THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH … · Rào cản khiến nhân...

37
THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG ThS.BS. Phan Thị Hằng

Transcript of THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH … · Rào cản khiến nhân...

  • THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI

    BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI

    BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

    ThS.BS. Phan Thị Hằng

  • NỘI DUNG

    1• Thiết lập quy định, quy trình báo cáo sự cố

    2• Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh

    3• Cải tiến chất lượng báo cáo sự cố

    4

    • Những kết quả đạt được

    • Bài học kinh nghiệm

  • 1. THIẾT LẬP QUY TRÌNH, QUY

    ĐỊNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

  • Căn cứ pháp lý

  • Căn cứ tiêu chí QLCL, khuyến cáo

    KC An toàn người bệnhKC An toàn sản khoa

    KC Xây dựng văn hóaAn toàn người bệnh

    Tiêu chíD2.2

    Bộ tiêuchílQLCL

    Việt Nam, v.2.0

  • Quy định báo cáo sự cố bắt buộc

  • Phiếu báo cáo sự cố tự nguyện

  • Hướng dẫn báo cáo sự cố

  • Số lượng báo cáo sự cố

    30

    551581

    86

    957

    1043

    0

    200

    400

    600

    800

    1000

    1200

    Tự nguyện Bắt buộc Tổng cộng

    Số lượng báo cáo sự cố qua 2 năm

    Năm 2014 2015

  • Rào cản khiến nhân viên không báo cáo sự cố (n=468)

    97

    3

    Biết đến báo cáo sự cố (n=340)

    Không42.3

    34.5

    25.4

    22.9

    9.7

    7.8

    4.1

    0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

    Tâm lý e ngại (sợ bị kỷ luật, sợ đồng nghiệp ghét, sợ BCN khoa…)

    Báo cáo nhưng không được phản hồi

    Chưa hiểu khi nào cần báo cáo

    Phát hiện sự cố nhưng không có thời gian để báo cáo

    Phiếu báo cáo sự cố quá dài, không có thời gian viết phiếu

    Nghĩ rằng “có báo cáo cũng không được xử lý”

    Không tìm thấy phiếu báo cáo sự cố tại khoa

    386 học viên được tập huấn sau 2 buối huấn luyện. Ngày 8/6 (216 học viên) và 21/9 (170)

  • Tài liệu tham khảo thiết lập

    hệ thống báo cáo sự cố y khoa

  • Quy trình tiếp nhận – Xử lý BCSC

    Báo cáo sự cốNgày giờ ghi nhận

    Điền MSP, MSC

    Tìm hiểu sự cố: liên hệ khoa hoặc người viết BC (báo cáo tự nguyện), tìm HSBA (Báo cáo bắt buộc/ Tự nguyện)

    Gửi phiếu đánh giá sai sót sự cố cho nơi có liên quan. Ghi chú thời gian và khoa được gửi trên phiếu BCSC

    Nhập thông tin vào phần mềm quản lý sự cố y khoa

    Tổ chức họp phân tích sự cố hàng tuần (t5/t6)

    Viết biên bản họp phân tích nguyên nhân gốc Phổ biến khuyến cáo học lỗi (văn

    bản giấy, email và giao ban viện, màn hình chờ) mỗi tuần

    Nhập thêm thông tin trên file nhập liệu về nguyên nhân, giải

    pháp, phòng ngừa sự cố

    Online, phần mềm trên điện thoại

    Báo cáo giấy, Miệng, gọi điện thoại

    Đo lường thời gian báo cáo và giải quyết sự cố, phân tích nguyên nhân, giải pháp

  • 14

    14

    HUẤN LUYỆN VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ KHEN THƯỞNG BÁO CÁO SỰ CỐ

  • 2. XÂY DỰNG VÀ PHÁT TRIỂN

    VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

  • TẬP HUẤN TƯ DUY LÃNH ĐẠO

    VÀ GIAO TIẾP

  • Tăng tự hào thương hiệu, tình đoàn kết

    Lớp Giao tiếp với khách hàng nội bộ Phong trào cải cách thái độ giao tiếp

    Tạo được sự gần gũi giữa lãnh đạo và NV

  • Tại 18 khoa LS, CLS

    GIAO BAN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VỚI KHOA LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

  • Kiểm tra ATNBChuẩn hóa quy trình kiểm tra an toàn người bệnh, 5S

    Kiểm tra tại 19 khoa (15 LS, 4 khoa CLS)

    • 44 lần kiểm tra• 128 vấn đề được nhận diện• 120 vấn đề được giải quyết

    triệt để• 8 vấn đề liên quan cấu trúc,

    cơ sở hạ tầng

  • Phân tích nguyên nhân gốc

    Phổ biến nội dung học lỗi(giao ban viện, màn hình chờ,

    Bảng tin QLCL)

