Vasculitis Malformaciones vasculares

Dr. Ricardo Molina UrraAnatomopatólogoBCM II; USS

Puerto Montt, Septiembre 2010

Introducción

Proceso inflamatorio de la pared de vasos sanguíneos Asociado a alteración del flujo sanguíneo Pueden afectar cualquier tipo de vaso Compromiso de uno o varios órganos La clínica determinada por compromiso isquémico del

órgano(s) comprometido Presencia de síntomas generales

Fiebre, Anorexia y baja de peso CEG

Introducción

Diagnóstico de correlación Clínico, histopatológico, serológico

Clasificación y diagnóstico de la vasculitis Tipo (tamaño) de vasos comprometidos Clínica Histología Serología inmunofluorescencia

Patogenia

Agentes (noxa) externa con acción directa en pared vascular Menos frecuente Agentes infecciosos (virales o bacterianos) Embolías de colesterol (post angiografía) Tóxicos (ej. drogas)

Procesos inflamatorios dirigidos a algún elemento de la pared Ac. antimembrana basal vasculitis pulmón y riñón (Sd. De

Goodpasture) Ac. anti endotelio

Patogenia

Proceso inflamatorio (inmunitarios) que afectan la pared indirectamente Mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis Complejos inmunes (Ag-Ac)

Patogenia (mecanismos inmunes)

Asociado a enfermedades atópicas Reacciones de hipersensibilidad tipo I son centrales. Producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que

se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. Exposiciones posteriores al IgE unida degranulación de

los mastocitos mediadores que producen reacciones alérgicas.

Sd. Churg Strauss Vasculitis urticarial

Patogenia (mecanismos inmunes)

Asociada a autoAcs hipersensibilidad tipo II producción de (auto)Ac tipo IgM o IgG. Acs anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) y Acs anticélulas endoteliales (AECA) ANCA por IFD dos patrones:

fluorescencia granular citoplasmática (cANCA) fluorescencia perinuclear (pANCA).

Ag blanco de los ANCA por ELISA proteinasa-3 (PR3) cANCA y Mieloperoxidasa (MPO) pANCA.

PR3 y MPO son proteínas parte de gránulos de PMN actividad proteolítica, activación de citokinas, control de crecimiento y diferenciación celular y formación de radicales libres.

Expresadas como proteinas de mb celular al ser alcanzadas por los ANCAs activación celular daño endotelial.

Las vasculitis clásicas ANCA (+) Vasculitis de Wegener Poliangeítis microscópica Vasculitis de Churg Strauss. Asociadas a algunas infecciones, Rx a drogas y 2º a tumores.

Patogenia (mecanismos inmunes)

Asociada a complejos inmunes Complejos Ag-Ac circulantes Depósito de estos en paredes de vasos Reacción de hipersensibilidad tipo III. Ag de hepatitis B Poliarteritis Nodosa Ag Hepatitis C Crioglobulinemia mixta Complejos inmunes con IgA Púrpura de Schonleich Henoch

Patogenia (mecanismos inmunes)

Hipersensibilidad mediada por linfocitos T Reacción de hipersensibilidad tipo IV. Pared arterial con abundantes linfocitos T CD4 Macrófagos y células gigantes, Ausencia de neutrófilos y plasmocitos Arteritis de la Temporal y Enf. de Takayasu

Vasculitis de vasos grandes

Arteritis de la temporal

Adultos mayores de 50 años H:M = 1:2 CEG, fiebre (15%) Cefalea, puede acompañarse de sensibilidad en el cuero

cabelludo A. temporales engrosadas nódulos sensibles Manifestaciones oculares (20-50%) secundarias a

oclusión de arterias orbitales u oftálmicas (emergencia oftalmológica)

Arteritis de la temporal

Patología Presencia de lesiones granulomatosas con células gigantes

multinucleadas fagocitan elástica interna A veces muy escasas cortes seriados puede conducir a un

falso negativo Infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinófilo Fibrosis de la pared (media) Trombosis

Arteritis (Enf) de Takayasu

Mujeres jóvenes (< 45 años) H:M = 1:9 Forma clásica compromiso del arco aórtico y sus ramas Variantes afectación aorta torácica, abdominal, a. renales,

a. pulmonar CEG, fiebre, Artralgias y mialgias Claudicación de extremidades superiores (dificultad para levantar los brazos, peinarse, colgar ropa) con reducción o

ausencia pulsos (enfermedad sin pulso) mareos, síncopes y alteraciones visuales HTA e I.C (tardío) (a. renales)

