Unidad III. Dietoterapia en Situaciones de EstrsTema 7: Dietoterapia en el Pre y Post operatorioProfa: Flor Mara CarneiroProfa: Maria R. Garfalo

DIETOTERAPIA EN EL PRE-OPERATORIOEn urgencias Evaluacin Nutricional

Cirugas electivas: Evaluacin NutricionalCiruga previa recienteMalabsorcinInmovilizacin prolongadaAlcoholismo crnicoConductas alimentarias caprichosas

Dietoterapia en el Pre-operatorioConsecuencias de la CirugaAnorexia o Restriccin de la ingesta x das o semanasAgotamiento NutricionalPrdida de Peso

Tolerancia a la Ciruga:Bien Nutrido > Enfermo con desnutricin.

La desnutricin se asocia con complicaciones quirrgicas y mortalidad

Dietoterapia en el Pre-operatorioReplecin Preoperatoria30 50 % mas de energa y protenas

Recuperacin del agotamiento nutricional a un ritmo de 50 100 mg/da de masa muscular magra.

Sobrepeso: Plan hipocalrico Vigilar que la perdidad de peso (masa muscular magra) no supere el 10 % Retraso cicatrizacin.

Dietoterapia en Pre-operatorioRiesgo Quirrgico Protenas y Balance Nitrogenado

Menos complicaciones en:

Balance nitrogenado positivo, mejora de las protenas viscerales o estado inmunolgico

Dietoterapia en el Pre-operatorioAyuno antes de la ciruga Peligro de aspiracin del vmito durante la induccin de la anestesia o al despertar

Paciente Deshidratado no debe operarse.

Reponer lquidosVa oral (si no hay tiempo)Va parenteral

Dietoterapia en el Pre-operatorioCiruga Abdominal Residuo en Coln Infecciones Postoperatorios.

Bacterias del coln cuando residuos alimentarios2 3 das antes de la ciruga Dieta lquida o baja en fibra. Enemas pocas horas antes de la ciruga.

DIETOTERAPIA EN EL POST-OPERATORIOIntroduccin de alimentos:

Esperar casi 24 h. Intestino delgado recupere su motilidadInicio dieta lquidos claros a lquidos completos y la transicin a dieta completa en pocas horasCuando la va bucal no se podr utilizar en 4 a 5 das Dieta elemental va enteral (yeyunostomia)

Clculo del Requerimiento Calrico (RCT)Energtico:Calorimetra indirectaEcuacin de Weir GE: (( 3,9 VO2) + (1,1 VCO2)) x 1,44Consolacio GE: (3,78 VO2) + (1,16 VCO2) (2,98 NU Kcal/Kg/da)

Harris BenedictGasto energtico basal + Factor de actividad + Factor de lesin.

Requerimientos: R.E.T = BEE X Grado de Estrs BEE(Requerimiento Energtico Basal)Hombres: 66 + (13,7 X P) + (5 X T) - (6,8 X E)Mujeres: 655 + (9,6 X P) + 1,7 X T) - (4,7 X E)

Requerimiento Calrico TotalHarris Benedict

Factor de EstrsCiruga menor mayor1,1 1,2 1,2 1,3 Resp. Inflamatoria Generalizada1,2 2,0 Traumatismo Esqueltico Craneoenceflico Tejidos Blandos1,351,3 1,51,1 1,3 Politraumatismo1,6Infeccin leve moderada severa1,21,41,6Peritonitis1,2 1,5 Sepsis1,4 1,8 Quemaduras 40% 75%1,62,1Postoperatorio1Cncer1,1 1,3

Factor deActividadEncamado sin movimiento1Encamado con movimiento1,2No encamado1,3

Clculo del Requerimiento Calrico (RCT)ENERGA:Harris Benedict Mtodo Simplificado25 30 Kcal/Kg/da (paciente crtico)30 50 Kcal/Kg/da (paciente estable)

PROTENAS:16 % RCTRelacin Kcal : Nitrgeno ( 150 : 1)RCT / 150 = g Nitrgeno g Nitrgeno x 6.25 = g Protenas

Cantidad de Nutrientes. Protenas: Mantenimiento: 1.2-1.9 gr/kg peso/da Replecin: 1.6-2.5 gr/kg/peso/da Caloras No Proteicas: 50-60% Carbohidratos 40-50% Lpidos

Clasificacin de Estrs0 1 2 3Nitrgeno Urinariototal (gr/da) 5 5-10 10-15 > 15

Glucosa (mg/dl) 80-120 125-175 125-175 200-300

Indice de Consumo de Oxgeno (ml/m2) 80-100 130-142 134-146 150-170

Resistencia Insulinica NO NO S/NO S

Cociente Respiratorio 0.7 0.85 0.85 0.85-1.0

Kcal/Kg 25 - 30 20 25 25

Lactato Plasmtico (mOsm/L) < 1,5 1,5 3 > 3

ASPEN, 2005

Relacin Caloras/gr de Nitrgeno segn Grado de Estrs. I 120-140 Cal/1 gr Nitrgeno II 100-120 Cal/1 gr Nitrgeno III 80 -100 Cal/1 gr Nitrgeno En Promedio: 80-120 Cal/1 gr Nitrgeno

n-6InflamacinInmunosupresinVasoconstriccinAgregacin Plaquetaria

n-3Menor InflamacinMenor InmunosupresinLeve VasoconstriccinNo Agregacin Plaquetaria

Otros Nutrientes:Vitaminas y Minerales:

No se recomienda suplementar

Zinc Proceso de Cicatrizacin.

DIETOTERAPIA EN QUEMADURAS Y TRAUMATISMOLa lesin produce alteraciones metablicas intensas que comienzan al momento de la lesin y persisten hasta la cicatrizacin de la herida y la recuperacin completa.

Cambios fisiolgicos y metablicos que ocurren inmediatamente despus de un traumatismo o quemaduraTraumatismo o QuemaduraLiberacin de mediadores fagocitosisPerdida de lquidos y electrlitosHemorragiaLiberacin de Pptidos vasoactivosDao adicional a las membranas celularesCatabolismo de protenas perifricas en msculo esqueltico y liplisisResistencia a la insulina GlucagonHipovolemiaAnoxiaLas clulas (herida) se convierten al al ciclo glucoltico anaerbicoAcumulacin de cido LcticoSecrecin de catecolaminas, aldosterona, ADH y glucocorticoides Perfusin de rganos y clulasIsquemia e Insuficiencia de rganosRetencin H2O, Na y excrecin de K Aminocidos en suero, sobre todo los de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina)NH3 Sntesis heptica de protenas de fase agudaA travs del ciclo alanina-glucosa se usan los aminocidos para gluconeognesis y sntesis de protenas de fase agudaNH3+ Piruvato

RESPUESTA METABLICA EN SITUACIONES DE ESTRS

ESTRSDeterioro en el Flujo y Utilizacin Celular de Oxgeno y Nutrientes que ubica al organismo en una Situacin de Demanda excepcional que lo puede conducir a la Disfuncin Celular, Orgnica y Finalmente al S.F.M.O

Respuesta a una Lesin o Agresin (Estrs)Trae como Consecuencias: Hipoxia Inflamacin Necrosis Sepsis TraumaCatabolismo acelerado que clnicamente origina un balance de nitrgeno negativo y emaciacin muscular

Caractersticas de las fases metablicas que se presentan despus de lesiones

Fase de DeclinacinFase de FlujoRESPUESTA AGUDARESPUESTA DE ADAPTACIONChoque hipovolmicoPredomina el catabolismoPredomina el anabolismo Perfusin de los tejidos GlucocorticoidesLa respuesta hormonal Tasa metablica Glucagondisminuye gradualmente Consumo de oxgeno Catecolaminas Tasa hipermetablica Presin Arterial Liberacin citocinas, mediadores lpidosSe acompaa de recuperacin Temperatura CorporalProduccin de protenas de fase agudaRestablecimiento de la Protena Gasto Cardaco Excrecin de nitrgenocorporal Insulina Tasa metablicaCicatrizacin de las heridas Consumo de oxgeno(depende del consumo deAlteraciones en la utilizacin de combustiblesnutrientes)

Lesin: Respuesta Local Respuesta Sistmica

Respuesta Local: Regulada por un Sistema Mediador Clula-Clula Mediada por actividad Metablica de Citoquinas: Leucotrienos Interleukinas Prostaglandinas Caracterizada por un aumento en la permeabilidad vascular y flujo hacia las clulas para iniciar el proceso de recuperacin

Respuesta Sistmica: Las Citoquinas afectan la Funcin Orgnica Produce una respuesta Macroendocrina Acta sobre el Sistema Nervioso Central Se incrementa el aporte de oxgeno para facilitar los substratos al metabolismo tisular Vara con alteraciones especficas de Nutrientes, Composicin Corporal y Requerimientos

Caractersticas del Estrs Metablico Fase Temprana o Fase Ebb: 24-48 horas (Fase de Declinacin) Fase de Flujo Estado Hormonal Alterado Hiperglucemia Disminucin en la produccin y utilizacin de Cetonas Elevado Catabolismo Proteico Muscular

Caractersticas de las Fases Metablicas que ocurren despus de una agresin severa Fase Temprana o Fase Ebb: 24-48 horas Shock Disminucin de : Tasa Metablica Consumo de oxgeno Presin arterial Temperatura Corporal Asociada con Hemorragia

Caractersticas de las Fases Metablicas que ocurren despus de una agresin severa Fase de Flujo-Respuesta Aguda Predominio del catabolismo Glucocorticoides, Glucagon y Catecolaminas Liberacin de Citokinas Produccin de protenas de fase aguda Excrecin de nitrgeno, Tasa metablica, Consumo de oxgeno, Temperatura corporal.

Caractersticas de las Fases Metablicas que ocurren despus de una agresin severa Fase de Flujo-Respuesta Adaptativa Predominio del anabolismo Disminucin gradual de la Respuesta hormonal Disminucin de la Tasa Hipermetablica Asociada con recuperacin

Efecto del estrs en el Metabolismo.

Dietoterapia en Quemaduras y TraumatismoEl paciente Quemado susceptible a infecciones Requerimientos de Energa y Protenas

Desarrollo leo (prdida de la peristalsis intestinal o falta de peristaltismo coordinado eficaz)

Anorexia

Cambios en la tasa metablica y excrecin de nitrgeno con varios tipos de estrs. (Long C. y col. JPEN. 1979; 3:455)Nota: Los intervalos normales se indican mediante reas sombreadas.

Cambios en el Metabolismo Energtico y de NutrientesMetabolismo Energtico: Esta condicionado por varios factoresCatabolismoDrogas Empleadas Soporte Ventilatorio Hipertermia Se eleva considerablemente Vara segn el Grado de Estrs

Cambios en el Metabolismo Energtico y de NutrientesMetabolismo Proteico: Aumento de Prdidas Urinarias de Nitrgeno Degradacin de Protenas Endgenas Fuente de Energa (Sustrato Gluconeognico) Sntesis de Protenas

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