CHIRURGIE DES VERTIGES

PLAN

I. GENERALITESII. RAPPEL ANATOMIQUE:

1. Vestibule membraneux2. Sac endolymphatique3. Nerf auditif

III. MODALITES D’ACTION DU TRAITEMENT CHIRURGICALIV. TECHNIQUES CHIRURGICALES:

A. chirurgie de décompression 1. décompression du sac endolymphatique: TDD2. autres procédés de décompression

intralabyrinthiques

B. Labyrinthectomie trans-canalaire

C. Neurotomie vestibulaire

V. CONCLUSION

I. GENERALITES

La chirurgie des vertiges est une chirurgie fonctionnelle.

par principe elle ne doit pas entrainer des séquelles supplémentaires notamment sur la fonction auditive et le nerf facial

La chirurgie des vertiges n’a pas beaucoup changé dans ses techniques, mais les indications opératoires se sont affinées et modifiées

Les techniques mineures type décompression du sac endolymphatique ont cédées le pas aux techniques majeures dites de neurectomie vestibulaire

II. RAPPEL ANATOMIQUE

le vestibule membraneux: c’est la partie postérieure du labyrinthe membraneux, il est constitué:

des canaux semi circulaires avec leur 2 extrémités: ampullaire et non ampullaire, les canaux supérieur et postérieur possèdent une extrémité non ampullaire commune

l’utricule: qui occupe la partie supérieure et postérieure du labyrinthe osseux lieu de convergence du canal commun des canaux sup et post, de l’extrémité non ampullaire du canal latéral, de l’extrémité ampullaire du canal postérieur, et de la branche utriculaire du canal endolymphatique

Le saccule: situé en bas et en avant il donne:

le canal sacculaire branche du canal endolymphatique, et le ductus réunien qui le relie au canal cochléaire

Le sac endolymphatique: c’est la portion distal du système endolymphatique et constitue un prolongement intracrânien du labyrinthe membraneux

de forme ovalaire de 5 à 10 mm de large et 1 cm de long, et 1 à 2 mm d’épaisseur, situé à la partie supéro interne de la fossette unguéale, à ce niveau le sac est complètement inclus dans l’épaisseur de la dure mère de la fosse cérébrale postérieure

L’orifice externe de l’aqueduc vestibulaire et le sac endolymphatyque sont entourés de 4 repères fondamentaux:

en arrière c’est le sinus latéral

en bas c’est le golf de la jugulaire

en haut c’est le canal semi circulaire postérieur

en avant le porus du conduit auditif interne

Le nerf auditif: constitué par l’accolement de 2 branches: branche cochléaire(2/3 ant Int) et branche vestibulaire (1/3 post ext) longueur: 24 mm et calibre de 4 mm

Origine bulbo protuberentiel: les 2 branches fusionnent dès leur émergence

Les fibres cochléaires sont située en dessous et en dedans des fibres vestibulaires

Trajet: il traverse l’espace ponto cérébelleux se dirigeant vers le conduit auditif interne

Terminaison: au fond du conduit auditif interne le nerf vestibulaire est postéro externe

III. MODALITES D’ACTION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

L’acte chirurgical peut avoir 2 modalités d’action sur la pathologie vertigineuse:- supprimer la cause en supprimant l’épine irritative tel un neurinome de l’acoustique- créer une situation périphérique stable pour permettre une compensation neurologique :

soit par des interventions conservatrices à visée étiopathogénique: chirurgie de l’hydrops, et du VPPB, soit par des interventions destructrices: type neurotomie, et labyrinthectomie

IV. Techniques chirurgicales

A) Chirurgie de décompression:1) TDD: Décompression du sac endolymphatique:

chirurgie non destructrice, aisément réalisable avec un minimum de risque de complications.