Arteritis (Enf) de Takayasu

Patología Engrosamiento irregular de la pared del vaso comprometido Plegamiento de la íntima Estenosis de los ostium de las ramas ausencia de los pulsos Cambios precoces

Infiltrado inflamatorio mononuclear de la adventicia perivasculares (vasa vasorum)

Cambios más avanzados Acentuado infiltrado inflamatorio mononuclear de la media Presencia de células gigantes granulomas con necrosis

Cambios tardíos Infiltrado inflamatorio de menor cuantía Marcada fibrosis de la pared (media)

Vasculitis de vasos medianos

Panarteritis (poliarteritis) nodosa

Poco frecuente Cualquier edad (promedio 50 años Sin predominio por género Afectación de vasos vicerales, cutáneos y renales NO existe compromiso de circulación pulmonar CEG, baja de peso, fiebre, fatiga, artralgias Lesiones cutáneas (hasta 60% de los pacientes): púrpura, infartos,

úlceras, lívedo reticularis y cambios isquémicos en dedos manos y pies. Neuropatía sensitiva y/o motora en extremidades inferiores Compromiso renal HTA e IRC Compromiso digestivo: dolor abdominal, alteración pruebas

hepáticas, hemorragia digestiva y/o diarrea Compromiso testicular con dolor u orquitis Cardiomegalia e I.C

Panarteritis (poliarteritis) nodosa

Patología Series de autopsia

Compromiso renal 85% Cardíaco 75% Hepático 65% G-I 50%

Afectación localizada bifurcaciones o salidas de ramas Erosión segmentaria, aneurismas, trombosis Signos de isquemia, infartos y hemorragias en sitio de irrigación Estadío agudo

Necrosis fibrinoide parcial o de toda la circunferencia reemplazo de las estrcuturas normales por tejido eosinofílico desestructurado

Marcado infiltrado inflamatorio neutrofílico con eosinófilos y mononucleares

Restos nucleares (leucocitoclasis)

Panarteritis (poliarteritis) nodosa

Patología Estadío “de curación”

Cicatrices transmurales que coexisten con focos necróticos Abundantes macrófagos fagocitanto detritus Presencia de plasmocitos Trombosis con signos de organización

Estadio “curado” Cicatriz parietal fibrosis Perdida parcial (fragmentación) de la elástica interna

Los 3 estadios pueden encontrarse (son raros los estadios puros)

Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis en niños menores de 2 años Frecuente en Asia (Japón) H.M = 1,5:1. Afecta de preferencia a las arterias coronarias Fiebre > 5 días de duración Conjuntivitis bulbar, no supurativa, bilateral Exantema cutáneo polimorfo Mucosa oral: labios secos, rojos y fisurados, lengua aframbuesada, eritema

orofaringeo Adenopatías cervicales no supurativas, mayores de 1.5 cm de diámetro Cambios en palmas manos y planta pies: eritema y edema indurado.

Posterior al décimo día de evolución se puede observar descamación de la punta de los dedos.

Compromiso cardíaco pericarditis, miocarditis, disfunción valvular e insuficiencia cardíaca, aneurismas muerte súbita

Otros G-I Neurológicos

Enfermedad de Kawasaki

Patología Lesiones semejantes a la PAN Cambios leves de la íntima Necrosis fibrinoide transmural Infiltrado inflamatorio neutrofílico y linfocitario Eosinófilos en forma variable Cicatrices fibrosas Aneurismas y trombosis (fase aguda y post inflamatoria)

Aneurismas > 8 mm > mortalidad

Vasculitis de vasos pequeños

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis necrotizante Sin predominio por género promedio 40-55 años Dos características principales

Granulomas necrotizantes en vía aérea alta y baja Vasculitis necrotizante focal de vasos medianos y pequeños

Granulomatosis de Wegener

CEG, fiebre, anemia N-N y VHS elevada. Mialgias y artralgias Compromiso cutáneo: nódulos subcutáneos, púrpura palpable,

úlceras Compromiso vía aérea superior

Puede presentarse epistaxis, úlceras mucosas, perforación del septum nasal, estridor, otros

