TIROIED FLIKKERGRAFIE

INHOUD• Anatomie en selstruktuur

• Fisiologie en Hormoon produksie

• Tiroied se hantering van jodium

• Siekte toestande v/d tiroied nl

hiper en hipo tireose

tiroied nodules

kropgeswelle

tiroiditisse

tiroied ca

• Radionuklied beelding van die tiroied

• Radio-aktiewe I-131 terapie vir

Grave’s

Tiroied Ca

ANATOMIE

ANATOMIE

MAKROSKOPIES• 2 simmetriese lobbe, sentraal verbind

deur die isthmus

• Lê ant van die 2-3de trageale ringe

• Pre-tracheale fascia heg ook hier vas,

en is verantw vir die tiroied beweging

tydens sluk proses

• PIRAMIDALE LOB: klierweefsel wat

van die isthmus af opwaarts strek en

vasheg aan die hyoied been dmv

fibreuse weefsel( is orblyfsel van die

tiroglossale ductus)

ANATOMIE

MIKROSKOPIES• Bestaan 98% uit follikulere selle

• Vorm ‘n massa ronde

follikels/vesikels gevul met

kolloied

• Tiroied stoor sy sekrete in die

kolloied

• Sekreet bestaan hoofsaaklik uit

Jodium bevattende hormone T3

en T4

• ‘n Enkellaag follikulere/endoteel

selle vorm die follikel wand

• 2% van die selle is para-

follikulere of C-selle wat

kalsitonien afskei.

FISIOLOGIE

TIROIED HORMOON

PRODUKSIE EN AFSKEIDING

JODIUM HORMOON PRODUKSIE

(FOLLIKULERE SEL FUNKSIE)

Jodium word deur die tiroied opgeneem, om Tiroksien te produseer

Dit geskied op 2 maniere:

i) Invangs/opname/konsentrasie in die follikulere selle

ii) Organifisering/inbouiing in die tiroied hormoon

Tiroiedsiektes kan bg 2 prosesse afsonderlik OF gesamentlik

aantas (KG help met onderskeid hier tussen)

• SVK ; DIEET Jodium word geabsorbeer en opgeneem

(tirosien)

• BLOED : jodied gevorm - I

aktiewe jodium meganisme vind plaas

• FOLLIKULERE EPITEEL WAND :

geoksideer na jodium

• FOLLIKEL LUMEN*: Jodium + tirosien

MIT en DIT

T3 en T4 in tiroglobulien substans

• FOLLIKULERE EPITEEL WAND: pinositose, en vrystelling

van tiroied hormone = T3 (vry en gebonde) T4 (pro H)

gebonde aan TBG, in die bloed in.

• T4 (onaktief) T3(aktiewe H): in lewer, spiere en niere

JODIUM HORMOON

PRODUKSIE:

WAT GEBEUR IN IN DIE FOLLIKEL SE LUMEN?

• Jodium bind aan die Aminosuur Tirosien = 6C ringstruktuur

• Die eerste Jodium bind aan

C3 = MIT(3 mono jodium tirosien)

• Dan bind nog ‘n Jodium aan

C5 = DIT (3,5di jodium tirosien)

• Konjugasie/binding vind plaas tussen die 2 gejodeerde tirosiene en vorm die biologiese aktiewe hormone nl tironiene, wat deel vorm v tiroglobulien

• MIT + DIT = T3 (tri jodo tironien)

• DIT + DIT = T4(tetra jodo tironien)

= pro hormoon

• Sekresie van die hormone vind nou plaas dmv pinositose (proteolitiese ensiem in die epiteelsel) EN staan onder beheer van TSH in Hipofise

• Sirkulerende T3 en T4 is gebonde aan Tiroksien Bindings Globuliene (TBG)

TIROIED HORMOON

REGULERING VAN VLAKKE

T3 5% Vry T3 + TBG = aktiewe hormoon

T4 95% onaktiewe T4 +TBG = pro H (oorwegend gesekreteer)

T4 T3 (85%) in lewer, spiere en niere

(KALSITONIEN VANAF C-SELLE)

TIROIED SE HANTERING VAN JODIUMPLASMA JODIED

POEL

FOLLIKULERE

SELWAND

KOLLOIED

IN LUMEN

GROOTTE

I)Jodium word

Ingeneem vanuit die

SVK dmv

dieet (sout)

OPNAME/INVANGS

#Invangs funksie

Korrelleer NIE

noodwendig met

biochemiese tiroied

funksies nie #

ORGANIFISERING

INBOU IN

HORMOON IN

#organofiseringsdef

ekte

Toon warm tiroied

met verlaagde TF

medikasies bv

Corderone X

Kelp produkte

Kontras medium

ens

Tegnesium word

ook so hanteer

(Jodium en Tc-O4-)

Jodium alleen bv

Tydens I-131

opname

2) Endemiese

gebiede

Met verlaagde

Jodium vlakke in

water

Die funksie word

deur ELTROXIN

geblok

Die funksie word

deur Neomercazole

geblok

***

JODIUM OPNAME***

VERHOOG

Hashimoto tiroiditis

VERLAAG

Virus tiroieditis

Hipertireose

Agv Grave’s of Plummers

Hipotireose

Bv primere/sek tot Jodium

kontaminasie

Jodium gebrek agv vinnige

omset

en Jodium terugslag

T4 toediening

Bv Eltroxin

Nefrotiese sindroom Kontrasmiddel ondersoeke

en goiterogene

Ensiem gebreke Lugols Gedrink

Neomercazole Rx

TIROIED SIEKTES• EUTIREOTIES: KROPGESWELLE

• HIPERTIREOTIES

• HIPOTIREOTIES

• EKTOPIESE TIROIED WEEFSEL

• TIROIED CA’e

• TIROIEDITISSE

• TIROIED NODULES

EUTIREOTIESE SIEKTES

• KROPGESWELLE/GOITERS

( = vergrote tiroied met NORMALE serum TF)

ENDEMIESE KROPGESWEL:

Jodium tekort in grond en water.

Veral bergagtige streke bv OOS FS en LESOTHO

GENOEG JODIUM IN DIEET, MAAR MEDIKASIES BLOK DIE JODIUM OPNAME deur die follikulere selle

BV Metronidasool, tiosianaat, tio-urasiel

JONG VROUENS: geass met SW SKAP

OUER VROUENS: NODULERE kropgeswelle wat retro sternaal strek

HIPERTIREOTIESE SIEKTES

• GRAVE’S (outo-immuun/antiliggaam toestand)

• NODULERE KROPPE enkel nodule

Plummer

multi-nodulere

• TIROIEDITIS sub akuut viraal/De Quervain

chron outo-immuun/Hashimoto????

Bestralings tiroieditis

• EKSOGENE JODIUM BLOOTSTELLING

• TSH TIPE STIMULASIE agv chorio ca

hipofise tumor

testis tumore

OPSOM: OORSAKE VIR HIPERTIREOSE:

• GRAVE’S SE SIEKTE

• PLUMMER SE SIEKTE/ OUTONOOM FUNKSIONERENDE LOBBE OF NODULES

• MULTI-NODULERE KROP

• VIRUS TIROIEDITIS

• POST XST BESTRALINGS TIROIEDITIS

• HASHIMOTO TIROIEDITIS (AANVANKLIKE STADIUM)

• EKSOGENE I-BLOOTSTELLING Bv drink eltroxin

• TSH STIMULATORE BV hipofise tumor / ovariele chorio ca

HIPOTIREOTIESE SIEKTES

• PRIMERE: kretinisme en miksedeem

• SEKONDER: outo-immuun versaking

genetiese ensiem defekte

inname van goiterogene substanse

iatrogeen na chirurgie + bestraling

TSH gebrek

• TIROIDITIS: post partum

Hashimoto tiroieditis (chron)

• ENDEMIESE JODIUM GEBREK: geografies

GRAVE’S SE SIEKTE

TOKSIESE NODULES

PLUMMER’S

HIPOTIREOSE

KOUE NODULES

KOUE NODULES: ADENOMATEUSE HIPERPLASIE

KOLLOIED SISTE

HEMATOOM

EKSTERNE DRUK OP TIROIED

???TIROIEDITIS

TIROIED CA: 10 – 20% KAN MALIGNE WEES

3-4% NEEM NIE Tc -99M OP NIE,

DOEN I-123 FLIKKERGRAM OF MIBI

NIE-HOMOGENE KOLLERIGE OPNAME: MULTI-NODULERE TIROIED

• 70% agv ADENOMATEUSE HIPERPLASIE,

• FOLLIKULERE ADENOME,

• KOLLOIED SISTE,

• TIROIEDITIS,

• MULTINODULERE GOITER agv I-TEKORT

30% agv TIROIED CA NA KOP EN NEK XST

• HASHIMOTO TIROIEDITIS (OI SIEKTE, BRAND HEELTEMAL UIT)

• PLUMMER SE SIEKTE,

• POST CHIR HIPERTIROESE,

• TIROIED CA

TIROIED KARSINOME

• 95% FOLLIKULER

PAPILLER

• <5% MEDULLER (C-SELLE)

ANAPLASTIES

PAPILLERE

TIROIED CA

FOLLIKULERE TIROIED CA

LONGMETS

ANAPLASTIESE TIROIED CA

NORMALE TIROIED FLIKKERGRAM

BEOORDELING VAN 5

KENMERKE:

i) Grootte

ii) Posisie

iii) Opname

(ivm speekselkliere)

iv) Teenw v nodules (pinhole)

v) ?? Raai!

MEDULêRE TIROIED CA

• Word nie in die lesing bespreek nie

• Ontstaan vanaf die C-selle

• Word ook gebeeld met ander Radio-

nukliede bv I-123 MIBG

Pentavalente DMSA

PET scans

RADIO-AKTIWITEITE WAT IN

TIROIED SIEKTES GEBRUIK

WORD

Diagnosties: Vry tegnesium

Tc-gemerkte MIBI

I-131 pilletjies/vloeistof

I-123

Terapeuties: (Hipertireose/Tiroied Ca)

I-131 vloeistof

TEGNESIUM - 99M

Tc-99M

• SEDERT 1957 BY KERNGENEESKUNDE INGEBRUIK SEDERT DIE 99Mo-Tc-99M GENERATOR ONTWIKKEL IS

• 86% VAN ONDERSOEKE WORD HIERMEE GEDOEN, DAAROM NIE MEER AS EEN ONDERSOEK PER DAG PER PASIENT GEDOEN NIE BEELDE OORVLEUEL

• VERKRY VANAF ‘N GENERATOR EN DUS 24H00 BESKIKBAAR

• BAIE GOEIE FISIESE EIENSKAPPE VIR BEELDINGS

• T ½ = 6 URE, MET 140KeV FOTON ENERGIE

• GOEIE WEEFSEL PENETRASIE EN GOEIE BEELDINGS MOONTLIKHEDE MET GEBRUIK VAN GAMMA KAMERAS

• SLEGS GAMMA STRALING .

• GEEN BETA STRALING NIE DAAROM LAE GEABSORBEERDE BESTRALINGS DOSERING

TEGNESIUM TIROIED

FLIKKERGRAMINDIKASIES:

EVALUASIE VAN –MORFOLOGIE EN POSISIE

--TIROIED FUNKSIES (HIPER/HIPO)

SOEK EKTOPIESE WEEFSEL

SOEK RESIDUELE TIROIED WEEFSEL NA VORIGE TIROIED CHIRURGIE

KYK VIR ENIGE NODULES

VOORBEREIDING:

STAAK TIROIED BLOKKERENDE MEDIKASIES bv

ELTROXIN, NEOMERCAZOLE,

JODIUM BEVATTENDE MIDDELS bv

CORDERONE X , LUGOLS, KELP PRODUKTE, BETADINE

UITVIND VAN KONTRAS MEDIUM ONDERSOEKE bv

RT/ARETRIOGRAMME IN AFGELOPE 3 MND

UITVIND VAN VORIGE RAI Rx, CHIR/ KOP + NEK XST

STAAK INNAME VAN GOITEROGENE KOSSE BV KOOL EN RAPE

NORMALE TIROIED

FLIKKERGRAM

OESOFAGEALE

AKTIWITEIT

NON-VISUALISERING VAN

TIROIED – REDES?

EFFEK VAN CORDERONE X

MIBI TIROIED FLIKKER

in pasient op Corderone X

KOUE NODULE

WARM NODULES

GRAVE’S MET PIRAMIDALE LOB

GEBRUIKE EN KENMERKE VAN

I-131

• BEVAT BEIDE GAMMA EN BETA STRALE (364 KeV ENERGIE)

• RA VAN KEUSE VIR TELLINGS EN TERAPIE (SWAK BEELDE)

• IONISERING VIND PLAAS OP AFSTAND VAN 2MM EN VEROORSAAK HOë LOKALE BESTRALING SONDER ENIGE SKADELIKE EFFEKTE AAN OMLIGGENDE WEEFSELS. (DWS DIE RA BLY IN DIE LIGGAAM)

• SEDERT 1942 IN GEBRUIK AS TERAPIE VIR HIPERTIREOSE PASIENTE

• IS ‘N VLUGTIGE HALOGEEN MET t½ = 8.02 DAE WAT MAKLIK DIE ATMOSFEER KAN KONTAMINEER

• IS REDELIK GOEDKOOP (R1500-00 VIR 30 mCi)

• AGV REDELIK LANG HALFLEEFTYD WORD DIT PER WEEK AANGEKOOP EN IS DIT VIR DIE HELE WEEK BESKIKBAAR

I-131 SE ROL IN TIROIED ONDERSOEKE

(A) 24H00 I-131 OPNAME: VIR DIE UITWERK VAN

HIPERTIREOSE PASIENTE

NORMAAL = 15-45%

VERHOOGDE I-131 OPNAME = I GEBREK

NEFROTIESE SINDROOM

ENSIEM GEBREKE

HIPERTIROESE

VERLAAGDE I-131 OPNAME = HIPOTIREOSE

ELTROXIN EN LUGOLS Rx

NEOMERCAZOLE Rx

VORIGE KONTRAS

ONDERSOEKE

GEBRUIK IN DIE BEREKENING VAN DIE RAI Rx DOSERING

(B) RAI TERAPIE: 2 TIPES nl

a) HIPERTIREOSE PASIENTE: 10-20 mCi po

MAKS EFFEK NA 8-12 WEKE

HERHAAL Rx EERS NA 3 MND

KOMPLIKASIES: VERHOED mbv INDERAL

HIPOTIREOSE

BESTRALINGS TIROIEDITIS

GEEN BEWYS VIR TIROIED CA GEVAAR

b)TIROIED CA PASIENTE = ABLASIE DOSERING

100-200 mCi

GEISOLEERDE VERPLEGING VIR 1 WEEK

OPPAS VIR BESTRALINGS TIROIEDITIS

BY ONKO TERAPIE GEDOEN

(C) I-131 HEELLIGGAAM BEELDING:

OPVOLG VAN TIROIED CA VERAL POST TIROIEDEKTOMIE STAAK ELTROXIN 3 WEKE VOORAF!

SWAK BEELDE.2mCi po TOEGEDIEN

BEELDE NA 24H EN 72H

JODIUM I-131

HEELLIGGAAM BEELDING

OORBLYWENDE TIROIED WEEFSEL

ROL VAN I-123 IN

TIROIED BEELDING

ROL VAN I-123 IN DIE TIROIEDLONGMETSOorblywende tiroied weefsel teenwoordig

RAI TERAPIE

JODIUM-ISOTOPE IN GEBRUIK VIR

TERAPIE

I-131 (vloeistof of kapsule) is die agens

van keuse agv

a) die teenwoordigheid van gamma en B

strale wat die follikulere sel kan

beskadig en vernietig

b)word opgeneem en georganifiseer

deur die tiroied se follikulere selle

c) halfleeftyd is lank genoeg

d)Isotoop is relatief goedkoop en maklik

bekombaar

e)Redelik veilig en herhaal terapie kan

ook gedoen word

HOE WERK DIE I-131 AS TERAPEUTIESE AGENS

•Dieet jodium is belangrik vir die vorming van tiroied

hormone

•RA I-131 word oraal toegedien as terapie, word dan

metabolies in die follikulere selle ingebou en die B-

strale kry kans om die ooraktiewe selle te vernietig

•Die fisiese hoeveelheid jodium in die RA terapie is

baie laag, en daar is selde enige newe effekte of

allergiese reaksies

•Soms klagtes van keelseer, hoofpyne en naarheid

post terapie, maar braking kan ‘n probleem van

radio-aktiewe kontaminasie skep.

PROSEDURE•Verlangde dosering word deur die Stralings terapeut

voorgeskryf

•Geneeskundige fisikus trek die dosis op en plaas in ‘n lood

houer OF agv vlugtigheid van die Jodium (kan maklik

ingeasem word) kan ‘n kapsule met die verlangde dosering

gesluk word

•Duidelik skriftelike en mondelinge instruksies oor die

vereistes word aan pasient gegee. Pasient onderteken die

toestemmings vorm (of ouers van minderjarige kinders)

•Pasient drink dan die RA vloeistof onder streng toesig van

die geneesheer

•Die pasient se uitstralings dosis word dan gemeet en

gedokumenteer sodat pasient binne die wetlike limiet is, voor

hy ontslaan kan word.

•Geslukde RA beland in die maag en word hematogeen na die

tiroied vervoer

•Ooraktiewe follikulere selle neem die Jodium op en

organifikasie vind plaas

•B strale bestraal nou die tiroied selle en ontlok ‘n

inflammatoriese proses sg bestralings tiroiditis, gevolg deur

sellulere nekrose en fibrose.

•Verlies van metabolies aktiewe tiroied weefsel vind plaas,

met verminderde tiroied hormoon produksie en vrystelling –

hipertireose word dus beheer en die tiroied grootte verminder

•Probeer dus die eutireotiese status van die pasient herstel

•Graad van bg reaksie hang af van hoeveelheid RA I-131

toegedien asook die radio-sensitiwiteit van die tiroied

•Hipotireose bly die mees waarskynlikste en mees

aanvaarbare uitkoms van terapie (alhoewel sekere pasiente

steeds hipertireoties is na 3 maande)

FAKTORE WAT DIE EFFEKTIWITEIT VAN I-

131 TERAPIE BEINVLOED

•funksionele tiroied massa

•teenwoordigheid van uniforme of multi-

nodulere tiroied weefsel

•tempo waarteen die tiroied die Jodium

opneem

•I-131 opname deur die tiroied soos vooraf

bereken

•Inname van tiroied funksie beinvloedende

geneesmiddels of Kontras middel

ondersoeke

KOMPLIKASIES EN RISIKO’Sa) verbygaande bestralings tiroieditis

b) sialo- adenitis bv parotitis

c) tydelike verergering van hipertireose simptome en verhoogde tiroied

hormoon vrystelling en moontlikheid van ‘n tiroied krisis (veral ouer

persone en persone met onderliggende kardiale siekte) Voortgesette B-

blokker terapie is dus uiters noodsaaklik in die post terapeutiese fase,

vir ten minste 3 maande post terapie.

d) verbygaande of permanente hipotireose wat maklik behandel word met

Eltroxin vervangings terapie (gereelde biochemiese tiroied funksie

bepalings moet dus gedoen word vanaf ± 5 weke post terapie

e) Hipo-paratiroiedisme na herhaalde RAI terapie

f) Oftalmopatie kan vererger

g) risiko vir herhaling van die hipertireose veral in gevalle met multi-

nodulere Grave’s en pasiente wat neomercazole gekry het

h) Osteoperose risiko agv verhoogde tiroied hormoon vlakke en

kalsitonien disfunksie

RISIKO’S VAN RAI TERAPIE

A PASIENT SELF

I) Teratogenisiteit:

Pasient mag nie swanger wees tydens die terapie nie

MOET ‘n NEGATIEWE SWANGERSKAPS TOETS pre-terapie hê

Veral die swangerskaps periode na 10-12 weke is belangrik (fetale

tiroied dan so ontwikkel dat dit die jodium kan organifiseer)

II) Genetiese skade:

Pasient mag nie swanger raak in die daaropvolgende 6 maande post

terapie nie

III)Karsinogenies:

Geen konneksie tussen RAI terapie vir hipertireose en tiroied ca nie

Wel Tiroied ca insidensie na kop en nek bestraling(onkoterapeuties)

IV)Sel disfunksie effek:

RAI terapie behandel slegs die hipertireose simptome van Grave’s NIE

die Immunologiese abnormaliteit van die siekte nie, die oftalmiese

aantasting en miksedeem word nie behandel met RAI NIE!

B OMSTANDERS/FAMILIE VAN DIE PASIENT

PASIENT IS DIE BRON VAN BESTRALING!!!

Die pasient self skep dus ‘n bestralings probleem indien hy

met gesonde mense in aanraking kom post terapeuties

Voorsorg maatreels moet dus getref word om die Radio-

aktiewe pasient se kontak met ander mense(veral swanger

vrouens en klein kindertjies) tot ‘n minimum te beperk

Pasient se uriene is ook radio-aktief, veral in die eerste 2 dae

post terapie

Pasient moet genoeg vog inneem, blaas gereeld ledig, tiolet

2x spoel na gebruik en hande behoorlik was. Mans moet veral

versigtig wees om nie uriene te mors nie!!

WAT GEBEUR MET DIE PASIENT NA DIE RA-TERAPIE?

OPVOLG EN ADJUVANTE TERAPIE mbv B BLOKKERS, ANTI-

TIROIED MEDIKASIES ENS

•Maksimum effek van die RAI terapie word eers 8-12 weke

post terapie bereik

•Gereelde opvolg bloed ondersoeke moet gedoen word

vanaf 5 weke post terapie (vroeer is dit ‘n probleem,

agv die bestralings tiroieditis beeld)

•Hipotireose so gou moontlik diagnoseer en begin

behandel

•Volgehou B blokker terapie word aanbeveel om die effek

van die bestralings tiroieditis te behandel

•Opvolg diagnostiese uitwerk en behandeling kan eers na

3 maande weer gedoen word.