Valvulopatias parte 2

8/3/2019 Valvulopatias parte 2

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Mitral 2 valvas (A - P)

rea normal, en distole es de 4 6cm2.

< rea mitral gradiente presiones AI y VI yhablamos de EM.


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Muy leve.- 2 a 4 cm2.

Leve.- 1,5 a 2 cm2.

Moderada.- 1 a 1,5cm2.

Severa.- 1 cm2.


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Principal FR. (fibrosiscon fusin de lascomisuras y cuerdastendinosas)

< frecuentescongnitas:

Sx. Lutembert (EM+CIA), LRS,mucopolisacaridosis de Hurleyy hunter, amiloidosis, mixomastrombos de la AI, Endocarditisde Loeffler.
http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.butler.org/healthGate/images/diseased_aortic_valve.jpg&imgrefurl=http://www.butler.org/body.cfm?id=125&chunkiid=103508&usg=__R5cHkAQfTrsnQsZL1CXlEk7nUs4=&h=368&w=396&sz=84&hl=es&start=10&sig2=NugsAYFFc0z9g3gRUl55YQ&um=1&tbnid=9r_LPrq82c1f8M:&tbnh=115&tbnw=124&prev=/images?q=fiebre+reum%C3%A1tica&hl=es&lr=&sa=G&um=1&ei=EPcSS-S4JMSztgfW5IXrCg


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Aumento de las presiones en AI.

Regreso de sangre a territorio venoso y

capilar pulmonar (disnea) y resto de laclnica del paciente.

Presin diastlica VI normal.

Dism. Crnica de la precarga disfuncin VI= disminucin de Fraccin de eyeccin.


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Comienzo habitual 3 o 4dcada de vida.

Derivan de la ICI.

Disnea progresiva.

Ortopnea.

DPN.

Hemoptisis (HTA

pulmonar). Dolor torcico 10

15%.

Disfona (nervio

larngeo recurrente)signo de ORTNER AImuy dilatada.


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Infecciones pulmonares. FA (dimetro < 4-5cm). Tromboembolismo. Sncope y angina (trombo grande y tapa la

vlvula mitral)
http://www.andriaroberto.com/


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Presin arterial normal o disminuida.Cianosis acral.Rubefaccin malar Palpar pulso del VD.
http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2007/08/raynaut.JPG


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Aumento intensidad de R1. Aumento R2 HTA pulmonar.Chasquido de apertura mitral poco despus

de R2. Soplo de Graham Steele. Soplo diastlico decreciente, alta frecuencia, en el borde

esternal izq. Por insuficiencia pulmonar en pacientes con

HTA pulmonar importante.


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EKG Signos de crecimiento AI P mitral (dos jorobas separadas

al menos 0,04s, en I, II, V4 - 6).

Difsicas (con deflexin final mayor que inicial V1 -2) con

Sx. De ICI. FA.


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Tpico Crecimiento AI: Doble contorno derecho en la siluetacardiaca, abultamiento de la

orejuela izq. En el borde cardacoizq.

Que puede producir rectificacin delmismo, desplazamiento del bronquio

Ppal. izq. Avanzados crecimientos de

Cavidades Derechas.

Lneas de B de Kerley (HTA pulmonarvenosa, Presin en reposo de la AIde 20mmhg)


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Es el mejor mtodo para el diagnostico de estenosismitral.:

Modo M.- separacin ambas valvas.

Modo D2.- de Distorsin del aparato subvalvular y lacalcificacin. Detecta trombos en AI y Dx, la insuf. Mitral.Poca de pez u ojal (estenosis)

Doppler color.- calculo gradiente trasnmitral medio ymximo y el rea mitra.

Permite dar un score para tto. Mecnico.- 16 Pts.,candidatos favorables para la valvuloplastia aquellos en losque el score es de < 8/16.