  • ▪ Phần mềm báo cáo sự cố online

    Tính năng xuất dữ liệu tự động

    Hướng dẫn cho các khoa nhập báo cáo online

  • CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

  • Tạo dựng văn hóa an toàn người bệnh

    •Huấn luyện, giảng dạy

    •Giao ban ATNB từng khoa

    •Dạy giao tiếp ứng xử cho lãnh đạo, quản lý, nhân viên(1)Thay đổi nhận thức

    •Báo cáo sự cố, phân tích và giải quyết nguyên nhân gốc

    •Cải tiến: sáng kiến và đề án

    •Khen thưởng(2) Khuyến khích

    •Báo cáo online

    •Báo cáo qua phần mềm cài đặt trên điện thoại(3) Lập thêm nhiềukênh báo cáo

    •Kiểm tra hàng tuần

    •Giám sát qua chỉ số chất lượng

    •Phản hồi với các khoa phòng(4) Kiểm tra giám sát

    •Tuyển dụng thêm nhân sự

    •Trang bị thêm máy móc hiện đại

    •Xây dựng tòa nhà mới(5) Đầu tư nguồn lực

  • Cải tiến số lượng và chất lượng báo

    cáo sự cố

    30 86

    397

    709857

    545

    957

    1001

    13371206

    0

    500

    1000

    1500

    2000

    2500

    2014 2015 2016 2017 2018

    Số lượng Báo cáo sự cố qua các năm

    Tự nguyện Bắt buộc

  • Thời gian giải quyết sự cố

    17

    10 9

    6

    34 4

    3 3 32 2 2 2

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    20

    Trung bình thời gian giải quyết sự cố (ngày)

  • 0 0 1

    44

    161 172

    226

    946

    678

    412

    817792

    0

    100

    200

    300

    400

    500

    600

    700

    800

    900

    1000

    2016 2017 2018

    Số lượng báo cáo sự cố theo chức danh

    Hộ lý Khác BS ĐD-NHS-KTV

  • Phân loại các báo cáo sự cố

    425

    291

    285

    198

    77

    77

    74

    74

    64

    43

    14

    14

    0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

    Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh

    Vật tư, trang thiết bị

    An toàn lưu trữ cơ sở dữ liệu Hsoft

    Khác

    Quản lý hồ sơ bệnh án

    Xét nghiệm, giải phẫu bệnh, di truyền

    An ninh, an toàn cháy nổ

    Sai sót chuyên môn, sự cố y khoa

    An toàn trong sử dụng thuốc

    Tai nạn, chấn thương té ngã

    Cơ sở vật chất, hạ tầng

    Nhiễm khuẩn bệnh viện

    Phân loại báo cáo sự cố tự nguyện

  • Cách phát hiện sự cố

    1112

    196 16478 35 34 15 2

    0

    200

    400

    600

    800

    1000

    1200

    Báo cáo của

    nhân viên y tế

    Than phiền, truyền thông, công cộng.

    Thông tin ghi nhận trong

    quá trình theo dõi

    Giám sát chủ

    động

    Xem hồ sơ bệnh

    án

    Thông tin bệnh

    nhân

    Trải nghiệm

    của người bệnh

    Thảo luận

    nhóm

    Phương thức phát hiện báo cáo sự cố

  • KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC

    BÀI HỌC KINH NGHIỆM

  • 3 bài báo cáo hội nghị ISQUA:✓ Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

    của WHO ✓ Cải tiến báo cáo sự cố tự nguyện

    (2)1 bài báo cáo hội nghị International Forum Quality & Safety in Healthcare

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Làm việc nhóm trong khoa

    Vai trò của lãnh đạo khoa

    Chủ động triển khai - Cải tiến liên tục

    Cởi mở thông tin trong khoa

    Thông tin, phản hồi về sai sót

    Hành xử không buộc tội khi có sai sót

    Nhân lực

    Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện

    Làm việc nhóm giữa các khoa

    Bàn giao và chuyển bệnh

    Nhận thức của nhân viên y tế

    Tần suất báo cáo sự cố

    So sánh tỷ lệ trả lời tích cực giữa năm 2018 và năm 2016

    BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056)

    KẾT QUẢ VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Làm việc nhóm trong khoa

    Vai trò của lãnh đạo khoa

    Chủ động triển khai -Cải tiến liên tục

    Cởi mở thông tin trong khoa

    Thông tin, phản hồi về sai sót

    Hành xử không buộc tội khi có sai sót

    Nhân lực

    Tỷ lệ trả lời tích cực ở 7 lĩnh vực phạm vi khoa, phòng

    % năm 2018 % năm 2016

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện

    Làm việc nhóm giữa các khoa

    Bàn giao và chuyển bệnh

    Tỷ lệ trả lời tích cực ở 3 lĩnh vực phạm vi toàn viện

    BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056)

  • Văn hóabáo cáo sựcố

    Văn hóa“học lỗi”

    Văn hóa“không buộc

    tội”

    Văn hóa“phối hợp vàcởi mở”

    Văn hóaan toànngười bệnh

    Xây dựng và phát triển Văn hóa chất lượng bệnh viện

  • Văn hóa an toàn người bệnh,

    bắt đầu từ bạn

  • Bài học kinh nghiệm

    1. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố đi kèm với xây dựng văn hóa an toàn người bệnh

    2. Nên tập thói quen báo cáo cho tất cả nhân viên, lãnh đạo phải làm gương

    3. Phân tích sự cố đúng phương pháp và giải quyết triệt để, tạo niềm tin

    4. Phổ biến nội dung học lỗi với nhiều hình thức sinh động, đổi mới

    5. Cần xóa bỏ văn hóa buộc tội, phát triển văn hóa tự giác, tự chịu trách nhiệm

  • XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE