REALIZACIÓN DEL PROCESO

DE PREPARACIÓN DE LA

AUTOPSIA

Tema 1

1. Autopsia clínica parcial y total

• Dentro de la autopsia clínica podemos distinguir:– Autopsia hospitalaria. Proviene de pacientes ingresados en el

hospital.

– Autopsia extrahospitalaria. Proviene de pacientes que no están ingresados en el hospital como, por ejemplo, los que vienen de hospitalización domiciliaria o de otros hospitales o centros sanitarios.

• Dependiendo de nuestros intereses, podemos tener una autopsia parcial o autopsia total:– Autopsia parcial: se realizará cuando sea de interés solamente

una parte del cuerpo o un bloque anatómico afectado por la causa de la defunción.

– Autopsia total: se realizará cuando sea de interés examinar los tres bloques anatómicos (craneal, torácico y abdominal).

• Para realizar una autopsia clínica, ya sea parcial

o total, son necesarios los siguientes

documentos:

– El certificado de defunción.

– Solicitud de necropsia en la que el médico solicitante

del estudio rellena el día y la hora del fallecimiento.

– Resumen de la historia clínica en el que se ponga

antecedentes, enfermedad y causa sospechosa de la

muerte y las cuestiones planteadas por el clínico

solicitante.

– La autorización del estudio o el consentimiento

informado, y la autorización de traslado al

departamento de Anatomía Patológica.

Certificado de

defunción

2. Autopsia médico-legal• En este tipo de autopsias no existe el estudio parcial. Por ello se hará

siempre el estudio de los tres bloques anatómicos y, además, de las partes afectadas por la agresión, como, por ejemplo, un disparo en una pierna.

• El orden que se debe seguir en la realización de estas autopsias es el siguiente: levantamiento del cadáver, examen externo y examen interno.– Levantamiento del cadáver. Durante el mismo se comprueba la realidad

de la muerte, se determina la data de la muerte y se precisa el mecanismo de la muerte. Es responsabilidad de la comisión judicial, que a su vez está constituida por el juez, el secretario judicial y el médico forense. Primero se examinará el lugar para intentar averiguar lo sucedido, su causa y el responsable. Una vez determinada la realidad de la muerte, pues en estos casos no existe un certificado de defunción como tal, se consignarán la fecha y la hora aproximada de la defunción y la manera en que se produjo. Posteriormente el juez ordena el traslado del cadáver a las salas oportunas o debidamente acondicionadas para llevar a cabo el estudio del cuerpo (puede ser una sala en un tanatorio o en un juzgado, pero también puede ser que en un accidente múltiple, catástrofes naturales o atentado, las víctimas sean muchas y se habilite alguna sala en la que se lleven a cabo todos los estudios).

• Curiosidad: en las poblaciones de menos de 5.000 habitantes, el depósito de cadáveres del cementerio municipal puede ser utilizado como sala de autopsias. En las poblaciones de mayor censo debe existir, además, una sala de autopsias independiente y, a ser posible, una cámara frigorífica para la conservación de cadáveres hasta su inhumación (Decreto 2263/1974, de 20 de junio, Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria).

– Examen externo:• El examen externo consiste en la inspección

meticulosa del cadáver previa a la disección anatómica del mismo, tomando nota de todos aquellos datos que puedan ser útiles para aclarar alguna cuestión clínica o medicolegal.

• El examen externo incluye:– Descripción general del cuerpo.

– Descripción topográfica. Además de la descripción por segmentos se incluye la descripción de lesiones y de los signos de intervención médica.

– Descripción de fenómenos cadavéricos.

• Los hallazgos del examen externo deben consignarse en el protocolo de necropsia y documentarse mediante diagramas, fotografías o vídeos.

• En la autopsia medicolegal, el análisis de la ropa del difunto es parte fundamental del examen externo. El análisis de la ropa adquiere especial relevancia cuando ésta aparece rota o manchada, en cuyo caso se ha de verificar la relación o falta de relación existente entre los daños de la ropa y las lesiones corporales del cadáver. Para ello se utilizan también diagramas como el que aparece al margen, pero referidos a la ropa.

– Examen interno. Es el conjunto de procedimientos para la disección anatómica del cadáver, toma de muestras y estudio posterior.

3. Autopsia por punciones

múltiples.• En este tipo de autopsia no se lleva a cabo la apertura

del cadáver y se cogen muestras con aguja fina (PAAF) o gruesa (BAG), dependiendo de si la muestra es líquida o sólida.

• Generalmente esta autopsia es realizada como autopsia clínica en la que los familiares no autorizan el estudio completo pero sí la toma de muestras por punción. También está indicada cuando existe riesgo de contagio por infección de enfermedades contagiosas (VIH, ébola, etc.).

• Es necesario preparar previamente botes con formaldehído convenientemente etiquetados con el número de historia del paciente, número de estudio y y procedencia de la muestra. Cuando se trata de líquidos, como ascítico, pleural o pericárdico se procederá de la misma manera que con cilindros de tejido extraídos por BAG.

4. Autopsia fetal• Según la O.M.S. se entiende por muerte fetal la muerte del

producto de la concepción que se produce antes de la expulsión o de la extracción de la madre (en caso de cesárea) sin tener en cuenta el tiempo de gestación.

• La mortalidad perinatal es la suma de la muerte (en las primeras 24 horas tras el nacimiento) de los nacidos vivos y de las muertes fetales.

• La muerte durante un embarazo antes de las 13 semanas de gestación se considera biopsia. Si ocurre después, necropsia o autopsia fetal.

• La documentación requerida para este estudio es similar a la de una autopsia clínica, con las siguientes salvedades:

– Los fetos muertos intraútero mayores de 20 semanas siempre deberán llevar el certificado de restos abortivos firmado por el médico.

– Los fetos de más de 26 semanas deberán tener firmada la autorización de autopsia por uno de los padres y el médico.

– Los nacidos vivos con límite d 22-23 semanas deben llevar igualmente firmada por uno de los padres y el médico la autorización de la autopsia, así como un resumen de la historia clínica de neonatología.

• Es muy importante el estudio de la placenta, pues la mayoría de las muertes fetales en el último trimestre del embarazo derivan de problemas en su función. Hay que valorar su peso y tamaño, características del disco, del cordón y de las membranas.

4.1. Examen externo• En el examen externo de la autopsia

fetal debe constar:– Peso,

– medidas y dimensiones corporales,

– la exploración de los orificios corporales,

– las características de la piel,

– las características faciales y craneales,

– la anatomía normal,

– los defectos en tronco y abdomen,

– las características sexuales,

– las características y anomalías del ombligo y cordón umbilical, si hubiese,

– las características de la extremidades superiores e inferiores, así como de las manos y los pies.

Alteraciones músculo-esqueléticas

de aquinesia fetal.

Siameses toracópagos.

• 4.2. Fotografías

– La toma de fotografías es muy importante para la documentación de cada caso. Existe la posibilidad de que los familiares pidan una copia para superar el duelo que provoca su pérdida.

• 4.3. Radiografías

– Igual que las fotografías, las radiografías permiten detectar malformaciones óseas.

• 4.4. Examen interno

– Apertura.

• Se realizará la incisión de la piel en Y. se cortan las costillas usando un bisturí y se retira el peto esternal. Se valorarán macroscópicamente las posibles anomalías que pueda haber, como agenesias o hipoplasias, malformaciones generales, anomalías vasculares, el diafragma y disección de la arteria y vena umbilicales.

Síndrome acrocalloso

– Evisceración.• Se llevará a cabo en bloque, valorando el retroperitoneo, los

órganos renales, el recto, malformaciones en útero o del tejido testicular, el esófago y los grandes vasos.

– Disección.• Comenzando por el paquete torácico, se estudiarán el tiroides, el

timo, los vasos torácicos y se abrirá después la cavidad cardiaca, poniendo atención a las posibles malformaciones. Se abren la laringe, la tráquea, los bronquios y se diseccionan los pulmones, se separa cada órgano y siempre se pesa y se mide.

• El paquete digestivo se separa del renal y, a continuación, se separan las asas intestinales, se abren y se observan por si hubiera malformaciones; se abren el estómago y el duodeno; se estudia la vía biliar y su drenaje, así como el sistema porta y la subhepática; se abren los vasos mesentéricos y se observa si existen nódulos linfáticos; se pesan y se miden todos los órganos.

• Paquete genitourinario. Se diseccionan las glándulas suprarrenales, se decapsulan y abren los riñones, se estudiarán los vasos, los uréteres, la vejiga y la uretra; se observarán los genitales y se separarán los órganos, se pesarán y se medirán.

• El sistema nervioso se dividirá en: cerebro, del cual se inspeccionarán meninges, vasos, surcos, circunvoluciones, nervios, núcleos y sistema ventricular; el cerebelo, del que se estudiarán los hemisferios, el vermis, los surcos y las circunvoluciones y, por último, el tronco, en el que se observarán los núcleos.

– Placenta.• Si es para estudio bacteriológico se tomarán muestras de

la superficie amniótica, del tejido membranoso y de la placa coriónica; si es para estudio de virus se tomarán muestras de la placa corial; si es para estudio citogenético se seleccionará tejido coriónico sin contaminar con sangre materna, colocado en un medio apropiado, y se llevará inmediatamente al laboratorio; si es para estudio metabólico se tomará tejido placentario y se congelará en nitrógeno líquido.

• En cuanto al cordón umbilical, tras su estudio se tomarán muestras de los nudos para ver los vasos sanguíneos, y muestras de la parte próxima a la placenta y de la parte más próxima al feto.

• En cuanto a las membranas extraplacentarias, se cortará el borde de la inserción y se enrollarán para los futuros cortes histológicos.

• Respecto al disco placentario, se medirá, pesará y se realizará un estudio macroscópico; se observará si hay algún trombo o alguna calcificación; después se seccionará seriadamente con la superficie fetal hacia abajo.

5. Ecopsia• Este tipo de estudio es una

variante de la autopsia por punciones múltiples en la que se utiliza un ecógrafo para guiarnos en la toma de muestras por punción. Una vez situados se introduce la aguja y se toman varias biopsias. Cuando se trata de líquidos (ascítico, pleural, pericárdico, etc.), se deben dejar en tubos debidamente etiquetados y se extraerán con jeringa y aguja fina.

• Es preciso disponer de personal especializado en la identificación de órganos y cavidades en autopsia, ya que hay cambios post mortem que modifican las condiciones con respecto a los estudios ecográficos en seres vivos.

6. Autopsia neuropatológica• Una autopsia se puede realizar para estudiar únicamente el sistema nervioso. En

este caso se limita habitualmente al cerebro. También puede incluir un estudio de las fosas craneales, nervios, médula espinal, vasos sanguíneos, oído interno o líquido cefalorraquídeo.

• Es muy importante, para evitar la autólisis, realizar la necropsia en las primeras 24 horas tras el fallecimiento.

• Hay que pesar el cerebro, fotografiarlo y anotar el tiempo post mortem. Si se quiere material para un biobanco o banco de cerebros se divide en dos hemisferios: uno se secciona y congela (derecho) y el otro se fija en formol (izquierdo).

• Es muy importante conocer las enfermedades nerviosas causadas por priones, poco frecuentes pero muy contagiosas durante la realización de la necropsia, y que son resistentes a medios de limpieza convencionales. Entre ellas están el insomnio familiar fatal, el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, el kuru y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Cualquier prueba necrópsica relacionada con estas enfermedades deberá realizarse por personal y en centros especializados.

Apertura de la

cavidad craneal

para la

realización de

autopsia

neuropatológica

7. Virtopsia

• La virtopsia, o autopsia virtual, se podría definir como una autopsia sin necesidad de tocar el cadáver. El sistema fue diseñado en 2006 por la Universidad de Berna (Suiza).

• Permite trazar un mapa interno del cadáver a través de imágenes, poniendo al descubierto las causas que condujeron a la muerte. Para ello se realiza un escaneo de todo el cuerpo en tres dimensiones y una exploración exhaustiva con resonancia magnética y tomografía axial computerizada.

• Es muy útil en pacientes en los que no es posible manipular el cadáver por creencias religiosas, estudios de criminalidad o en los fallecimientos causados por distintos virus altamente contagiosos, como el ébola, en los que abrir el cuerpo supone un alto riesgo para los profesionales forenses.

8. Endopsia y radiopsia• Son técnicas de autopsia en las que se utilizan la endoscopia y

técnicas radiológicas, respectivamente, para inspeccionar lesiones

sin necesidad de la apertura del cadáver.

9. Organización y protocolo del proceso de

preparación• Es muy importante tener un protocolo de preparación para evitar

cualquier problema burocrático a la hora de llevar a cabo una

necropsia.

• En cuanto a la autopsia clínica, debemos contar con la

autorización familiar o de la persona responsable del fallecido y, en

caso de duda, se debe consultar con la persona o las personas que

firmaron la autorización; el certificado de muerte, emitido por el

médico y en el que constará solamente el hecho de la muerte cierta,

y que será válido a estos efectos y, por último, la hoja de petición de

la necropsia.

• Lo primero que ocurre es la recepción del cadáver. Para ello se recibe una llamada informando de que hay un paciente fallecido que se remite con todos los documentos cumplimentados:– Identificación del paciente: no sólo su nombre, sino también el

DNI o pasaporte o el número de historia clínica.

– Historia clínica del paciente: puede ser un resumen o una historia clínica completa.

– Certificado de muerte cierta: en ella asegura el médico que ha sido una muerte natural, y en él constan el día y la hora de la defunción. Se le entregará una copia a los familiares.

– Autorización familiar: debe estar detallado el carácter del estudio, así como la especificación de la autorización de la apertura del cráneo. Además, deberá estar firmada y se dará el consentimiento para recoger muestras para el diagnóstico, investigación y docencia.

– Hoja de solicitud de autopsia: rellena y firmada por el médico solicitante de la necropsia.

• Una vez verificada toda la documentación

obligatoria del paciente, se debe registrar en la

unidad mortuoria especificando los siguientes

datos:

– Nombre completo del paciente.

– Edad y sexo.

– Dirección del paciente.

– Fecha y hora del fallecimiento.

– Número de historia clínica.

– Fecha de entrada en la unidad.

– Datos y responsables de la funeraria que se hará

cargo del fallecido una vez completado el estudio.

– Identificación y firma del técnico que lo recibe.

• Una vez registrado el paciente en la unidad mortuoria, se debe registrar la autopsia en el libro correspondiente. En él constarán los siguientes datos:– Nombre completo del paciente.

– Edad y sexo del paciente.

– Tipo de autopsia que se realizará: parcial o completa.

– Médico que llevará a cabo la necropsia.

– Fecha del estudio.

– Número de autopsia.

• A continuación, y con el cadáver tapado, será trasladado a la sala de autopsias mediante la camilla con sistema hidráulico y el sistema de freno. Una vez allí, se procede a leer los datos completos del paciente así como quién fue el médico responsable del mismo. Hay que poner especial atención en la historia clínica por si se debe llevar a cabo algún procedimiento especial por riesgo de contagio por alguna enfermedad.

10. Legislación y documentación de

autopsias

10.1. Legislación relacionada con las autopsias médico-legales.

• La Recomendación 99/3 de Consejo de Ministros de los Estados Miembros para la armonización metodológica de las autopsias especifica los siguientes aspectos:– Tras la inspección del lugar en que se encontró el cadáver y después de

que los peritos hayan hecho su labor, el cuerpo debe conservarse en refrigeración, aunque esto signifique cambiar drásticamente, en sus condiciones iniciales, la progresión cadavérica. Habrá que tener, pues, en cuenta este aspecto en el examen posterior.

– Las etapas del estudio serán: inspección del lugar de los hechos, examen externo, examen interno y toma de muestras.

– En el estudio interno se abrirán siempre las tres cavidades y, además, siempre se realizará la autopsia del cuello.

– Si la muerte ha sido traumática se examinarán las extremidadessuperiores e inferiores mirando cada plano muscular y dejando al descubierto el esqueleto.

– Se tomarán muestras de sangre siempre de la periferia, puesto que se ha visto que las concentraciones de las cavidades cardiacas son más elevadas y pueden inducir a error y no ser significativas.

– El informe de la autopsia deberá ser escrito en un lenguaje comprensiblepara todo aquel que no sea personal médico.

10.2. Legislación relacionada con las autopsias

clínicas

• El Real Decreto 2330/1982 regula las autopsias clínicas. En él encontramos:– Artículo 3.1.: obligación de que el estudio sea llevado a cabo por

médicos patólogos debidamente titulados, con la presencia de otros médicos interesados y/o solicitados, así como personal auxiliar cualificado.

– Artículo 3.2.: el servicio de Anatomía Patológica dispondrá especialmente como mínimo de un patólogo responsable de autopsias, así como de personal técnico o auxiliar cualificado en la realización de autopsias y preparación de tejidos.

– Artículo 3.3. la responsabilidad del estudio recae en el médico patólogo. Sin embargo, los procesos técnicos y la selección de tejido podrá realizarla otro médico, médicos en formación o técnicos, siempre que estén supervisados por el patólogo y éste dé su consentimiento.

– Como ya se ha comentado, los documentos necesarios para la realización de este tipo de autopsias son: solicitud de estudio autópsico, certificado de muerte cierta, consentimiento informado y traslado al servicio de anatomía patológica.

• Informe en la autopsia médico-legal:– Examen externo: constará de todo lo que pueda identificar el cuerpo, sexo,

edad, constitución, hábitos, tatuajes o cicatrices; signos que muestren el medio en el que permaneció; signos de muerte (livideces, rigidez, mancha verde, saponificación, momificación, quemaduras); lesiones que pueda presentar el cadáver, describiéndose primero en cabeza, cuello, tórax, abdomen, dorso y extremidades (superior derecha, superior izquierda, inferior derecha e inferior izquierda).

– Examen interno: siguiendo este orden:• Cráneo: con sus cubiertas, la bóveda, meninges, cerebro y la base del cráneo.

• Tórax: plano óseo, cavidades pleurales, pulmones, pericardio, corazón y mediastino,

• Abdomen: si hay derrames, estómago (mucosa y contenido), hígado, vesícula, bazo, páncreas, intestinos, suprarrenales y riñones, retroperitoneo, vejiga y genitales.

• Cuello, sobre todo si se sospecha una asfixia.

• Extremidades, siguiendo el orden del examen externo, si es posible.

• Raquis, si es preciso y, como es obligatorio abrir las tres cavidades, se realizará por vía anterior.

– Conclusiones forenses: son subjetivas. El médico forense interpretará las lesiones de forma personal y profesional de manera inteligible por personal no médico.

– Conclusiones legales: deben ser escuetas. Ante todo hay que dictaminar si ha sido una muerte natural o no. Constarán la causa inmediata de la muerte, la causa fundamental y la correlación entre ambas, la fecha y la hora de la defunción, si recibió o no la asistencia médica necesaria y las consideraciones que estime oportunas el médico.

10.3. El informe

• Informe en la autopsia clínica:– Primero se emite un informe provisional en un plazo

de 48 horas en el que deben figurar la causa básica de la muerte, la patología secundaria, la patología accesoria y la causa inmediata. El Colegio Americano de Patólogos aconseja que el informe definitivo se redacte en un plazo máximo de 30 días. En él debe figurar: causa básica de la muerte, causa intermedia si la hay, causa directa de la muerte, procesos que contribuyeron al desenlace, comentarios clínico-patológicos para la solución de problemas y bibliografía.

– Ejemplo: una persona puede morir porque tiene un cáncer de esófago (causa básica) que le produce en un momento dado un sangrado masivo (causa intermedia), muriendo de anemia aguda secundaria (causa directa).

11. La sala de autopsias. Material y

medios

• La sala de autopsias suele estar situada en el sótano, donde no pueda ser vista por ningún paciente, en el caso de autopsia clínica, o por algún familiar o personal ajeno, en caso de una autopsia médico-legal. Ha de haber en cualquier caso un vestíbulo previo a la sala en sí.

• La sala debe estar cerca de las cámaras frigoríficas mortuorias con el fin de facilitar el traslado a la sala. Ésta debe estar siempre limpia y en perfectas condiciones, lista para su uso en cualquier momento, así como el material.

11.1. Sala de autopsias clínica y médico-

legal

• En el Real Decreto 2230/1982, en el artículo 2, se especifican los siguientes aspectos indispensables:– La sala debe tener 20 m2 como mínimo, con una mesa de

autopsia, agua fría y caliente, sistema de aspiración y desagüe, buena iluminación y ventilación y extractores de aire directos al exterior.

– Cámaras refrigeradoras con capacidad de dos cadáveres por cada 200 camas de hospital.

– Un aseo dotado de ducha.

– Local administrativo.

– Laboratorio histopatológico.

– Archivo.

– Mobiliario e instrumental necesario.

• En el Real Decreto 386/1996 sobre las autopsias médico-legales sólo se aclara que siempre se dispondrá de las instalaciones necesarias para los fines por los que se creó el instituto médico-legal.

• Lo más importante en una sala es la mesa de autopsias, que debe reunir una serie de características muy importantes:– Impermeable, fácil limpieza y desinfección (fabricada en acero

inoxidable).

– Altura regulable.

– Long. superior a 2 m. Anchura de unos 0,75 m.

– Bordes laterales marcados e inclinados.

– Tener graduado uno de sus lados (medición).

– Incorporar pila, agua corriente, fría y caliente, con suficiente presión y caudal y pequeños chorros de agua repartidos por toda la mesa.

– Sistema de ranuras y declives (conducción de líquidos hacia desagüe).

– Incorporar sistema de aspiración.

– Depósito para lavar vísceras e instrumental.

– Mesa auxiliar para colocar instrumental y otra con superficie de tallado.

Mesa de autopsias

• 11.2. Mortuorio y cámaras frigoríficas.– El mortuorio es el espacio del hospital destinado al manejo de

los cadáveres, independientemente de si hay que realizar autopsia o no. Normalmente, las salas de autopsias suelen estar próximas a la zona de mortuorio.

– Las cámaras refrigeradoras pueden tener capacidad para uno o varios cadáveres y pueden ser frontales o laterales. En todo caso, serán herméticas, con regulación automática de temperatura, iluminación interior y camillas con ruedas para facilitar la carga, el traslado y la descarga con el carro hidráulico (o eléctrico).

• 11.3. Sala de estudio macroscópico de piezas quirúrgicas.– Debe haber una sala aparte para el estudio macroscópico de

piezas quirúrgicas en la que encontrar: campana de extracción, recipientes de desechos para material cortante y punzante, bloques y portaobjetos y material para tallado.

12. Equipos, instrumental y material de

autopsias: aplicaciones, manejo y

mantenimiento

• Instrumentos para la sección de partes blandas:– Cuchillos con hoja de 10 a 15 cm de longitud, para la apertura del

cuerpo y la separación de los órganos.

– Cuchillo con hoja de 35 cm de longitud, para realizar cortes uniformes de las vísceras.

– Mango de bisturí con hojas desechables, para la incisión en el cuero cabelludo, cortar nervios craneales, meninges en la extracción del encéfalo, extraer la hipófisis.

– Escalpelo: bisturí unido a la hoja de una sola pieza. Con él se separa muy bien la articulación esternoclavicular.

– Tijeras acodadas: forman un ángulo con las ramas y tienen las puntas romas.

– Tijeras con dos puntas agudas para disección.

– Tijeras mixtas con hojas de punta roma y fina, para la apertura de vías biliares y pancreáticas, arterias coronarias y otras pequeñas arterias.

– Tijeras con hojas de puntas romas, para abrir las arterias del cuello y, en general, todas las disecciones romas.

– Tijeras curvas: pueden ser con punta roma, con punta aguda o con puntas mixtas. Se usan para separar la médula espinal cervical cuando se extrae el encéfalo.

– Tijeras de Littauer para quitar los puntos si existe una cirugía reciente.

– Enterótomo para la apertura del estómago y el intestino.

• Instrumentos para cerebro y médula:– Sierra eléctrica, para cortar la bóveda del cráneo, abrir el peñasco del

hueso temporal, extraer vértebras y cortar cartílagos costales calcificados. Tiene un movimiento vibratorio diseñado para cortar sólo tejidos duros. Estas sierras son herméticas y sumergibles.

– Sierra de mano.

– Escoplo en “T”, para desprender la bóveda del cráneo.

– Tijeras de hojas curvas y largas, para cortar la médula espinal y poder extirpar el encéfalo.

• Instrumentos para la sección de partes duras:

– Cizalla.

– Sierra de mano.

– Sierra eléctrica.

– Martillo con gancho: es un martillo grande con el extremo opuesto en gancho que, junto con el escoplo, sirve para separar la calota.

– Raquítomo: puede ser de escoplo o de doble sierra. Se emplea en la apertura del raquis y la extracción de médula. Con los de doble sierra se separan mejor las vértebras.

– Costótomo, para cortar las costillas. Este instrumento puede ser sustituido por unas tijeras fuertes, tipo tijeras de podar.

– Condrótomo para, por ejemplo, desarticular las clavículas del esternón.

• Pinzas:Existen dos variedades de pinzas: las de disección y las de forcipresión. Las primeras tienen un mecanismo convencional, y las segundas están unidas en el medio por unos ganchos que hacen de tope, de tal manera que se quedarán cerradas si dejamos de hacer presión.

– Pinzas de disección:• En dientes de ratón: tienen al final de la punta una especie

de dientes que sirven para separar la cápsula del riñón, la duramadre del cerebro, y para la sujeción y tracción de tejidos, en general.

• Planas: suelen tener la superficie interna estriada para un mejor agarre. Hay varios tipos: angulada fina, con punta en forma de cuchara, con punta fina y mango ancho, y en bayoneta.

– Pinzas de forcipresión:• De mosquito: son de hemostasia, para agarrar los vasos

sanguíneos. Existen unas más pequeñas llamadas “micromosquitos”.

• De Pean: son de hemostasia y más largas que las anteriores. Pueden acabar en punta fina o en punta gruesa.

• De Kocher: son de hemostasia y tienen en sus puntas unos dientes que sirven de gancho.

• Instrumentos para medir:– Regla graduada metálica.

– Cinta métrica.

– Compás de espesor para, por ejemplo, medir el diámetro de los orificios valvulares cardíacos.

– Cucharón para, por ejemplo, recoger líquido ascítico o peritoneal de la cavidad abdominal.

– Copa graduada para, por ejemplo, medir el volumen del líquido ascítico extraído.

– Tubos de ensayo graduados.

– Balanza para pesar las vísceras. Podrá haber una balanza con peso máximo de 6 Kg. y una sensibilidad de 10 gr. para pesar órganos de individuos adultos, y otra con peso máximo de 500 gr. y sensibilidad de 0,1 gr. para pesar órganos de bebés y fetos.

– Sondas metálicas para comprobar la profundidad y la trayectoria de las heridas.

– Sonda acanalada.

• Instrumentos de sutura:– Agujas rectas y curvas.

– Hilo de sutura (en el cierre final de las cavidades suele emplearse en algunos casos una aguja recta de zapatero y bramante).

– Portaagujas. Pinzas especiales para sujetar la aguja durante la sutura.

– Pinzas de Michel, para extracción de grapas.

– Grapas quirúrgicas y grapadora.

• Material de recogida de muestras:

– Agujas y jeringas.

– Tubos de ensayo estériles.

– Asas de platino.

– Portaobjetos.

– Torundas.

– Placas Petri para cultivo.

– Botes para recoger vísceras.

– Líquido de fijación de tejidos (por ejemplo,

formol).

• Material accesorio:– Separadores. Con ellos se separan tejidos y se facilita la disección, puesto que

permite dejar las manos libres.

– Estiletes: son sondas metálicas que se usan para explorar conductos pequeños y de guía para cortarlos.

– Zócalo de madera para situar debajo de la nuca del cadáver en el caso de que la mesa de autopsias no disponga de nada similar.

– Estereomicroscopio, lente de aumento e, incluso, un microscopio de disección.

– Recipientes de plástico para material de desecho.

– Grabadora y/o atril y papel para tomar notas.

13. Normas y procedimientos de seguridad

en la sala de autopsias, ecopsias y

virtopsias

• Durante la realización de las autopsias los patólogos, técnicos y personal subalterno están expuestos a diversos riesgos, como caídas al mismo nivel, cortes con instrumentos punzantes, riesgos eléctricos, agentes químicos y riesgos radiactivos y biológicos. Este último es uno de los más importantes por el contacto con fluidos corporales y la viabilidad de muchos agentes infecciosos (Mycobacterium tuberculosis, VIH, virus de la hepatitis, ébola, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc.).

• Las normas de seguridad se basan en:– Salas de autopsias que reúnan las características adecuadas.

– El conocimiento y la aplicación correcta por parte del personal de las medidas preventivas necesarias, usando EPI (equipos de protección individual), como mascarilla, guantes, mandiles, gafas y calzas, entre otros.

• 13.1. Sala de autopsias.

La sala debe tener las instalaciones adecuadas para un nivel de contención de bioseguridad biológica 3, con las siguientes medidas:– Acceso restringido. Solamente se permitirá el acceso a la zona

de trabajo al personal designado. Es aconsejable que la sala se encuentre separada de otras actividades sin control de acceso y tener una ventanilla de observación o dispositivo alternativo.

– Separación entre las zonas sucia (donde se realiza la autopsia) y limpia (vestuario, duchas, lavabos y contenedores de ropa sucia y de residuos).

– El aire extraído de la sala se filtrará usando filtros de alta eficacia para partículas en el aire (HEPA), saliendo directamente al exterior sin recircularse, siendo aconsejable que se mantenga con presión negativa respecto a las áreas adyacentes.

– Deben existir procedimientos de desinfección especificados.

– Superficies de trabajo resistentes a ácidos, álcalis, disolventes y desinfectantes, impermeables al agua y de fácil limpieza.

– Se debe llevar a cabo un control eficiente de vectores, como roedores e insectos.

• La legislación española establece en el Real Decreto 2230/82, de 18 de junio, por el que se desarrolla la Ley reguladora de las autopsias clínicas que los locales destinados a la realización de estudios autópsicos clínicos deben reunir las siguientes condiciones y disponer del equipamiento que se cita a continuación:– Sala de autopsias con una superficie mínima de 20 m2, dotada con:

• Una mesa de autopsias regulable en altura.

• Agua corriente: fría y caliente.

• Sistema de aspiración.

• Desagüe accesible.

• Mecanismos antirretorno.

• Iluminación eléctrica adecuada.

• Ventilación directa o forzada.

• Extractores de aire directos al exterior.

– Refrigeradores con una capacidad para dos cadáveres cada doscientas camas de hospitalización o fracción.

– Aseos y vestuarios anexos a la sala con duchas de agua caliente y fría.

– Local de secretaría.

– Laboratorio histopatológico, propio o concertado.

– Archivo de piezas, preparaciones, informes y fotografías, propio o concertado.

• Los centros de autopsias medicolegales, como son los Institutos Anatómicos Forenses, presentan unas instalaciones más amplias que, de una forma ideal, pueden llegar a comprender las siguientes dependencias:

– Recepción de autopsias y control de seguridad.

– Sala de espera para familiares. Baños.

– Sala de reconocimiento de cadáveres no identificados.

– Velatorios.

– Sala de apoyo asistencial para prestar los primeros auxilios, por ejemplo, a familiares impresionados por el deceso o a trabajadores que hayan sufrido un accidente durante la realización de una autopsia.

– Numerosas cámaras frigoríficas.

– Vestuario con duchas.

– Sala ordinaria de autopsias. Ésta consta de varias mesas de autopsias y, en ella, debe haber una renovación eficiente de aire y una iluminación suficiente. Además, su suelo y paredes tienen que ser lisos y lavables con facilidad.

– Sala de demostraciones. Ésta suele ser un pequeño anfiteatro donde acuden los estudiantes de medicina y los cuerpos de seguridad para hacer prácticas observando autopsias.

– Sala de autopsias contaminadas.

– Laboratorio de microbiología con su equipamiento.

– Laboratorio químico-toxicológico con su equipamiento.

– Sala de fotografía y revelado con su equipamiento.

– Sala de radiografía con negatoscopio (dispositivo que permite ver las radiografías a través de un sistema de iluminación por transparencia del negativo colocado ante un vidrio esmerilado).

– Almacén para conservar el material necesario para las autopsias y para guardar ropas y objetos portados por los difuntos.

– Sala de informes.

– Sala de archivo de documentos y biblioteca.

– Sala de descanso.

– Sala museo destinada a albergar especímenes especialmente interesantes que se han obtenido en las autopsias. Ha de tener una finalidad docente y de comparación de nuevos casos con otros ya presentados con anterioridad.

– Dependencias administrativas y para la dirección.

• Laboratorio de anatomía patológica con su equipamiento:

– Balanzas. Una tiene que tener peso máximo de 6 Kg. y una sensibilidad de 10 gr. para pesar órganos de individuos adultos, y otra con peso máximo de 500 gr. y sensibilidad de 0,1 gr. para pesar órganos de bebés y fetos.

– Agujas y lancetas de disección.

– Relojes avisadores.

– Cubetas de tinción.

– Moldes de inclusión.

– Mecheros.

– Microtomos.

– Microscopios.

– Baños termostatizados.

– Estufas de 60 º.

– Phímetros.

– Aspiradores de pipetas.

– Centrifugadoras.

– Procesadores automáticos de inclusiones y tinciones.

– Etc.

• 13.2. Salas del personal.

En las salas destinadas únicamente al personal hay que cumplir una serie de normas:– Vacunación contra tétanos, tuberculosis y hepatitis B.

– No comer, beber ni fumar en el área de trabajo.

– Cubrir heridas y lesiones de las manos con apósito impermeable.

– Utilizar EPI como mascarillas, guantes, mandiles, gafas y calzas de protección adecuados.

– Para evitar cortarse o pincharse, las suturas en la reconstrucción del cadáver se harán con medios de sutura automáticos, pero en caso de que esto sea imposible se hará con aguja e hilo, usando siempre portaagujas.

– Es recomendable lavarse las manos y ducharse tras la autopsia.

– Tras la necropsia, quitarse la ropa de trabajo y los equipos de protección personal utilizados.

– Mantener limpias las superficies de elementos que se manipularán fuera de la autopsia, como botes de muestras.

– Hay que tener cuidado con las caídas por la doble altura de la mesa y por tropiezos y resbalones.

– Las sierras automáticas deben contar con un sistema de aspiración para evitar la pulverización de restos al aire. Igualmente hay que tener cuidado con los vapores intestinales que se pueden desprender.

• 13.3. Peligros en el cadáver.– Elementos cortantes o punzantes ocultos en el

cuerpo y no detectables a simple vista, como costillas rotas, agujas o prótesis, restos de arma homicida, material quirúrgico, etc.

– Líquidos a presión que pudieran salir proyectados a ojos, piel o mucosas no protegidas.

– Los agentes y riesgos biológicos ya mencionados.

• 13.4. Material de protección.El material básico de protecciónnecesario en la realización de autopsias es el siguiente:

– Gorro desechable.

– Mascarilla desechable.

– Pijama.

– Mandil desechable.

– Calzas desechables.

– Guantes desechables de látex, normales y extralargos, e incluso, guantes metálicos de cota de malla para proteger de posibles cortes con sierras u otros utensilios cortantes.

Todo este instrumental referido debe ser comprobado por el TSAPC, el cual, tras revisar, limpiar y preparar el material y la sala de autopsias, dejará constancia en el Registro de Control de material y sala de autopsias anotando la fecha, hora y su nombre, tal y como se recoge en las instrucciones técnicas redactadas por los diferentes centros donde se realizan autopsias.

No obstante, en el caso de autopsias de alto riesgo como, por ejemplo, las realizadas en cadáveres sospechosos de estar infectados por VIH, hay que extremar los elementos de protección, que han de ser los siguientes:

• Gorro quirúrgico de alto riesgo.

• Gafas protectoras, visera de protección o pantalla facial que cumplan la norma europea EN 166.

• Mascarilla específica para riesgos biológicos en su grado de protección máximo.

• Bata impermeable con mangas. Delantal de polietileno.

• Cubrepiernas impermeable.

• Calzas desechables.

• Tres pares de guantes, que han de colocarse en el siguiente orden:

• Guantes de látex natural o nitrilo (látex artificial) de categoría I.

• Guantes de seguridad de categoría II para cortes y pinchazos o de cota de malla.

• Guantes de látex/nitrilo de categoría III para riesgo biológico.

14. Preparación previa a la

apertura del cadáver• Comprobación de que toda la documentación está en

regla.

• Comprobación de la sala de autopsias: que esté limpia, adecuada a las condiciones previamente mencionadas y con todo el material preparado.

• Comprobación de que todo el personal tiene los EPI adecuados.

• Colocar el cadáver en la mesa de autopsia en decúbito supino. Es importante recalcar que el cuerpo merece el respeto que se le daría a una persona viva, por lo que hay que adoptar una actitud profesional y conservarla hasta el término de la necropsia.

15. Terminología, registros

específicos y soportes• Los diferentes tipos de autopsias requieren registros específicos,

que varían si son médico-legales, clínicas (con registros específicos dentro de los sistemas de gestión de laboratorio específicos del Servicio de Anatomía Patológica), fetales o de otro tipo. En hospitales, servicios de salud de comunidades autónomas e instituciones nacionales existen sistemas de registro, comités de mortalidad y otras bases de datos que se utilizan para analizar las enfermedades y causas de mortalidad en nuestro medio.

El Libro Blanco de la Sociedad Española de Anatomía Patológica 2015 (SEAP) o el del College of American Pathologists han creado recomendaciones o guías para la realización de autopsias.

• www.seap.es

• www.sec.es

• www.cap.org

• www.iapcentral.org

• http://esp-pathology.org

• www.archivesofpathology.org