POSTPARTUM KANAMALAR

Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN

Gebelikte Fizyolojik Maternal Adaptasyon

1. Maternal kan hacmi, plazma volümünde ve kırmızı kan

hücrelerindeki artıştan dolayı %40-50 arasında genişler.

2. Termde gebe uterusa kan akışı dakikada 500-800mL/dk dir.

3. Myometrial hücreler farklı yönlerde dizildiği için, bu

hücrelerin kasılması kan damarlarınısıkıştırır.

4. Hiperkoagülabilite

Postpartum Komplikasyonlar – 1

ERKEN

• HEMORAJİ

• TRAVMA

• ASE

• ÜRİNER RETANSİYON

GEÇ

• HEMORAJİ

• İNFEKSİYONLAR

• TROMBOEMBOLİZM

• ÜRİNER/FEKAL İNKONTİNANS

• DİĞERLERİ

(tiroidit,KMP,psikiyatrik)

Postpartum Komplikasyonlar – 2

Vajinal Doğum (NVD)

• Kanama

• Laserasyon

• Konsepsiyon ürünlerinin retansiyonu

• İnkontinans

• Simfizyal ayrılma

Sezeryan (C/S)

• Kanama

• İnfeksiyon

• Tromboembolizm

• P.akreta

• Rüptür

Postpartum Kanama (PPK)

• Maternal ölümlerin % 25-50’i sebebi obstetrik

kanamalar

• PPK obstetrik kanamaların % 80’i oluşturmakta,

• PPK’de, hasta klinik bulgular ortaya çıkmadan kan

hacminin %20’sini kaybedebilir,

• PPK önlenebilir,

• PPK için risk tayini yapılabilinir,

TANIM• Doğum sonrası genital yoldan kanama miktarı

NVD >500 ml, C/S > 1000 ml

• Semptomatik veya hipovolemi belirtilerine sebep olan kanama

• Major kanama: >2500 ml veya >5 ünite kan transfüzyonu gerektiren veya koagulopatiye neden olan kanama

Primer :< 24 saatSekonder: 24 saat – 12 hafta

TANIM

• NVD 500 ml

• C/S 1000 ml

• Mükerrer C/S 1500 ml

• Acil C/S- Histerektomi 3500 ml

1. Hipovolemi semptomları gösterecek,2. Doğum sonrası hematokritte %10 düşüşe neden olan, 3. Transfüzyon ihtiyacı olacak kadar kan kaybı.

• Vajinal %4• C/S %6

EPİDEMİYOLOJİ

• %2-11 sıklıkta görülür.

• Hayatı tehdit edici kanama sıklığı % 0,1‘dir.

• Ölümlerin %90’ı önlenebilir.

En sık maternal mortalite sebebidir; Tüm maternal mortalitenin %22Postpatum maternal mortalitenin %50

ETİYOLOJİPrimer : 4T

• Uterin Atoni ( Tonus)

• Doku (Tissue)

• Travma

• Koagulasyon Defektleri ( Thrombin)

Sekonder:

• Endometrit

• Rest Plasenta

PPK Etiyoloji ve Risk Faktörleri

4T Etiyoloji Risk Faktörleri

Tonus

Uterusun aşırı gerilmesi Çoğul gebelik

Makrozomi

Polihidroamniyoz

Fetal anomaliler (ciddi hidrosefali)

Uterin kas yetmezliği Uzamış veya ani doğum eylemi

Yüksek parite (x20 artmış risk)

Önceki gebelikte PPH öyküsü

Uterin enfeksiyon/

koryoamniyonit

Uzamış membran rüptürü (PROM)

Ateş

Uterin disfonksiyon /

fonksiyonel ve şekil

anomalileri

Fibroid uterus

p.previa

Uterin Anomali

Uterusu gevşeten ilaçlar Anestezik ilaçlar,nifedipin , NSAID, beta

mimetikler ,MgSO4

Doku

Plasenta / membran resti Özellikle < 24 hafta doğumda inkomplet

plasenta

Yüksek Parite

Anormal plasenta (P. Accerata,

P. İncreata, P Percreata)

Önceki uterin cerrahi

USG de anormal plasenta

Travma

Servikal / vajinal / perineal yırtıklar Partus Presipitatus / doğumda yapılan manüpilasyonlar

Operatif doğum

Özellikle mediolateral epizyotomi

C/S kesisinin genişlemesi Malpozisyon

Fetal manüpülasyon

Derine angajman

Uterin rüptür Yüksek parite

Geçirilmiş C/S ve histereskopik cerrahi, fibroid cerrahisi

Uterin Inversiyon Fundal plasenta

Kordun aşırı çekilmesi

Trombin

Önceden Varolan Durumlar

Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü (Von

Willebrand hst,

hemofili A, hipofibrinojenemi)

Herediter Koagülopati

Karaciğer hastalığı öyküsü

Gebelikte Kazınılan Koagülopatiler

ITP Ateş artmış BK, ekimoz

Preeklamsiye ve HELLP snd bağlı

durumlar

Yüksek kan basıncı

Fetal ölüm

DIC

(Önceki eklamtik toksemi, dekolman,

amniyotik sıvı embolisi, ciddi

enfeksiyon, Masif transfüzyon, IU

exitus)

Antepartum hemoraji, ani kolaps

Antikoagülasyon DVT , PE öyküsü, aspirin, heparin

Postpartum Kanama Nedenleri (en sık)

• Uterus atonisi

• Plasenta retansiyonu

• Doğum kanalı yırtıkları

• Plasenta insersiyon anomalileri

• Uterus inversiyonu

• Koagulopatiye bağlı kanamalar

Komplikasyonlar• ARDS

• Koagülopati

• Akut Tubuler Nekroz

• Fertilite kaybı

• Sheehan Sendromu

• Cerrahi komplikasyonlar

• Kan transfüzyonu komplikasyonları

• Şok

• Koma…

Postpartum Kanamayı Önleme Stratejileri:

Doğumun 3. evresini kısaltmak: Uterin atoniye bağlı kan kaybı önlenir. Uterotonik ajan kullanılması:

• Ön omuz doğduktan sonra Oksitosin 20 iü/1000 ml RL iv inf. (Synpitan Forte Amp 5 IU, Postuitrin Fort Amp 5 IU)®

• Ergometrine 0.5 mg im (Metiler amp. 0,2 mg/1 ml, Uterjin amp. 0,2 mg/1 ml)®

• Misoprostol 400 mcg po (Cytotec 200 mcg tbl)®

Kordonun klemplenmesi: Kordon erken klemplenir ve kontrollü olarak çekilir

Uterin masaj uygulaması. Cochrane 2007

Postpartum Kanama SınıflamasıKaybedilen

Kan Volümü

ml (%)

Kan Basıncı

(Sistolik Değişim)Semptom / Bulgular Şok Derecesi

<500 cc (<%10) Normal Yok Normal kayıp

Alert LİNE500 -1000 cc

(%10-15)

Normal Çarpıntı, taşikardi, baş

dönmesi

Kompanse

Action LİNE1000-1500 cc

(%15-25)

Hafif düşüş

(80-100mmHg)

Taşikardi ,terleme,nabız

basıncı ,solunum

sayısı , postural

hipotansiyon

Hafif

1500-2000 cc

(%25-30)

Ortalama düşüş

(70-80 mmHg)

Solukluk,

oligüri,hipotansiyon,ta

şikardi,takipne

Orta

2000-3000 cc

(%35-45)

Anlamlı düşüş

(50-70 mmHg)

Kollaps, hava açlığı,

anüri,şok ,koma

Ciddi

Akut Müdahalede 30’lar kuralı

• Sistolik kan basıncı 30 mm Hg

• Nb 30 atım/dk

• SS > 30 solunum /dk

• Hb %30

• Diürez < 30 ml/st

Postpartum Kanama

Yardım Çağır: Multidisipliner Yaklaşım

• Başebe

• Anestezist

• Girişimsel Radyolog

• Hematolog

Kan merkezi ve ameliyathaneye haber ver.

İletişim ve kayıtlar için hemşire görevlendir.

Ressüsitasyon

Monitorizasyon: Bilinç, Nb, TA, SO2Diürez takibi2 büyük damar yolu ( 14 G)Maske ile O2Ayak elevasyonu Laboratuar:

• Hemoglobin, Dar rutin• 6 ü Cross- match• Aptt, İNR, D-dimer, Fibrinojen• Arteryal kan gazı

Santral venöz yol

Replasman

• Sıvı: Her iki damar yolundan 1000 cc kristalloid ve kolloid

• ES: Hayatı tehdit edici kanamada

gerekirse O Rh-, hb> 8,0 gr/dl

• TDP / her 4 ünite ES,DİC, masif hemoraji , F V

• Cryoprecipitate: Fibrinojen < 10 gr /lt, DIC

• Trombosit Suspansiyonu: PLT<50.000/ml

• Kaybedilen sıvılar ilk 1 saatte yerine konulmalı.

Etiolojiye Yönelik Yaklaşım

Bimanuel uterus kompresyonuUterin atonide:

• Oksitosin 5 ü iv bolus• Ergometrine 0.5 mg im (60 sn iv inf.)• Oksitosin 40ü/500 ml – 125 ml /st inf.• Prostaglandin F2a ( Carboprost) 250 mcgr im• Misoprostol 800-1000 mcgr rectal

GAA’da kavitenin değerlendirilmesiAlt genital yol travmasının onarımıKoagulasyon defektlerinin düzeltilmesi

Bimanuel Uterin Masaj

•Hemen uterin masaja başlanması ve uterin

kontraksiyon sağlanana kadar devam edilmesi

gereklidir.

•Her 15 dk bir uterus palpe edilmelidir,

kontraksiyon yoksa ilk 2 saat devam edilmelidir.

•Uterusun yumuşamadığından emin

olunmalıdır.

Lalonde 2006

•500 ml ve üzeri kan kaybı daha az, postparum 30 .ve 60. dk kanama miktarı daha az,

ek uterotonik ihtiyacı daha az saptanmıştır. 2008 The Cochrane Collaboration

Uterin Packing• Etkili, güvenli, hızlı

• Tampon etkisi ile kanamayı durdurur veya cerrahi öncesi zaman kazandırır.

• Medikal tedaviye yanıtsız uterin atoni ve plasenta yatağı kanamalarında uygulanır.

• Birbirine bağlı, batikonlu rulo gaz, endometrial kavite ve vajene yerleştirilir.

• 24-36 saatte çıkarılır.

• Geniş spektrumlu antibiotikRashmi Bagga, MD, Vanita Jain,MedGenMed. 2004

Tamponad Testi

• Myometriumun gerilmesi ile myometrial kan akımı azalır.

• Myometrial duvara yapılan baskının oluşturduğu mekanik stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturulabilir.

• Plasenta Previa, Plasenta Acreate, Multiple myomlu gebelikte medikal tedaviye üstündür.

• Ciddi koagülopati – pıhtılaşma problemi çözülene kadar kanama kontrolü ile kan kaybının azalmasını sağlar.

• Başarı oranı %70- %100

• Erken veya uzun dönem komplikasyonlar bildirilmemiştir.

Tamponad TestiAnestezi altında, Litotomi pozisyonunda

Sengstaken- Blakmore Özefagus kateteri

• 70-300 ml ılık SF

• Balon batından palpe edilinceye veya servikal kanaldan görülünceye kadar şişirilir.

Diğer tamponad testi araçları:

– 24 F Foley kateter

– Rush Hydrostatic balon kateteri

– Kondom

– Bakri balon kateteri

Tamponad Testi DeğerlendirmeTamponad Testi Pozitif

• Serviks veya kateter lümeninden kanama az veya yok

• İleri cerrahi tedaviye gerek yok

• 12-24 saat Oxytocin 20-40 ü /1000 ml iv inf

• I.V. Geniş Spektrumlu Antibiotik

• 1 gün sonra balon kademeli olarak çekilir

Tamponad Testi Negatif

• Serviks veya kateter lümeninden kanama devam etmekte

• İleri cerrahi tedaviye gerek var

Medikal Tedavi Yetersizse:

1. Selektif Arteryal Embolizasyon

2. Uterin Hemostatik Sütür Uygulaması

3. Arter Ligasyonu

4. Histerektomi

Selektif Arteryal Embolizasyon• 1979’da ilk kez postpartum kanamada

• Cerrahi öncesi uygulanır. Anestezi gerekmez.

• İnternal iliak , Uterin veya ovaryan dalı

• Vital bulguları stabil, persiste kanamalı hastalar, kan kaybı ciddi değilse

• Koagulopatiden etkilenmez

• Fertilite koruyucu

• Gelatin Sponge / pig gelatine foam uygulanır

• %70- 100 etkili

Sonra, uterusa arteriyel akış durana

kadar floroskopi altında oklüzif madde

enjekte edilir.

En yaygın yaklaşımda, femoral arter

kataterize edilir, kateter floroskopi eşliğinde

anterior internal iliak veya uterin artere

geçirilir.

Embolizasyon Komplikasyonları

• Hematom

• Enfeksiyon

• İskemi

• Kontrast maddeye bağlı yan etkiler

• Mesane nekrozu

Uterus Hemostatik Sütür Teknikleri

A. B-Lynch

B. Modifiye B-Lynch

A. Hayman Tekniği

C. Hemostatik Multiple Square sütür tekniği

A. Cho Tekniği

B-Lynch Sütürü

• Bimanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı olasılığı değerlendirilir.

• Kolay uygulanabilir

• Fertilite koruyucudur.

• Uterin alt segment insizyon skarı yoksa uygulanır.

• Uterin kavite değerlendirilir.

• 70 mm yuvarlak iğneli, 2 No’lu Monocril/ Poligecaprone 25

• 7. gün gerilim kuvveti %60, tam emilim 21. gün

Sütür Komplikasyonları

• Piyometra

• Uterusun kısmi iskemik nekrozu

• Uterin kavitede sineşi

Arter Ligasyonu

• Hemodinamik olarak stabil hastaya

• İnternal iliak, Uterin veya ovaryan dalı

• Fertilite koruyucu

• C/S sonrası kanama

• %40-100 başarı

• Komplikasyon:– Damar pakesi zedelenmesi

– Ureter hasarı

Uterin A. Ligasyonu

Uterin A.’in Over dalı Ligasyonu

İnternal İliak A. Ligasyonu

Histerektomi

• Son seçenek

• Konservatif yöntemler yetersiz kaldığında gecikmeden uygulanmalıdır.

• Plasenta Previa varlığında TAH uygulanır.

• Uterin atonide STH uygulanabilir.

• %70’i C/S sonrası, %30’u ise vajinal doğumu takiben olmaktadır.

• Anormal plasentasyon, Atoni, Rüptür, Sepsis

Subtotal veya Total Histerektomi(Porro Operasyonu)

Histerektomi Komplikasyonları:

MORTALİTE: % 4-8

MORBİDİTE: %5-22• GİS yaralanması

• Fistül oluşumu

• Pelvik hematom

• Sepsis

• Üriner Sistem yaralanması

• Vasküler yaralanmalar

• Doğurganlığın kaybedilmesi

Chandraharan E & Arulkumaran S.Management algorithm for atonic postpartum haemorrhage.

J Psychosom Obstet Gynaecol June 2005

Sonuç • Postpartum kanama önceden tahmin edilemez!

• Postpartum kanama tedavisi antenatal dönemde başlar!

• Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır!

• Post partum kanamada ilk saatler çok önemlidir!

• Etyolojisi aydınlatılıp tedavisi erken başlatılmalıdır!

• Doğum onamı formu imzalatmayı unutmayın!