T.C. İSTANBUL ÜNİVERS TES D FAKÜLTESİ BİTİRME TEZİ ...
Transcript of T.C. İSTANBUL ÜNİVERS TES D FAKÜLTESİ BİTİRME TEZİ ...
İSTANBUL
T.C.
ISTANBUL ÜNIVERSITESI DIS HEKIMLIGI FAKÜLTESI
BITIRME TEZI
REJENERATIF ENDODONTIDE GÜNCEL GELISMELER
ENDODONTI ANABILIM DALI BASKANLIGI
ZEHRA KARAYEL
0801150094
Danışman: Prof. Dr. Faruk HAZNEDAROGLU
Mayıs- 2020
II
ÖNSÖZ
Diş hekimliğindeki gelişmeler, teknoloji ve materyallerin gelişimiyle paralel olarak ilerlemektedir.
Önceden ağrıyınca çekilen dişler, günümüzde hem ağız diş sağlığının öneminin çok daha iyi
kavranması hem de genel sağlığa etkilerinin bilinmesinden dolayı, nedenine göre tedavi edilerek
ağızda tutulmaya, hatta nekroz dişler bile eski işlevini sürdürebilecek duruma getirilmeye, canlı bir
şekilde fonksiyon görmesi sağlanmaya çalışılmaktadır. Doku mühendisliğindeki gelişmelerle de
beraber, dişin vitalitesinin geri kazandırılması gündeme gelmiş ve büyük ilgi görerek bu alandaki
gelişmelerin hız kazanması kaçınılmaz olmuştur.
Tez konumun belirlenmesinden tezin son aşamasına gelene kadar bana yol gösteren değerli
danışmanım Prof. Dr Faruk HAZNEDAROĞLU’na, ayrıca beni yetiştiren ve eğitim- öğretim hayatım
boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, her zaman yanımda olan sevgili aileme
teşekkürü borç bilirim.
III
Içindekiler ÖNSÖZ ..................................................................................................................................................... II
GİRİŞ ................................................................................................................................................ 1
REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ ............................................................................................... 2
2.1 Tarihsel gelişimi ....................................................................................................................... 2
2.2 Terminoloji .............................................................................................................................. 2
2.3 Rejeneratif endodontik tedavi prosedürünün mekanizması ile ilgili teoriler ......................... 3
2.4 Amaç (ları), başarı kriterleri .................................................................................................... 4
DOKU MÜHENDİSLİĞİ ..................................................................................................................... 5
3.1 Doku mühendisliğinin tanımı ve triadı .................................................................................... 5
3.2 Doku mühendisliği yaklaşımları (kök hücre teknolojisi stratejileri) ........................................ 6
3.2.1 Hücre çağırma yöntemi (cell homing, hücresiz yaklaşımlar) .......................................... 6
3.2.2 Hücre bazlı transplantasyon (hücre esaslı yaklaşımlar) ................................................. 8
KÖK HÜCRELER ................................................................................................................................ 9
4.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri ........................................................................... 9
4.2 Kök hücre kaynakları ............................................................................................................. 10
4.2.1 Dental pulpa kök hücreleri ............................................................................................ 11
4.2.2 Apikal papilla kök hücreleri ........................................................................................... 11
4.2.3 Dental folikül kök hücreleri ........................................................................................... 13
4.2.4 Periodontal ligament kök hücreleri............................................................................... 13
4.2.5 İnsan düşen süt dişi kök hücreleri ................................................................................. 13
4.2.6 Kemik İliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler .............................................................. 13
4.2.7 Yağ kaynaklı kök hücreler .............................................................................................. 13
4.2.8 Göbek kordonu mezenkimal hücreleri .......................................................................... 14
4.3 Kök hücrelerin izolasyonu/temini, ........................................................................................ 14
4.4 Kök hücrelerin kültürü/büyümesi ve dozu ........................................................................... 16
DOKU İSKELELERİ(MATRİKS, SCAFFOLD) ....................................................................................... 17
5.1 Terminoloji, ideal özellikleri .................................................................................................. 17
5.2 Doku iskelesi çeşitleri ............................................................................................................ 19
5.2.1 Konak türevli iskeleler ................................................................................................... 21
5.2.2 Doğal türevli iskeleler .................................................................................................... 24
5.2.3 Sentetik iskeleler ........................................................................................................... 27
MORFOJENLER/SİNYAL MOLEKÜLLERİ .......................................................................................... 30
6.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri ......................................................................... 30
IV
6.2 Salınımları .............................................................................................................................. 33
DOKU MÜHENDİSLİĞİ TEMELLİ REJENERATİF PULPA TEDAVİ TEKNİKLERİ .................................. 35
7.1 Kan pıhtısı ile kök kanal revaskülarizasyonu ......................................................................... 35
7.2 Erişkin kök hücre tedavisi ...................................................................................................... 36
7.3 Pulpa implantasyonu ............................................................................................................ 36
7.4 İskele implantasyonu ............................................................................................................ 36
7.5 Enjekte edilebilir iskele uygulaması ...................................................................................... 36
7.6 Üç boyutlu hücre yazılımı ...................................................................................................... 37
7.7 Gen terapisi ........................................................................................................................... 37
REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ KLİNİK UYGULAMA .............................................................. 37
8.1 Vaka seçimi ........................................................................................................................... 38
8.2 Aydınlatılmış onam ............................................................................................................... 39
8.3 İlk seans ................................................................................................................................. 40
8.3.1 İrrigasyon ...................................................................................................................... 40
8.3.2 Antimikrobiyal medikasyon .......................................................................................... 42
8.3.3 Koronal örtme ............................................................................................................... 43
8.4 İkinci seans ............................................................................................................................ 44
8.4.1 İrrigasyon ...................................................................................................................... 45
8.4.2 Kan pıhtısının teşviki ..................................................................................................... 45
8.4.3 Sızdırmazlık, örtme ........................................................................................................ 46
8.5 Takip ...................................................................................................................................... 47
REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI DURUM ................................................................ 48
9.1 Klinik durum .......................................................................................................................... 48
9.2 Histolojik durum .................................................................................................................... 48
9.3 Vitalite testi cevabı ................................................................................................................ 49
9.4 Sürecin rejeneratif ve reperatif durumu ............................................................................... 49
9.5 Kökün maturasyon durumu .................................................................................................. 50
9.6 Tedavinin başarı durumu ...................................................................................................... 51
ALTERNATİF TEDAVİLER ............................................................................................................ 51
10.1 Başarısız rejeneratif endodontik tedavinin yönetimi ............................................................ 52
10.2 Apeksifikasyon ...................................................................................................................... 53
SONUÇ ....................................................................................................................................... 55
KAYNAKÇA ................................................................................................................................. 57
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................................. 77
1
GIRIS
Çürük, periodontal hastalık, travma ve çeşitli iyatrojenik faktörlerin bir sonucu olarak, insan
dentin-pulpa kompleksi , tedavi edilmediğinde geri dönüşümsüz pulpitis ve pulpa nekrozuna
ilerleyecek geri dönüşümlü pulpitis geliştirebilir. Halen, pulpa kurtarılamadığında, kök kanal tedavisi
önerilmektedir [1]. Her ne kadar kök kanal tedavisi başarılı bir seçenek olsa da, tedavi edilen kök
kanal sistemi yeniden enfekte olabilir ve / veya kök, diş kaybına veya kök kanal tedavisi, cerrahi,
implant gibi pahalı ve karmaşık alternatif tedavilere yol açacak şekilde kırılmaya duyarlı hale gelebilir
[2]. Bu nedenle, pulpa sağlığını korumak ya da yeni biyolojik doku gelişimini teşvik etmek için
stratejiler, sadece minimal invaziv çözümleri teşvik etmek için değil, aynı zamanda pulpanın
yaralanma uyaranlarına cevap verme ve tersiyer dentin üretme kapasitesini eski haline getirmek ve
korumak için çok önemlidir [3].
Rejeneratif endodonti (RE), klasik tedavi stratejilerine alternatif seçenekler sunmayı amaçlayan,
doku mühendisliği ve rejeneratif tıbbın nispeten yeni bir bileşenidir. Rejeneratif endodontik tedavi
(RET), gelişimini tamamlamamış dişlerin tedavisinde kullanılan, hasar görmüş olan pulpa dentin
dokusunun yerine biyolojik esaslı bir dokunun yerleşmesiyle yapılan tedavi şeklidir [4]. Endodontide
rejeneratif prensiplerin uygulanmasında doku mühendisliğinden yardım alınmaktadır.
Hastalıkların tedavisinde ilerleyen teknoloji ile birlikte gelişmeler kaydedilmekte, klasik tedavi
yöntemleri yerini doku mühendisliği uygulamalarına bırakmaktadır. Doku mühendisliğinin son
yıllardaki hızlı gelişimi, tıbbın bütün dallarında olduğu gibi diş hekimliğinde de rejeneratif yöntemleri
gündeme getirmektedir. Bu derlemenin amacı rejeneratif endodontideki gelişmeleri ele almaktır.
2
REJENERATIF ENDODONTIK TEDAVI
2.1 Tarihsel gelişimi
Hermann'ın [1952], kalsiyum hidroksit Ca(OH)2 materyali uygulayarak yaptığı vital amputasyon
tedavisi, diş hekimliğinde uygulanan rejeneratif işlemlerin başlangıcı olarak kabul edilmektedir [5].
Nygaard-Ostby ve diğ. [1961] yaptığı çalışmada, endodontik tedavi görmüş nekrotik pulpalı ve
apikal lezyonlu gelişimini tamamlamış dişlerin kök apikal üçlüsünde yeni vaskülarize doku
oluşumunun indüklenebildiğini göstermiştir [4] . Bu çalışma ile rejeneratif endodontik tedavilere
öncülük eden isimlerden biri olmuştur. Daha sonra, Nygaard-Ostby ve Hjortdal [6] tarafından apikal
periodontitisli, nekrotik dişlerde pulpanın revaskülarizasyonu (yeniden damarlanma) denenmiş,
ancak çoğunlukla başarısız olunmuştur. Bu dokular hiçbir zaman tam olarak organize olmamış ve tüm
kök kanalını dolduramamıştır. Araştırmacı daha sonra periapikal dokuya zarar vermemek veya dişin
canlı olduğu durumlarda apikal bölgede pulpa dokusu bırakmak gibi ortam koşulunu değiştiren
durumlar oluşturularak başka çalışmalar yapılmasını tavsiye etmiştir. Elde edilen bu sonuçların
günümüzden 40-50 yıl önce kullanılan malzemelerin yeterli ve etkili olmaması ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir [6].
Rule ve Winter [1966], yayınladıkları gelişimini tamamlamamış nekrotik alt çene küçük azı dişler
üzerinde apikal kapanma ve apikal bölgenin oluşumu hakkındaki ilk vaka raporunda,
enstrümantasyon ile birlikte kanal içi dezenfeksiyonu sonrası, çoklu antibiyotik patı yerleşimi ve
kanal içi kanamayı takiben absorbe olabilen iyodoform yerleşiminden bahsetmiştir [7].
Iwaya ve diğ. [2001] kronik apikal apseli nekrotik pulpalı gelişimini tamamlamamış daimi dişe
revaskülarizasyon adında yeni bir tedavi prosedürü uygulamışlardır [8]. 30 ay sonra, kök kanal
duvarlarında mineralize doku birikimi olduğunu ve kök gelişiminin devam ettiğini bildirmişlerdir. Bu
vakadan sonra, Banchs ve Trope [2004] büyük periapikal lezyonu olan açık apeksli nekrotik
premolar dişe rejeneratif endodontik tedavi prosedürünü uygulamışlardır ve apikal periodontitisli
nekrotik enfekte dişlerin pulpasının rejenerasyonunun mümkün olabileceğini vurgulamışlardır [9].
Onların tedavileri ayrıca kök ucu kapanmamış apikal periodontitisli daimi dişlerde klinik
semptomların giderilmesi ile birlikte ince kanal duvarlarının gelişimi ve apikal kapanmanın
sağlandığını da kanıtlamıştır. Bu yüzden nekrotik pulpalı gelişimini tamamlamamış daimi dişlerde
geleneksel apeksifikasyon tedavisine alternatif olarak rejeneratif endodontik tedavi önerilmiştir. Bu
yöntemin öngörülebilirliği ve tedavi sonrasında oluşan dokunun yapısı ve niteliği tam olarak
bilinmemesine rağmen, bu tedavi prosedürünün faydalı olduğunu ve denemeye değer olduğunu
vurgulamışlardır. Murray ve diğ. [10] da aynı görüşe sahip olduklarını bildirmişler ve basit, ucuz bir
yöntem olduğunu, ayrıca kullanılan materyal ve enstrümanların kolaylıkla bulunabileceğini
eklemişlerdir.
2.2 Terminoloji
Rejeneratif endodontinin tam bir tanımı olmamasına rağmen, bu alanın gelecekteki heyecan
verici kullanımı, rejeneratif endodonti için daha esnek bir tanımın benimsenmesi ve anlamsal
tartışmaların önlenmesi ile en iyi şekilde kullanılabilir [11]
Amerikan Endodontistler Derneği (AAE) [10] rejeneratif endodontiyi "dentin ve kök yapıları dahil
olmak üzere hasarlı yapıların yanı sıra pulpa dentin kompleksinin hücreleri yerine koymak için
tasarlanmış biyolojik temelli prosedürler" olarak tanımlamaktadır.
3
Mevcut raporda ele alınan konuyu tanımlamak için günümüze kadar birkaç terim kullanılmıştır
[12]:
Revaskülarizasyon: Olgunlaşmamış daimi dişlerde damarlanma ile mevcut pulpanın yeniden
oluşturulması [13]. 2001 yılında, endodonti alanında apikal periodontitisli ve fistül yolu bulunan
gelişimini tamamlamamış daimi dişler için yeni bir tedavi seçeneği olarak revaskülarizasyon
tanımlanmıştır. Bu terim ilk olarak Iwaya ve diğ. [2001] tarafından kullanılmıştır [8].
Revitalizasyon (canlandırma): Orijinal kayıp dokuya benzer; aynı olmayan bir doku büyümesi
[14]. Kanal boşluğundaki doku rejenerasyonu sadece kan damarlarını değil, sert ve yumuşak
dokuyu da kapsadığı için revaskülarizasyon yerine daha uygun olan revitalizasyon terimi önerilmiştir.
Bu isimlendirme AAE [2007] tarafından doku mühendisliği konsept bazında kabul edilmiştir [10].
Maturogenez: Fizyolojik kök gelişiminin devamı [15]. Maturogenez daha çok direkt pulpa
kuafajından sonra kökün tam gelişimini tanımlamak için kullanılır [16].
Rejenerasyon: Mevcut Amerikan Endodonti Derneği (AAE) "Endodontik Terimler Sözlüğü"nde
[2012], rejeneratif endodonti, dentin ve kök yapıları ve dentin pulpa kompleksi hücreleri dahil olmak
üzere hasarlı diş yapılarını fizyolojik olarak değiştirmek için tasarlanmış biyolojik bazlı prosedürler
olarak tanımlamaktadır [10]. Rejenerasyon kavramı 2004'te Banchs ve Trope [9], olgunlaşmamış
nekrotik ve daimi dişleri yeni prosedürle tedavi edip 'revaskülarizasyon' olarak nitelendirdiklerinde
popüler hale gelmiştir.
Öngörülememesi nedeniyle, kök gelişimini sürdürebilen yeni dokunun doğası hakkında şüpheci
olan araştırmacılar, sahip olunan tek kesinliğin kan kaynağının varlığı olduğunu savunarak
"revaskülarizasyon" kelimesini kullanmışlardır [17]. Bu terim ayrıca avülse olmuş dişlerin yeniden
implantasyonu veya lükse dişlerin yeniden yerleştirilmesi ile revaskülarizasyon için travma
yayınlarında da kullanılmıştır [18].
Farklı bir işlem için kullanılması karışıklığa yol açabilmektedir ve bunun yerine “uyarılmış veya
yönlendirilmiş doku üretimi ve rejenerasyonu” kullanılması önerilmiştir [19]. "Revitalizasyon"
terimini kullanan yazarlara göre, pulpa alanındaki yeni dokunun mutlaka pulpa olması gerekmez,
sadece kan damarları içermez. Yeni dokuyu oluşturmak için gerekli olan canlı hücrelerden oluşur, bu
nedenle pulpa boşluğu bir tür bağ dokusu ile doldurulur ve bu doku vitaldir [20].
Geisler [2012], daha önce açıklanan diğer tüm terimleri birleştirmek için “rejeneratif endodontik
prosedürler” tanımını önermiştir [21].
Revitalizasyon terimi Avrupa Endodonti Derneği (ESE) durum raporunda kullanılmıştır [22].
Endodonti literatüründe revaskülarizasyon,revitalizasyon ve rejeneratif endodonti eş anlamlıdır, ve
birbirinin yerine kullanılabilmektedir.
2.3 Rejeneratif endodontik tedavi prosedürünün mekanizması ile ilgili teoriler
Kök gelişiminin devam etmesi ve rejeneratif endodontik tedavi yöntemi ile kök kanalı içerisinde
yeni doku oluşumu ile ilgili pek çok teori bulunmaktadır. Kök gelişimini tamamlamamış daimi dişlerde
periradiküler bölgede patoloji varlığında dahi kök kanalının apikalinde vitalitesini koruyabilmiş pulpa
hücreleri bulunabilir. Bu hücrelerin, enflamasyona ve destrüksiyona karşı daha dirençli olan Hertwig
epitelyal kök kını hücrelerinin organize olması ile odontoblast hücrelerine farklılaşarak yeni matriks
oluşumunun indüklendiği savunulmuştur [23].
4
Kök gelişiminin devam etmesi ile ilgili diğer mümkün olan başka bir teori de multipotent dental
pulpa kök hücreleri (Dental pulp stem cells: DPSCs) ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. DPSC daimi
immatür dişlerde yüksek konsantrasyonda, apikal bölgede dentin duvarlarında bulunabilmektedirler.
Multipotent dental pulpa kök hücrelerinin odontoblastlara farklılaşarak tersiyer veya atübüler dentin
birikimiyle kök gelişiminin devamlılığının sağlanabileceği ileri sürülmüştür [24].
Kabul edilebilecek üçüncü mekanizmanın periodontal ligament kök hücrelerinin varlığı ile ilgili
olduğu düşünülmektedir. Bu hücreler apikal bölgeye ve kök kanalı içerisine prolifere olup, her iki
bölgede de sert doku birikimini sağlayabilirler [25, 26].
Kök gelişiminin devamlılığı ile ilgili dördüncü mekanizma, apikal papilla kök hücleri veya kemik
iliği ile ilgili olduğu kanısına dayanmaktadır. Apikal bölgede oluşturulan kanama ile kemikte bulunan
mezenkimal kök hücrelerin kök kanalı lümenine transplantasyonu hedeflenmektedir. Bu hücrelerin
proliferasyon kapasitesi oldukça yüksektir [27].
Diğer bir mekanizmada ise, kök kanalı içerisinde oluşan pıhtının büyüme faktörleri içermesinden
dolayı rejenerasyonda önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Oluşan pıhtı, plateletten zengin büyüme
faktörü, vasküler endotelyal büyüme faktörü, plateletten zengin epitelyal büyüme faktörü, doku
büyüme faktörü içermektedir. Tüm bu faktörler, yeni oluşan doku matriksinde immatür ve
diferansiye olmamış mezenkimal kök hücrelerin fibroblast, odontoblast, sementoblast gibi hücrelere
dönüşmesini stimüle etmektedir [28].
2.4 Amaç (ları), başarı kriterleri
Amerikan Endodonti Derneği [29] yayınladığı rejeneratif endodonti klinik hususlarda RET’in 3
hedefini şu şekilde sıralamaktadır:
Birincil hedef: Semptomların ortadan kaldırılması ve kemik iyileşmesinin kanıtı.
İkincil hedef: Artan kök duvarı kalınlığı ve / veya artan kök uzunluğu (arzu edilir, ancak belki de
gerekli değildir).
Üçüncül hedef: Canlılık testine olumlu yanıt (eğer başarılırsa, daha organize bir vital pulpa
dokusunu gösterebilir).
Avrupa Endodonti Derneğinin [22] yayınladığı durum raporunda ise başarı kriterleri şu şekilde
sıralanmıştır:
- Ağrı olmaması
- Enflamasyon belirtileri ve semptomların olmaması
- Kemikte önceden var olan periapikal lezyonun iyileşmesi
- Kök kalınlığı ve uzunluğunun artması
- Dış kök rezorbsiyonunun (devam eden) olmaması
- Duyarlılık testine olumlu yanıt
- Hasta kabulü
- Kabul edilemez renk değişikliğinin olmaması
- Kök kanalının iç duvarları boyunca yeni bir PDL’nin radyografik tespiti.
5
DOKU MÜHENDISLIGI
3.1 Doku mühendisliğinin tanımı ve triadı
Rejeneratif diş hekimliğinin potansiyeli, büyük oranda, doğal biyolojik rejenerasyonu uyaran veya
hızlandıran büyüme ve farklılaşma faktörlerinden faydalanan biyolojik tedavideki ilerlemelere
bağlıdır. Bu amaçla doku mühendisliğindeki gelişmelerden faydalanılmıştır. Doku Mühendisliği”
kavramı ilk olarak Langer ve Vacanti [1993] tarafından bir iskele ile veya iskele olmadan hücre
transplantasyonu ile yeni doku ve organların oluşturulması süreci için kullanılmıştır [30]. Doku
mühendisliği, kaybedilmiş veya hasarlı dokular için, doku yapısının ve fizyolojisinin fonksiyonel
restorasyonunu hedefleyen disiplinlerarası bir uygulama alanıdır [31].
MacArthur ve Oreffo [32], doku mühendisliğini ‘doku büyümesinin prensiplerini anlamak ve
bunu klinik kullanım için fonksiyonel replasman dokusu üretmek için uygulamak’ olarak
tanımlamıştır.
Doku mühendisliğinin Avrupa Komisyonu [2001] tarafından yapılan tanımı ise şöyle: “Doku
mühendisliği, canlı hücrelerin, destek malzemeleri ve/veya biyolojik moleküllerin yardımıyla biyolojik
dokuları oluşturmalarıdır.” Bu tanıma uygun olarak öncelikle vücut içerisindeki gerçek doku
mikroçevresini taklit etmek amacıyla, biyouyumlu ve biyobozunur yapıdaki polimer, seramik veya
bunların birleşimi kompozit malzemeden üç boyutlu doku iskeleleri hazırlanır. Biyolojik moleküller,
diğer bir deyişle “biyosinyal moleküller” ise, doku oluşumu süresince çeşitli hücresel işlevleri
(yapışma, yayılma, üreme, farklılaşma vb.) desteklemek amacıyla kullanılır. Uygun bir kaynaktan
(hastanın kendisinden, yakınından veya bir başka vericiden) alınan hücreler, doku hasarına uygun
olarak tasarlanmış doku iskelesine ekilir. Gerekli besin maddeleri ve biyosinyal moleküller ile
oluşturulan laboratuvar ortamında (hücre kültürü) hücreler doku iskelesine yapışır, çoğalır ve kendi
hücre dışı matrislerini sentezleyerek doku oluşturmaya başlarlar. Bu arada doku iskelesi de
bozunmaya başlar. İdeali, yeterli miktarda hücre dışı matris oluştuğunda doku iskelesinin tamamen
yok olmasıdır. Elde edilen ve yabancı bir malzeme içermeyen “doku parçası” hasarlı bölgeye
yerleştirilerek tedavi başlatılır. Bu aşamaya kadar olan işlemler vücut dışındaki laboratuvar
koşullarında gerçekleştirilebileceği gibi (in-vitro doku mühendisliği), vücut içerisinde de
gerçekleştirilebilir (in-vivo doku mühendisliği) [33].
Doku mühendisliği ile ilgili olarak 3 temel unsur ileri sürülmektedir (doku mühendisliğinin triadı):
1- Çalışmanın amacına uygun olarak seçilen iskele yapısına ekilecek hücreler(Kök hücreler)
2- Doku uyarıcı maddeler olarak büyüme faktörleri, sitokinler gibi biyosinyal molekülleri
(morfojenler)
3- Uygulama için elverişli ve 3 boyutlu (3D) kültür ortamını sağlayan biyomalzeme olarak kullanılan
doku iskeleleri (scaffold) şeklinde ifade edilmektedir [30].
Doku mühendisliğinin diş hekimliği alanındaki en son hedefi; embriyolojik hücrelerin
kullanılmasıyla, herhangi bir nedenle kaybedilmiş dişlerin yerine tüm dokuları içeren yeni bir diş
formasyonunun sağlanmasıdır. Ohazama ve diğ. [34] çalışmalarında, ektopik olarak diş, kemik ve
yumuşak dokuları oluşturduklarını bildirmişlerdir.
6
Şekil 1: Doku mühendisliğinin triadı [35].
3.2 Doku mühendisliği yaklaşımları (kök hücre teknolojisi stratejileri)
Doku mühendisliği yaklaşımları genellikle, sadece hücre, sadece biyomateryal, biyomateryal-
biyomolekül veya hücre-biyomateryal- biyomolekül seçenekleri halinde kullanılmaktadır. Hücresiz
seçenekler hücre çağırma yöntemi olarak bilinmekte olup diğer seçenekler ise hücre
transplantasyonu olarak adlandırılmaktadır [36].
3.2.1 Hücre çağırma yöntemi (cell homing, hücresiz yaklaşımlar)
Hücre çağırma, dezenfekte edilen kök kanallarında pulpa ve dentin rejenerasyonunu arttırmaya
dayanan bir doku mühendisliği yaklaşımıdır [37]. Bu yaklaşım, apikal pulpa ya da periapikal alanda
endojen olarak bulunan kök hücrelerin, enjekte edilebilir, biyouyumlu ve biyobozunur doku iskeleleri
ile hücre göçü, çoğalması ve farklılaşmasını uyaran sinyal moleküllerinin birlikte kullanılmasına
dayanmaktadır [38].
Hücre çağırma yöntemi kullanılarak yapılan tedavide pulpa canlandırmasının öngörülebilirliği,
hücrelerin eksikliği nedeniyle sınırlıdır; bununla birlikte, son raporlar [37] büyüme faktörü (GF)
kokteylleri kullanan hücresiz bir teknikle pulpa benzeri bir doku rejenerasyonu olduğunu
göstermiştir. Bu nedenle, ilerde pulpa revaskülarizasyonunun klinik yöntemi, GF'ler, morfojen
kokteylleri ve vasküler sistem ile dişteki sert dokuların oluşumunu düzenlemek için
fonksiyonelleştirilmiş iskeleler kullanılarak modifiye edilebilir [39].
Bu yaklaşım, hücre bazlı yaklaşımla karşılaştırıldığında klinik olarak daha uygulanabilir olabilir,
çünkü hücre izolasyonu ve genişleme işlemlerine gerek yoktur ve oral ortamda büyüme faktörlerinin
kullanımı için Food and Drig Administration (FDA) (Gıda Ve İlaç İdaresi) onayları mevcuttur. Ayrıca
hücre bazlı yaklaşımlarda nispeten yüksek maliyet, biyolojik bağışıklık reddi, enfeksiyon ve tümör
oluşumu riski gibi çeşitli riskler vardır [40]. Aynı zamanda hücre çağırma yaklaşımında, kanal
boşluğuna çağırılan/gelen , kök / progenitör hücrelerin kökeni bilinmemektedir [41].
Hücre çağırma yaklaşımlarının ilki olan doku kondüksiyonu, mevcut dokunun büyümesini veya
rejeneratif kapasitesini kolaylaştırmak için biyomateryalleri pasif şekilde kullanma esasına dayanır
[35]. Doku kondüksiyonu yönteminin, canlı hücreler ya da biyolojik sinyaller içermemesinden dolayı
7
kolay bir uygulama olduğu bildirilmiş, dental implantlar bu yönteme örnek verilmiştir [42]. Kalsiyum
hidroksit uygulaması da doku kondüksiyonuna örnektir. Doku kondüksiyonunun sınırlaması ise
öngörülebilir olmamasıdır [35] .
İkinci büyük doku mühendisliği stratejisi (indüksiyon), BMPS gibi spesifik biyolojik sinyallerle
defekt bölgesine yakın hücrelerin aktive edilmesini içerir. Urist toz halindeki kemiğin
implantasyonundan sonra (kemik demineralize edilmiş ve ince parçacıklara öğütülmüş) mineralize
olmayan veya ektopik bölgelerde kemiğin oluşabileceğini göstermiştir. Bunu mümkün kılan ise toz
haline getirilmiş kemik içinde kemik oluşumunu indüklemek için anahtar elementlerin (BMPS)
varlığıydı [35] . Pasif formasyon sağlayan kondüksiyonun aksine, doku indüksiyonunda dokuya yakın
olan hücreler belirli sinyaller ile aktive edilmektedir. Bu sinyaller, uzun kemik kırıkları ve periodontal
doku rejenerasyonu çalışmaları da dahil olmak üzere birçok klinik çalışmada kullanılmıştır [43]. Bu
tekniğin sınırlaması, doku içindeki indüktif faktörün bilinememesidir [35].
Hedef dokuda vital duyarlı dokuların varlığında sinyal molekülü 2 şekilde verilebilir: Gen tedavisi
ve protein iletimi [35].
Gen terapisi: Güncel gen terapisinde gen aktarımı, büyüme faktörleri, morfojenler,
transkripsiyon faktörleri, hücre dışı matris moleküllerinin, bireylerin somatik hücrelerine lokal olarak
aktarılmasının ve sonuçta tedavi edici bir etkiyle sonuçlanmasının bir aracı olarak kullanılmaktadır.
Gen, ilgilenilen doku için rejeneratif yanıtta yer alan bir molekülü ekprese ederek doğal bir biyolojik
süreci stimüle edebilir veya indükleyebilir. Gen terapisi için hem in vivo hem in vitro bir yaklaşım
kullanılabilir. In vivo yaklaşımda, gen sistematik olarak kan dolaşımına veya lokal olarak dokulara
enjeksiyon veya inhalasyon yoluyla aktarılır. İskele daha sonra doku defektine implante edilir,
konakçı hücreler implant içine göç eder, gen yapısını alır ve kodlanmış protein üretmeye başlar. Ex
vivo yaklaşım ise sonradan rejenerasyon alanına transplante edilen in vitro hücrelerin genetik
manipülasyonunu içerir. Hücreler sadece onarım sürecini değil, aynı zamanda konakçı hücreyi
uyarmak için lokal olarak büyüme faktörlerinin salgılanmasında da rol oynar [35].
Protein aktarımı: Hücre yüzeyinde görüntülenen uygun reseptörlere bağlanan teröpatik
proteinler, lokal olarak uygulanır. Daha sonra hücreler aktive edilir ve çoğalır veya farklılaşır [35].
Gen tedavisinin kistik fibrozis, kas distrofisi ve çok sayıda maligniteyi de içeren bir grup hastalıkta
dünya çapında kabul gördüğü bildirilmiştir [44].
Şekil 2: Gen terapisi in vitro ve in vivo yaklaşımı [35].
8
3.2.2 Hücre bazlı transplantasyon (hücre esaslı yaklaşımlar)
Bu yaklaşım, laboratuvarda yetiştirilen hücrelerin doğrudan naklini içerir [35].
Kök hücre esaslı yaklaşımlar, sinyal molekülleri ve doku iskelelerinin kullanımına dayanan ve
optimal doku rejenerasyonunun sağlanmasını mümkün kılan yaklaşımlardır. Kök hücre esaslı
yaklaşımlarda kök kanalı dezenfekte edildikten sonra, kök hücreler büyüme faktörü yüklenmiş doku
iskeleleri ile kök kanallarına uygulanır. Böylece, kök kanallarında pulpa benzeri doku oluşması
hedeflenir [45]. Hücre naklinin; belirli bir doku için indüktif faktörler bilinmediğinde, büyük bir doku
kitlesi veya organa ihtiyaç duyulduğunda veya doku replasmanının vakit kaybetmeden yapılması
gerektiğinde oldukça uygun bir yöntem olduğu, bununla birlikte, bu yöntem için gerekli hücrelerin
laboratuvarda geliştirilmesi gerektiği belirtilmiştir [43,46].
Hücre terapisinde yetişkin kök hücreler başlıca adaylardır ve bu yöntemde in vivo ve ex vivo
olarak iki yaklaşım kullanılır. Ex vivo yaklaşımda doku veya organ, doku mühendisliğiyle yapılan
organı hastalara nakletmeden önce üç elementi (iskele/matriks, sinyal molekülleri ve hücreleri)
birleştirerek kültür odasında rejenere edilir; in vivo yaklaşımda ise bu üç element(yani kök hücreler,
iskele ve morfojenler) kullanılarak dokudaki iyileşme bölgesinde intrinsik iyileşme aktivitesi
indüklenir [35].
Hayvan modellerinde, doku mühendisliği kavramı kullanılarak diş kesitlerinde, dentin tübülleri
ve hatta bütün diş köklerinde kök hücre nakli sonrası pulpa benzeri dokunun yenilenmesinin
mümkün olduğu gösterilmiştir [47, 48, 49, 50]. Hayvan ve insan çalışmaları, pulpa doku
rejenerasyonunun hücre bazlı yaklaşımla yapılabileceğine dair bazı kanıtlar sunmaktadır [41].
Bununla birlikte, klinik uygulamada, otolog kök hücrelerin mevcudiyeti ve izolasyonu, depolama,
genişleme, kültür, taşıma, kontaminasyon, iyi üretim uygulama tesisleri, hükümet düzenleme
politikaları ve klinisyenin becerisi gibi bazı zorlukların üstesinden gelinmesi gerekir. Bu nedenle,
rejeneratif endodontinin hücre temelli yaklaşımı, özellikle nekrotik bir pulpalı olgunlaşmamış kalıcı
dişlerin rejeneratif endodonti ve apikal MTA tıkaçlarının sonuçları hala net olmadığı zaman, apikal
MTA tıkaç ve kök kanal dolgusundan daha pahalı olabilir [51].
Şekil 3: Doku mühendisliği stratejileri [35].
9
KÖK HÜCRELER
4.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri
Kök hücreler, köken aldıkları dokuya göre ve taşıdıkları farklılaşma potansiyeline göre
sınıflandırılan henüz farklılaşmamış hücre popülasyonudur. Uyaranların etkisi ile kök hücreler hem
farklılaşıp istenilen hücre tipine dönüşerek hem de kendi kopyalarını meydana getirerek ve böylece
bulundukları popülasyonda durumlarını koruyarak asimetrik bölünme özelliği gösterirler [52, 53 54].
Kök hücreler; kökenlerine göre embriyonik ve erişkin kök hücreler, gösterdikleri farklılaşma
yeteneklerine göre de totipotent, pluripotent(embriyonik) ve multipotent (fetal, yetişkin) olarak
siniflandirilmaktadir [10]. Pluripotent stem cell'ler, her üç germ katmanından özelleşmiş hücreler
haline gelme kabiliyetine sahipken, multipotent hücreler, yalnızca orijin aldığı dokunun özellesmiş
hücrelerine ayrılır. Bir dokuyu yeniden oluşturmak için, en iyi kök hücreler embriyonik kök
hücrelerdir [55].
Kök hücreler kaynaklarına göre: otolog hücreler, allojen hücreler, zenojenik hücreler ve sinojenik
veya izojenik hücreler olarak sınıflandırılır. Otolog hücreler yeniden nakledilecekleri aynı kişiden elde
edilir. Avantajı reddedilme ve patojen iletimi ile lgili asgari sorunlara sahip olmalarıdır; dezavantajları
ise sınırlı kullanılabilirliktir. Allojenik hücreler aynı türden bir donörün vücudundan elde edilir.
Zenojenik hücreler ise başka bir türün bireylerinden elde edilir. Özellikle hayvan hücreleri
kardiyovasküler implantların yapımını amaçlayan deneylerde oldukça sık kullanılmıştır. Sinojenik
hücreler ikizler, klonlar veya yüksek derecede melezlenmiş araştırma hahyvan modelleri gibi genetik
olarak özdeş organizmalardan izole edilir, birincil hücreler bir organizmadan gelir; ikincil hücreler bir
hücre bankasından gelir [35].
Progenitor hücreler ise farklılaşma potansiyelini ve yüksek proliferasyon kabiliyetini korurlar,
ancak kök hücrelerin aksine kendi kendini kopyalama özelliklerini kaybetmişlerdir.
Şekil 4: progenitor/öncü hücrelerin farklı özellikleri [35].
10
Tamamen farklılaşmış hücreler yaşlandığından ve transplantasyondan hemen sonra düşük
canlılığa ve sınırlı matris üretimine sahip olduklarından [56], kök hücreler alternatif olarak kullanılır
[57]. Kök hücreler, farklılaşmış hücrelere kıyasla bir dizi avantaja sahiptir [10]: Farklılaşmamış
hücreler olarak bulunurlar ve bu fenotipi çevre ve/veya komşu hücre popülasyonları tarafından
uygun sinyallere maruz kalıncaya ve yanıt verene kadar korurlar [35], transplantasyondan sonra
kendi kendini yenileme kapasitelerini korurlar ve dentin- pulpa kompleksi rejenerasyon için yararlı
olmak üzere çeşitli hücre soylarına farklılaşmaya neden olabilirler [58]uzun sure kendini kopyalama
yetenekleri vardır, organizmanın ömrü boyunca çoklu farklılaşma potansiyellerini korurlar [35].
Tüm kök hücrelerin ortak özelliklerinden biri olan plastisite; hücrenin köken aldığı dokudan farklı
dokulara farklılaşabilme yeteneği olarak tanımlanır [44]. Embriyonik kök hücrelerinin plastisitesinin
erişkin kök hücrelerden daha fazla olması, bu hücreleri daha değerli kılmaktadır [59]. Ancak
embriyonik kök hücrelerin elde edilmesinde süregelen etik ve yasal tartışmalar [55,60] ve teratom
oluşma riski [61]nedeniyle, araştırmacılar erişkin kök hücreler üzerine odaklanmışlardır.
Yaşın kök hücre kapasitesi üzerindeki etkisi, kök hücre tedavisinin kritik bir parçasıdır. Iohara ve
diğ. [62] yaşlı veya genç donörlerden türetilen kök hücrelerin rejeneratif potansiyelinde çok az fark
olduğunu bildirmişlerdir; bununla birlikte, köpek modelleri üzerinde yapılan in vivo deneyler,
rejenere dokuların hacminde% 60 azalma olduğunu bildirmiştir. Öte yandan, çoğu kök hücre diş
türevi olmakla birlikte, diş olgunlaşmasının kök hücrelerin farklılaşma kapasitesi üzerindeki etkisi
üzerine yapılan çalışmalar, kaynak ne kadar olgunsa azalmış odontojenik, ancak artan osteojenik
farklılaşma kapasitesini göstermiştir [63].
Pulpa dokularının yenilenmesi için önemli bir gereksinim, odontoblastlara farklılaşabilen kök
hücreler elde etmektir. Hepsi ilgili hücrelerde odontogenez olup, ameloblast progenitör hücreleri
hariç, kaynakları ektomesenkimaldir. Postnatal mezenkimal kök hücreler dental dokulardan (dental
pulp, periodontal ligament vb.) ve diş dışı kaynaklardan (kemik) türetilen kök hücreler olarak
sınıflandırılabilir [64]. Beş postnatal mezenkimal kök hücre türü, insan süt dişlerin kök hücrelerini
(SHED), diş pulpası kök hücrelerini (DPSC), apikal papilla kök hücrelerini (SCAP), kemik iligı türevli
mezenkimal kök hücreler (BMMSC) ve diş folikülü progenitör hücreleri (DFPC) odontoblast benzeri
hücrelere dönüşme kabiliyetine sahip olduğu rapor edilmiş [65].
4.2 Kök hücre kaynakları
Kök hücreler, hücreleri kök benzeri, farklılaşmamış durumlarında korumaktan sorumlu bir
mikroçevre sağlayan nişler içinde bulunur. Bu niş, kök hücrelerin kendileri, çeşitli
soyların(kökenlerin) çevreleyen hücreleri, hücre dışı matris ve büyüme faktörlerini içeren çözünür
moleküller arasındaki karmaşık bir etkileşimle belirlenir. Bu nişlerin genellikle hastalık ve doku
remodelingi sırasında sadece önemli ölçüde bozulmaya uğrayan nispeten kararlı mikro-ortamlar
sağladığı düşünülmektedir. Niş kavramı iyi kurulmuş olmasına rağmen, doğası ve kök hücreler
üzerindeki davranışsal etkileri hakkındaki anlayışımız hala sınırlıdır. Bu nişler genellikle bu bölgelerde
eksprese edildiği bilinen çeşitli marırlar tarafından tanımlanır, ancak bu markırların çoğunun
fonksiyonel önemi belirsizliğini korumaktadır [11]. Dental pulpada, belki de vasküler kaynaklı kök
hücrelerin pulpaya geçici hareketini yansıtan bir perivasküler kök hücre nişi rapor edilmiştir [66, 67].
Ağızda dental pulpa, periodontal ligament (PDL), dental folikül, diş eti, kemik, alveoler kemik ve
papilla dahil olmak üzere birçok yetişkin / postnatal kök hücre kaynağı araştırılmıştır/incelenmiştir
[68]. Bunlar arasında dental pulpa kök hücrelerine (DPSCs) erişmek en kolay olanlardır; ayrıca daha
11
büyük bir farklılaşma kapasitesine sahiptirler ve diş araştırmalarında yaygın olarak kullanılmaktadırlar
[69]. Dental kaynakların yanı sıra, kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler ve adipoz türevi kök
hücreler gibi dental olmayan kaynaktan alınan kök hücreler de pulpa dokusunu rejenere edebilmiştir
[57]. Genel olarak, her bir yetişkin kök hücre tipi, dentin-pulpa kompleks rejenerasyonunu
yapabilmektedir, böylece seçilen kök hücre, özellikle yönlendirilmiş doku rejenerasyonundaki ana
engel maliyet olduğunda, en uygun ve en ucuz olmalıdır [70].
Yetişkin / postnatal kök hücre tedavisi birçok çalışmanın odağı olmasına rağmen, yetişkin /
postnatal kök hücrelerin dentin-pulpa rejenerasyonu için gerçek etkinliği konusunda fikir birliği
olmaması klinik değerini kısıtlamıştır [70]. Dental pulpa kök hücreleri (DPSCs) izole edilen ilk dental
kök hücrelerdi ve odontojenik, nörojenik ve anjiyojenik özellikleri çeşitli çalışmalarda rapor edildi [71,
72, 73].
4.2.1 Dental pulpa kök hücreleri
Her ne kadar insan dentin pulpa kompleksinin rejeneratif kapasitesi tam anlaşılmamış olsa da,
yaralanma üzerine pulpa için reparatif dentin koruyucu bir bariyer olarak oluştuğu bilinmektedir.
Buna göre diş pulpasının dentinojenik progenitörleri, yani dentin onarımından sorumlu dental pulpa
kök hücrelerini içerdiği tahmin edilebilir [35].
Diş pulpası kök hücreleri (DPSC)’nin en çarpıcı özelliği odontoblastlarla kaplı tübüllerle mineralize
matris ve normal insanlarda bulunan dentin pulpa kompleksine benzer bir düzenlemede kan
damarları içeren lifli dokudan oluşan bir dentin pulpa benzeri kompleksini yeniden üretme
kabiliyetleridir. DPSC’ler in vivo ektopik dentin ve ilişkili pulpa dokusu oluşturabilmektedir [35].
Çekilmiş yirmi yaş dişleri, çekilmiş/kendiliğinden düşmüş süt dişleri ve ortodontik tedavi, travma
veya periodontal hastalık nedeniyle çekilen dişlerden elde edilen daimi diş pulpası kök hücreleri ,
sürme sonrası dönemde yok olmayan, multipotent özellikteki mezenkimal kök hücrelerdir [74].
Alongi ve diğ. [75] iltihaplı pulpa dokusunun DPSCs izolasyonu için uygun bir kaynak olduğunu
bildirmiştir. Ayrıca ekspoz olan bir pulpadan alınan kök hücrelerin, dentinojenik hücrelerden ziyade
osteoblastik hücrelere farklılaşma eğilimi gösterdiği bildirilmiştir [73].
4.2.2 Apikal papilla kök hücreleri
Gelişen bir dişin bir parçası olarak, apikal papilla (SCAP) kök hücreleri daha büyük bir kök
(kaynak) kapasitesine sahiptir [49, 76]. Apikal papilla kök hücrelerinin DPSCs'den daha hızlı
proliferasyon ve mineralizasyon, daha iyi migrasyon ve telomeraz aktivitesi ile bilinir [49]. SCAPs
tarafından oluşturulan, doğal dentin ile daha fazla benzerlik gösteren DPSCs'den daha düzgün dentin
benzeri doku birikimini bildirmiştir [76].
Sonoyama ve diğ. [77], gelişmekte olan kalıcı dişlerin apikalinde bulunan dental papillanın fiziksel
ve histolojik karakterini tanımlamış ve bu dokuyu “apikal papilla” olarak adlandırmışlardır. Apikal
papilla ve dental pulpada bulunan kök hücreler birbirlerinden farklı özelliklere sahiptirler. SCAP
histolojik olarak pulpadan daha az vasküler ve selüler yapıdadır [78]. Apikalde lokalize olması
nedeniyle kollateral dolaşımdan zengin bir bölgededir, böylece pulpa nekrozu boyunca hücreler canlı
kalabilmektedir [24, 77, 79]. Bu kök hücrelerin korunması dahilinde, immatür dişlerin
formasyonunun tamamlanması ve kökün olgunlaşması mümkün olmaktadır [19].
SCAP'ın apikal foramenlere yakınlığı göz önüne alındığında, bunların mevcut rejeneratif
prosedürlerde kök kanal boşluğuna giren hücreler olduğu öne sürülmüştür [80]. Hem in vitro hem de
12
in vivo analizlerde [81], SCAP'ın kök kanalında dentin üreten odontoblast benzeri hücrelere
farklılaşma kabiliyetine sahip olduğu sürekli olarak gözlemlenmiştir. SCAP'ın in vitro adipogenik ve
nörojenik farklılaşmaya maruz kalma kapasitesine sahip olduğu tespit edilmiş olsa da, aynı gözlemler
in vivo olarak yapılmamıştır ve SCAP'ın in vivo koşullar altında sadece dentinojenik hücrelere
farklılaştığı sonucuna varılmıştır [81]. Diğer diş kök hücreleri ile karşılaştırıldığında, SCAP apikal
periodontitis ve apseler gibi enfeksiyonlarda hayatta kalma yeteneğine sahiptir ve dentin oluşturan
hücrelere farklılaşma üstünlüğüne sahiptir [81]. SCAP'ın telomeraz aktivitesinde artış, enfeksiyonda
hayatta kalma kabiliyetinde artış, popülasyonun iki katına çıkma oranının artması ve kanal alanı
içinde üstün göç davranışına sahip olduğu gözlenmiştir [49, 79].
SCAPs'ın, dental pulpa kök hücrelerinden 2-3 kat daha fazla çoğaldığı ve in vivo vaskülarize pulpa
/ dentin benzeri komplekslerine dönüşme kapasitesine sahip olduğu onaylanmıştır [49, 79, 82]. Bu
nedenle, SCAP, pulpa-dentin kompleksinin yenilenmesi için uygun adaylar olarak hizmet eder [83].
Ancak immatur permanent dişlerdeki nekrotik pulpa ve periapikal radyolusent lezyonlarda, bazen bu
radyolusent lezyonun büyüyen apikal papilla mı, apical periodontitis mi olduğu ayrımını yapmak
zordur [41].
Hertwig epitel kını (HERS) iç ve dış mine epitelinin birleşmesiyle meydana gelir [78]. HERS kök
gelişimi ve şekillenmesinde rol oynamaktadır, ancak bu hücrelerin kesin olarak fonksiyonu açıklık
kazanmamıştır [78]. Dentin ve sement formasyonunu sağlayan odontoblast ve sementoblast
diferansiyasyonunun regülasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir [84]. HERS travmaya karşı çok
hassas bir doku olduğu ve zarar gördüğü durumlarda odontoblast diferansiyasyonu devam
edemediği bildirilmiştir. Böylece gelişmekte olan kalıcı dişlerin apeksi açık, kök duvarları ince
kalmakta ve periodontal ligament devamlılığı kesintiye uğramaktadır [85].
SCAP ve HERS’in her ikisinin de transplantasyon sonrası devam eden kök gelişiminde önemli
olduğu bildirilmektedir [77]. Transplantasyon esnasında foliküle, HERS’e veya apikal papillaya zarar
gelmesi durumunda kök gelişimi devam edememektedir [78]. İmmatür nekrotik dişlerde
revaskülarizasyon protokolünden sonra kök gelişiminin devam etmesi için, apikal periodontitis/apse
varlığında bile HERS’in sağ kalması gerekliliği bildirilmektedir [14, 86, 87].
13
Şekil 5: Apikal papillanın anatomisi. (A) Çekilmiş insan 3. büyük azı dişinin köklerine üzerindeki
apikal papilla. (B) Apikal papillanın izole hali. (C) Hematoksilen eozin ile boyanmış görüntüleri [78].
4.2.3 Dental folikül kök hücreleri
Diş folikülü kök hücreleri (DFSC), periodontal gelişimin erken evrelerinde Hertwig epitel kök kını
ve dentinden ayrılan dental folikül epitelyal hücre tabakasında yer almaktadır. Yirmi yaş dişi çekimi
sonrası elde edilebilen DFSC’nin osteoblast, fibroblast veya sementoblast oluşturacak progenitör
hücrelere sahip olduğu bildirilmiştir [88].
4.2.4 Periodontal ligament kök hücreleri
Periodontal ligament kök hücrelerinin (PDLSC), çekilmiş dişlerin kök yüzeylerinden elde edildiği,
periodonsiyum benzeri doku ve hücrelere farklılaşabildiği rapor edilmiştir [89].
Periodontal ligament kök hücreleri (PDLSCs), yeni bir biyo-kökü yeniden üretmeye çalışan
çalışmalarda [90], PDL (periodontal ligament) oluşturmak için kullanılmıştır. Bu çalışmada, bir
PDLSCs tabakası ile sarılmış olan bir DPSCs ve hidroksiapatit kombinasyonu kullanılarak uygun bir PDL
dokusu ile bir biyo-kök elde edilmiştir. Minyatür domuzlarda yeni üretilen bu kökler, mineral bileşen
ve biyomekanik özelliklerde doğal dişlere benzer niteliklere sahip olduğu gözlenmiş, ancak
numunelerin sadece beşte birinde başarılı sonuçlar elde edilirken, titanyum implantlar % 100 başarılı
olmuştur.
4.2.5 İnsan düşen süt dişi kök hücreleri
İnsan düşen süt dişi (SHED) kök hücreleri, çekilen süt dişlerinden türetilen ve invaziv olmayan bir
kök hücre kaynağı olarak kabul edilen başka bir kök hücre türüdür [91]. Bu kök hücreler, DPSCs'ye
kıyasla osteojenik rejenerasyon için gelişmiş bir kapasiteye ve daha yüksek proliferasyon oranına
sahiptir [92].
Süt dişi pulpasından elde edilen kök hücrelerin (SHED) nöral hücreler, adipozitler ve
odontoblastlar gibi hücre tiplerine farklılaşabildiği ve klonojenik hücreler olduğu bildirilmiştir. Olgun
pulpa dokusuna oranla daha fazla proliferasyon oranına ve hücre popülasyonuna sahip oldukları,
daha immatür özellikteki multipotent hücrelerden oluştukları, dolayısıyla iyi bir kök hücre kaynağı
sağladıkları da görülmüştür. Bununla birlikte, daimi diş pulpası kök hücreleri (DPSC) gibi kompleks
pulpa-dentin yapısı oluşturamadıkları belirtilmiştir [93, 94].
4.2.6 Kemik İliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler
Kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler (BM-MSCs), rejeneratif prosedürlerde yaygın olarak
kullanılan bir başka kaynaktır. Bu tür hücrelerin bir dentin matris iskelesi ile kullanılması, kök
hücrelerin, polarize odontoblast benzeri hücrelere farklılaşmasıyla, dentin tübüllerine nüfuz etme
işlemleriyle ilişkilendirilmiştir [95]. Bununla birlikte, bu hücrelerin insan kaynaklarından toplanması
invaziv bir prosedürdür ve ana klinik uygulaması ortopedik araştırmalardadır [96].
4.2.7 Yağ kaynaklı kök hücreler
Hung ve diğ. [97] memelilerdeki büyük popülasyonları ve diş rejenerasyonundaki DPSCs'ye
benzer sonuçlarla daha yüksek proliferasyon oranı nedeniyle adipoz türevi kök hücreler (ADSCS)
kullanmışlardır. DPSCs toplanması öncelikle bir dişin sağlıklı pulpasından elde edilirken, ADSCs
kullanımı daha uygun olabilir. Murakami ve diğ. [57], DPSCs'nin üstünlüğüne rağmen, yeterli ADSCs
14
ve kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin DPSC'lere alternatif olarak kabul edilebileceğini
bildirmişlerdir.
4.2.8 Göbek kordonu mezenkimal hücreleri
Göbek kordon mezenkimal kök hücreleri (UCMSC), invaziv toplanma prosedürleri olmaksızın
büyük miktarlarda mevcuttur ve dünya çapında kök hücre bankalarında depolanır. Odontoblast
benzeri hücrelere farklılaşma ve sert doku birikimi için UCMSC kapasitesi rapor edilmiştir. Özellikle,
bu hücrelerin, klinik olarak önemli bir önemi olan plasenta tarafından viral enfeksiyonlardan
korunduğu için güvenli olduğu düşünülmektedir [98].
Tablo 1: Kök hücre kaynakları ve doku mühendisliğinde kullanımı [99].
Doku kaynağı Kök hücreler
Diferansiyasyon potansiyeli
Uygulamalar
Kaynak
Kalıcı dişlerin Pulpası
DPSCs(dental pulpa kök hücreleri)
Osteojenik; dentinojenik; adipojenik;
kondrojenik; myojenik; nörojenik
Pulpa/dentin rejenerasyonu
Gronthos 2000;Prescott
2008
Düşmüş süt Dişleri
SCAP(apical papilla kök hücreleri)
Dentinojenik; osteoindüktif;
adipojenik; kondrojenik;
myojenik; nörojenik
Pulpa rejenerasyonu
Miura 2003; Shi
2005;Corderio 2008
Apikal papilla Periodontal ligaman
SCAP(apical papilla kök hücreleri)
Dentinojenik; adipojenik; nörojenik
Pulpa/dentin rejenerasyonu
Sonoyama 2006;Huang
2008; sonoyama
2008
Periodontal ligaman
PDLSCs (periodontal ligament kök
hücreleri)
Osteojenik; sementojenik;
adipojenik; kondrojenik;
nörojenik
Periodontal doku
rejenerasyonu
Seo 2004; Shi 2005;
Sonyoyama 2006
Dental folikül DFPCs (dental folikül
progenitor hücreleri)
Osteojenik; sementojenik;
adipojenik; kondrojenik;
nörojenik
Dentin rejenerasyonu
ve periodontal
rejenerasyon
Morszeck 2005; Wu 2008; Guo
2009; Tsuchiya 2010
4.3 Kök hücrelerin izolasyonu/temini,
Hücre transplantasyonu yöntemi için hücre izolasyonu terimi kullanılırken; hücre çağırma
yöntemleri için hücre temini terimi kullanılmıştır.
Kök hücreler, yaygın olarak dört teknikle karışık hücre popülasyonundan tanımlanabilir ve izole
edilebilir [35].
15
1. Yöntem: Hücreleri spesifik antikor markerleri ile boyayarak ve bir akış sitometrisi kullanarak.
Bu işleme floresan antikor hücre sınıflandırması(FACS) denir.
2. Yöntem: Fizyolojik ve histolojik kriterler. Buna fenotip, kemotaksis, proliferasyon, farklılaşma
ve mineralize edici aktivite dahildir.
3. Yöntem: İmmunomagnetik tane seçimi
4. Yöntem: İmmunohistokimyasal boyama.
Şekil 6: Diş doku mühendisliği [35].
Kök hücreler içeren diş tomurcuğu dokuları enzimatik ve mekanik olarak ayrılır ve tek hücre
süspansiyonları oluşturarak küçük hücre kümelerini çıkarmak için filtrelenir. Doku daha sonra in vitro
olarak kaplanır ve farklılaşmış hücre tiplerini ortadan kaldırmak için kültürlenir. Elde edilen kültür
zenginleştirilmiş diş kök hücre popülasyonu içerir [35].
Kök / progenitör hücrelerin perivasküler veya diğer nişlerinden alınması (temini), rejenerasyon
ve yaralanma sonrası yönlendirilmiş doku onarımında kritik bir adımdır. Doku hasarı bölgelerinde
dentin veya pulpa matris türevi moleküller gibi kemotaktik moleküllerin salınması, temin süreci için
önemli olabilir [11] [Şekil 2]. Kök hücreler için perivasküler nişler, pulpa vaskülatürünün (damar
düzeni) çoğunun odontoblast tabakasına yakın olması nedeniyle çürük, yaralanmadan sonra temin
için cazip kaynaklardır [100, 101]. Hem dentin hem de pulpa matrislerinin kemotaktik özelliklere
sahip moleküller içerdiği rapor edilmiştir [37, 102, 103] ve bu aktivitenin bir kısmı bilinen hücre
çağırma özelliklerine sahip büyüme faktörlerine atfedilebilse de [37], diğer moleküllerin de dahil
edilmesi muhtemeldir. Örneğin, kompleman aktivasyonunun ve C5a üretiminin, lipopolisakkarit
kaynaklı pulpa progenitör hücre alımıyla ilişkili moleküllerden biri olduğu bildirilmiştir [102]. Matris
yerleşik kemotaktik moleküller, kök / progenitör hücre temini için iyi aracılık sağlar, çünkü çürük
doku çözünmesi [104, 105] sırasında salınımları ve endodontik tedavi sırasında kullanılan EDTA [106,
107, 108] gibi irriganlar, rejeneratif endodontik prosedürlerde kök hücrelerin dentin duvarları
boyunca uzamsal lokalizasyonu için ipuçları sağlayan kemotaktik gradyanlara yol açacaktır.
16
Şekil 7: Dentinde sekestre edilen biyoaktif moleküllerin salımı ve/veya ortaya çıkmasında
medikaman ve irriganların potansiyel etkilerini ve bunların kemotaksis, odontoblast benzeri hücre
farklılaşması, mineralizasyon, anjiyogenez ve nörogenez gibi rejeneratif olaylar üzerindeki etkisinin
şematik gösterimi [11].
4.4 Kök hücrelerin kültürü/büyümesi ve dozu
Kültür terimi daha çok hücre transplantasyon yöntemleri için kullanılmaktadır.
Rejenerasyon için kök hücreleri uygulamadan önce, özellikle sınırlı sayıları nedeniyle insan
kaynaklı kök hücre göz önüne alındığında, gerekli miktara ulaşmak için kültürlenmeleri gerekir [109,
110, 111]. Geleneksel olarak, hücre kültürü, transenfeksiyon ve immünolojik yanıt riskini artıran
fetal sığır serumu ile yapılır [109]. Farklı araçlarla kök hücrelerin kültürlenmesi, sayılarını arttırdığı
gibi onları belirli hedef dokulara farklılaşmaya teşvik edebilir [70]. Örneğin, kültür ortamındaki
deksametazon ve askorbik asit daha fazla osteojenik farklılaşmaya yol açar [73]. Diş germ hücre
kültürü (TGC-CM), odontoblastik farklılaşmadaki üç kaynaktan hazırlanabilir [112]: insan, sıçan ve
domuz. Wang ve diğ. [113], domuz türevli TGC-CM kullanılarak DPSCS kültürünün, insan türevli
TGC-CM ile karşılaştırıldığında daha düzenli odontoblast benzeri hücre katmanı oluşumu ile
sonuçlandığını bildirmiştir.
Yerleşik kök hücre sayısının nispeten az olması beklenebilir ve onarım ve rejenerasyon sırasında
sayılarının bir miktar in situ veya ex vivo ekspansiyonu gerekebilir [11]. Dentin ve pulpa içinde
tanımlanan biyoaktif moleküllerin çoğu kök hücreler de dahil olmak üzere çeşitli hücre tipleri
üzerinde proliferatif etkiler gösterir [114]. Bu aktivitelerin bazıları, dentin-pulpa içindeki çeşitli
büyüme faktörlerine atfedilebilir [115], ancak bu matrislerde bulunan diğer moleküller de bu tür
aktivitelere katkıda bulunacaktır. Moleküllerin bu etkileşimlerinin sonuçlarının öngörülmesi çok zor
olabilir, çünkü sadece bu moleküllerin sonuçları yönlendiren bireysel çoğalma aktivitelerinin toplamı
17
değil, aynı zamanda in vivo doku ortamında çeşitli otokrin ve parakrin düzenleyici faktörlerin etkisi de
toplanır [11].
Kök hücre tedavisi dentin-pulpa rejenerasyonu için tasarlandığında hücre konsantrasyonu önemli
bir kriterdir [70].
Pulpanın besin kaynağı kısıtlandığı için yüksek dozda kök hücre rejenerasyon üzerinde engelleyici
bir etkiye sahip olabilir. Öte yandan, düşük dozda kök hücre daha az doku oluşumuna yol açar.
Ayrıca, iskeleler yapışma için spesifik bir yüzey alanına sahiptir ve yapıları besin kaynağı miktarını
belirler; bu nedenle kök hücre dozunun spesifikasyonu, iskele tasarımı ile doğrudan ilişkilidir. Üretici
genellikle piyasada bulunan iskelelerde optimal hücre sayısını rapor eder, ancak in vivo araştırmada
bu sayılar önceki in vitro araştırmalardan tahmin edilir [116].
Ayrıca lazer tedavisi kök hücrelerin çoğalmasına yardımcı olabilecek biyostimüle edici özelliklere
sahiptir. Arany ve diğ. (2014) foto-modülasyon yaklaşımlarını araştırmışlardır. Aktif faktörlerin
parakrin etkisi ve geniş radyasyon alanı nedeniyle kök hücrelerinin mineralizasyonu ve uyarıldığını
bildirmişlerdir [117].
DOKU ISKELELERI(MATRIKS, SCAFFOLD)
5.1 Terminoloji, ideal özellikleri
Doku iskeleleri, rejenere edilecek dokunun yapısı, bileşenleri ve fonksiyonlarını taklit edebilecek
ve ekstrasellüler matriks(ECM) yerine geçici olarak kullanılabilecek üç boyutlu biyomateryallerdir
[118]. Bu biyomateryallerin kullanımı ile doku rejenerasyonu sırasında, hücre gelişimi için uygun bir 3
boyutlu fizikokimyasal ve biyolojik mikroçevre oluşturulması hedeflenmektedir [45]. İskeleler tek
başına ya da kök hücreler ve büyüme faktörleri ile kombine olarak kullanılabilen yapılardır [78]. Doku
iskelelerinin pasif bir taşıyıcıdan ziyade, rejenerasyonda aktif bir biyomatriks olması beklenmektedir
[45].
İskele, yetkin hücrelerin yapışması, çoğalması ve farklılaşması için sağlam bir ortam sağlar ve
aktif biyomoleküllerin ilaç iletimini düzenleyebilir. Bu nedenle, kök hücreleri taşıyabilen ve büyüme
faktörleri sağlayabilen, biyolojik olarak parçalanabilen 3D implante edilebilir veya enjekte edilebilir
iskeleler, diş pulpa rejenerasyonu için en uygun yöntem haline gelmiştir [119].
Kök hücre transplantasyonu maliyeti ile birlikte tedavi alanlarına uygulanabilirliği, bu tür
yöntemlerin klinik kullanımı için engeller olabilir. İskele ve biyomateryaller, kontrollü yenilenme
oranı ile birlikte kök hücreleri ve büyüme faktörlerini daha iyi kapsadığı (içerdiği) için anlamlı bir
yaklaşım sağlar [70]. Bununla birlikte, endojen hücreleri kanal boşluğuna alan cell-free(hücre
içermeyen) endodontik biyomalzemeler, klinik uygulamada daha pratiktir, çünkü rejeneratif hücre
izolasyonu, bankacılık ve kök kanalına sokulması gibi dişhekimliği pratiklerinde rutin olmayan klinik
engellerden kaçınırlar [83].
Matriks olmadan pulpa kök hücrelerinin kök kanalına transplante edilmesiyle, boş kanal içinde
hücreler canlı kalamamakta ve popülasyon oluşturamamaktadırlar. Ayrıca kök hücre migrasyonunun
kontrol edilememesi ile vücudun başka yerlerine giden hücrelerin anormal mineralizasyonlara neden
olabilmektedir [78].
Aslında, dentin pulpa kompleksinin rejenerasyonu için kök hücreleri uygulayan in vivo
çalışmaların çoğunda kök hücrelerle kombine edilmiş bir tür iskele kullanılmıştır. Kök hücrelerin
18
verilmesinin yanı sıra taşıyıcılar (iskeleler), salınımlarını kontrol etmek için büyüme faktörleri için
taşıyıcılar olarak da işlev görürler [76, 120].
İskele beş farklı rejenerasyon seviyesini hedefleyebilir [121]: (i) pulpa bağ dokusu oluşumu, (ii)
dentin oluşumu, (ii) revaskülarizasyon, (iv) reinnervasyon ve (v) kök olgunlaşması (Şekil 8).
Şekil 8: Endodontik rejenerasyon seviyeleri. 1: pulpa bağ dokusu oluşumu, 2: dentin oluşumu, 3:
revaskülarizasyon, 4: reinnervasyon, 5: kök olgunlaşması. a: mine, b: dentin, c: odontoblastlar, d:
pulpa, e: kan damarları ve sinirler, f: kök kanalı, g: apeks, h: kemik, i: lezyon, j: pulpa fibroblastları.
Uygun bir iskele seçerken sayısız gereklilik göz önünde bulundurulmalıdır:
(i) Biyouyumluluk; yani malzeme, hücre yaşayabilirliğini ve odontojenik farklılaşmayı
destekler ve konakçıya zarar vermeyen ürünlere biyolojik olarak parçalanabilir olmalı
[122, 123].
(ii) Hücre göçüne, vaskülarizasyona, ayrıca besinlerin ve atığın difüzyonuna izin vermek için
yeterli, kontrol edilebilir gözenekliliğe sahip mimari [122, 123]. Gözeneklerin boyutu ve
yoğunluğu mükemmel şekilde kontrol edilmelidir. 100 mikrometre, doku rejenerasyonu
için minimum gözenek boyutudur [124, 125].
(iii) Dentin-pulpa rejenerasyonu için bir biyomimetik iskele, pulpa rejenerasyonu için uygun
bir medüller bölgeye ve dentin rejenerasyonu için uygun bir kortikal bölgeye sahip iki
fazlı bir yapı olmalıdır. Pulpa alanı esas olarak organik dokudan oluştuğu için, böyle bir
biyomimetik iskelenin medüller elemanı jelatin, kollajen, elastin, fibrin, vb. gibi organik
maddelerden imal edilmelidir. Çünkü hidroksiapatit daha büyük oranda dentin oluşturur
[126], böyle bir iskelenin dış kortikal alanı hidroksiapatit ve trikalsiyum fosfat gibi
inorganik malzemelerden yapılmalıdır [73].
19
(iv) İskelenin başlangıç rengi ve bozunmasından sonraki rengi, dişlerin estetiği ile uyumlu
olmalıdır [124, 125].
(v) İlgili dişin yeri ve anatomisine uygun mekanik dayanım [122, 123].
(vi) Olgun hücrelerin iskelenin yerini tamamen alabileceği şekilde biyolojik olarak
parçalanabilirlik yani, çözünürlüğü rejenere doku oluşurken hücrelerin ekstrasellüler
matriks yapma hızı, oranı ile uyumlu olmalı [45, 78 , 122, 123]. Ayrıca biyolojik olarak
çözünebilirlik ek bir cerrahi işleme gerek kalmamasını da sağlar [127, 128].
(vii) Doku iskelesi kök hücrelerin proliferasyonunu, diferansiyasyonunu ve hızlı doku
gelişimini sağlamak için büyüme faktörleri içermeli [127, 128].
(viii) Hücre sağkalımını ve büyümesini desteklemek için besleyici olmalı [129].
(ix) Kanal sistemine herhangi bir bakteriyel gelişimin önlenmesi için antibiyotik içermelidir
[130].
(x) Tek ya da çok sayıda dokunun rejenerasyonu sırasında, hücrelerin adezyonu ve
enkapsülizasyonunu sağlamalıdır [131].
(xi) Klinik olarak uygulanabilir olmalı, sterilize edilebilmeli ve klinik koşullarda
saklanabilmelidir [131].
(xii) Farklı tip hücrelerin (fibroblast, odontoblast, vasküler hücreler, sinir hücreleri) aynı anda
işlev görmesine izin vermelidir [131].
(xiii) Hücre tutunması, hücre çoğalması ve hücrelerin farklılaşmasını sağlayacak şekilde
fonksiyonlandırılabilmelidir [131].
(xiv) Uygun bir raf ömrüne sahip olmalıdır [131].
(xv) Klinik olarak uygulanabilir olmak için, endodontik bir biyomalzemenin hastalara veya ağız
sağlığı profesyonellerine maliyet açısından uygun olması gerekir [83].
(xvi) Diş pulpa rejenerasyonu amacıyla tercih edilen doku iskelesi enjekte edilebilir olmalıdır.
Bu özellik kök kanallarının en dar kısmı olan apikal alana, doku iskelelerinin penetre
olabilmesi için önem taşımaktadır [118]. Önceden oluşturulmuş iskeleler, hedef
konumda sabitlendiğinde sabit kalan kesin şekillere sahipken, enjekte edilebilir
iskelelerin uyumlu doğası, kalıplarının iskelenin hedef yerindeki eşsiz anatomisine tam
olarak uymasını sağlar. Enjekte edilebilir iskelelerin akışkanlığı, pulp-dentin
rejenerasyonu bağlamında önceden oluşturulmuş iskelelere göre, hasta rahatsızlıklarını
azaltan, uygulama kanallarının düzensiz topolojisine uyum sağlama ve uygulama kolaylığı
ve sinyal moleküllerine maruz kalmayı kolaylaştıran, hücre adezyonunu ve diğer aşağı
akış işlemlerinin başlatılmasını kolaylaştıran enjekte edilmeden önce SCAP ile karıştırılma
kapasiteleri gibi kritik yetenekleri de dahil olmak üzere bir dizi avantaj sunar [122].
5.2 Doku iskelesi çeşitleri
Doku mühendisliği uygulamalarında kullanılan biyomalzemeler metaller, seramikler, polimerler
(doğal veya sentetik, hidrojeller) ve bunların birleşiminden oluşan kompozit malzemeler olarak
sınıflandırılabilir. Bu sınıflandırmada metallerin sınırlı işlenebilirlik ve biyobozunurluk özellikleri,
seramiklerin ise kırılgan bir yapıya sahip olmaları doku mühendisliği uygulamalarında biyobozunur
polimerleri cazip hale getirmektedir [132]. Polimer yapı iskeleleri farklı endodontik rejeneratif
stratejilerin temel taşını oluşturur [121].
Sentetik polimerler, monomerlerin polimerizasyonu ile elde edilirken; doğal polimerler
mikroorganizma, bitki ve hayvanlar gibi biyolojik sistemlerden elde edilirler. Bu noktada; porlu yapıya
20
sahip, biyobozunur, nontoksik, hücre proliferasyonuna ve büyümesine uygun olan iskele yapısı çeşitli
yöntemlerle elde edilmektedir. Bunlar genel olarak kalıp sentezi, faz ayrımı, elektroeğirme
süreçlerine göre ayrım gösterirler [131].
Polimerler, hidrojel ya da nanofiber yapısında sentetik ya da doğal olabilirler. Doğal ve sentetik
polimerlerin hidrojelleri, dental pulpa rejenerasyonu için uygun malzemelerdir, çünkü enjekte
edilebilir iskeleler oluştururlar. Su içeriği sayesinde güvenilir viskozite ve esneklik sağlanır [119].
Hidrojeller için kritik özellikler olan gözeneklerin miktarı ve boyutu kontrol edilebilir [121]. Bununla
birlikte, uzun fabrikasyon işlemi, özellikle kendi kendine organize olan (self assembling) peptit
hidrojelleri ve nanofiberlerin sınırlı bir şekilde eklenmesi, hidrojellerin kullanımındaki en büyük
sınırlamadır [119]. Nano-lifli ve mikro-gözenekli membranlar ise , rejeneratif mimik hücre dışı matris
oluşturmak için çok yararlı teknolojilerdir [133]. Elektrospinning (elektroeğirme) ile, kolajen
nanofiberlerin (50 ila 500 nm arası) boyutuna sıkıca yakın çaplarda nano fiberler ile farklı doğal ve
sentetik polimer matrisleri geliştirilir [121]. Elektrospinning randomize nanofiber bağlantı ve
oluşturulan mikro gözenekler, bağ dokusu matrisinin modelini taklit eder [119]. Poli (E-
kaprolakton)(PCL) ve polimetilmetakrilat (PMMA) nanofiberlerdir. PCL iskelelerinin mineralizasyonu,
insan dental pulpa hücrelerinin (hDPCs) büyümesini ve odontojenik farklılaşmasını indükleyerek
dentin doku rejenerasyonu için güçlü bir atraktiftir [134]. Nano-lifli PCL iskelelerinin nöral büyüme
faktörü(NGF) ile fonksiyonelleştirilmesi kökten pulpanın in vivo koronal kısmına yükselen
innervasyonu indükler, bu da pulpa rejenerasyonu için özellikle önemli bir adımdır [121]. Doku
rejenerasyonu amacıyla, nanoparçacıkların geometrik özellikleri, genel olarak diğer
biyomalzemelerin formlarına kıyasla hücre adezyonu ve biyolojik aktivite için artan yüzey alanı
nedeniyle arzu edilir. Kütle transport özellikleri, doku rejenerasyon prosedürlerinde kök hücre
farklılaşmasını desteklemek ve düzenlemek için kritik olan TGF-B1 gibi temel büyüme faktörlerinin
kontrollü salım platformunda ayarlanabilir ve geliştirilebilir [135]. Bu nedenle, nanopartiküller son
yıllarda biyoaktif moleküller için çekici hale gelmiştir [136].
Şekil 9: Endodontik rejenerasyon için polimer yol gösterici iskele. Aktif biyomoleküllerin iskele
içine katılması, doku rejenerasyonunun düzenlenmesine ve yerleşik hücrelerin "hücre çağırma
işlemine" göre alınmasına izin verir. İskele içinde kültürlenen kök hücreler, pulpa rejenerasyonunu,
özellikle matris birikimini optimize eder. AB; Aktif biyomoleküller (beyaz turlar), BV; Kan damarları,
21
CAS; Hücresel adezyon bölgesi, F; Fibroblastlar, MD; Matris birikimi, MSC; Mezenkimal kök hücreler,
N; Sinirler, NF; Nanolif.[121]
VEGF( damar endoteli büyüme faktörü) damar oluşumunu destekleyen bir anjiyogenez
indükleyicisidir. Nitrik oksit (NO) biyolojik membran bariyerlerine kolayca nüfuz edebilen lipofilik bir
moleküldür ve güçlü bir vazodilatördür. NO miktarı da VEGF'yi düzenleyebilir. Ayrıca, serbest bırakan
dendrimerlerin etkili antibakteriyel ajanlar olduğu bildirilmiştir. Bir dizi NO serbest bırakan
polipropilen imin (PPI) dendrimer test edilmiş ve PPI dendrimerleri(NO serbest bırakmayan) Gram-
pozitif ve Gram-negatif patojenik bakterilere karşı kontrol edilmiştir. NO salım yapan PPI
dendrimerlerinin test edilen tüm bakteri suşunun>% 99,99'unu memeli fibroblastlarına karşı minimal
toksisite ile öldürdüğü bulunmuştur. NO'nun bu ikili fonksiyonu sayesinde, REP ve diğer doku
mühendisliği alanlarında NO serbest bırakan doku iskeleleri kullanılabilir [137].
Avantajları arttırma ve dezavantajları dengeleme açısından 2010’dan bu yana farklı polimerlerin
aynı iskelede birleştirilmesi de gündeme gelmiştir [121]. Bununla birlikte, pulp-dentin kompleksinin
rehberli rejenerasyonunu başarıyla destekleyebilen bir biyomateryal henüz tanımlanmamıştır [83].
Mevcut rejeneratif endodontik prosedürler tipik olarak, intrakanal kan pıhtılarını veya konak türevli
iskeleleri oluşturmak için trombosit bakımından zengin plazmayı (PRP) kullanır [138].
Doku mühendisliği için hazırlanan doku iskelelerinde kullanılan biyomalzemeler, kaynaklarına
göre ise doğal ve sentetik olmak üzere 2 kategoride sınıflandırılabilirler [139]. Ayrıca konak türevli
biyolojik iskeleler de vardır.