Compromiso pulmonar (Rx) (85%) nódulos irregulares, imágenes cavitadas e infiltrados pulmonares hemoptisis o insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia alveolar

Compromiso renal (75%) sedimento de orina inflamatorio (hematuria dismórfica, cilindros

hemáticos) IR de grado variable

Otros Compromiso ocular Neuropatía periférica

Granulomatosis de Wegener

Patología Arterias y venas de pequeño calibre Descrita casi en todos los órganos Lesiones necrotizantes semejantes a la PAN Presencia de granulomas en pared, adyacentes o separados de

la pared del vaso comprometido Proliferación fibroblástica perigranulomatosa Infiltrado leucocitario acentuado Puede existir necrosis Dg diferencial TBC

Riñon Glomerulonefritis crecéntica o necrotizante

Churg-Strauss

Granulomatosis alérgica y angeítis eosinofílica Vasculitis caracterizada por granulomas necrotizantes

extravasculares e infiltrado inflamatorio eosinofílico Leve predominancia en mujeres (H:M = 1,1:3) Asociada a asma Dos tercios con C-ANCA o P-ANCA (+)

Churg-Strauss

Patologia Afectación de pulmones, bazo, corazón, riñones, hígado, SNC Semejante a PAN Vasculitis necrotizante en arterias de arterias de pequeño

calibre, arteriolas, vénulas Trombosis Aneurismas Granulomas Infiltrado inflamatorio con componente eosinofílico prominente

Dg diferencial parásitos, sd. De Loeffler, RAM

Poliangeítis microscópica

Vasculitis necrotizante Sin predominio por género ANCA (+) Anti Mb basal (-) CEG, fiebre, artralgias Compromiso cutáneo: púrpura, petequias, necrosis

distal, úlceras Compromiso renal con glomerulonefritis crecentica o

rápidamente progresiva (90%) insuficiencia renal Compromiso pulmonar con hemorragia alveolar Esta enfermedad es la causa más frecuente de

síndrome riñón-pulmón

Poliangeítis microscópica

Patología Semejante a Wegener Vasculitis necrotizante Afectación de vasos de pequeño calibre Sin presencia de granulomas

Vasculitis leucocitoclástica

Forma más frecuente de vasculitis Limitada a la piel Afectación de niños y adulto Compromiso cutáneo descartar otras causas Desde lesiones de tipo urticaria púrpura palpable

lesiones necrotizantes Artralgias y mialgias

Vasculitis leucocitoclástica

Patología Venulas del plexo superficial Infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario, histiocitario y

neutrofílico Necrosis fibrinoide Microtrombos Leucocitoclasis Tumefacción endotelial…

Púrpura de Schönleich Henoch

Es la vasculitis más común de los niños, Autolimitada (adultos curso más crónico) 50% antecedentes de cuadro respiratorio Tríada clásica

Púrpura palpable no trombocitopénico (glúteo, EEII) Dolor abdominal tipo cólico Artritis no erosiva.

Manifestaciones G-I náuseas, vómitos y HD Glomerulonefritis (10-50% de los pacientes)

Púrpura de Schönleich Henoch

Patología Piel idéntica a leucocitoclástica pero con IFD (+) IgA Riñón glomerulonefritis crecéntica o rapidamente progresiva

Tromboangeítis obliterante

Enfermedad de Buerger Hombres jovenes y mediana edad Tabaco Polifenoles de los cigarros provocan anticuerpos inflamación Vasculitis de arterias de pequeño y mediano tamaño de vasos de

EEII claudicación intermitente, isquemia crítica y gangrena Patologia

Inflamación neutrofílica aguda con destrucción del endotelio trombosis

Formación de microabscesos con fibroblastos periféricos y células gigantes de tipo Langhans

Gangrena Fases avanzadas trombosis retunelizadas

Enfermedad de Behcet

Vasculitis generalizada Lesiones mucocutáneas características

Úlceras aftosas en mucosas

Compromiso SNC, G-I, cardiovascular Patología

Vasculitis arteriolas, capilares y vénulas Piel dermatosis neutrofílica con tumerfacción endotelial Compromiso de arterias de mediano y gran calibre necrosis

fibrinoide, inflamación por mononucleares de la pared, trombosis, aneurismas y hemorragias