Guia Europea de Valvulopatias

Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42

Artculo especial

Guas de prctica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatas (versin 2012)

Grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y de la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica (EACTS)

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Alec Vahanian (Coordinador) (Francia)*, Ottavio Alfieri (Coordinador)* (Italia), Felicita Andreotti (Italia), Manuel J. Antunes (Portugal), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Helmut Baumgartner (Alemania), Michael Andrew Borger (Alemania), Thierry P. Carrel (Suiza), Michele De Bonis (Italia), Arturo Evangelista (Espaa), Volkmar Falk (Suiza), Bernard Iung (Francia), Patrizio Lancellotti (Blgica), Luc Pierard (Blgica), Susanna Price (Reino Unido), Hans-Joachim Schfers (Alemania), Gerhard Schuler (Alemania), Janina Stepinska (Polonia), Karl Swedberg (Suecia), Johanna Takkenberg (Pases Bajos), Ulrich Otto Von Oppell (Reino Unido), Stephan Windecker (Suiza), Jos Luis Zamorano (Espaa) y Marian Zembala (Polonia)

Comit de la Sociedad Europea de Cardiologa para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica (GPC): Jeroen J. Bax (Coordinador) (Pases Bajos), Helmut Baumgartner (Alemania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Christi Deaton (Reino Unido), Robert Fagard (Blgica), Christian Funck-Brentano (Francia), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Pases Bajos), Paulus Kirchhof (Reino Unido), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Blgica), Theresa McDonagh (Reino Unido), Cyril Moulin (Francia), Bogdan A. Popescu (Rumania), eljko Reiner (Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Francia) y Stephan Windecker (Suiza)

Revisores del documento: Bogdan A. Popescu (Coordinador de revisin de las GPC de la ESC) (Rumania), Ludwig Von Segesser (Coordinador de revisin de la EACTS) (Suiza), Luigi P. Badano (Italia), Matja Bunc (Eslovenia), Marc J. Claeys (Blgica), Niksa Drinkovic (Croacia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Gilbert Habib (Francia), A. Pieter Kappetein (Pases Bajos), Roland Kassab (Lbano), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Neil Moat (Reino Unido), Georg Nickenig (Alemania), Catherine M. Otto (Estados Unidos), John Pepper (Reino Unido), Nicolo Piazza (Alemania), Petronella G. Pieper (Pases Bajos), Raphael Rosenhek (Austria), Naltin Shuka (Albania), Ehud Schwammenthal (Israel), Juerg Schwitter (Suiza), Pilar Tornos Mas (Espaa), Pedro T. Trindade (Suiza) y Thomas Walther (Alemania)

VASE CONTENIDO RELACIONADO:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.10.024, Rev Esp Cardiol. 2013;66:85-9.

Las declaraciones de conflicto de intereses de los autores y revisores estn disponibles en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines

*Autores para correspondencia: Service de Cardiologie, Hopital Bichat AP-HP, 46 rue Henri Huchard, 75018 Pars, Francia.Correo electrnico: [email protected] (A. Vahanian).S. Raffaele University Hospital, 20132 Miln, Italia. Correo electrnico: [email protected] (O. Alfieri).

Otras entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento: Asociaciones: Asociacin Europea de Ecocardiografa (EAE), Asociacin Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutneo (EAPCI), Asociacin de Insuficiencia Cardiaca (HFA).Grupos de Trabajo: Cuidados Cardiacos Agudos, Ciruga Cardiovascular, Valvulopatas, Trombosis, Cardiopatas Congnitas en el Adulto.Consejos: Prctica clnica de la Cardiologa, Imagen Cardiovascular.

El contenido de estas guas de prctica clnica de la ESC se publica para uso exclusivamente personal y educacional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las guas de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.

Descargo de responsabilidad. Las guas de prctica clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de la evidencia disponible en el momento de redactarlas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. No obstante, las guas de prctica clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.

2012 The European Society of Cardiology. Todos los derechos reservados. Para la solicitud de permisos, enve un correo electrnico a: [email protected]

Palabras clave: Valvulopatas Ciruga valvular Intervencin valvular percutnea Estenosis artica Insuficiencia mitral

Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

0300-8932/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.10.025

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e2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42

NDICE DE CONTENIDOS

Abreviaturas y acrnimos................................................................................. 21. Prembulo ......................................................................................................... 32. Introduccin ..................................................................................................... 4 2.1. Por qu necesitamos unas nuevas guas sobre

el tratamiento de las valvulopatas? ............................................. 4 2.2. Contenido de esta gua ...................................................................... 4 2.3. Cmo usar estas guas ........................................................................ 43. Comentarios generales ................................................................................ 4 3.1. Evaluacin del paciente ..................................................................... 5 3.1.1. Evaluacin clnica ..................................................................... 5 3.1.2. Ecocardiografa ......................................................................... 5 3.1.3. Otras pruebas no invasivas ..................................................... 6 3.1.3.1. Pruebas de esfuerzo ....................................................... 6 3.1.3.2. Resonancia magntica cardiaca ................................. 6 3.1.3.3. Tomografa computarizada ......................................... 7 3.1.3.4. Fluoroscopia ................................................................... 7 3.1.3.5. Angiografa con radionclidos ................................... 7 3.1.3.6. Biomarcadores ................................................................ 7 3.1.4. Pruebas invasivas ...................................................................... 7 3.1.5. Evaluacin de comorbilidades .............................................. 7 3.2. Profilaxis de la endocarditis ............................................................. 7 3.3. Profilaxis de la fiebre reumtica ..................................................... 8 3.4. Estratificacin del riesgo ................................................................... 8 3.5. Manejo de entidades asociadas ...................................................... 8 3.5.1. Enfermedad coronaria ............................................................. 8 3.5.2. Arritmias .................................................................................... 84. Insuficiencia artica ....................................................................................... 9 4.1. Evaluacin .............................................................................................. 9 4.2. Historia natural ................................................................................... 9 4.3. Resultados de la ciruga ..................................................................... 9 4.4. Indicaciones para ciruga ................................................................ 10 4.5. Tratamiento mdico ........................................................................ 11 4.6. Seguimiento ........................................................................................ 11 4.7. Poblaciones especiales de pacientes ............................................ 125. Estenosis artica ........................................................................................... 12 5.1. Evaluacin ............................................................................................ 12 5.2. Historia natural .................................................................................. 13 5.3. Resultados de la intervencin........................................................ 13 5.4. Indicaciones para la intervencin ................................................ 14 5.4.1. Indicaciones para la sustitucin valvular artica .......... 14 5.4.2. Indicaciones para la valvuloplastia con baln ............... 16 5.4.3. Indicaciones para la implantacin transcatter

de vlvula artica .................................................................. 16 5.5. Tratamiento farmacolgico ............................................................ 17 5.6. Seguimiento ........................................................................................ 17 5.7. Poblaciones especiales de pacientes ............................................ 176. Insuficiencia mitral ...................................................................................... 18 6.1. Insuficiencia mitral primaria .......................................................... 18 6.1.1. Evaluacin .................................................................................. 18 6.1.2. Historia natural ........................................................................ 18 6.1.3. Resultados de la ciruga......................................................... 18 6.1.4. Intervencin percutnea ....................................................... 19 6.1.5. Indicaciones para la intervencin ...................................... 19 6.1.6. Tratamiento farmacolgico .................................................. 21 6.1.7. Seguimiento .............................................................................. 21 6.2. Insuficiencia mitral secundaria ..................................................... 21 6.2.1. Evaluacin ................................................................................. 21 6.2.2. Historia natural ....................................................................... 21 6.2.3. Resultados de la ciruga ........................................................ 21 6.2.4. Intervencin percutnea ......................................................22 6.2.5. Indicaciones para la intervencin .....................................22 6.2.6. Tratamiento mdico ..............................................................227. Estenosis mitral .............................................................................................23 7.1. Evaluacin .............................................................................................23

7.2. Historia natural ...................................................................................23 7.3. Resultados de la intervencin ........................................................23 7.3.1. Comisurotoma mitral percutnea .....................................23 7.3.2. Ciruga ........................................................................................23 7.4. Indicaciones para la intervencin .................................................23 7.5. Tratamiento mdico ..........................................................................24 7.6. Seguimiento .........................................................................................24 7.7. Poblaciones especiales de pacientes ............................................248. Insuficiencia tricuspdea ............................................................................25 8.1. Evaluacin ............................................................................................25 8.2. Historia natural ..................................................................................26 8.3. Resultados de la ciruga ...................................................................26 8.4. Indicaciones para la ciruga ............................................................26 8.5. Tratamiento mdico ......................................................................... 279. Estenosis tricuspdea ................................................................................... 27 9.1. Evaluacin ............................................................................................ 27 9.2. Ciruga ................................................................................................... 27 9.3. Intervencin percutnea ................................................................. 27 9.4. Indicaciones para la intervencin ................................................ 27 9.5. Tratamiento mdico ......................................................................... 2710. Valvulopatas mltiples y combinadas ............................................... 2711. Vlvulas protsicas .....................................................................................28 11.1. Eleccin de la prtesis valvular ....................................................28 11.2. Tratamiento tras el reemplazo valvular ....................................29 11.2.1. Evaluacin basal y modalidades de seguimiento ........29 11.2.2. Tratamiento antitrombtico..............................................29 11.2.2.1. Manejo general ...........................................................29 11.2.2.2. INR objetivo ................................................................30 11.2.2.3. Manejo de la sobredosis de antagonistas

de la vitamina K y sangrado ...................................30 11.2.2.4. Tratamiento combinado con anticoagulantes

orales y agentes antiagregantes ........................... 31 11.2.2.5. Suspensin del tratamiento anticoagulante ..... 31 11.2.3. Tratamiento de la trombosis valvular ............................ 31 11.2.4. Tratamiento de las tromboembolias...............................33 11.2.5. Tratamiento de la hemolisis y la fuga paravalvular ...34 11.2.6. Tratamiento de la insuficiencia bioprotsica ...............34 11.2.7. Insuficiencia cardiaca .........................................................3412. Manejo durante la ciruga no cardiaca ................................................34 12.1. Evaluacin preoperatoria ..............................................................34 12.2. Lesiones valvulares especficas ...................................................34 12.2.1. Estenosis artica....................................................................34 12.2.2. Estenosis mitral ....................................................................34 12.2.3. Insuficiencia artica e insuficiencia mitral ..................34 12.2.4. Vlvulas protsicas ..............................................................35 12.3. Control perioperatorio ...................................................................3513. Tratamiento durante la gestacin .........................................................35 13.1. Valvulopata nativa ..........................................................................35 13.2. Vlvulas protsicas .........................................................................36Bibliografa ..........................................................................................................36

Abreviaturas y acrnimos

AI: aurcula izquierdaaPTT: tiempo de tromboplastina parcial activadaARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina IIBNP: pptido natriurtico tipo BCABG: ciruga de revascularizacin coronariaCMP: comisurotoma mitral percutneaDEV: deterioro estructural valvularDTDVI: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdoDTSVI: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdoE3D: ecocardiografa tridimensional


Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42 e3

EA: estenosis articaEACTS: Asociacin Europea de Ciruga CardiotorcicaEC: enfermedad coronariaECG: electrocardiogramaEM: estenosis mitralESC: Sociedad Europea de CardiologaET: estenosis triscupdeaETE: ecocardiografa transesofgicaETT: ecocardiografa transtorcicaFA: fibrilacin auricularFE: fraccin de eyeccinFEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdoFPV: fuga paravalvularGPC: Comit para las guas de prctica clnicaHBPM: heparina de bajo peso molecularHNF: heparina no fraccionadaIA: insuficiencia articaIC: insuficiencia cardiacaIECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensinaIM: insuficiencia mitralINR: razn internacional normalizadaIT: insuficiencia triscuspdeaORE: rea del orificio regurgitante efectivoPISA: rea de superficie proximal de isovelocidadRMC: resonancia magntica cardiacartPA: activador recombinante tisular del plasmingenoSC: superficie corporalSTS: Sociedad de Cirujanos TorcicosSVA: sustitucin valvular articaTAPSE: desplazamiento sistlico del plano anular tricuspdeoTAVI: implantacin transcatter de vlvula articaTC: tomografa computarizadaTCMC: tomografa computarizada multicorteTRC: terapia de resincronizacin cardiacaVD: ventrculo derechoVI: ventrculo izquierdo

1. PREMBULO

Las Guas de Prctica Clnica tienen como objetivo presentar y eva-luar toda la evidencia disponible en el momento del proceso de redac-cin sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en par-ticular, que sufre una enfermedad determinada, no slo teniendo en cuenta el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnstico o teraputico concreto. Las Guas de Prctica Clnica no sustituyen a los libros de texto, son un

complemento de estos y cubren los temas curriculares de la ESC. Las Guas de Prctica Clnica y las recomendaciones deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejer-cicio diario. No obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente concreto lo debe tomar el mdico responsable de su cuidado.

En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras sociedades y organizaciones han publicado un gran nmero de guas de prctica clnica. Debido al impacto de las guas en la prctica clnica, se han establecido criterios de calidad para su elaboracin de modo que todas las decisiones se presenten de manera clara y trans-parente para el usuario. Las recomendaciones de la ESC para la elabo-racin y publicacin de guas de prctica clnica se pueden encontrar en la seccin de guas de la pgina web de la ESC (http://www.escar-dio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/ruleswriting.aspx). Las Guas de Prctica Clnica de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema particular y se actualizan con regulari-dad.

Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por la ESC y la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica (EACTS) en representacin de los profesionales de la salud dedicados a los cuida-dos mdicos de la patologa tratada en el presente documento. Los expertos seleccionados realizaron una revisin exhaustiva de la evi-dencia publicada sobre diagnstico, manejo y/o prevencin de una entidad concreta segn las normas establecidas por el comit de la ESC para la elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) y por la EACTS. Adems llevaron a cabo la evaluacin crtica de los procedi-mientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn riesgo/beneficio. Cuando se dispone de datos, se incluye tambin una estimacin de los resultados sanitarios para grandes grupos de pobla-cin. Se valor el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin de una opcin teraputica particular de acuerdo con escalas predefi-nidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.

Los miembros de los comits de redaccin y revisin han decla-rado por escrito cualquier relacin que se pueda considerar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas han sido archivadas y estn disponibles en la pgina web de la ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el periodo de redaccin, las modificaciones en las relaciones que se pudieran considerar con-flicto de intereses fueron notificadas a la ESC/EACTS y actualizadas.

Tabla 1Grados de recomendacin

Grados de recomendacin Definicin Expresin propuesta

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, til, efectivo

Se recomienda/est indicado

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento/tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar

Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

No se recomienda

Tabla 2Niveles de evidencia

Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis

Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo aleatorizado y controlado o de estudios no aleatorizados a gran escala

Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o estudios a pequea escala, estudios retrospectivos, registros



El informe del Grupo de Trabajo fue financiado en su totalidad por la ESC y la EACTS y se desarroll sin ninguna participacin de la indus-tria.

Los comits para las guas de prctica clnica de la ESC y la EACTS supervisan y coordinan la preparacin de esta nueva gua de prctica clnica; adems, son responsables del proceso de aproba-cin. Los comits para las guas de prctica clnica de ESC/EACTS y expertos externos revisan exhaustivamente el documento, tras lo cual es aprobado por todos los miembros del Grupo de Trabajo. Por ltimo, el documento final es aprobado por el GPC para su publica-cin en European Heart Journal y European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.

Tras la publicacin, la difusin de las guas de prctica clnica y su mensaje es de suma importancia. Las ediciones de bolsillo y las edi-ciones digitales descargables (PDA) son especialmente tiles en los centros de atencin mdica. Encuestas realizadas muestran que algu-nos usuarios finales a los que van dirigidas las guas desconocen su existencia o, simplemente, no las aplican en la prctica clnica; por este motivo, los programas de implementacin de las nuevas guas forman parte fundamental de la difusin del conocimiento. Para ello, la ESC/EACTS organiza reuniones con las sociedades nacionales y lde-res de opinin en Europa; estas reuniones para la implementacin de las guas tambin pueden celebrarse en cada pas una vez que el documento se aprueba por las sociedades nacionales de la ESC/EACTS y se traduce a las diferentes lenguas. Los programas de implementa-cin son necesarios porque se ha demostrado que los resultados clni-cos se ven influidos favorablemente por la aplicacin de las recomendaciones clnicas.

La tarea de elaboracin de guas de prctica clnica incluye no slo la integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la crea-cin de herramientas educativas y programas de implementacin de las recomendaciones. Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar si la prctica clnica en la vida real se corres-ponde con las recomendaciones de las guas, y as completar el ciclo entre la investigacin clnica, la elaboracin de las guas y su imple-mentacin en la prctica clnica. Dichas encuestas y registros permi-ten adems evaluar el impacto de la implementacin de las guas en la evolucin de los pacientes. No obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente concreto, en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su representante legal, debe hacerlo el mdico responsable de su cuidado. Adems, es responsabilidad del profesio-nal de la salud comprobar la normativa aplicable a frmacos y dispo-sitivos mdicos antes de su prescripcin.

2. INTRODUCCIN

2.1. Por qu necesitamos unas nuevas guas sobre el tratamiento de las valvulopatas?

Aunque en los pases industrializados las valvulopatas son menos comunes que la enfermedad coronaria (EC), la insuficiencia cardiaca (IC) o la hipertensin (HTA), es interesante disponer de una gua de prctica clnica sobre este tema debido a la incidencia de esta entidad frecuentemente asociada a la necesidad de una intervencin1,2. Como las valvulopatas se presentan normalmente a una edad ms avan-zada y, por ello, la presencia de comorbilidades que conllevan aumento de riesgo es mayor, la toma de decisiones sobre una posible intervencin suele ser compleja1,2. Actualmente, otro aspecto impor-tante de las valvulopatas es la proporcin creciente de pacientes pre-viamente operados que se presentan con problemas adicionales1. Por el contrario, la valvulopata reumtica sigue siendo un importante problema de salud pblica en pases en desarrollo, donde afecta pre-dominantemente a los adultos jvenes3.

En comparacin con otras enfermedades del corazn, hay pocos ensayos clnicos en el campo de las valvulopatas, y los ensayos alea-torizados son particularmente escasos.

Por ltimo, los datos del estudio Euro Heart Survey sobre valvulo-patas4,5, que otros ensayos clnicos han confirmado, indican que hay un autntico desfase entre las guas disponibles y su aplicacin efec-tiva6-9.

Creemos que existen dos razones principales para la actualizacin de las guas de la ESC publicadas en 20078:

En primer lugar, disponemos nueva evidencia, especialmente en el campo de la estratificacin del riesgo; adems, se han producido cambios en los mtodos diagnsticos particularmente en la ecocar-diografa y en las opciones teraputicas debido a los avances en ciruga de sustitucin valvular y la introduccin de tcnicas percut-neas de intervencionismo, principalmente la implantacin transcat-ter de vlvula artica (TAVI) y la reparacin valvular por va percutnea con el mtodo borde con borde (edge-to-edge). Estos cam-bios afectan principalmente a los pacientes con estenosis artica (EA) e insuficiencia mitral (IM).

En segundo lugar, la estrategia colaborativa entre cardilogos y cirujanos cardiacos para el manejo de los pacientes con valvulopata especialmente los de mayor riesgo perioperatorio ha llevado a la elaboracin de un documento conjunto de la ESC y la EACTS. Se espera que este esfuerzo conjunto proporcione una visin ms integral y facilite la implementacin de esta gua en ambas comunidades.

2.2. Contenido de esta gua

La presente gua se centra en las valvulopatas adquiridas, est orientada al tratamiento y no hace referencia a la endocarditis ni a las enfermedades valvulares congnitas, incluida la valvulopata pulmo-nar, ya que la ESC ha redactado recientemente unas guas sobre estos temas10,11. Esta gua no incluye informacin detallada sobre temas tra-tados en otras guas de la ESC, las recomendaciones de la ESC Associa-tion/Grupos de Trabajo, declaraciones de posicionamiento y documentos de consenso de expertos o los captulos especficos del Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC12.

2.3. Cmo usar esta gua

El GPC hace hincapi en el hecho de que son muchos los factores que determinan, en ltimo trmino, el tratamiento ms adecuado de cada paciente en una comunidad determinada. Estos factores inclu-yen la disponibilidad de equipos diagnsticos, la experiencia de los cardilogos intervencionistas y de los cirujanos, sobre todo en el campo de la reparacin valvular y en las intervenciones percutneas, y especialmente lo que los pacientes bien informados desean. Ade-ms, debido a la escasez de datos basados en la evidencia en el rea de las valvulopatas, la mayor parte de las recomendaciones se basan en la opinin consensuada de expertos. Por lo tanto, en algunas circuns-tancias clnicas puede ser adecuado desviarse de las recomendacio-nes de esta gua.

3. COMENTARIOS GENERALES

La toma de decisiones debe ser responsabilidad de un equipo car-diovascular (heart team) con experiencia en valvulopatas, que incluya a cardilogos, cirujanos cardiacos, especialistas en imagen cardiaca, anestesistas y, si fuera necesario, mdicos generales, geriatras o inten-sivistas. Esta estrategia interdisciplinaria es especialmente recomen-dable en el manejo de pacientes de alto riesgo, aunque tambin es importante en otros subgrupos, como los pacientes asintomticos, en los que la evaluacin de la posibilidad de reparacin valvular es un elemento clave para la toma de decisiones.

El proceso de toma de decisiones puede resumirse segn la estra-tegia descrita en la tabla 3.

Por ltimo, las indicaciones para una intervencin, as como para la eleccin del tipo de intervencin, deben basarse en la evaluacin



comparativa del pronstico espontneo y los resultados de la inter-vencin de acuerdo con las caractersticas de la valvulopata y las comorbilidades.

3.1. Evaluacin del paciente

3.1.1. Evaluacin clnica

El objetivo de analizar la historia clnica de cada caso es evaluar los sntomas y buscar comorbilidades asociadas. Se interroga al paciente sobre su estilo de vida para detectar cambios progresivos en su activi-dad diaria y as poder limitar la subjetividad en el anlisis de los sn-tomas, sobre todo en pacientes ancianos. En las enfermedades crnicas, debemos tener en cuenta la adaptacin del paciente a los sntomas. La aparicin de sntomas suele indicar la necesidad de intervencin. Los pacientes que no refieren sntomas en el momento de la evaluacin pero que han sido tratados anteriormente por IC deben ser considerados sintomticos. La causa y el grado de limita-cin funcional deben quedar documentados en la historia clnica. En presencia de comorbilidades, es importante considerar la causa de los sntomas.

Interrogar al paciente es importante tambin para comprobar la calidad del seguimiento y la eficacia de la profilaxis de la endocarditis y, cuando corresponda, de la fiebre reumtica. En pacientes que estn recibiendo un tratamiento anticoagulante crnico, es necesario eva-luar la adherencia al tratamiento y comprobar la presencia de tromboembolias o hemorragias.

La exploracin clnica desempea un papel muy importante en la deteccin de valvulopatas en pacientes asintomticos. Es la primera etapa del diagnstico definitivo de valvulopata y la evaluacin de su gravedad, en la que es preciso tener en cuenta que la presencia de un soplo de baja intensidad puede coexistir con una valvulopata grave, especialmente en presencia de IC. En pacientes con prtesis valvular es necesario vigilar la aparicin de cualquier cambio en el soplo o de ruidos protsicos.

Se suele realizar un electrocardiograma (ECG) y una radiografa de trax junto con la exploracin clnica. Adems del aumento del tamao cardiaco, para interpretar la disnea o los signos clnicos de IC, puede ser til el anlisis de la vascularizacin pulmonar al realizar la radiografa de trax13.

3.1.2. Ecocardiografa

La ecocardiografa es la tcnica clave para confirmar el diagnstico de una valvulopata, as como para evaluar su gravedad y su prons-tico. El examen ecocardiogrfico debe ser realizado e interpretado por personal adecuadamente entrenado14. Est indicado en cualquier paciente que tenga un soplo, excepto cuando tras la evaluacin clnica no haya sospecha de valvulopata.

La evaluacin de la gravedad (o severidad) estentica debe com-binar la determinacin del rea valvular y los ndices dependientes del flujo, como el gradiente medio y la velocidad mxima de flujo (tabla 4)15. Los ndices dependientes del flujo aportan informacin adicional y tienen valor pronstico.

En la evaluacin de la insuficiencia valvular se debe combinar dife-rentes ndices que incluyan mediciones cuantitativas, como la anchura de la vena contracta y el rea del orificio regurgitante efec-tivo (ORE), que son menos dependientes de las condiciones de flujo que el tamao del chorro en Doppler color (tabla 5)16,17. No obstante, todas las evaluaciones cuantitativas tienen limitaciones, particular-mente porque combinan diversas mediciones y son muy sensibles a errores de medicin; adems, son muy dependientes del operador, por lo que su uso requiere experiencia y la integracin de varias medi-ciones en lugar de un parmetro nico.

As pues, cuando se evala la gravedad de una valvulopata, es necesario comprobar la concordancia entre los distintos parmetros ecocardiogrficos, adems de la anatoma y los mecanismos de la enfermedad. Tambin es necesario comprobar la concordancia con la evaluacin clnica.

La ecocardiografa debe incluir una evaluacin exhaustiva de todas las vlvulas en bsqueda de cualquier enfermedad valvular asociada o de la aorta.

Los ndices de dilatacin y funcin del ventrculo izquierdo (VI) son factores pronsticos importantes. Aunque la medicin de dime-tros ofrece una evaluacin menos completa del tamao del VI que los volmenes, su valor pronstico se ha estudiado ms extensamente. Las dimensiones del VI deben ser indexadas respecto a la superficie corporal (SC). El uso de valores indexados es particularmente intere-sante en pacientes con una SC pequea, pero debe evitarse en pacien-tes con obesidad mrbida (ndice de masa corporal [IMC] > 40). Los ndices derivados del Doppler tisular y del clculo del strain pueden ser interesantes para la deteccin precoz de alteraciones de la funcin del VI, pero su valor pronstico para las variables clnicas no se ha validado.

Por ltimo, se debe evaluar tambin las presiones pulmonares, as como la funcin del ventrculo derecho (VD)18.

La ecocardiografa tridimensional (E3D) es una tcnica til para la evaluacin de la anatoma valvular, la cual puede influir en la selec-cin del tipo de intervencin, especialmente cuando se trata de la vl-vula mitral19.

Debe considerarse la ecocardiografa transesofgica (ETE) cuando la ecocardiografa transtorcica (ETT) sea de calidad subptima o cuando se sospeche de trombosis, disfuncin protsica o endocarditis. La ETE intraoperatoria permite monitorizar los resultados de la repa-racin valvular o los procedimientos percutneos.

Durante las intervenciones de reparacin valvular, es imprescindi-ble el uso de ETE intraoperatoria y de alta calidad. Comparada con la

Tabla 3Preguntas esenciales en la evaluacin de un paciente para una intervencin valvular

La valvulopata es grave?

El paciente tiene sntomas?

Los sntomas estn relacionados con la valvulopata?

Qu esperanza de vida* tiene el paciente y cul es la calidad de vida esperada?

Los beneficios esperados de la intervencin (comparados con la evolucin espontnea) superan los riesgos?

Cul es la voluntad del paciente?

Los recursos del centro son ptimos para la intervencin planificada?

*La esperanza de vida se estima por edad, sexo, comorbilidades y la esperanza de vida especfica del pas.

Tabla 4Criterios ecocardiogrficos para la definicin de la estenosis valvular grave: un enfoque integral

Estenosis artica

Estenosis mitral

Estenosis tricuspdea

rea valvular (cm2) < 1,0 < 1,0

rea valvular indexada (cm2/m2 de SC) < 0,6

Gradiente medio (mmHg) > 40a > 10b 5

Velocidad mxima del chorro (m/s) > 4,0a

Cociente de velocidad < 0,25

SC: superficie corporal.aEn pacientes con gasto cardiaco/flujo transvalvular normales.btil en pacientes en ritmo sinusal, pues se interpreta segn la frecuencia cardiaca.

Adaptado de Baumgartner el al15.



ecocardiografa bidimensional, la ETE tridimensional permite un exa-men ms exhaustivo de la anatoma valvular y es una herramienta til para evaluar problemas valvulares complejos y monitorizar inter-venciones quirrgicas o percutneas.

3.1.3. Otras pruebas no invasivas

3.1.3.1. Pruebas de esfuerzo

Las pruebas de esfuerzo se tratan aqu en relacin con las valvulo-patas y/o sus consecuencias, pero no para el diagnstico de la EC aso-ciada. Los valores predictivos de las pruebas de capacidad funcional utilizadas para el diagnstico de la EC pueden no ser aplicables en presencia de valvulopata, y por lo general no se utilizan en este con-texto20.

Electrocardiograma de esfuerzoEl objetivo principal de las pruebas de esfuerzo es desenmascarar

la aparicin de sntomas objetivos en pacientes que se consideran asintomticos o que tienen sntomas dudosos. Las pruebas de esfuerzo tienen un valor adicional para la estratificacin del riesgo en la estenosis artica (EA)21. Las pruebas de esfuerzo sirven tambin para determinar el grado de actividad fsica autorizado, incluida la participacin en deportes.

Ecocardiografa de esfuerzoLa ecocardiografa de esfuerzo puede aportar informacin adicio-

nal para una mejor identificacin del origen cardiaco de la disnea, la cual es un sntoma poco especfico, mostrando, por ejemplo, un aumento en los gradientes de insuficiencia mitral/artica y en las pre-siones sistlicas pulmonares. Tiene un valor diagnstico en la IM isqumica transitoria, que puede no ser detectada en las pruebas en reposo. El impacto pronstico de la ecocardiografa de esfuerzo se ha observado principalmente en la EA y en la IM. No obstante, esta tc-nica no est disponible de manera generalizada, puede presentar difi-cultades tcnicas y requiere experiencia.

Otras pruebas de estrsLa determinacin de la reserva de flujo (tambin llamada reserva

contrctil) mediante ecocardiografa de estrs con dosis bajas de dobutamina es til para la evaluacin de la gravedad y la estratifica-cin del riesgo operatorio en la EA con funcin del VI alterada y gra-diente bajo22.

3.1.3.2. Resonancia magntica cardiaca

En pacientes con una ventana ecocardiogrfica inadecuada o con resultados discrepantes, debe utilizarse la resonancia magntica car-diaca (RMC) para evaluar la gravedad de las lesiones valvulares, espe-

Tabla 5Criterios ecocardiogrficos para la definicin de la insuficiencia valvular grave: un enfoque integral

Insuficiencia artica Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspdea

Criterios cualitativos

Morfologa valvular Defecto de coaptacin grande, anormal, flail

Defecto de coaptacin grande, flail de valvas, rotura de msculo papilar

Defecto de coaptacin grande, anormal, flail

Chorro regurgitante con Doppler color Grande en chorros centrales, variable en los excntricosa

Chorro central o excntrico muy grande que se adhiere, se arremolina y alcanza la pared posterior de la AI

Chorro central o excntrico muy grande que afecta a la pareda

Seal de DC de chorro regurgitante Densa Densa/triangular Densa/triangular con pico prematuro (pico < 2 m/s en IT masiva)

Otros Inversin holodiastlica del flujo en la aorta descendente (VTD > 20 cm)

Zona de convergencia de flujo de gran tamaoa

Criterios semicuantitativos

Anchura de la vena contracta (mm) > 6 7 (> 8 para biplano)b 7a

Flujo venoso reversoc Inversin sistlica en venas pulmonares Inversin sistlica en venas hepticas

Flujo de entrada Onda E dominante 1,5 m/sd Onda E dominante 1 m/se

Otros Tiempo de hemipresin < 200 msf ITV mitral/ITV artica > 1,4 Radio PISA > 9 mmg

Criterios cuantitativos Primarios Secundariosh

ORE (mm2) 30 40 20 40

Vol R (ml/latido) 60 60 30 45

+ agrandamiento de cmaras/vasos cardiacos VI VI, AI VD, AD, vena cava inferior

AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; DC: Doppler continuo; IT: insuficiencia tricuspdea; ITV: integral tiempo velocidad; ORE: rea del orificio regurgitante efectivo; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; Vol R: volumen de regurgitacin; VTD: velocidad telediastlica.

aCon un lmite Nyquist de 50-60 cm/s.bPara la media entre la proyeccin apical de cuatro cmaras y la de dos.cExcepto cuando haya otras razones para el blunting sistlico (fibrilacin auricular, presin auricular elevada).dEn ausencia de otras causas para la presin auricular izquierda elevada y la estenosis mitral.eEn ausencia de otras causas para la presin auricular izquierda elevada.fLa hemipresin se acorta con un aumento de la presin ventricular izquierda diastlica y el tratamiento vasodilatador y en pacientes con dilatacin y distensin artica o

alargamiento de la aorta en la insuficiencia artica crnica.gCambio de 28 cm/s del lmite Nyquist basal. hSe utilizan distintos umbrales en la IM secundaria, en la que un ORE > 20 mm2 y un Vol R > 30 ml permite identificar a un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de eventos

cardiacos. Adaptado de Lancellotti el al16,17.



cialmente en el caso de lesiones regurgitantes, y para determinar los volmenes y la funcin sistlica ventriculares, ya que la RMC permite evaluar estos parmetros con mayor reproducibilidad que la ecocar-diografa23.

La RMC es el mtodo de referencia para la evaluacin de los vol-menes y la funcin del VD, por lo que es til para evaluar las conse-cuencias de la insuficiencia triscupdea (IT). En la prctica clnica, el uso sistemtico de la RMC est limitado por su escasa disponibilidad, comparada con la de la ecocardiografa.

3.1.3.3. Tomografa computarizada

La tomografa computarizada multicorte (TCMC) puede contribuir a la evaluacin de la gravedad de la valvulopata, particularmente en la EA, ya sea de forma indirecta mediante la cuantificacin de la calci-ficacin valvular o directamente por las mediciones de la planimetra valvular24,25. Esta tcnica se utiliza ampliamente para valorar la grave-dad y la localizacin de aneurismas en la aorta ascendente. Debido a su alto valor predictivo negativo, la TCMC puede ayudar a descartar la EC en pacientes con bajo riesgo de aterosclerosis25. La TCMC tiene un papel importante en la preparacin de los pacientes de alto riesgo con EA considerados para la implantacin transcatter de vlvula artica (TAVI)26,27. No obstante, debe tenerse en cuenta el riesgo de exposicin a la radiacin y de insuficiencia renal producida por el uso de con-traste.

Ambas tcnicas, RMC y TCMC, requieren la participacin de radi-logos y cardilogos con experiencia especfica en valvulopatas y tc-nicas de imagen cardiaca28.

3.1.3.4. Fluoroscopia

La fluoroscopia es una tcnica ms especfica que la ecocardiogra-fa para la evaluacin de la calcificacin valvular o anular. Tambin es til para evaluar la cintica de los dispositivos oclusores de las prte-sis mecnicas.

3.1.3.5. Angiografa con radionclidos

La angiografa con radionclidos proporciona una evaluacin fia-ble y reproducible de la fraccin de eyeccin del VI (FEVI) de pacien-tes que se encuentran en ritmo sinusal. Se puede realizar si la FEVI tiene un papel importante en la toma de decisiones mdicas, espe-cialmente en pacientes asintomticos con insuficiencia valvular.

3.1.3.6. Biomarcadores

Se ha demostrado que la concentracin srica de pptido natriur-tico tipo B est relacionada con la clase funcional y el pronstico, especialmente en la estenosis artica y la IM29. Sin embargo, los datos que demuestran su valor incremental en la estratificacin del riesgo siguen siendo escasos.

3.1.4. Pruebas invasivas

Coronariografa

La coronariografa est ampliamente indicada para detectar enfer-medad arterial coronaria concomitante cuando se programa una intervencin quirrgica (tabla 6)20. El conocimiento de la anatoma coronaria mejora la estratificacin del riesgo y determina si est indi-cada la revascularizacin coronaria con ciruga valvular.

La coronariografa puede omitirse en pacientes jvenes que no tengan factores de riesgo (varones de edad < 40 aos y mujeres pre-menopusicas) y en circunstancias particulares cuando su riesgo sea mayor que el beneficio, por ejemplo en la diseccin artica aguda, cuando hay una vegetacin artica grande delante del ostium corona-

rio o cuando hay trombosis protsica oclusiva que produce inestabili-dad hemodinmica.

Cateterizacin cardiaca

La determinacin de las presiones y el gasto cardiaco o la realiza-cin de una ventriculografa o una aortografa deben restringirse a situaciones en que la evaluacin no invasiva no es concluyente o es discordante con los hallazgos clnicos. Debido a sus riesgos potencia-les, el cateterismo cardiaco no debe asociarse sistemticamente a la coronariografa para la evaluacin del estado hemodinmico.

3.1.5. Evaluacin de comorbilidades

La eleccin de pruebas especficas para evaluar las comorbilidades se decide mediante la evaluacin clnica. Las comorbilidades que se encuentran con ms frecuencia son la aterosclerosis perifrica, la insuficiencia renal y heptica y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La utilizacin de sistemas de clasificacin (scores) especficos y validados permite evaluar las capacidades cognitivas y funcionales, que tienen importantes implicaciones pronsticas en los ancianos. En este contexto, la experiencia de especialistas en geriatra es muy til.

3.2. Profilaxis de la endocarditis

La indicacin de profilaxis antibitica se ha reducido de forma importante en las guas recientes de la ESC10. La profilaxis con antibi-ticos debe considerarse para procedimientos de alto riesgo en pacien-tes de alto riesgo, como pacientes con vlvulas protsicas o material protsico utilizado en la reparacin valvular, o pacientes con historia de endocarditis o enfermedad cardiaca congnita, de acuerdo con lo establecido en las actuales guas de prctica clnica de la ESC. No obs-tante, las medidas de prevencin de la endocarditis, como buena higiene oral y medidas aspticas durante la manipulacin de catte-res o en cualquier procedimiento intervencionista, siguen siendo importantes para todos los pacientes con valvulopata para reducir la

Tabla 6Tratamiento de la enfermedad coronaria en pacientes con valvulopatas

Clasea Nivelb

Diagnstico de enfermedad coronaria

Se recomienda realizar una coronariografa antes de la ciruga valvular a los pacientes con valvulopata grave y cualquiera de los siguientes factores:

Historia de enfermedad coronaria Sospecha de isquemia miocrdicad

Disfuncin ventricular izquierda sistlica Varones de ms de 40 aos y mujeres menopusicas 1 factor de riesgo cardiovascular

I C

Se recomienda realizar una coronariografa para la evaluacin de la insuficiencia mitral secundaria

I C

Indicaciones para la revascularizacin miocrdica

Se recomienda CABG para los pacientes con una indicacin primaria de ciruga valvular artica/mitral y un dimetro de estenosis coronaria 70%e

I C

Se debe considerar la CABG para los pacientes con una indicacin primaria de ciruga valvular artica/mitral y un dimetro de estenosis coronaria 50-70%

IIa C

CABG: ciruga de revascularizacin coronaria.aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.cPuede utilizarse la tomografa computarizada multicorte para excluir enfermedad

coronaria en pacientes con bajo riesgo de aterosclerosis.dDolor de pecho, pruebas no invasivas anormales.

Adaptado de Wijns et al20.



incidencia de la endocarditis infecciosa asociada a procedimientos mdicos.

3.3. Profilaxis de la fiebre reumtica

Para pacientes con cardiopata reumtica, se recomienda profilaxis de fiebre reumtica a largo plazo, prescribiendo penicilina durante al menos 10 aos desde el ltimo episodio agudo de fiebre reumtica o hasta los 40 aos de edad, dependiendo de cul sea el periodo ms largo. La profilaxis durante toda la vida debe considerarse para pacientes de alto riesgo de acuerdo con la gravedad de la valvulopata y la exposicin a Streptococcus del grupo A30.

3.4. Estratificacin del riesgo

En varios registros realizados en distintas partes del mundo, se ha demostrado de forma consistente que en la prctica clnica habitual las intervenciones teraputicas para la valvulopata estn infrautiliza-das en pacientes sintomticos de alto riesgo, por razones que general-mente no estn justificadas. Este hecho subraya la importancia de realizar en general una cuidadosa estratificacin del riesgo31.

En ausencia de pruebas cientficas obtenidas a partir ensayos clni-cos aleatorizados, la decisin de intervenir a un paciente con una val-vulopata se basa en un anlisis individual del riesgo-beneficio que indique que la mejora del pronstico, comparada con la historia natural de la enfermedad, compensa los riesgos de la intervencin (tabla 7) y sus potenciales consecuencias a largo plazo, en particular las complicaciones relacionadas con las prtesis32-35.

La mortalidad operatoria puede estimarse mediante varios siste-mas de escalas multivariables en los que se combinan distintos facto-res de riesgo36. Los sistemas ms utilizados son el EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation: www.euros-core.org/calc.html) y el sistema STS (Society of Thoracic Surgeons: http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/), que tiene la ventaja de estar diseado especficamente para valvulopatas, aunque para el usuario es menos sencillo de utilizar que el EuroSCORE. Se han desa-rrollado otros sistemas de escalas de riesgo especficas para las valvu-lopatas37,38; algunas proporcionan una discriminacin relativamente buena (para diferenciar entre pacientes de alto y bajo riesgo), pero carecen de precisin para la estimacin de la mortalidad operatoria de cada paciente, debido a una calibracin inadecuada (diferencia entre el riesgo esperado y el observado)39. La calibracin es deficiente en los pacientes de alto riesgo, en particular con el sistema Logistic EuroSCORE, por una sobrestimacin del riesgo operatorio40,41. Esto subraya la importancia de no basarse en un solo nmero para estable-cer el riesgo de un paciente o determinar incondicionalmente la indi-cacin y el tipo de intervencin. La capacidad predictiva de las escalas de riesgo puede mejorarse de la siguiente forma: recalibrando las escalas segn pasa el tiempo, como es el caso del STS y el EuroSCORE con el EuroSCORE II en el que se han incorporado nuevas variables, en particular ndices para valorar la capacidad funcional y cognitiva

del paciente anciano y su fragilidad, y diseando escalas de riesgo diferenciadas para subgrupos especficos, como los pacientes ancia-nos o que van a someterse a ciruga valvular y coronaria combina-das42.

De igual modo, se debe desarrollar sistemas de riesgo especficos para predecir la evolucin de los pacientes tras las intervenciones val-vulares transcatter.

Idealmente, la historia natural de las valvulopatas debe derivarse de series actuales, pero, en el contexto de esta enfermedad, no dispo-nemos de sistemas de riesgo. Algunas escalas de riesgo validadas per-miten estimar la expectativa de vida de un paciente segn edad, comorbilidades e ndices de capacidad funcional y cognitiva43. La cali-dad de vida esperada es otro aspecto que tener en consideracin.

Tambin hay que tener en cuenta los recursos locales, en particular la disponibilidad de reparacin valvular y los resultados de la ciruga cardiaca y las intervenciones percutneas de cada centro especfico44. Dependiendo de la experiencia del centro, debe considerarse la trans-ferencia del paciente a un centro ms especializado en caso de proce-dimientos como una reparacin valvular compleja45.

Por ltimo, las decisiones clnicas deben tomarse en un proceso compartido. Primero el equipo multidisciplinario (heart team) discute el caso, despus se informa en profundidad al paciente y, por ltimo, se decide con el paciente y su familia cul es la opcin de tratamiento ms adecuada46.

3.5. Manejo de entidades asociadas

3.5.1. Enfermedad coronaria

Se desaconseja la realizacin de pruebas de estrs para la detec-cin de EC asociada a valvulopata grave debido a su pobre valor diag-nstico y sus riesgos potenciales.

El manejo de la EC asociada aparece resumido en la tabla 6 y se trata en profundidad en las guas de prctica clnica especficas20.

3.5.2. Arritmias

Se recomienda el tratamiento con anticoagulantes orales para una razn internacional normalizada (INR) de 2-3 en pacientes con enfer-medad en vlvula nativa y cualquier tipo de fibrilacin auricular (FA), siempre teniendo en cuenta el riesgo de hemorragias47. En algunos pacientes con vlvulas protsicas, puede ser necesario un nivel ms alto de anticoagulacin (vase la seccin 11). No se recomienda la sus-titucin de los antagonistas de la vitamina K (AVK) por nuevos agen-tes farmacolgicos debido a la ausencia de ensayos clnicos especficos sobre pacientes con valvulopatas. A excepcin de los casos en que la FA cause deterioro hemodinmico, la cardioversin no est indicada antes de la operacin para pacientes con valvulopata grave debido a que la cardioversin no restaura el ritmo sinusal de modo duradero. La cardioversin debe intentarse poco despus de una intervencin exitosa, excepto en los casos de FA crnica de larga evolucin.

Tabla 7Mortalidad operatoria tras la ciruga valvular

EACTS (2010)32 STS (2010)33 Reino Unido (2004-2008)34 Alemania (2009)35

Sustitucin valvular artica sin CABG, % (n) 2,9 (40.662) 3,7 (25.515) 2,8 (17.636) 2,9 (11.981)

Sustitucin valvular artica + CABG, % (n) 5,5 (24.890) 4,5 (18.227) 5,3 (12.491) 6,1 (9.113)

Reparacin valvular mitral sin CABG, % (n) 2,1 (3.231) 1,6 (7.293) 2 (3.283) 2 (3.335)

Sustitucin valvular mitral sin CABG, % (n) 4,3 (6.838) 6,0 (5.448) 6,1 (3.614) 7,8 (1.855)

Reparacin/sustitucin valvular mitral + CABG, % (n) 6,8/11,4 (2.515/1.612) 4,6/11,1 (4.721/2.427) 8,3/11,1 (2.021/1.337) 6,5/14,5 (1.785/837)

CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; EACTS: Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica; STS: Sociedad de Cirujanos Torcicos (Estados Unidos).La mortalidad en STS incluye primera intervencin y reintervencin.



En pacientes programados para ciruga valvular, debe considerarse la ablacin quirrgica en pacientes con FA sintomtica y se puede considerar tambin en los asintomticos siempre que sea posible rea-lizarla con un riesgo mnimo47. La decisin debe tomarse de indivi-dualizadamente segn variables clnicas como edad, duracin de la FA y tamao de la aurcula izquierda (AI).

La evidencia cientfica disponible no respalda el tratamiento qui-rrgico sistemtico para el cierre de la orejuela izquierda, excepto cuando forme parte de una intervencin quirrgica de ablacin de la FA.

4. INSUFICIENCIA ARTICA

La insuficiencia artica (IA) puede estar causada por enfermedad de las valvas articas y/o anomalas en la geometra de la raz artica, cuya incidencia en pacientes operados por IA pura est aumentando en los pases occidentales. Las anomalas congnitas, especialmente relacionadas con la morfologa de la vlvula bicspide, ocupan el segundo lugar1,12,48. El anlisis del mecanismo de la IA es importante para el manejo del paciente, particularmente cuando se considere la ciruga de reparacin valvular.

4.1. Evaluacin

La exploracin inicial debe incluir una evaluacin clnica detallada. La IA se diagnostica por la presencia de un soplo diastlico con unas caractersticas determinadas. La amplitud exagerada del pulso arte-rial y la baja presin diastlica representan los primeros y ms impor-tantes signos clnicos para cuantificarla. Los signos perifricos estn atenuados en la IA aguda, lo que contrasta con la escasa tolerancia funcional12.

Los principios generales para el uso de evaluaciones invasivas y no invasivas se basan en las recomendaciones expuestas en la seccin 3.

