TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİLİ HASTALARDA, HASTALIĞIN ŞİDDETİNİ VE TEDAVİYE CEVABINI

BELİRLEMEDE

YOĞUNLAŞTIRILMIŞ EKSPİRYUM HAVASI ‘pH’ ÖLÇÜMÜNÜN YERİ

Dr. Deniz ARIK

GATA Göğüs Hastalıkları A.D.

• Herhangi bir çıkar çatışması yoktur…

Yoğunlaştırılmış Ekspiryum Havası(YEH)(Exhaled Breath Condansate)

Yoğunlaştırılmış ekspiryum havası dışarıya verilen nefes havasının soğutulup yoğunlaştırılarak toplanmasıdır

Yoğunlaştırılmış Ekspiryum Havası(YEH)(Exhaled Breath Condansate)

İlk olarak 1980 ortalarında

Solunum fizyolojisi ve havayolu inflamasyonunu aydınlatmakta kullanılabileceği gösterilmiş

Yoğunlaştırılmış Ekspiryum Havası Toplama Yöntemleri

EcoScreen Rtube

Yoğunlaştırılmış Ekspiryum Havası Toplama Yöntemleri

EcoScreen Rtube

- Soğuk hava değişiminden modifiye edilen bir elektrikli soğutucu sistemidir- Solunum fonksiyon laboratuarları için hazırlanmıştır- Yeterli materyalin toplanabilmesi için ortalama 5-15 dak. bir süre gerekir

- Tek kullanımlık bir polipropilen toplama çemberinin etrafında alüminyum soğutucu bir boru vardır ve bu aynı zamanda örnek toplama kabı vazifesi görür- Toplama zamanı daha kısadır ve taşınabilirdir

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışma Popülasyonu:- Kasım 2009 – Haziran 2010 tarihleri arasında GATA Göğüs Hastalıkları ve Tbc. AD.da takip edilen- Toplam 44 Toplumda Gelişen Pnömonili olgu; ikisi çalışma dışı- Toplam 42 olgunun verileri değerlendirmeye alındı - Pnömoni dışında ek pulmoner hastalığı olanlar(KOAH, bronşektazi, bronşiyal astım, diffüz parankimal akciğer hastalığı vb.) ve sistemik kronik inflamatuar hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı

Kontrol Grubu:

- Bilinen akut ve kronik hastalığı olmayan yaş ve cinsiyet uyumlu toplam 31 sağlıklı birey

GEREÇ ve YÖNTEM

Pnömoni ve Kontrol Grubundaki Tüm Bireylere

• Hemogram• Eritrosit sedimentasyon hızı• CRP ölçümü

• Pnömoni grubunda bu işlemler üçer kez(tedavinin 1., 3., 7. gününde) yapıldı ve P/A grafileri çekildi

GEREÇ ve YÖNTEM YEH pH için Örnek Toplanması ve Ölçümü

YEH pH için örnek alımı öncesinde;- Hasta ve kontrol grubunun efor sarf etmemiş- Son 2 saat içinde herhangi bir şey yiyip içmemiş ve sigara içmemiş

- Oturur pozisyonda, nazal klips ile burnun kapatılması ile- 10-15 dak. süre ile- Tidal volüm frekansında 2-3 cc’lik sıvı

GEREÇ ve YÖNTEM YEH pH için Örnek Toplanması ve Ölçümü

YEH pH için örnek alımı sonrasında;

- Örnekler -80 derecede saklandı- Oda havasına çıkarılarak erimesine izin verildi- pH stabil oluncaya kadar (ortalama 4 saat) çevre havasına maruz bırakıldı - Ölçüm işlemi GATA Biyokimya AD.da pH Meter cihazı kullanılarak yapıldı

GEREÇ ve YÖNTEM Radyolojik Dağılım Skorlaması Hastaların PA Akciğer grafileri, her iki hemitoraks üst, orta, alt zon olarak üçe ayrılarak

toplam 6 zon oluşturulmuş oldu

Bir zonun; %25’inden azı tutlmuşsa 1; %25-50’si tutulmuşsa 2; %50-75’i tutulmuşsa 3; %75-100’ü tutulmuşsa 4; olacak şekilde skorlandı

Yüksek dansiteli lezyonlar için 2 ile çarpım işlemi uygulandıOluşturulan skorlar ile hastların pnömonik infiltrasyonlarının ‘Radyolojik

Dağılımı’ tespit edildi Özcan Ö, Deniz Ö, Çakır E, Yaman H, Tozkoparan E, et al.

GEREÇ ve YÖNTEMÇalışmanın Dizaynı

Hasta ve kontrol grubunun YEH pH örnekleri ile;- CRP, ESR, Beyaz KüreHasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri karşılaştırıldı

Bulgular

• Paget-Brown, AO. ve ark. yapmış olduğu bir çalışma cinseyetin önemli bir değişken olmadığını göstermiş

Yaş ortalaması 21.7±1.4Kontrol grubunun hepsi erkek

Yaş ortalaması 22.1±1.9Hastaların hepsi erkek

Hasta grubu Kontrol grubu

Hasta ve kontrol grubu, yaş ve cinsiyet açısından karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı

Hasta ve Kontrol Grupları Arasındaki Parametrelerin KarşılaştırılmasıParametreler Hasta(n=42)

Ortalama±SS (Minimum-Maksimum)

Kontrol(n=31) Ortalama±SS (Minimum-Maksimum)

YEH pH1 7,159±0,518(4,94-7,80)

7,886±0,280(7,16-8,36)

YEH pH2 7,317±0,479(5,24-7,90)

7,886±0,280(7,16-8,36)

YEH pH3 7,618±0,250(7,01-8,05)

7,886±0,280(7,16-8,36)

CRP1 60,73±70,58(2,18-317)

3,65±3,59(1,12-6,65)

CRP2 17,89±21,09(2,08-93,3)

3,65±3,59(1,12-6,65)

CRP3 6,92±8,87(0,67-47,8)

3,65±3,59(1,12-6,65)

ESR1 40,5±26,75(2-120)

4,06±2,95(1-13)

ESR2 27,33±23,2(2-95)

4,06±2,95(1-13)

ESR3 18,76±18,88(2-67)

4,06±2,95(1-13)

Her iki grup arasında tüm parametrelerde istatiksel olarak anlamlı farklılık saptandı.

Hasta Grubundaki YEH pH Değerlerinin Konrol Grubu ile Karşılaştırılması

1,00:Hasta Grubu2,00:Kontrol Grubu

YEH pH değerlerinin tedavi ile birlikte yükselişinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmektedir.Yapılan Wilcoxon Signed Ranks testinde YEH pH1 ile YEH pH2 ve YEH pH2 ile YEH pH3 arasındaki fark p<0,001 olarak bulunmuştur

1., 3., 7. Günlerdeki CRP Değişimleri

Tedavi süresince; 1., 3. ve 7. günlerdeki CRP’deki değişim görülmektedir. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu

1., 3., 7. Günlerdeki ESR Değişimleri

Tedavi süresince; 1., 3. ve 7. günlerdeki ESR’deki değişim görülmektedir Fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001)

Radyolojik Dağılım Skorlamasının Tedavi ile Değişimi

Radyolojik Dağılım skorlamasının tedavi ile azalmasının istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmektedir (p<0,001)

YEH pH1 için ROC Eğrisi YEH pH1 için: Cut-off: 7,74 Sensitivite: %97,6 Spesifite:%83,9

Hasta Grubundaki Önemli Bazı Korelasyonlar

Parametreler r p

YEH pH1 ve YEH pH2 0,872 0,001

YEH pH1 ve YEHpH3 0,708 0,001

YEH pH2 ve YEH pH3 0,792 0,001

YEH pH1 ve RD1 -0,651 0,001

YEH pH2 ve RD2 -0,604 0,001

YEH pH3 ve RD3 -0,644 0,001

YEH pH1 ve CRP1 -0,187 0,235

YEH pH2 ve CRP2 -0,395 0,01

YEH pH3 ve CRP3 -0,254 0,105

YEH pH1 ve BK1 -0,039 0,805

YEH pH2 ve BK2 0,061 0,701

YEH pH3 ve BK3 -0,247 0,115

Tablonun Devamı

Parametreler r P

CRP1 ve CRP2 0,776 0,001

CRP ve CRP3 0,609 0,001

CRP2 ve CRP3 0,783 0,001

ESR1 ve ESR2 0,660 0,001

ESR1 ve ESR3 0,675 0,001

ESR2 ve ESR3 0,846 0,001

CRP1 ve RD1 0,137 0,388

CRP2 ve RD2 0,285 0,067

CRP3 ve RD3 0,252 0,107

ESR1 ve RD1 0,239 0,128

ESR2 ve RD2 0,261 0,095

ESR3 ve RD3 0,247 0,114

YEH pH1 ve ESR1 -0,257 0,1

TARTIŞMA Bizim Çalışmamızda;

1) YEH pH ölçümü havayolu inflamasyonunu göstermede olduğu gibi pnömoni gibi akciğer parankimini etkileyen inflamasyonu göstermede de etkili olmuştur

2) Oldukça non-invaziv bir yöntem olup hiçbir hastada işlem esnasında sorun yaşanmamış veya hasta uyumsuzluğu olmamıştır

3) Akciğerdeki inflamasyonu göstermede diğer akut faz reaktanlarından daha erken dönemde sonuç vermiştir

4) Hastalığın yaygınlığıyla da anlamlı korelasyon göstermiştir

TARTIŞMA

• Literatürde B.astım, allerjik rinit, sarkoidoz, IPF, bronşektazi, KF, KOAH ile ilgili çalışmalar

• Çalışmamız pnömonili hastalardaki ilk çalışma

Loukides, S. et al

Brooks, SM. et al

TARTIŞMA

TGP etkenleri ve YEH pH üzerine etkileri ???