a. indications: traitement des vertiges invalidant avec une bonne audition ou une audition fluctuanteElle est indiquée au début de l’histoire naturelle de la maladie de Ménière

b. technique: installation et anesthésie: l’intervention est réalisée sous

anesthésie générale en décubitus dorsal, la mise en place d’un système de monitorage du nerf facial permet d’assurer une sécurité supplémentaire vis-à-vis de ce nerf qui doit être identifié durant l’intervention

Matériel:

videoendoscopie: comprenant une camera, une source de lumière xénon, une optique d’otoendoscopie de 2,7 mm de diamètre à vision oblique (25°), câble de lumière froide

l’instrumentation comporte une micro aspiration, un crochet boutonné à 90 ° , une microrugine, un microbistouri lancéolé, des microciseaux

Incision retroauriculaire et décollement du périoste:

Mastoidectomie: réalisée en squeletisant le sinus sigmoïde et la dure mère de la fosse postérieure, et en repérant au niveau de l’additus l’axe du CSE

Repérage du sac: le sac endolymphatique représente un dédoublement de la dure mère, il se situe toujours au dessous et en arrière du CSE

La décompression: doit intéresser tout le sac, pour cela à l’aide d’une fraise diamantée , il est décomprimé le plus en avant possible , afin d’atteindre l’aqueduc du vestibule tout en respectant le CSP

L’ouverture du sac effectuée à l’aide d’un bistouri pointu ou d’une faux, la lumière du sac est bien identifiée par son aspect brillant

c. Variantes: des auteurs ont préconisé une simple décompression du sac endolymphatique, d’autres ont proposés des shunts permanents, soit mastoïdiens faisant communiquer la lumière du sac endolymphatique avec la cavité mastoïdienne, soit arachnoïdien, faisant communiquer les espaces sous arachnoïdiens avec la lumière du sac endolymphatique. La résection complète du sac endolymphatique est une autre option, elle ne semble pas dégrader l’audition plus que les autres techniques

d. Complications: seule la perte auditive par ouverture du CSP représente un risque

e. Résultats: il est difficile de comparer les résultats des différentes séries, le succès représente environ 35 à 80%, l’amélioration de l’audition varie entre 6 et 40%

2. autres Procédés de décompression intra labyrinthique: ils ont en commun:

- Le principe: obtenir un drainage direct ou indirect de l’excès d’endolymphe vers le compartiment endolymphatique

- La simplicité technique: voie endaurale et anesthésie locale

- Le risque élevé de cophose post opératoire

a. Sacculotomie de Fick: l’hydrops labyrinthique entraine une distension importante du saccule de telle sorte que la paroi externe de celui-ci vient au contact de la face interne de la platine de l’étrier,

Par voie endaurale la région de la fosse ovale est exposée, à l’aide d’une fine aiguille la platine de l’étrier est perforée, l’aiguille est alors enfoncée sur 2 mm à l’intérieur du vestibule afin de décomprimer le saccule dilaté, puis retirée, la puncture platinaire est recouverte par de la muqueuse.

Les vertiges sont guéris dans 60% des cas et l’audition est perdue ou diminuée dans 54% des cas

b. platinotomie décompressive de Martin: par voie endaurale de Rosen une platinotomie calibrée de 0,8 à 0,9 mm est pratiquée; l’ouverture est seulement recouverte d’un fragment de gelfoam. La dimension de la platinotomie est importante pour l’efficacité de la décompression

L’indication est la maladie de Ménière vieillie avec mauvaise audition

c. Tack opération de Cody: il s’agit d’une modification pour perdurer la sacculotomie de Fick. Un clou transplatinaire de 0,1 mm est mis en place à la partie postérieure de la platine, ainsi à chaque poussée d’hydrops le saccule dilaté vient s’embrocher

d. Shunt otique perotique de House et Pulec: c’est la mise en place en passant par la fenêtre ronde, d’un minuscule tube à travers la membrane basilaire afin de réaliser une communication entre la rampe tympanique et la rampe vestibulaire

e. Cochléosacculotomie schuknecht: après avoir constaté que la fracture de la lame spirale conduisait à une fistulisation permanente entre la rampe tympanique et la rampe vestibulaire l’auteur décrivit cette technique:

La caisse du tympan est exposée par voie endaurale. un crochet d’angle droit de 3mm introduit est introduit à travers de la fenêtre ronde, celui-ci est dirigé vers la fenêtre ovale et enfoncé sur toute sa longueur afin de provoquer une rupture de la lame spirale et une ouverture du canal cochléaire. La fenêtre ronde est refermée par du tissu conjonctif

L’auteur rapporte 72 % des vertiges contrôlés .

ce procédé est indiqué chez le sujet âgé en mauvais état général avec une mauvaise réserve cochléaire

B. Labyrinthectomie transcanalaire: Elle conciste à réséquer les récepteurs vestibulaires.elle détruit l’organe vestibulaire du coté pathologique. Elle assure ainsi

une guérison des vertiges après compensation vestibulaire, l’intervention supprime également l’audition résiduelle du coté opéré.

a. Indications: elle doit être discutée en fonction de la pathologie initiale, de l’échec du traitement médical, de l’audition résiduelle, et de l’âge du patient:

-maladie de Ménière -Vertige après chirurgie de l’étrier -vertiges post traumatiques

b. Anesthésie et installation: une anesthésie générale peut se discuter compte tenu du déclenchement fréquent de vertige lors de l’intervention

Technique chirurgicale: en fonction des dimensions du conduit auditif externe, une voie du conduit ou une voie endaurale sont utilisées pour l’abord chirurgical

- Incision du conduit et décollement du lombeau typanoméatal

- après déjantage de l’anneau fibreux, une encoche postéro supérieure est réalisée au niveau du conduit osseux pour dégager largement la région de la fosse ovale et visualiser la 2ème portion du nerf facial

-Un alésage à la fraise diamantée ou à la curette est souvent nécessaire pour exposer dans les meilleures conditions la partie postérieure du mésotympanum et la fenêtre ronde

-l’articulation incudo-stapédienne est disjointe au micro crochet 45°, l’étrier est réséqué après section du tendon du muscle

-avec une fraise diamantée de 1,4mm la fenêtre ovale est élargie au dépend de sa partie inférieure en rejoignant la fenêtre ronde

Le vestibule est alors largement ouvert

La macule sacculaire est d’emblée visible et peut être aspirée

Un long crochet à 90° permet de réséquer un à un les récepteurs vestibulaires en commençant par l’utricule à la partie postérieure et supérieure de la fenêtre ovale puis les ampoules du canal supérieur et latéral, l’ampoule du canal postérieur est plus difficile à atteindre. Son repérage peut être facilité par l’utilisation d’un endoscope glissé dans la cavité vestibulaire

Le labyrinthe est comblé par de l’aponévrose temporale ou des fragments de muscle temporal

Le pansement comprend la mise en place d’un tampon otologique et d’une mèche grasse

c. Soins et suites post opératoires: il est normal que le patient présente des vertiges dans les jours qui suivent l’intervention. De l’intensité de ces vertige va dépendre la durée d’hospitalisation qui est habituellement de 2 à 3 jours

Une rééducation vestibulaire est entreprise le plus rapidement possible pour compenser le déficit vestibulaire

d. Complications:

La Labyrinthectomie chirurgicale expose théoriquement au risque de fistule de liquide céphalo-rachidien et de PFP

C. Neurotomie vestibulaire: a. Indications:

il est admis que la compensation centrale dite vestibulaire s’exerce au mieux chez un mono labyrinthique que chez un sujet présentant des troubles labyrinthiques répétés.

La neurotomie vestibulaires est unanimement reconnue comme apte à guérir de façon définitive les vertiges et leurs troubles neurovégétatifs d’accompagnement, quelques échecs sont liée à de mauvaises indications. De ce fait l’indication de la neurotomie vestibulaire repose sur une démarche diagnostique rigoureuse

Choix de la maladie:

-maladie de Ménière

- vertiges périphériques post traumatiques, post opératoires ou post otitiques

Choix du malade: il repose sur la notion de vertige invalidant, avec des crises de vertige intenses, répétitives empêchant la vie socioprofessionnelle

Technique:

b. Matériel: instrumentation variable selon la voie d’abord:

-Microscope opératoire avec focale de 250mm

-Tour avec fraises

-Aspirations contrôlée

-Coagulation bipolaire

-Monitorage per opératoire du facial

C. Préparation du malade: shampoing antiseptique la veille, et pansement occlusif préoperatoire

d. Anesthésie : AG avec hypotension réglée

e. Technique:voie retrosigmoide: c’est un abord

direct, rapide et sur, offre de grandes garanties vis-à-vis de la fonction auditive et de la motricité faciale

Malade en décubitus latéral, tète en rotation du coté opposé au coté atteint et en légère flexion

Incision cutanée arciforme à convexité antérieure remontant de la pointe de la mastoïde vers la protubérance occipitale

Le tissu musculoperiosté est ensuite incisé montrant: le bord postérieur de la mastoïde, la rainure du digastrique, et la veine émissaire mastoïdienne. Cette veine est coagulée et sectionnée, le lambeau est basculé vers l’avant, il est maintenu par un écarteur autostatique

Trépanation osseuse: a l’aide d’une fraise coupante, une trépanation circulaire inférieure à 2cm est réalisée en suivant le trajet de la veine émissaire jusqu’à sa pénétration dans le sinus latéral dont seul le bord postérieur sera dénudé

Ouverture de dure mère: est faite en forme de croix retrosigmoidienne

Le cervelet s’affaisse spontanément sous l’effet d’une anesthésie profonde et de la ventilation assistée, il est alors protégé par une lame de coton.

le chirurgien sous microscope suit la face postero supérieure du rocher jusqu’à la pénétration des éléments nerveux au travers de celle-ci.

L’ouverture de la citerne postérieure et l’issue de LCR offrent une exposition directe sur tous les éléments de l’APC. Par cette voie c’est l’hémi circonférence postérieure du paquet acoustico-facial qui est visible

Neurotomie vestibulaire:Le sillon séparant le nerf vestibulaire du nerf cochléaire est repéréUn instrument de type faux est utilisé pour séparer les 2 nerfs en

visualisant le facial et l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure Le nerf vestibulaire est sectionné aux micro ciseaux afin de ne pas

blesser d’éléments vasculaires au contact du paquet.Lorsque la section est complète les deux extrémités du nerf se

rétractent, le facial est le VII bis deviennent alors visibles Fermeture: la dure mère est suturée et doublée par une greffe

conjonctive et par de la poudre d’os mélangée à de la colle biologique

Autres voies d’abord:Voie sus pétreuse: complexe et chirurgicalement

ardue Voie retrolabyrinthique présigmoïde: permet

l’ouverture de la dure mère de la fosse postérieure au voisinage des citernes, mais l’accès au pédicule acoustico facial est limité

f. Suite opératoires et complications: lever le lendemain, sortie 8 à 10 jours après l’intervention

Méningites et fuites de LCR Paralysies faciales: en général transitoires Surdités post opératoires céphalées post opératoires Résultats:

sont meilleurs concernant la maladie de Ménièrela disparition des vertiges est rapportée dans 95%,5% d’échecs sont liés surtout à de mauvaises

indications

V. CONCLUSION

La chirurgie des vertige peut aboutir à la guérison des troubles de l’équilibre en conservant la fonction auditive.

La chirurgie des vertiges vit des échecs du traitement médical, mais tous les échecs du traitement médical ne sont pas des indications chirurgicales, de ce fait le choix des malades est capital pour espérer une réussite de cette chirurgie

MERCI DE VOTRE ATTENTION