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Mdico: Disminuir congestin venosa pulmonar (dism. Na,

diurticos). FC.- acortar la distole, Px esta en FA digoxina, B-

bloqueadores, antagonistas de calcio. Anticoagularlos, INR 2 y 3. Antiagregar 100 250 asa da.

Mecnico.

Profilaxis contra complicaciones.


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Definicin. Valvulopata en donde existe un flujo retrgrado

desde VI a la AI en sstole, debido a que lavlvula mitral es incapaz de permanecercerrada.


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Fiebre reumtica.

La IM pura es mas frecuente en varones, al contrario quesucede con estenosis.

Prolapso mitral.

Defectos de los cojinetes endocardicos.

Endocarditis, Isquemia, dilatacin del VI, miocardiopata,calcificacin LES, AR, EA, Esclerodermia, Sx. Marfan, Sx.Ehlers Danlos, Pseudoxantoma elastico.


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La sangre que regresa a la AI en sistoleregresaen distole al VI = sobrecarga de volumen en AI yVI = dilatacin como compensacin para evitar elaumento de la presin intracavitaria = isquemia

miocrdica.


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IMC.- AI dilate compliance Aumenta evitanpresin intraauricular y en el territorio venosopulmonar = Sintomas de bajo gasto .

IMA.- AI baja compliance elevacin facil de lapresin venas plumonares sntomas congestinpulmonar (disnea y EAP)


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Leve.- asintomtico.Moderados y severos.- parecidos a EM. IMC.- debilidad mscular agotamiento,

prdida de peso, caquexia. IMA.- Disnea, Ortopnea, congestin

pulmonar, EAP, shock cardiognico.

Avanzados Clnica de ICDTromboembolismo sistmico.Hemoptisis y < FA
http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/imagenes/disnea.jpg&imgrefurl=http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/disnea_y_riesgo_de_muerte.htm&usg=__ohPGEODMT0rTfvcJiEog7EsoJWI=&h=297&w=264&sz=53&hl=es&start=8&sig2=a04FYVCkh7iwQGI6Vhk33g&um=1&tbnid=sfq1pD2fx0D_gM:&tbnh=116&tbnw=103&prev=/images?q=disnea&hl=es&rlz=1T4DAMX_esMX313&um=1&ei=l4YYS4aaG4fO8QaUr_3gDw


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TA normal. Pulso arterial elevacin rpida.

Palpacin.-deteccin latido en la punta hiperdinmico y desplazadolateralmente. Dilatacin AI puede palpar durante la sstole V en reborde esternal.

Disminucin intensidad R1. R3 despus de R2 IMG.

Soplo sistlico intenso que suele ser holosistlico pero puedeser decreciente incluso en casos de insuficiencia mitral grave;el soplo se localiza en el foco mitral y suele irradiarse a laaxila, aunque a veces lo hace hacia la base del corazn.


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EKG.

Rx. Trax.

Ecocardiograma.


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Mdico: Base vasodilatadores.

IMC.- IECAs,

Disfuncin VI y congestin pulmonar.-diurticos y digoxina.

IMAS.- monitorizacin hemodinmica, frmacosIV (nitropusiato, nitroglicerina vasodilatadores,

dopa y dobutamina inotrpicos), Balnintraartico en casos de choque.


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Quirrgico.

IMCS.- indicada II IV NYHA:

Deterioro de la funcin ventricular. Ciruga conservadora y reparadora.

Prtesis.

IMAS.-ciruga urgente mala tolerancia clnica, (indicadoNitropusiato IV y BCIAo)


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a) En pacientes sintomticos con funcinventricular aceptable, la ciruga est claramenteindicada, con un pronstico favorable.

b) En enfermos sintomticos o asintomtico condisfuncin ventricular (fraccin de eyeccininferior al 60% y DTSVI >45 mm) el riesgopostoperatorio es ms elevado y la evolucinpostoperatoria puede no ser tan buena.

Sin embargo, el tratamiento mdico tiene pocoque ofrecer a estos pacientes, recomendndosepues la ciruga


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c) En pacientes asintomtico con fraccin deeyeccin normal se plantea el problema msdifcil:cundo operarlos?, el punto ms importante para laeleccin del momento oportuno es el deterioro de la funcinventricular.

Estos enfermos requieren seguimiento clnico yecocardiogrfico, remitindolos para ciruga encuanto este aparezca. evitar la aparicin de ICC.

Los pacientes con sntomas incapacitantes y unabuena funcin del ventrculo izquierdo son loscandidatos ideales para la ciruga, la mejoraclnica buena.


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Normalmente, el rea valvular artica es deunos 3-5 cm.

Cuando este rea est reducida, se

encuentra obstaculizado el vaciado del VI,crendose un gradiente sistlico entre ste yla aorta.


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Cuando el rea es menor de

0,75 cm (o menor de 0,5cm por mde superficiecorporal), o cuando elgradiente medio es mayor de

50 mmHg, generalmente laestenosis es severa


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Insuficiente aperturade la vlvula articadurante la sstole(estenosis artica

valvular) El obstculo puedelocalizarse distal a lavlvula (estenosisartica supravalvular)

proximal a la valvula(estenosis articasubvalvular)


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Es la causa ms frecuente de estenosisartica.

Estenosis artica congnita. Estenosis artica reumtica.

Estenosis artica senil degenerativa ocalcificada idioptica.


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Incluye las formas bicspide, unicspide,cupuliforme y tricspide displsica.

Las congnitas cupuliforme y unicspide son

las formas ms frecuentes de estenosisartica en menores de 30 aos. La forma bicspide degenerativa es la causa

ms frecuente de estenosis artica en

adultos (entre 30 y 70 aos).


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La fiebre reumtica puede provocar fusin delas comisuras y una morfologa valvularparecida a la bicspide congnita.

La estenosis artica reumtica es lasegunda ms frecuente en adultos de 30 a70 aos, despus de la bicspidedegenerativa.


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Es la causa ms frecuente de estenosisartica en ancianos (>70 aos). En este caso,la obstruccin valvular suele ser leve,aunque puede a veces ser grave y muycalcificada.


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Mayormente representado pormiocardiopata hipertrfica.

Tambin puede darse la estenosis artica

subvalvular aislada, por la presencia dediafragmas membranosos o de rodetesfibrosos debajo de la vlvula artica.


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Es pocofrecuente, ypueden asociarse a

hipercalcemia,retraso mental ycara de duende,constituyendo el

sndrome deWilliams-Beuren.


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EstenosisGradiente de salida del VI Postcarga

Hipertrofia VIGC estable Sstole

Distole

Evolucin ydeterioro

Presin

pulmonar.

Alteracionesde perfucion

coronaria

Incapacidad deaumentar GC

ICiz

Presion diastolica AI, VI


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Asintomtico hasta el fallo del gradiente

ventriculoartico (5 o 6 decada) Los tres sntomas ms importantes son:Angina (de esfuerzo. Px 30 60%) Sincope (esfuerzo y ortostatico)Disnea ( por ICiz) El de peor pronstico es la disnea (supervivencia

media de 1-2 aos)

despus el sncope (supervivencia media de unos 3aos)Angina (supervivencia de unos 5 aos)


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Soplo sistlicoeyectivo

Crescendodecrescendo, rudo

Segundo EIC izq Irradiado a las

cartidas y bordeestenal bajo

Se acompaa defrmito Se ausculta en todo el

trax


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El componente artico del 2R puede estaraumentado de intensidad, aunque lacalcificacin de la vlvula disminuyelaintensidad de este ruido.

Cuando el ventrculo se dilata puede haber un3R.

En casos de estenosis severa con hipertrofia

del VI puede haber un 4R. Pulso parvus et tardus (pulso perifrico ancroto)


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ECG. En casos avanzados, suele haber signosde hipertrofia ventricular izquierda (no secorrelaciona su grado con la severidad de laestenosis, ni su ausencia descarta que laestenosis pueda ser severa).

Tambin puede haber signos de crecimientoauricular izquierdo y trastornos de laconduccin, sobre todo hemibloqueo anterior.


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Rx de trax.Excepto en casosavanzados, lasilueta cardacasuele ser normal.Frecuentemente haydilatacinpostestentica dela aorta ascendente.A veces puede

observarsecalcificada lavlvula artica.


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Ecocardiografa. Muestra la morfologa,calcificacin y movilidad de la vlvulaartica, mientras que mediante el doppler sepuede calcular el gradiente sistlico y el reavalvular.

Los pacientes con vlvulas severamentecalcificadas o con gradientes que se elevande forma significativa en los controlesperidicos, evolucionan ms rpidamentehacia una estenosis severa sintomtica.


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Se limita a lascomplicaciones: IC,

Arritmias, bloqueos,endocarditisinfiecciosa.

La sustitucion soloesta indicada alapresentacion desintoma,considerandodisfuncion del VI,estenosis grave o HVIextrema.

Valvulotomia conbalon es util en laestenosis congenita.


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Deficiente coaptacin de las valvas articasen distole, con lo que hay unaregurgitacin de sangre desde la aorta al VIen distole.


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La causa msfrecuente es lafiebre reumtica.

La insuficienciaartica aislada esms frecuente envarones

Cuando hayafectacin

concomitante de lamitral, es msfrecuente enmujeres


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Endocarditis infecciosa

Prolapso de las valvasVlvula artica bicspideTraumatismos cardacosDegeneracin mixomatosa de la vlvulaConectivopatas (enfermedades de Marfan,

Ehlers-Danlos, espondilitis anquilosante, lupuseritematoso sistmico, artritis reumatoide,enfermedad de Whipple, Crohn, etc.).

Aortitis sifiltica

Hipertensin arterial,


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Regurgitacinal VI

GC Volumen y presin Telediastoricos

del VIcompensacin

precargaDilatacin V

Volumen de eyeccin

Incompetencia valvular Volumen eyeccin insuficiente

Deterioro VI


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PalpitacionesDisnea (esfuerzo y ortopnea)Crisis de disnea paroxstica nocturna.El dolor torcico.sntomas de congestin venosa,

hepatomegalia congestiva, edemasmaleolares y ascitis

Sincope, muy raro.Se tolera bien el ejercicio!


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Hay un S1 disminuidoS2 puede tener un desdoblamiento

paradjico

Soplo regurgitante de alta frecuencia conel diafragma en posicin sentado haciadelante en espiracin

Soplo de Austin Flint ( meso tardo

diastlico)Diferencial importante de presionesChoque de punta hiperdinmicoFrmito supraesternal


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Signo de Musset (cabeza) Signo de Landeff (pupila)

Singo de Mueller (vula)

Signo de Rosenbach (pulsacin heptica)

Signo de Gerhardt ( pulsacin del bazo) Signo de Quincke ( ungueal)

Signo de pistoletazo (sstole femoral) Signo de Traube ( sistlicos y diastolicos la femoral) Signo de Duroziez ( Lo mismo pero con la campana) Signo de Hill (presin sangunea sobre la popltea que

supera en 60 mmhg a la braquial) Pulso carotdeo de Corrigan


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La intensidad delcomponente artico del2R puede estardisminuida.

Puede haber un 3R y,

menos frecuentemente,un 4R. Un soplo diastlico que

comienzainmediatamente despus

del 2R Soplo mesosistlico. soplo mesodiastlico o

presistlico, con carcterde retumbo


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EKG RX torax Ecocardiograma

Ventriculografia isotopicaCateterismo


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Px asintomatico: nifedipino, si es grave Cx.

Px sintomatico: Cx, sobrevida a 10 5% sin Cx

Cx no mejora la insuficiencia VI!!!!

Protesis o reparacion Valvular comoindicacion.

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