UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ... · Zdravstvena nega pred operacijo mora biti...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO

OPERACIJI RAKA NA DEBELEM ČREVESU S

KOLOSTOMO

(Diplomsko delo)

Maribor, 2009 Semra Ćudić

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: pred. Antonija Ivanuša, viš. med. sestra; univ. dipl.org.

Somentor: Viš. pred. dr. Danica Železnik, prof. zdr. vzg.

Ćudić S.: Zdravstvena nega bolnika po operaciji raka na debelem črevesu s kolostomo

I

POVZETEK

Diplomska naloga opisuje zdravstveno nego bolnika po operaciji raka na debelem črevesu

s poudarkom na pooperativnem obdobju. Opisano je delovanje in patologija črevesa, vrste

zdravljenja, ki se uporabljajo v Sloveniji, predoperativna in pooperativna zdravstvena nega

ter opredeljene nekatere najpogostejše negovalne diagnoze pri bolnikih pred in po

operaciji. Izpostavljena je vloga in naloge medicinske sestre pri preprečevanju zgodnjih

zapletov zdravljenja in pripravi bolnika na odpust ter vloga svojcev in enterostomalnega

terapevta.

Klju čne besede: bolnik, rak debelega črevesa, črevesna stoma, medicinska sestra,

enterostomalni terapevt, zdravstvena nega.


II

ABSTRACT

Diploma thesis describes the health care of patients after treatment for colon cancer with

emphasis to post operative period. This diploma work has explained functioning and

patology of the intestines, the treatment methods that are being used in Slovenia, pre-

surgical and post –surgical health care and the most common nursing diagnosis are being

made for patients before and after surgery. The roles and the tasks of registered nurse have

been determined in order to prevent early treatment complications and preparing patient for

discharge. Family role and responsibility of enterostomal therapist have been established.

Keywords: Patient, colon cancer, bowel stoma (ostomy), registered nurse, enterostomal

therapist, nursing care.


III

KAZALO

1.UVOD ................................................................................................................................. I

1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA...........................................................................................2

1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA ...............................................................................................2

1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ...........................................................................................2

2 DEBELO ČREVO............................................................................................................3

2.1 ANATOMIJA DEBELEGA ČREVESA .................................................................................3

2.2 FIZIOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA ................................................................................5

2.3 PATOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA.................................................................................6

2.3.1 Karcinom debelega črevesa...................................................................................................7

2.3.2 Stadiji tumorjev debelega črevesa.......................................................................................10

2.3.3 Diagnostika raka na debelem črevesu ..................................................................................11

2.4 NAČINI ZDRAVLJENJA TUMORJEV NA DEBELEM ČREVESU .................................12

2.4.1 Kirurško zdravljenje raka na debelem črevesu.....................................................................12

2.4.1.1 Stoma.................................................................................................................................14

2.4.1.2 Komplikacije stom ............................................................................................................16

2.4.2 Zdravljenje z obsevanjem (radioterapijo)............................................................................18

2.4.3 Zdravljenje s citostatiki (kemoterapija)................................................................................19

3 PREVENTIVA RAKA NA DEBELEM ČREVESU...................................................21

3.1 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V PRIMARNI PREVENTIVI.........................................21

3.2 VLOGA MEDICINSKE SETRE V SEKUNDARNI PREVENTIVI.....................................21

3.3 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V TERCIARNI PREVENTIVI .......................................23

3.4 PROGRAM SVIT..................................................................................................................24

4 ZDRAVSTVENA NEGA ...............................................................................................25

4.1 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED OPERACIJO RAKA NA DEBELEM ČREVESU.....................................................................................................................................26


IV

4.2 POOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA........................................................................40

5 REHABILITACIJA BOLNIKA S STOMO .................. ..............................................53

5.1 VLOGA ENTEROSTOMALNEGA TERAPEVTA (ET) PRI REHABILITACIJI BOLNIKOV..................................................................................................................................54

5.2 OSNOVNA PRIPOROČILA PREHRANJEVANJA PRI BOLNIKU S STOMO.. ...............58

6 ODPUST BOLNIKA IZ BOLNIŠNICE........................................................................61

7 SKLEP..............................................................................................................................63

8 LITERATURA IN VIRI .................................................................................................64


1

1 UVOD

Rak je skupno ime za nekaj sto malignih bolezni. Je vedno večji povzročitelj smrti v

Sloveniji in v razvitem svetu. Ob večanju incidence in večanju preživetja je število

bolnikov z rakom debelega črevesa iz leta v leto večje. Zdravniki vsako leto na novo

odkrijejo med 1100 in 1200 novih bolnikov z rakom debelega črevesa. Sodoben način

življenja, prepleten s stresi, je med drugim prinesel tudi več bolnikov z rakom debelega

črevesa, saj se pogosteje pojavlja v deželah z relativno visokim življenskim standardom.

To je bolezen starejših, pogosteje obolevajo moški kot ženske. Pomembno je zgodnje

odkrivanje bolezenskih sprememb, zato je nujno, da bi se ljudje, ki imajo težave s

prebavili, odločili za pravočasen pregled črevesa. Zgodnje odkrivanje morebitnih žarišč

bolezni ali njihova zamajitev pomembno vpliva na ozdravitev, kakovost življenja in

preživetje. Prognoza bolezni je odvisna od stadija odkrite bolezni, radikalnosti kirurškega

zdravljenja in pooperativnega zdravljenja. Povprečno petletno preživetje operiranih

bolnikov je v razvitem svetu 50%, v Sloveniji pa le okrog 40%, kar govori, da bolniki

poiščejo pomoč dokaj pozno, tedaj ko je bolezen že razvita. Etiologija še ni dognana,

vendar velja, da gre za skupek dejavnikov, kot so: način življenja, genetska pogojenost,

stresni dejavniki, sedeč poklic, premalo gibanja, način prehrane. Operacija je eden izmed

pomembnih načinov zdravljenja, ki posega v celovitost človekovega organizma, kar

povzroča stres za bolnika, prav tako pa tudi ogroža njegovo življenje. Mnogo ljudi je

prizadetih in reagirajo z odporom, ko jim povedo, da bodo potrebovali stomo, saj vpliva ta

vrsta operacije neugodno na duševnost in na telo. Težava ni le v rdeči, otečeni in nelepi

stomi, saj navzven ni vidna, ampak ta spremeni pozitivno in zdravo telesno podobo, ki jo

imajo ljudje o sebi. Bolnik se ob soočenju z boleznijo bori s svojimi negativnimi čustvi,

jezo, razočaranjem, strahom, depresijo, porušena je njegova indentiteta in

samospoštovanje. Največkrat je prisotna skrb kako bo to sprejel partner, družina, prijatelji,

sodelavci in okolje. V bolezni bolnik še posebej občuti pomanjkanje človeške bližine in

naklonjenosti. Zdravstvena nega pred operacijo mora biti strokovna, kakovostna in

individualna. Zdravstvena nega se odziva na bolnikove aktualne in potencialne probleme in

jih rešuje po procesni metodi dela. Predoperacijska priprava, predvsem emocionalna

podpora, zmanjša bolnikovo stisko, pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih,

zmanjša pooperativne zaplete in skrajša hospitalizacijo. Glavna naloga medicinske sestre je


2

skrb za bolnika, zato mora imeti ustrezno znanje in sposobnost, da se povezuje z drugimi

člani zdravstvenega tima.

1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA

Namen diplomske naloge je, s pregledom, primerjavo in študijem domače in tuje literature,

v skrajšani in pregledni obliki, predstaviti zdravstveno nego bolnika po operaciji raka na

debelem črevesu s kolostomo, s poudarkom na pooperativnem obdobju.

1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA

• Predstaviti zgradbo, delovanje in obolenja na debelem črevesu,

• Predstaviti perioperativno zdravstveno nego bolnika z rakom na debelem črevesu,

• Opisati kolostomo in komplikacije kolostom,

• Predstaviti in opisati najpogostejše negovalne diagnoze pri bolniku pred in po

operaciji raka na debelem črevesu s kolostomo,

• Predstaviti naloge medicinske sestre in enterostomalnega terapevta,

• Opisati rehabilitacijo bolnika po operaciji.

• Predstaviti in opisati vlogo in naloge medicinske sestre pri pripravi bolnika na

odpust ter vlogo svojcev pri rehabilitaciji bolnikov s kolostomo.

1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA

1. S katerimi težavami se srečuje bolnik z rakom na debelem črevesu s stomo?

2. Kakšna je vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnika z rakom na debelem črevesu s

stomo?

Diplomsko delo bo teoretično in bo nastalo na osnovi študija strokovne domače in tuje

literature ter internetnih virov.


3

2 DEBELO ČREVO

2.1 ANATOMIJA DEBELEGA ČREVESA

Slika 1. Prebavni Sistem Slika 2 . Debelo Črevo Dosegljivo na www.coloncleanseworld.com/images/degidtive Dosegljivo na www.toilete-related-ailments.com

Debelo črevo (intestinum crassum), ki meri približno 1.5 m po dolžini in 5 do 8 cm v

premeru ima 5 delov:

-SLEPO ČREVO (caecum)

-SLEPIČ (appendix vermiformis)

-ŠIROKO ČREVO (colon)

-DANKO (rectum)

-ANALNI KANAL (canalis analis)

Stena debelega črevesa ima več plasti. Notranja plast, ki meri na svetlino cevi je sluznica

(TUNICA MUCOSA ), pod njo je podsluznica (TELA SUBMUCOSA ), ki je iz rahlega

veziva in pripenja sluznico na srednjo plast, ki je mišična (TUNICA MUSCULARIS ).

Zunanja plast je vezivna (TUNICA ADVENTITIA ) ali tunica seroza. Sluznica je

sestavljena iz 3 plasti. Sluznica stene debelega črevesa ni nagubana, nima resic in nima

toliko limfnega tkiva (Brumec, 1989). Vzdolžno mišičje je razporejeno v tri trakove


4

(TAENIAE COLI). Med tenijami je stena, tanjša in vzbočena v mošnjice (HAUSTRA

COLI). Na trakove se naraščajo MESOCOLON, velika peča (OMENTUM MAJUS ) in

maščobni obeski (APENDICES EPIPLOICAE), ki so značilni samo za colon, ne pa za

slepo črevo. Debelo črevo je deloma ovito s peritonejem, deloma pa leži extraperitonealno

(Dahmane-Gošnak, 1998).

Debelo črevo ali COLON delimo v 4 odseke:

-navzgornje

-prečno

-navzdolnje

-esasto (sigma) debelo črevo (Dahmane-Gošnak, 1998).

Navzgornji in navzdolnji colon ležita zunaj potrebušnice (ekstraperitonealno) in sta

negibljiva. Prečni colon in sigma ležita v celoti znotraj potrebušnice (intraperitonealno).

Navzgornje debelo črevo (COLON ASCEDENS) se začne nad ileocekalno zaklopko,

poteka navzgor ter se pod desnim jetrnim režnjem nadaljuje v prečno potekajoče debelo

črevo. Prečno debelo črevo (COLON TRANSVERSUM ) teče od jetrnega do vraničnega

(levega) zavoja.

V levem zavoju ob vranici zavija navzdol in prehaja v navzdolnje debelo črevo. Levi zavoj

leži nekoliko višje od desnega. Navzdolnje debelo črevo (COLON DESCENDENS)

poteka od vraničnega zavoja do leve črevnične jame. Pri vhodu v veliko medenico zavija

proti sredini in se nadaljuje v ESASTO debelo črevo.

Esasto debelo črevo (COLON SIGMOIDEUM) je del debelega črevesja, ki poteka od

vhoda v veliko medenico do tretjega križničnega vretenca, kjer se nadaljuje v danko. To je

odsek črevesja, ki ima različno dolžino in je z esastim oporkom pritrjen na zadnjo trebušno

steno in je zato gibljiv. Danka (RECTUM) je zadnji del debelega črevesa in leži v

zadnjem delu male medenice.

Spodnji del danke je razširjen v ampulo, nato se zoži in prehaja v analni kanal. Danka nima

tenij in hauster, vzdolžna plast mišičja je okoli svetline enakomerno razporejena. Prazna

danka je nagubana po dolžini in širini. Te gube delata sluznica in krožna plast gladkega

mišičja. ANALNI KANAL je dolg približno 4 cm, poteka navzad do anusa. Notranjo

mišico zažemalko obdaja še zunanja mišica zažemalka, zunanji analni sfinkter, zgrajena iz


5

prečnoprogastega mišičja. Predstavlja najbolj zadebljen medialni rob mišice dvigovalke

zadnjika-m.levator ani (Dahmane-Gošnak, 1998).

Glavna obtočila, ki oskrbljujejo debelo črevo in danko izhajajo iz trebušnega odseka

navzdolnje aorte (AORTA ABDOMINALIS).

A.MESENTERICA SUPERIOR prehranjuje navzgornje in prečno debelo črevo.

A.MESENTERICA INFERIOR prehranjuje navzdolnje debelo črevo, esasto črevo in

zgornji del danke. Spodnji del danke z anusom pa prehranjujejo veje notranje črevnične

arterije (A.ILIACA INTERNA) (Dahmane-Gošnak, 1998).

Debelo črevo in danko oskrbuje VEGETATIVNO ŽIV ČEVJE, ki se po izvoru in

poteku eferentnih nevronov deli v SIMPATI ČNI in PARASIMPATI ČNI sistem.

(Dahmane-Gošnak, 1998)

Edini del, ki ga oživčuje somatsko živčevje in je zato pod vplivom naše volje je analni

sfinkter (Koželj, Šuran , 2004).

2.2 FIZIOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA

Glavne naloge debelega črevesa so:

-ABSORBCIJA VODE IN ELEKTROLITOV (zgornji del)

-SHRANJEVANJE BLATA (fecesa) do trenutka izpraznjenja (defekacije), (spodnji del

črevesa)

-KRETNJE MEŠANJA (HAUSTRACIJE)

-KRETNJE POTISKANJA, vloga ki jo igrajo bakterije

-IZLOČANJE ZAŠČITNE SLUZI (Glaser, 2004).

V debelo črevo prispe prebavljena hrana, voda, nekaj elektrolitov in vitaminov.

KRETNJE MEŠANJA so avtonomne kretnje, ki mešajo fekalne mase, kot da bi jih

prekopavali z lopato in so v stiku s sluznico debelega črevesa. Na ta način se absorbira

tekočina, količina himusa, ki ostane pa se izloči s fecesom.

KRETNJE POTISKANJA-masovne kretnje so gibi, ki se pojavljajo samo nekajkrat

dnevno, najpogosteje 15 minut po zajtrku. Gibi so podobni peristaltičnim in nastanejo na

mestu, kjer je črevo raztegnjeno. Pojavi se konstricijski prstan, od njega proti danki pa se

pojavi velika kontrakcija, ki potisne fekalne mase proti danki. Kontrakcija je zelo močna


6

30 sekund, nato pa nastopi relaksacija, ki traja 2-3 minute, nakar se kontrakcija ponovi. Ta

proces traja do pol ure, če pa v tem času ne izločimo blata, kontrakcije prenehajo.

V debelem črevesu živijo koristne bakteije (E.COLI ENTEROKOKI), ki sintetizirajo

vitamine K in B 12 ter producirajo črevesne pline (flatus).

Flatus je sestavljen iz dušika (N), ogljikovega dioksida (CO2), metana (CH4) in

vodikovega sulfida (H2S). Celice debelega črevesa izločajo alkalni mucus, ki nevtralizira

kisline, ki jih sproščajo bakterije. Mrtve bakterije tvorijo do 50% suhe teže fecesa.

DEFEKACIJA ali izločanje blata se pojavi, ko masovna kretnja potisne blato v danko.

Izločanje blata omogoča skrčenje notranjega in zunanjega analnega sfinktra. Mukozne

celice, ki se nahajajo v sluznici debelega črevesa izločajo sluz, ki ščiti črevesno steno pred

poškodbami, veže delce fecesa v fekalne mase in ščiti črevesno steno pred delovanjem

bakterij v fecesu (Glaser, 2004).

2.3 PATOLOGIJA DEBELEGA ČREVESA

Slika 3. Patologija debelega črevesa

Dosegljivo na www.naturalmoxie.com/colon

Vrste tumorjev debelega črevesa

Tumorji črevesne stene lahko nastanejo ali iz sluznice črevesa ali iz vezivnega tkiva.

Tumorji, ki nastanejo iz sluznice črevesa so pomembnejši, med tem ko so tumorji, ki lahko

nastanejo iz vezivnega tkiva redki (lipomi, nevrofibromi, hemangiomi, leiomiomi),

(Koželj, 2004).


7

Polipi debelega črevesa in danke so hamartomi juvenilne polipoze, adenoma villosum

papilomi.

JUVENILNI POLIPI

Srečamo pri otrocih v danki in v spodnjem delu debelega črevesa. Te pecljate formacije

imajo slab maligni potencial.

ADENOMATOZNI POLIPI

So pecljati in jih najpogosteje najdemo v rektumu in sigmi. Pogosto so asimptomatski in

zaradi prikritega krvarjenja povzročajo anemijo. Ponekod so vzrok občasnih črevesnih

kolik. Veliki polipi s široko bazo imajo večji maligni potencial.

VILOZNI PAPILOMI

So razbrazdani, močno razvejani in imajo zato večjo epitelno površino. Ponavadi zajemajo

celo cirkumferenco črevesa in izločajo obilo sluzi. Zato večji vilozni polipi povzročajo

sluzaste driske. Vilozni papilomi veljajo za prekanceroze. (Koželj, 2003).

2.3.1 Karcinom debelega črevesa

Slika 4. Rak debelega črevesa

Dosegljivo na www.nitisurgical.com

Spada med najpogostejše maligne tumorje v razvitem svetu. Skoraj polovica teh tumorjev

leži v danki. Etiologija še ni dognana, vendar velja da gre za genetske dejavnike in

prehrano. Ta tumor je namreč v revnih kmečkih predelih tretjega sveta zelo redek. Večja


8

obolevnost v zahodnih državah je verjetno posledica uživanja mastne hrane, ki vsebuje

malo balasta, kar je značilno za industrijske družbe. Histološko so to

ADENOKARCINOMI. Slabšo prognozo imajo slabo diferencirani in še posebej

anaplastični tumorji. Makroskopsko imajo lahko cvetačasto obliko in takrat rastejo v

črevesno svetlino. Ta oblika je pogostejša v desni polovici debelega črevesa. Tumor lahko

raste infiltrativno in cirkularno, kar je pogosteje v levi polovici debelega črevesa. Širi se

lahko z lokalno infiltracijo v sosednje organe s pomočjo limfe v parakolične, paraaortalne

bezgavke ter mezenterične bezgavke. Hematogeno metastazira najpogosteje v jetra, pljuča,

kosti in možgane. Rak desnega dela debelega črevesa raste zahrbtno. Pogosto je anemija

zaradi prikrite krvavitve, prvi znak patološkega dogajanja. Bolečina v desnem delu

trebuha, tipljiv tumor in znaki zapore črevesa se pojavijo v napredovalnem stadiju bolezni.

Zaradi cirkularne in infiltrativne rašče v levem delu debelega črevesa so prvi znaki bolezni

motnje v prehodu blata. Značilne so spremembe navad v odvajanju blata, in sicer zaprtje

ali menjajoče se driske in zaprtja. Za tumor danke govori kot svinčnik ozko blato. Pojavijo

se bolečine v spodnjem delu trebuha. Pogosto je prvi znak bolezni krvavitev pri odvajanju

blata (Koželj, 2004).

Dejavniki tveganja za nastanek kolorektalnega karcinoma: starost, kolorektalni polipi,

pozitivna družinska anamneza, pozitivna osebna anamneza, Crohnova bolezen ali

ulcerozni colitis, kajenje, prehrana, debelost in alkohol

(Govc-Eržen, 2005).

Pogostost zbolevanja za tumorji debelega črevesa

Breme raka opisujemo z osnovnimi kazalniki, kot so:

-INCIDENCA (število novih bolnikov),

-PREVALENCA (število vseh živih bolnikov z rakom v določenem obdobju),

-PREŽIVETJE,

-UMRLJIVOST (število umrlih).

Podatke o incidenci, prevalenci in preživetju zbira Register raka za Slovenijo na

Onkološkem inštitutu. Podatke o umrljivosti zbira Inštitut za varovanje zdravja RS. Po

podatkih objavljenih v publikacijah (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005), je bilo v

Sloveniji število vseh živih bolnikov z rakom 53.858, od tega 20846 moških in 33012


9

žensk. Leta 2002 je na novo z rakom zbolelo 9356 ljudi, 4689 moških in 4667 žensk,

umrlo pa 4978 ljudi, 2809 moških in 2169 žensk. V zadnjih 10 letih se je incidenca raka v

Sloveniji povečala za 22% med moškimi in za 31% med ženskami, umrljivost pri obeh

spolih za 9% (Primic-Žakelj, Zadnik, 2005). Rak debelega črevesa in danke se pri moških

nahaja na drugem mestu (14.2%) takoj za rakom pljuč (16.8%). Pri ženskah se nahaja na

tretjem mestu (10.9%), takoj za rakom dojke (22.0% in kože (15,3%) (Incidenca raka v

Sloveniji 2002, 2005).

Da incidenca pri obeh spolih narašča, kaže podatek opazovane in napovedane incidence

raka v Sloveniji v obdobju 1993-2005. V obdobju 1998-2002 se je povprečna incidenca za

moške dvignila na 606, za ženske pa 479. Napovedana incidenčna vrednost za leto 2005 je

664 za moške in 530 za ženske (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005).

V letu 2002 so za rakom debelega črevesa najpogosteje zbolevali moški v starostni skupini

65-69 let, ženske pa v starostni skupini nad 80 let (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005).

Zgovoren je tudi podatek, ki za leto 2002 prikazuje število in odstotek novih primerov raka

debelega črevesa, ugotovljenih v bolnišnicah, po stadiju in spolu. Pri moških je bilo skupaj

659 novo odkritih, od katerih so jih 380 (57,7%) odkrili v stadiju regionalne razširitve, 148

(22,5%) v stadiju oddaljene razširitve, 109 (16,5%) v omejenem (lokaliziranem) stadiju in

22 (3,3%) v neznanem stadiju. Ti podatki dejansko dokazujejo, da se diagnoza raka

debelega črevesa postavlja v zelo poznem stadiju razvoja te bolezni, ko je rak že

regionalno ali oddaljeno razširjen.

V omejen (lokaliziran ) stadij razvrščamo bolezen, kjer je tumor označen kot T1 in T2 in

pri kateri niso prizadete regionalne bezgavke in ni zasevkov v oddaljenih organih ( N0,

M0). V stadiju regionalne razširitve je bolezen, kjer je tumor opredeljen kot T3 in T4 in so

prizadete tudi regionalne bezgavke (N1), zasevkov v oddaljenih bezgavkah in organih pa

ni (MO). V stadiju oddaljene razširitve pa je tista bolezen, pri katerih so zasevki že v

oddaljenih bezgavkah ali organih (M1) (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005).

Leta 2002 je bilo število umrlih za rakom debelega črevesa in danke 672 ljudi, 380 moških

in 292 žensk. Od tega jih je največ umrlo pri moških v starostni skupini 65-69 let in pri

ženskah 70-74 let (Incidenca raka v Sloveniji 2002, 2005).

Zadnji trenutno dosegljivi podatki o preživetju bolnikov z rakom debelega črevesa v

Sloveniji, zbolelih med letoma 1998 in 2000 kažejo, da se izboljševanje preživetja

nadaljuje. Tako se je relativno 5- letno preživetje bolnikov z rakom debelega črevesa


10

izboljšalo še za 10%. Pogotnost pojavljanja tumorjev debelega črevesa ni enakomerno po

vsem črevesu.

2.3.2 Stadiji tumorjev debelega črevesa

Stadije tumorjev debelega črevesa določamo po mednarodni priznani TNM

KLASIFIKACIJI, ki jo je izdala Mednarodna zveza proti raku (UICC-Union

Internationale Contre le Cancer).

TNM kratica ima nasednji pomen:

• T-TUMOR

• N.NODUS (bezgavke)

• M-METASTAZA (oddaljeni zasevki).

Kadar se tumorji zdravijo kirurško, je pomembna tudi R KLASIFIKACIJA, ki je

pomembna za napoved prognoze in se nanaša na rezidualni tumor po resekciji. Tabela 1

prikazuje posamezne kategorije TNM KLASIFIKACIJE, tabela 2 prikazuje delitev na

stadije po TNM KLASIFIKACIJI, tabela 3 pa kategorije R KLASIFIKACIJE.

Table 1: Kategorije T, N in M pri karcinomu debelega črevesa in danke (Ocvirk, 2002).

T1 - tumor vrašča v submukozo

T2 - tumor vrašča v mišične sloje

T3 - tumor vrašča v perikolično maščevje

T4 - tumor penetrira serozo in vrašča v sosednje organe

N0 - brez metastaz v regionalnih bezgavkah

N1 - metastaze v 1-3 regionalnih bezgavkah

N2 - metastaze v 4 ali več regionalnih bezgavkah

MO - brez oddaljenih metastaz


11

Table 2: Določitev stadijev po TNM (Ocvirk, 2002).

Table 3: Kategorije R pri karcinomu debelega črevesa in danke (Jelenc, Repše, Juvan, 1997).

2. 3. 3 Diagnostika raka na debelem črevesu

Zelo pomembno je odkriti bolezen še preden se pri bolniku pojavijo značilne bolezenske

težave, saj so uspehi zdravljenja in s tem preživetje, tesno povezani s stopnjo, v kateri je

bolezen ugotovljena in zdravljena. Presejalni testi so trenutno najboljši način zgodnjega

odkrivanja bolezni, ko je rak še v omejeni obliki oziroma v premalignem stadiju. Uporabni

presejalni testi morajo biti enostavni, hitri, sprejemljivi in poceni.

Vrste presejalnih testov v uporabi so:

• vprašalnik o povišanem tveganju za nastanek raka debelega črevesa,

• digitalni rektalni pregled in

• pregled blata na prikrito krvavitev (hematest).

Dodatni presejalni testi so tudi endoskopske preiskave s katerimi se lahko opravi bolj

učinkovita preiskava debelega črevesa in danke.

STADIJ T N M

I T1, 2 NO MO

II T3, 4 NO MO

III katerikoli T N1,2 MO

IV katerikoli T Katerikoli N M1

RO - ni rezidualnega tumorja

R1 - mikroskopsko potrjen rezidualni tumor

R2 - makroskopsko viden rezidualni tumor (ocena kirurga).


12

Vrste endoskopskih preiskav, ki se uporabljajo so:

• kolonoskopija,

• sigmoidoskopija,

• dvojno kontrastna rendgenska preiskava.

Dodatne preiskave, ki se še uporabljajo so:

• pregledna rendgenska slika trebuha stoje ali leže,

• endoultrazvočna preiskava danke,

• UZ trebuha in CT-preiskava za prikaz morebitnih zasevkov v jetrih ali bezgavkah,

• selektivna angiografija ali scintigrafska preiskava z zaznamovanimi eritrociti in

• oddaja krvi za hemogram in v praksi najpomembnejša tumorska označevalca

karcinoembrionalni antigen (CEA) in karbohidratni antigen (CA).

2.4 NAČINI ZDRAVLJENJA TUMORJEV NA DEBELEM ČREVESU

• kirurško zdravljenje,

• zdravljenje z obsevanjem,

• zdravljenje z zdravili, kemoterapevtiki.

2.4.1 Kirurško zdravljenje raka na debelem črevesu

Zdravljenje primarnega karcinoma je vedno operacijsko, če ni splošnih kontraindikacij. Pri

tem lokalna razširjenost tumorja določa obsežnost kirurškega posega. Adenome z začetno

rastjo neinvazivnega karcinoma, omejenega na sluznico do muskularis mukoze, se

odstranjuje z endoskopsko ekscizijo – polipektomijo . Zgodni invazivni karcinom se lahko


13

odstrani z endoskopsko polipektomijo ali kirurško z lokalno ekscizijo. Pri vseh ostalih

invazivnih karcinomih debelega črevesa in danke je potrebno odstraniti del debelega

črevesa s segmentno, standardno ali razširjeno standardno resekcijo, kar je odvisno

predvsem od mesta tumorja. Standardni tipi resekcije kolona z limfadenektomijo glede na

lokalizacijo tumorja so navedeni v tabeli.

Table 4: Vrste resekcije kolona in limfadenektomije glede na lego tumorja (Ocvirk,

2002).

Cilj ozdravitvene operacije je radikalna resekcija tumorja (RO-resekcija), pri kateri se

odstrani vso tumorsko tkivo. Radikalna operacija predstavlja odstranitev prizadetega dela

črevesa z zadostnim varnostnim robom proksimalno in distalno od tumorja in

pripadajočega drenažnega področja z vsemi bezgavkami. Paliativni kirurški posegi so

indicirani pri napredovalnem raku in slabem splošnem stanju bolnika. Pri teh operacijah se

naredi enak poseg kot pri radikalnem kirurškem zdravljenju, vendar se tumorja ne da

odstraniti v celoti, prav tako ne bezgavk, v katerih so že zasevki. Taki posegi se delajo zato

da se bolniku olajša življenje in bolečina. Poleg najbolj pogostih splošnih pooperativnih

zapletov, kot so: tromboza globokih ven, pljučna embolija, pljučnica, popuščanje srca,

pljuč, ledvic ipd., so zgodnji kirurški zapleti : krvavitev, dehiscenca anastomoze z

difuznim peritonitisom ali enterokutano fistula, dehiscence laparotomijske rane, abscesi v

trebuhu in zgodnji ileus. Pozni kirurški zapleti so: ileus, zožitve črevesne anastomoze,

Lokalizacija tumorja Standardna operacija Limfadenektomija v področju

cekum, ascedentni kolon

desna hemikolektomija Ileokolične+desno količne arterije

hepatična fleksura/desni transverzni kolon

razširjena desna hemikolektomija

Ileokolične+desno količne+srednje količne arterije

levi transverzni kolon/splenična fleksura

razširjena leva hemikolektomija srednje+leve količne arterije

descedentni kolon/zgornji sigmoidni kolon

leva hemikolektomija inferiorne mezenterične arterije

srednji in distalni sigmoidni kolon

resekcija sigmoidnega kolona leve količne arterije


14

ponovitev rakastega obolenja in pooperacijska kila. Zdravljenje teh zapletov je večinoma

operacijsko (Koželj, 2004).

2.4.1.1 Stoma

Stoma pomeni v latinščini usta ali odprtina. Besedo stoma se v medicine uporablja takrat,

ko želimo označiti umetno narejeno povezavo med votlim organom in kožo (Miksić, Flis ,

2003). Stoma je odprtina, skozi katero črevo izloča svoje izločke oziroma stolico. Zunanja

vidna barva stome je rdečkasta tako kot je sluznica debelega črevesa. Vsa prebavna cev, od

ust do zadnjika, ima isti tip sluznice. Stoma naj bi imela svetlečo, zdravo rdečo barvo, kar

pomeni, da je dobro oskrbljena s krvjo. Krvne žile na stomi so povrhnje, tako da se lahko

včasih pri čiščenju stome pojavi tudi nekaj malega krvi. V stomi ni nobenih živčnih

končičev, tako da je neobčutljiva. Na stomi so opazni rahli premiki. Pomenijo običajno

krčenje črevesa, ki poriva črevesno vsebino skozi cev. To je normalno dogajanje.

VRSTE STOM

Črevesne stome razdelimo na več vrst. Tako poznamo anatomsko delitev stom:

• kolostomo, ileostomo, urostomo (na sečilih).

Po času trajanja delimo stome na:

• trajne (dokončne, po radikalnih operacijah),

• začasne stome (razbremenilne, kjer je le začasno izločeno črevo iz funkcije).

Po načinu izpeljave delimo stome na:

• končne (distalni del črevesa je amputiran, črevo je izpeljano kot ena sama cev),

• na vijugi (lahko gre samo za stensko odprtino v poteku črevesja, ali pa je črevo

popolnoma prekinjeno in sta dovodna in odvodna vijuga izpeljani vzporedno kot

dvocevna stoma).

Kako bo črevesna stoma delovala, je odvisno od več dejavnikov:

• na katerem mestu črevesa je narejena,


15

• od načina prehranjevanja,

• od načina življenskega stila,

• od načina negovanja stome.

Kolostoma

Kolostoma je stoma, ki se jo sreča najpogosteje. To je nova odprtina za debelo črevo.

Debelo črevo je rezervoar za blato in organ, ki vsrkava vodo. Konzistenca blata je precej

odvisna od tega, kolikšen del črevesa je bil odstranjen. Vsebuje tudi različno količino

encimov, ki lahko okvarijo kožo.

Kolostome razdelimo na več vrst:

• Descedentno ali sigmoidno kolostomijo-naredijo jo takrat, kadar je bolezen

omejena na končni del debelega črevesa ali danke. Stoma je lahko končna, kjer

je ostali del črevesa izrezan. Leži na levi strani spodnjega dela trebuha. Izloček

te tako imenovane “suhe” kolostome je podoben normalnemu iztrebljanju in ga

je možno kontrolirati že s samo dieto.

• Ascedentna kolostomija je zelo podobna cekostomiji, kjer je stomalna

odprtina v cekumu. Izloček je skoraj tekoč in navadno slabo izteka, tako kot pri

ileostomi. Vsebuje prebavne encime, ki dražijo kožo. Ascedentne kolostome

oziroma cekostome ni možno oskrbovati na enak način kot descedentne in

sigmoidne stome.

• Stoma v obliki zank (loop) je posebna oblika stome, ki jo srečujemo pri

kirurškem posegu na debelem črevesu. Narejena je v predelu transverzalnega

kolona ali sigma. S to metodo trajno ali začasno izključijo prizadeti del črevesa.

Namesto da bi črevo povsem prerezali kot pri navadni kolostomiji ali

ileostomiji, pri tej metodi omogočijo sorazmerno enostavno praznjenje črevesa,

medtem ko se oboleli del zdravi. Tako izpeljano zanko podprejo s plastičnim

mostičkom “jahačem”, ki ga ustavijo pod črevesno vijugo. Črevesna vsebina se

prazni skozi odprtino na zunanji površini zanke. Takšno začasno stomo lahko

napravijo za 10 dni do 10 mesecev, lahko pa je tudi stalna. Pogosto je to nujen


16

poseg, ki mu potem sledi večja operacija, ko se bolnikovo stanje izboljša.

Izloček transverzalne stome ni trd kot je izloček descedentne stome oziroma

sigmostome (Košorok, 2002).

2.4.1.2 Komplikacije stom

Komplikacije stom delimo v takojšnje, ki se dogajajo v prvih dvanajstih urah po operaciji,

zgodnje, ki jih opazimo še v času bivanja v bolnišnici in pozne, ki se pojavijo po odpustu

iz bolnišnice.

Takojšnje komplikacije

Tukaj spadajo krvavitve in odmrtje stome. Komplikacija je redka, večinoma pa začetna

nekroza pusti za seboj stanje, ko se pričnejo pojavljati pozne komplikacije.

Pozne komplikacije

Mednje prištevamo lokalne komplikacije, kot so: okvara kože, stenoza, ugreznitev,

parastomalna kila in prolapsi stome ali splošne, kot so izguba vode in elektrolitov,

pogostejše pojavljanje ledvičnih in žolčnih kamnov. Za rešitev teh poznih komplikacij so

večkrat potrebni tudi kirurški posegi. V literaturi navajajo da se to lahko zgodi v 20 do 30

% v obdobju 5 let.

Okvara kože

Najpogostejša okvara je vnetje kože zaradi zatekanja črevesne vsebine. Takšno težavo

lahko rešimo s skrbnim nameščanjem kožnih podlog in uporabo tesnilne paste. Včasih se

na takšno vnetje naselijo še glivice, ki povzročijo trdovratnejše vnetje, ki ga je potrebno

zdraviti bolj intenzivno. Včasih je vzrok za vneto reakcijo na koži preobčutljivost-alergija

na sestavine negovalnih sredstev. Med manjše, vendar neprijetne komplikacije spade tudi

vnetje lasnih mešičkov-folikulitis. Granulacija na stomi so bradavičasti izrastki, ki radi

krvavijo. Bolnika je pogosto strah, da gre za rakaste spremembe. Ponavadi je dovolj, da

tako kožo požgejo. Redkejše spremembe so: pioderma gangrenosum, caput medusa

(razširitev ven pri bolnikih s cirozo), preraščanje sluznice na kožo v okolici stome, rast

rakavih celic v stomi, mehanična travma-ranitev, raztrganje stome (pri padcih ali

prometnih poškodbah), psoriaza na koži ob stomi (Zima, 2002).


17

Stenoza ali zožitev stome

Stenoza ali zožitev stome je krožno zabrazgotinjenje na mestu stika sluznice s kožo. Če

stenoza ni prehuda, jo lahko ublažijo z raztegovanjem. Če to ne pomaga, je potreben

kirurški poseg. Pri tem se izreže brazgotino na mestu stika sluznice s kožo, kožni izrez se

tako poveča in črevo se ponovno našije na rob kože.

Ugreznitev stome

Je velikokrat povezana s stenozo, lahko se pojavi tudi samostojno. Nevarnost pri ugreznitvi

je v prvi vrsti zatekanje črevesne vsebine pod kožno podlogo, z okvaro kože in izrivanjem

kožne podloge od kože. Ugreznitev pa tudi stenoza sta največkrat posledica slabe

prekrvljenosti črevesa ob koncu operacije (Košorok, 2002).

Parastomalna kila

Nastane zaradi prodora črevesnih vijug v podkožje. Vzrok je v oslabeli mišični steni, kar

pomeni, da stoma ni bila izpeljana v področjih muskulus rectus abdominalis. Komplikacije

lahko delno omilimo s kilnim pasom, rešitev pa je samo v premestitvi stome na primerno

mesto.

Izpadanje stome- prolaps

Se dogaja pri pacientih, kjer je končni del črevesa preobilen. Pojavlja se pri stomah, ki so

končne in na vijugi. Če je izpadanje manjše, se z operacijo ne mudi, huje pa je, kadar je

izpadanje obilno. V tem primeru lahko pride tudi do dodatnih okvar (odrgnjenj, krvavitev,

ranitev stome). V določenih primerih bi prišlo tudi do torzije (črevo se zavrti okrog svoje

osi), na ta način se prekine prekrvavitev, črevo lahko odmre, ne more se izpraznjevati

zaradi pretisnjenja črevesne vsebine (Košorok, 2002).

Krvavitev iz stome

Manjše ali masivne krvavitve iz stome se pojavljajo zaradi napredovalnega procesa bolezni

(karcinom), lahko pa jo povzročajo samo drobne okvare na kožnem robu, kjer se rob kožne

podloge drgne ob sluznico. Če krvavitve na sami stomi in na začetnem delu ne vidimo, je

potrebna endoskopska preiskava (Košorok, 2002).


18

Fistulacija stome

Tukaj pride do gnojenja ob stomi, ko iz globine izteka črevesna vsebina, mimo stome skozi

drobno fistulacijo. Takšne poškodbe so včasih posledica osnovnega vnetja, drugič je vzrok

temu globok šiv, ki je zajel celotno steno (Uršič, 2004).

Slaba nameščenost stome

Nastopi pri izbiri vrečke, predvsem pa pri namestitvi in tesnjenju vrečke. Problem se reši

samo s premestitvijo stome na primerno mesto (Uršič, 2004).

2.4.2 Zdravljenje z obsevanjem (radioterapijo)

Predstavlja drugo vrsto zdravljenja, zelo pomembno za zdravljenje raka na debelem

črevesu. Osnovni princip sevanja je prenos energije elektromagnetnega delovanja od

aparata za obsevanje na ali v telo za rakom obolelega organa. Za potrebe obsevalnega raka

se danes najbolj uporabljajo rendgenski in gama žarki. Veliko prodornost v globino tkiva

pod kožo dosežemo z uporabo gama žarkov. Obsevanje je lahko edini način zdravljenja ali

pa ga kombiniramo z drugimi načini zdravljenja. Najpogosteje združujemo obsevalno

zdravljenje s kirurškim. Z obsevanjem pred operacijo želimo uničiti rakave celice ali vsaj

znatno ohromiti njihovo dejavnost. Tumor se zmanjša, okoli njega se naredi vezivna

ovojnica, ki preprečuje rakastim celicam vdor v okolico, ki so po operaciji morda ostale v

tkivu, v bezgavkah ali v mezgovnicah okoli operacijskega področja. Namen

pooperativnega obsevanja je zdravljenje znanega tumorja, ki ga ni bilo mogoče odstraniti v

celoti in zmanjšati število ponovitev tumorja v operativnem področju z uničenjem zaostalih

žarišč. Pri obsevanju razlikujemo dva načina:

Radikalno obsevanje

Namen tega obsevanja je popolno uničenje rakaste tvorbe, zato se v teh primerih

uporabljajo večje doze. Spremljevalni pojavi med in po obsevanju so hujši.


19

Paliativno obsevanje

Njegov namen je samo izboljšati bolnikovo stanje, zato so obsevalne doze manjše.

Obsevanje lahko uspešno kombiniramo s kemoterapevtskim zdravljenjem.

Na uspešnost zdravljenja z obsevanjem vplivajo naslednji dejavniki:

• občutljivost tumorja na žarke,

• tkivo iz katerega se je tumor razvil,

• okolje, v katerem bula raste,

• prekrvljenost tkiva.

Ločimo tri načine uporabe IS (ionizirajočega sevanja) v radioterapiji:

• Teleradioterapija (TRT) imenujemo način zdravljenja, pri katerem je izvor

sevanja od bolnika oddaljen,

• Brahiradioterapija ( BRT) z “zaprtimi “ viri sevanja,

• Terapija z radionuklidi oziroma “odprtimi” viri sevanja.

2.4.3 Zdravljenje s citostatiki (kemoterapija)

Zdravljenje s citostatiki štejemo med sistemsko zdravljenje. Tako ga imenujemo zato, ker

zdravimo celoten organizem, ki je zbolel za rakavo boleznijo. S kirurškim posegom

odstranimo bulo v celoti, z obsevanjem nam uspe uničiti rakave celice v bližnjih

bezgavkah. Na delovanje citostatikov so najbolj občutljivi hitro deleči se tumorji in hitro

deleča se normalna tkiva. S citostatiki uničujemo tudi normalna, zdrava tkiva, zato

moramo po citostatskem ciklusu za nekaj časa prekiniti zdravljenje da si zdrava tkiva

opomorejo. Kemoterapija vključuje naslednja zdravila (citostatike):

Irinotekan, Oxaliplatin, 5-FU, Kalcijev folinat (LV ), Kapecitabin.


20

Poleg citostatikov imamo od leta 2006 v Sloveniji na voljo tudi dve biološki zdravili:

Cetaximab (Erbitux) in Bevacizumab (Avastin), ki se vedno kombinirata s

kemoterapijo, saj sama nista učinkovita. Praviloma se citostatiki uporabljajo v različnih

kombinacijah (shemah), le redko v monoterapiji. Verjetnost odgovora na katerokoli

zdravilo od zgoraj je 50-60%, v kasnejšem zdravljenju je verjetnost odgovora manjša. Če

je bolezen napredovala na več organov, je namen zdravljenja s kemoterapijo brez bioloških

zdravil ali z njimi podaljševanje življenja. V takem primeru je pomembna predvsem

kvaliteta življenja takih bolnikov, zato moramo biti pazljivi da bolniku s samim

zdravljenjem ne naredimo več škode kot koristi. Citostatike večinoma apliciramo

parenteralno, ker se le redki citostatiki v zadovoljivem obsegu resorbirajo iz prebavnega

trakta. Pretežno uporabljamo intravenozni način aplikacije citostatikov, nekatere citostatike

lahko apliciramo tudi v arterijo, ki prekrvljuje določen tumor. Citostatiki povzročajo

številne stranske pojave, ki jih lahko z ustrezno nego in podpornim zdravljenjem omilimo

ali v celoti preprečimo. Paliativna kemoterapija se nanaša na administracijo zdravil za

izboljševanje neugodnih znakov in simptomov direktno ali indirektno povzročenih z

maligno novotvorbo, ki je navkljub administraciji kemoterapije neozdravljiva. Bolniki z

napredovalnim rakom si pogosto želijo paliativno kemoterapijo, ki utegne podaljšati

preživetje medtem, ko se vzdržuje njihov nivo kakovosti življenja (Cooney, 2005).


21

3 PREVENTIVA RAKA NA DEBELEM ČREVESU

S celostnim pristopom na vseh področjih nadziranja raka od primarne, sekundarne in

terciarne preventive do rehabilitacije lahko pripomoremo k temu, da se bo breme raka vsaj

delno zmanjšalo. Pomembna naloga vseh zdravstvenih delavcev je poučevanje prebivalstva

o možnostih za preprečevanje raka, pa tudi opozarjanje na možne znake te bolezni pri

ljudeh zato, da bi morebitno bolezen čim prej odkrili in s tem izboljšali možnost za

ozdravitev (Primic Žakelj, 1999).

3.1 Vloga medicinske sestre v primarni preventivi

Primarna preventiva je usmerjena k celotni populaciji in vsebuje ukrepe za pospeševanje

zdravja in preprečevanje bolezni. Zdravstvena vzgoja prebivalstva je najpomembnejši

element primarne preventive raka in hkrati najpomembnejše področje delovanja

medicinske sestre. Osnovni element primarne preventive je posredovanje informacij. Pri

ljudeh želimo doseči čim višjo stopnjo zdravstvene prosvetljenosti in odgovornosti za

lastno zdravje. Zdravstvena vzgoja si prizadeva, da bi vsak posameznik, pa tudi družba,

sprejel zdravje za najvišjo vrednoto, izoblikoval pozitivna stališča do zdravja in jih tudi

uresničeval v življenju. Posameznik mora poznati dejavnike, ki imajo pozitiven vpliv na

zdravje. Ti so predvsem pravilna prehrana, telesna aktivnost, duševna stabilnost in

ravnotežje med delom, sprostitvijo in počitkom (Hoyer, 1995). Cilj primarne preventive je

zmanjšati obolevanje za rakom debelega črevesa. Zdravstvena vzgoja na primarni ravni je

usmerjena k zdravim ljudem in obsega odkrivanje dejavnikov tveganja in zmanjševanja

izpostavljenosti tem dejavnikom na najnižji možni nivo. Medicinska sestra je po naravi

svojega poklica v tesnem stiku z ljudmi, bodisi v osnovnem zdravstvenem varstvu, bodisi v

bolnišnici, od rojstva do smrti. Njene priložnosti za zdravstveno vzgojo so neizčrpne.

3.2 Vloga medicinske sestre v sekundarni preventivi

Sekundarna preventiva raka pomeni zgodnje odkrivanje in zdravljenje preinvazijskih in

zgodnjih invazijskih oblik raka. Temelji na spoznanju, da je zdravljenje večine vrst raka

uspešnejše, če jih odkrijemo na začetni stopnji. Zato je pomembno, da ljudje poznajo


22

možne začetne znake raka in da gredo, če jih opazijo, čim prej na zdravniški pregled. Za

odkrivanje nekaterih vrst raka pa so že na voljo bolj ali manj preproste preiskave, testi, s

katerimi se da pri ljudeh, ki še nimajo nobenih težav, ugotoviti, ali je mogoče, da že imajo

raka oziroma njegove predstopnje. Uporabo takih testov imenujemo presajanje

(screening). Skupina strokovnjakov–zdravnikov iz Kliničnega oddelka za

gastroentorologijo, Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo Kliničnega centra v

Ljubljani in Onkološkega inštituta je 1997. leta objavila priporočila za preventivne

preglede pri ljudeh, pri katerih obstaja velika možnost, da bodo zboleli z rakom na debelem

črevesu (Juvan, Jelenc, 2006).

• Družinska adematozna polipoza kolona: Prvo kolonoskopijo bi morali

opraviti pri otrocih staršev z družinsko polipozo pri 15. letih, od tedaj dalje pa

enkrat na leto.

• Bolniki s posameznimi polipi: Če so polipi v premeru manjši od 2 cm in je

stopnja displazije nizka, napravimo prvo kontrolno kolonoskopijo 12 mesecev

po odstranitvi polipa. Če ne odkrijemo novih polipov, naredimo naslednjo

kolonoskopijo vsakih 5 let. Če so polipi v premeru večji od 2 cm in so

histološko adenomi z visoko stopnjo displazije ali villosum adenoma,

naredimo prvo kontrolno kolonoskopijo prvih 6 do 12 mesecev po odstranitvi

polipa, kasneje pa jo naredimo na vsake 2 do 3 leta.

• Kroni čne vnetne bolezni črevesa: Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom

naredimo prvo kolonoskopijo po 8. do 10. letih bolezni, nato pa vsaki dve leti.

Po 20. letih bolezni je kolonoskopija potrebna vsako leto.

• Sindrom družinskega nepolipoznega črevesnega raka: Prvo kolonoskopijo

naredimo pri 25. letu starosti oziroma pri 5 let starosti obolenja najmlajšega

člana v družini. Ponavljamo jo na 2 do 3 leta.

• Potomci staršev, ki so imeli črevesnega raka: V obdobju med 35. in 40.

letom moramo narediti hematest, digitalno-rektalni pregled s sigmoidoskopijo

ali kolonoskopijo. Preiskave ponavljamo vsakih 3 do 5 let.


23

Za uspešnost sekundarne preventive je zelo pomembno sodelovanje medicinskih sester.

Vzgoja in izobraževanje je namenjena ogroženim skupinam in posameznikom, ki jih je

treba usposabljati za samoopazovanje, samopomoč in tudi za pomoč sočloveku z nasvetom

ali drugo akcijo. Ogrožene skupine ali posamezniki so tako pripravljeni ustrezno delovati

in odkrivati zgodnje znake in nepravilnosti. S tem pripomorejo k zgodnji diagnozi, kar

pomeni hitrejše in uspešnejše zdravljenje in hitrejšo povrnitev v prvotno stanje.

Na področju zgodnjega odkrivanja raka debelega črevesa medicinske sestre učijo

ljudi:

• prepoznati bolezenske znake za raka in jih opozarjajo, da takoj obiščejo zdravnika,

če te znake opazijo;

• naučijo jih samopregledovanja telesa za odkrivanje možnih znakov raka;

• opozarjajo na potrebo rednih kontrolnih pregledov, zlasti rizičnih oseb (Vegelj

Pirc, 2007).

3.3 Vloga medicinske sestre v terciarni preventivi

Terciarna preventiva ima nalogo preprečevati poslabšanje bolezni, povrnitev bolezni in

zmanjševati morebitne posledice bolezni. Zdravstvena vzgoja na terciarni ravni je

namenjena bolnikom, invalidom in njihovim svojcem. Medicinska sestra sodeluje z

bolnikom in svojci, jih poskuša usposobiti za polno, bogato življenje. Zdravstvena nega

med specifičnim zdravljenjem in po njem je izredno zahtevna. Še posebej takrat, ko je izid

zdravljenja v nasprotju s pričakovanji bolnika. Že sama diagnoza rak deluje na bolnika

stresno. Med čakanjem na operacijo in po njej bolnik največ časa preživi z medicinsko

sestro. Pomembno je da si zna medicinska sestra s terapevtsko komunikacijo pridobiti

bolnikovo zaupanje. Tudi neozdravljivi onkološki bolniki, zlasti tisti v terminalni fazi,

potrebujejo pomoč medicinske sestre v tistih aktivnostih, za katere nimajo več moči, volje

in znanja. V te aktivnosti vključujemo tudi zdravstveno vzgojo.


24

3.4 Program Svit

To je državni program za presejanja in zgodnje odkrivanja predrakavih sprememb ter raka

na debelem črevesu in danki. Cilj presejalnega programa Svit je odkriti čim več ljudi v

starosti od 50-69 let, pri katerih se je že začel razvijati rak, vendar še ne povzroča

simptomov, na osnovi katerih bi lahko slutili, da so zboleli. Rak debelega črevesa in danke

je po številu novih primerov na leto v samem vrhu. Program Svit poteka po že

uveljavljenjem vzorcu. Iz centra Svit bodo vsi prebivalci (letos bodo povabili letnike 1940,

1941, ter vse neparne letnike do vključno 1959, naslednje leto pa še parne letnike) po pošti

prejeli vabilo, naj se udeležijo presejalnega programa, prejeli bodo testni komplet s

testerjema za dvakratni odvzem vzorca blata, ki ju bodo poslali nazaj v centralni

labaratorij. V centralnem labaratoriju bodo vzorce blata avtomatsko odčitali na morebitno

prisotnost krvi v blatu. V primeru negativnega testa bo sodelujoči čez dve leti prejel

vnovično vabilo na presejalni test, če bo test pozitiven, ga bodo povabili na presejalni

pregled s kolonoskopijo. Cilji programa Svit so zelo jasni in po izkušnjah pilotskega

projekta tudi dosegljivi: zmanjšati umrljivost za slabo tretjino, kar pomeni 200 rešenih

življenj na leto, zmanjšati pojavnost za petino ali 300 novih primerov na leto manj,

povečati delež zgodaj odkritih bolnikov z rakom debelega črevesa in danke s 15 odstotkov

na dobro polovico po petih letih delovanja programa, zmanjšati finančno breme

zdravljenja. Za optimalen uspeh presejalnega programa mora biti odzivnost več kot 70-

odstotna. Dejansko gre za enega od najučinkovitejših načinov zmanjševanja bremena raka.

Sodelovanje v presejalnem programu je brezplačno (Revija VIVA, letnik 2009).


25

4 ZDRAVSTVENA NEGA

Zdravstvena nega je znanost in umetnost. Zahteva specifična znanja in spretnosti ter

razumevanje. Temelji na znanju in tehnikah, ki izhajajo iz humanističnih, družbenih in

bioloških ved. Je edina disciplina, katere osrednja in temeljna naloga je skrb za človeka in

po tej nalogi se tudi razlikuje od drugih disciplin. Zdravstvena nega ni le instrumentalni

način dela, temveč tudi izrazno ekspresivni način dela, zato medicinske sestre potrebujejo

veliko mero humanosti in občutenja. Zdravstvena nega je kreativna disciplina, saj

zdravstveno nego individualiziramo in jo prilagodimo posameznemu bolniku (Pajnkihar,

1999).

Teoretični model Virginije Henderson

Virginia Henderson opredeljuje zdravstveno nego kot neodvisno in samostojno

zdravstveno disciplino in je prva teoretičarka, ki je opredelila samostojno vlogo

medicinske sestre.

Hendersenova je leta 1957 zapisala:

“Medicinska sestra pomaga zdravemu ali bolnemu posamezniku v tistih aktivnostih, ki

pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le ta opravil

samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je medicinska sestra

ekspert in ima pravico pobude in nadzora. Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji

diagnostično- terapevtskega načrta, katerega inciator je zdravnik. Medicinska sestra je član

širšega zdravstvenega tima, v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celotne

zdravstvene oskrbe bolnika ali varovanca.” Poudarja pomoč posamezniku, osredotoči se na

individualno nego, ki ohranja zdravje. Za lažje načrtovanje in izvajanje zdravstvene nege je

Virginia Henderson definirala 14 temeljnih življenskih aktivnosti, ki so:

• dihanje,

• prehranjevanje in pitje,

• odvajanje in izločanje,

• gibanje in ustrezna lega,


26

• spanje, počitek,

• oblačenje,

• vzdrževanje normalne telesne temperature,

• skrb za čistočo in urejenost,

• izogibanje nevarnostim v okolju,

• komuniciranje,

• verovanje,

• koristno delo,

• rekreacija,

• učenje zdravega načina življenja.

4.1 Zdravstvena nega bolnika pred operacijo raka na debelem črevesu

Onkološka kirurgija je posebna vrsta kirurgije in glede na to je zdravstvena nega bolnika

specifična. Za dobro opravljeno zdravstveno nego je potrebno dobro poznavanje splošne

zdravstvene nege in posebnosti onkološke zdravstvene nege, procesa zdravstvene nege,

metode dela v zdravstveni negi, fiziologije in vseh vrst onkološkega zdravljenja. Vsaka

operacija je za bolnika stresna, posebej takšna vrsta operacije, kjer se pričakuje stoma.

Bolnik se mora pogosto odločati o posegu, ki povzroča bolečino, nesamostojnost ali

življensko ogroženost. Bolnik mora pisno potrditi da se strinja z operacijo in drugimi

diagnostično terapevtskimi posegi. Priprava bolnika na operativni poseg je timsko delo, pri

katerem sodelujejo zdravnik operater, anesteziolog, medicinska sestra, zdravstveni tehnik,

lokomotorni in respiratorni fizioterapevt, diatetik, psihoonkolog in drugi člani

zdravstvenega tima, odvisno od operacije in bolnikovega zdravstvenega stanja. Priprava

bolnika na operativni poseg je psihična in fizična. Psihična priprava bolnika na operativni

poseg je zelo zahtevno področje kirurške zdravstvene nege. Že ob sprejemu na oddelek

moramo bolniku zmanjševati strah in negotovost ter mu pomagati, da se bo vživel v novo


27

okolje. Fizična priprava pomeni dobro pripravo bolnikovega organizma na operativni

poseg in anestezijo, da bi tako zmanjšali oziroma preprečili možnosti preoperativnih

zapletov.

Kirurško zdravstveno nego razdelimo na:

• predoperativno,

• medoperativno,

• pooperativno obdobje.

Predoperativna zdravstvena nega

Predoperativna zdravstvena nega je velikega pomena, saj s pravilnim in uspešnim

poučevanjem ter dobro psihično in fizično pripravo bolnika, dosežemo uspešno in hitro

okrevanje po operaciji. Poučevanje pred operacijo ugodno vpliva na bolnika. Dobro je, če

ima bolnik pred operacijo dovolj časa da se na operacijo lahko pripravi psihično in fizično.

Priporoča se, da bolnik, ko se odloči na operativni poseg, dobi vsa pisna in ustna navodila,

ki jih lahko doma prebere in tudi že izvaja določene predpisane vaje. Ko je sprejet v

bolnišnico jih lahko s pomočjo fizioterapevtke in medicinske sestre ponovi. Bolniki, ki so

tako dobro pripravljeni na operativni poseg, se počutijo boljše, so v boljši psihofizični

kondiciji in manj časa ostanejo v bolnišnici. Poučevanje bolnika na dan operacije ni

priporočljivo, ker je bolnik prestrašen in ne bo sledil navodilom.

Vaje obsegajo:

• dihanje s trebušno prepono,

• pravilno obračanje v postelji,

• učinkovito izkašljevanje,

• telovadbo z nogami.

Predoperativno zdravstveno nego razdelima na psihično in fizično pripravo bolnika na

operativni poseg (Skela Savič, 2000).


28

Psihična priprava bolnika na operativni poseg

Bolnikova osnovna pravica je, da je izčrpno in razumljivo poučen o operaciji, možnih

zapletih ter anesteziji. Še posebej pomembna je dobra psihična priprava pri bolnikih, pri

katerih bo operacija pustila posledice v smislu spremenjene podobe in invalidnosti. Dan

pred operacijo obiščeta bolnika operater in anesteziolog. Kirurg razloži bolniku potek,

način in namen operacije, razloži mu potek zdravljenja po operaciji ter morebitne

komplikacije. Anesteziolog bolniku pojasni potek anestezije in posebnosti zbujanja, oceni

uspešnost predoperativne priprave in se posvetuje s specialisti drugih strok, o morebitni

dodatni pripravi in terapiji bolnika. Predpiše premedikacijo in po potrebi tudi ustrezno

uspavalo ali pomirjevalo. Medicinska sestra je med pripravo na operacijo z bolnikom

največ časa, zato je njena vloga zelo pomembna. Psihična priprava bolnika obsega več

strokovnih ukrepov zdravstvene nege, ki temeljijo na razumevanju bolnikovega

doživljanja bolezni in hospitalizacije.

Ti ukrepi so:

• prijazen odnos do bolnika in spoštovanje bolnikovega dostojanstva;

• vzpostavljanje zaupnega odnosa;

• informiranje bolnika;

• spodbujanje izražanja občutij (zaskrbljenosti, strahu, jeze);

• empatičen odnos in duševna podpora bolnika;

• ugotavljanje bolnikovih potreb in pomoč pri njihovem zadovoljevanju.

Preobremenjenost misli z boleznijo povzroča strah, zaskrbljenost, nezmožnost širšega

razmišljanja, slabšo koncentracijo, manjše dojemanje in pomnenje. Čustveno je bolnik

mnogo bolj občutljiv kot v normalnih razmerah, zato razne neprijetnosti doživlja veliko

bolj intenzivno kot bi jih sicer. Prijazen in spoštljiv odnos bolnika deloma pomiri, zmanjša

napetost, daje občutek individualnosti, ter omogoča boljše vzpostavljanje terapevtskih

medsebojnih odnosov med izvajalci zdravstvene nege in bolniki, kar je nujno potrebno za

doseganje bolnikovih ciljev in za izvajanje učinkovite zdravstvene nege.


29

Spoštovanje bolnikovega dostojanstva izražamo na telesnem, individualnem, duhovnem in

sociološkem področju. Telesno dostojanstvo zadeva pravico do nedotakljivosti telesa

posameznika, kar pomeni, da je pri poseganju v bolnikovo telo potrebno od bolnika

pridobiti soglasje. Telesno dostojanstvo vključuje skrb za zunanjost telesa in tudi

spoštovanje pravice do telesne zasebnosti bolnika. Individualno spoštovanje dostojanstva

izražamo z obravnavo bolnika kot enakovrednega partnerja v medsebojnem odnosu.

Spoštovanje duhovnega dostojanstva se nanaša na upoštevanje bolnikovih: prepričanj,

stališč, vrednot, verovanj.

Zaupni odnos z bolnikom vzpostavljamo po korakih na več načinov:

• s prijaznim sprejemom in odnosom do bolnika;

• z ugotavljanjem negovalne anamneze;

• z omejevanjem števila negovalnega kadra, ki obravnava posameznega bolnika;

• s sprotnim informiranjem bolnika o tem, kaj se bo v nadaljevanju z njim dogajalo.

V zaupnem odnosu bolnik poda več informacij, lažje izraža svoje potrebe in osebno

zadovoljstvo je zaradi možnosti razrešitve individualnih problemov mnogo večje tako za

bolnika kot za medicinsko sestro. Hospitalizacija že sama po sebi vzbuja nelagodje in

strah. Tesnoba se poveča, ko bolnik izve, da bo operiran in narašča vse do začetka

anestezije. Bolniku lahko pomagamo zmanjševati čustveno napetost s pogovorom,

informacijami, nasveti, vendar moramo prej ugotoviti stopnjo in način bolnikovega

doživljanja. Čustvena podpora bolnika temelji na empatičnem odnosu. Bolniku ponudimo

pomoč pri razreševanju zaskrbljenosti –npr. uredimo dodaten pogovor z zdravnikom,

omogočimo daljši pogovor z medicinsko sestro, po potrebi pokličemo svojce. Izkušnje in

rezultati raziskav so pokazali, da je pri bolnikih, ki so bili pred operacijo psihično dobro

pripravljeni na operativni poseg, pooperativno obdobje potekalo z manj zapleti (Skela

Savič, 2000).

Fizična priprava bolnika na operativni poseg

Fizična priprava bolnika na operacijo črevesa za bolnika ni prijetna, je zelo naporna,

neprijetna, včasih tudi boleča. Bolnik mora vedeti, da s temeljitimi pregledi in dobro


30

izpeljano diagnostiko ter dobro planirano zdravstveno nego, se že od vsega začetka

trudimo za najugodnejšo rešitev njegove bolezni. Fizična priprava bolnika je splošna,

specifična in neposredna.

Najbolj pogoste predoperativne preiskave so:

• RTG (slikanje pljuč in srca),

• EKG (elektrokardiogram),

• UZ (ultrazvok),

• CT (računalniška tomografija) in MR (magnetna resonanca),

• endoskopske preiskave, citološke preiskave, izotopne preiskave,

• kolonoskopija,

• pregled pri internistu,

• hematološke in biokemijske preiskave,

• določitev krvne skupine,

• pregled urina,

• merjenje telesne teže, višine, vitalnih funkcij (krvnega pritiska, srčnega utripa,

telesne temperature).

Bolnik mora imeti ustrezen prehranjevalni režim glede na vrsto operativnega posega. V

primeru podhranjenosti in izsušenosti je potrebno dodajati paranteralno prehrano v obliki

visokokaloričnih infuzij. Za pooperativno obdobje je zelo pomembna naloga

fizioterapevta, kjer nauči bolnika pravilne tehnike dihanja, izkašljevanja, obračanja,

vstajanja iz postelje in uporabe ortopedskih pripomočkov. Glede na psihično stanje bolnika

je potrebno načrtovati obisk psihoonkologa, prav tako je potrebno, če imamo možnost,

vključiti v celotno psihofizično pripravo bolnika na operativni poseg prostovoljce.

Prostovoljci so osebe, ki so preboleli raka in s svojimi izkušnjami, ki jih imajo glede

bolezni in zdravljenja, pomagajo bolnikom z nasveti in pogovorom (Velepič, Skela-Savič,

2000).


31

Priprava na dan operacije

Kirurški poseg ni sam po sebi odvisen od same izvedbe, velik pomen ima sama priprava

bolnika na operativni poseg. Tukaj ima medicinska sestra zahtevno in pomembno vlogo,

saj lahko s pravilnim pristopom in svojim strokovnim znanjem že pred operacijo, bistveno

zmanjša zunanje dejavnike tveganja, ki vplivajo na pooperativne zaplete.

Fizična priprava na dan operacije vključuje:

• dajanje profilaktične terapije (Fragmin) zvečer,

• merjenje vitalnih funkcij (krvnega pritiska, pulza, telesne temperature),

• higienska oskrba (tuširanje na dan operacije) ter britje operativnega polja,

• odstranitev nakita, laka na nohtih, zobne proteze, ortopedskih pripomočkov,

• izpraznitev mehurja,

• preventivna zaščita kritičnih mest pred razjedami zaradi pritiska (trtica, lopatice,

pete),

• označitev mesta stome (operater in medicinska sestra),

• upoštevati in nadzirati karenco (da je bolnik tešč in da ne zaužije nič per os),

• povijanje nog z elastičnimi povoji, da preprečimo embolijo,

• ureditev bolnikove dokumentacije,

• bolniku damo za prebrati še pisno soglasje za operacijo, ki ga mora podpisati pred

operacijo,

• aplikacija premedikacije 30-45 minut pred operativnim posegom.

Med specifično pripravo spada urejanje bolnikovih spremljajočih bolezni, ki zahtevajo

dodatne ukrepe in nadzor tako v predoperativnem kot v pooperativnem obdobju.

Neposredna fizična priprava se nanaša na organske sisteme, ki bodo vključeni v operativni

poseg. Namen neposredne priprave je omejitev možnosti okužbe, lajšanje operativnega

posega in zmanjševanje zapletov po operativnem posegu. Neposredna specifična fizična


32

priprava je potrebna tudi pri bolnikih, pri katerih bo sestavni del operativnega posega

izpeljano črevo-stoma.

Priprava prebavnega trakta pred operacijo na črevesu

Način priprave črevesa na operativni poseg določi zdravnik oz. je dogovorjen in predpisan

v standardu zdravstvene nege na posameznem oddelku. Priprava črevesa je nujna iz več

razlogov:

• črevesna vsebina ovira operativni poseg v trebušni votlini;

• zaradi omejenega gibanja in bolečin po operativnem posegu, pride pogosto do

zastajanja blata v črevesu in do zaprtja;

• po operativnem posegu v trebuhu, pride do začasne prekinitve peristaltike, ki bi jo

neizločena črevesna vsebina še poslabšala;

• operativni poseg na črevesu zahteva prazno in čim bolj čisto črevo;

• zmanjševanje možnosti okužbe operativnega področja in operativne rane.

Čeprav so na posameznih bolniških oddelkih načini čiščenja črevesa načelno dogovorjeni,

je potreben individualni pristop do posameznega bolnika, ki vključuje:

• ugotovitev, kakšne so bolnikove predhodne izkušnje z različnimi načini čiščenja;

• stanja in obolenja črevesa, ki lahko vplivajo na drugačno odločitev v zvezi s

čiščenjem;

• dogovor s kirurgom o standardnem ali spremenjenem načinu čiščenja bolnika;

• za čiščenje izberemo pravilen čas da ne bo motil bolnikovega nočnega počitka.

Po navodilih, ki so pripravljena na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, na dan pred

operacijo:

• bolniki jedo bolniško hrano brez balasta v zmernih količinah;

• popoldne pred dnevom operacije dobijo klizmo za izpraznitev črevesa;


33

• zvečer, po večerji je v nekaj urah potrebno popiti še 400-800 ml sladkega

farmacevtsko pripravljenega napitka Pre op, ki zmanjšuje zaplete po operaciji;

• bolniki naj se normalno gibajo (hoja).