A continuacin se exponen los aspectos especficos de la IA:

La ecocardiografa es la tcnica clave para el diagnstico y la cuantificacin de la gravedad de la IA, utilizando Doppler color (fun-damentalmente en vena contracta) y Doppler de onda continua (reversibilidad del flujo diastlico en la aorta descendente)16,49. La ecocardiografa Doppler cuantitativa, mediante el anlisis del rea de isovelocidad proximal, es menos sensible a las condiciones de carga, y su uso est menos establecido que en la IM, por lo que no se utiliza habitualmente en este contexto50. Los criterios para definir la IA grave se describen en la tabla 5. La ecocardiografa tambin es importante para evaluar los mecanismos de la insuficiencia, descri-bir la anatoma valvular y determinar la factibilidad de la reparacin valvular16,49. Se debe realizar mediciones de la aorta en cuatro zonas diferentes: anillo, senos de Valsalva, unin sinotubular y aorta ascendente51. Se debe indexar los dimetros articos segn la SC de los sujetos con pequeo tamao corporal. Un aneurisma/dilatacin en la aorta ascendente, particularmente a nivel sinotubular, puede causar IA secundaria52. Si se considera la realizacin de ciruga de reparacin valvular o preservacin valvular, puede realizarse ETE en el preoperatorio para definir la anatoma de las cspides y de la aorta ascendente. En la ciruga de reparacin valvular artica, la ETE es imprescindible para evaluar los resultados funcionales e identifi-car a los pacientes con riesgo de recurrencia temprana de la IA53. Es esencial determinar la funcin y las dimensiones del VI. Se reco-mienda la indexacin de estos valores segn la SC, especialmente en pacientes de pequeo tamao corporal (SC 1,68 m2)54. Los nuevos parmetros obtenidos mediante E3D, Doppler tisular y clculo del strain pueden ser tiles en el futuro55.

Se recomienda obtener imgenes por RM o TCMC para la evalua-cin de la aorta en pacientes con sndrome de Marfan o cuando se detecte un aumento de la aorta en la ecocardiografa, especialmente en pacientes con vlvulas articas bicspides56.

4.2. Historia natural

Los pacientes con IA aguda grave, cuya causa ms frecuente es la endocarditis infecciosa y diseccin artica, tienen mal pronstico sin intervencin, debido a su inestabilidad hemodinmica. Los pacientes con IA crnica grave y sntomas tambin tienen mal pronstico a largo plazo. Una vez se presentan los sntomas, la mortalidad entre los pacientes no intervenidos puede alcanzar un 10-20% anual57. En pacientes asintomticos con IA grave crnica y funcin del VI nor-mal, la posibilidad de complicaciones graves es baja. Sin embargo, cuando el dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo (DTSVI) es > 50 mm, la probabilidad de muerte, sntomas o disfuncin del VI es del 19% anual57-59.

La historia natural del aneurisma de aorta ascendente y de raz artica se ha estudiado sobre todo en pacientes con sndrome de Mar-fan60. Los ms potentes predictores de muerte o complicaciones arti-cas son el dimetro de la raz artica y la historia familiar de complicaciones cardiovasculares agudas (diseccin artica, muerte sbita cardiaca)61. En el caso de pacientes con otros sndromes sist-micos asociados a la dilatacin de la aorta ascendente, no se ha esta-blecido con claridad su tratamiento, aunque parece razonable presumir un pronstico similar al de los pacientes con sndrome de Marfan y tratarlos en consecuencia. Por lo general, se crea que los pacientes con vlvulas articas bicspides tenan mayor riesgo de diseccin. La evidencia cientfica ms reciente indica que este riesgo puede estar relacionado con la alta prevalencia de dilatacin de la aorta ascendente62. Sin embargo, y a pesar de la mayor tasa de creci-miento del dimetro artico, actualmente no est claro que haya un aumento de riesgo de complicaciones articas respecto a los pacien-tes con vlvula artica tricspide de tamao artico similar63,64.

4.3. Resultados de la ciruga

El tratamiento de la IA aislada ha sido tradicionalmente el reem-plazo de la vlvula. En los ltimos veinte aos se han desarrollado tc-nicas de reparacin de vlvula artica regurgitante para vlvulas articas tricspides y anomalas congnitas65-67. Cuando concurre un aneurisma de la raz artica, el tratamiento quirrgico convencional consiste en el reemplazo de la aorta y la vlvula con reimplantacin de las arterias coronarias. Las intervenciones de preservacin de vl-vula artica se utilizan cada vez ms en centros especializados, par-ticularmente en pacientes jvenes, para tratar al mismo tiempo la dilatacin de la raz artica y la regurgitacin valvular65-67.

El recambio supracoronario de la aorta ascendente puede reali-zarse con/sin reparacin valvular cuando el tamao de la raz est preservado67. El reemplazo valvular artico con autoinjerto pulmonar es menos frecuente y se utiliza mayormente en pacientes jvenes (< 30 aos)68.

En la prctica diaria, el reemplazo valvular sigue siendo la tcnica ms utilizada, pero el porcentaje de intervenciones de reparacin val-vular est aumentando en los centros con experiencia. La calcificacin y la retraccin de los bordes de las cspides parecen ser los principa-les factores adversos para los procedimientos de reparacin. En la ciruga valvular artica, la mortalidad operatoria es baja (1-4%), tanto con procedimientos de reemplazo como con los de reparacin32-35,66. La mortalidad se incrementa con la edad avanzada, la funcin del VI alterada y la necesidad de ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) concomitante, en que alcanza un 3-7%32-35. Los ms potentes predictores de mortalidad operatoria son la edad avanzada, una clase funcional preoperatoria alta, una FEVI < 50% y un DTSVI > 50 mm. En trminos generales, la ciruga de raz artica con reimplantacin de arterias coronarias se asocia con una mortalidad ligeramente ms ele-vada que la ciruga valvular aislada. En individuos jvenes, el trata-miento combinado de aneurisma de aorta ascendente con reemplazo o preservacin valvular puede realizarse en centros especializados con muy bajas tasas de mortalidad66,67. La mortalidad aumenta en los



procedimientos urgentes por diseccin aguda. Tanto las prtesis bio-lgicas como las mecnicas se asocian con riesgo de complicaciones a largo plazo relacionadas con la vlvula (vase la seccin 11).

4.4. Indicaciones para ciruga

En pacientes con IA aguda, sintomtica y grave, est indicado el tratamiento quirrgico urgente/emergente.

En los casos de IA crnica grave, los objetivos del tratamiento son prevenir la muerte, disminuir los sntomas, prevenir el desarrollo de IC y evitar complicaciones articas en pacientes con aneurisma ar-tico69.

A continuacin se exponen las indicaciones quirrgicas recomen-dadas con base en evidencia cientfica robusta derivada de datos observacionales (tablas 8A y B; fig. 1):

La aparicin de sntomas es una indicacin de ciruga en pacien-tes con IA grave. Tambin debe realizarse ciruga en pacientes con disfuncin del VI o una marcada dilatacin del VI, una vez descartadas otras causas posibles. Aunque en estos pacientes la evolucin post-operatoria es peor que en los pacientes operados en estadios ms tempranos, se puede obtener una mortalidad operatoria aceptable, una mejora de los sntomas y una supervivencia a largo plazo acepta-ble48,70,71.

La ciruga tambin est indicada para pacientes asintomticos con IA grave y funcin del VI alterada (FE < 50%), y debe considerarse si el dimetro telediastlico del VI (DTDVI) es > 70 mm o el DTSVI es > 50 mm (o > 25 mm/m2 de SC en pacientes de talla pequea), ya que la probabilidad de desarrollar una disfuncin miocrdica irreversible es alta si se retrasa la intervencin y los resultados clnicos postopera-torios son excelentes cuando la ciruga se realiza sin demora. Para pacientes asintomticos, se recomienda realizar tcnicas de imagen de calidad y confirmar los datos mediante la repeticin de determina-ciones antes de la ciruga. Un empeoramiento rpido de los parme-tros ventriculares determinados en pruebas seriadas es otra razn para considerar la ciruga.

Las razones para indicar ciruga para pacientes con dilatacin en raz y aorta ascendente estn mejor definidas en los pacientes con sndrome de Marfan. En los casos dudosos, debe tenerse en cuenta la historia individual y familiar, la edad del paciente y los riesgos de la intervencin previstos. En pacientes con sndrome de Marfan, la ciruga debe realizarse con menor grado de dilatacin ( 50 mm). En guas anteriores se consideraba la ciruga cuando el dimetro artico era > 45 mm. Los fundamentos de esta estrategia agresiva no estn justificados por la evidencia clnica en todos los pacientes. Sin embargo, en presencia de factores de riesgo (historia familiar de diseccin, aumento del tamao > 2 mm/ao determinado en series de pruebas realizadas con la misma tcnica y confirmadas por otra, IA grave, intencin de gestar), debe considerarse la ciruga con un di-metro de raz 45 mm61. En caso de dimetro artico de 40-45 mm, el crecimiento artico previo y una historia familiar de diseccin son factores importantes que indican que es recomendable desaconsejar el embarazo72. Los pacientes con manifestaciones marfanoides debi-das a enfermedad del tejido conectivo pero que no presentan todos los criterios del sndrome deben ser tratados como pacientes con sn-drome de Marfan. En sujetos con vlvula artica bicspide, la decisin de considerar la ciruga ante dimetros articos 50 mm debe basarse en edad, tamao corporal, comorbilidades, tipo de ciruga y presencia de otros factores de riesgo (historia familiar, HTA sistmica, coarta-cin de la aorta o aumento del dimetro artico > 2 mm/ao determi-nado en series de pruebas realizadas con la misma tcnica y confirmadas por otra). En otras circunstancias, una dilatacin de la raz artica 55 mm es indicacin de ciruga independientemente del grado de IA73.

Para pacientes que tienen indicacin de ciruga de vlvula artica se puede usar umbrales ms bajos (> 45 mm) en caso de ciruga com-binada de reemplazo artico, segn edad, superficie corporal, etiolo-ga de la valvulopata, presencia de vlvula artica bicspide, adems de la forma y el grosor de la aorta ascendente evaluados intraoperato-riamente74.

Tambin se puede considerar umbrales ms bajos de los dime-tros articos en pacientes de bajo riesgo si la reparacin valvular es

Tabla 8Indicaciones para ciruga en la insuficiencia artica grave y la enfermedad de la raz artica (independientemente de la gravedad de la insuficiencia artica)

Clasea Nivelb Ref.c

A. Indicaciones para ciruga en la insuficiencia artica grave

La ciruga est indicada para pacientes sintomticos I B 59

La ciruga est indicada para pacientes asintomticos con FEVI en reposo 50% I B 71

La ciruga est indicada para pacientes que van someterse a CABG o ciruga de la aorta ascendente o de otra vlvula I C

Se debe considerar la ciruga para pacientes asintomticos con FE > 50% y gran dilatacin del VI: DTDVI > 70 mm o DTSVI > 50 mm o DTSVI > 25 mm/m2 de SCd

IIa C

B. Indicaciones para ciruga en la enfermedad de la raz artica (independientemente de la gravedad de la insuficiencia artica)

La ciruga est indicada para pacientes con enfermedad de la raz artica con dimetro mximoe de la aorta ascendente 50 mm y sndrome de Marfan

I C

Se debe considerar la ciruga para pacientes con enfermedad de la raz artica y un dimetro mximo de la aorta ascendente: 45 mm en pacientes con sndrome de Marfan y factores de riesgof

50 mm en pacientes con vlvula bicspide y factores de riesgog

55 mm en otros pacientes

IIa C

CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DTDVI: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo; DTSVI: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo; FE: fraccin de eyeccin; SC: superficie corporal; VI: ventrculo izquierdo.

aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.cReferencias que respaldan las recomendaciones de clase I (A + B) y IIa + IIb (A + B).dSe debe tener en cuenta los cambios en el seguimiento.eEn la decisin hay que tener en cuenta tambin la forma de las distintas partes de la aorta. Se puede utilizar umbrales ms bajos para la ciruga combinada de la aorta ascendente

en pacientes que tienen una indicacin de ciruga valvular artica.fPacientes con historia familiar de diseccin artica y/o un aumento de la aorta > 2 mm/ao (en el seguimiento con la misma tcnica de imagen, medidas en el mismo nivel de la

aorta con comparacin lado a lado y confirmadas por otra tcnica), insuficiencia artica o mitral grave, deseo de gestar.gCoartacin de la aorta, hipertensin sistmica, historia familiar de diseccin artica o un aumento de la aorta > 2 mm/ao (en el seguimiento con la misma tcnica de imagen,

medidas en el mismo nivel de la aorta con comparacin lado a lado y confirmadas por otra tcnica).



probable y se realiza en centros con experiencia y con altas tasas de reparacin.

La eleccin del procedimiento quirrgico debe adaptarse a la experiencia del equipo mdico, la presencia de aneurisma en la raz, las caractersticas de las valvas, la esperanza de vida y el estado de anticoagulacin deseado.

4.5. Tratamiento mdico

Antes de la ciruga valvular artica se puede usar vasodilatadores y agentes inotrpicos como tratamiento de corta duracin para mejorar el estado de los pacientes con IC grave. En pacientes con IA crnica grave e IC, los vasodilatadores (inhibidores de la enzima de conver-sin de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]) son tiles en presencia de HTA, cuando la ciruga est contraindicada o en caso de persistente disfuncin postoperatoria del VI. No est probado el efecto positivo de estos fr-macos o los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridnicos en pacientes asintomticos sin HTA para retrasar la ciruga75.

En pacientes con sndrome de Marfan, los bloqueadores beta retra-san el proceso de dilatacin de la raz artica y reducen el riesgo de complicaciones articas, y se debe considerar su administracin antes y despus de la ciruga61. Algunos hallazgos preliminares indican que

los ARA-II selectivos tienen un efecto intrnseco en la pared artica al preservar las fibras de elastina. El beneficio clnico de este trata-miento se est estudiando en ensayos clnicos actualmente en curso.

Se debe desaconsejar la prctica de ejercicio fsico extenuante o deportes de contacto fsico, competitivos e isomtricos a los pacientes con sndrome de Marfan o con dimetros de la raz artica cercanos al lmite del umbral de intervencin.

Dado el riesgo familiar de los aneurismas en aorta torcica, el cri-bado de los familiares de primer grado del caso ndice mediante prue-bas adecuadas de imagen est indicado en pacientes con sndrome de Marfan y se debe considerar para pacientes con vlvulas bicspides y enfermedad de raz artica.

4.6. Seguimiento

A los pacientes con IA de leve a moderada, se los puede evaluar anualmente y realizarles una ecocardiografa cada 2 aos. Todos los pacientes con IA grave y la funcin del VI normal deben tener una consulta de seguimiento a los 6 meses del examen inicial. Si el dime-tro del VI y/o la FE muestran cambios significativos o se acercan a los valores umbral para intervencin, el seguimiento debe continuar a intervalos de 6 meses. En pacientes con parmetros estables, el segui-miento puede realizarse anualmente. A los pacientes con dilatacin

No S

No S

SNo

SNo

IA con agrandamiento significativo de la aorta ascendentea

IA grave

Sntomas

Seguimiento

Cirugab

FEVI 50% o DTDVI > 70 mmo DTSVI > 50 mm (o > 25 mm/m2 de SC)

Figura 1. Tratamiento de la insuficiencia artica. DTDVI: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo; DTSVI: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo; IA: insuficiencia artica; SC: superficie corporal.

aConsulte la definicin en la tabla 8.bTambin se debe considerar la ciruga si durante el seguimiento aparecen cambios significativos en el tamao ventricular izquierdo o artico.



artica y en especial los pacientes con sndrome de Marfan o vlvulas bicspides, se les debe realizar anualmente un estudio ecocardiogr-fico. Se recomienda la realizacin de TCMC o preferiblemente RMC cuando no se visualice adecuadamente la zona distal de la aorta ascendente y/o cuando la indicacin de ciruga est basada en la dila-tacin de la aorta, ms que en el tamao o la funcin del VI.

4.7. Poblaciones especiales de pacientes

Si la IA que requiere ciruga concurre con IM grave, se debe operar ambas.

Para pacientes con IA moderada a los que se va a realizar CABG o ciruga de la vlvula mitral, la decisin de tratar la vlvula artica debe basarse en la etiologa de la IA, la edad, el empeoramiento de la funcin del VI y la posibilidad de reparacin valvular.

Hay informacin ms detallada sobre los pacientes con sndrome de Marfan en las guas de la ESC sobre enfermedades cardiacas cong-nitas en el adulto11.

5. ESTENOSIS ARTICA

La EA se ha convertido en el tipo ms frecuente de valvulopata en Europa y Norteamrica. Se presenta principalmente como EA calcifi-cada en adultos de edad avanzada (un 2-7% de la poblacin mayor de 65 aos)1,2. La segunda etiologa ms frecuente, que predomina en grupos de menos edad, es la congnita, mientras que la EA reumtica hoy es rara. El tratamiento de los pacientes con riesgo quirrgico alto se ha modificado con la introduccin de la TAVI.

5.1. Evaluacin

Es esencial interrogar cuidadosamente al paciente para evaluar la presencia de sntomas (disnea de esfuerzo, angina, mareo o sncope) y tomar decisiones sobre el manejo ms adecuado teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden negar que tengan sntomas, pues redu-cen significativamente sus actividades sin darse cuenta.

La existencia del caracterstico soplo sistlico llama la atencin y sirve de gua para el proceso diagnstico posterior. Sin embargo, en ocasiones el soplo puede ser tenue y la presentacin principal puede ser IC de causa desconocida. La desaparicin del segundo ruido ar-tico es una caracterstica especfica de la EA grave, aunque es un signo poco sensible12.

Los principios generales para el uso de estudios invasivos y no inva-sivos siguen las recomendaciones que se presentan en la seccin 3.

Aspectos especficos de la EA La ecocardiografa es la herramienta diagnstica clave. Sirve para

confirmar la EA, evaluar el grado de calcificacin valvular, la funcin del VI y el grosor de la pared, detectar otras afecciones en vlvulas y aorta asociadas y proporcionar informacin pronstica.

La ecocardiografa Doppler es la tcnica preferida para evaluar la gravedad de la EA (tabla 4)15.

Los gradientes de presin transvalvular son dependientes de flujo y las mediciones del rea valvular representan, desde un punto de vista terico, la forma ideal de cuantificar la EA. Sin embargo, las mediciones del rea valvular dependen del operador y son menos robustas que las estimaciones de gradiente de la prctica clnica. Por lo tanto, la determinacin del rea valvular con puntos de corte abso-lutos no debe bastar por s sola para tomar decisiones clnicas y debe realizarse en combinacin con la tasa de flujo, los gradientes de pre-sin, la funcin y el tamao del VI y el grosor de la pared, el grado de calcificacin de la vlvula y la presin sangunea, as como el estado funcional. Aunque la EA con un rea valvular < 1,0 cm2 se considera grave, la EA crtica76 es ms probable con un rea valvular < 0,8 cm2. La indexacin por superficie corporal, con un valor de corte de

0,6 cm2/m2 de SC, puede ser de ayuda, en especial en pacientes con una SC extremadamente pequea.

La EA grave es poco probable cuando el gasto cardiaco (ms con-cretamente el flujo transvalvular) es normal y hay un gradiente de presin medio < 40 mmHg. Sin embargo, en presencia de bajo flujo se puede encontrar gradientes de presin bajos en pacientes con EA grave (EA de bajo flujo/bajo gradiente), aunque la mayora de los casos presentan gradientes elevados. Hasta ahora, estos hallazgos se han detectado fundamentalmente en pacientes con mala funcin sistlica del VI. No obstante, cuanto el gradiente medio de presin es < 40 mmHg, un rea valvular pequea no sirve para confirmar defini-tivamente una EA grave, ya que las vlvulas con afeccin leve-mode-rada pueden no abrirse por completo, lo que da lugar a un rea valvular funcionalmente pequea (EA seudograve)77. En este con-texto, la ecocardiografa de estrs con dosis bajas de dobutamina puede servir de ayuda para distinguir una EA verdaderamente grave de la EA seudograve. La EA verdaderamente grave presenta slo dis-cretos cambios en el rea valvular (aumento < 0,2 cm2 mantenindose en < 1 cm2) con un aumento de la tasa de flujo, pero con incrementos significativos en los gradientes (gradiente medio > 40 mmHg), mien-tras que la EA seudograve muestra aumentos marcados en el rea val-vular, pero slo cambios pequeos en los gradientes22. Adems, esta prueba puede detectar la presencia de reserva de flujo, tambin lla-mada reserva contrctil (aumento > 20% del volumen latido), la cual tiene implicaciones pronsticas22,78.

Recientemente se ha sealado la posibilidad de que haya EA grave en pacientes con un rea valvular < 1,0 cm2 y un gradiente medio < 40 mmHg a pesar de que la FEVI est conservada, con lo que se intro-duce una nueva entidad denominada EA paradjica de flujo y gra-diente bajos (volumen de eyeccin indexado < 35 ml/m2 y gradiente medio < 40 mmHg respectivamente) con FEVI preservada76. Este cua-dro se encuentra tpicamente en ancianos y se asocia con tamao ven-tricular pequeo, marcada hipertrofia del VI e historia de hipertensin. Este subgrupo de pacientes con EA sigue siendo un reto. Se ha demos-trado tambin que los pacientes con un rea valvular pequea pero gradientes bajos pese a conservar una FEVI normal frecuentemente presentan EA moderada79. Hay que reconocer que en muchas ocasio-nes hay razones distintas de la EA grave para que se produzca esta combinacin de medidas: en primer lugar, las determinaciones con Doppler suelen subestimar el flujo, lo cual resulta en subestimacin del rea valvular y el supuesto errneo de condiciones de flujo bajo15; en segundo, puede tratarse de un paciente con tamao corporal pequeo15, y por ltimo, los puntos de corte para los gradientes no concuerdan completamente. Se ha demostrado76 que la generacin de un gradiente medio de 40 mmHg requiere un rea valvular ms cer-cana a 0,8 que a 1,0 cm2. Por lo tanto, en este contexto el diagnstico de EA grave requiere excluir previamente otras posibilidades que expli-quen los hallazgos ecocardiogrficos antes de intervenir. Adems de determinaciones ecocardiogrficas ms precisas, puede ser necesario realizar RMC y cateterismo. Debido a que normalmente estos pacien-tes son personas de edad avanzada con HTA y otras comorbilidades, su evaluacin sigue siendo compleja, incluso despus de confirmarse los datos hemodinmicos. La presencia de hipertrofia y fibrosis del VI, as como sntomas o elevacin de neurohormonas, puede deberse en parte a la cardiopata hipertensiva subyacente y no ayuda a confirmar el diagnstico de EA grave. Por otra parte, no est claro cmo descartar la EA seudograve en estos pacientes. La evaluacin del grado de calcifi-cacin mediante TCMC puede ser til24.

En presencia de HTA, se debe reevaluar la gravedad de la enferme-dad cuando el paciente alcance valores normotensos15.

La ecocardiografa de estrs puede proporcionar informacin prons-tica en la EA asintomtica mediante el incremento del gradiente medio de presin y los cambios en la funcin del VI durante el ejercicio21,80,81.

La ETE rara vez sirve de ayuda en la cuantificacin de la EA, ya que la planimetra del rea valvular resulta muy difcil en vlvulas calcifi-cadas15. Sin embargo, esta prueba puede proporcionar informacin



adicional para la evaluacin de las anomalas de la vlvula mitral y ha cobrado mayor importancia para la evaluacin del dimetro anular antes de la TAVI y como gua durante estos procedimientos26,27,82.

La prueba de esfuerzo est contraindicada para pacientes con EA sintomticos. Sin embargo, est recomendada para pacientes fsica-mente activos para desenmascarar sntomas y estratificar el riesgo de pacientes asintomticos con EA grave21,83. Es preciso recordar que la aparicin de disnea durante la prueba de esfuerzo es difcil de inter-pretar y que es un signo no especfico en pacientes con un nivel de actividad fsica bajo, especialmente los ancianos. La prueba de esfuerzo es una prueba segura para pacientes asintomticos siem-pre que se realice bajo la supervisin de un mdico con experiencia y se monitorice la presencia de sntomas, cambios en la presin sangu-nea y/o cambios electrocardiogrficos21,83.

La TCMC y la RMC aportan informacin adicional para la evalua-cin de la aorta ascendente cuando est dilatada. La TCMC puede ser til para cuantificar el rea valvular y la calcificacin coronaria, datos que pueden ser tiles a la hora de valorar el pronstico. Esta tcnica se ha convertido en una importante herramienta diagnstica para la evaluacin de la raz artica, la distribucin del calcio, el nmero de valvas y la aorta ascendente, adems permite evaluar la presencia de enfermedad y las dimensiones de las arterias perifricas, lo cual es til antes de la TAVI26,27. Las mediciones del anillo artico obtenidas mediante distintas tcnicas de imagen pueden variar dependiendo de la tcnica utilizada, por lo que se debe interpretarlas con cautela26. Por esta razn se recomienda seguir una estrategia integradora. La RMC puede ser til para la deteccin y cuantificacin de fibrosis miocr-dica, y proporciona informacin pronstica adicional sobre pacientes sintomticos que no tienen enfermedad coronaria84.

Se ha demostrado que los pptidos natriurticos pueden predecir la supervivencia libre de sntomas y la evolucin de los pacientes con EA con flujo de normal a bajo, y pueden ser tiles en pacientes asinto-mticos85-87.

Raramente se requiere una cateterizacin del VI retrgrada para evaluar la gravedad de la EA, y debe utilizarse nicamente cuando la evaluacin no invasiva no sea concluyente.

Por ltimo, en esta poblacin de pacientes es esencial investigar la presencia de comorbilidades.

5.2. Historia natural

La EA calcificada es una enfermedad crnica progresiva. Durante un largo periodo de latencia, los pacientes permanecen asintomti-cos88-91. La duracin de la fase sintomtica vara ampliamente de un sujeto a otro. La muerte sbita cardiaca es una frecuente causa de muerte entre los pacientes sintomticos, pero sucede rara vez a los pacientes verdaderamente asintomticos (< 1% anual), incluso en caso de EA grave88-91. En pacientes asintomticos con EA grave, se han comunicado tasas de supervivencia libre de eventos a 2 aos que varan del 20% a ms del 50%88-91. Sin embargo, hay que considerar con precaucin las estimaciones de supervivencia libre de eventos ms bajas, ya que algunos pacientes de esos estudios fueron intervenidos quirrgicamente sin sntomas.

Se ha identificado y documentado una serie de factores de riesgo asociados a la EA grave. Sin embargo, hay que sealar que estos facto-res son, en general, predictores de la supervivencia libre de eventos, que est condicionada en gran parte por la aparicin de sntomas que hacen necesaria una intervencin en la mayora de los casos. Por ello, no queda claro que en presencia de estos factores de riesgo los pacien-tes se beneficien de una intervencin temprana, antes de la aparicin de sntomas. Los predictores de aparicin de sntomas y evolucin adversa en pacientes asintomticos son los siguientes:

Clnicos: edad avanzada, presencia de factores de riesgo de ate-rosclerosis.

Ecocardiogrficos: calcificacin valvular, pico de velocidad de chorro artico88-91, FEVI90, tasa de progresin hemodinmica89, aumento del gradiente con el ejercicio80,81, excesiva hipertrofia del VI92 y parmetros anormales de la funcin sistlica y diastlica del VI en Doppler tisular87.

Pruebas de esfuerzo: la aparicin de sntomas durante las prue-bas de esfuerzo en pacientes fsicamente activos, particularmente entre los mayores de 70 aos, predice una probabilidad muy alta de sntomas en un plazo de 12 meses. Una respuesta de presin arterial anormal y en mayor grado la depresin del segmento ST tienen un valor predictivo positivo menor que los sntomas a la hora de estable-cer un mal pronstico clnico93.

Biomarcadores: ttulos plasmticos elevados de pptidos natriu-rticos, aunque no se han establecido con precisin los valores85-87. Tan pronto como aparecen los sntomas, el pronstico de la EA grave es psimo, con tasas de supervivencia de slo un 15-50% a los 5 aos. Los datos sobre la evolucin espontnea de pacientes con gradientes bajos y FE normal siguen siendo controvertidos79.

5.3. Resultados de la intervencin

La sustitucin valvular artica (SVA) es el tratamiento definitivo de la EA grave. En las series actuales, la mortalidad operatoria de la SVA por EA es de un 1-3% en pacientes menores de 70 aos y del 4-8% en pacientes seleccionados de edad ms avanzada (tabla 7)1,12,32-35,40,41,94-97. Los siguientes factores aumentan el riesgo de mortalidad operatoria: edad avanzada, comorbilidades, sexo femenino, clase funcional ms alta, ciruga de emergencia, disfuncin del VI, hipertensin pulmonar, EC concomitante y CABG o ciruga valvular previas. Por lo general, despus de una SVA realizada con xito, los sntomas y la calidad de vida mejoran sensiblemente. La supervivencia a largo plazo de los pacientes de edad avanzada puede acercarse a la de la poblacin general del mismo grupo de edad. Para pacientes ms jvenes, el tra-tamiento quirrgico ofrece mejores resultados que el tratamiento conservador, aunque cabe esperar una supervivencia ms baja que en grupos control ajustados por edad. Los factores de riesgo de muerte tarda incluyen edad, comorbilidades, sntomas graves, disfuncin del VI, arritmias ventriculares y EC concomitante no tratada. Adems, la evolucin posoperatoria puede ser mala debido a complicaciones relacionadas con la prtesis y a un estado hemodinmico subptimo derivado del comportamiento de la vlvula protsica.

Se ha demostrado que la ciruga prolonga la vida y mejora su cali-dad, incluso en pacientes seleccionados de ms de 80 aos94-97. Por lo t

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