• Hasta yaşı ve YEH pH üzerine etkileri (Loukides, S. ve ark.; Brooks, SM. ve ark. Cruz, M. Ve ark.)

Sirkadyen ritm ve YEH pH üzerine etkisi (Vaughan, J. ve ark.)

TARTIŞMA

YEH çalışmalarında özellikle astım üzerine

yoğunlaşılmış*

Adenozin, H202, izoprostanlar, lökotrienler,

prostanoidler, nitrojen oksitler, peptidler, sitokinler

Bu parametrelerin tekrarlanabilirlikleri ve

tedaviye cevabı değerlendirme ???

Bu konudaki tek istisna YEH pH

Tekrarlanabilir, normal değerleri

mevcut

Tedavi takibinde kullanılıp

kullanılamayacağı ??? *Hunt, JF. ve ark.; Kostikas, K. ve ark.; Ojoo, JC. ve ark.; Ratnawati, R. ve ark.;

Nicolaou, NC. ve ark.

TARTIŞMA

Vaughan, J. ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada;

YEH pH değerleri sağlıklı kontrol grubunda 7,7±0,49(n=76)

Paget-Brown, AO. ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada

YEH pH değerleri 21-30 aralığındaki yaş grubunda 7,8 ±0,6 (n=122)

TARTIŞMA

Biz de çalışmamızda;

31 kişilik kontrol grubunun ortalamasını 7,886 ± 0,280 olarak bulduk

TARTIŞMA TGP’de CRP – YEH pH;

CRP 1 için;Cut-off: 3,2 mg/ltSensitivite: %95,2Spesifite: %87,1

YEH pH1-CRP1 p=0,235YEH pH2-CRP2 p=0,01YEH pH3-CRP3 p=0,105

YEH pH ile CRP arasındaki korelasyonlara baktığımızda, tedavinin 1. ve 7. gündeki ölçümlerin korelasyonu istatiksel olarak anlamlı değildi, 3. gündeki ölçümlerin korelasyonu istatiksel olarak anlamlı idi. Bu da bize erken dönem lokal inflamasyonu göstermede YEH pH’nın akut faz reaktanlarından daha değerli olabileceğini düşündürmektedir

TARTIŞMA TGP’de CRP – YEH pH;

YEH pH1-RD 1 p=0,001YEH pH2-RD 2 p=0,001YEH pH3-RD 3 p=0,001

CRP 1-RD 1 p=0,388CRP 2-RD 2 p=0,067CRP 3-RD 3 p=0,107

CRP’nin Radyolojik Dağılım ile istatiksel olarak anlamlılık göstermemesi nedeni ile lokal inflamasyonu göstermede YEH pH kadar iyi olmadığını

söyleyebiliriz

TARTIŞMA TGP’de ESR – YEH pH;

ESR1-RD1 p=0,128ESR2-RD2 p=0,095ESR3-RD3 p=0,114

CRP’de olduğu gibi ESR de Radyolojik Dağılım ile istatiksel anlamlılık göstermemiştir

TARTIŞMA TGP’de BK – YEH pH;

YEH pH1-BK1 p=0,805YEH pH2-BK2 p=0,701YEH pH3-BK3 p=0,115

YEH pH ile BK sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı bir bağlantı saptamadık.Çalışmamızda YEH pH, etkenden bağımsız olarak viral ya da bakteriyel olsun, akciğer infiltrasyonu olduğu takdirde solunum yollarındaki inflamasyonu net olarak göstermiştir

TARTIŞMA

Asiditenin alkaliye kayması tedavinin iyi yolda olduğunun bir göstergesi olarak değerlendirildi.

TARTIŞMA TGP’de RD – YEH pH;

YEH pH1-RD1 r=-0,651 p=0,001YEH pH2-RD2 r=-0,604 p=0,001YEH pH3-RD3 r=-0,644 p=0,001

RD skorlaması ile YEH pH’nın negatif orta-yüksek derecede istatiksel anlamlılığı

İnfiltrasyon artışı ile solunum yollarındaki inflamasyonun arttığını

YEH pH değerlerinin asiditeye kayması hastalık şiddetinin de arttığını gösteren bir bulgu

TARTIŞMARadyolojik Dağılım skorlamasının günler içinde istatiksel olarak anlamlı oranda

düşmesi, 7. gündeki skorlamanın 0,8 ±1,01 gibi sağlıklı kontrole çok yakın olması, hastaların tedavilerinin de etkin olduğunu göstermektedir

SONUÇ VE ÖNERİLER YEH pH ölçümü;

Bugüne kadar özellikle astım, KOAH, KF gibi havayolu inflamasyonun

monitarizasyonu

Pnömonili hastaların tedaviye yanıtlarının değerlendirilmesinde

SONUÇ VE ÖNERİLER

YEH pH ölçümünün pnömoni ayırıcı tanısında kullanılıp kullanılamayacağı

konusunda

Çok olgulu geniş çalışmalara gereksinim

olduğuna inanıyoruz

TEŞEKKÜRLER…