THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

ThS.BS. Phan Thị Hằng

NỘI DUNG

1• Thiết lập quy định, quy trình báo cáo sự cố

2• Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh

3• Cải tiến chất lượng báo cáo sự cố

4

• Những kết quả đạt được

• Bài học kinh nghiệm

1. THIẾT LẬP QUY TRÌNH, QUY

ĐỊNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Căn cứ pháp lý

Căn cứ tiêu chí QLCL, khuyến cáo

KC An toàn người bệnhKC An toàn sản khoa

KC Xây dựng văn hóaAn toàn người bệnh

Tiêu chíD2.2

Bộ tiêuchílQLCL

Việt Nam, v.2.0

Quy định báo cáo sự cố bắt buộc

Phiếu báo cáo sự cố tự nguyện

Hướng dẫn báo cáo sự cố

Số lượng báo cáo sự cố

30

551581

86

957

1043

0

200

400

600

800

1000

1200

Tự nguyện Bắt buộc Tổng cộng

Số lượng báo cáo sự cố qua 2 năm

Năm 2014 2015

Rào cản khiến nhân viên không báo cáo sự cố (n=468)

97

3

Biết đến báo cáo sự cố (n=340)

Có

Không42.3

34.5

25.4

22.9

9.7

7.8

4.1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Tâm lý e ngại (sợ bị kỷ luật, sợ đồng nghiệp ghét, sợ BCN khoa…)

Báo cáo nhưng không được phản hồi

Chưa hiểu khi nào cần báo cáo

Phát hiện sự cố nhưng không có thời gian để báo cáo

Phiếu báo cáo sự cố quá dài, không có thời gian viết phiếu

Nghĩ rằng “có báo cáo cũng không được xử lý”

Không tìm thấy phiếu báo cáo sự cố tại khoa

386 học viên được tập huấn sau 2 buối huấn luyện. Ngày 8/6 (216 học viên) và 21/9 (170)

Tài liệu tham khảo thiết lập

hệ thống báo cáo sự cố y khoa

Quy trình tiếp nhận – Xử lý BCSC

Báo cáo sự cốNgày giờ ghi nhận

Điền MSP, MSC

Tìm hiểu sự cố: liên hệ khoa hoặc người viết BC (báo cáo tự nguyện), tìm HSBA (Báo cáo bắt buộc/ Tự nguyện)

Gửi phiếu đánh giá sai sót sự cố cho nơi có liên quan. Ghi chú thời gian và khoa được gửi trên phiếu BCSC

Nhập thông tin vào phần mềm quản lý sự cố y khoa

Tổ chức họp phân tích sự cố hàng tuần (t5/t6)

Viết biên bản họp phân tích nguyên nhân gốc Phổ biến khuyến cáo học lỗi (văn

bản giấy, email và giao ban viện, màn hình chờ) mỗi tuần

Nhập thêm thông tin trên file nhập liệu về nguyên nhân, giải

pháp, phòng ngừa sự cố

Online, phần mềm trên điện thoại

Báo cáo giấy, Miệng, gọi điện thoại

Đo lường thời gian báo cáo và giải quyết sự cố, phân tích nguyên nhân, giải pháp

14

14

HUẤN LUYỆN VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ KHEN THƯỞNG BÁO CÁO SỰ CỐ

2. XÂY DỰNG VÀ PHÁT TRIỂN

VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

TẬP HUẤN TƯ DUY LÃNH ĐẠO

VÀ GIAO TIẾP

Tăng tự hào thương hiệu, tình đoàn kết

Lớp Giao tiếp với khách hàng nội bộ Phong trào cải cách thái độ giao tiếp

Tạo được sự gần gũi giữa lãnh đạo và NV

Tại 18 khoa LS, CLS

GIAO BAN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VỚI KHOA LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Kiểm tra ATNBChuẩn hóa quy trình kiểm tra an toàn người bệnh, 5S

Kiểm tra tại 19 khoa (15 LS, 4 khoa CLS)

• 44 lần kiểm tra• 128 vấn đề được nhận diện• 120 vấn đề được giải quyết

triệt để• 8 vấn đề liên quan cấu trúc,

cơ sở hạ tầng

Phân tích nguyên nhân gốc

Phổ biến nội dung học lỗi(giao ban viện, màn hình chờ,

Bảng tin QLCL)

▪ Phần mềm báo cáo sự cố online

Tính năng xuất dữ liệu tự động

Hướng dẫn cho các khoa nhập báo cáo online

CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Tạo dựng văn hóa an toàn người bệnh

•Huấn luyện, giảng dạy

•Giao ban ATNB từng khoa

•Dạy giao tiếp ứng xử cho lãnh đạo, quản lý, nhân viên(1)Thay đổi nhận thức

•Báo cáo sự cố, phân tích và giải quyết nguyên nhân gốc

•Cải tiến: sáng kiến và đề án

•Khen thưởng(2) Khuyến khích

•Báo cáo online

•Báo cáo qua phần mềm cài đặt trên điện thoại(3) Lập thêm nhiềukênh báo cáo

•Kiểm tra hàng tuần

•Giám sát qua chỉ số chất lượng

•Phản hồi với các khoa phòng(4) Kiểm tra giám sát

•Tuyển dụng thêm nhân sự

•Trang bị thêm máy móc hiện đại

•Xây dựng tòa nhà mới(5) Đầu tư nguồn lực

Cải tiến số lượng và chất lượng báo

cáo sự cố

30 86

397

709857

545

957

1001

13371206

0

500

1000

1500

2000

2500

2014 2015 2016 2017 2018

Số lượng Báo cáo sự cố qua các năm

Tự nguyện Bắt buộc

Thời gian giải quyết sự cố

17

10 9

6

34 4

3 3 32 2 2 2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Trung bình thời gian giải quyết sự cố (ngày)

0 0 1

44

161 172

226

946

678

412

817792

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2016 2017 2018

Số lượng báo cáo sự cố theo chức danh

Hộ lý Khác BS ĐD-NHS-KTV

Phân loại các báo cáo sự cố

425

291

285

198

77

77

74

74

64

43

14

14

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh

Vật tư, trang thiết bị

An toàn lưu trữ cơ sở dữ liệu Hsoft

Khác

Quản lý hồ sơ bệnh án

Xét nghiệm, giải phẫu bệnh, di truyền

An ninh, an toàn cháy nổ

Sai sót chuyên môn, sự cố y khoa

An toàn trong sử dụng thuốc

Tai nạn, chấn thương té ngã

Cơ sở vật chất, hạ tầng

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Phân loại báo cáo sự cố tự nguyện

Cách phát hiện sự cố

1112

196 16478 35 34 15 2

0

200

400

600

800

1000

1200

Báo cáo của

nhân viên y tế

Than phiền, truyền thông, công cộng.

Thông tin ghi nhận trong

quá trình theo dõi

Giám sát chủ

động

Xem hồ sơ bệnh

án

Thông tin bệnh

nhân

Trải nghiệm

của người bệnh

Thảo luận

nhóm

Phương thức phát hiện báo cáo sự cố

KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC

BÀI HỌC KINH NGHIỆM

3 bài báo cáo hội nghị ISQUA:✓ Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

của WHO ✓ Cải tiến báo cáo sự cố tự nguyện

(2)1 bài báo cáo hội nghị International Forum Quality & Safety in Healthcare

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Làm việc nhóm trong khoa

Vai trò của lãnh đạo khoa

Chủ động triển khai - Cải tiến liên tục

Cởi mở thông tin trong khoa

Thông tin, phản hồi về sai sót

Hành xử không buộc tội khi có sai sót

Nhân lực

Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện

Làm việc nhóm giữa các khoa

Bàn giao và chuyển bệnh

Nhận thức của nhân viên y tế

Tần suất báo cáo sự cố

So sánh tỷ lệ trả lời tích cực giữa năm 2018 và năm 2016

BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056)

KẾT QUẢ VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Làm việc nhóm trong khoa

Vai trò của lãnh đạo khoa

Chủ động triển khai -Cải tiến liên tục

Cởi mở thông tin trong khoa

Thông tin, phản hồi về sai sót

Hành xử không buộc tội khi có sai sót

Nhân lực

Tỷ lệ trả lời tích cực ở 7 lĩnh vực phạm vi khoa, phòng

% năm 2018 % năm 2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện

Làm việc nhóm giữa các khoa

Bàn giao và chuyển bệnh

Tỷ lệ trả lời tích cực ở 3 lĩnh vực phạm vi toàn viện

BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056)

Văn hóabáo cáo sựcố

Văn hóa“học lỗi”

Văn hóa“không buộc

tội”

Văn hóa“phối hợp vàcởi mở”

Văn hóaan toànngười bệnh

Xây dựng và phát triển Văn hóa chất lượng bệnh viện

Văn hóa an toàn người bệnh,

bắt đầu từ bạn

Bài học kinh nghiệm

1. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố đi kèm với xây dựng văn hóa an toàn người bệnh

2. Nên tập thói quen báo cáo cho tất cả nhân viên, lãnh đạo phải làm gương

3. Phân tích sự cố đúng phương pháp và giải quyết triệt để, tạo niềm tin

4. Phổ biến nội dung học lỗi với nhiều hình thức sinh động, đổi mới

5. Cần xóa bỏ văn hóa buộc tội, phát triển văn hóa tự giác, tự chịu trách nhiệm

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE