THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH … · Rào cản khiến nhân...
Transcript of THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH … · Rào cản khiến nhân...
-
THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
ThS.BS. Phan Thị Hằng
-
NỘI DUNG
1• Thiết lập quy định, quy trình báo cáo sự cố
2• Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh
3• Cải tiến chất lượng báo cáo sự cố
4
• Những kết quả đạt được
• Bài học kinh nghiệm
-
1. THIẾT LẬP QUY TRÌNH, QUY
ĐỊNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
-
Căn cứ pháp lý
-
Căn cứ tiêu chí QLCL, khuyến cáo
KC An toàn người bệnhKC An toàn sản khoa
KC Xây dựng văn hóaAn toàn người bệnh
Tiêu chíD2.2
Bộ tiêuchílQLCL
Việt Nam, v.2.0
-
Quy định báo cáo sự cố bắt buộc
-
Phiếu báo cáo sự cố tự nguyện
-
Hướng dẫn báo cáo sự cố
-
Số lượng báo cáo sự cố
30
551581
86
957
1043
0
200
400
600
800
1000
1200
Tự nguyện Bắt buộc Tổng cộng
Số lượng báo cáo sự cố qua 2 năm
Năm 2014 2015
-
Rào cản khiến nhân viên không báo cáo sự cố (n=468)
97
3
Biết đến báo cáo sự cố (n=340)
Có
Không42.3
34.5
25.4
22.9
9.7
7.8
4.1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Tâm lý e ngại (sợ bị kỷ luật, sợ đồng nghiệp ghét, sợ BCN khoa…)
Báo cáo nhưng không được phản hồi
Chưa hiểu khi nào cần báo cáo
Phát hiện sự cố nhưng không có thời gian để báo cáo
Phiếu báo cáo sự cố quá dài, không có thời gian viết phiếu
Nghĩ rằng “có báo cáo cũng không được xử lý”
Không tìm thấy phiếu báo cáo sự cố tại khoa
386 học viên được tập huấn sau 2 buối huấn luyện. Ngày 8/6 (216 học viên) và 21/9 (170)
-
Tài liệu tham khảo thiết lập
hệ thống báo cáo sự cố y khoa
-
Quy trình tiếp nhận – Xử lý BCSC
Báo cáo sự cốNgày giờ ghi nhận
Điền MSP, MSC
Tìm hiểu sự cố: liên hệ khoa hoặc người viết BC (báo cáo tự nguyện), tìm HSBA (Báo cáo bắt buộc/ Tự nguyện)
Gửi phiếu đánh giá sai sót sự cố cho nơi có liên quan. Ghi chú thời gian và khoa được gửi trên phiếu BCSC
Nhập thông tin vào phần mềm quản lý sự cố y khoa
Tổ chức họp phân tích sự cố hàng tuần (t5/t6)
Viết biên bản họp phân tích nguyên nhân gốc Phổ biến khuyến cáo học lỗi (văn
bản giấy, email và giao ban viện, màn hình chờ) mỗi tuần
Nhập thêm thông tin trên file nhập liệu về nguyên nhân, giải
pháp, phòng ngừa sự cố
Online, phần mềm trên điện thoại
Báo cáo giấy, Miệng, gọi điện thoại
Đo lường thời gian báo cáo và giải quyết sự cố, phân tích nguyên nhân, giải pháp
-
14
14
HUẤN LUYỆN VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ KHEN THƯỞNG BÁO CÁO SỰ CỐ
-
2. XÂY DỰNG VÀ PHÁT TRIỂN
VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
-
TẬP HUẤN TƯ DUY LÃNH ĐẠO
VÀ GIAO TIẾP
-
Tăng tự hào thương hiệu, tình đoàn kết
Lớp Giao tiếp với khách hàng nội bộ Phong trào cải cách thái độ giao tiếp
Tạo được sự gần gũi giữa lãnh đạo và NV
-
Tại 18 khoa LS, CLS
GIAO BAN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VỚI KHOA LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
-
Kiểm tra ATNBChuẩn hóa quy trình kiểm tra an toàn người bệnh, 5S
Kiểm tra tại 19 khoa (15 LS, 4 khoa CLS)
• 44 lần kiểm tra• 128 vấn đề được nhận diện• 120 vấn đề được giải quyết
triệt để• 8 vấn đề liên quan cấu trúc,
cơ sở hạ tầng
-
Phân tích nguyên nhân gốc
Phổ biến nội dung học lỗi(giao ban viện, màn hình chờ,
Bảng tin QLCL)
-
▪ Phần mềm báo cáo sự cố online
Tính năng xuất dữ liệu tự động
Hướng dẫn cho các khoa nhập báo cáo online
-
CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
-
Tạo dựng văn hóa an toàn người bệnh
•Huấn luyện, giảng dạy
•Giao ban ATNB từng khoa
•Dạy giao tiếp ứng xử cho lãnh đạo, quản lý, nhân viên(1)Thay đổi nhận thức
•Báo cáo sự cố, phân tích và giải quyết nguyên nhân gốc
•Cải tiến: sáng kiến và đề án
•Khen thưởng(2) Khuyến khích
•Báo cáo online
•Báo cáo qua phần mềm cài đặt trên điện thoại(3) Lập thêm nhiềukênh báo cáo
•Kiểm tra hàng tuần
•Giám sát qua chỉ số chất lượng
•Phản hồi với các khoa phòng(4) Kiểm tra giám sát
•Tuyển dụng thêm nhân sự
•Trang bị thêm máy móc hiện đại
•Xây dựng tòa nhà mới(5) Đầu tư nguồn lực
-
Cải tiến số lượng và chất lượng báo
cáo sự cố
30 86
397
709857
545
957
1001
13371206
0
500
1000
1500
2000
2500
2014 2015 2016 2017 2018
Số lượng Báo cáo sự cố qua các năm
Tự nguyện Bắt buộc
-
Thời gian giải quyết sự cố
17
10 9
6
34 4
3 3 32 2 2 2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Trung bình thời gian giải quyết sự cố (ngày)
-
0 0 1
44
161 172
226
946
678
412
817792
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2016 2017 2018
Số lượng báo cáo sự cố theo chức danh
Hộ lý Khác BS ĐD-NHS-KTV
-
Phân loại các báo cáo sự cố
425
291
285
198
77
77
74
74
64
43
14
14
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh
Vật tư, trang thiết bị
An toàn lưu trữ cơ sở dữ liệu Hsoft
Khác
Quản lý hồ sơ bệnh án
Xét nghiệm, giải phẫu bệnh, di truyền
An ninh, an toàn cháy nổ
Sai sót chuyên môn, sự cố y khoa
An toàn trong sử dụng thuốc
Tai nạn, chấn thương té ngã
Cơ sở vật chất, hạ tầng
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Phân loại báo cáo sự cố tự nguyện
-
Cách phát hiện sự cố
1112
196 16478 35 34 15 2
0
200
400
600
800
1000
1200
Báo cáo của
nhân viên y tế
Than phiền, truyền thông, công cộng.
Thông tin ghi nhận trong
quá trình theo dõi
Giám sát chủ
động
Xem hồ sơ bệnh
án
Thông tin bệnh
nhân
Trải nghiệm
của người bệnh
Thảo luận
nhóm
Phương thức phát hiện báo cáo sự cố
-
KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
BÀI HỌC KINH NGHIỆM
-
3 bài báo cáo hội nghị ISQUA:✓ Bảng kiểm an toàn phẫu thuật
của WHO ✓ Cải tiến báo cáo sự cố tự nguyện
(2)1 bài báo cáo hội nghị International Forum Quality & Safety in Healthcare
-
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Làm việc nhóm trong khoa
Vai trò của lãnh đạo khoa
Chủ động triển khai - Cải tiến liên tục
Cởi mở thông tin trong khoa
Thông tin, phản hồi về sai sót
Hành xử không buộc tội khi có sai sót
Nhân lực
Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện
Làm việc nhóm giữa các khoa
Bàn giao và chuyển bệnh
Nhận thức của nhân viên y tế
Tần suất báo cáo sự cố
So sánh tỷ lệ trả lời tích cực giữa năm 2018 và năm 2016
BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056)
KẾT QUẢ VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
-
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Làm việc nhóm trong khoa
Vai trò của lãnh đạo khoa
Chủ động triển khai -Cải tiến liên tục
Cởi mở thông tin trong khoa
Thông tin, phản hồi về sai sót
Hành xử không buộc tội khi có sai sót
Nhân lực
Tỷ lệ trả lời tích cực ở 7 lĩnh vực phạm vi khoa, phòng
% năm 2018 % năm 2016
-
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện
Làm việc nhóm giữa các khoa
Bàn giao và chuyển bệnh
Tỷ lệ trả lời tích cực ở 3 lĩnh vực phạm vi toàn viện
BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056)
-
Văn hóabáo cáo sựcố
Văn hóa“học lỗi”
Văn hóa“không buộc
tội”
Văn hóa“phối hợp vàcởi mở”
Văn hóaan toànngười bệnh
Xây dựng và phát triển Văn hóa chất lượng bệnh viện
-
Văn hóa an toàn người bệnh,
bắt đầu từ bạn
-
Bài học kinh nghiệm
1. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố đi kèm với xây dựng văn hóa an toàn người bệnh
2. Nên tập thói quen báo cáo cho tất cả nhân viên, lãnh đạo phải làm gương
3. Phân tích sự cố đúng phương pháp và giải quyết triệt để, tạo niềm tin
4. Phổ biến nội dung học lỗi với nhiều hình thức sinh động, đổi mới
5. Cần xóa bỏ văn hóa buộc tội, phát triển văn hóa tự giác, tự chịu trách nhiệm
-
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE