vertiges aigus 13.06.06 - SEMINAIRES IRIS 06 13 Prise en charge aux... · 26.02.05 2 1.Vertige...
Transcript of vertiges aigus 13.06.06 - SEMINAIRES IRIS 06 13 Prise en charge aux... · 26.02.05 2 1.Vertige...
26.02.05 1
PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES VERTIGES AIGUS
PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES VERTIGES AIGUS
Docteur Valérie WienerService ORL, CHU ST-Pierre
Docteur Ulla DUQUESNEService ORL, CHU ST-PierreUnité Troubles Equilibre et Vertiges, CHU Brugmann
13.06.06
Docteur Valérie WienerService ORL, CHU ST-Pierre
Docteur Ulla DUQUESNEService ORL, CHU ST-PierreUnité Troubles Equilibre et Vertiges, CHU Brugmann
13.06.06
Histogramme de fréquence pour 5535 patients ( Toupet, 1998 )Histogramme de fréquence pour 5535 patients ( Toupet, 1998 )
0
5
10
15
20
25
30
35
VPPB Menière Névrite Neurinome Labyrinthite Trauma Central Autres
Histogramme de fréquence pour 2010 patients( Brandt,1989-1997 )
02468
101214161820
VPPB Phobique Central migraine Menière Névrite
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 2
1.Vertige Positionnel
ParoxystiqueBénin
1.Vertige Positionnel
ParoxystiqueBénin
Cause la plus fréquente de vertige chez l’adulte : 35%Sexe ratio: 2 F/1HTous les âges avec pic entre 40 – 60 ans
Cause la plus fréquente de vertige chez l’adulte : 35%Sexe ratio: 2 F/1HTous les âges avec pic entre 40 – 60 ans
CliniqueCliniqueVertige rotatoire, très intense, paroxystiqueDéclenchement typique par un positionnement précis de la tête dans l’espace:
Passage en décubitus dorsal ou latéral, lors du coucher ou lorsque le patient se retourne dans son litRedressement, lors du lever
Hyperextention de la nuque pour regarder vers le haut ou prendre qque chose en hauteurAntéflexion de la nuque
Durée courte < 60 sec.Associé parfois instabilité posturale et nauséesNystagmus caractéristique concomittantSensations d’instabilité, de flottement entre les épisodesAbsence de symptômes cochléaires
Vertige rotatoire, très intense, paroxystiqueDéclenchement typique par un positionnement précis de la tête dans l’espace:
Passage en décubitus dorsal ou latéral, lors du coucher ou lorsque le patient se retourne dans son litRedressement, lors du lever
Hyperextention de la nuque pour regarder vers le haut ou prendre qque chose en hauteurAntéflexion de la nuque
Durée courte < 60 sec.Associé parfois instabilité posturale et nauséesNystagmus caractéristique concomittantSensations d’instabilité, de flottement entre les épisodesAbsence de symptômes cochléaires
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 3
Physiopathologie
Otolithes : Otolithes : OTOCONINE
CA++
CA++
CA++CA++
CA++SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 4
PhysiopathologiePhysiopathologieDécrochage d’otolithes de la macule utriculaire et migration dans un ou plusieurs canaux semi-circulaires
Décrochage d’otolithes de la macule utriculaire et migration dans un ou plusieurs canaux semi-circulaires
EtiologiesEtiologies
VPPB 1aire: idiopathique ( 65% )VPPB 2aires:
Post-traumatiques ( 15% )Névrite vestibulaire ( 5% ) = Syndrome de Lindsay-HemenwayMaladie de Ménière ( 1% )Otospongiose ( 1% )Position décubitus prolongée ( 2%, Jongkees, 1976)
VPPB 1aire: idiopathique ( 65% )VPPB 2aires:
Post-traumatiques ( 15% )Névrite vestibulaire ( 5% ) = Syndrome de Lindsay-HemenwayMaladie de Ménière ( 1% )Otospongiose ( 1% )Position décubitus prolongée ( 2%, Jongkees, 1976)
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 5
Diagnostic : Manœuvres provocatricesDiagnostic : Manœuvres provocatricesManœuvre de Dix et Hallpike
Manœuvre de Rose
Recherche VPPB canal ant. par antéflexion du tronc
Manœuvre de Dix et Hallpike
Manœuvre de Rose
Recherche VPPB canal ant. par antéflexion du tronc
Diagnostic : Manœuvres provocatricesDiagnostic : Manœuvres provocatrices
Manœuvre de Brandt et DaroffManœuvre de Brandt et DaroffSEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 6
Canal postérieur : Caractéristiques Nystagmus concomittantCanal postérieur : Caractéristiques Nystagmus concomittant
Latence : 1sec.ou plusDurée : < 40 sec.Evolution crescendo-decrescendoNystagmus
Horizonto-rotatoire géotropique : canal post.Horizonto-rotatoire agéotropique : canal ant hétérolatéral ou cupulolithiase canal post. hétérolatéral ?
Vertige et inversion du nystagmus au redressementEpuisement du vertige et du nystagmus lors de la répétition des manœuvres = Phénomène d’habituation
Latence : 1sec.ou plusDurée : < 40 sec.Evolution crescendo-decrescendoNystagmus
Horizonto-rotatoire géotropique : canal post.Horizonto-rotatoire agéotropique : canal ant hétérolatéral ou cupulolithiase canal post. hétérolatéral ?
Vertige et inversion du nystagmus au redressementEpuisement du vertige et du nystagmus lors de la répétition des manœuvres = Phénomène d’habituation
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 7
Diagnostic : Manœuvres provocatricesDiagnostic : Manœuvres provocatrices
Recherche VPPB canal externe par Roll TestRecherche VPPB canal externe par Roll Test
VPPB Canal externe : Caractéristiques nystagmus concomittant VPPB Canal externe : Caractéristiques nystagmus concomittant
Latence plus courteParoxysme +++Nystagmus horizontal pur
Géotropique si canalolithiaseAgéotropique si cupulolithiase
Durée < 60 sec.« Nystagmus secondaire » inverséVertige et nystagmus s’inversent au redressementBeaucoup moins fatiguable
Latence plus courteParoxysme +++Nystagmus horizontal pur
Géotropique si canalolithiaseAgéotropique si cupulolithiase
Durée < 60 sec.« Nystagmus secondaire » inverséVertige et nystagmus s’inversent au redressementBeaucoup moins fatiguable
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 8
EvolutionEvolution
Résolution spontanée en qques semainesCrise unique : 63 % (Toupet , 1997 )Taux de récidive moyen de 2,2 / 3 ansRécidive plus fréquente dans les formes post-traumatique
Résolution spontanée en qques semainesCrise unique : 63 % (Toupet , 1997 )Taux de récidive moyen de 2,2 / 3 ansRécidive plus fréquente dans les formes post-traumatique
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 9
TraitementTraitement
Traitement médical: néantTraitement spécifique par kinésithérapie par manœuvre libératoire
84% succès ( Toupet, Vertiges, 1997)Traitement chirurgical
Impaction canal semi-circulaireSection Nerf ampullaire post de Gacek
Traitement médical: néantTraitement spécifique par kinésithérapie par manœuvre libératoire
84% succès ( Toupet, Vertiges, 1997)Traitement chirurgical
Impaction canal semi-circulaireSection Nerf ampullaire post de Gacek
2. NEVRITE VESTIBULAIRE2. NEVRITE VESTIBULAIRE
Fréquence : +/- 6%Age préférentiel : 30-60 ans Sex ratio : 1F/1HDésafférentation vestibulaire brusque Pureté du syndrome plaide pour une atteinte du nerf vestibulaire ou des noyaux vestibulaires
Fréquence : +/- 6%Age préférentiel : 30-60 ans Sex ratio : 1F/1HDésafférentation vestibulaire brusque Pureté du syndrome plaide pour une atteinte du nerf vestibulaire ou des noyaux vestibulaires
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 10
Etiologie virale ou vasculaire?Etiologie virale ou vasculaire?Etiologie virale :
Survenue périodique en automne et printempsSurvenue dans contexte de virose Schuknecht : Histopathologie névrite vestib. similaire àcelle de l’herpès zoster oticusHSV-1 DNA retrouvé dans le ganglion de scarpa(Furuta, 1993)HSV-1 latent Réplication, réactions auto-immunes, œdème et inflammation et démyélinisation ( Tran Ba Huy, 1994)
Etiologie vasculaire :Chez patients > 60 ans
facteurs risque vasculaire* Hémorragie intra-labyrintique à l’IRM
Etiologie virale :Survenue périodique en automne et printempsSurvenue dans contexte de virose Schuknecht : Histopathologie névrite vestib. similaire àcelle de l’herpès zoster oticusHSV-1 DNA retrouvé dans le ganglion de scarpa(Furuta, 1993)HSV-1 latent Réplication, réactions auto-immunes, œdème et inflammation et démyélinisation ( Tran Ba Huy, 1994)
Etiologie vasculaire :Chez patients > 60 ans
facteurs risque vasculaire* Hémorragie intra-labyrintique à l’IRM
Clinique :Clinique :
Début brutal Vertige rotatoire intense
aux mouverments Instabilité posturale majeureSignes neuro-végétatifs ++Absence de signes cochléairesDurée 1-4 jours
Début brutal Vertige rotatoire intense
aux mouverments Instabilité posturale majeureSignes neuro-végétatifs ++Absence de signes cochléairesDurée 1-4 jours
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 11
Examen clinique :Examen clinique :
Syndrome déficitaire harmonieux:Déviation posturale vers le côté atteint ( Romberg, Index, Fukuda, Marche )Nystagmus horizonto-rotatoire battant vers le côté sain
Syndrome déficitaire harmonieux:Déviation posturale vers le côté atteint ( Romberg, Index, Fukuda, Marche )Nystagmus horizonto-rotatoire battant vers le côté sain
Atteinte droite
Examens fonctionnels :Examens fonctionnels :
VNG :
VEMPS : PrésentsVVS : Déviation homolatérale
VNG :
VEMPS : PrésentsVVS : Déviation homolatérale
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 12
Evolution :Evolution :
Régression progressive des symtômes en 6-10 joursRécupération fonctionnelle en 1-6 semaines
< Restoration partielle de la fonction vestibulaire ( Meran : 66%, 1975; Okinaka : 42%, 1993 )Substitution par le vestibule hétérolatéral, la vision et proprioceptionCompensation centrale
Régression progressive des symtômes en 6-10 joursRécupération fonctionnelle en 1-6 semaines
< Restoration partielle de la fonction vestibulaire ( Meran : 66%, 1975; Okinaka : 42%, 1993 )Substitution par le vestibule hétérolatéral, la vision et proprioceptionCompensation centrale
Traitement:Traitement:
En phase aigue :Anti-émétique CorticoïdesVestibuloplégique
Antihistaminique ( Méclozine Agyrax)Benzodiazépine
Mobilisation précoce du patient : Kinésithérapie vestibulaire
Conditionne +++ la qualité et la rapiditéd’installation des processus de compensation
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 13
3. MALADIE DE MENIERE3. MALADIE DE MENIERE
1ère description en 1861 par P. MenièreFréquence: +/- 6%Age : 30-50 ansAffection du labyrinthe membraneuxHistoire familiale positive : facteurs génétiques prédisposants
1ère description en 1861 par P. MenièreFréquence: +/- 6%Age : 30-50 ansAffection du labyrinthe membraneuxHistoire familiale positive : facteurs génétiques prédisposants
Définition :
Caractérisée par une triade symptomatique
Acouphènes graves ( bourdonnements )Hypoacousie fréquences graves fluctuanteVertige rotatoire
Evolution par crisesAu moins 2 crises de durée comprise entre
qques minutes et 24 H confirment le diagnostic
Disparition ou atténuation des plaintes entre les crises
Caractérisée par une triade symptomatique
Acouphènes graves ( bourdonnements )Hypoacousie fréquences graves fluctuanteVertige rotatoire
Evolution par crisesAu moins 2 crises de durée comprise entre
qques minutes et 24 H confirment le diagnostic
Disparition ou atténuation des plaintes entre les crises
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 14
Physio-pathologie :Physio-pathologie :
Etiologie inconnueDéfaut résorption endolymphe par le sac ( hypoplasie embryologique ou acquis )ou troubles sécrétoires de l’endolymphe par la strie vasculaireHydrops endolymphatiqueRuptures membranes avec effet neurotoxique du K+ à dose croissanteDisparition des brèches permet la répétition des crisesDistention et fibrose du labyrinthe membraneux avec apparition de lésions définitives
Etiologie inconnueDéfaut résorption endolymphe par le sac ( hypoplasie embryologique ou acquis )ou troubles sécrétoires de l’endolymphe par la strie vasculaireHydrops endolymphatiqueRuptures membranes avec effet neurotoxique du K+ à dose croissanteDisparition des brèches permet la répétition des crisesDistention et fibrose du labyrinthe membraneux avec apparition de lésions définitives
Clinique :Clinique :
Sensation de plénitude oreillePerte auditive fréquences gravesApparition ou recrudescence d’acouphènes ( bourdonnements )Vertige rotatoireSymptômes neuro-végétatifs ( nausées, V+, pâleur, sudation ou PdC )Durée de la crise de qques min. à 24 heuresAsthénie +++ post-criseStress, fatigue, café, alcool = déclencheurs Instabilité et malaise plusieurs jours
Sensation de plénitude oreillePerte auditive fréquences gravesApparition ou recrudescence d’acouphènes ( bourdonnements )Vertige rotatoireSymptômes neuro-végétatifs ( nausées, V+, pâleur, sudation ou PdC )Durée de la crise de qques min. à 24 heuresAsthénie +++ post-criseStress, fatigue, café, alcool = déclencheurs Instabilité et malaise plusieurs jours
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 15
Examen clinique:Examen clinique:
Nystagmus horizonto-rotatoire battant vers le côté atteint de type irritatif pendant +/- 1’, s’inversant en nystagmus de type déficitaire battant du côté opposéDéviation posturale vers le côté atteint( Romberg, Index, Fukuda et marche ) pendant la crise
Nystagmus horizonto-rotatoire battant vers le côté atteint de type irritatif pendant +/- 1’, s’inversant en nystagmus de type déficitaire battant du côté opposéDéviation posturale vers le côté atteint( Romberg, Index, Fukuda et marche ) pendant la crise
Examens fonctionnels:VNG: Normale ou Hypoexcitabilitéunilatérale s’aggravant avec l’évolution de la pathologieAudio: Normale ou Hypoacousie neuro-sensorielle s’aggravant sur les fréquences graves
VNG: Normale ou Hypoexcitabilitéunilatérale s’aggravant avec l’évolution de la pathologieAudio: Normale ou Hypoacousie neuro-sensorielle s’aggravant sur les fréquences graves
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 16
Evolution :Evolution :
Evolution chronique sur nombreuses annéesPhase de crises itératives suivie de phase chronique80% rémissions spontanée en 5-10 ans (Friberg, 1984)(fistulisation permanente de l’excès d’endolymphe?)Bilatéralisation : 15% après 2 ans et 30-60% après 10 ans ( Jongkees,1971; Morrison,1986 ).Crise otolithique de Tumarkin ( 5%) :
< Désafférentation otolithique« patient se sent poussé vers le sol » ou « bascule brutale de l’environnement » causant la chute .Pas de PdC ni déficit neurologique
Evolution chronique sur nombreuses annéesPhase de crises itératives suivie de phase chronique80% rémissions spontanée en 5-10 ans (Friberg, 1984)(fistulisation permanente de l’excès d’endolymphe?)Bilatéralisation : 15% après 2 ans et 30-60% après 10 ans ( Jongkees,1971; Morrison,1986 ).Crise otolithique de Tumarkin ( 5%) :
< Désafférentation otolithique« patient se sent poussé vers le sol » ou « bascule brutale de l’environnement » causant la chute .Pas de PdC ni déficit neurologique
Traitement:
Traitement de la crise :ReposVestibuloplégique et anti-émétique Anxiolytique si nécessaire
Chronique :Mesures hygiéno-diététiques :
Régime hyposodé, éviction café, alcool,nicotineEviction stress et rythme biologique régulier
Traitement à visée pathogéniqueDiurétiques,antihistaminiques,histaminergiques,anticalciques…
Kinésithérapie : Training et relaxationLabyrinthectomie chimiqueTraitement chirurgical ( ATT, décompression du sac endolymphatique, neurectomie vestibulaire )
Traitement de la crise :ReposVestibuloplégique et anti-émétique Anxiolytique si nécessaire
Chronique :Mesures hygiéno-diététiques :
Régime hyposodé, éviction café, alcool,nicotineEviction stress et rythme biologique régulier
Traitement à visée pathogéniqueDiurétiques,antihistaminiques,histaminergiques,anticalciques…
Kinésithérapie : Training et relaxationLabyrinthectomie chimiqueTraitement chirurgical ( ATT, décompression du sac endolymphatique, neurectomie vestibulaire )
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 18
BETAHISTINE ?Histamine = Neurotransmetteur du SNC
Régulation des états de vigilanceThermorégulationRégulation cardio-vasculaire
Noyaux vestibulaires reçoivent des afférences histaminergiquesBetahistine = antagoniste des récepteurs H3 présynaptique qui empêche la recaptation présynaptique de l’histamine
Augmente l’éveilRéduit le gain du réflexe vestibulo-oculaireEffet vestibulodépressif sans effet sur la vigilanceTraitement efficace en aigu
Favorise la compensation : Etude sur l’animal à des doses de 50 mg/Kg/j !!!
4. MIGRAINE VESTIBULAIRE4. MIGRAINE VESTIBULAIRE
Description association migraine-vertige existe depuis 19ème siècleDescription de séries de vertiges récurrents dont l’étiologie est indéterminée sous le nom de vestibulopathie récurrente
Migraine: an alternative in the diagnosis of unclassified vertigo?Aragones, Headache,1993Migraine equivalent as a cause of episodic vertigo?Harker,Laryngoscope,1988Migraine related vestibulopathy.Cass,AnnOtolRhinolLaryngol,1997…
Dans la classification IHS, le vertige n’est un symptome migraineux que dans le cadre d’une migraine basilaire comme aura>>>Limitation par rapport à l’observation clinique
Description association migraine-vertige existe depuis 19ème siècleDescription de séries de vertiges récurrents dont l’étiologie est indéterminée sous le nom de vestibulopathie récurrente
Migraine: an alternative in the diagnosis of unclassified vertigo?Aragones, Headache,1993Migraine equivalent as a cause of episodic vertigo?Harker,Laryngoscope,1988Migraine related vestibulopathy.Cass,AnnOtolRhinolLaryngol,1997…
Dans la classification IHS, le vertige n’est un symptome migraineux que dans le cadre d’une migraine basilaire comme aura>>>Limitation par rapport à l’observation clinique
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 19
VESTIBULOPATHIES RECURRENTESDescription de patients présentant des crises récurrentes de dysfonctionnement vestibulaire
Vertige (70%)Sensation de mouvance de l’environnement ou du patient par rapport à l’environnement, Instabilité aux mvts
Durée variant de quelques secondes à quelques heures ( Battista )Céphalées Antécédants familiaux ou personnel de migraineDiagnostic Menière,AIT,Conflit VN exclus
90 patients avec épisodes récurrents de vertiges isolés3 critères : Examen complet excluant Menière, AIT et conflit vasculo-nerveux; Bonne réponse aux anti-migraineux;Suivi entre 2 et 7 ans7,8% répondent aux critères IHS de migraine basilaire32% acéphalalgiquesHistoire familiale de migraine chez 71 patients66% ont des signes d’atteinte vestibulaire centrale ou atteinte oculo-motrice( anomalie poursuite, gaze evoked nystagmus,nystagmus positionnel,nystagmus vertical)
« Episodic vertigo related to migraine:Vestibular migraine? »Brandt.J.Neurol,1999
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 20
Critères diagnostiques de migraine vestibulaire ( Neuhauser et Lempert (2004):
Migraine vestibulaire certaine:Episodes vestibulaires récurrents modérés à sévèresAntécédant de migraine selon les critères IHSSymptômes migraineux pendant au moins deux crises de vertiges: céphalées caractéristiques, photophobie, phonophobie, auras visuelles ou autresExclusion des autres causes
Migraine vestibulaire probable:Episodes vestibulaires récurrents modérés à sévèresUn des quatres éléments suivants:
Antécédants de migraine selon les critères IHSSymptômes migraineux pendant au moins deux crises de vertiges Facteurs déclenchants typiques de migraines dans plus de 50% des crises de vertigesRéponses aux traitements typiques de migraines dans plus de 50% des crises de vertiges
Exclusion des autres causes
5.AIT Vertébro-basilaire
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 21
« Isolated vertigo as a manifestation of vertebrobasilar ischemia. »Gomez, Neurology, 1996
6OO patients stroke unit : 29 AIT vertébro-basillaire
Episodes de vertiges isolés à l ’anamnèse :6 patients
AIT ayant débuté par un vertige isolé :15 patients
AIT Vertébro-basilaire8 / 100 000 patients AIT vertébro-basilaire : vertige isoléClinique:
Début brutalDurée 30’’ à 15’Déclenchement par mouvement de tête ou leverAttention hyperextention nuque prolongée
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 22
Association avec symptômes neuro:Troubles visuels ( diplopie )Céphalées
Occipitales: Lésion expansive fosse post.Douleurs cervicales: Dissection art.vertébrale, Décompensation Arnold-ChiariTemporales: Migraine
DysarthrieDysphagie ou hocquetTroubles de la sensibilité face
Association avec signes neuro: Troubles de l’oculomotricité
Saccades hypermétriquesParésie oculomotrice avec désalignement oculaire horizontal ou vertical
Nystagmus vertical ou torsionnelInversément proportionnel au vertige
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 23
Etiologie: Division Tronc Basilaire
Origine EmboliqueSyndrome mésencéphalique hautInstabilité, dysarthrie, Diplopie verticale
Tronc Basilaire et AICAOrigine thrombotique liée aux
turbulences du carrefour des A. vertébrales Sténose TB ou départ AICA
Artères vertébrales et PICA: Origine embolique ( cardiaque ) Vertiges, nausées, vomissements
Diagnostique :CT scanner à blanc inutileIRM séquences diffusion:
Endéans 24h: 57% négatifsEndéans 3 semaines: 96% négatifsDiagnostique clinique important!
ANGIO IRM:Sténose artère vertébraleSténose du tronc basilaire ou départ de l’AICA
Nokerman_040705_transv_zoom.jpg
SEMIN
AIRE
S IRIS
26.02.05 24
CONCLUSIONS
Majorité des vertiges sont périphériquesImportance de l’anamnèse et examen physique
Permet un diagnostic de présomption que les examens complémentaires confirment
Le diagnostic d ’une pathologie vestibulaires aux urgences permet une orientation correcte rapide du patient et d ’éviter de nombreux examens inutiles
Prise en charge pluridisciplinaire
SEMIN
AIRE
S IRIS