Na dan operacije:

• 2 uri pred operacijo bolniki ponovno spijejo 200-400 ml. sladkega farmacevtsko

pripravljenega napitka kot zvečer Pre op, potem morajo biti tešči do operacije, nič

več ne smejo piti.

Možni zapleti pri pripravi prebavnega trakta na operacijo

Pri pripravi prebavnega sistema za operativni poseg se lahko pojavijo različni zapleti.

Bruhanje je pogosto pri čiščenju črevesa z odvajalnimi tekočinami, zaradi velike količine

tekočine v želodcu in začetnem delu tankega črevesa, kadar črevesna vsebina ali proces v

debelem črevesu zavira nadaljni potek. Bolniki imajo lahko tudi lokalne bolečine in krče

črevesa zaradi bolezenskega procesa. Pri takih težavah obvestimo zdravnika in ukrepamo

po njegovih navodilih. Odvajanje krvavega blata, krvave sluzi ali čiste krvi je povezano z

bolezenskim procesom, ki ga ima bolnik na črevesu, ali s poškodbo sluznice pri dajanju

klizme. To je potrebno zabeležiti v negovalno dokumentacijo, o tem obvestiti zdravnika in

nadzirati odvajanje. Pri nezmožnosti odvajanja blata in napetosti trebuha, bolniku povemo

da začasno prekine pitje odvajalne tekočine in obvestimo zdravnika. Če po predpisanih

ukrepih ne pride do izboljšanja in se pridruži tudi bruhanje, pomeni da je nastala popolna

zapora črevesa (ileus).

Označitev stome

Pomembno opravilo pri pripravi bolnika na operacijo je označitev stome. Označitev stome

pomeni, da pred operacijo določimo mesto, kjer se bo stoma nahajala. Označitev

najugodnejšega mesta stome je pomembna za bolnika, za medicinsko sestro,

enterostomalno terapevtko (MS-ET), pa tudi za zdravnika kirurga. Če je potrebno sodeluje

pri označitvi tudi zdravnik. Za označitev stome si izberemo primeren prostor in čas.

Ponavadi je to dan pred operacijo. Skupaj z bolnikom določimo najprimernejše mesto za

stomo. Biti mora na dobro vidnem mestu, da ga bolnik lahko vidi, otipa brez težav in ni


34

potreben pri tem kakšen poseben položaj telesa ali kretnja. Če je mesto dobro vidno in

lahko dosegljivo, potem pozneje pri negi ne bo posebnih težav.

Pri označevanju moramo upoštevati določene stvari:

• vedeti moramo na katerem delu črevesa se bo stoma nahajala (vrsta stome), da

vemo kje označiti na trebuhu. Vemo kje so značilna mesta stome. Izberemo gladek

predel trebuha, ki naj bo velik 10 krat 10 centimetrov;

• stoma naj ne bo blizu rebrnega loka in medeničnih kosti, starih brazgotin, gub,

bradavic, različnih kožnih znamenj, popka;

• od predvidenega mesta operativne rane naj bo oddaljena vsaj 5 centimetrov;

• stoma naj leži v predelu tako imenovane mišice –musculus rectus abdominalis;

• mesto stome izberemo v sedečem, stoječem in ležečem položaju, stomo označimo

leže, nato mesto kontroliramo v stoječem položaju, da vidimo če nastane kakšna

guba;

• upoštevamo tudi ali je bolnik levičar ali desničar;

• mesto stome označimo z vodoodpornim svinčnikom ali črnilom, lahko naredimo na

koži prasko s sterilno injekcijsko iglo. Mesto zaščitimo s koščkom kožne podloge

ali s prozornim filmom.

Priporočljivo je da izbrano mesto preverimo še z uporabo pripomočkov, ponavadi z

uporabo prazne vrečke enodelnega sistema. Nalepimo jo na mesto, kje smo označili stomo.

Na bolnikovo željo mu lahko nalepimo na trebuh vrečko nalepljeno z vodo, da si pridobi

določeno predstavo o stomi. Pogovor z bolnikom opravimo enkrat ali večkrat, odvisno od

bolnika, njegove sposobnosti dojemanja, pripravljenosti na sodelovanje, telesnega in

duševnega stanja. Na bolnikovo željo že pred operacijo vključimo tudi svojce, ki jih on

želi. Če bolnik želi pogovor z osebo ki stomo že ima, mu to omogočimo. Pogovor z

bolnikom in označitev stome zabeležimo v bolnikovo negovalno dokumentacijo (Uršič,

2004).


35

Najpogostejše negovalne diagnoze v predoperativnem obdobju

Vsak operativni poseg je za bolnika stresno dogajanje, saj gre tukaj za vprašanje nemoči,

ker bolnik sam nima vpliva na potek operacije in mora popolnoma zaupati zdravstveno-

negovalnemu timu. Kolikor večji je operativni poseg, toliko večje je nezaupanje, strah in

zaskrbljenost. Pri bolnikih se lahko porajajo različna vprašanja in dvomi glede

operativnega posega, zato lahko v predoperativnem obdobju pri bolnikih v večini

primerov zasledimo naslednje probleme oziroma negovalne diagnoze.

Najbolj pogoste negovalne diagnoze, ki se pojavljajo v tem obdobju so:

• Pomanjkanje znanja v zvezi z boleznijo in operativnim posegom,

• Strah pred bolečino,

• Zaskrbljenost in strah zaradi diagnoze in operativnega posega.

1. POMANJKANJE ZNANJA V ZVEZI Z BOLEZNIJO IN OPERAT IVNIM

POSEGOM

Ocenjevanje:

Tukaj ima veliko vlogo ustrezna komunikacija z bolnikom. Kar se tiče samega

operativnega posega, je zdravnik tisti, ki mora bolnika seznaniti z boleznijo in

zdravljenjem ter komplikacijami, ki lahko nastanejo po operaciji. Medicinska sestra

bolnika seznani z zdravstveno nego po operaciji. Kadar je bolnik dobro seznanjen s

potekom po operaciji, je bolj pomirjen in ponavadi prihaja do manj pooperativnih zapletov.

Tabela 5: Negovalna diagnoza 1

PROBLEM VZROKI SIMPTOMI

Pomanjkanje znanja v zvezi z boleznijo in operativnim posegom

• pomanjkanje znanja o bolezni in zdravljenju (nejasna razlaga)

• nesposobnost sprejemanja informacij

• zanikanje bolezni

• verbalno poročanje o neznanju

• neupoštevanje pisnih in ustnih navodil

• nemir in zaskrbljenost


36

Negovalna diagnoza:

Znanje, pomanjkljivo (Gordon, 2003).

Cilji zdravstvene nege:

-bolnik bo informiran in poučen o poteku zdravljenja in poteku operativnega posega,

-bolnik bo sodeloval v postopku zdravstvene nege in bo upošteval navodila,

-bolnik bo pomirjen.

Načrtovane intervencije zdravstvene nega:

-pogovoriti se z bolnikom,

-bolniku priskrbeti literature (zloženke) o bolezni in zdravljenju pred začetkom zdravljenja,

-omogočiti pogovor s psihoonkologom,

-omogočiti obisk prostovoljcev in svojcev.

Dokumentiranje:

Opravljene negovalne intervencije zabeležimo v negovalno dokumentacijo.

2. ZASKRBLJENOST IN STRAH ZARADI DIAGNOZE IN OPERAT IVNEGA

POSEGA

Ocenjevanje:

Človek, ki izve za diagnozo rak, je v tem trenutku popolnoma brez moči in volje. Še

posebej ga lahko potre dejstvo, da bo rakasto obolenje zdravljeno operativno. Pri

operacijah onkoloških bolnikov, pogosto opazimo da so potrti, se bojijo vrnitve domov,

med svojce, v domače okolje. To se dogaja zato, ker je družba še vedno distancirana do

onkoloških obolenj in bolnikov. Zelo pomembno je, da se v tem primeru z bolnikom

odkrito pogovorimo, mu damo občutek, da nam lahko zaupa, ga podpiramo in mu stojimo


37

ob strani, ko nas potrebuje. Bolniku je potrebno pred operacijo priskrbeti literature o

bolezni, poteku zdravljenja in ga podučiti o bolezni in zdravljenju. Bolnik mora vedeti kaj

ga čaka in katere posledice lahko prinese operativni poseg.


Negovalna diagnoza:

Strah zaradi diagnoze in operativnega posega ( Gordon, 2003).


-bolnik bo pomirjen,

-bolnik bo poučen o bolezni.

Načrtovane intervencije zdravstvene nege:


-pridobiti bolnikovo zaupanje,

-zagotoviti ustrezne informacije,

-obvestiti zdravnika.

Dokumentiranje:

Opravljene negovalne intervencije zabeležimo v bolnikovo negovalno in medicinsko

dokumentacijo.


Zaskrbljenost in strah zaradi diagnoze in operativnega posega

• pomanjkanje znanja

• neznano okolje

• negativen odnos do bolezni

• verbalno poročanje o zaskrbljenosti

• nemir

• vzdražljivost


38

3. STRAH PRED BOLEČINO

Ocenjevanje:

Vsaka prekinitev tkiva in poškodba tkiva povzroča bolečino. Zato je bolečina po

operativnem posegu pričakovana. Bolnik nam lahko o bolečini poroča verbalno ali preko

neverbalne komunikacije. Neverbalna komunikacija je še toliko bolj pomembna, da jo

moramo poznati. Bolečina se lahko odraža:

-s povišanim pulzom,

-s povišanim krvnim pritiskom,

-z nemirom,

-z hitrim in plitvim dihanjem,

-z nelagodjem.

Pomembno je da bolniku predstavimo lestvico za oceno bolečine, ki se ocenjuje od 0-10 in

mu je razložimo. O moči oziroma intenzivosti bolečine moramo poročati zdravniku, ki bo

glede na oceno stanja predpisal ustrezno zdravilo proti bolečinam (analgetike). Pomembno

je da bolnika poskušamo pomiriti in se z njim pogovoriti, saj je bolečina včasih psihičnega

izvora. Velikokrat se zgodi, da potem, ko se bolnik pomiri, bolečina ni tako huda, kot je

opiše na začetku.

Tabela7: Negovalna diagnoza 3


Strah pred bolečino • pomanjkanje znanja

• znižan prag za bolečino

• morebitne negativne predhodne izkušnje

• verbalno poročanje

• zaskrbljenost

• razdražljivost


39

Negovalna diagnoza:

Bolečina-strah pred bolečino (Gordon, 2003).


-bolnik bo pomirjen,

-bolnik bo seznanjen z možnostmi obvladovanja bolečine,

-bolnik bo vedel uporabljati bolečinsko lestvico.


-bolnika seznaniti z možnostmi obvladovanja bolečine,


-pogovoriti se z anesteziologom glede načina lajšanja bolečine.

Dokumentiranje:

Opravljene negovalne intervencije zabeležimo v bolnikovo neg. in med. dokumentacijo.


40

4.2 Pooperativna zdravstvena nega

Zdravstveno nego bolnika po operaciji delimo na dve obdobji.

Neposredno ali prvo obdobje

Je obdobje, ko se bolnik prebuja iz narkoze v zbujevalnici in traja do prihoda bolnika iz

zbujevalnice v operativno bolniško sobo, do trenutka, ko je bolnikovo zdravstveno stanje

stabilno in je lahko premeščen na oddelek. V zbujevalnici se bolnik prebuja iz narkoze. V

tem času za njega skrbi medicinska sestra, ki je usposobljena za to delo. Bolnika sprejme v

zbujevalnico z njegovo medicinsko-negovalno dokumentacijo, na 15 minut mu meri

vitalne funkcije (krvni pritisk, pulz, frekvenco dihanja, telesno temperaturo) in jih beleži.

Po operaciji bolnika premestimo iz zbujevalnice v že pripravljeno posteljno enoto na

intenzivnem oddelku. Postelja se predhodno segreje, ker so bolniki večkrat podhlajeni. V

bolniški sobi pripravimo vse potrebno za sprejem bolnika iz zbujevalnice. Glede na

ogroženost bolnika pripravimo tudi respirator (aparat za umetno predihavanje pljuč),

pripravimo monitoring in črpalke za infuzije. Bolnika iz zbujevalnice pospremita

medicinska sestra in anesteziolog, ki je bil prisoten pri operaciji in pozna bolnika. Ob

prihodu v bolniško sobo na intenzivnem oddelku, bolnika preda anesteziolog timski sestri,

pove posebnosti pri operaciji in zaplete, ki jih lahko pričakujemo. Preda tudi vso potrebno

medicinsko-negovalno dokumentacijo. Predaja poteka ob bolniku. Anesteziolog ustno

preda tudi koliko vrečk krvi in krvnih komponent bolnik še ima, v primeru da bi jih

potreboval. Bolnika se uredi, pregledajo se dreni, pregleda se tudi če ima rdečino. Bolnika

se priklopi na monitoring, ki spremlja vitalne funkcije, aplicira se mu kisik preko kisikove

maske, če ne potrebuje respiratorja. Zmerijo se vitalne funkcije, količino urina, pogleda se

vsebina abdominalnih drenov, stanje stome in se vse vpiše na temperaturni list. Vitalne

funkcije se prve 2 uri merijo na 15 minut, nato se prvih 24 ur merijo na 1 uro. Meri se

urna diureza in se vpisuje na temperaturni list. Takoj po operativnem posegu je bolnik, pri

izvajanju osnovnih življenskih aktivnosti popolnoma odvisen od negovalnega tima, ki

opravlja zdravstveno nego. Medicinska sestra mora biti sposobna opazovati operiranega

bolnika, kar pomeni da mora natančno opazovati. Medicinska sestra mora imeti znanje in

sposobnosti, da prepozna spremembe in da pravilno in pravočasno ukrepa.


41

Medicinska sestra mora biti sposobna prepoznati prve znake šoka, ki lahko nastanejo

zaradi notranje ali zunanje krvavitve!

Drugo obdobje po operaciji

Drugo obdobje bolnikovega okrevanja se nadaljuje po uspešnem zbujanju. Traja od

prihoda bolnika na oddelek in vse do bolnikovega odpusta iz bolnišnice. Zdravstvena nega

je usmerjena v neprekinjeno pomoč bolniku pri okrevanju, spremljanju in zmanjševanju

nevarnosti morebitnih zapletov in pri pripravi bolnika na odpust. Traja različno dolgo. V

času hospitalizacije je potrebno bolnika in njegove svojce pripraviti, poučiti o samostojni

oskrbi, zagotoviti ustrezna sredstva in pomoč, ki jih bo bolnik potreboval pri negi doma v

času okrevanja ( Železnik, Ivanuša , 2002).

14 Življenjskih aktivnosti

Dihanje

Dihanje je ena od najpomembnejših življenskih funkcij in omogoča izmenjavo plinov v

tkivih ter delovanje vseh organov. Ko bolnik pride v intenzivno sobo, se mu po naročilu

zdravnika aplicira kisik preko nosnega katetra, obrazne kisikove maske ali preko tubusa in

je priklopljen na respirator. Redno delamo plinske analize krvi, da vidimo kakšna je

zasičenost z kisikom. Pri dihanju opazujemo frekvenco in volumen. Opazujemo vrsto

dihanja in dvigovanje prsnega koša. Bolniku namestimo tudi oksimeter da redno

spremljamo saturacijo (nasičenost krvi s kisikom). Vse vrednosti zabeležimo na bolnikov

temperaturni list. Ko se bolnik zbudi, ga spodbujamo da izvaja dihalne vaje, ki se jih je

naučil v predoperativnem obdobju. Medicinske sestre sodelujejo z respiratornimi

fizioterapevti in zdravniki, ter posredujejo svoja opažanja oziroma spremembe v

bolnikovem dihanju. Bolniku pomagajo, da se namesti v ustrezen položaj, ki mu bo olajšal

dihanje, pomagajo mu pri kašljanju in izkašljevanju. Izvajajo tudi zdravstveno vzgojno

delo: bolniku pokažejo pravilen način kašljanja (s pokrčenimi nogami se bolnik prime z

leve in desne strani za trebuh), razložijo mu pomen pravilnega dihanja ter ga spodbujajo k

globokemu dihanju. Skrbijo za ozračje v sobi. Če bolnik sekreta iz dihal ne more izkašljati,

ga po zdravnikovem naročilu odstranijo z aspiracijo. Bolniku večkrat na dan, po naročilu

zdravnika izvajamo inhalacije (z berudualom) in CPAP.


42

Prehranjevanje

Bolniki po operaciji ne smejo uživati hrane per os oziroma preko ust, zato je potrebna

paranteralna prehrana, ki jo predpiše zdravnik. Zdravnik predpiše vrsto paranteralne hrane,

količino in čas dovajanja. Paranteralno hrano bolnik dobiva 24 ur, kontinuirano preko

infuzijskih črpalk. Vrsta paranteralne hrane in čas, koliko dni jo bo dobival, je odvisna od

vrste operacije in bolnikove fizične aktivnosti. Večina bolnikov dobiva pripravke

visokokaloričnih infuzij z dodatkom vitaminov in ekstraktov. Medicinska sestra preveri

prisotnost in stanje perifernega ali centralnega venskega katetra (CVK), pazi na pravilno

rokovanje s CVK, preveri delovanje infuzijskih sistemov, nadzira hitrost pretoka

infuzijskih tekočin, ter sproti natančno vpisuje vrsto in količino infudirane tekočine na

temperaturni list. Bolniku razloži, zakaj ne sme uživati hrane in tekočine, poskrbi za

vlaženje ustne sluznice in ustnic ter pogosto izvaja ustno nego. Prvi dan po operaciji,

bolnik lahko popije 200 ml tekočine per os, oziroma si lahko samo moči usta. Zvečer dobi

napitek (diben ali cubitan). Drugi dan bolnik lahko, po naročilu zdravnika, popije malo več

(do 400-500 ml), dobi tudi 1-2 napitka. Tretji dan začne uživati tekočo hrano, količinsko

omejeno. Če ni nobenih komplikacij in bolnik hrano dobro prenaša se počasi preide na

hrano brez celuloze (brez svežega sadja in zelenjave). Pred tem mora bolnik odvajat blato,

spontano ali s pomočjo odvajal, da ne pride do komplikacij (ileusa). Bolniki imajo lahko

spremenjen vonj in okus za hrano, zato določene hrane ne prenašajo, kar še otežuje

hranjenje. Pogosto pa vzpostavljanje prebave spremlja slabost in bruhanje, zaradi česar ima

lahko bolnik ponovno uvedeno karenco ali celo nazogastrično sondo, če je bruhanje

obilnejše. Bolnika seznanijo, da bo moral tudi doma paziti na prehrano, svetujejo mu naj

na začetku uživa bolj prekuhano hrano, naj se izogiba sveži zelenjavi in sadju, hrani, ki

napenja ter naj pazi na zadostno pitje tekočin. Ob odpustu domov, bolnik ali njegovi svojci

dobijo pisna navodila o dietnem prehranjevanju po operaciji na črevesu.

Izločanje in odvajanje

Izločanje in odvajanje sta za telo pomembni življenski aktivnosti in omogočata

odstranjevanje nepotrebnih snovi iz organizma (Naka, 2001). Bolniki operirani zaradi raka

na debelem črevesu, dobijo urinski kateter že v operacijski sobi, zaradi velike verjetnosti

zastoja urina, ki je pogosta motnja po operaciji v spodnjem abdomnu. Medicinska sestra

nadzoruje urno diurezo in spremlja sprejeto in izločeno tekočino ter to sproti beleži na


43

bolnikov temperaturni list. Po naročilu zdravnika dela tudi bilanco sprejetih in izločenih

tekočin, na 6, 8 ali na 12 ur. Vzpostavljanje peristaltike in prebave se začne 2. ali 3. dan po

operaciji, kar predstavlja za bolnika precej hud in moteč problem, ki ga pogosto spremlja:

napetost, bolečina, slabost ali bruhanje. Vemo da je pareza črevesa prisotna zaradi

operacije in anestezije 48 do 72 ur po operaciji, dodatno zaviralno na peristaltiko delujejo

tudi nekateri analgetiki. Želimo si, da bi bolnik po operaciji odvajal brez večjih težav,

čeprav vemo, da predstavlja bolniku ravno odvajanje, najtežji negovalni problem. Za

spodbujanje peristaltike bolnik dobi različna odvajala, po naročilu zdravnika. Drugi dan

bolnik dobi odvajalo per os, dobi portalak sirup ali importal 2 vrečki. Če se blato po

kolostomi ne pokaže, bolnik dobi glicerinski klistir (50 ml glicerina v kolostomo), prvič

klistir aplicira zdravnik (kirurg), ker on ve kako potekajo vijuge in koliko globoko lahko

gre s črevesno cevko. Drug moteč problem, poleg pooperativne obstipacije, je lahko

inkontinenca blata, ki je možna po operativnem posegu zaradi nizke sprednje resekcije,

zaradi česar so prizadeti čutni živci, ali po obsežni odstranitvi debelega črevesa. Zaradi

inkontinence blata, po naravni poti, je bolnik lahko zelo prizadet in se počuti nelagodno,

zato mu pojasnimo, da je glede na vrsto operacije uhajanje blata pričakovano ter da je

največkrat le začasno. Inkontinenca blata je lahko tudi dolgotrajen problem, zato je

potrebno redno izvajanje anogenitalne nege in redno menjavanje zaščitnih podlog.

Opazujemo stanje kože n pravočasno ukrepamo. Po operacijah na debelem črevesu lahko

opazimo tudi krvavo odvajanje blata, posebej pri operacijah kjer je anastomoza nizko.

Vedno odvajanje zabeležimo na temperaturni list, zabeležimo količino in posebnosti.

Bolnik izgublja tekočino tudi z dihanjem, potenjem ali preko rane. Po operaciji ima bolnik

1 ali 2 abdominalna drena, po katerih v drenažno vrečko izteka tekočina, katere količino in

barvo opazujemo, merimo in beležimo. O posebnostih obvestimo zdravnika (krvava

vsebina).

Gibanje in ustrezna lega

Fizična aktivnost vzdržuje in povečuje gibljivost sklepov ter mišično moč, pospešuje

cirkulacijo, zmanjšuje pritisk na kožo, izboljšuje delovanje pljuč in ledvic, koristi pa tudi

bolnikovemu psihičnemu počutju (socialni stiki, večja stimulacija in možnost spreminjanja

okolja) ( Železnik, Ivanuša, 2002).


44

Neposredno po operaciji je gibanje bolnika omejeno zaradi pooperativne bolečine in zaradi

številnih cevk in priključkov. Bolniki pogosto mislijo, da se ne smejo premikati.

Seznanimo jih z vsemi priključki, ki so vstavljeni v njihovo telo, jim razložimo, da se

morajo po operaciji čim več obračati, na dan operacije morajo mirovati. Po naročilu

zdravnika, se bolnik prvi dan po operaciji, posede z nogami dol in vstane ob postelji. Pred

posedanjem in vstajanjem se bolniku povijejo noge z elastičnimi povoji, da ne pride do

embolije. Prvo vstajanje opravi fizioterapevt. Če bolnike ustrezno motiviramo, z

učinkovito analgezijo skrbimo da ob vstajanju in hoji nimajo bolečin, ter če jim s svojo

prisotnostjo dajemo občutek varnosti, potem smo na dobri poti da čimprejšnje samooskrbe.

Bolnika v intenzivni sobi nikoli ne puščamo samega pri hoji, vedno ga spremljamo,da

slučajno ne pride do padca.

Spanje in počitek

Z aktivnostjo spanja in počitka človek zadovoljuje potrebe po optimalni psihofizični

sprostitvi in si nabira moči za telesno in umsko delo (Pajnkihar, 1999). Operacija, stres,

tuje okolje, strah in negotovost so dejavniki, ki povzročajo, da bolnik po operaciji ne more

zaspati. Narava dela v intenzivni negi, številne aktivnosti in diagnostično-terapevtski

posegi, ki se vrstijo eden za drugim pa pogosto bolniku ne dovolijo niti dnevnega počitka.

Zato preko dneva poskušamo organizirati posamezne aktivnosti tako, da bolniku vseeno

nudimo nekaj časa, da se lahko umiri. Na željo bolnika in po naročilu zdravnika, zvečer

bolniku damo uspavalo. K dobremu spanju pomagamo tudi z odstranitvijo motečih

dražljajev, ki bolniku kratijo spanje (nepotrebno prižgane luči, hrup in ropot zaposlenih,

glasno govorjenje), ter s tem da bolnika pomirimo in mu povemo, da bomo tudi preko noči

z njim in da nas lahko kadarkoli pokliče.

Oblačenje in slačenje

Oblačenje in slačenje je življenska aktivnost, ki ščiti telo pred vplivi okolja, pomaga pri

vzdrževanju telesne temperature in higiene kože, izraža pa tudi estetsko in kulturno

naravnanost človeka (Pajnkihar, 1999). Operativni poseg, po katerem ima bolnik

priključene infuzije in različne drenažne cevke nas prisili, da bolniku odvzamemo obleko

in tudi njegovo svobodo glede izbire oblačil. Tudi z oblačenjem suhe in čiste pižame, v

kateri je bolnik preko dneva in noči, medicinske sestre pripomoremo k osebni urejenosti


45

bolnika. Ko je bolnik na oddelku in so drenažne cevke odstranjene ter rana suha,

omogočimo bolniku, da obleče svojo pižamo, ki mu predstavlja stik z življenjem izven

bolnišnice.

Vzdrževanje normalne telesne temperature

Ko bolnika sprejmemo iz operacijske sobe v intenzivno sobo je bolnik podhlajen. Telesna

temperature je pod 36 stopinj. Zato posteljo prej pogrejemo z ogrevalno blazino. Telesno

temperaturo merimo v rednih časovnih razmakih po dogovorih, ki določajo spremljanje

bolnika v intenzivni negi in na oddelku ter jo beležimo na bolnikov temperaturni list.

Operacija deluje na bolnika stresno, zato je telesna temperatura rahlo povišana. V primeru

septične temperature, moramo poiskati vzrok za njo (infekcija operativne rane, pljučnica,

itd). Povišano telesno temperaturo nižamo z medikamentozno terapijo (antipiretik), ki jo

predpiše zdravnik ali s hlajenjem. Po naročilu zdravnika vzamemo tudi hemokulturo da

odkrijemo povzročitelja povišane temperature. Posebno smo pozorni na čas, ko bolniku

telesna temperature narašča in ko pada, da mu neugodje zmanjšamo z dodatnim

pokrivanjem oziroma odkrivanjem ter po padcu telesne temperature, omogočimo nego

kože, preoblečemo pižamo in posteljno perilo ter mu zagotovimo počitek.

Skrb za čistočo in urejenost

Čistoča telesa je osnovni pogoj za zdravo in kakovostno življenje in pomaga preprečevati

infekcije. Bolnik, ki je bil operiran na črevesu, je prve dni po operaciji pri osebni higieni

odvisen od medicinske sestre, ki izvaja aktivnosti, ki zagotavljajo čisto in zdravo kožo,

lase, zobe in ustno votlino ter nohte. Bolnikom nudimo toliko pomoči, kolikor so jo

potrebni, stopnjo pomoči prilagajamo posameznemu bolniku. Prvi dan po operaciji bolnika

umije medicinska sestra, naredi posteljno kopel, 2 krat na dan, dopoldne in popoldne, ter

kompletno preobleče posteljnino. Drugi dan mu samo delno pomaga pri umivanju. Za

ohranitev zdrave kože skrbimo tudi z nameščanjem zračne blazine, opazovanjem, ustrezno

zaščito kože ter pomočjo in motiviranjem bolnika k obračanju.


46

Izogibanje nevarnostim v okolju

Zaradi zmanjšane sposobnosti samooskrbe pri izvajanju vseh življenskih aktivnostih ter

svoje odvisnosti od drugih ljudi, je bolnik izpostavljen različnim nevarnostim po operaciji.

Po operaciji se bolnik zbudi v neznanem okolju z mnogimi priključki, ki lahko

predstavljajo potencialni vir poškodbe. Bolnik si lahko ob obračanju izpuli dren, želodčno

sondo, venski ali urinski kateter, posledica česar je lahko krvavitev, okužba in druge

komplikacije. Medicinska sestra naj zato vse tehnične priključke ustrezno pritrdi, nadzira,

bolniku pojasni namen vseh cevk ter mu pomaga pri obračanju v postelji. Nevarnost za

bolnika predstavlja tudi možnost nastanka bolnišničnih in drugih okužb, zato pri vseh

aktivnostih upoštevamo vse predpisane preventivne ukrepe. Bolnik, ki bruha, je ogrožen

tudi zaradi nevarnosti aspiracije. Zaradi operativnega posega in drugih dejavnikov, ki

spremljajo obdobje po operaciji (ležanje, slabo prehranjevanje, inkontinenca blata,

povišana telesna temperature…) je bolnik še posebej izpostavljen možnosti nastanka

razjede zaradi pritiska. Zato skrbimo za oceno in zaščito kože ter vzpodbujamo bolnike v

okviru njihovih možnosti k čimprejšnjemu gibanju. Operativni poseg, anestezija, starost ter

mnogi drugi dejavniki lahko povzročijo, da je bolnik po operaciji neorientiran v času in

prostoru. Bolnika pomirimo, mu pomagamo pri orientaciji in težave pogosto spontano

izzvenijo.

Komuniciranje

Medicinska sestra prek komunikacije posreduje informacije, pomaga bolniku izražati

občutke in duševne reakcije na bolezen ter mu pomaga pri zadovoljevanju njegovih potreb

(Filipič 1998). Medicinska sestra je oseba, ki z bolnikom ves čas bivanja v bolnišnici

največ komunicira, zato ni vseeno kakšen je način komuniciranja, vsebina povedanega ter

kakšna je nebesedna komunikacija. Pomembno je tudi obravnavanje bolnikovih težav pri

izražanju in razumevanju ter prilagajanje komuniciranja posamezniku. Pogosto je

medicinska sestra vmesni člen komuniciranja med bolnikom in zdravnikom ter drugimi

člani zdravstvenega in negovalnega tima. Zdravstveni delavci preko glasu sporočamo svoja

čustva, jezo, naklonjenost, empatijo. Bolnik že po glasu spozna medicinsko sestro, ki

zahteva, ki poboža, ki razume. Naša sporočila morajo biti jasna, konkretna, nedvoumna,

komunikacija naj bo vljudna, kulturna, prijazna in naj odraža stopnjo osebne zrelosti.


47

Verovanje

Bolniki po operaciji pogosto tolažbo in upanje iščejo tudi v veri, sploh če je versko

prepričanje del njihovega preteklega življenskega stila. Za medicinsko sestro je

pomembno, da preko pogovora z bolnikom, direktno nakazane želje ali po stiku z

bolnikovimi svojci prepozna to potrebo bolnika. V okviru možnosti naj mu omogoči

udeležitev verskega obreda v bolnišnični kapeli ali srečanje z duhovnikom na oddelku, pri

čemer naj poskrbi za zasebnost. Včasih so bolnikova verska prepričanja težava v procesu

zdravljenja, najbolj pogosto se zgodi, da pride do odklanjanja krvi ali drugih zdravil iz

verskih razlogov. Dolžnost medicinske sestre je, da jih spoštuje in poskuša pomagati v

okviru tega, kar sam dovoli (Naka, 2001).

Koristno delo

Obdobje po operaciji je večinoma čas, ko so pri bolniku bolj v ospredju druge potrebe, kot

pa želja po delu in zaposlitvi. Vseeno pa ne smemo pozabiti, da bolnike pogosto spremlja

strah glede sposobnosti opravljanja vsakodnevnih aktivnosti ali poklicnega dela po

operaciji. Zato jim omogočimo reden stik s svojci in jim pomagamo pri navezovanju stikov

s sobolniki.

Rekreacija

Zdravstveno stanje in operativni poseg običajno bolniku ne dajeta posebne želje po

rekreaciji. Ko se bolnikovo stanje izboljša, pa mu lahko sprostitev predstavlja poslušanje

glazbe, branje in gledanje televizije. Medicinske sestre morajo bolnika motivirati tudi k

gibanju in vzpodbujati njihove družinske člane, da v okviru zmožnosti poskrbijo za

rekreacijo svojega bližnjega.

Učenje

Bolezen in invalidnost sta lahko prirojena; še pogosteje pa je posledica nezdravega načina

življenja, ki ga narekujejo ekonomske in druge okoliščine. Včasih ljudje preprosto niso

dovolj motivirani, da bi živeli čim bolj zdravo. Še pogosteje pa ljudje zbolevajo zato, ker

ne vedo nič o preprečevanju in zdravljenju motnje, zaradi katere trpijo, in zato tudi ne

morejo ukrepati. V takšnem primeru je okrevanje ali preprečitev izbruha bolezni odvisna

od poučenosti ( Henderson, 1998).


48

Človek ima izbiro o načinu življenja v svojih rokah, vendar mu je pri izbiri treba pomagati,

da izoblikuje pozitivna stališča do zdravja. V bolnišnici se informiranje in svetovanje

začne že ob sprejemu bolnika in se preko različnih aktivnostih in vlog vseh članov

negovalnega in zdravstvenega tima odvija vse do odpusta. Informiranje bolnika mora biti

načrtovano in prilagojeno bolnikovim sposobnostim, mnoge trenutke lahko izkoristimo za

naključno in nenačrtno učenje. Po operativnem posegu bolnik potrebuje predvsem vsebine,

ki vodijo k samooskrbi, seveda pa v zdravstveno vzgojno delo vključujemo tudi

informacije o načelih prehranjevanja, telesni aktivnosti po odpustu in možnostih dobivanja

dodatnih informacij. Glede telesne aktivnosti bolniku po odpustu domov priporočamo

zmerno telesno aktivnost, ki naj prve tedne obsega predvsem skrb zase, nato pa bolnik

začne z običajnimi življenskimi nalogami v okviru svojih psihofizičnih zmožnosti. V

obdobju treh do šestih mesecih, ko prihaja do čvrstega zaraščanja rane in ustvarjanja

močne brazgotine naj se bolnik izogiba dejavnostim, pri katerih prihaja do sunkovitih in

močnih gibov. Sunkoviti gibi ali pretirano napenjanje trebušnih mišic v času popolnega

zaraščanja rane lahko povzročijo pooperativno kilo.

Najpogostejše negovalne diagnoze v pooperativnem obdobju

Ker je bolnik, ki je operiran na črevesu, rizičen bolnik, moramo posebno pozornost dajati

določenim življenskim aktivnostim, ki so povezane z operacijo. V tem obdobju

pričakujemo določene zaplete in negovalne probleme. Z operaterjem in anesteziologom se

takoj po operaciji dogovorimo in se seznanimo o možnih in pričakovanih zapletih, ki bi

lahko bili posledica operacije ali pa anestezije. Vsa opažanja beležimo na bolnikov

temperaturni list in o vsaki nenadni spremembi, ki ni pričakovana moramo takoj obvestiti

zdravnika!

