagok

Sudeck-atrophiája).

Tünetek. Vezetô tünete az érintett terület fájdal-

ma, keringészavara, melyet a vegetatív beidegzés

zavara kísér vagy okoz. A klinikai képben három

szakasz különíthetô el:

• Az akut szakban a kéz, a láb az érintett ízü-

lettel együtt meleg, duzzadt, nyomásérzé-

keny, vörösen, esetleg lilásan elszínezett,

nyugalomban is igen fájdalmas, mozgáskor-

látozott. Az ízületek érintettségét a kísérô

synovitis, ízületi duzzanat jelzi. Az érintett

végtag hiperalgéziás.

• Szubakut fázisban az érintett testtáj egyre

hûvösebbé válik, a duzzanat megmarad, a

végtag nyirkossá válik, színe elôbb lilás,

majd fehér lesz.

• A krónikus fázis 6–8 hónap vagy még hosz-

szabb idô alatt alakul ki, a végtag duzzana-

tát, a bôr, illetve a szubkután szövetek meg-

vastagodása okozza, periartikuláris fibrosis

alakul ki ízületi kontraktúrákkal, a végtag

hideg, nyirkos, inkább fehér színûvé válik.

Speciális kép a kéz-váll szindróma a váll kontrak-

túrájával, a kéz ujjainak karomállásszerû érintett-

ségével, mely a traumán kívül szívinfarctus, illet-

ve vaszkuláris agyi katasztrófa után is kialakulhat.

A radiológiai kép a kezdeti fázisban normális

lehet, ekkor a klinikai kép mellett a szcintigráfi-

ás vizsgálatnál a fokozott aktivitás segíthet a di-

agnózis felállításában.

Szubakut szakban a röntgenképen a jellegze-

tes foltos osteoporosis képét láthatjuk, mely a

krónikus szakaszban hipertrófiás atrophiába

megy át.

Terápia. A kiváltó ok lehetséges megszüntetése

mellett alapvetô a kezdeti nyugalomba helyezés,

az erélyes fájdalomcsillapítás, a kísérô gyulladás

csökkentése, kortikoszteroidlökés (az intraarti-

kuláris kortikoszteroid kísérô synovitis esetén jó

hatású) révén, a keringési zavar kezelése béta-re-

ceptor-blokkolókkal, nifedipinnel, kalcitonin, a

mielôbbi mobilizálás és az értorna.

Késôbb a fokozatos terhelés mellett a felso-

roltak mindegyike használható, az értornát a vál-

tófürdô biztosíthatja.

Krónikus szakban a minél erélyesebb mobili-

zálás, a szükséges szintû fájdalomcsillapítás, ke-

ringésjavítás, gyulladáscsökkentés mellett. Ekkor

már a melegkezelésektôl, az ultrahangterápiától

várhatunk eredményt (kontraktúrák!)

Megelôzés. A helyes gipszelés mellett a korai

tünetek esetén azonnal megkezdett kezeléstôl

várható a legjobb eredmény.

Rehabilitáció csak abban az esetben szükséges,

ha teljes gyógyulás nem érhetô el. Ilyenkor a te-

endôk:

• érzékelés (funkcionális érzésvizsgálat is), a

mozgás és az önellátási funkciók felmérése;

• izomerôsítés, a mozgásterjedelem növelése;

• foglalkozásterápia;

• idôsebbek vagy tartós fizikai munkát vég-

zôk esetében csuklórögzítô ortézis;

• ritkán bôrvédelem.

Tendovaginitis stenotisans. A musculus ab-

ductor pollicis longus és a musculus extensor

pollicis brevis közös ínhüvelyének gyulladása

következtében kialakult szûkülete, melyet de

Quervain-féle tendovaginitisnek is hívunk. Az el-

változást az ínak túlzott igénybevétele okozhat-

ja. Kezdetben nem specifikus gyulladás keletke-

zik, majd a krónikus stádiumban az ínhüvely

kötôszövetes megvastagodása alakul ki, így az

ínak elcsúszása akadályt szenved (13.36. ábra).


13.36. ábra. De Quervain-féle tendovaginitis

Diagnózis. A megbetegedett ínhüvelyszakasz ta-

pintható megvastagodása, helyi nyomásérzé-

kenység. A hüvelykujj feszítô és hajlító mozgá-

sai egyaránt beszûkülnek, idônként jelentôs fáj-

dalom lép fel, esetleg a mozgás során elakadás is

észlelhetô. A Finkelstein-próba pozitív.

Terápia. Konzervatív kezelés csak a korai stádi-

umban javasolt, 3 heti nyugalomba helyezéssel,

kortikoszteroid lokális adásával. A panaszok ki-

újulása vagy fokozódása esetén a mûtét jön szó-

ba, az ínhüvely megnyitása, a heges szövetek ki-

metszése, az összenövések felszabadítása, majd

utókezelés következik.

A kórkép idôben történô felismerése és keze-

lése után a folyamat teljes gyógyulása várható

6–8 hét után.

Egyéb ujjak tendovaginitise. Elsôsorban az

extenzor inak akut, szubakut vagy krónikus ten-

dovaginitise gyakori, fôként fizikai túlerôltetés

következtében. Kezelésük a fentiekkel meg-

egyezik (szisztémás betegség, RA kísérôje is le-

het).

Pattanó ujj. A flexorinak krónikus tendovagi-

nitisének következményei a tenyéren tapintható

csomók (az ínhüvely megvastagodásai), melyek

az ujjak tövében vagy a PIP ízület magasságában

észlelhetôek. Az erôs flexió az inat behúzza, de

a gyengébb extenzió nem mindig képes kinyúj-

tani, a mozgás elakad, az ujj csak óvatosan,

passzívan nyújtható (szakadásveszély!).

Kezelésében a lokális szteroidinjekción kívül

az ultrahangterápia, esetleg a sebészi bemetszés

jöhet szóba. A beteg figyelmét fel kell hívni a

passzív nyújtás veszélyére, esetleges szakadás ese-

tén a gyors mûtét várható eredményességére. Az

állapot korlátozhatja a kézzel végzett munka ké-

pességét.

A felsôvégtag-károsodott

betegek rehabilitációja

Kullmann Lajos

Vizsgálatok

• két pont diszkrimináció,

• funkcionális vagy kvalitatív érzésvizsgálati

módszerek (különbözô anyagok, felületek,

formák felismerése),

• a szorítóerô,

• az ügyesség, praxia,

• az önellátás vizsgálata,

• a munkavégzés képességének (nem csak fi-

zetett munka) megítélése,

• a szabadidô hasznos eltöltése (beleértve a

mûvészeti tevékenységeket is) képességé-

nek értékelése.

Néha erôsen deformált, jelentôsen csökkent

izomerejû kézzel is jól elláthatók a vizsgálatra ja-

vasolt tevékenységek. A vizsgálatok kompetens

szakembere a foglalkoztató terapeuta.

A felsô végtagokon a kézsebészet rohamos

fejlôdése ellenére is kevesebb helyreállító mûtét

történik, mint az alsó végtagokon. Ennek egyik

oka talán az összetettebb funkciók miatti bonyo-

lultabb kivizsgálás. A másik mérlegelendô szem-

pont, hogy az összetettebb funkciók javítása, a

mozgások sztereotípiájának kialakítása több team-

tag hosszan tartó munkáját feltételezi. A mozgá-

sok és tevékenységek gyakorlását sok esetben te-

hermentesített helyzetben célszerû végezni.

A tehermentesítés eszközei:

• felpolcolás,

• függesztô készülékek,

• ortézisek.

Az átmeneti, illetve a teljes végtag-tehermente-

sítésére inkább a felpolcolás vagy a függesztô ké-

szülékek használata ajánlható.

A tornát, gyakorlást naponta inkább többször,

rövidebb ideig végeztetjük. Így biztosítható a

megfelelô mennyiségû gyakorlás, a mozgások is-

métlése, és elkerülhetô a kifáradás. Fáradt álla-


potban könnyebben fordul elô a pontatlan moz-

gáskivitelezés, az esetleges rossz mozdulatok

sztereotipizálása.

A felsô végtagok ortézisellátása a modern,

könnyû anyagok megjelenésével egyidejûleg ro-

hamos fejlôdésnek indult. Az ellátás gyorsabb

lett, alkalmazkodni tud az aktuális szükségletek-

hez. Ez a fejlôdési tendencia eredményezte azt,

hogy a felsô végtagok egyszerûbb ortéziseit na-

gyon gyakran nem ortopéd mûszerészek, hanem

foglalkoztató terapeuták készítik. (Nálunk ez a

gyakorlat még többek között finanszírozási és

jogszabályi okok miatt alig mûködik.) További

lényeges szempont a felsô végtagok ortézisellátá-

sában a rugalmas alkatrészek (gumiszalagok, ru-

gók) használata. Egyes ízületek kedvezô helyzet-

ben való rugalmas megtartása révén más, általá-

ban disztálisabb szegmentumok mozgása ered-

ményesebb lehet. A jelenséget a több ízületet át-

hidaló és mozgató izmok mûködése magyarázza.

Így pl. a csuklóízület extenziós helyzetében na-

gyobb erôvel, pontosabban tudunk fogni, szorí-

tani, mint hajlított csukló mellett (felsôvégtag-

ortéziseket a 13.21. táblázat mutat be).

Az ortézisek sem pótolnak érzéseket, sôt,

csökkentik a tapintófelületet. A tapintófelület

csökkenése az ortézisek viselésével kapcsolatos


ujjortézisek

kézortézisek

csuklóortézisek WO

csukló–kéz-ortézisek HWO

könyökortézisek EO

könyök–csukló-ortézisek EWHO

vállortézisek SO

váll–könyök-ortézisek SEO

váll–könyök–csukló-ortézisek SEWO

váll–könyök–csukló–kéz-ortézisek SEWHO

13.21. táblázat. Felsôvégtag-ortézisek ISO 9999: 1992 szerinti elnevezése(és rövidítésük az angol ortézis- nevek alapján)

együttmûködésnek nem kedvez. Másrészrôl a

mozgások normális körülmények között mindig

reflexmozgások, melyek a szenzomotoros vissza-

csatoláson alapulnak. Ez a felismerés vezetett –

egyelôre még csak külföldön – az ún. hibrid or-

tézisek kifejlesztéséhez. Ezekben a hagyományos

ortézisek és a funkcionális elektromos stimulálás

kombinációja révén a folyamatban lévô mozgá-

sok vezérlik a további mozdulatokat. Mivel in-

dikációjuk korlátozott és költségesek, csak na-

gyon jó kooperáció esetén alkalmazzák ôket.

Ha csak egy-egy önellátási funkció teljesítése

nem sikerül, akkor érdemesebb nem ortézissel,

hanem a mindennapi élet megfelelô segédeszkö-

zeivel ellátni a rászoruló egyént. Az ilyen eszkö-

zök fontosabb csoportjait a 13.22. táblázat mu-

tatja be. Ezeken kívül nagyon sok adaptált esz-

közt, háztartási gépet, a szabadidôs tevékenysé-

geket elôsegítô eszközt állítottak elô.

Ezeknek a segédeszközöknek a rendelése és a

használatuk begyakorlása a foglalkoztató terápia

kompetenciakörébe tartozik. Mindezt Magyar-

Támogatandó Segédeszközökfunkció (példák)

Megfogás, rögzítô pántok,

megtartás hevederek,

vastagított nyelû eszközök (kanál),

adaptált nyelû ollók,

adaptált nyelû csipeszek,

kétfülû edény

Csavarás, fordítás adaptált eszközök (vízcsapforgató),

univerzális fordító karok

Elérés, kinyúlás hosszabbított nyelû eszközök

(cipôkanál),

hosszú nyelû csipeszek,

hosszú nyelû fogók

Két kéz együttes csúszásgátló (tapadó) alátétek,

használata csavarral rögzített eszközök

(konyhai deszka),

tapadókoronggal rögzített eszközök

(körömkefe),

öltözést segítô eszközök

(gombolóhorog)

13.22. táblázat. A felsô végtag mozgásait támogató eszközök

országon a társadalombiztosítás nem támogatja,

használatuk kevésbé terjedt el. Leggyakrabban

házilag vagy a foglalkoztató terápián elkészíthe-

tô, egyszerû, több funkciót is segítô eszközöket,

mint pl. rögzítô szalagokat használnak.

A foglalkoztató terápia további feladatai:

• különbözô kiesett mozgások más mozgá-

sokkal való helyettesítésének megtanítása,

• a megfelelô bôrvédelem (puha védôkesz-

tyûk, öntapadó védôfóliák, kenôcsök, kré-

mek) biztosítása, ami eredményesebb lehet

a gyógyszeres vagy fizioterápiával végzett

fájdalomcsillapításnál. (Leggyakrabban áram-

ütés, égési, illetve fagyási sérülés után szük-

séges.)

A csonkolt felsô végtag

rehabilitációja

Felsô végtagokon az amputációt leggyakrabban

baleset okozza. Az égettek és az áramütöttek

csonkja sokszor nagyon érzékeny, azokon nagy-

méretû hegek is lehetnek, ezért protézissel való

ellátásuk igen nehéz. Érbetegek ritkán érik meg,

hogy felsô végtagjaikat is elveszítsék, amikor vi-

szont ez megtörténik, betegségük már nagyon

elôrehaladott stádiumban van. Gyermekek

transzhumerális amputációja után a csont a lágy-

részeket túlnôheti, a csonk vége kihegyezôdik,

ez akár többszöri reamputációt is szükségessé

tehet.

A felsô végtagok amputációját és a mûvégtag-

ellátást két szempont befolyásolja lényegesen,

mindkettô a felsô végtag funkcióiból ered:

• Az egyik, hogy a kéz nemcsak a manipulá-

ció szerve, érzékszerv is. A felsô végtag a

proprioceptív érzéseken felül a külvilág ér-

zékelésének, a környezettel való kapcsolat-

tartásnak is fontos szerve. Sötétben csak ta-

pogatózva tudunk közlekedni. A külvilág

tárgyait tapintással is minôsítjük, érzetein-

ket a tárgyak megkülönböztetésében is

hasznosítjuk. Az érintésnek és a tapintásnak

az emberi kommunikációban és kapcsola-

tokban is fontos szerepe van. Az amputáció

ezeket a fontos funkciókat mindenképpen

károsítja vagy teljesen megszünteti. Minél

rövidebb a csonk, annál nagyobb mértékû a

károsodás, ezért felsô végtagokon minden

egyes centiméternyi jó tapintóképességgel

rendelkezô végtagrész megtartásának jelen-

tôsége van. Minél hosszabb a csonk, annál

jobb tapintóképesség maradhat meg.

• A másik fontos sajátosság abban áll, hogy ke-

zeinkkel, karjainkkal igen sokféle, alapvetôen

különbözô tevékenységet végzünk. Egyes tevé-

kenységekhez nagy erô szükséges, mások

viszont nagyon pontosan szabályozott és na-

gyon sokféle finom mozgást tételeznek fel.

A nagy erôvel történô mozgások egy része

nem toló, hanem húzó erôvel történik. Ez

az igénybevétel a csonkolt végtagról a pro-

tézist nagyobb erôvel húzhatja le, mint aho-

gyan a protézis súlya hat. Ezek a felsorolt té-

nyezôk érzékeltetik, hogy miért olyan ne-

héz egyetlen mûvégtaggal megfelelô ellátást

biztosítani a felsôvégtag-amputáltak részére.

Másrészt arra is rávilágítanak, hogy a “bun-

kós” végû csonk a felsô végtagok esetében

az igénybevételtôl és az amputáció helyétôl

függôen akár elônyös is lehet.

Az elveszített végtagok száma és az amputáció

szintje is befolyásolja a mûvégtaggal történô el-

látás prognózisát. Több ízületet aktívan, más (a

fiziológiástól eltérô) izmokkal vezérelni nehéz,

megtanulása nagy figyelmet igényel. Ezt a szük-

ségletet csökkentheti, ha a mûvégtag proximáli-

sabb ízületeit passzív beállítási lehetôséggel ké-

szíttetjük.

A felsôvégtag-csonkok mûvégtagellátása

Elsô protézis. Csak ritkán alkalmazzák – célja a

csonk érésének elôsegítése és a protézishasználat

korai megkezdése olcsó, könnyen és gyorsan

módosítható segédeszközzel. Gipszbôl vagy más

olcsó anyagból elkészíthetô a protézis tokja. A

tokra rögzítô csatlakoztatható, amely alkalmas

különbözô eszközök (pl. evô-, tisztálkodási esz-


közök, írószerszámok) megfelelô helyzetben

történô rögzítésére.

Végleges protézisek. Többféle céllal, külön-

bözô megoldásokkal készülnek, ennek megfele-

lôen sokfélék.

• Kozmetikai mûkéz (passzív protézis). Célja a

végtag hiányának palástolása. Ezenkívül

legfeljebb tárgyak szilárd felülethez, így asz-

talhoz rögzítésére használhatók. Mivel ke-

zünk az interperszonális kapcsolatoknak is

fontos szerve, kozmetikus mûvégtag-ellá-

tásra feltétlenül szükség van. Ma már ha-

zánkban is jó minôségben készíthetôk szili-

kon ujj- és kézpótlások, de a jó minôség

költsége magas.

• Funkcionális felsôvégtag-protézisek. A csonk és

a vállöv megmaradó izmaival vagy külsô

erôvel meghajtott motorokkal mûködnek.

• A saját izomerôvel mûködtetett protézisek a

fogó funkciót pótolják.

Az univerzális funkciójú mechanikus mû-

kezeknek két fajtája van. A hagyományos

mechanikus mûkéz a kéz formáját utá-

nozza, de a kozmetikus mûkezek kiné-

zetét nem éri el. A másik típus, az ún.

“hook”, kettôs kampó alakú csipesz. Az

összezárást rúgó vagy gumi biztosítja.

Nyitni ezek ellenében, a vállöv- vagy a

könyökmozgató izmokkal lehet. Kézre

egyáltalán nem emlékeztet, de ez a leg-

jobban használható univerzális kézpótló

szerszám. Tárgyakat lehet rá akasztani és

vinni rajta, a viszonylag finom csipesz vé-

gével kicsi vagy vékony tárgyakat is meg

lehet fogni és mozgatni. Ez tekinthetô a

funkcionális alapmûkéznek.

Az ún. munkakezek gyakran végzett

munkafolyamatokhoz kifejlesztett cél-

szerszámok, amelyeket egyszerûen lehet a

mûvégtag tokjához illeszteni és szükség

esetén gyorsan kicserélhetôk más célszer-

számra vagy más mûkézre.

• Az idegen erôvel mûködtetett ún. mio-

elektromos mûkezeket általában elektromos

motor mozgatja. Szintén a fogófunkció

pótlására szolgálnak, jó kozmetikai saját-

ságokkal rendelkezô mûkezek. Ezekben a

mûkezekben az ujjakat pótló fémkampó-

kat mozgatja a motor. A kampók kozme-

tikus kesztyûvel vannak burkolva. Maga-

sabb amputáció esetében proximálisabb

mûízületeket is mozgathat egy-egy mo-

tor. A motor(ok) ki- bekapcsolása a meg-

felelô irányokban a megmaradó végtag-,

esetleg törzsizmok mozgatásával történik.

Általában az izmokban keletkezô akciós

potenciálokat használják fel, de a mecha-

nikus izommozgás is hasznosítható. Fon-

tos tudni, hogy az izommozgás ezekben a

mûkezekben csak kapcsolja a motort, an-

nak mûködési sebessége és ereje nem sza-

bályozható. Ezért ez a mûkéz – szemben

a nagyon nagy elvárásokkal – csak sze-

rény funkcionális értékkel bír. Sokkal ke-

vésbé használható finom mozgásokra, ap-

ró tárgyak megfogására, mint a hook.

Másrészrôl az is igaz, hogy az idegen erô-

vel mûködtetett protézisekkel elérhetô

funkciókat az amputált egyén intellektusa

és motivációja nagymértékben befolyá-

solja.

A felsôvégtag-amputált személyek rehabilitáció-

ja során az elsô idôszak legfontosabb feladatai:

• a posztoperatív fájdalom csillapítása,

• a kontraktúrák és az oedema megelôzése,

• a csonk pólyázásának megtanítása,

• a csonk izomzatának és terhelhetôségének

erôsítése,

• a csonk higiénéjének (rendszeres ellenôr-

zés, tisztán tartás, izzadás ellen alkoholos

bedörzsölések) megtanítása,

• a mûvégtag felvételének, tisztán tartásának

és karbantartásának megtanítása.

A protézis használatának megtanítása sokszor

nagy türelmet igényel, hiszen sokféle mozgást

kell gyakorlással sztereotip mozgássá alakítani. A

gyógytornász mellett jelentôs szerepet kap a fog-

lalkoztató terapeuta is. A mindennapi élet, az

önellátás, a különbözô munkafolyamatok elvég-

zésének lehetôségeit sokszor egyedi megoldá-

sokkal lehet támogatni. A feladat nehezebb


mindkét felsô végtag hiánya, illetve hosszabb

végtaghiányok esetén.

A protézisek elveszik a csonk jelentôs részé-

nek tapintóképességét. A tok befedi a csonkot,

ami sok kényelmetlenséggel jár. A szerény funk-

ciók, gyermekkorban a protézis gyakori cseréjé-

nek szükséglete együttesen azt eredményezik,

hogy a felsôvégtag-amputált emberek sokkal rit-

kábban használják mûvégtagjukat, mint az alsó-

végtag-amputáltak. Az egykezes életmód, fôleg

fiatal korban, könnyen, jól megtanulható. Más a

helyzet kétoldali felsôvégtag-hiány esetében, de

gyakran még ilyenkor is inkább a két csonk egy-

idejû, koordinált mozgatásával és szájukkal, eset-

leg lábaikkal tevékenykednek az amputált sze-

mélyek. (Külföldön mindkét felsô végtag pótlá-

sában fejre rögzített manipulátorokkal is jó ered-

ményeket értek el.)

Egyes esetekben elôsegítheti a protézis hasz-

nálatát, ha annak tokja úgy van elkészítve, hogy

lehetôvé tegye a tapintást. Carpuscsonk esetében

a mûkéz tenyéri felszínén, a csuklótájon lehet

nyílást készíteni, amelyen keresztül biztosítható a

tapintás. Alkar-amputáció esetében a könyökcsúcs

hagyható ki a protézisbôl, ami általában nem

rontja a protézis felfüggesztését. A protézist vise-

lô személy pszichés támogatására is szükség lehet.

Az alsó végtag felépítése

és funkciói

Juhász Ferenc

Az alsó végtag alapvetô funkciói:

• a testtartás, az állás, a járás stabilitásának biz-

tosítása,

• mozgások kivitelezése,

• az állás és a járás kivitelezése.

Az állásnak számtalan formáját ismerjük: anató-

miai alapállás, kényelmes állás, lábujjhegyre állás

stb.

A járás az emberi testnek az alsó végtagok rit-

mikus, változó munkája révén bekövetkezô fo-

lyamatos haladása. Járás közben a test állandó

érintkezésében van a talajjal. Megvalósításában

részt vesznek az alsó végtagok, a törzs, a felsô

végtagok és a fej is.

A járás összehangolt, ciklikus mozgás, mely

állandóan ismétlôdô kis szakaszokból áll. Egy pe-

riódus a lépés, az egyik végtag saroktámaszától sa-

roktámaszig tartó mozgásperiódusa. Jellemzôi: a

lépés hosszúsága, a lépés idôtartama.

A lépésnek két szakaszát különböztetjük

meg:

• a lengési szakasz a láb talajról való elemelke-

désétôl a sarok ismételt talajra érkezéséig tart;

• a támaszkodási szakasz a láb sarkának a talaj-

ra érkezésétôl a láb talajról való elemelke-

déséig tart.

A járás közben a két alsó végtag azonos mozgá-

sokat végez, de más-más fázisban, s vannak

olyan pillanatok, amikor mindkét láb a talajon

van – az egyik még, a másik már támaszkodik.

Ez az ún. kettôs támaszhelyzet.

A futás nagyobb sebességû haladó mozgás. Itt

kétlábas támaszhelyzet nem fordul elô, vannak

viszont olyan pillanatok, amikor mindkét láb el-

szakad a talajtól.

Az alsó végtag az össz-szervezeti funkciók 40,

bizonyos esetekben 70%-át képviseli:

Alsó végtagi károsodások × 0,4 (0,7) =össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK)

Az alsóvégtag-károsodások

kritériumai, értékelésük

Juhász Ferenc

A károsodások lehetnek anatómiai és funkcioná-

lis jellegûek, vagy a kettô ötvözetét képezik. Az

alsó végtagot ért károsodások legfontosabb kri-

tériumai:

• a végtagok hosszának különbsége,

• a járászavarok,


• az izmok athrophiája, az izomerô csökke-

nése,

• a mozgások terjedelmének kóros változása,

• az arthrosis megjelenési formái,

• a csonkolások,

• a beidegzés és a vérellátás zavarai,

• a bôrhiány.

Egyre inkább figyelembe kell venni az esztétikai

szempontokat is.

Az alsó végtagok hosszának

különbsége

Anatómiai jellegû károsodás, mely funkcionális

zavart is okoz. A végtaghossz különbsége lehet

abszolút vagy relatív (abszolút, amennyiben a vég-

tag effektív hossza különbözik, relatív, ha ez a

kóros tartásból adódóan csak bizonyos élettani

funkció, például a járás során manifesztálódik).

Az utóbbi leggyakoribb okai a különbözô kont-

raktúrák (a csípô abdukciós kontraktúrája példá-

ul relatív végtaghosszabbodást, a flexiós kont-

raktúra – a térden is – relatív rövidülést okoz).

Az alsó végtag hosszának mérése során szá-

mos tényezô befolyásolja a mérési eredményeket

(az acetabulum dysplasiája, a csípôlapát deformi-

tásai, a medence ferdesége stb.). Addukciós

kontraktúrában az érintett, abdukciós kontrak-

túrában az egészséges végtag „rövidül”.

Az abszolút hossz mérése esetén fix anatómi-

ai pontokat (spina iliaca ant. sup. és bel- vagy

külboka) veszünk figyelembe, a relatív hosszmé-

résénél a köldök a viszonyítási pont.

A teleröntgenográfiás módszer adja a legmegbíz-

hatóbb mérési eredményeket.

Az alsó végtagok hosszának különbsége ha-

tással van a járásfunkciókra, másodlagos károso-

dásokat eredményez.

Ø A károsodás foka a végtaghossz-különbség

cm-ekben kifejezett hosszától függ. Az érté-

kelésnél irányadó adatok:

• A kis, 1–2 cm-es különbség az alsó végtag szá-

mára jelentéktelen (0–9%), az egész szerve-

zet számára értékelhetetlen funkcióveszte-

séget okoz.

• Minden ezt követô 1 cm-es hosszkülönbség 5%

alsó végtagi és ennek 0,4-szeresét kitevô össz-

szervezeti egészségkárosodást eredményez.

A végtagok hosszának különbsége járászavart

(sántítást) okoz, kedvezôtlenül befolyásolja a já-

rással, az állással kapcsolatos munkatevékenysé-

geket, a sport és az egyéb közösségi (pl. tánc)

tevékenységeket.

Az alsó végtagok hosszának különbözôségé-

bôl adódó korlátozottságok, hátrányok a kü-

lönbséget kiegyenlítô gyógycipô viselésével ki-

küszöbölhetôek.

Ø Az 5 cm-nél nagyobb különbség értéke 20%

(az értékeket 0,4-gyel megszorozva kapjuk az

össz-szervezeti egészségkárosodás értékét).

Járászavarok

Járászavart eredményezhet a fájdalom, az izmok

paresise (Trendelenburg-jel), a végtag megrö-

vidülése (kompenzatorikus sántaság), az arthro-

desis. Ennek megfelelôen különbözô járászava-

rokat szoktunk megkülönböztetni.

• Antalgiás (Duchenne-) járás, amikor a páciens

sajátságos testtartással, ún. „rövid” járással

igyekszik csökkenteni a beteg csípôre háru-

ló feszülést.

• Trendelenburg-járás, mely az abduktor és a

gluteális izomzat paresise esetén alakul ki. A

kétoldali Trendelenburg-járás csoszogó, ti-

pegô járást eredményez.

• A n. peroneus sérülése esetén kialakuló „ló-

gó láb”.

• A végtagrövidülést kompenzáló ún. „puha”

járás.

• A csípô arthrodesise a gerinc hajlatainak

megváltozását, a comb megrövidülését, an-

teroverzióját okozza.


Ismertek a járásvizsgálatok komputerizált mód-

szerei, melyek – elektromiográfiával kiegészítve

– precízen kimutatják a járászavarok anatómiai

és funkcionális okait.

Ø A károsodás súlyosságát klinikai szempontok

és a segédeszköz használatának szükségessége

határozza meg (Neurológiai károsodások,

12.11. táblázat). A mozgást segítô eszközök

használata jelentôsen befolyásolhatja az egyén

életminôségét, biztonságérzetét. A járászava-

rokat önálló károsodásként szükséges értékel-

ni és értékeit az egyéb alsóvégtag-, gerinc- és

egyéb károsodások értékeivel kombinálni

kell.

Izomatrophia,

az izomerô csökkenése

A károsodások szempontjából csak a tartós at-

rophiát lehet figyelembe venni. A tartós immo-

bilizáció utáni atrophia csak a keresôképtelenség

indoka lehet. Az atrophiát a comb vagy a lábszár

körfogatának mérése alapján objektívan lehet

meghatározni.

A körfogat mérésének módszere:

• combon, extendált térdízület esetén, 10

cm-rel a condylushoz vagy a tuberositas ti-

biaehez viszonyítva,

• a lábszáron a maximális körfogatot kell

mérni,

• a viszonyítási alapot a két végtag körfogatá-

nak különbsége jelenti.

Ø A combon és a lábszáron 1 cm-es tartós kör-

fogatkülönbségnek 5% alsóvégtag-károsodás

és a megfelelô (0,4-szeres) össz-szervezeti

egészségkárosodás felel meg.

Az izomerô csökkenésének vizsgálatára szolgál-

nak az ún. manuális izompróbák. Ezen vizsgálatok

eredményei függenek a páciens kooperációjától,

tudatos vagy tudattalan viselkedésétôl, a vizsgáló

tapasztalatától. A szubjektív elemek létezése

szükségessé teszi a manuális vizsgálatok eredmé-

nyeinek összevetését a patológiai és az egyéb

vizsgálati adatokkal. A szubjektivitás veszélye

ugyancsak szükségessé teszi, hogy a vizsgálatokat

lehetôleg két tapasztalt szakember végezze. A

két vizsgáló által végzett vizsgálatok eredményei

közötti jelentôs különbségek kétségessé teszik az

értékelést.

Törekedni kell az objektivitásra. Így például

a neurológiai károsodás alapján kialakuló izom-

gyengeséget elektrodiagnosztikai módszerrel is

célszerû alátámasztani. A „fájdalom” sem lehet

alap az ilyen jellegû károsodás megállapítására.

Az izmok funkcióját a gravitációs erô elleni

ellenállás alapján lehet súlyossági fokozatokba

sorolni.

A károsodások mértéke:

• I. fokozat: nincs értékelhetô kontrakció és

mozgás.

• II. fokozat: enyhe kontrakció észlelhetô, ha

a gravitációs erôt kiküszöböljük.

• III. fokozat: aktív gravitációellenes mozgá-

sok, ellenállás nélkül.

• IV. fokozat: aktív gravitációellenes mozgá-

sok, bizonyos ellenállás mellett.

Az izomerô mérésére egy 0–5 fokozatú skála

használatos. Az elsô két fokozat súlyos izomká-

rosodásnak véleményezhetô, a III. fokozat mér-

sékelt, a IV. fokozat enyhe károsodásokat ered-

ményez (13.23. táblázat).

A mozgásterjedelem változása

Az alsóvégtag-károsodás fokát 5%-os, az össz-

szervezeti károsodás fokát 2%-os egységekre

csoportosítjuk. A károsodások egymással és más

károsodásokkal kombinálandók. Törekedni kell

az objektivitásra. Ha a vizsgáló nincs meggyô-

zôdve a mozgáskorlátozottság organikus voltá-

ról, részletes kivizsgálás szükséges. A károsodá-

sok értékelését a 13.23–24. táblázat és a

13.37–44. ábra mutatja be.



ÖEK (%)

Izomcsoport I–II. III. IV.

Csípôflexió 15 10 7

-extenzió 40 40 10

-abdukció 25 15 10

Térd flexió-extenzió 10 10 5

Bokaflexió 15 10 10

-extenzió 10 10 5

Öregujj flexió-extenzió 5 5 2

13.23. táblázat. Az alsó végtag izomkárosodásából adódó össz-szervezeti károsodások értékei

Alsóvégtag-károsodás (%)

Mozgás 5 10 15 20 35

Csípô

1. Flexió <100 <80 <50

2. Extenzió

3. Be rotáció 10–20 0–9

4. Ki rotáció 20–30 0–19

5. Abdukció 15–25 5–14 <5

6. Addukció 0–15

Térd

1. Flexió <110 <80 <60 +10°-onként

2. Varus 2–0 1–7 8–12 +2°-onként

3. Valgus 10–12 13–15 16–20 +2°-onként 2%

Boka

1. Plantáris flexió 11–20 1–10 –

2. Extenzió 10–0

3. Varus 10–14 15–24 - - 25+

4. Valgus 10–20 – – –

Középláb

Inverzió 10–20 0–9

Lábujjak

1. Öregujj

MP extenzió <15

IP flexió <20

13.24. táblázat. Az alsó végtag ízületi mozgáskorlátozottságának értékelése

össz-szervezeti egészségkárosodás = alsóvégtag-károsodás × 0,4


25–40°

25–40°

13.38. ábra. A csípôízület hajlított térddel végzett flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.37. ábra. A csípôízület nyújtott térddel végzett flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése


13.39. ábra. A csípôízület abdukciós és addukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.40. ábra. A csípôízület rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése


13.41. ábra. A térdízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.42. ábra. A térdízület rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.43. ábra. A bokaízület extensiós-flexiós mozgásainak értékelése

13.44. ábra. A bokaízület abdukciós-addukciós mozgásainak értékelése

Ízületi kontraktúrák

Az össz-szervezeti károsodás fokát 5%-os egysé-

gekre csoportosítjuk. A kontraktúrát mint tartós

károsodást általában olyan esetekben állapítjuk

meg, amikor a sebészi korrekció valamilyen ok-

nál fogva nem lehetséges vagy nem hozott ered-

ményt.

Az ízületi kontraktúra által elôidézett károso-

dás foka az ízület funkcionális helyzetében a leg-

alacsonyabb.

• A csípôízület esetében a funkcionális helyze-

tet a 25–40°-os flexió és a 0°-os rotáció,

addukció és abdukció jelenti. Az ízületnek

ezekben a helyzetekben való rögzülése

20%-os össz-szervezeti és 50%-os alsóvég-

tag-károsodást eredményez, melyhez mind-

két irányban mért 10°-onkénti eltérés ese-

tén hozzáadunk 5% össz-szervezeti, 12% al-

só végtagi károsodási értéket (13.37–40. áb-

ra). Megjegyezzük, hogy a combamputált

személyek 25–40°-os flexiós csípôkontrak-

túrával nem tudnak tartósan, közlekedési

értékûen járni.

• A térd 10–15°-os flexióban, és 0°-os varus-,

valgushelyzetben és 0°-os rotációban rögzül

funkcionális helyzetben, s ez a kontraktúra

67%-os alsóvégtag-, valamint 27%-os össz-

szervezeti egészségkárosodást eredményez,

melyhez 10°-onként 5% össz-szervezeti,

12% alsó végtagi károsodási értéket adunk

hozzá (13.41. és 13.42. ábra).

• A felsô ugróízület esetében a semleges hely-

zet (0°) jelenti a funkcionális helyzetet,

melynek kontraktúrája 4%-os össz-szerve-

zeti és 10%-os alsóvégtag-károsodást ered-

ményez, melyhez 10°-onként 17 (7)%-ot

adunk hozzá (13.43. ábra).

• A láb 0°-os varus-, valgushelyzetben rögzül

funkcionális helyzetben, s ez 4%-os össz-

szervezeti egészségkárosodást eredményez

(13.44. ábra).

• A neutrális tibiokalkaneális szögben történô

rögzülés 10%-os össz-szervezeti és 25%-os

alsóvégtag-károsodást jelent, melyhez 10°-

onként 5% össz-szervezeti, 12% alsó végta-

gi károsodási értéket adunk hozzá.

Arthrosis

Arthrosisban a funkciókárosodási vizsgálatok –

többek között a mozgásterjedelem vizsgálata – a

domináló fájdalom, a duzzanat, a degeneráció

miatt csak korlátozottan alkalmazhatóak. Komp-

lex fizikális, radiológiai, mozgásterjedelem-vizs-

gálatok alapján lehet csak a károsodások értéke-

lését elvégezni.

A klinikai leletek mellett a legjellemzôbbek a

radiológiai tünetek, az osteophytaképzôdés, a

reaktív sclerosis, az ízületi rés szûkülete, az ízü-

leti porc elvékonyodása. Így az artrózisos káro-

sodás értékelése is az ízületi rés beszûkülése alap-

ján történhet (13.25. táblázat).


ÖEK (%)

Ízület Normális érték Ízületi rés tágassága

3 mm 2 mm 1 mm 0 mm

Szakroiliakális 3 mm 1 3 3

Csípô 4 mm 3 8 10 20

Térd 4 mm 3 8 10 20

Boka 4 mm 2 6 8 12

Láb 2–3 mm 3 6

13.25. táblázat. Az artrózisos károsodások értékelése az ízületi rés tágassága alapján

Csonkolás

Az alsó végtag csonkolása esetén irányadó káro-

sodási értékeket a 13.26. táblázat mutatja be.


A csonkolás szintje AVK (%) ÖEK (%)

Hemipelvectomia 100 60

Csípôexartikuláció 100 50

Comb: proximális 100 40

középsô-disztális 90 36

Térdexartikuláció 80 32

Lábszár 80 32

Lábfej 62 25

Transzmetatarzozális 40 16

Metatarzofalangeális 22 9

13.26. táblázat. Az alsó végtag csonkolásos károsodásainak értékelése

Egyéb kritériumok

Bôrhiány. A bôrhiányt még sikeres bôrpótlás

esetén is károsodásnak kell minôsíteni (13.27.

táblázat).

Lokalizáció Funkció- ÖEK (%)korlátozottság

1. Bôrhiány

Gluteális ülés 5

Tuberositas tibiae térdelés 2

Sarok állás, járás 10

Talp, láb állás, járás 5

2. Váladékozó osteomyelitis

Femur–tibia 3

Láb állás, járás 10

13.27. táblázat. Az alsó végtag bôrhiányainak értékelése

Az alsó végtag keringési zavarai

Az alsó végtag keringési zavarai lehetnek artéri-

ás, vénás, limfogén eredetûek vagy kevert típu-

súak.

A károsodás, a rendellenességek tünetei, me-

lyek viszonylag eredményesen objektivizálha-

tók, s az állapot sajátosságát jobban jellemzik,

mint az angiográfiás vagy az eszközös vizsgála-

tok.

Az értékelendô tünetek:

• claudicatio intermittens,

• nyugalmi fájdalom,

• oedema,

• trofikus elváltozások,

• a kezelés eredményessége.

A kritériumok megléte, sajátossága alapján az al-

só végtag keringési zavarai négy osztályba sorolhatók.

Az értékelés szempontjait „A keringési rendszer

károsodásai” címû fejezetben szereplô 15.31.

táblázat mutatja be.

Perifériás idegkárosodások. A perifériás

idegkárosodások értékelését „A neurológiai ká-

rosodások” címû fejezet 12.23. táblázata mutat-

ja be.

Diagnózisokra alapozott értékelés

Bizonyos esetekben a diagnózis önmagában

olyan egészségkárosodást takar, mely figyelembe

vehetô a károsodás értékelésénél. Ilyenek az al-

só végtag súlyos sérülései, az ízületi pótlások. A

károsodások kombinált értékelésébe a diagnózis-

ra alapozott károsodások is beletartoznak, de

összegük nyilvánvalóan nem haladhatja meg az

alsóvégtag-károsodás 100%-át, vagyis az össz-

szervezeti egészségkárosodás 40%-át.

Néhány alsóvégtag-károsodás esetén a diag-

nózisra alapozott értékelési rendszert a 13.28.



13.28. táblázat. Az alsó végtag károsodásainak diagnózisra alapozott értékelése az össz-szervezeti egészségkárosodás %-ában

1. Medencetörés- nem diszlokált

nem ízületi, neurológiai

deficit nélkül 0 %

- szakroiliakális 3 %

- ischiális bursitis 3 %

2. CsípôTeljes csípôpótlás

- jó eredmény 15%

- mérsékelt eredmény 20%

- rossz eredmény 30%

3. Combnyaktörés- jó gyógyulás –

- hiányos gyógyulás 12

- rossz eredmény 15

4. Combcsonttörés10–14°-os szögeltérés 10%

malrotáció

+1° -onként 1 %

5. Térd5.1. patellainstabilitás 3 %

5.2. patellatörés

- nem diszlokált, gyógyult 3 %

- diszlokált, rossz gyógyulás 7 %

- patellectomia

részleges 3 %

teljes 9 %

5.3. meniscectomia

- részleges 4 %

- teljes 9 %

5.4. kereszt- v. kollaterális

szalag sérülés

- enyhe 3 %

- mérsékelt 7 %

- súlyos 10%

5.5. kombinált szalagkárosodás

- enyhe 10%

- súlyos 15%

5.6. plateautörés

- nem diszlokált 2%

- diszlokált 5–10%

5.7. szuprakondiláris v.

interkondiláris törés

- nem diszlokált 2%

- 5–9°-os szögeltérés 5%

- 10–19°-os szögeltérés 10%

- 20°-os szögeltérés 20%

+ fokonként 1%

5.8. teljes térdpótlás

- eredményes 15%

- mérsékelt eredmény 20%

- rossz eredmény 30%

6. TibiatörésSzögeltérés 10–14° 8%

15–19° 11%

20° 20%

+ 1 % fokonként

7. Boka7.1. szalaginstabilitás

- enyhe 2%

- mérsékelt 4%

- súlyos 6%

7.2. bokatörés

- extraartrikuláris

szögeltéréssel

10–14° 6%

14–19° 10%

20° 15%

+ fokonként 1 %

- intraartrikuláris diszlokációval 8%

8. Lábtô8.1. törés

- calcanea varus szögeltérés

10°–19° 5%

+ fokonként 0,5 %

- intraartrikuláris diszlokációval

szubtaláris 6%

talonavikuláris 3%

kalkaneokuboideus 3%

8.2. lábközép-deformitás

- enyhe 2%

- mérsékelt 4%

- súlyos 6%

9. Metatarsus9.1. törés

- I. 4%

- II. 2%

- egyéb 1%

Az alsóvégtag-károsodások

kritériumai értékelésének

összehasonlító minôsítése

A módszereket az objektivitás, a megbízhatóság

és a specifitás szerint lehet értékelni. Az objektív

módszerek közé tartozik a testtartás, az izomerô

és a mozgásterjedelem vizsgálata. Megbízható

módszerek az izomatrophia, az izomerô, a moz-

gásterjedelem vizsgálata, a diagnózisra és a neu-

rológiai vizsgálatokra alapozott értékelések. A

károsodás szempontjából a testtartászavarok, az

izomatrophia, az izomerô- és a mozgásterjede-

lem-vizsgálatok bírnak a legnagyobb specifitás-

sal. Összességében elmondható, hogy a felsorolt

módszerek vagy azok kombinációja, tapasztalt

vizsgáló személy által alkalmazva és a vizsgálati

protokollok betartása esetén módot adnak az

egészségkárosodás fokának megbízható értékelé-

sére.

A károsodások vizsgálatának egyik legfonto-

sabb követelménye az objektivitás. A vizsgálatok

eredményét jelentôsen befolyásolhatja a károso-

dás magasabb fokának megállapításában érdekelt

igénylô motivációja, együttmûködése.

Az igénylô akár akaratlagosan vagy akaratla-

nul, szimulálva vagy disszimulálva jelentôsen be-

folyásolni tudja a vizsgálat eredményét. A vizsgá-

latok objektivitásának erôsítésére három módozat

létezik:

• az aktív és a passzív mozgások összehasonlí-

tása,

• a páciens kooperáló készségének vizsgálata

az aktív mozgások és az izomerô vizsgálatá-

val,

• eszközös vizsgálatok: röntgen, elektromio-

gráfia,

• reflexvizsgálatok.

A módszer megbízhatósága a több vizsgáló által

mért eredmény hasonlóságát jelenti. Érdekes,

hogy az egyszerûnek tûnô végtaghossz- és kör-

fogatmérések eredményei mennyire ingadoz-

nak. Ezért is ajánlják a végtagok hosszának meg-

határozására a radiológiai vizsgálatot.

A specifitás azt jelenti, hogy a módszer

mennyire valósan jellemzi az adott kórfolyama-

tot. A csonkolás, az izomerô megítélése például

igen specifikus vizsgálat.

Mozgássegítô eszközt használó beteg eseté-

ben a károsodás vizsgálatát eszközhasználat nél-

kül kell végezni. Bizonyos károsodások esetében

meghatározott eszközök használata önmagában

is a kritérium meglétére vagy súlyosságára utal.

A klinikai vizsgálatok mellett a károsodások

értékeléséhez is hasznos támpontot adnak a kü-

lönbözô képalkotó eljárások:

• A standard és speciális beállításokban (late-

rális, horizontális, ferde stb.) végzett radioló-

giai vizsgálatok tájékoztatnak az ízületi rés

állapotáról, a deformitásokról, a törések kü-

lönbözô jellemzôirôl, a diszlokációról, a

degeneratív elváltozásokról. Az egyes struk-

túrák egymáshoz viszonyított helyzetét kü-

lönbözô vonalak (Hilgenreiner-, Perkins-,

Shenton-, Calve-), indexek, szögek (Wi-

berg-, Müller-) segítenek megállapítani.

• Az ultrahangvizsgálat ízületi folyadékgyü-

lem, Perthes-kór, synovitis, bursitis kimu-

tatására alkalmas.

• A komputertomográfia indikációi: fracturák,

diszlokációk, tumorok, arthritis, degenera-

tív elváltozások.

• A mágneses rezonancia vizsgálat végzésének

leggyakoribb javallatai: az avaszkuláris

combfejnecrosis, az arthritisek, az okkult

csontsérülések, a porcos felszínek betegsé-

gei, a tumorok és a lágyrészelváltozások.

A medence- és a csípôtáji

károsodások

Záborszky Zoltán

A medence a törzs és az alsó végtagok között

terhet felvevô és átvezetô kapocs. A medence-

gyûrût alkotó három csont az os ileum, az os ischii

és az os sacrum mellett jelentôs vaskos szalagrend-

szer biztosítja funkcióját.


A csípôízületi vápát képezô acetabulum há-

rom csont – az os ilei, az os ischii és az os pubis

– Y formájú találkozásából fejlôdött ki. Megkü-

lönböztetünk az acetabulum elôtt lévô elsô gyû-

rû és a mögötte lévô hátsó gyûrû szakaszokat. A

beosztásnak kezelési és prognosztikai szerepe

van. Mindezek mellett kilépési kapukat biztosít

a nagy erek és idegek számára az alsó végtagok

felé, valamint az urogenitális és a gasztrointeszti-

nális rendszer kapui is itt találhatók. Emellett

intra- és infraperitoneális szerveknek nyújt vé-

delmet.

A vápában elhelyezkedô gömb alakú comb-

fejet kétharmad felületén hialinporc fedi. A csí-

pôízületet körkörösen tok borítja be. A tok a

medence acetabulumának csontos-porcos hatá-

rán ered, és a combnyak intertrochanterikus

vonalán tapad. A combfej körkörösen az ízületi

tokon belül helyezkedik el. A tokot erôs szala-

gok erôsítik meg, elôl a ligamentum iliofemora-

le Bertini, mely a spina iliaca anterior inferior

élén ered, szétnyíló szárai a combnyak intertro-

chanterikus élén tapadnak. A fejet az ízületi üre-

gen belül még a ligamentum teres rögzíti.

A fej életképességét biztosítják az arteria cir-

cumflexa mediális és laterális erei, melyek az ar-

teria femoralisból erednek és az ízületi tok szé-

lén lépnek be a fejbe. Az erek sérülése veszé-

lyezteti a fej és combnyak vérellátását. A comb-

csontfej és -nyak vázszerkezetét a trakciós és

kompressziós trabeculák biztosítják, melyek a

terhelésre alakulnak ki. Az egymásba fonódó há-

lózatrendszer idôskorban, osteoporosisban egyre

jobban elvékonyodik, könnyebben lehetôvé vá-

lik a csonttörés.

A csípôtáji károsodások leggyakoribb tünete

a fájdalom, melynek leggyakoribb okait a 13.29.


Medencetörések

A Tile és Pennal által kidolgozott beosztás alap-

ján a medence töréseit a traumatizáló erô iránya

és a medence-gyûrû alkotórészei, illetve az in-

stabilitás figyelembevételével három fô csoportra

oszthatjuk:

• „A” típus (stabil sérülések). Ide tartoznak a

medence peremtörései, így a spina iliaca, a

csípôlapát, az os pubis és az os coccygeum

haránttörései. A medencegyûrû biomecha-

nikailag egységesen érintetlen marad.

• „B” típus (rotációban instabil sérülések). Insta-

bilitás kirotációban, vertikális elmozdulás

nélkül. A symphysiolysis 2,5 cm-es kinyílá-

sa felett a hátsó medencegyûrûrész is sérül-

het. Az instabilitás berotációban a meden-

cebemenet beszûkülésével jár. Biomecha-


Típusa Oka Lokalizációja

laterális comb tompor

1. Intraartikuláris arthrosis + +

necrosis + +

szakroiliakális ízület +

2. Periartikuláris bursitis trochanterica + +

adductor tendinitis +

combnyaktörés + +

egyéb csontbetegség + +

meralgia paraesthetica +

ischiogluteális bursitis +

3. Kisugárzó torakolumbális gerinc +

intraabdominális +

13.29. táblázat. A csípôtáji fájdalom leggyakoribb okai

nikailag és a kezelés vonatkozásában fontos

a hátsó gyûrûrész sérülésének ismerete, mely

klinikai vizsgálattal, röntgennel, illetve CT-

vel egyértelmûen tisztázható. Az elülsô

gyûrû sérülése egy- vagy kétoldali lehet.

• „C” típus (rotációban és vertikálisan instabil sé-

rülések). Instabil sérülés az elsô és a hátsó

medencegyûrû komplett sérülésével. A sé-

rülés lehet egy- vagy kétoldali. A kísérô

acetabulumtörések mind diagnosztikai,

mind terápiás szempontból más megfonto-

lást igényelnek. Ezt külön tárgyaljuk.

Diagnosztika. Fizikális vizsgálatok, majd a bal-

eseti mechanizmus tisztázását követôen:

• az általános állapot vizsgálata, pulzus, vér-

nyomás, légzés, keringés, sokk esetleges

fennállása, fedett vérzés lehetôsége;

• szervsérülések igazolása vagy kizárása, a

húgycsô, a gáttájék, a rectum digitális vizs-

gálata;

• megnyomatás, abrasio, vérömleny fennállá-

sának kiderítése;

• végtaghossz-különbség fennállása, kóros ál-

lás;

• a fájdalom helye, intenzitása;

• manuális stabilitásvizsgálat különbözô

irányból;

Képalkotó eljárásokkal, a natív áttekintô meden-

cefelvétel elkészítésével keressük az indirekt in-

stabilitás – amilyen például az L5 processus trans-

versus szakításos törése, a symphyseolysis, a liga-

mentum supraspinosum sérülése, illetve a verti-

kális medenceszél elmozdulása – röntgenjeleit.

Ezt követi a speciális röntgenfelvétel elkészítése,

mely a deformitások, diszlokációk, rotációk fel-

ismerését van hivatva igazolni vagy kizárni.

Medencesérülésnél mindenképpen szükséges

mellkasi röntgenfelvétel készítése is. Az általános

szempontok mellett figyelmet igényel a rekesz

rupturájának – melynek gyakorisága 40% körüli

súlyos sérülések mellett – kizárása. CT-vel a me-

dencegyûrû hátsó traktusa sérülésének felisme-

rése mellett a vérömlenyek, a szervi diszlokáci-

ók és deformitások is jól láthatók, amelyek szin-

tén diagnosztikai értékûek.

A hasi ultrahangvizsgálat, a rutin noninvazív

vizsgálat a traumás sérültek diagnosztikájában, a

hasi szabadfolyadék, a retroperitoneális vérzés, a

húgyhólyag helyzetének vizsgálatára. Szükség

esetén hasi punctio végzendô, amely azonban

30%-ban hibásan adhat pozitív eredményt. Ez

esetben az ún. mini laparotomia elvégzése jön

szóba. Urogenitális szervsérülés esetén a kont-

rasztos CT-vizsgálat, infúziós urogram indokolt

lehet. Kiterjedt retroperitoneális vérzés során,

érsérülések alapos gyanúja esetén indokolt az

intraarteriális angiográfia, igazolható vérzés ese-

tén embolizációval vagy ballonokluzióval kiegé-

szítve. A vérzés lehet hasûri és extraperitoneális

eredetû, mely nagyobb érsérülés nélkül is kerin-

gési instabilitást okozhat.

Terápia. A csontos medence sérülése mellett

gyakran megtalálhatók a rectum és az anus sérü-

lései, a húgyúti és a nemi szervek sérülése, vala-

mint az idegi sérülések.

A medencesérülés kezelése történhet konzer-

vatív beavatkozással, a stabil típusú töréseknél és

a „B” típusú töréseknél, ha nincs végtagrövi-

dülés.

Mûtéti ellátást igényelnek az általános állapot

stabilizálódását követôen a nyílt sérülések, a ver-

tikális instabilitással járó „C” típusú elváltozások,

az urogenitális és a tápcsatorna-sérülések.

A sérülés jellegétôl függôen a mûtéti ellátás

lehet külsô rögzítô alkalmazása, a medencegyû-

rû dorzális stabilizálása, csavaros vagy lemezes

osteosynthesis. A hasûri sérüléssel társult elválto-

zások, mint nagyérsérülések kezelésének tárgya-

lása meghaladja e munka terjedelmét.

A medence sérüléseinél figyelembe kell ven-

ni az esetleges lágyrészsérüléseket (hasi szervek

sérülése, retroperitoneális haematoma, húgyúti

sérülések).

Az os pubis enyhe diszlokációval járó törései gyor-

san és maradványtünetek nélkül gyógyulnak. A

jelentôs diszlokációval járó os pubis törések vég-

taghossz-rövidülést, idegkárosodást, mozgáskor-

látozottságot, kontraktúrát is eredményezhet-

nek. Mindezek következtében súlyos funkció-

károsodások – izomgyengeség, járászavar – ala-

kulhatnak ki.


FEJEZET 375 Részletes rész A felsô végtag...

Documents

Transcript of FEJEZET 375 Részletes rész A felsô végtag...