Najpogostejše negovalne diagnoze v pooperativnem obdobju:

• Nevarnost krvavitve zaradi operativnega posega

• Nevarnost infekcije rane

• Samospoštovanje, nizko zaradi določene situacije


49

4. NEVARNOST KRVAVITVE ZARADI OPERATIVNEGA POSEGA

Ocenjevanje:

Pri operaciji na črevesu lahko pride v pooperativnem obdobju do krvavitve. Zato je

potrebno stalno opazovati rano in okolico rane. Rano se pogleda vsako uro, ko se merijo

vitalne funkcije. Ponavadi imajo bolniki po operaciji na črevesu, vstavljene abdominalne

drene, ki drenirajo odvečno kri in izločke iz rane. Poznati moramo kolikšna količina

izločka ter vsebina se pričakuje po abdominalnih drenih. Zato se o tem prej pogovorimo z

operaterjem, on nas opozori na posebnosti, ki jih lahko pričakujemo pri bolniku. V primeru

krvavitve, ki jo opazimo po abdominalnih drenih ali direktno na rani, nemudoma

obvestimo zdravnika. Večja krvavitev je lahko za bolnika usodna, zato ker je že med

operacijo izgubil določeno količino krvi. Za bolnika moramo vedno imeti pripravljeno kri,

koncentrirane eritrocite, če slučajno pride do krvavitve, da lahko izgubljeno kri

nadomestimo s transfuzijo krvi ali krvnih pripravkov. Količino izločka in krvi moramo

beležiti na bolnikov temperaturni list.



Nevarnost krvavitve zaradi operativnega posega

• fizično obremenjevanje bolnika

• popuščanje šivov

• moteno strjevanje krvi

• dehiscenca rane

• večja količina krvi po abd. drenih

• prekrvavljena obveza na rani

• potenje

• povišan pulz

• znižan krvni pritisk

Negovalna diagnoza:

Velika nevarnost poškodbe: Možnost krvavitve zaradi operacije (Gordon, 2003).

Cilji:

• do krvavitve ne bo prišlo,


50

• krvavitev bo pravočasno opažena.


• opazovati operativno rano vsako uro,

• opazovati vsebino abdominalnih drenov,

• beležiti količino in vsebino izločkov na bolnikov temperaturni list.

Dokumentiranje:

Opravljene negovalne intervencije zabeležimo v bolnikovo negovalno in medicinsko

dokumentacijo.

Krvavitev je medicinska diagnoza, ki zahteva takojšnji ukrep zdravnika!

5. NEVARNOST INFEKCIJE RANE

Ocenjevanje:

Vsaka operativna rana naj bi se celila brez zapletov in brez infekcije. Prvi prevez rana naj

bi vedno opravil zdravnik (kirurg) v roku 48 ur po operaciji, lahko tudi prej. Kirurg da tudi

navodila za preveze, le v primeru krvavitve iz rane, naredi prevez medicinska sestra, ki

pred tem obvesti kirurga. Da bi preprečili infekcijo rane, moramo strogo upoštevati

navodila asepse (sterilnosti). Rano previjamo po navodilu kirurga ali lečečega zdravnika

(anesteziologa). Samo s skrbnim prevezovanjem rane in upoštevanjem pravil asepse bomo

preprečili infekcijo rane in nadaljne zaplete pri zdravljenju. Pri prevezovanju rane moramo

biti pozorni na rdečino okrog rane ali gnojne izcedke iz rane. V tem primeru vzamemo bris

rane, po naročilu zdravnika in ga pošljemo na mikrobiološko preiskavo. Vsak prevez in

opažanja pri prevezovanju rane moramo zabeležiti na bolnikov temperaturni list.


51



Nevarnost infekcije

operativne rane

• zmanjšana odpornost

• neupoštevanje pravil

asepse

/

Negovalna diagnoza:

Nevarnost infekcije operativne rane (Gordon, 2003).

Cilji:

• do infekcije operativne rane ne bo prišlo.

Načrtovane intervencije zdravstvene nega:

• opazovati rano in vsebino drenov vsako uro,

• prevezovati rano po navodilu zdravnika,

• o vsaki spremembi (rdečina, gnojni izcedek) nemudoma obvestiti zdravnika!

Dokumentiranje:

Opravljene negovalne intervencije zabeležimo na bolnikov temperaturni list.

6. SAMOSPOŠTOVANJE, NIZKO ZARADI DOLO ČENE SITUACIJE

Ocenjevanje:

Ko govorimo o posameznikovi samopodobi, s tem vedno mislimo na človekov odnos do

sebe, ki vključuje vrednotenje; tako govorimo o dobri samopodobi, če je človek zadovoljen

sam s seboj in slabi, če se počuti nevrednega, zase in za druge nesprejemljivega.

Samopodoba se oblikuje na subjektivno pomembnih področjih in je odvisna od


52

individualnih razlik na eni strani in sociokulturnih dejavnikov na drugi. Za bolnika s stomo

je pomembno, da se čim prej začne ukvarjati z lastno nego, da se dotika svojega telesa, da

navezuje z njim prvotni stik, ki je bil z boleznijo porušen. Učinkovite so tudi določene

metode in tehnike, npr avtogeni trening. Za ponovno prilagajanje potrebujejo bolniki

različno količino časa. Pri tem potrebujejo pomoč strokovnjakov.


Negovalna diagnoza:

Nizko vrednotenje samega sebe v določeni situaciji (Gordon, 2003).

Cilji:

• bolnik bo sprejel svojo novo telesno podobo (stomo),

• bolnik bo sodeloval pri oskrbi svoje stome,

• samospoštovanje bolnika se bo dvignilo.

Načrtovane negovalne intervencije:

• pogovoriti se z bolnikom (priskrbeti strokovnjaka),

• bolnika vključiti v proces zdravstvene nege, pri oskrbi stome.

Dokumentiranje:

Opravljene negovalne intervencije zabeležimo v bolnikovo dokumentacijo.


Samospoštovanje, nizko zaradi določene situacije (doživljenska stoma)

• pomanjkljivo funkcioniranje

• moteno doživljanje lastne telesne podobe

• izločanje blata po nenaravni poti (stomi)

• negativno mišljenje o samem sebi

• ocenjevanje samega sebe kot nesposobnega

• sram

• odklanjanje


53

5 REHABILITACIJA BOLNIKA S STOMO

Rehabilitacija bolnikov z izpeljanim črevesom (stomo) je danes v svetu priznana

samostojna medicinska dejavnost. Uvedena je tudi pri nas v Sloveniji. Za dokončno

vzpostavitev sistema je potrebno poskrbeti za usklajeno delovanje na vseh nivojih. Celovit

sistem zajema v prvi vrsti izobražene enterostomalne terapevte, ki so ob angažiranih

kirurgih osnovni nosilci rehabilitacije. Pri nas je vzpostavljena osnova pravilne

rehabilitacije bolnikov z izpeljanim črevesom, v skladu s priporočili WCET (Svetovno

združenje enterostomalnih terapevtov). Imamo mednarodno priznano nacionalno šolo

enterostomalne oskrbe, dober učni kader, dobro usposobljene kirurge ter močno združenje

bolnikov z izpeljanim črevesom (ILCO društvo), ki ima preko 600 članov. Cilj dobre

rehabilitacije naj bi bil zadovoljno in aktivno življenje ozdravelega. Kadar je vzrok rakasta

bolezen, je prvo obdobje povezano s prilagajanjem na negotovost, življenje med upanjem

in strahom pred smrtjo. Pomoč naj bi veljala načinom, kako ustvarjati kvaliteto življenja v

okviru možnega, zastavljanja kratkoročnejših in dolgoročnejših ciljev ter doživljanjem, ki

jih bolnik morda prej ni poznal. Pogosto so svojci enako potrebni informiranja in čustvene

podpore. Živeti s stomo pomeni sprejeti trajno telesno spremembo za svojo, fizično,

razumsko, zlasti pa čustveno sprejeti drugačnost, o kateri človek verjetno nikdar ni

razmišljal. Po eni strani naj bi bolnik dobival čim več informacij o ljudeh, ki živijo s stomo

delovno in srečno, s tem, da ima seveda pravico, da si oblikuje svoj stil, lahko ohrani

popolno diskretnost, ali pa se odloči, da o svojih vprašanjih spregovori in se pogovori.

Spoznal naj bi tudi možnost, da se srečuje v klubih bolnikov s stomo, imel naj bi tudi

možnost, da se pogovori z dobro rehabilitiranim posameznikom, če mu skupinski način ni

blizu. Za bolnika s stomo je pomembno, da se čim prej začne ukvarjati z lastno nego, da se

dotika svojega telesa, da navezuje z njim prvotni stik, ki je bil z boleznijo porušen. Sedanji

pravilno izbrani pripomočki za nego stom omogočajo mobilnost, športno udejstvovanje,

kopanje, zlasti pa higiensko varnost. S spoznavanjem svojih izločevalnih navad in stila

najprimernejšega hranjenja, lahko živi bolnik povsem varno in aktivno življenje. Za

ponovno prilagajanje potrebujejo različni bolniki različno količino časa. Za različne

bolnike so učinkovite različne vrste pomoči. Nekdo mora sam s seboj razčistiti, predelati

travmo; drugemu je v oporo partner, družina, prijatelji. Tretjega rehabilitira delo, izleti v

naravo… Sedaj pa obstajajo tudi razne vrste “življenskih šol”, laičnega in verskega


54

porekla, ki vključujejo samopomoč, učenje premagovanja stresnih situacij, ustvarjalne

delavnice itd. Posebna skrb, zlasti moških bolnikov, je spolno življenje po operaciji. Tudi

če bolnik o tej tematiki ne sprašuje, moramo predpostavljati, da bolnika v obdobju aktivne

spolnosti ravno ta vprašanja globoko prizadanejo. Ohranjanje spolne moči, vrečka kot

ovira pri spolnem odnosu, za žensko pa tudi možnost zanositve in rojstva zdravega otroka,

za moškega možnost oploditve in posledice pri otroku so vprašanja, ki morda niso aktualna

za vsakega bolnika, za posameznika pa so to življenska vprašanja. Pomembno vlogo v

rehabilitaciji bolnikov s stomo nosijo zdravniki specialisti in splošni zdravniki. Morajo biti

seznanjeni s sodobnimi zahtevami oblikovanja stome in rehabilitacije stomirancev ter

odkrivati težave, ki jih ima bolnik zaradi stome. Pri tem je nujno sodelovanje z

enterostomalnimi terapevti. Le tako bo bolnikovo življenje kvalitetno. Z optimalno

izvedeno stomo in s pripomočki, ki jih bo znal uporabljati, bo bolnik dosegel najboljšo

možno rehabilitacijo. Tam kjer stopenjska rehabilitacija še ni vzpostavljena, prevzame

oskrbo bolnika patronažna služba, ki bi sicer morala biti le v dodatno pomoč, dostikrat pa

mora prevzeti ključno vlogo v nadaljevanju rehabilitacije ob odpustu iz bolnišnice.

5.1 Vloga enterostomalnega terapevta (ET) pri rehabilitaciji bolnikov

Vloga enterostomalnega terapevta (ET) je pri rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom

ključna. ET se z bolnikom poveže takoj ob sprejemu. Oba z bolnikom si morata vzeti

dovolj časa, da raščistita za kakšen poseg gre in kakšne bodo njegove posledice. Za bolnika

je spoznanje o posegu in invalidnosti, ki ga čaka hud stres. Srečujemo se z vsemi možnimi

stopnjami odzivanja na stresno situacijo, ki so pri različnih bolnikih različno izražene (šok,

samoombrambna zavrtost, poučitev, prilagoditev). Pomemben del predoperativne priprave

je označitev stome in seznanjanje bolnika s pripomočki za negovanje. To bolniku pomaga,

da se po operaciji lažje znajde. Po operaciji bolnik potrebuje psihično podporo, saj kljub

dobri predoperativni pripravi največkrat čuti, kako je nebogljen in se ne znajde. Dober ET

ima izkušnje, kako ravnati na tej stopnji zdravljenja in se zna prilagoditi raznim starostnim

obdobjem, ljudem različnih stopenj izobrazbe, različnim odzivom posameznika. Ob

odpustu iz bolnišnice mora biti bolnik toliko samostojen, da je v glavnem sam sposoben

oskrbeti stomo s pripomočki, ki jih je dobil na recept ob odpustu. Po odpustu je bolnik

praviloma še navezan na bolnišnico, kjer je bil operiran. Zato mu moramo omogočiti, da se


55

s svojim enterostomalnim terapevtom srečuje še toliko časa, da si izoblikuje optimalen

način negovanja. Vsak bolnik naj bi poznal več načinov nege, od navadnih samolepilnih

vrečk do izpiranja sigmoidne stome. Stoma se ob različnem delu ali v različnih letnih časih

različno obnaša. Naloge enterostomalnega terapevta so:

• da pripravi bolnika na operativni poseg, ga spremlja v času bivanja v bolnišnici in

ga pripravi na odpust,

• sodeluje s kirurgom tako, da izbira in svetuje najprimernejše mesto za oblikovanje

stome,

• ob kontrolah bolniku pomaga, da čimprej doseže največjo možno stopnjo

rehabilitacije,

• bolnika opogumlja, da osvoji čim več možnih načinov negovanja stome,

• odkriva tiste komplikacije, ki jih zna pozdraviti (vnetja, granulacije, nepravilna

uporaba pripomočkov),

• opozarja zdravnika na večje kirurške komplikacije (prolaps stome, parastomalna

kila, krvavitev stome),

• posreduje pri povezavi bolnika z ILCO društvom.

UČENJE BOLNIKA OSNOVNE NEGE STOME

Pravilna izbira pripomo čka

Skupaj s bolnikom (in njegovimi svojci) se izbere zanj najbolj primeren pripomoček. Izbira

pripomočka se prilagaja vrsti stome in bolnikovi fizični aktivnosti. Vrečke na izpust se

uporabljajo za nego ileostome, zaprte vrečke pa za nego kolostome. Izbira lahko med

enodelnim in dvodelnim sistemom. Bolniki predhodno s pripomočki nimajo izkušenj, zato

so zmedeni in neodločni. Da se jim možnost, da preizkusijo več različnih pripomočkov.

Zaradi kratke ležalne dobe ni možno v bolnišnici preizkusiti vseh pripomočkov, zato se

bolniku svetuje, da jih preizkusi doma in izbere zanj najbolj primernega. Bolniki s

sigmostomo si lahko svojo stomo negujejo tudi z irigacijo (izpiranje črevesa preko stome).


56

S tem dosežejo 24 do 48 urno kontinenco blata, prvih 12 ur pa ni izločanja plinov. S

takšnim načinom negovanja se izboljša tudi kvaliteta življenja pacientov s stomo.

Določitev pravilne odprtine na kožni podlogi oziroma vrečki

Z merilcem za stome se določi velikost stome in naredi šablona, po kateri se izrezuje

odprtina na vrečki ali podlogi. Rob odprtine mora lepo objemati stomo. S pravilnim

izrezovanjem kožne podloge ali vrečke se prepreči poškodba kože zaradi zatekanja

izločkov. Prevelika odprtina na kožni podlogi ali vrečki omogoča, da pridejo izločki v stik

s kožo in jo poškodujejo. Koža postane rdeča, vneta, pojavijo pa se tudi razjede.

Priprava pripomo čkov

Pred samo nego stome, naj si bolnik pripravi vse pripomočke, ki jih bo potreboval. S

pomočjo izdelane šablone si mora bolnik znati pravilno izrezati odprtino na kožni podlogi.

Opozori se ga, da se lahko velikost in oblika stome po operaciji spremenita (končno obliko

dobi stoma približno tri tedne po operaciji), zato si bo moral šablono in velikost odprtine

na kožni podlogi sproti prilagajati. Nauči se ga tudi pravilne uporabe sponke za zapiranje

vrečk na izpust.

Odstranitev uporabljenega pripomočka

Kožno podlogo se odstranjuje od zgornje strani v smeri navzdol. S pritiskanjem kože od

kožne podloge se omili neprijeten občutek pri odstranjevanju.

Čiščenje stome in kože okoli nje

Za čiščenje se uporabljata topla voda in blago nevtralno milo. Čisti se od zunaj proti

sredini z mehkimi nesterilnimi kompresami. Bolniku se razloži, da stoma ni rana in da se

lahko tušira tudi brez podloge in vrečke. Opozori se ga, da lahko med čiščenjem sluznica

zakrvavi, vendar naj ga to ne skrbi. Kožo se pred namestitvijo kožne podloge dobro osuši.

Po potrebi se obrijejo dlake v okolici.

Nameščanje kožne podloge in vrečke ali vrečke z vgrajeno kožno podlogo

• Pri dvodelnem sistemu se kožno podlogo zamenja na 3 – 4 dni, oz. po potrebi tudi

pogosteje. Takoj po operaciji je vrečka prozorna in na izpust. Menja se

vsakodnevno. Bolniki, ki imajo narejeno kolostomo, lahko kasneje ko je blato

gostejše in formirano uporabljajo zaprte vrečke in jih menjavajo 1 – 2 krat dnevno,

oz. po potrebi. Doma stomisti večinoma uporabljajo vrečke kožne barve, v

bolnišnici pa se uporabljajo prozorne vrečke, kar omogoča opazovanje stome.


57

• Pri enodelnem sistemu se vrečka menja enkrat do največ trikrat dnevno, kadar se

uporablja za nego kolostome.

Bolnik si kožno podlogo ali vrečko lahko menjava stoje ali sede, po potrebi pred

ogledalom.

Praznjenje vrečke

Pri bolnikih, ki ležijo se vrečka namesti postrani, da se vsebina lahko prazni v postelji. Pri

bolnikih, ki hodijo, je vrečka nameščena navzdol in se prazni stoje. V začetku bolnik

prazni vrečko ob pomoči medicinske sestre, kasneje sam. Doma lahko prazni vrečko sede

na straniščni školjki. Po izpraznitvi se vrečka obriše s toaletnim papirjem, notranjost pa se

izpere z vodo, kateri je dodano nekaj kapljic tekočega mila.

Najpogostejša vprašanja bolnikov in nasveti

� Pripomočki : prejem pripomočkov za nego stome je pravica, ki gre bolniku iz

obveznega zavarovanja. Pripomočki so za bolnika brezplačni. Pri izbiri pripomočka

se bolniku pomaga s svetovanjem. Izbere in uporablja naj takšnega, ki mu bo dajal

popolno varnost.

� Strah, kako bo bolnika sprejela družina in prijatelji : če so v družini zdravi

odnosi, ob odpustu iz bolnišnice ne bo večjih težav. Tudi prijatelji zaradi stome ne

zapustijo stomista. Vlivajo mu optimizam in veselje do življenja. V primeru, da so

odnosi nezdravi, pa lahko družina tudi razpade. Osebna odločitev stomista je komu

bo povedal o stomi, vendar jo bo lažje sprejel, če bo o njej spregovoril.

� Strah pred izgubo partnerja: partnerski odnosi, ki so grajeni na spoštovanju,

zaupanju in ljubezni, bodo strah premagali. Če bo partner sodeloval pri negi stome,

se ne bo čutil odrinjenega.

Pri operaciji lahko pride do poškodbe simpatičnega in parasimpatičnega živčevja.

Posledica je lahko impotenca pri moških. Če do nje pride, je potreben posvet pri

urologu. Partnerja bosta potrebovala nekaj časa, da bosta stomo sprejela kot nekaj

dokončnega in ju ne bo ovirala pri intimnem življenju.

� Mlajše skrbi , kako povedati človeku, ki ga bo spoznal, da ima stomo. Strah jih je,

kako bo drugi to dejstvo sprejel. Stoma tudi ni ovira za nosečnost, vendar se je o

tem treba predhodno pogovoriti z zdravnikom specialistom.


58

� Prehrana: priporoča se zdrav način prehranjevanja z rednimi obroki. Izogibati se je

treba težki in mastni hrani, ter jedem, ki napenjajo. Popiti je potrebno dovolj

tekočine (vsaj 1,5 – 2 l dnevno). Gazirane pijače napenjajo. Za ublažitev napenjanja

in vetrov se po obroku priporoča zaužitje brusnic ali navadnega jogurta.

� Prosti čas: priporoča se zdrav, športni način življenja. Zaradi možnih poškodb

stome se je treba izogibati težkim športom, kot so boks in karate. Priporoča se

plavanje. Stomisti se lahko udeležujejo plesov, obiskujejo gledališča, kino in

restavracije. Potovanjem se ni se treba odpovedati.

� Vrnitev na delo: stomisti ne smejo dvigovati težkih bremen. Izogibati se morajo

napornemu fizičnemu delu. Običajno se bolniki lahko vrnejo v normalno življenje

in opravljajo svoje delo, vendar se naj na delo vrnejo takrat, ko se bodo za to čutili

sposobne in se bo s tem strinjal tudi lečeči zdravnik. Zaradi stome ni potrebna

invalidska upokojitev. Osebni zdravnik naj sproži postopek za oceno telesne

okvare. Ta pravica izhaja iz dela in je 80 – odstotna.

5.2 Osnovna priporočila prehranjevanja pri bolniku s stomo

Če želimo bolniku pravilno svetovati, potem se moramo še pred operacijo seznaniti z

njegovo prehrambeno anamnezo, ki naj vsebuje podatke o prebavi, prehrambenih navadah

in razvadah, o alergijah in drugih intolerancah na posamezna živila. Svetovanje je izrazito

individualno. Pravil pri stomiranih bolnikih ni. Naši organizmi so različni, zato se različno

odzivajo na posamezna živila. Če je odstranjeno debelo črevo, bo izostala absorbcija vode

in drugih hranil in bolnik bo izločal redko blato, cca 800 ml. na dan. Motena je tvorba

vitamina K. Po operaciji ima bolnik dieto brez celuloze, prehod na dieto ki vsebuje

vlaknine, je postopen in predvsem individualen in o njem odloča zdravnik, ki je bolnika

operiral. V tem privajalnem obdobju naj hrana ne vsebuje preveč celuloznih vlaken,

popolnoma izločimo, grah, fižol, lečo, močne začimbe (poper, paprika), salame in klobase,

vkuhano in konzervirano hrano, mastna in ocvrta živila in alkoholne pijače. Namesto tega

priporočamo: mleko z 1.6 % maščobe, nemastno skuto, jogurt, krompirjev pire, zelenjavni

pire, kremne juhe, pusto meso, kuhano sadje, sadne sokove (ne limoninega) ter nemastno

in ne presladko pecivo. Živila uvajamo postopoma, največ po eno živilo naenkrat. Rezultat


59

vidimo šele po 24. urah, ko se zaključi prebava. Bolniki naj jedo v določenih intervalih

vsaj 5 krat na dan. Preskakovanje obrokov povzroča boleča napenjanja zaradi tvorbe

plinov, krče in nenazadnje tudi driske.

Bolniki naj:

• jedo počasi v mirnem okolju,

• hrano naj dobro prežvečijo,

• ne govorijo med jedjo (zaradi požiranja zraka),

• ne uporabljajo žvečilnega gumija,

• jedo naj v manjši količini z razporejenimi intervali,

• tekočino zaužijejo v zadostni količini po jedi in ne med jedjo,

• ne nosijo tesnih oblačil, ki povzročajo slabšo prebavo in napenjanje,

• ko uvajamo novo živilo, ga uvedemo v manjši količini,

• riž, krompir ali testenine lahko ublažijo drisko,

• omejijo naj uporabo enostavnih sladkorjev,

• popijejo naj 6-8 kozarcev vode na dan,

• uživajo naj hrano bogato s kalijem.

Problemi pri bolniku s stomo:

• vetrovi (flatulenca),

• napenjanje (meteorizem),

• zapora stome,

• driske,

• iritacija kože ob stomi,


60

• neprijetne vonjave povzročene z ostanki neprebavljene hrane.

Hrana, ki povzroča vetrove: alkoholne pijače, stročnice, soja, gazirane pijače, cvetača,

zelje, kumara, mleko in mlečni izdelki, čebula, čips, mastna hrana, oreški, kombinacija

živil (beljakovine+škrob+sladkor).

Hrana, ki povzroča neprijetne vonjave: beluši, brokoli, zelje, jajca, ribe, čebula, česen,

kikirikijevo maslo, zreli siri in siri s plesnijo, nekateri vitaminski dodatki.

Hrana, ki lahko ublaži neprijetne vonjave: fermentirani mlečni izdelek

(pinjenec), peteršilj, brusnični sok, pomarančni in paradižnikov sok.

Hrana, ki deluje odvajalno: surovo sadje in zelenjava, suhe slive, suhe fige, prava kava,

pivo, surovo mleko.

Hrana, ki deluje zapiralno: krompir, koruza, zelena, zreli siri, čokolada, rozine rdeče

vino in prekuhano mleko.

Hrana, ki bi lahko pripeljala do zapore stome: lupine jabolka (trda in neprežvečena),

zelje, repa, zelena, kitajska hrana, koruza pokovka, suho sadje, gobe, oreščki, pomaranče,

ananas, pečkasto sadje.


61

6 ODPUST BOLNIKA IZ BOLNIŠNICE

Načrtovanje bolnikovega odpusta se začne že ob sprejemu. Cilj načrtovanega odpusta je

zagotoviti bolniku najboljšo možno kakovost zdravstvene nege tudi po odpustu. Vsi, ki

bodo skrbeli za bolnika po odpustu morajo sodelovati pri njegovem načrtovanju. Potrebno

je razvijati načrt, pomembni so skupni pogovori o bolnikovem nadaljnem izboljšanju

(Železnik, Ivanuša, 2002). Sam odpust bolnika razdelimo na 2 obdobji. Prvo obdobje se

začne že ob sprejemu in traja do dneva, ko je bolnik izpuščen iz bolnišnice. Drugo obdobje

zajema pripravo bolnika na dan odpusta. Pred odhodom domov je potrebno bolnika

seznaniti z zdravim načinom življenja, s pravilno nego stome, s pripomočki za nego, kje se

pripomočki nabavijo in na kakšen način. Dobi knjižice z nasveti in navodili, telefonske

številke in naslove oseb v njegovi najbližji okolici (medicinske sestre, enterostomalne

terapevtke, patronažne medicinske sestre, enterostomalne terapevtke na terenu, zdravnika),

kamor se lahko obrne v primeru potreb. Izpolni se izkaznica stomista, kjer je poleg vrste

stome, pripomočkov, ki jih uporablja, napisano tudi ime operaterja in enterostomalne

terapevtke in njune telefonske številke.

Priprava bolnika na dan odpusta

Z bolnikom in svojci se še enkrat pogovorimo in preverimo, če so jim vsa navodila, ki smo

jim jih dali dovolj jasna in če jih razumejo. Odpust bolnika odredi zdravnik, ki je bolnika

operiral. O odpustu in vseh spremembah mora biti medicinska sestra pravočasno

obveščena, da lahko pripravi vse potrebno za odpust. Ob odpustu dobi bolnik pisna in

ustna navodila za nadaljevanje zdravljenja. Samo skrbno upoštevanje navodil lahko

prepreči kasnejše zaplete in pripomore k dobremu okrevanju v domačem okolju.

Ustna navodila

Z bolnikom se pogovorimo in preverimo, če razume vsa navodila, ki jih je prejel v času

bivanja v bolnišnici. Preverimo če razume navodila glede osebne higiene, glede oskrbe

stome in potrebnih pripomočkov ter mu povemo kje jih lahko dobi na recept. Odsvetujemo

mu težje napore, dvigovanje težkih stvari in ga poučimo kako naj opazuje operativno rano,

da bo lahko opazil morebitne komplikacije, ki bi lahko nastale doma. Z bolnikom se

pogovorimo tudi glede nadaljne zaposlitve in delozmožnosti ter možnosti opravljanja


62

svojega poklica, ki ga morajo določeni bolniki opustiti. Večina bolnikov se invalidsko

upokoji ali delajo s skrajšanim delovnim časom.

Pisna navodila

Pisna navodila prejme bolnik v obliki različnih zloženk, pisnih navodil ali brošur. Ob

odpustu vsak bolnik prejme odpustno pismo, ki ga mora bolnik odnesti svojemu osebnemu

zdravniku ali ga bolnišnica sama pošlje. Bolnik dobi pisna in ustna navodila (datum) za

nadaljno kontrolo pri svojem kirurgu. Ta mu na tem kontrolnem pregledu pobere šive, če

mu še niso pobrani. Če je potrebno, o bolnikovem odpustu obvestimo patronažno službo,

ki bo bolnika spremljala v domačem okolju in pomagala bolniku pri oskrbi stome in pri

komplikacijah, ki se lahko pojavijo. Patronažna služba ima pomembno vlogo pri bolniku,

ki nima svojcev in živijo sami in pri katerih je verjetnost, da nebi upoštevali navodil, ki so

jih sprejeli ob odpustu iz bolnišnice (jemanje zdravil, osebna nega, nega stome).


63

7 SKLEP

Dokler smo zdravi,živimo v iluziji, da se vse tisto, kar se dogaja drugim (bolezen, nesreča),

nam ne more zgoditi. Ko zbolimo, iluzija izgine in je potrebna razumska presoja, da

bolezen sprejmemo, oziroma se sprijaznimo z dejstvom, da smo bolni. Bolezen ne

spremeni same funkcije telesa, temveč poruši celovitost človekove integritete, zlasti

čustveno doživljanje. Z diplomskim delom sem hotela prikazati obseg dela medicinske

sestre z bolnikom, ki ima črevesno stomo in s katerimi težavami se srečujejo bolniki s

kolostomo. Medicinska sestra pomaga bolnikom s črevesno stomo na zdravstvenem,

psihosocialnem in izobraževalnem področju. V času zdravljenja in rehabilitacije mu je v

oporo in pomoč. Medicinska sestra posveča svojo pozornost tudi bolnikovim svojcem ter

bolniku pomaga k hitrejšemu in kvalitetnejšemu vključevanju v normalno življenje. Vsak

bolnik je drugačen , zato je potrebno individualno delo z bolniki z stomo, saj ima vsak

drugačne potrebe. Potrebno je ciljno načrtovanje zdravstvene nege in zdravstvene vzgoje.

Vsi zaposleni pa s strokovnim odnosom, močjo lastne osebnosti in primerno komunikacijo

naredimo navzven hladno bolnišnično okolje prijaznejše in toplo ter bolniku z rakom

pomagamo ne samo preživeti , ampak tudi živeti.


64

8 LITERATURA IN VIRI

Dahmane –Gošnar R., Ilustrirana anatomija. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 1998

Digestive system anatomy. Dostopno na: www. Health-and-human-body/digestive-

system-article. html. Pridobljeno (10.11.2008).

Fras A.P., Diagnostične metode v onkologiji. Velepic M., Skela Savič B. Priročnik iz

onkološke zdravstvene in onkologije, Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000;48-7.

Glaser M., Fiziologija človeka: Za študente Visoke zdravstvene šole. Maribor: Visoka

zdravstvena šola, 2004.

Gordon M., Negovalne diagnoze-priročnik. Maribor, 2003.

Hardy K.J., Surgical history evolution of the stoma. AUST N, Z.J

Henderson V., Osnovna načela zdravstvene nege (prevod Kalčič D.). Ljubljana : Zbornica

zdravstvene nege Slovenije, 1998.

Ivanuša A.,Železnik D., Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka


Juvan R., Jelenc F., Kirurško zdravljenje zapletov stom, Repše S., Kirurgija raka

debelega črevesa in danke, Kirurška šola, Ljubljana, Kirurška klinika 2006; v tisku.

Kazič S., Smernice za zdravo prehrano bolnika s stomo. Zbornik predavanj šole

enterostomalne terapije. Ljubljana, K.C, 2006-2007.

Košorok P., Živeti sproščeno –učbenik za bolnike z izpeljanim črevesjem, njihove svojce

in negovalce. Ljubljana: ILCO, 1993.

Košorok P., Komplikacije črevesnih stom. V: Gavrilov N. ur. Zbornik predavanj šole

enterostomalne terapije; Ljubljana. Klinični center, 2002.

Kozier B., Techniques in Clinical Nursing. New Jersey:Prentice Hall, 2002.

Koželj M., Šuran D. , Rak širokega črevesa in danke. Med. razg., 2004.


65

Mrak Z., Priprava bolnika na operativni poseg. V:Zbornik predavanj sekcije kirurških

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Radenci. Zbornica zdravstvene

nege Slovenije, 2001.

Naka S., Zdravstvena nega politravmatiziranega bolnika. V: Zbornik predavanj sekcije

kirurških medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Radenci. Zbornica

zdravstvene nege Slovenije, 2001.

Pajnkihar M., Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor:Visoka zdravstvena šola,

1999.

Primic-Žakelj,Zadnik; Incidenca raka v Sloveniji,2005.

Shellito P.C., Complications of abdominal stoma surgery this colon rectum 1998;

41:1562-1572

Skela Savič B., Velepič M.;Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije.

Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000.

Škof E., Ženske, moški in rak debelega črevesa, Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v onkologiji, 34 strokovni seminar . Zreče, 2007.

Uršič H., Zdravstvena nega bolnika z rakom črevesa in komplikacije, Izobraževalni dnevi

iz onkologije za medicinske sestre; Rak na črevesu, Ljubljana: Onkološki inštitut, 1994.

Uršič H., Vpliv zdravstvenovzgojnega dela na kakovost življenja bolnika s stomo, Sekcija

medicinskih sester v onkologiji, 31 strokovni seminar „Ukrepajmo danes da bomo živeli

jutri“, Moravske toplice, oktober 2004.

Utrip –strokovni informativni bilten zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije; leto

XVI, stevilka 7-8;10.

Vegelj Pirc M., Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2007.

Zbornik predavanj šole enterostomalne terapije, Ljubljana, 2006-2007.

Zima M., Komplikacije črevesnih stom, Zbornik predavanj šole enterostomalne terapije;

Ljubljana: Klinični center, 2002.


66

Železnik D., Ivanuša A., Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor:Visoka


http://www.viva.si/napoved.asp?id=4837&idn=49 (Pridobljeno 6.5. 2009)

www.coloncleanseworld.com/images/degidtive (Pridobljeno 26.6.2009)

www.toilete-related-ailments.com (Pridobljeno 26.6.2009)

www.naturalmoxie.com/colon (Pridobljeno 26.6.2009)

www.nitisurgical.com(Pridobljeno 26.6.2009)

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ... · Zdravstvena nega pred operacijo mora biti...

Documents

Transcript of UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ... · Zdravstvena nega pred operacijo mora biti...