5.2.1 Konak türevli iskeleler
5.2.1.1 Kanal içi kan pıhtısı
Kanamanın indüksiyonu ve bir intrakanal kan pıhtısı oluşumu, muhtemelen SCAP'tan pulpa-
dentin rejenerasyonu amacıyla bir iskele sağlamak için rejeneratif endodontide kullanılan mevcut bir
prosedürdür [138]. Açık apeksli olgunlaşmamış dişlerde, indüklenen kanama, SCAP'ın dişin
periradiküler dokularından kök kanal boşluğuna apikal foramen yoluyla girmesiyle sonuçlanmakta ve
böylece yabancı kök hücrelerin enjekte edilme ihtimalini ortadan kaldırmaktadır [140]. İndüklenmiş
kanama ayrıca endojen hemostatik faktörlerin kanal boşluğuna girmesine ve SCAP'ın hayatta kalması
ve büyümesi için gerekli işlemleri destekleyen bir fibrin pıhtı oluşturmasına izin verir [83].
Bir intrakanal kan pıhtısının (PP) avantajları, SCAP göçünü, farklılaşmasını, vaskülarizasyonunu ve
doku yenilenmesini desteklemek için gerekli büyüme faktörlerini içeren ve yabancı cisim
reaksiyonunu tetiklemeyen gerekli büyüme faktörlerini içeren çapraz bağlı bir fibrinden oluşan
otolog bir iskele sağlamasıdır [138, 141, 142]. Düşük maliyetli, klinik basitlik, kısa süre ve MTA ile
servikal sızdırmazlık özelliklerine ek olarak, hem hastalar hem de diş hekimi pratisyenleri için cazip
bir tedavi seçeneği sunmaktadır [83].
İntrakanal kan pıhtılarının kullanımını zorlaştıranlar arasında kanal boşluğuna düzensiz kök hücre
girişinin yanı sıra bazı hastalarda kanama ve hemostazın başlatılmasındaki zorlukların bir sonucu
olarak değişkenlikler ve öngörülemeyen klinik sonuçları bulunmaktadır [141]. Ayrıca BC tekniğini
kullanan çalışmalar ve vaka serileri, kök dezenfeksiyon ilacının antibiyotik kalsiyum hidroksit patı
olduğuna bakılmaksızın kök duvarlarında progresif kalınlaşma olduğunu bildirmiştir [143, 144, 145].
BC yönteminin, kök kanalında progresif obliterasyona neden olma ve gerektiğinde gelecekteki
endodontik tedaviyi zorlaştırma potansiyeli vardır [146].
22
Bununla birlikte, intrakanal kan pıhtısının son derece elverişli ve klinik olarak uygulanabilir
özellikleri göz önüne alındığında, güvenilirliğini arttırma stratejilerinin araştırılması, bu iskeleyi RET'in
altın standardı olarak güvence altına alabilir [83].
5.2.1.2 Trombositten zengin plazma
Trombosit konsantrasyonları 2 kuşak olarak ele alınabilir. Trombositten zengin plazma (PRP)
1.kuşakta bulunur. Plateletten zengin fibrin(PRF) ve konsantre büyüme faktörü (CGF) ise 2.kuşakta
yer alır [45].
Platelet bakımından zengin plazma (PRP), hem rejeneratif endodontide hem de diğer cerrahi
doku rejenerasyon prosedürlerinde sayısız in vitro ve klinik çalışmada kullanılan otolog enjekte
edilebilir bir iskeledir [140, 142, 147, 148]. PRP'yi hazırlamak için genellikle iki aşamalı santrifüj
prosedürü kullanılmaktadır ancak çeşitli santrifüj teknikleri ve farklı hazırlama yöntemlerine veya
ticari hazırlama aygıtlarına göre farklı konsantrasyonlarda trombosit içeren PRP eldesi rapor
edilmiştir [83]. Çünkü farklı santrifüj cihazlarında aynı devirde santrifüje edilen kanda tüpe uygulanan
çekim kuvveti farklı olacağından aynı içerikte PRP elde edilmeyebilir [45]. Endodontik prosedür
uygulanan hastadan bir periferik kan hacmi elde edilir ve bir test tüpünde antikoagülanlarla
karıştırılır. Tüp daha sonra trombositleri ve lökositleri, yüksek yoğunluklarından dolayı daha hızlı bir
şekilde toplanan eritrositlerden ayırmak için bir santrifüjde döndürülür [149]. PRP sonra
trombositten zayıf plazmasından ayrılır ve trombosit konsantrasyonunu, fizyolojik trombosit
konsantrasyonundan yaklaşık 5 kat daha yüksek olan 1 milyon / pL'ye çıkarmak için ayrıca işlemden
geçirilir [140, 142, 149]. PRP'nin tuzlu su çözeltisi, kalsiyum klorür ve sığır trombini ile birleştirilmesi
ve karışımın kanal boşluğuna enjekte edilmesi ve pıhtı oluşumu için 10 dakika bekletilmesiyle
pıhtılaşma sağlanabilir. Alternatif olarak, PRP, trombositleri aktive eden ve degranülasyonu mümkün
kılan bir kolajen süngerinde kanal boşluğuna taşınabilir [140].
Yüksek sayıda trombosit, SCAP büyümesini ve çoğalma oranlarını arttıran ve doku rejenerasyon
sürecini hızlandıran degranülasyonla salınan daha büyük toplam büyüme faktörü miktarıyla
sonuçlanır [142, 147]. Bu büyüme faktörleri, hepsi revaskülarizasyonun uyarılmasına yardımcı olan
ve hücre çoğalmasını artıran PDGF, TGF-beta, insülin benzeri büyüme faktörü (IGF), VEGF, epidermal
büyüme faktörü (EGF) ve epitel hücre büyüme faktörü (ECGF) içerir [140]. Bunlar doku
yenilenmesinin kritik unsurlarıdır ve PRP iskelesinin cazipliğine katkıda bulunur [83]. Önemli bir
husus da, PRP iskeleleri ile gözlenen klinik başarının, bu büyüme faktörlerinin, SCAP gibi periapikal
bölgede bulunan kök hücrelerin çekilmesinde ve kök kanal alanına göç etmelerinin
kolaylaştırılmasında oynadığı rolden kaynaklandığı varsayılmaktadır [148]. PRP'nin faydaları, başarılı
bir RET için temel olan yüksek anjiyogenez ve revaskülarizasyon oranlarını içerir. Ayrıca, PRP, yabancı
cisim reaksiyonu ve patojen aktarımından kaçınılması ve sentetik iskelelere göre düşük maliyetli
uygulamasından dolayı çekici bir iskeledir [147].
5.2.1.3 Trombositten zengin fibrin
Trombosit açısından zengin fibrin (PRF), çok sayıda büyüme faktörü içeren ve hücre farklılaşma
özellikleri sergileyen ve aynı zamanda hızlı bozunma kapasitesine sahip bir trombosit konsantresi
neslidir [121]. PRF’in elde edilmesi kolay olup klinik kullanımı basittir, herhangi bir ilave katkı
maddesi (antikoagülan, sığır trombini veya kalsiyum klorür) kullanımını gerektirmemektedir . Elde
edilen PRF pıhtı dikkatli bir şekilde sıkıştırıldıktan sonra membran olarak da kullanılabilmektedir. PRF
aynı zamanda dental pulpa hücresi adezyonu ve migrasyonu için bir iskeledir ve stratejik büyüme
23
faktörleri kaynağıdır. PRF iskeleleri tarafından desteklenen DPSCs'nin kanal üzerine nakli, rejeneratif
endodonti, pulpa canlılığı veya revaskülarizasyon için potansiyel tedavi olarak yardımcı olabilir [150].
2016 yılında endodontik rejenerasyon için bir PRF iskelesi elde etme yöntemi bildirilmiştir [151].
Bu yöntem, kanın santrifüj edilmesinden önce bir HDPC süspansiyonu ilave edilmesinden
oluşuyordu. Elde edilen PRF'nin, dentin matrisi ile odontoblast hücrelerinin oluşumunda sinerjistik
bir rol oynayabildiği gösterilmiştir . Ayrıca, başka bir çalışmada da mineral trioksit agregat (MTA)’ın,
revaskülarizasyonu teşvik etmek için dental pulpa hücreleri üzerinde PRF ile sinerjik bir etkiye sahip
olduğu gösterilmiştir [152] .
PRP ve PRF, benzer sayıda trombosit içermesine rağmen, PRF'nin polimerizasyonu sadece
endojen bileşenleri içerir, bu onu sitokinlerin depolanması ve büyüme faktörleri ve hücre göçü için
daha uygun bir fibrin ağı yapar [153].
5.2.1.4 Konsantre büyüme faktörü
Konsantre büyüme faktörü (CGF), en son nesil trombosit konsantresidir. İlk olarak Sacco [2006]
tarafından geliştirilmiştir [136]. CGF’nin alternatif ve kontrollü hızda santrifüjleme modu, cam duvar
ile çarpışma şansını arttırır ve trombosit rüptürüyle sonuçlanır, bu da büyüme faktörlerinin salınımını
arttırır [154]. CGF diğer trombosit konsantrelerine nispeten daha sert yapısı ile doğal bir fibrine daha
benzerdir ve bol miktarda otolog trombosit, lökosit, büyüme faktörü ve protein içerir [155]. Hem
CGF hem de PRF sadece büyüme faktörlerinin rezervuarları değil aynı zamanda bol miktarda
inflamatuar mediatör içeren immün nodlardir [153]. Bu inflamatuar faktörler doku onarımı ve
rejenerasyonu üzerinde olumsuz etki gösterebilir [150].
CGF’nin endodontide kullanımıyla ilgili 2018 yılında CGF’nin SCAP üzerindeki etkisini araştırmak
için bir çalışma yapılmış ve CGF'nin SCAPs'nin proliferasyonunu ve göçünü arttırdığı gözlenmiş,
böylece CGF’nin rejeneratif endodontideki potansiyeli kanıtlanmıştır [156]. Aynı araştırmacılar
tarafından [2019] in vivo olarak beagle köpekleri üzerinde yapılan başka bir çalışmada önceki
çalışmaya benzer olarak CGF’nin hDPSC'lerin çoğalmasını ve göçünü arttırdığı ortaya konmuştur
[157]. Bu çalışmanın sonuçları, CGF'nin sadece proinflamatuar sitokin salınımını inhibe ettiğini değil
in vitro LPS ile uyarılmış hDPSC'lerde proliferasyon, göç ve odonto / osteojenik farklılaşmayı
desteklediğini de gösterdi. Ayrıca CGF, dentin-pulpa kompleksinin yenilenmesini de teşvik eder ve in
vivo olarak olgunlaşmamış dişlerin gelişimini sürdürür. Bu nedenle araştırmacılar CGF’nin,
biyomateryal ve bol büyüme faktörleri ve kemotaktik faktörlerin iyi bir kombinasyonu olarak,
inflamasyon, proliferasyon, göç ve odonto / osteojenik farklılaşmadaki mükemmel düzenleyici
özellikleri nedeniyle, klinik pulpa yaralanma uygulamalarında pulpa rejenerasyonunu teşvik etmek
için umut verici bir biyomateryal olarak görev yapabilir, sonucuna varmışlardır.
5.2.1.5 Trombosit peleti
Bir trombosit peleti (PP), PRP'den yaklaşık 17x daha büyük trombosit içeriği olan bir başka otolog
trombosit konsantresi kaynağıdır [158]. PP, jel kıvamı nedeniyle PRP'den daha iyi yapışma özelliğine
sahiptir ve rejeneratif periodontal tedavide başarıyla kullanılmıştır [159]. Halen, rejeneratif
endodontik tedavilerde PP kullanımı ile ilgili pek veri bulunmamaktadır.
2019 yılında çocuk hastalar üzerinde PRP, PRF, PP ve BC’nin iskele olarak değerlendirilmesi için
yapılan bir çalışmada [160], gruplar arasında canlılık testlerine verilen olumlu yanıtların tedavi
sonrası başlama zamanı arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte PRP, PRF, PP
gruplarının duyarlılık testlerine ilk yanıt süreleri BC grubuna göre anlamlı derecede daha hızlı
24
bulunmuştur. Tüm gruplarda benzer apikal kapanma gözlenmiş ve apikal kapanma türünden
bağımsız olarak bütün gruplarda kök uzunluğunda benzer artış gözlenmiştir. Ayrıca sonuçlar BC
yönteminin diğer test gruplarıyla karşılaştırıldığında daha fazla ve hatta ilerleyici kök obliterasyonuna
neden olma eğilimini göstermiştir.
BC ile karşılaştırıldığında, farklı trombosit konsantrasyonlarının kullanımı pediatrik kullanım için
maliyetli ve daha az uygundur, ancak progresif kök kanalı obliterasyonu için daha az olası bir risk ile
kök büyümesini ve innervasyonu indükleyebilirler [146].
PRP, PRF ve PP, apikal kanamaya gerek kalmadan ayrıca hücre farklılaşması ve büyümesi için
muhtemelen daha iyi bir iskele ile büyüme faktörlerinin daha uzun ve zengin bir şekilde maruz
kalmasını sağlayabilir ve kök kanalı obliterasyonuna belirgin bir şekilde daha az eğilim göstererek
BC'ye benzer klinik ve radyografik sonuçlar verebilir. PRP, PRF ve PP, hem apikal kanamanın
varlığında hem de yokluğunda BC'ye alternatifler olabilir [160].
5.2.2 Doğal türevli iskeleler
5.2.2.1 Aljinat
Aljinat, kahverengi deniz yosununun hücre duvarlarından ve hücre içi alanlarından saflaştırılan ve
biyomateryal uygulamalarda yaygın olarak kullanılan doğal bir polisakkarittir [161]. Aljinat
hidrojeller, suda çözünmeyen bir yapıda iyonik köprüler oluşturmak üzere polisakkaritlerin iki değerli
katyonlarla çapraz bağlanmasıyla oluşturulur [162]. Kök hücreler bu işlem sırasında jellere ekilebilir,
bu daha sonra jelleşme işleminin gerçekleştiği kanal alanına enjekte edilir. Bu hızlı jelleşme
özelliğinin yanı sıra diğer biyopolimerlerle iyi karışım özellikleri, aljinatın bir bileşen olarak yaygın
kullanımına ve birçok 3D iskeleye katkıda bulunmuştur. Örneğin, aljinat, eşit kütle oranında dentin
matris ekstraktıyla karıştırılabilir, yüksek boyutsal stabiliteye sahip bioink [Bioink, 3D printing
teknolojisi kullanılarak tasarlanmış (yapay) canlı doku üretmek için kullanılan bir malzemedir.]olarak
düzenlenmiştir, ve kültürde 5 günlük bir süre zarfında odontoblast benzeri hücrelerin canlılığını (>%
80) destekler [163].
Aljinat yapı iskelelerinin doku mühendisliği çalışmalarındaki popülaritesi, biyolojik uyumluluğuna,
uygun immünojenikliğine, düşük maliyetine ve hafif jelleşme gereksinimlerine bağlanabilir [164].
Ayrıca, aljinat yapı iskelesinin oldukça organize, makro gözenekli formu besin / atık değişimine ve
solüt difüzyona izin verir. Bununla birlikte, potansiyel patojen transmisyonu, ürün değişkenliği ve
yetersiz mekanik güç gibi doğal biyomalzemelerin genel komplikasyonlarına ek olarak, Lambricht ve
diğ. [162], SCAP canlılığının, in vitro diğer doğal olarak türetilmiş hidrojellere kıyasla aljinat
hidrojeline ve in vivo olarak en yüksek apoptoz seviyelerine maruz kaldıklarında belirgin bir şekilde
azaldığını belirlemiştir. Bu nedenle, sadece aljinat içeren iskeleler, SCAP ile rejeneratif endodontik
prosedürlerde sınırlı potansiyele sahip olabilir. Dikkatli tasarım ve diğer biyoaktif polimerlerle ve
büyüme faktörleriyle harmanlamanın aljinatın yararını arttırdığı düşünülmelidir [83].
5.2.2.2 Hyalüronik asit ve deriveleri
Hyalüronik asit (HA), hücresel göçü harekete geçiren sinyal yollarını aktive eden CD44 gibi SCAP
membran reseptörleri ile etkileşime girebilen, hücre dışı matrisin (ECM) doğal bileşenleri olan
alternatif D-glukuronik asit ve N-asetil-D-glukozamin birimlerinden oluşan bir glikozaminoglikandır.
Bu, kök kanal boşluğuna SCAP alımı için kritik olabilir [163]. ECM'de, HA hücre dışı boşluğu korur ve
böylece matrisin morfolojisini korur [165]. Ayrıca HA, diş pulpasında bulunur ve odontogenez
25
sırasında dişler geliştikçe azalır, bu da HA'nın dentin matrisinin ve pulpasının ilk oluşumunda rol
oynayabileceğini düşündürür [166]. HA ve türevleri, biyouyumluluk, biyobozunurluk ve biyoaktivite
ve doğal pulp-dentin ECM'ye benzeyen gözenekli yapıları dahil olmak üzere sayısız avantaja sahiptir
[122]. HA genellikle yerinde jelasyona uğrayan enjekte edilebilir bir sıvı formundadır. Bu nedenle,
HA bazlı iskeleler kök kanalının morfolojisine uyum sağlayabilir ve klinik olarak çekici özelliklere sahip
olan nispeten hızlı bir sertleşme süresine sahiptir [166]. Pardue ve diğ. [167], ayrıca HA degradasyon
ürünlerinin, rejenere edilmiş diş dokularının revaskülarizasyonunda etkili olan pro-anjiyojenik
büyüme faktörlerini içerebileceğini belirtmiştir.
HA bazlı yapı iskelelerinin sınırlamaları, pulpa-dentin kompleksinin istenen rejenerasyonu için
nispeten düşük mekanik kuvvetlerini, BMP-2 ve TGF-B1 gibi büyüme faktörleriyle birleştirilme
gereksinimlerini içerir. Bakteriyel kontaminasyona bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonları HA iskelelerinin
başka bir potansiyel komplikasyonudur [168]. CorgelTM ve Restylane gibi HA bazlı hidrojeller dahil
olmak üzere birçok HA türevi, SCAP temini ve büyümesi için aday olarak araştırılmıştır [122, 138,
162]. Lambrich ve diğ. [162] başka bir HA-bazlı hidrojel, Corgel'i araştırmış ve bu iskelenin, in vivo
olarak, hidrojel ve SCAP karışımlarının farelerde peritoneal ceplere enjekte edildiğinde SCAP
proliferasyonunu ve in vitro metabolizmayı olumlu yönde etkilediğini, kollajen üretiminin ve apoptoz
oranlarının azaldığını gözlemlemişlerdir . Bu nedenle, HA iskeleleri ve bunların türevleri, rejeneratif
endodontik prosedürler için mümkün olan adaylar olarak hizmet eder, ancak bu iskele ile SCAP
canlılığını artırmak için daha fazla araştırma yapılması gerekir [83].
5.2.2.3 Kitosan türevleri
Kitosan, hidrojel oluşturmaya büyük ilgi gösteren doğal bir katyonik polimerdir. İnsan enzimleri
tarafından bozunabilme kabiliyetine sahip hidrofilik doğası, önemli biyouyumluluk ve biyobozunurluk
ile sonuçlanır. Nanofiberlerin kitosan bazlı hidrojellerin içine dahil edilmesi olasılığı da yararlıdır.
Kitosan bazlı hidrojeller rejeneratif tıp için birçok potansiyel sunar. Mineralleşmeyi indükleme
kapasiteleri nedeniyle, sadece pulpa bağ dokusu oluşumunu değil, aynı zamanda dentin oluşumunu
da destekleyebilirler. Kitosanın polikatyonik özelliği onlara hemostatik ve antimikrobiyal özellikler
verir [83].
Kitosan, hücre göçü gibi işlemleri kolaylaştıran düşük maliyetli bir şekilde çok gözenekli bir yapıya
kolayca kalıplanabilir. Alternatif olarak, kitosan, iyonotropik jelleşmeyle doku rejenerasyonu için
nanopartiküller formunda hazırlanabilir [169]. Ayrıca, kitosan nanopartiküllerinin mekanik olarak
güçlü olduğu, bakteriyel enzimler tarafından bozulmaya karşı dirençli oldukları ve güçlü kök kanalı
antimikrobiyal maddesi NaOCl'ye maruz kalan ortamlarda bile SCAP yapışmasını, yaşayabilirliğini ve
farklılaşmasını arttırdığı gösterilmiştir [170]. Bununla birlikte, kitosan kullanımı, sıra dışı polikatyonik
zinciri ve yüksek kristalli yapısı nedeniyle karmaşık jelasyon ve bozunma şeması ile karmaşıklaşır, bu
nedenle doğal olarak ortaya çıkan formunda enjekte edilebilir bir iskele olarak potansiyel uygulama
alanını sınırlandırır [122].
Shrestha ve diğ. [119]’nin yaptığı bir çalışma, CSnp(kitosan nanopartikülleri), DEX-CSnpl(kitosan
nanopartiküllerinin deksametazonla kapsüllenmiş formu) ve DEX-CSnpII'nin(kitosan
nanopartiküllerinin deksametazonla absorbe edilmiş formu), NaOCI ile dezenfekte edilmiş kök kanal
sistemlerinde SCAP canlılığı ve adezyon kaybını en aza indirme kabiliyetine sahip olabileceğini
belirlemiştir.
26
Bellamy ve diğ. [171], yaptıkları çalışmada, TGF-B1-CSnp (TGF-1 salgılayan kitosan
nanopartikülleri) içeren CMCS (karboksimetil kitosan bazlı iskele) iskelesinin SCAP yaşayabilirliği, göç
ve odontojenik farklılaşmayı arttırdığı ve bu sistemin RET'te SCAP için umut verici bir başka kitosan
bazlı yapı iskelesi olabileceği sonucuna varmışlardır.
5.2.2.4 Kollagen
Kolajen, doku rejenerasyon uygulamalarında, birçok dokunun hücre dışı matrisinin mimari
benzerliği ve hedefin morfolojisine uyum sağlama kabiliyeti nedeniyle yaygın olarak kullanılan doğal
bir biyomateryaldir [164]. Tip I kollajen, en çok kullanılanıdır ve diğer kollajen tiplerine kıyasla DPSC
proliferasyonunu ve mineralizasyon kapasitesini en iyi şekilde destekler [1, 122]. DPSC'nin kök kanal
sistemine in vivo olarak iletilmesi için önceden oluşturulmuş bir kollajen sünger iskelesi başarılı bir
şekilde kullanılmıştır [172].
Nosrat [2009] yaptığı klinik bir çalışmada, çekimi planlanmış enfekte olmayan olgunlaşmamış
birinci premolar için planlanan üç hastada intrakanal bir iskele olan SynOss ™ pat, bir sığır tip I
kollajen ve sentetik karbonat apatit materyali kullanımı değerlendirilmiştir. 2.5-7 ay sonra,
intrakanal kan pıhtısı ile birlikte SynOss ™patı ile tedavi edilen dişler, dentin duvarlarında sement
benzeri dokular mineralize olarak histolik kanıtlar sergilerken; yalnızca SynOss ™ patı ile tedavi
edilen dişler, radyografik olarak yeni intrakanal doku olmadan asemptomatik periapikal lezyonlar
sergilemiştir ve kan pıhtıları tek başına, kanal boşluğunda malforme sement ile birlikte fibrotik bağ
dokusunun oluşumu ile sonuçlanmıştır. Ayrıca diş iç duvarlarında reparatif sement de gözlenmiştir
[173]. Bu bulgular, tip I kollajen bazlı iskelelerin dental kök hücre içeren kan pıhtıları ile birlikte,
sadece kan pıhtılarına kıyasla intrakanal sert doku oluşumunu destekleyebileceğini göstermektedir
[83].
Kolajenin avantajları arasında , proliferasyon ve farklılaşma için adezyonu ve down regülasyon
sinyal yollarını kolaylaştıran DPSC tarafından tanınabilen motiflerinin yanı sıra pulpa-dentin
kompleksinin yapısal olarak karşılaştırılabilir hücre dışı matrisi sayesinde, biyouyumluluk ve
biyoaktivitesi bulunmaktadır [122, 164, 174]. Kollajenin gözenekli yapısı ayrıca, ekilen kök hücreler
tarafından kolonizasyonunu kolaylaştırır [172]. Bununla birlikte, rejeneratif endodonti ile ilgili
kolajen iskele çalışmalarında karşılaşılan zorluklar, düşük mekanik mukavemeti, düzensiz
biyobozunumu ve in vivo dentin yerine bağ dokusuna benzeyen dokuların üretilmesidir [174].
Ayrıca, diğer doğal olarak türetilmiş yapı iskeleleri gibi, ürün değişkenliği ve immünojeniklik riski ve
patojen bulaşması riski, kollajen yapı iskelelerinin klinik uygulanabilirliğini zorlaştırmaktadır.
5.2.2.5 Fibrin
Fibrin, fibrinojen ve trombinin karıştırılması ile polimerize olan yumuşak bir biyomateryaldir.
Fibrin jelin, kontrollü bozunma oranı, düşük immunojenik yanıt, hücrelerin homojen olarak
dağılımına izin vermesi gibi avantajları vardır. Sentetik biyomateryallerin çoğu, damar oluşumunu,
büyüme faktörleri yüklenmedikçe engellemektedir. Ancak fibrin gibi doğal proteinler, bozunma
ürünlerinin salımı sırasında, damar oluşumunu desteklemektedir [45].
Bu doğal polimer, bağ dokularında yara iyileşmesinin başlamasını teşvik eder ve bu nedenle,
pulpa bağ dokusu oluşumunun ilk adımlarını teşvik etmek için çok önemli bir rol oynayabilir. Fibrin
iskeleleri kök hücrelerin farklılaşması ve hemostatik özellikleri için çok önemlidir. Galler ve diğ. [2011]
çoklu kök hücrelerde polietilen glikol (PEG) ile fibrin jel iskelesinin kullanımının proliferasyona, pulpa
doku oluşumuna ve kolay bir endodontik insersiyona neden olduğunu göstermiştir [175].
27
Endodontik rejenerasyon için iki ana polimer iskelesi vurgulanır: kollajen ve fibrin. Doğal pulpa
dokusuna benzer olan kollajen iskeleleri pulpa bağ dokusu oluşumu için yeterlidir Fibrin veya PRF
iskeleleri kök hücre farklılaşmasını ve eşlik eden revaskülarizasyonu teşvik etme avantajını sunar
[121].
5.2.2.6 Jelatin
Jelatin kolajen lizisinden türetilir, dental pulpa rejenerasyonu için de uygundur [121]. İshimatsu
ve diğ. [176], fibroblast büyüme faktörü-2 (FGF-2) içeren bir jelatin hidrojelin dental pulpa
hücrelerinin kolonizasyonu ve revaskülarizasyon için uygun olduğunu bildirmişlerdir. 2017 yılında
yapılan bir çalışmada [177], yeterli fiziksel ve mekanik özelliklere sahip jelatin metakriloil (GelMA)
hidrojelleri, odontoblast benzeri hücrelerin (OD21)viabilitesini (yaşayabilirliğini) ve çoğalmasını
arttırdığı gçzlenmiştir. Ek olarak, endotelyal koloni oluşturan hücreler (ECFCS) tarafından ekilennbu
rejeneratif GelMA hidrojelleri, endotelyal tekli tabakaların oluşumunu da teşvik etmiştir. Bu yüzden
hem pulpa formasyonu hem de revaskülarizasyonu başarmak için etkili bir strateji gibi görünüyordu.
5.2.2.7 Agaroz
Deniz yosunundan elde edilmektedir. Enjekte edilebilir bir doğal polimerdir ve hücre
infiltrasyonu ile hücre çoğalmasına uygun ortam sağlamaktadır. Diş pulpa stromal hücreleri agaroz
doku iskelesine yüklendiğinde çiğneme kuvvetlerini taklit eden bir biyoreaktör içerisinde mekanik
yükleme altında kemik oluşumunu arttırdığı ve kemik rezorpsiyonunu engellediği bildirilmiştir [178].
5.2.3 Sentetik iskeleler
Bu biyomalzemeler patojenleri iletme riskini ortadan kaldırır ve mekanik mukavemet,
gözeneklilik ve biyolojik bozunma hızı gibi özelliklerin tek tip olmasını sağlayan tutarlı bir üretim
işlemlerine sahip olabilir [122, 138]. Bununla birlikte, sentetik iskeleler, doğal olarak elde edilen
iskelelerin internal sinyal kabiliyetlerinden yoksundur ve karmaşık üretimlerinden kaynaklanan
yüksek maliyetlere sahiptir [122].
5.2.3.1 Laktik asit polimerleri
Bu sentetik polimerlerin avantajı, parçalanma kapasitelerini kontrol etmek için kolayca modifiye
edilmesidir. Bu özellik yapı iskelesinin büyüyen hücreler ve dokular için geçici bir destekleyici yapı
olmasını sağlar [179]. Poli-L-Laktik asit (PLLA) ve Poli-L-laktik-ko-glikolik asit (PLGA) ve Poli-L- laktik-
ko glikolik -polietilen glikol (PLGA-PEG) laktik asidin sentetik polimerleridir.
Polilaktik asidin (PLA) kiral bir izoformu olan PLLA bazlı iskeleler, 42 günlük bir süre boyunca
bütünlüklerini korur ve bu nedenle doku rejenerasyon prosedürleri için çok uygundur [180]. PGLA,
polilaktik asit (PLA) ve poliglikolik asit (PGA) 'nın ester bağlarıyla birleşmesiyle oluşan bir
kopolimerdir [181].
Kontrollü BMP-2 salımına sahip PLLA NF-MS'in(NF-MS: nanolifli mikrosfer) avantajları, enjekte
edilebilirliklerini ve kök kanalı morfolojisine adaptasyonu, biyobozunurluğa ve büyüme faktörü ve
medikament birleşimi potansiyeli yeteneklerine sahip olmalarıdır. Kolajene benzer mimarisi, yüksek
gözenekliliği ve geniş bir yüzey alanı ile NF-MS, hücre adezyonu, büyümesini, ayrıca besin ve atık
değişimini kolaylaştırır[76]. Bununla birlikte, Wang ve diğ. [76], NF-MS iskelesinin, dentin benzeri
dokuların düzensiz oluşumu gibi klinik başarısını içerebilecek bazı sınırlamalarına dikkat çekmiştir,
çünkü iskelenin mimarisi, doğal halde bulunan dişin istenen dentin tübüllerin oluşumuna kılavuzluk
etmemiştir. BMP-2'yi içeren NF-MS malzemesinin karmaşık üretimi ile bağlantılı maliyet, doğal
28
biyolojik olarak aktif kapasiteye sahip endojen veya doğal olarak türetilmiş yapı iskelelerine kıyasla
klinik olarak da engelleyici olabilir. Ayrıca PLLA'nın ve PLGA'nın asidik artıkları çevreleyen
mikroçevreye ayrılmasının, lokal hücre canlılığını azaltabileceği de dikkate alınmalı [83].
PEG, moleküler ağırlığı yüksek olan adsorpsiyona dirençli bir polieterdir [181]. PLGA ile birlikte,
bu iskelenin hidrojele ve aljinat yapı iskelelerine kıyasla dental pulpa fibroblast proliferasyonunda ve
dental dokuların geliştirilmesinde daha elverişli olduğu bulunmuştur [182]. Birçok biyomalzeme ile
karşılaştırıldığında, PLGA-PEG nanopartikülleri, SCAP iskele uygulamalarında sayısız avantaja sahiptir.
Nanopartiküller klinik olarak uygulanabilir zaman periyotlarında (haftalar / aylar) karbondioksit ve
suya biyolojik olarak ayrışırlar ve oda sıcaklığında, hızlı bir şekilde 37 ° C'de opak bir jele
dönüştürülen şeffaf bir sıvı formundadırlar [182]. PLGA-PEG nanopartikülleri ayrıca düşük
toksisiteye, mükemmel biyouyumluluğa sahiptir ve minimal olarak immünojeniktir [122]. Ek olarak,
PEG bileşeni, artık bakterilerin biyomateryalin yüzeyine yapışmasını önleyen kirlenme önleyici bir
özelliğe sahiptir [122]. Bu, enjekte edilebilir PLGA-PEG iskelesinin, periapikal iyileşmeyi
kolaylaştırırken apeksifikasyona yol açabileceğini öne sürülmüştür [182].
5.2.3.2 Poli-l-lizin dendrigraft
Pulpitis durumunda, rejenerasyondan önce iltihabın azaltılması gerekir. Poli-L-Lizin Dendrigraft
(PDGL), a -Melanosit Uyarıcı Hormon (alfa MSH) ve Poli-Glutamik Asit (PGA) tarafından yapılan pro-
rejeneratif bir anti-enflamatuar polimer iskele önerilmiştir [183], ki buradaki PGA-alfa- MSH,
fibroblastlar, monositler ve makrofajlara etki eden pulpa bağ dokusunun iltihaplanmasının
azalmasını teşvik etmiştir. DGLG4-PGA-a-MSH nano rezervuarları, pulpa fibroblastlarının
adezyonunu ve çoğalmasını sağlayarak pulpa bağ dokusunun rejenerasyonunun başlatılmasını
indükler. Enflamasyonun şiddetlenmesini önlemek ve dokunun rejenerasyonunu sağlamak için
katman katman nanoteknoloji ile inşa edilen bu polimer nano-gruplarının uzun vadeli etkisi
gerekebilir [184].
5.2.3.3 Kompozit polimer iskele
Çeşitli malzemelerin bir arada kullanılmasıyla oluşturulan iskelelerdir.
Farklı tipteki polimerlerin aynı iskelede birleştirilmesi, farklı avantajlar eklemeyi veya bir
polimerin dezavantajını dengelemeyi amaçlamaktadır. Dolayısıyla, kompozit polimer yapı
iskelelerinin karmaşık endodontik rejenerasyonun farklı seviyelerine ulaşma olasılığı daha yüksektir
[121].
Tablo 2: Bazı kompozit iskeleler ve özellikleri aşağıdaki tabloda verilmektedir [121]
İskele Metod
İlişkili doku mühendisliği stratejisi
*Rejenerasyon seviyesi
Bulgular Referanslar
Peptid hidrojel (puramatrix) self-assembling
İn vitro
- -DPSCs insan
1 - DPSC sağkalımı, proliferasyonu ve farklılaşması
Cavalcanti ve ark. 2013
Kollagen Kitosan
İn vivo
-BMP-7 -DPSCs insan, hayvanlar
2 - BMP-7 gen salınımı - DPSC in vitro ve in
vivo olarak odontoblast benzeri hücrelere dönüşmesi
Albuquerque ve ark. 2014
29
Kollagen poli(L-laktid-ko-E-kaprolaktan)
İn vitro
-HA -DPSCs insan
1 - DPSC proliferasyonu ve farklılaşması
Akkouch ve diğ. 2013
rhKollagen peptid hidrojel(Puramatrix ™)
İn vivo
- -SHEDs insan
2 - Tam uzunlukta insan kök kanallarına enjekte edilen SHED’in, fonksiyonel odontoblastlara farklılaşması
Rosa ve diğ. 2013
jelatin poly(E-kaprolaktan) (PCL)
İn vitro
-nHA -DPSCs insan
2 - DPSC’nin in vitro ve in vivo olarak odontoblast benzeri hücrelere dönüşmek için farklılaşması
Yang ve diğ. 2010
Poly(laktik-ko-glikolik asid) (PLGA)
İn vitro
-GFs -DPSCs köpek
1 3 - PLGA/jelatin elektrospun tabakasının, diş kökü üretimi için bir mikro ortam oluşturması
Chen ve diğ. 2015
PLGA Poly(L-laktid asid) (PLLA
İn vitro
-DOX -
1 - DOX salınımı - Uzun süre bakteriyel
büyümenin inhibisyonu
Feng ve diğ. 2010
Poly-D,L-laktid Glikolid
İn vitro
- -DPSCs & SCAPs insan
1 2 3 - Vaskülarite ve dentin benzeri yapı ile pulpa benzeri doku oluşumu
Huang ve diğ. 2010
*Endodontik rejenerasyon seviyeleri. 1: pulpa bağ dokusu oluşumu, 2: dentin oluşumu, 3:
revaskülarizasyon. Kısaltmalar: BMP: Kemik morfojenik proteini, BMSSCs: Kemik iliği stromal kök
hücreleri, DOX: Doksisiklin, DPSCs: Dental pulpa kök hücreleri, GF: Büyüme faktörü, HA: Hyalüronik
asid, nHA: Nano-hidroksiapatit, PEG: polietilen glikol, PDLSCs: Periodontal ligament kök hücreleri, rh
Kollagen: Rekombinant insan kollageni, SCAPs: Apikal papilla kök hücreleri, SHEDs: İnsan düşen süt
dişi kök hücreleri.
5.2.3.4 VitroGel 3D
Sentetik polisakarit hidrojel, VitroGel 3D yakın zamanda in vitro ve in vivo olarak potansiyel
enjekte edilebilir bir SCAP iskele olarak değerlendirilmiştir [185]. Çalışmanın sonuçları, VitroGel 3D
hidrojelinin, 2D kontrollere kıyasla SCAP canlılığı veya proliferasyonunu anlamlı şekilde etkilemediğini
göstermiştir. Bu sonuçlar VitroGel 3D enjekte edilebilir yapı iskelelerinin intrakanal sert doku
birikimini ve RET'te kök gelişimini desteklemekte umut verici olabileceğini göstermektedir. Bununla
birlikte, diğer enjekte edilebilir iskeleler gibi, VitroGel 3D, SCAP'in bankacılığı i zorunluluğu ve buna
bağlı masraflar gibi pratik meseleleri de sürdürmektedir ve bu iskelenin klinik uygulanabilirliğini
engellemektedir [83].
30
5.2.3.5 Self assembling peptid hidrojel: puramatrix ™
Puramatrix ™, biyolojik olarak uyumlu, 3D biyobozunur ve hücrelere toksik olmayan, sentetik,
self assembling bir peptit hidrojel ortamıdır [186]. Bununla birlikte hidrojel aköz bir çözelti olarak
bulunur, ancak fizyolojik tuz koşullarına maruz kaldığında anında katı bir jel oluşturmak için
polimerize olur ve bu nedenle klinik olarak pratik bir iskeledir [187].
Cavalcanti ve diğ. [188], tarafından yürütülen bir Puramatrix ™iskelesinde ekilmiş bir DPSC
çalışmasında, Puramatrix ™'in DPSC yaşayabilirliği ve çoğalmasını sağladığı ve ayrıca DPSC ve
Puramatrix ™ 'nin diş kesitleri üzerinde 3 haftalık bir sürede odontoblastik farklılaşmaya neden
olduğu gözlenmiştir. Dissanayaka ve diğ. [2015] tarafından yapılan ek bir in vitro ve in vivo çalışma,
Puramatrix ™ ’yi sadece DSPC ile birlikte araştırmıştır ve insan umblikal ven endotel hücreleri
(HUVEC) ile birlikte kültür etmiştir [71]. Cavalcanti ve diğ. ve Dissanayaka ve diğ. benzer şekilde,
Puramatrix ™ iskelesinin DPSC sağkalımını desteklediğini, DPSC / HUVEC ortak kültürlerinin ise
monokültürden anlamlı derecede daha yüksek canlılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu umut verici
bulgulara dayanarak, Puramatrix ™'in ayrıca rejeneratif endodontik uygulamalarda SCAP için uygun
bir iskele olduğunu kanıtlayabileceği tahmin edilebilir.
5.2.3.6 Kalsiyum polifosfat/kalsiyum fosfat siman
Kalsiyum polifosfat (CPP) iskeleleri biyouyumluluk, kontrol edilebilir parçalanabilirlik, mekanik
dayanım ve doğal olarak meydana gelen kemiğe benzerliklerinden dolayı kemik onarımı ve
rejeneratif uygulamalarda yoğun olarak üzerinde çalışılmıştır [189]. Diğer inorganik polifosfatlarda
olduğu gibi, CPP osteoblastlarda kemik farklılaşmasını indükleyen bir fosfat kaynağı olarak işlev görür
[190].
CPP iskelesi bozuldukça, serbest kalsiyum ve fosfor bileşenleri dentin gibi kalsifiye doku
oluşumuna katkıda bulunur [191]. Wang ve diğ. [192] , insan DPSC'nin gözenekli bir CPP iskelesine ex
vivo maruz kaldığında yaşayabilirliğini araştırmıştır. İskele, DPSC ile ekilmiş olan bir gözenekli madde
ve şekilsiz toz karışımından imal edilmiştir. Gözenekli CPP iskelesi, etkili besin / atık değişimine izin
vermiş. DPSC üzerinde sitotoksik etkiye sahip olmadığı ve hücre adezyonu ve göçünü geliştirmiş
ayrıca proliferasyon üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı gözlenmiştir. Ozeki ve diğ.[190] tarafından
yapılan bir araştırma, polifosfatın farelerden pluripotent kök hücrelerden türetilmiş saflaştırılmış
odontoblast benzeri hücrelerde matris metalloproteinaz (MMP) -3 ekspresyonunu indüklediğini
gözlemlemiştir. MMP-3 ekspresyonu, hücre proliferasyonunu arttırmış ve DMP-1 ve DSPP dahil
ekspresyon olgun odontoblastik fenotip işaretlerine neden olmuştur.
CPP'nin, odontoblast benzeri hücrelere SCAP farklılaşması üzerinde benzer etkiler
gösterebileceği tahmin edilebilir. DPSC ve SCAP'ın karşılaştırılabilir davranışları nedeniyle, bir CPP
iskelesi SCAP üzerinde benzer etkiler gösterebilir ve RET'te etkili bir biyomateryal olabilir [83]. Tek
başına CPC(Kalsiyum Fosfat Sement)'nin nispeten zayıf mukavemet özelliklerine sahip olmasına
rağmen, kitosanın dahil edilmesinin CPC-bazlı iskelelerin bükülme mukavemetini arttırdığı
gösterilmiştir [193].
MORFOJENLER/SINYAL MOLEKÜLLERI
6.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri
GF'ler ve diğer morfojenler, uygun bir iskele ve progenitör veya kök hücre (SC) popülasyonu ile
kombinasyon halinde bir doku mühendisliği yaklaşımının üç temel bileşeninden birini oluşturur [41].
31
Kök hücre tedavisinin dentin-pulpa rejenerasyon ve iskele biyouyumluluğu ve biyolojik olarak
parçalanabilirlik üzerindeki etkinliğini arttırmak için kök hücreler ve iskele ile kullanılabilecek çok
çeşitli büyüme faktörleri, ilaçlar, biyoaktif maddeler, glikozaminoglikanlar ve diğer küçük moleküller
ve peptit motifleri bulunur [2, 194].
Morfojenler, epitelyal-mezenkimal etkileşimler sırasında salgılanan hücre dışı sinyallerdir. Bunlar,
kök hücreleri istenen hücre tipini oluşturmak üzere düzenleyen biyolojik faktörlerdir. Tek başına
enjekte edilirler veya iletim sistemi olarak kullanılan bir biyomateryale bağlanırlar [35].
Morfojenlerin fonksiyonları:
- Komşu hücrelerin ve defekte sızan hücrelerin bölünmesini uyarmak (Örnek: Büyüme
faktörleri-PDGF)
- Belirli bir yol boyunca belirli hücrelerin farklılaşmasını teşvik etmek (Örnek: Farklılaşma
faktörleri-BMP)
- Anjiyogenezi uyarmak
- Belirli hücre tipleri için kemo-çekici maddeler olarak hizmet etmek [35].
Kemik morfojenik proteinleri (BMPs), Fibroblast büyüme faktörleri (FGFs), Wingless ve int-ilişkili
proteinler (Wnts), Hedgehog proteinleri (Hhs), Tümör nekrozis faktörü (TNF), Transforming büyüme
faktörü (TGF), İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF), Koloni uyarıcı faktör (CSF), Epidermal büyüme
faktörü (EGF), İnterlökinler (IL), Platelet türevli büyüme faktörleri (PDGF) ve Sinir büyüme faktörü
(NGF) çeşitli morfojen türleridir [35] .
Kök hücreler normal olarak farklılaşmazlar veya yaparlarsa, herhangi bir hücre türüne
farklılaşabilirler [195, 196]. SC davranışı, GF'lerin kendileri ve dentin, diğer hücreler veya iskele
malzemeleri 'den salınan GF'ler tarafından modüle edilebilir [197, 198, 190, 200]. Bu nedenle,
farklılaşmaları uygun büyüme faktörleri aracılığıyla kontrol edilmelidir [195. 196]. Ayrıca GF’lerin
yarılanma ömrü kısa olduğundan salınımlarını kontrol etmek için parçalanabilir materyaller içine
alınması gerektiği de söylenmiştir [2, 194].
GF'ler, dentin, SC'ler ve konsantre kan ürünleri (örn., PRP) dahil olmak üzere endojen
kaynaklardan elde edilebilir veya eksojen GF’ler de kullanılabilir. Endojen GF, eksojen GF salımı için
uygulama mekanizmalarının geliştirilmesinde etik, güvenlik ve masraf gibi olumsuzlukları ekarte
eder(GF). Fonksiyonelleştirilmiş veya "katkılı" iskeleler olarak adlandırılan GF'leri içeren yapay destek
sistemleri, SC'leri kök kanal boşluğuna naklederken doku rejenerasyonuna yardımcı olmak için
gereklidir ve daha iyi sonuçlar için hücre-çağırma tekniklerine ek olarak yararlı olabilir [198]. Ancak
görünüşte fizyolojik olarak cazip bir çözüm olmasına rağmen, iskelelere gömülü eksojen GF'lerin
kullanımı, GF kararsızlığı ve kısa yarı ömür, masraf, güvenlik, etik konular ve onaydan önce çeşitli
aşamalarda kapsamlı klinik çalışmalara ihtiyaç duymaktadır [201]. Hücreler de bir endojen GF
kaynağıdır. Örneğin fibroblastlar, pulpanın en yaygın hücresidir ve mineralizasyon, anjiyogenez ve
nörojenezi amaçlayan bFGF, VEGF ve PDGF dahil GF'ler üretebilir [200]. Ayrıca restoratif diş
hekimliğinde kullanılan hücre dışı matris molekülleri / biyoaktif moleküller de kontrollü doku onarımı
ve rejenerasyonuna yol açar [35]. Bunların en bilineni Ca(OH)2’dir. Kalsiyum hidroksitin terapötik
etkisinin büyük kısmının, büyüme faktörlerinin dentin matrisinden çekilmesi nedeniyle olması
muhtemeldir. Bunun dışında yeni biyoaktif moleküller: Kemik sialoprotein, BMP 7 Amelogenin gen
ekleme ürünleri A + 4, A – 4, Dentin fosfoprotein (DPP), Dentin matrix protein (DMP – 1) olarak
32
tanımlanmıştır. Bunların pulpa kapamada kullanılması Ca (OH) 2 'nin oluşturduğu dentin köprüsünün
aksine homojenöz dentin köprüsü oluşumu uyarılır [35].
Sadece in vitro olarak GF'lerle odontoblast benzeri farklılaşmanın mümkün olmasına rağmen,
pulpa nekrozu vakalarında in vivo olarak dentin-pulp kompleksini yeniden oluşturmak mümkün
değildir [202]. Yeni rejeneratif stratejiler geliştirmek için, fonksiyonelleştirilmiş bir doku mühendisliği
iskelesinde biyolojik yanıt GF'lerini fonksiyonelleştirmek için eksojen GF'ler veya GF kokteylleri
gereklidir. SC tabanlı rejeneratif tedavilerde ise, nakledilen SC'lerin ve bFGF [203]veya SDF-1 gibi
kemokinleri içeren seçilmiş ekzojen GF'lerin kullanımıyla in vitro ve in vivo pulpa dokusu yeniden
üretebilir [204].
Dental pulpa içinde de çeşitli biyoaktif moleküller bulunmasına rağmen nekroz olduğunda
bunlardan faydalanılamaz. Dentinde ise bu moleküller salınmadan önce dentin içindeki mineraller
tarafından korunmaktadır. Bu yüzden dentin, onarım ve rejenerasyonda önemli rol oynayan büyüme
faktörleri ve diğer biyoaktif moleküllerin rezervuarı olarak düşünülebilir [11].
Tablo 3:Dentinde bulunan rejenerasyon ve onarımda önemli rol oynadığı bilinen temel büyüme
faktörleri ve morfojenler [11]:
Dentin matriksindeki Rejeneratif fonksiyonu
anahtar büyüme faktörleri
TGF-ß1 Primer odontoblastik farklılaşma ve tersiyer dentinogenezin teşvik edilmesinde rol oynar.
TGF-ß2 Ekspresyonu, DPSC'lerin mineralleştirici bir fenotipe farklılaştırılması üzerine upregüle edilir.
TGF-ß3 Odontoblastik farklılaşmayı teşvik eder.
BMP-2 Hem in vitro hem de in vivo modellerde odontoblastik farklılaşmayı ve DSPP indüksiyonunu teşvik eder ve alkalin fosfataz aktivitesini arttırır.
BMP-4 Odontoblastik farklılaşmayı arttırır.
BMP-7 DPSC'lerde mineralize fenotipi teşvik eder.
İnsülin büyüme faktörü-1 DPSC'lerin ve SCAP'ın çoğalmasını ve mineralize bir fenotipe farklılaşmasını teşvik eder.
Hepatosit-büyüme faktörü MSC'lerin göçünü, çoğalmasını ve hayatta kalmasını teşvik eder.
VEGF SCID farelerine deri altına implante edilen diş kesitlerinde kan damarı oluşumunu desteklediği gösterilen güçlü anjiyojenik faktördür.
Adrenomedullin P38 aktivasyonu ile odontoblastik farklılaşmayı teşvik eder.
FGF-2 Kök hücre çağırma (kemotaksis), köklük ve anjiyogenezi teşvik eder.
Platelet-türevli büyüme faktörü
MSC'lerin anjiyogenezini, kemotaksisini teşvik eder, diğer büyüme faktörleriyle sinerjik olarak hareket ederek odontoblastik farklılaşma sürecini modüle eder.
Epidermal büyüme faktörü DPSC'lerin ve SCAP'ın nörojenik farklılaşmasını artırır.
Plasenta büyüme faktörü MSC'lerin anjiyogenezini ve osteojenik farklılaşmasını teşvik eder.
Beyin-türevli nörotrofik faktör
Nöronal büyümeyi ve aksonal hedeflemeyi teşvik eder.
Glial hücre hattı–kaynaklı nörotrofik faktör
İn vivo sinir rejenerasyonunu ve pulpa hücresinin hayatta kalmasını / çoğalmasını destekler. Odontojenik farklılaşma sırasında ekspresyonda artış yapar.
Büyüme/diferansiyasyon faktörü 15
Yaralanma sonrası aksonal rejenerasyonu ve fonksiyonu arttırır ve nöronal tamirde önemli rol oynar
33
6.2 Salınımları
Endodontideki revitalizasyon teknikleri daha çok kök kanalına nakledilen genişletilmiş bir SC
popülasyonuna değil, hücrelerin periapikal vaskülatürden yaralanma bölgesine kadar kök kanal
sistemine “çağrılması” için GF'ler, kemotaktik ajanlar ve diğer sinyal faktörleri gibi mobilizasyon
faktörlerinin kullanımına dayanır. Yani hücre transplantasyon yöntemleri değil daha çok hücre
çağırma yöntemleri kullanılır. Kök hücre (SC)çağırma, onarım için indüklenen yaralanma bölgesine
“mobilizasyon” faktörlerini bildirerek endojen SC'lerin kemik iliği ve diğer nişlerden alınması esasına
dayanır [204].
Dentin inertliği, matris içindeki biyoaktif moleküllerin immobilizasyonunu ve sekestrasyonunu
veya "fosilleşmesini" yansıtır. Sağlıkta, bu moleküller büyük ölçüde "fosilleşmiş" durumlarında
kalacaktır ve sadece yaralanma ve hastalık meydana geldiğinde matris çözünmesinin
gözlemlenebileceği ve bu biyoaktif moleküllerin lokal salınmasına yol açacaktır [205].
Büyüme faktörleri ve kemotaktik özelliklere sahip diğer moleküller hücre temini ve hücre
çoğalmasında rol oynarken epigenetik modifiye ediciler, ilaçlar ve EDTA gibi materyaller dentin
içindeki bu biyoaktif molekülleri kök hücre davranışını etkilemek üzere serbest bırakıp açığa
çıkarabilir [11].
Diş dokularının demineralizasyonu,irriganların kullanımı (EDTA), dentin etching ajanlarının,
adezivlerinin,medikamentlerin, dentin modifiye ajanlarının, restoratif materyallerin uygulanması
(MTA, kalsiyum hidroksit vs.),ultrasonik aktivasyon,epigenetik modifiye ediciler (histon deasetilaz
inhibitörleri) ve hatta çürükleri takiben DMC salınımının kolaylaştığı, ve rejeneratif yanıtın arttığı
gösterilmiştir [11, 35 , 108, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212).
Kimyasal dezenfeksiyonun bir parçası olarak irrigasyon, hücre göçü, proliferasyonu ve
farklılaşması için yararlı olan GF'ler de dahil olmak üzere bir dizi DMC salma potansiyeline sahip
olduğundan özel dikkat çekmiştir [107, 108]. Endodontik erişimden sonra, minimal enstrümantasyon,
klorheksidin ile dezenfeksiyon ve% 17 EDTA ile son yıkama kombinasyonu, apikal papilla ve
ötesinden SC kemotaksisini teşvik edecek olan GF'lerin (örn., TGFβ − 1, VEGF) ve dentinden diğer
mobilizasyon faktörlerinin salınmasını uyaracaktır. İçe, göç eden SC'ler ayrıca GF'leri serbest
bırakacak ve her ikisinde de bir otokrin ve parakrin davranışını proliferasyonunu teşvik edecek,
popülasyonlarını genişletecek ve farklılaşmayı anjiyogenez, nörogenez ve mineralizasyon gibi çeşitli
soylara yönlendirecektir [213]. Bu süreçlere, ilk seanstan sonra kalsiyum hidroksit kanal içi ilaç ile
indüklenen dentinden devam eden GF salınımı yardımcı olacaktır [207]. Ardından MTA'nın pıhtıya
temas ettirilmesi, DMC'lerin uzun süreli bir şekilde salınmasına yol açacaktır, bu da GF'lere ve diğer
biyoaktif moleküllere hücre çağırmada devam eden rejeneratif süreçleri arttırmak için katkıda
bulunur [208]. Bu aşamada, hem dentin hem de hücresel kaynaklardan toplanan etkili bir “GF
kokteyli” olacaktır [39].
34
Şekil 10: Çeşitli etching ajanları, irriganlar, diş materyalleri ve epigenetik modifiye edici ajanlar
(histon deasetilaz inhibitörleri [HDACi]) tarafından ekstrakte edilen dentin matris bileşenlerinin
(DMC'ler),destek hücresi göçü, anjiyogenez, nörogenez, mineralizasyon ve rejeneratif olaylar
şematize edilmiştir [39].
Farklı dentin modifiye(kondisyon) ajanlarının % 17 EDTA, % 10 sitrik asit, % 1 fitik asit (IP6) veya%
37 fosforik asit ) GF salınımı, mezenkimal SC davranışı ve morfolojisi üzerine etkisini araştırmak için
yapılan bir çalışmada [214] araştırmacılar, EDTA yerine son irrigan olarak % 37 fosforik asitle 30
saniyelik kondisyonun, büyüme faktörüne maruz kalma oranının anlamlı şekilde arttığını ve hücre
çoğalması ve diş duvarlarına yapışması üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığını gözlemlemişlerdir. Bu
amaçla, RET'te % 37 konsantrasyonda sıvı fosforik asit çözeltisi kullanılabilir. Fosforik asit kondisyonu
faydalı olabilir ve rejeneratif endodontik tedavilerde faydalı etkilere sahip olabilir sonucuna
varmışlardır. Bununla birlikte araştırmacılar bulgularının desteklenmesi için daha fazla araştırma
yapılması gerektiğini ve bu modifiye ajan (kondisyonlama) çözeltilerinin in vivo pulpal rejenerasyon
üzerindeki etkisine dayanması gerektiğini bildirmişlerdir.
Dentin-pulpa kompleksinin rejenerasyonu, bir kanalın sınırlı apikal bölgesinde sınırlı olabilen
yeterli vaskülarizasyona dayanır [2]. Yaralanma veya kimyasal dentin kondisyonundan sonra, dentin
içinde sekestre edilen çeşitli proanjiyojenik büyüme faktörleri mobilize edilebilir. Anjiyogenez ve
neovaskülarizasyon, doku rejenerasyon sürecinde kritik bir adımdır ve anjiyojenik GF'lerin hazır
temini önemlidir. Özellikle, sadece DMC'ler, dentin içinde anjiyojenik GF'lerin varlığına rağmen in
vivo endotelyal farklılaşmayı indükleyememiştir [215]. Proanjiyojenik aktiviteleri [216, 217], onarıcı /
rejeneratif olayları desteklemek için vaskülaritedeki lokal artışlara iyi katkıda bulunabilir. VEGF gibi
büyüme faktörlerinin uygulanması vaskülarizasyonu arttırır, ancak kısa bir yarı ömre sahiptir, bu
nedenle sistemik uygulaması sınırlıdır [2]. Heparine bağlanma VEGF'nin daha uzun süre
biyoyararlanımı için bir stratejidir [2]. Bu gibi büyüme faktörlerinin lokal olarak uygulanmasının yanı
sıra, kök hücrelerin hipoksik koşullar altında tedavi edilmesi hücreleri gizli vaskülarize edici ajanları
35
serbestlemesi için indükler [72]. Muhtemelen, hücreler eksik(kusurlu) bir ortamda olduğunda,
zorluğun üstesinden gelmek için büyüme faktörleri kompleksini gizleyeceklerdir. Bu tip hücre
rejenerasyon amaçları için kullanılabilir ve saflaştırılmış büyüme faktörlerini kullanma maliyetlerini
düşürür [70].
DOKU MÜHENDISLIGI TEMELLI REJENERATIF PULPA TEDAVI TEKNIKLERI
Rejeneratif endodontik prosedürler biyolojik olarak hasarlı dentin ve kök yapılarının yanı sıra
dentin-pulpa kompleksini değiştirmek için tasarlanmış prosedürledir [35]. Rezidüel pulpa sağlıklı
hücrelerin miktarı, rejenere olacak pulpa dokusunun hacmini, dişlerin apikal kapanmasını,
reinnervasyonu ve elde edilecek revaskülarizasyonu belirlerler. Bu zorluğun üstesinden gelmek için
farklı gelecek vaat eden rejeneratif stratejiler önerilmiştir. Polimer yapı iskeleleri stratejinin temel
taşını oluşturur [121]. Bu tekniklerin geliştirilmesinde birkaç önemli araştırma alanı bulunmaktadır
[35].
7.1 Kan pıhtısı ile kök kanal revaskülarizasyonu
Revaskülarizasyon, devital bir dişin tamir ve rejenerasyonunu sağlamak amacıyla vitaliteyi
yeniden sağlama işlemidir [35]. Bu yöntemde, kök gelişimi tamamlanmamış daimi dişlerde, kanal
sistemindeki enfeksiyonun kontrol altına alınmasını takiben, kök kanalında pıhtı (fibrin matriks)
oluşturulması ve oluşan pıhtı içinde revaskülarizasyon ile tamir dokusu oluşması amaçlanmaktadır
[10]. Bu teknikle ilgili yayınlanmış vaka raporları, devam eden kök formasyonu ve vitalite testlerine
pozitif cevap veren bir iyileşmeyi göstermişlerdir [9].
Revaskülarizasyonun mekanizması:
- Kök kanalının apikal ucunda birkaç hücre kalır. Bu hücreler yeni oluşan matrikste çoğalabilir
ve iltihap varlığında bile yıkıma karşı oldukça dirençli olan Hertwig epitelyal kök kılıfı
hücrelerinin etkisi altında odontoblastlara farklılaşabilir. Yeni oluşan odontoblastlar apikal
sonlanmadaki atübüler dentine uzanabilir, bu da apeksogenezisin yanı sıra kanalının dentin
duvarlarının lateral yönde kalınlaşmasını ve güçlenmesini sağlar [35].
- Kalıcı ve olgunlaşmamış dişlerde bol miktarda bulunabilen multipotent dental pulpa hücreleri
nedeniyle kök gelişimi devam eder. Apikal uçtan bu hücreler, mevcut dentin duvarlarına
ekilebilir ve odontoblastlara farklılaşabilir, tersiyer veya atübüler dentin biriktirebilir.
- Periodontal ligamentteki kök hücreler çoğalabilirler, apikal sonlanma ve kök kanalında
büyürler. Ayrıca hem apikalde hem de lateral kanal duvarlarında sert doku biriktirirler.
- Kök gelişimi apikal papilla veya kemik iliği kaynaklı kök hücrelere atfedilebilir. Kanamayı
indüklemek için over enstrümantasyon yapılır, bu da mezenkimal hücreleri kemikten kanal
lümenine transplante edebilir. Bu hücreler çok iyi proliferasyon yeteneğine sahiptir.
Transplantasyon çalışmaları, kemik iliğindeki insan kök hücrelerinin in vivo olarak kemik veya
dentin oluşturabildiğini göstermiştir [35].
- Kan pıhtısının kendisinin zengin bir büyüme faktörü kaynağı olması rejenerasyonda önemli
rol oynayabilir. Bunlar, trombosit kaynaklı büyüme faktörü, vasküler faktör ve doku büyüme
faktörünü içerir ve yeni oluşan doku matrisindeki olgunlaşmamış mezenkimal hücrelerden
fibroblastların, odonoblastların, sementoblastların vs. farklılaşmasını, büyümesini ve
olgunlaşmasını uyarabilir [35].
36
7.2 Erişkin kök hücre tedavisi
Kök hücre tedavisi; hasarlı veya fonksiyon kaybına uğramış dokulardaki hücrelerin, sağlıklı ve
düzgün çalışan hücrelerle yer değiştirilmesine ve bu dokuların yeniden yapılanmasına olanak
sağlayan teknikler ve teknolojiler olarak tanımlanabilmektedir. Diş hekimliğinde erişkin kök hücre
tedavisindeki en basit yaklaşım, apeksler açılıp kök kanalı dezenfekte edildikten sonra, kök
hücrelerin kanal içine enjekte edilmesidir [218].
Erişkin kök hücre tedavisinin avantajları otojen kök hücrelerin üretiminin ve enjeksiyon
yöntemiyle uygulanmasının kolay olması ve bu hücrelerin yeni pulpa rejenerasyonunu uyarıcı
potansiyele sahip olmasıdır [10]. Erişkin kök hücre tedavisinin dezavantajı ise, hücrelerin hayatta
kalma süresinin oranlarının düşük olmasıdır [10]. Hücrelerin, vücudun farklı bölgelerine göç
edebileceği ve anormal mineralizasyonlara neden olabileceği gösterilmiştir. Bu durumun, hücrelerin
bir fibrin pıhtı ya da bir iskeleyle birlikte uygulanmasıyla çözümlenebileceği ileri sürülmüştür [219].
Genelde iskeleler, hücreler ve biyoaktif sinyal molekülleri, kök hücrelerin dental hücrelere
dönüşümünü uyarmak için gereklidir. Bu nedenle, scaffold ya da sinyal veren moleküller olmadan,
sadece kök hücrelerin pulpa boşluğuna enjekte edilmesiyle, yeni ve fonksiyonel bir pulpa dokusunun
oluşturulma ihtimali düşüktür [60]. Bundan dolayı, pulpa rejenerasyonunun başarısı için hücrelerin,
büyüme faktörlerinin ve iskelelerin birlikte kullanılması önerilmektedir [10].
7.3 Pulpa implantasyonu
Pulpa implantasyonu, laboratuVar şartlarında hazırlanmış pulpa dokusunun temizlenmiş ve
şekillendirilmiş kök kanal sistemine transplante edilmesi işlemidir. Pulpa dokusunun kaynağı, hastalık
ve patojen içermeyen arıtılmış pulpa kök hücre dizisi olabileceği gibi biyopsi ile alınan ve
laboratuvarda geliştirilen hücreler de olabilir [10]. Kültür ortamında çoğaltılan pulpa dokusu in-vitro
olarak biyolojik olarak çözünür nanofiber tabakalarda veya kollajen-1 veya fibronektin gibi
ekstraselüler matriks protein tabakası üzerinde yetiştirilirler [220].
Pulpa implantasyonunun avantajı, hücre tabakalarının büyütülmesinin kolay olmasıdır. Bir araya
toplanmış hücre tabakalarının, birbirinden bağımsız hücrelerin enjeksiyonuna göre daha stabil
olduğu bildirilmiştir. Bu yöntemin dezavantajı ise, hücre tabakalarının implantasyonunun teknik
olarak zor olmasıdır. Tabakalar oldukça ince ve kırılgan yapıda olduklarından, daha gerçekçi
implantasyon tekniklerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Hücre tabakalarının, kök kanal
duvarına yeterli şekilde bağlanabilmesi için özel yöntemlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Hücrelerin
tabakalar halinde olması; yeterli kanlanmaya imkan vermeyeceğinden ve sadece apikal bölgede
kanlanma oluşabildiğinden, kuronal bölgenin de hücresel proliferasyona destek olacak bir iskele ile
desteklenmesinde fayda vardır [10].
7.4 İskele implantasyonu
Doku mühendisliği tedavisini kolaylaştırmak için pulpa kök hücreleri, hücre organizasyonunu ve
vaskülarizasyonunu destekleyebilen üç boyutlu bir yapıya dönüştürülmelidir. Bu işlemin, pulpa kök
hücrelerinin gözenekli bir polimer iskelesine ekilerek gerçekleştirilebildiği bildirilmiştir [31]. İskele,
hücre büyümesinin ve farklılaşmasının sağlanması, hücre adezyonunun arttırılması ve migrasyonu
için uygun, üç boyutlu fizikokimyasal ve biyolojik bir ortam sağlamaktadır [10].
7.5 Enjekte edilebilir iskele uygulaması
Rijid iskele yapıları, kemik ya da onun gibi fiziksel destek gerektiren dokular için çok uygundur.
Ancak, kök kanal sisteminde pulpa dokusu kök kanalına yapısal bir destek sağlamadığı için; polimer
37
hidrojel gibi, üç boyutlu yumuşak bir iskele matrisinin içine, oluşturulmuş pulpa dokusunun
yerleştirilmesi düşünülmüştür [221]. Hidrojeller; şırınga yardımıyla uygulanabilen, enjekte edilebilir
iskeleler özelliğindedir, non-invazivdir ve kök kanal sistemine kolaylıkla uygulanabilir [222].
7.6 Üç boyutlu hücre yazılımı
Bu teknikte, pulpa dokusunu tekrar oluşturmak ve hidrojel içine hücre tabakalarını dağıtmak için
özel bir cihaz kullanılmakta ve daha sonra elde edilen yapı, cerrahi olarak implante edilmektedir
[223]. Üç boyutlu hücre baskı tekniğinin hücreleri tam olarak konumlandırmak için kullanılabildiği ve
doğal diş pulpa dokusu yapılarını oluşturma potansiyeline sahip olduğu bildirilmiştir [10]. Bu tekniğin
pulpa dokusunun oryantasyonu açısından dezavantajı, temizlenmiş ve şekillendirilmiş kök kanal
sistemi içerisine yerleştirilen pulpa dokusunun apikali ve kuronali arasında asimetri oluşmasıdır
[224]. Ancak üç boyutlu üretilmiş dokunun pulpa kavitesine implantasyonu, her bireyin pulpa kavitesi
için ayrı üç boyutlu modelin yapılmasını gerektirmektedir. İnsanların oldukça kompleks ve değişken
anatomiye sahip dişlerinin, dişten dişe ve bireyden bireye değişkenliği göz önüne alındığında bu
işlem oldukça zordur [225].
7.7 Gen terapisi
Gerekli kimyasal maddeyi vücut dışından vermektense, vücudun gereksinim duyduğu maddeyi
sağlıklı şekilde kendisinin üretmesini sağlamak amaçlanır [226]. Bu amaçla rejenerasyon sırasında
dokunun gereksinimi olan büyüme faktörlerinin, transkripsiyon faktörlerinin, morfojenlerin ve
ekstrasellüler moleküllerin üretilip salgılanması için doğal biyolojik işlemleri stimule etmek amacıyla
hücrelere ya da dokulara gen nakledilir [78]. Bu tedavilerde hedef hücrelerle ilgili genlerin
indüksiyonuyla rejenerasyonu planlanan dokunun fenotipi ve protein ekspresyon profili üzerine etki
sağlanmaya çalışılmaktadır. Transfeksiyon; kimyasal (kalsiyum fosfat, yağlar, polimer ve proteinler)
veya fiziksel (elektroporasyon, mikroenjeksiyon, saf DNA) metotları; transdüksiyon DNA’ya viral
vektörlerin uygulanmasını içermektedir [227]. Diğer bir yaklaşım da kalsifik doku oluşturmak
amacıyla pulpa dokusuna mineralize edici genlerin yerleştirilmesidir [225]. Rejeneratif pulpa
tedavilerinde kullanılan gen tedavilerinden biri, pulpa dokusunun mineralizasyonunu arttırıcı genin
aktarımıdır [9]
Bu uygulamadaki temel eksikliğin, konakçı hücrelere yabancı genler vermek için yeterli gen
transfer vektörlerinin bulunmaması olduğu, çoğu zaman genetik yapısı değiştirilmiş virüslerin
kullanıldığı ancak bu virüslerin dezavantajlarının da olduğu rapor edilmiştir [43]. Gen tedavilerinin
kullanımı ciddi sağlık sorunlarına neden olabilmektedir; FDA terminal dönemdeki hastalarda gen
tedavisini onaylamış, ama 2003 yılında gen tedavisi almış 9 yaşındaki bir çocuğun vücudunun diğer
bölümlerinde tümörlerin oluşmasıyla onayı geri almıştır [228]. Araştırmacılar gen terapilerinin
kontrolünü çok iyi bilmeli ve gen terapilerini klinikte güvenilir bir şekilde kullanmak için sadece o
hücrelere özel olacak şekilde geliştirmelidirler [227].
REJENERATIF ENDODONTIK TEDAVI KLINIK UYGULAMA
RET klinik protokolünün veri analizi, RET protokollerinin önemli ölçüde değiştiğini ve tedavi
protokollerinin tüm çalışmalar arasında farklı sonuçlara neden olabileceğini ortaya koymuştur [230].
Farklı tedavi protokolleri farklı tedavi sonuçlarına neden olabilir. Bu nedenle literatürde RET’in gerçek
tedavi sonucunu değerlendirmek imkansızdır [41]. İntrakanal kan pıhtısının varlığı veya yokluğu,
irrigasyon çözeltisinin konsantrasyonları veya RET’de kullanılan medikament türü ne olursa olsun,
38
farklı tedavi protokollerinin klinik semptomların/ bulguların ve apikal periodontitisin ortadan
kaldırılmasını sağlayabildiği ve kanal duvarlarının kalınlaşmasının ve/veya sürekli kök gelişimini teşvik
etmek öngörülebilir olmasa da potansiyele sahip olduğu görülmektedir [230, 231]. AAE [29],
klinisyenlere yardımcı olması için apikal periodontitisli/nekrotik pulpalı immatur permanent dişlerin
yönetimiyle ilgili ‘Rejeneratif Prosedür için Klinik Hususlar’ı ortaya koymuştur. Bununla birlikte , AAE
[29] ayrıca bu önerilerin olası bir bilgi kaynağı olarak görülmesi ve bu alandaki gelişmelerin hızlı
olduğu göz önüne alındığında klinisyenlerin ayrıca aktif olarak yeni güvenilir bulguları gözden
geçirmesi gerektiğini önermektedir. ESE [22] de revitalizasyon prosedürleri hakkındaki durum
raporlarını klinik kılavuzlarla yayınlamıştır.
AAE [29] ve ESE’ye [22] göre RET protokolü en az 2 seans gerektirir . Ancak tek seansta
medikaman kullanılmadan başarılı sonuçlar elde edilen vakalar da bildirilmiştir.
8.1 Vaka seçimi
Olgunlaşmamış nekrotik dişleri tedavi etmek için, tedaviye başlamadan önce patogenezi ve göz
önünde bulundurulması gereken çeşitli faktörleri anlamamız gerekir. Olgunlaşmamış nekrotik kalıcı
diş, Hertwig epitelyal kök kılıfının olmaması ve pulpa dokusunda bakteriyel kolonizasyonla
sonuçlanır. Dikkate alınması gereken faktörler arasında hastanın yaşı, apikal çap, kök kanal
dezenfeksiyonu ve antiseptik irriganlar bulunur [232].
Olgu sunumları [77] genellikle iyi rejeneratif potansiyeli olan , iyileşmeyi hızlandırma yeteneği
yüksek ve daha yüksek miktarda kök hücre bulunan çok genç sağlıklı hastaları (6-18 yaş) tanımlar.
Çünkü genç hastalar, güçlü bağışıklık mekanizması ve yeterli kan desteği sağlayan açık apeks
nedeniyle daha iyi prognoza sahiptir. Ancak günümüzde kök gelişimini tamamlamlamış dişlerde de
başarıyla uygulanmaktadır. RET için uygun immature kalıcı dişler Cvek Sınıflaması’na [233] göre, sınıf
1 (kök formasyonunun ½’sinden daha azı tamamlamış),2 (kök formasyonunun ½’si tamamlanmış) ve
3 (kök formasyonunun 2/3’ü tamalanmış) olanlardır, çünkü kısa kök, ince kanal duvarları ve açık
apeks kökün matürasyonu için apeksifikasyon uygulanması mümkün değildir(kanal duvarlarının
kalınlaşması ve /veya kök gelişiminin devamı) . 4. Sınıf immatür kalıcı dişler (kök ucu kapanmaya çok
yakın) kök kanal dolumu, apikal MTA tıkacı veya RET’den herhangi biriyle tedavi edilebilir,çünkü
kanal duvarları yeterince kalın ve güçlüdür. Yeterli kuronal desteği olmadığı için post yapılması
gereken nekrotik immature permanent dişler RET için uygun değildir,apikal MTA tıkacı ve kök kanal
dolumu da uygun bir seçenektir.
Operasyon öncesi bir başka husus, enfeksiyonun süresi ile temsil edilir. Varsayımsal olarak,
pulpanın enfeksiyonu olgunlaşmamış dişlerde ne kadar uzun sürerse, canlı kalan pulpa dokusu veya
kök hücreleri bulma şansı o kadar düşük olur. Ayrıca, daha uzun enfeksiyon dezenfeksiyonun
gerçekleştirilmesini zorlaştırmaktadır [234].
İmmatür permanent dişlerin apikal genişliği, RET için en önemli belirleyicidir. Transplatasyon
çalışmalarında apikal genişlik 1mm’den küçük olduğunda revaskülarizasyonun öngörülemediği
sonucuna varılmıştır [48]. Bir hayvan çalışmasında apikal foramenin 1 mm’den küçük olması
revaskülarizasyon ve vital dokunun pulpa kavitesinin içine doğru büyümesini engellemediğini
göstermiştir [235]. Klinik bir çalışmada apikal genişliğin 0.5 mm’den daha az olduğunda rejeneratif
prosedürlerin başarılı olduğu gösterilmiş, bununla birlikte preoperatif apikal genişliği 1 mm’den fazla
olan immatür permanent dişlerde daha fazla kök maturasyonu olduğu gösterilmiştir [236]. Güncel
bir derlemede de apikal genişliğin 1mm’den daha az olduğu durumlarda rejeneratif endodontik
39
tedaviden sonra klinik başarıya ulaştığı gösterilmiştir ve apikal genişliğin 0.5-1 mm olduğu
durumlarda en yüksek klinik başarı oranına ulaşılmıştır [237]. Kemik, sement, periodontal ligament
(PDL) hatta kan damarları bile kanal boşluğuna büyüyemezler (bunlar osteoblast, sementoblast, PDL
hücreleri ve endotelyal hücreler tarafından üretilirler). Çünkü osteoblast, sementoblast, PDL
hücreleri ve endotelyal hücreler apikal foramen aracılığıyla apikal bölgeden migrasyonu mümkündür
ve kanal boşluğunda kemik, sement, PDL ve kan damarlarını üretebilirler [41]. Tipik insan hücre
boyutu 10-100 mikron boyutundadır, dolayısıyla osteoblast, sementoblast, PDL hücreleri ve endotel
hücreleri 0.5mm’den daha küçük çaplarda bile kolayca apikal foramen aracılığıyla kanal boşluğuna
girebilir .
AAE [2018] revize ettiği rejeneratif prosedürler için klinik hususlara göre vaka seçimi kriterleri şu
şekilde açıklanmıştır [29]:
- Nekrotik pulpa ve olgunlaşmamış apeksli diş.
- Son restorasyon için post core gerekmeyen dişler.
- Uyumlu hasta / ebeveyn.
- Prosedürü tamamlamak için gerekli ilaçlara ve antibiyotiklere alerjisi olmayan hastalar (ASAI
veya 2).
ESE durum raporunda [22] benzer şekilde vaka seçim kriterleri şu şekilde açıklanmıştır:
- Nekrotik pulpalı diş ve periradiküler lezyonlu veya periradiküler lezyonu olamayan kök
oluşumu tamamlanmamış dişler.
İstisnalar:
1- Büyük koronal doku kaybı (post core ihtiyacı )
2- Dişin izole edilmesi mümkün değilse
3- Replantasyondan hemen sonra avülse dişler
4- ASA 3 veya daha yüksek hastalar
- Klinik kanıt eksik olduğu için lüksasyon yaralanma vakaları için öneriler verilemez.
8.2 Aydınlatılmış onam
Bu belge, bilinçli bir karar vermek için gereken tüm bilgilendirici materyalleri içermelidir.
Tedavinin, sıklıkla takip gerektireceği iki veya daha fazla seansta yapılabileceği, kullanılan
antimikrobiyallerin alerjenik potansiyeline sahip olabileceği ve dişte renk değişikliği olabileceği ,
geçmeyen ağrı ve enfeksiyon gibi diğer olumsuzlukların gerçekleşebileceğini açıklamalıdır.
Aydınlatılmış onam ayrıca apeksifikasyon, çekim gibi alternatif tedavilerin veya hiç tedavi olmaması
gibi diğer uygulanabilir alternatifleri de açıklamalıdır.
AAE’nin 2018’de yayınladığı bildiriye göre aydınlatılmış onamda bulunması gerekenler şu şekilde
sıralanmıştır:
- İki (veya daha fazla) randevu.
- Antimikrobiyal (ler)’in kullanımı.
- Olası yan etkiler: Kuron / kök boyanması, tedaviye yanıt eksikliği, ağrı / enfeksiyon.
- Alternatifleri: MTA apeksifikasyonu, tedavi yapılmaması, dişin çekimi (kurtarılamaz olarak
kabul edildiğinde).
- AAE [29] veritabanına bilgi girme izni (isteğe bağlı).
40
ESE durum raporunda [22] da şu şekilde açıklanmıştır:
- Mevcut patoloji
- Prosedürün avantaj ve belirsizliklerinin açıklanması
- Tedavi süresi ve takipler
- Malzeme ve ilaç kullanımı
- Alternatif tedaviler (MTA apeksifikasyonu, tedavinin yapılmaması, çekim, çekim ve
ototransplantasyon)
- Olası sonuç ve risklerin değerlendirilmesi: ağrı, renk değişikliği.
8.3 İlk seans
Klinik ve radyografik değerlendirme kontrol listesine göre klinik tanı konulur. Diş temizlenir,
lokal anestezi uygulanır ve rubber dam takılır. Ardından giriş kavitesi açılır. Uygun endodontik aletler
kullanarak gevşek veya nekrotik pulpa dokusunu çıkarılır [22].
Eğe sokarken küçük bir direnç hissedilirse veya hasta ağrı hissettiğini belirtirse, artık vital
dokuların varlığı varsayılmalıdır ve Jung ve arkadaşlarına göre bir apeksogenez prosedürü
yapılmalıdır [238].
8.3.1 İrrigasyon
Dental pulpa, kanal boşluğunun steril mikro ortamında bulunur. Olgunlaşmamış kalıcı dişlerin
RET'inden sonra pulpa dokusunun rejenerasyonu için, kanalın mikro ortamı, kanalın orijinal steril
mikro ortamına mümkün olduğunca yakın tutulmalıdır. Dişler enfekte olduğunda, kanal boşluğunun
mikro çevresi, kanal duvarlarındaki biyofilm oluşumu, kanalların bakteriyel toksinlerle
kontaminasyonu ve kök kanal rezorpsiyonu nedeniyle değişmektedir. Antiseptik irrigasyon ve
antimikrobiyal ilaç tedavisi sonrası kanalların mikro ortamları da değişmektedir [238].
Tedavi başlangıcında enfeksiyonun varlığı periapikal dokulardaki kök hücrelerin yanı sıra doku
oluşturan hücrelere zarar vererek pulpa dokusu rejenerasyon sürecini olumsuz yönde etkileyebilir
[239]. Bu, hayvan çalışmalarından elde edilen histolojik bulgular ve insan vaka raporları ile
desteklenmiştir, daha önceden enfekte olmuş kök kanallarında kanal boşluğunda oluşturulan
dokuların, pulpa-dentin kompleksi değil, kemik, sement ve PDL gibi periodontal kökenli olduğu
bildirilmektedir [14, 240, 241, 242]. IL 1-alfa, TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin kök hücrenin
rejenerasyon veya onarım için somatik hücrelere dönüşmesini engelleyebildiği gösterilmiştir [243,
244, 245]. Ayrıca, kökteki kanal segmentlerine yerleştirilen apikal papilladan elde edilen kök
hücrelerin, LPS varlığında odontojenik fenotip yerine osteojenik olarak kaydığı gözlenmiştir [246]. Bu
nedenle RET’de oluşabilecek pulpa dokusu rejenerasyonu için intraradiküler enfeksiyonun kontrol
altına alınarak kanalın orijinal steril mikro ortamına benzer mikro ortam oluşturulması gerekir [247].
Bu amaçla irrigasyon solüsyonları ve kanal içi medikentler kullanılır.
Birçok çalışmada [41], kök kanalı irrigasyon solüsyonlarının ve intrakanal ilaçların, kök kanalı
tedavisi sırasında enfekte kök kanallarındaki biyofilm bakterilerinin tamamen ortadan
kaldırılamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, mekanik debridmanın, enfekte kanal duvarlarındaki
biyofilmleri parçalamak için kök kanal dezenfeksiyon prosedürlerinin bir parçası olması gerektiği
önerilmiştir.
AAE prosedürü [29]: Minimum enstrümantasyondan veya hiç enstrümantasyon yapılmadıktan
sonra, irrigasyon yapılır. İrriganların periapikal boşluğa taşma olasılığını en aza indiren bir irrigasyon
41
sistemi kullanarak her kanal için 20 ml NAOCI ile bol, nazik irrigasyon (örn. Kapalı uçlu perfore iğne
veya EndoVac TM). Daha düşük NaOCI konsantrasyonları (% 1.5 NaOCI (20 mL / kanal, 5 dakika)
tavsiye edilir ve apikal kök hücrelere sitotoksisiteyi en aza indirmek için kök ucundan yaklaşık 1 mm
uzak konumlandırılmış irrigasyon iğnesi ile salin veya EDTA (20 mL / kanal, 5 dakika) ile irrige edilir.
ESE prosedürü [22]: Kök kanal duvarlarının mekanik enstrümantasyonundan kaçınılarak
kanallardaki gevşek ya da nekrotik pulpa dokusu çıkarıldıktan sonra % 1.5-3 sodyum hipoklorit 20 ml
(5 dakika) ile irrigasyon yapılır. Perfore iğne kullanımı, vital dokunun 2 mm uzağına yerleştirilir (bir
ameliyat mikroskobu (OPMI) kullanılarak veya hasta geri bildirimiyle kontrol edilebilen ağrı hissi ile).
Kanama veya eksüda (paper point kontrolleri ile) uzun süreli irrigasyon gerektirebilir. Ardından
NaOCl’nin vital dokular üzerindeki sitotoksik etkilerini en aza indirmek için steril fizyolojik tuzlu su (5
mi) ile kanallar yeniden yıkanır. Paper point ile kanallar kurutulduktan sonra %17 konsantrasyonlu
20 ml EDTA ile irrigasyon yapılır.
Kök kanallarının etkili dezenfeksiyonunu arttırmak için negatif basınçlı irrigasyon, pasif ultrasonik
irrigasyon veya multisonik aktivasyonun kullanılabileceği öne sürülmüştür [247].
Sodyum hipoklorit, kök kanal tedavisinde en sık kullanılan antiseptik yıkama solüsyonudur [248,
249]. Sodyum hipokloritin 5 farklı kök kanal bakterisi tarafından oluşturulan biyofilme karşı çok etkili
bir izolasyon ajanı olduğu ve % 5.25 sodyum hipokloritin 30’ lu yıllarda tekli türlerin biofilmini
ortadan kaldırabildiği gösterilmiştir [250]. In vitro çalışmara göre sodyum hipokloritin enfekte kök
kanalından mikrobiyal biyofilmleri bozabildiği ve kaldırabildiği görülmüştür [249]. RET’de sodyum
hipokloritin %1-6’lık konsantrasyonları kullanılır [230]. AAE’nin [29] rejeneratif prosedür için klinik
önerisi %1.5 sodyum hipoklorit kullanımıdır. Bu öneri temel olarak sodyum hipokloritin in vivo kanal
içi bakterilerini öldürülmesinden ziyade, apikal papilla hücrelerinin canlı kalması üzerindeki sitotoksik
etkisini gösteren çalışmalara dayanmaktadır [140,251]. Ayrıca sodyum hipokloritin etkinliği in vitro
olarak test edilmiştir. Bu nedenle %1.5 sodyum hipokloritin, enfekte kök kanal sistemindeki biyofilm
bakterilerini etkili bir şekilde öldürüp öldüremediği bilinmemektedir [41]. Bir çalışmada [231], % 6
NaOCI,% 17 EDTA ve daha sonra bir kez daha% 6 NaOCI'ye maruz kalan apikal papilla (SCAP) kök
hücrelerinin hayatta kalma oranının% 74 olduğu bulunmuştur [140]. Bu nedenle, % 17 EDTA ile
ilişkili olarak % 6'ya yakın bir konsantrasyonda NaOCI'nin kullanımının, kök hücreler üzerindeki zararlı
etkiyi kısmen tersine çevirebileceği, apikal papilla kök hücrelerinin hayatta kalmasını ve
farklılaşmasını teşvik ettiği öne sürülmüştür .
NaOCl’nin kök kanallarının yüzeyine kök hücrelerin tutunmasını engellediği bildirilmiştir. Bu
yüzden bunun önlenmesi amacıyla tüm NaOCI çözeltisini yıkamak için bir salin çözeltisinin
kullanılması önerilmektedir [252].
Ne yazık ki, çoğu vaka raporları, vaka serileri ve RET'teki retrospektif ve prospektif kohort
çalışmaları aynı dezenfeksiyon protokolünü takip etmemiştir[201, 231, 253]; bu nedenle RET'te farklı
konsantrasyonlarda sodyum hipoklorit ve üçlü antibiyotik patının etkinliğinin değerlendirilmesi
mümkün değildir. Ek olarak, aynı dezenfeksiyon protokolü RET'te kullanılsa bile; farklı ikincil sonuçlar
(kök olgunlaşması) elde edilmiştir [254].
Rejeneratif endodontik prosedürlerde klorheksidin (CHX) kullanımını bildirilen vakalar da vardır
[255]. Ancak CHX’in kök hücrelere sitotoksik olduğu ve NaOCI ile kombinasyon halinde bir çökelti
(parakloranilin) oluşturduğu bilinmektedir [256, 257]. Bu reaksiyonu önlemek için, uygulamalar
arasında saf alkol, distile su veya salin çözeltisinin kullanılması gerekmektedir [258]. Bu etki CHX
42
uygulamasından sonra sitotoksisiteyi tamamen nötralize eden l-alfa-lesitin kullanılarak da tersine
çevrilebilir [259, 260].
NaOCI ve hidrojen peroksit kombinasyonu da kullanılmıştır [261].
8.3.2 Antimikrobiyal medikasyon
Çok seanslı diğer endodontik tedavilerde olduğu gibi RET’de de seanslar arasında kök kanalındaki
mikroorganizma kolonilerini yok etmenin yanında mikroorganizmalara karşı mekanik bariyer etkisi
gösterecek kanal içi bir medikamanın yerleştirilmesi gerekir.
AAE klinik hususlarda [29] bu aşama için açıklanan prosedür: Kalsiyum hidroksit veya düşük
konsantrasyonda üçlü antibiyotik patı (kullanılacak pattaki antibiyotiklere karşı alerji durumu
anamnezde sorgulanmış olmalı) yerleştirilir. Üçlü antibiyotik patı kullanılıyorsa pulpa odasını bir
dentin bonding ajanı ile (renkleşme riskini en aza indirmek için) kapatma/örtme düşünülmeli çünkü
bu patın içindeki minosiklinin renk değişikliğine sebep olduğu bildirilmektedir [262]. Ardından 1: 1:
1 siprofloksasin: metronidazol: minosiklini nihai 1-5 mg /ml konsantrasyonuna kadar karıştırılmalı.
Minosiklin olmayan ikili antibiyotik patı veya minosiklin yerine diğer antibiyotiklerin (örn.,
Klindamisin; amoksisilin; sefaklor) ikamesi, kök kanal dezenfektanı olarak bir başka olası alternatiftir.
Klinisyenler çalışmaların daha yüksek konsantrasyonlarda TAP / DAP kullanılarak yapıldığının farkında
olmalıdır, ancak sınırlı çalışmalar nedeniyle şu anda daha yüksek konsantrasyon önerisi yapılamaz.
ESE raporunda [22] ise şu şekilde yapılması önerilmektedir: Renk değiştirmeyen kalsiyum
hidroksit ürününü [126] homojen olarak kök kanalına yerleştirilir. Yayınlanmış vaka raporlarının
çoğunda [263] antibiyotikler, esas olarak siprofloksasin, metronidazol, minosiklin içeren üçlü
antibiyotik patı iyi sonuçlarla kullanılmıştır. Ancak son yayınlar bu patın dezavantajlarından dolayı
Ca(OH)2 kullanımını savunmaktadır.
En sık kullanılan kanal içi medikaman enfekte olmuş kökün dentinden bakterileri yok etmek ve
apikal dokuların iyileşmesini desteklemek için etkili bir çözüm olarak sunulan üçlü antibiyotik patıdır
[263]. TAP'ın anaerobik, gram-pozitif ve gram negatif mikroorganizmaları ortadan kaldırabilir. Ancak
antibiyotikler pulpa kök hücreleri üzerinde sitotoksik etki yaratabilir. Bu etki TAP’ta kullanılan ,
minosiklin hidroklorür ve siprofloksasin hidroklorürün düşük pH’sı nedeniyle olabilir [264]. TAP’ta
macun benzeri bir kıvam karışımı oluşturmak için eşit miktarda siprofloksasin, metronidazol ve
minosiklin ile steril salin karıştırılır [263]. Bazı yazarlar [265] TAP için siprofloksasin 200 mg,
metronidazol 500 mg, minosiklin 100 mg ve makrogol merhem veya propilen glikol olabilen bir
taşıyıcı ile bir adaptasyonu tanımlamaktadır. Bu macun, lentulo veya şırınga tipi bir taşıyıcı ile kanal
boyundan 1-2 mm kısa olacak şekilde kanal içine sokulabilir ve daha sonra nemli bir pamuk peleti ile
hafifçe itilebilir [262]. Ayrıca TAP kullanılıyorsa, CEJ'nin altında kaldığından emin olunmalıdır (kuron
boyamasını en aza indirmek amacıyla) [29]. Diğer bir adaptasyon, minosiklinin sefaklor ile
değiştirilmesidir veya estetik çok önemliyse, ikili antibiyotik patı (DAP) kullanarak minosiklinin
karışımdan uzaklaştırılması da mümkündür [86].
Bir antibiyotik olan Augmentin’in RET’te üçlü antibiyotik patı kadar etkili olabileceği ve
Augmentin’in in vitro apikal apse ile ilişkili enfekte kök kanalından izole edilen mikroorganizmanın%
100'ünü öldürdüğü gösterilmiştir [266]. Bakteriyel protein veya DNA sentezini hedef alan diğer
antibiyotiklerin aksine, Augmentin bakteriyel hücre duvarı sentezini inhibe eder. İnsan hücrelerinin
hücre duvarı yoktur; bu nedenle, Augmentin insan hücrelerini değil yalnızca bakteri hücrelerini
etkiler.
43
Yaygın olarak kullanılan ve hem kanalda dezenfektan etkisi gösteren hem de sert doku onarımını
indükleyen kalsiyum hidroksit, 12.5-12.8’lik yüksek pH’sı ile bakterilerin yaşaması için olumsuz bir
ortam yaratır [267]. Ayrıca gram negatif bakterilerin lipopolisakkaritlerinin (LPS) lipit kısmını hidroliz
edebilir, böylece serbet hidroksi yağ asitlerinin salınmasına ve LPS’lerin bozulmasını sağlar [268].
Yüksek pH'ı göz önüne alındığında, bu ilaç onarım süreci için temel olan apikal papilla ve periapikal
dokulardaki hücreleri yok edebilir [9, 142] kanal boşluğunun kontrolsüz kalsifikasyonuna/
obliterasyonuna sebep olabilir, yumuşak dokunun odontojenik bir potansiyele sahip büyümesini
önleyebilir ve ikinci seansta kanama oluşturma olasılığını sınırlayabilir. Kalsiyum hidroksitin
radyografik olarak kök kanal sisteminin koronal yarısında sınırlandırıldığı zaman, orta düzeydeki
dentin duvarlarının kalınlaşmasının, kök kanalının apikal yarısına yerleştirilmesiyle oluşan %3.3’lük
artışa kıyasla %53.8’lik artış olduğu bildirilmiştir. Bununla beraber kanalın apikaline yerleştirilen
kalsiyum hidroksit, kök uzunluğundaki artış yüzdesini etkilememiştir. Olumlu bir sonuca izin vermek
için Ca (OH) 2'nin sadece kök kanalının koronal yarısına uygulanması gerekmesinin nedeni budur
[144].
Ca(OH) 2 bir lentulo ile değil, bunun yerine şırınga tipi bir taşıyıcı ile uygulanmalı ve kök
uzunluğunun koronal ve orta üçte birinin birleşim yerine nemli bir pamuk peleti ile nazikçe
sıkıştırılmalıdır, böylece yararlı özellikler elde edilir ve olası toksisite sınırlandırılır [269]. Son yayınlar
renk değişikliği [270], sitotoksisite [264], duyarlılaşma, direnç gelişimi ve kök kanalından çıkarılması
için komplikasyonlar [271] gibi TAP dezavantajlarını önlemek için kalsiyum hidroksit kullanımını
savunmaktadır. Ayrıca su bazlı kalsiyum hidroksit ve EDTA’nın bir başka avantajı, yağ bazlı TAP ve
klorheksidin çözeltileri veya jellerine kıyasla çıkarılmasının nispeten kolay olmasıdır [39].
Formokresol de rejeneratif prosedürlerde kullanılan bir kanal içi ilaç olarak tanımlanmıştır [272].
Kalsiyum Hidroksit patı (CH-CH/polietilen glikol), ikili Antibiyotik patı (metronidazol +
siprofloksasin-DAP/salin her antibiyotikten 500 mg/1ml), üçlü antibiyotik patı
(metrOnidazol+siprofloksasin+minosiklin-TAP) ve Ca(OH)2 eklenmiş DAP (CH / DAP/salin her
antibiyotikten 250 mg/ 500 mg Ca(OH)2 /1ml) tek tür (Enterococcus Faecalis) biyofilmler üzerinde
pH, çözünürlük ve antimikrobiyal etkisini değerlendirmek için yapılan güncel bir çalışmada [273],
araştırmacıların gözlemlerine göre CH / DAP en yüksek pH değerlerini sunmuştur. Çözünürlük ile ilgili
olarak, 7 gün sonra, antibiyotik gruplarının belirgin hacim kaybı gösterdiği ayrıca karışımdaki su
hacmi arttırıldığında bu kaybın da arttığı görülmüştür. CH ve CH / DAP, E. faecalis biyofilmine karşı
antimikrobiyal etkideki kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
göstermemiştir. Bununla birlikte, TAP ve DAP bakteri popülasyonunda önemli bir yüzde olarak
azalma sağlamıştır. DAP'a Ca(OH)2 eklemek antimikrobiyal etkisini önemli ölçüde azaltmıştır. Düşük
çözünürlüğüne ve yüksek pH değerlerine rağmen, CH macunu biyofilmde E. faecalis'e kıyasla düşük
bir antimikrobiyal etki seviyesi ve en düşük çözünürlük değeri göstermiştir.CH/DAP kombinasyonun
gereksiz olduğu ve kaçınılması gerektiği, DAP, 7 günde TAP'a benzer bir bakteri azaltma yüzdesine
sahip olduğu için endike olduğu, ayrıca kök kanalı 7 günden uzun süreler için büyük olasılıkla boş
olduğundan, rejenerasyon protokollerinde her 7 günde bir antibiyotik patının yenilenmesi veya ilacı
bu süre boyunca kullanmayı düşünmek gerektiği ifade edilmiştir.
8.3.3 Koronal örtme
Seanslar arası kök kanalının kontaminasyonunun önlenmesi ve içerdeki medikamanın işlevini
gerçekleştirebilmesi amacıyla bir sonraki seansa kadar kuronalde iyi bir örtmenin sağlanması gerekir.
44
Kavite 3-4 mm CavitTM IRM ™, glass ionomer veya başka geçici bir restoratif materyal ile
kapatılır [29]. Koronal örtücü seçilen malzemeye göre minimum kalınlıkta doğrudan intrakanal
pansuman üzerine yerleştirilir [22].
AAE klinik hususlar yönergesine [29] göre hastaya 1-4 hafta sonraya; ESE durum raporuna [22]
göre ise 2-4 hafta sonrasına randevu verilir.
Şekil 11: Revaskülarizasyon prosedürünün şematik gösterimi [274]. Açık apeks, pulpa nekrozu ve
apikal periodontitisi olan olgunlaşmamış dişler için revaskülarizasyon düşünülmektedir (a). Açıklık (b)
'ye erişildikten sonra, pulpa odasının koronal kısmı ile sınırlı nazik irrigasyon yapılır. K file
yerleştirilmiş bir radyografi (c), çalışma uzunluğunun belirlenmesine yardımcı olan yaklaşık diş
uzunluğunu sağlar. Dezenfeksiyon (d) için düşük konsantrasyonda NaOCl (% 1.5 veya% 3, 20 mL /
kanal, 5 dakika) kullanılır, bunu takiben salin veya% 17 EDTA kullanılır. Bol irrigasyon ve paper point
(e) ile kanal kurutmadan sonra, Ca (OH) 2 veya TAP gibi intrakanal ilaçlar yerleştirilir ve geçici dolgu
malzemesi (f) ile kapatılır. Herhangi bir enfeksiyon belirtisinin olmadığını doğruladıktan sonra, son
adım başlatılır. Son irrigasyon steril salin ve % 17 EDTA (g) ile yapılır. Kanal kuruduktan sonra (h),
kanamayı (i) indüklemek için 2 mm over enstrümantasyonla önceden bükülmüş bir K file döndürülür.
Kan, kanalı alttan doldurur ve kan pıhtısı oluşumu yaklaşık 15 dakika sonra belirlenebilir (j). Kan
pıhtısının oluştuğu doğrulandıktan sonra, MTA gibi kapatma materyalleri kan pıhtısının (k) üzerine
yerleştirilir. Pulpa-dentin rejenerasyonu, kalınlaşma, uzama ve apikal kapanma ile kök gelişimine ve
ayrıca diş canlılığının korunmasını sağlar (l).
8.4 İkinci seans
İlk tedaviye yanıtı değerlendirildikten sonra kalıcı enfeksiyon belirtileri / semptomları varsa,
antimikrobiyal veya alternatif antimikrobiyal ile ek tedavi süresi düşünülmelidir [22, 29]. Hasta ateş
45
veya disfaji gibi genel sağlık değişiklikleri rapor ederse sistemik antibiyotiklerin uygulanması
düşünülebilir [22]. Herhangi bir semptomun olmadığı saptanırsa RET’in bir sonraki aşamasına geçilir.
Kanama adına herhangi bir handikap oluşturulmaması için vazokonstriktörsüz % 3 mepivakain
ile anestezi uygulanır ardından rubber dam izolasyonu ve geçici dolgunun kaldırılması işlemleri
yapılır [29].
Seçilen anestezi optimal kemik penetrasyonuna sahip olmalıdır. Mevcut öneriler vazokonstriktör
olmadan anestezik kullanımını belirtmekle birlikte kan pıhtısı oluşumu çoğunlukla hastaların ağrı
duyusundan dolayı engellenir ve vazokonstriktör yokluğunda kanamanın arttığını gösteren kanıtlar
seyrektir [255].
8.4.1 İrrigasyon
Rubber dam izolasyonu yapıldıktan ve geçici restorasyon çıkarıldıktan sonra kanal içindeki patın
çıkarılması amacıyla kanal yıkanmalıdır. İşlemin bu aşamasında NaOCI gibi CHX de kök hücrelere
sitotoksik olabilileceği ve dentine yapışma kabiliyetlerini engelleyebileceğinden, steril bir tuzlu su
çözeltisinin kullanılması tavsiye edilmektedir [256, 275]. Ardından 20ml% 17 EDTA ile yine vital
dokulardan 2 mm uzak kalmak şartıyla bol, nazik irrigasyon yapılır [29]. ESE raporunda [22] EDTA
irrigasyonundan sonra irrigan maddelerin hedef hücreler üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak için
yeniden 5 ml steril fizyolojik tuzlu sui le irrigasyon önerilirken AAE [29] önerilerinde EDTA
irrigasyonundan sonraki işlem olarak kanalları kurutma geçmektedir.
EDTA konvansiyonel kök kanal tedavisinde smear tabakasını uzaklaştırmak için kullanılan, altın
standart olarak kabul edilen bir şelasyon ajanıdır [276] ve RET'de dentin matrisinden büyüme
faktörlerinin salınımı amacıyla kullanılır [107]. Minimum eğelemenin yapıldığı durumlarda, EDTA
kullanımı ve smear tabakasının kaldırılmasıyla yeni oluşturulan dokunun kanal duvarlarına
bağlanmasını sağlar ve ayrıca kök hücre farklılaşmasının bağlanma bölgelerini açığa çıkarabilir [277,
278]. Dentine EDTA uygulanması adezyonu, dental pulpa kök hücrelerinin diferansiasyonu veya
dentine dogru migrasyonunu destekledigini göstermistir [108]. Bu nedenle, kan pıhtısı oluşmadan
önce EDTA ile son yıkama tavsiye edilir. EDTA tedavisinden sonra salınan dentin matrisinden türeyen
büyüme faktörlerinin, apikal papilla kök hücrelerini odontoblast benzeri hücrelere
farklılaştırabileceği gösterilmiştir [77] .
Daha önce de açıklandığı gibi % 37 fosforik asitle 30 saniyelik kondisyonun, büyüme faktörüne
maruz kalma oranını anlamlı şekilde arttığı, hücre çoğalması ve diş duvarlarına yapışması üzerinde
olumsuz bir etkisinin olmadığı gözlemlenen güncel bir çalışmada [214], son irrigan olarak EDTA
yerine %37’lik fosforik uygulanmasının da rejeneratif prosedürlerde faydalı olabileceği ancak bu
bulguların desteklenmesi amacıyla daha çok çalışma yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır.
8.4.2 Kan pıhtısının teşviki
Kan pıhtısı iskelesi oluşturmak için kasıtlı olarak periapikalden kanama oluşturulması işlemidir.
Kanalların paper point ile kurutulmasının ardından over enstrümantasyon ile (endo file, endo
eksplorer) ile kanal sistemine kanama yaratılır (tüm kanalın mine sement bileşinine kadar kanla
doldurulması amacıyla apikal foramenlerin 2 mm ötesine doğru önceden eğim verilmiş bir K-eğesini
döndürerek ) [29]. Çok kanallı dişlerde tek bir kanalda kanama oluşturup (genelde en geniş olan )bu
kanın diğer kanallara geçişini sağlamak yeterli olacaktır. Kan pıhtısı oluşturmaya bir alternatif,
trombosit açısından zengin plazmanın (PRP), trombositten zengin fibrin(PRF) veya otolog fibrin
46
matrisi (AFM) kullanılmasıdır . Kanama 3-4 mm restoratif materyale izin veren bir seviyede
durdurulmalıdır [29]. Bu seviye ESE raporunda [22] diş eti kenarının 2 mm altı olarak ve kan pıhtısı
oluşumu için de 15 dk beklenmesi gerektiği ifade edilmiştir.
Sıkı bir sızdırmazlık elde etmek için malzemenin uygulanmasını ve sıkıştırılmasını kolaylaştırmak
için gerekirse kan pıhtısının üzerine CollaPlugTM, CollacoteTM, CollaTapeTM gibi emilebilir bir
matris yerleştirilmelidir [29]. Ayrıca hem matrisin çapı koronalden daha büyük olmalı hem de sıvı ile
temas etmesi sağlanarak içi boş alan oluşması önlenmelidir [22].
Günümüzde kanal boşluğunda onarılmış dokuların oluşumu için kan pıhtısının gerekli olduğunu
gösteren bir kanıt yoktur [279]. Ancak rejeneratif endodontik prosedürlerdeki bu uyarılmış kanama
adımı,kök kanal boşluğunda farklılaşmamış mezenkimal kök hücre belirteçleri ekspresyonunda
önemli bir artışa yol açmaktadır [80].
8.4.3 Sızdırmazlık, örtme
Sekonder bir enfeksiyondan kaçınmak, dokunun kendini tamir etmesine izin vermek ve başarılı
bir sonuç elde edebilmek için yönergeler koronalde sıkı bir kapatma sağlanması gerektiğini
söylemektedir.
Bu aşama AAE Klinik Husular’da [29] şöyle açıklanmıştır: Kaplama malzemesi olarak beyaz MTA
yerleştirildikten sonra üzerine 3-4 mm'lik bir cam iyonomer tabakası (örn. Fuji IX ™ GC America,
Alsip, IL), hafifçe yerleştirilir ve 40 saniye boyunca ışıklanır (light -cured). MTA renk değişikliği ile
ilişkilendirilmiştir. Bu yüzden MTA mine sement sınırının 3-4 mm altına yerleştirilmeli ya da MTA'ya
alternatif biyoaktif endodontik sementler (BEC’s) (biyoseramikler veya trikalsiyum silikat simanlar
[örneğin, Biodentine®, Septodont, Lancasted, PA, ABD, EndoSequence® BC RRM-Fast Set putty,
Brasseler, ABD]) estetik kaygının olduğu dişlerde düşünülmelidir. Anterior ve Premolar dişler için
Collatape / Collaplug kullanımı düşünülmeli ve 3 mm'lik (yeterli sızdırmazlık için 3-4 mm’lik bir MTA
kalınlığı yeterlidir) renkleşme yapmayan bir restoratif materyalle restore edilip ardından bondingle
eğimli mine kenarına kompozit dolgu restorasyon yapılmalıdır. Molar dişler veya PFM kuronlu
dişlerde ise Collatape / Collaplug kullanımı ve 3 mm MTA ile restore ediip ardından RMGI, kompozit
veya alaşım kullanılmalıdır.
ESE protokolünde [22] ise : Mine dentin bağlantısının yaklaşık 2 mm altında kollajen matrisin
üstüne malzemenin kanla temas etmesini önleyerek ve böylece olası bir renk değişikliğinin de
önlenmesi adına ince homojen bir tabaka halinde bir hidrolik silikat siman(örn. MTA veya trikalsiyum
silikat siman) yerleştirilir. Akışkan ve şıkla sertleşen bir cam iyonomer veya kalsiyum hidroksit simanı
uygulanır ve kavite duvarları elmas oksit veya alüminyum oksitli kum ile temizlenir. Ardından adeziv
bir restorasyonla kavite örtülür.
Rejeneratif endodontideki biyoaktif endodontik sement, iskeleye bir sızdirmazlık sağlar ve onu
koronal restorasyondan ayırır [280]. Kök hücre göçüne yardımcı olmak için kanalı yalnızca koronal
tıkacın altındaki kanla doldurulmuş halde bırakmak veya bir iskele yerleştirmek konusunda
anlaşmazlık vardır [230]. BECs (bioactive endodontic cements), osteokondüktif yetenekleri nedeniyle
kök hücreler ve iskeleler ile etkileşime girme potansiyeline sahiptir [137,230].
Laboratuvar araştırmaları [281], BECS'nin biyoaktivitesini ve koronal bariyerin ön şartı olan sert
doku kondüktivitesini göstermiştir; ProRoot mineral trioksit agregat ve MTA Angelus, EndoSequence
Biyoseramik patı, Biodentin ve CEM sement gibi diğer BECS, nekrotik pulpalı ve açık ya da kapalı
apeksli dişlerde, dens invajinatus, invaziv servikal rezorpsiyon ve avülsiyon takiplerinde endodontik
47
revitalizasyon işlemlerinde koronal tıkaçlar olarak başarıyla kullanılmıştır. Mineral trioksit agregat,
biyouyumluluk, sızdırmazlık özelliği ve marjinal adaptasyon nedeniyle revitalizasyon prosedürlerinde
koronal tıkaçlar için en popüler malzeme olmuştur [280]; Aslında, çalışmaların% 85'inden fazlası bu
amaçla MTA kullanmıştır; koronal bariyer olarak kullanılan diğer malzemeler arasında CEM
(kalsiyumla zenginleştirilmiş karışım) sement, cam iyonomer ve kalsiyum hidroksit bulunur [230].
MTA, endodontik revitalizasyon protokolleri sırasında koronal bariyerler için tercih edilen
malzeme olmaya devam etmektedir, çünkü diğer BECs ile karşılaştırıldığında daha büyük bir kanıt
tabanına sahiptir [230, 269]. MTA, pulpa odası ile dentin arasında yakın bir temas yaratır ve pulpa
boşluğunda yeni doku oluşumu için gerekli olan sinyal moleküllerinin üretimini ve / veya salımını
uyarır. Ayrıca MTA, fakültatif bakteriler gibi bazı mikroorganizmalara karşı antimikrobiyal bir etki
gösterir, ancak katı anaerob türleri üzerinde hiçbir etkisi yoktur [282] . MTA ve iskele arasına bir
bariyer yerleştirmek, MTA'nın rejenere dokular üzerindeki endüktif ve iletken etkilerini engelleyebilir
[137]. MTA'nın renk değişimi potansiyeli, muhtemel bir sakıncadır, bu nedenle, diş renginin bozulma
nedenlerini, tedavisini ve diğer BECS'nin MTA alternatifleri olarak kullanımını belirlemek için
araştırmalara ihtiyaç vardır [280].
Rejeneratif endodontik tedaviler için odontoblastların proliferasyonu ve farklılaşması üzerindeki
BEC materyallerinin etkisi üzerine in vitro bir çalışma [283], MTA ve trikalsiyum silikat bazlı
materyallerin kök hücrelerin apikal papilladan çoğalmasını indüklediğini, ancak Biodentine'nin
(Septodont, Saint-Maur-des -Fossés, Fransa) bu hücrelerin farklılaşması yönünde etki gösterdiğini
bildirmiştir.
8.5 Takip
Vaka raporları, vaka serileri, literatürdeki geriye dönük ve ileriye dönük çalışmalar kısa süreli
takiplere sahiptir, çünkü RET hala endodontide yeni bir tedavi prosedürüdür [231]. Kök kanal
tedavisine benzer şekilde, uzun vadeli sonucu sağlamak için uzun süreli takip gereklidir [284].
Yapılan tüm tedavilerde olduğu gibi tedavinin başarılı olup olmadığının değerlendirilmesi
amacıyla hastanın klinik ve radyografik olarak periyodik olarak takip edilmesi önerilmektedir. AAE
klinik hususlarda [29] 6-, 12-, 24- ay arayla, 2 yıldan sonra da yıllık takip önerilir. CBCT, ilk
değerlendirme ve takip ziyaretleri için şiddetle tavsiye edilir.
ESE raporuna [22] göre ise takiplerin 6, 12 ve 18 ve 24 ay arayla yapılması, sonrasında ise 5 yılda
bir takip önerilmektedir . Enfeksiyonun Uzun süredir devam ettiği, zor vakalarda 3 aylık takip
önerilir.Ayrıca İnflamasyon belirtilerinin ortadan kaldırılması (örneğin, intrakanal pansumanın ikinci
uygulaması), inflamatuar kök rezorpsiyonunun varlığı veya alternatif tedavilerin (örn.
ototransplantasyon) dikkate alınması gerekir .
Bir diğer husus da planlı ortodontik tedavi durumunda, revitalizasyondan sonra dişlerin
iltihaplanması ve apikal kök rezorpsiyonu daha öngörülebilir olarak kabul edilmelidir [285]. Bu
nedenle kemik iyileşmesi beklenmeli ve rejenerasyondan sonraki dişler ortodontik tedaviden
çıkarılmalı veya ortodontik tedavi sırasında takip aralıkları kısaltılmalıdır [22].
Belirti ve semptomlar devam ederse veya iki yıl sonra iyileşme ve kök gelişimi ile ilgili radyografik
kanıt bulunamazsa, bu işlemin başarısız olduğunu gösterir ve kalsiyum hidroksit veya MTA
apeksifikasyonu gibi başka bir tedavi yapılmalıdır [21]. Diğer yazarlar, radikal olarak, eğer 3 ay içinde
herhangi bir rejenerasyon belirtisi bulunmazsa, daha geleneksel olan yöntemlerin başlatılabileceğini
önermektedir [17].
48
Klinik ve Radyografik Muayenede:
- Ağrı, yumuşak doku şişmesi veya fistül yolu (genellikle ilk ve ikinci randevular arasında
görülür)
- Apikal radyolusensinin çözünmesi (genellikle tedaviden 6-12 ay sonra gözlenir)
- Kök duvarlarının genişliğinin artması (bu genellikle kök uzunluğundaki belirgin artıştan önce
görülür ve genellikle tedaviden 12-24 ay sonra ortaya çıkar).
- Artan kök uzunluğu.
- Pozitif Pulpa canlılık testi yanıtları değerlendirilir [29].
REJENERATIF ENDODONTIK TEDAVI SONRASI DURUM
RET, hastanın semptomlarının giderilmesiyle birlikte pulpa dentin kompleksinin rejenerasyonuna
yönelik bir tedavidir. RET sonrası, başarı kriterleri ve umulan sonuçlar değerlendirilerek durum
tespiti yapılır.
Ayrıca RET için standardize bir klinik protokol ve kesin sonuç kriterleri hem klinik hem de
araştırmalar açısından gereklidir [41].
9.1 Klinik durum
Enfeksiyon belirtileri / semptomlarının ve kemik iyileşmesinin çözümlenmesi temel hedeftir ve
bu genel olarak başarılabilir, başarısız vakalar dezenfeksiyon protokollerine ve minimum eğelemeye
atfedilmiştir [286]. Bununla birlikte, RET sonrası olgunlaşmamış kalıcı dişlerin dezenfekte edilmiş kök
kanal boşluğunda oluşturulan dokuların yapısı, geleneksel periapikal radyografi veya konik ışınlı
bilgisayarlı tomografi ile tespit edilemez, ancak sadece histolojik incelemeyle tespit edilebilir [41].
9.2 Histolojik durum
Nygaard-Ostby [4] ve Nygaard-Ostby & Hjortdal [6], kan pıhtısı kullanarak dezenfekte edilmiş,
şekillendirilmemiş kök kanal boşluğundaki pulpa dokusunu yeniden oluşturmaya çalışan öncülerdi.
Deneylerinde, kanal boşluğu, muhtemelen periapikal dokulardan ve pulpa benzeri dokulardan değil,
fibröz bağ dokusu ve sement ile doldurulmuş olarak bulundu. Nevins ve diğ. [26] dezenfekte edilmiş
kök kanalında kollajen-kalsiyum fosfat jeli kullanarak rhesus maymunlarında pulpasız açık apeksli
dişleri revitalize etmeye çalıştılar. Bununla birlikte, fibröz bağ dokusu ve kemiğin kanal boşluğu içinde
büyüdüğü bulunmuştur. 30 yıldan uzun bir süre sonra Thibodeau ve diğ. [86], RET'ten sonra
dezenfekte edilen kök kanal boşluğunda oluşan dokunun sert ve yumuşak bağ dokusu olduğunu
bulmuştur. Daha sonraki hayvan çalışmalarında da, olgunlaşmamış dişlerin kanal boşluğunda oluşan
dokular kemik, sement ve periodontal ligament benzeri dokular olarak tanımlanmıştır [14, 87, 287].
İnsan çalışmalarında,nekrotik pulpalı/apikal periodontitisli olgunlaşmamış kalıcı dişlerin dezenfekte
edilmiş kanal boşluğunda RET sonrasında da benzer dokular gözlenmiştir [240, 288, 289]. Sadece 2
insan vaka raporunda [290, 291]., rejeneratif endodontik prosedürler uygulandıktan sonra pulpa
benzeri dokunun rejenerasyonuna rastlanmıştır . Başka bir çalışma [292], pulpa dokusunun pulpa
boşluğuna tekrar girme olasılığının yaklaşık% 30 olduğunu göstermiştir.
Revaskülarizasyon sonrası nekrotik pulpalı olgunlaşmamış dişlerde sement benzeri doku ile
kanal dentin duvarları arasında bir mikro çatlak sıklıkla gözlenir. Bu histolojik bir artefakt olarak kabul
edilmiştir. Bununla birlikte, kök yüzeyinde dentin ve sement arasında benzer bir mikro çatlak
gözlenmez [41].
49
Sementin kök yüzeyi dentini üzerinde kök gelişimi sırasında nasıl oluştuğu mekanizması
bilinmektedir [293]. Bununla birlikte, nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal
duvarlarındaki dentin üzerinde sementin RET sonrası nasıl oluştuğu bilinmemektedir. RET sonrası
kanal duvarındaki dentin ile nekrotik pulpalı olgunlaşmamış dişte biriken mineralize doku arasındaki
bağlantı tutunma mı, adezyon mu olduğu bilinmemektedir [41]. Bağlanma, kök gelişimi sırasında
dentin matriks kollajeni ve sement matriks kollajeninin iç içe geçmesiyle kök yüzeyindeki dentino-
semental birleşime benzer [293]. Bu güçlü bir bağlantıdır. Adezyon ise sadece yan yana oluşturulan
iki farklı dokudur. Bu güçlü bir bağlantı degildir [41].
Genellikle dentin-pulpa onarım / rejenerasyon sırasında hücre farklılaşması üzerinde odaklanır,
ancak farklılaştırılmış hücre tarafından sonraki salgının upregülasyonu ve kontrolü de önemlidir.
Dentin sekresyonunun kontrolü fizyolojik olarak, primer dentinogenez tamamlandıktan sonra down
regülasyon ve tersiyer dentinogenez atakları sırasında tekrar regülasyon ile meydana gelir.
Odontoblast sekresyonunun regülasyonunun yokluğunda, pulpa kanalı obliterasyonu hem diş
vitalitesi hem de endodontik tedavi için önemli sonuçlar doğurabilir [290].
9.3 Vitalite testi cevabı
Diogenes ve diğ. [231], ve Diogenes & Ruparel [294], nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı
dişlerin RET'inden sonra üçüncül hedef olan pulpa duyarlılık testine pozitif yanıt vermenin
yayınlanmış vakaların% 50-60'ında olduğunu bildirmiştir. Ancak bu, kanallarda daha organize bir vital
pulpa dokusunun oluşturulduğunu göstermez çünkü vital dokular normalde vaskülarize ve
innervedir ve pulpa testine cevap verebilir. Bu nedenle, RET sonrası nekrotik pulpalı olgunlaşmamış
kalıcı dişlerin pulpa duyarlılık testine pozitif cevap vermesi, mutlaka pulpa dokusunun rejenere
olduğunu göstermez [41].
Kanal boşluğunda vital dokunun varlığının radyografik kanıtı olarak kök olgunlaşması gözlenen
birçok vakada, vitalite testlerine olumsuz yanıt alınması mutlaka bir vitalite eksikliğini de göstermez
[146]. Bu negatif cevap muhtemelen vital dokuların üzerindeki restorasyonlardan
kaynaklanmaktadır.
Her ne kadar bu yeni protokol zorlayıcı olabilse ve başarılı bir sonuç her zaman garanti edilemese
de, olgunlaşmamış kökün kalınlaşması veya uzunluğunun arttırılması olasılığı bulunduğundan önceki
tekniklere göre bir iyileşmeyi temsil eder [269].
9.4 Sürecin rejeneratif ve reperatif durumu
Nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal alanındaki pulpa dentin kompleksinin
rejenerasyonu, RET sonrası, odontoblastlara farklılaşmak için kanala eklenen mezenkimal kök
hücreleri gerektirir. Dental papilladaki kök hücrelerin [74], apikal papilladaki kök hücrelerin [77],
düşen süt dişlerindeki kök hücreleri [94] ve inflame pupadaki kök hücrelerinin [75], odontoblast
benzeri hücrelere farklılaşabildiği gösterilmiştir. İnsanlarda ve hayvanlarda yapılan RET
çalışmalarında, kanal boşluğuna indüklenen kök hücrelerin, apikal papilladan ziyade periodontal
ligament ve kemik iliğinden olduğu, çünkü RET sonrası olgunlaşmamış dişlerin kanal alanındaki
hasarlı pulpa dokusunun, kemik, sement ve periodontal ligament benzeri doku ile değiştirildiği
gösterilmiştir. Bu nedenle, RET, histolojik olarak rejeneratif bir süreç değil onarıcı bir süreçtir [295,
296]. Onarılması ideal bir iyileşme değildir, çünkü hasarlı doku fizyolojik işlevini yitirmiştir.
Ne yazık ki rejeneratif bir yanıt, Hertwig epitelyal kök kılıfı, apikal papilla ve vital doku kaldığında
mümkün gibi görünse de, pulpa nekrozundan sonra bunun olması muhtemel değildir [288].
50
Rejenerasyonun zor olması, vital sağlıklı pulpalı bir diş ile nekrotik pulpalı bir diş arasındaki
biyoortamın farklı olmasından kaynaklanabilir [41].
Pulpa-dentin kompleks rejenerasyonu için gerekli elementler:
- Dezenfekte edilmiş bir kök kanal boşluğu
- Yeterli bir koronal sızdırmazlık
- Uygun bir iskele
- Dental pulpa progenitör yeteneklerine sahip kök hücreler
- Sinyal molekülleri [297].
Hiçbir çalışma, tamamen zarar görmüş insan dokusunun veya organının doğal olarak
rejenerasyonunun mümkün olduğunu gösterememiştir; sonuçta doku veya organ nakli gereklidir,
dental pulpa istisna değildir [298]. Hertwig epitelyal kök kını ve apikal papilla içeren normal
periapikal dokular, doku mühendisliği yaklaşımından önce sağlıklı bir durumda kalırsa, bu prosedürün
biyolojik dokuyu rejenere etme potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir [39]. Ayrıca, hücrelerin,
sinyal veren moleküllerin ve iskelelerin bileşimi, pulpa-dentin rejenerasyonunu desteklemek için
kontrol edilemez [298].
Olgunlaşmamış gelincik kanin dişlerinde revaskülarizasyon işleminden sonra iltihaplanmayan
rezidüel apikal pulpa dokusunun korunmasının pulpa-dentin kompleks rejenerasyonunun histolojik
sonucu üzerindeki etkisini araştırmayı amaçlayan bir hayvan çalışmasının [214] sonuçları, kök kanal
sisteminin apikal segmentinde 1-4 mm normal pulpa kaldığında revaskülarizasyondan sonra pulpa-
dentin kompleksinin gerçek rejenerasyonun mümkün olduğunu göstermektedir. Tam pulpa
ekstirpasyonu yapılan tüm dişler kök kanalında kemik olduğunu göstermiştir. Aksine, radyografik
apeksten 1-4 mm pulpa amputasyonuna sahip dişlerin çoğunun kök kanalları, koronal olarak sert
doku köprülerinin oluştuğu MTA'ya kadar koronal olarak uzanan normal pulpa ile dolmuştur. Tam
pulpa ekstirpasyonu yapılan dişlerin kök kanallarında kemiksi materyalin varlığından farklı olarak,
pulpa çıkarma ile radyografik apekse 1-2 mm veya radyografik apeksten 2-4 mm kısa olan diş
örneklerinin çoğunda intrakanal kemik oluşumu gözlenmemiştir. Araştırmacılar bu sonuçlara
dayanarak, bazı rezidüel pulpa dokuları kanalın apikal kısmında bırakıldığında, aslında kanalda kemik
oluşumunu önleyen ve yeni oluşan pulpa tarafından dentin birikmesine izin veren osteojenik
hücrelere karşı bir bariyer sağladığını ifade etmişlerdir.bununla birlikte olgunlaşmamış ve olgun
dişlerde pulpa-dentin kompleksinin rejenerasyonu üzerindeki rezidüel iltihaplı pulpanın potansiyelini
araştırmak için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç olduğunu da belirtmişlerdir.
9.5 Kökün maturasyon durumu
Birçok çalışma, nekrotik bir pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin RET'i kök olgunlaşmasını
destekleme potansiyeline sahip olduğunu göstermiştir [231, 254, 299, 300]. Olgunlaşmamış kalıcı
dişlerin revaskülarizasyonunun kök uzunluğunu (% 79.2) arttırmış olduğu gösterilmiş olmasına
rağmen [286] bazı çalışmalar da kök olgunlaşmasının öngörülebilir olmadığını göstermiştir [242, 253,
301, 302, 303]. Yakın zamanda, devital pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin revitalizasyonundan
sonra kök olgunlaşmasını değerlendirmek için konik ışınlı bilgisayarlı tomografi kullanılmasıyla birlikte
iki boyutlu konvansiyonel radyografinin yanıltıcı olduğu ve kök olgunlaşmasının öngörülemez olduğu
gösterilmiştir [304].
RET sonrası kök olgunlaşmasının tahmin edilememesi muhtemelen Hertwig epitelyal kök kılıfı ile
diş folikülündeki mezenkimal kök hücreler arasındaki etkileşimin bozulmasından kaynaklanmaktadır
51
[305]. İnflamatuar apikal lezyonun ciddiyeti, Hertwig epitelyal kök kılıfının ve periapikal alandaki
mezenkimal kök hücrelerin biyolojik fonksiyonuna zarar verebilir veya etkileyebilir. Ancak, hastanın
apikal periodontitis yaşı, süresi, kök gelişim evresi, takip süresi ve travma gibi diğer faktörler de
RET'de kök olgunlaşmasını etkileyebilir [242, 305].
RET'de, kanal boşluğundaki hasarlı pulpa dokusu farklı vital doku ile değiştirilmiş gibi
görünmektedir. Kanal boşluğunda RET sonrası yeni oluşturulan dokular, pulpa dokusu değil
periodontal benzeri dokulardır ve ilgili dişin işlevi korunmasına rağmen, pulpa dokusu gibi işlev
görmezler. Yeni oluşturulan dokular dış uyaranları algılayabilir ve yabancı istilacılara karşı immüno-
inflamatuar bir savunma mekanizması oluşturabilir, ancak kanaldaki dokunun, saldırgan veya dış
travmalara karşı bir miktar korunmasını sağlamak için reperatif dentini oluşturamaz [41].
9.6 Tedavinin başarı durumu
Mevcut literatürde yayın önyargısı potansiyeli vardır, çünkü başarılı vakaların başarısız
vakalardan daha sık bildirilmesi muhtemeldir. Bu durum RET ile tedavi edilen dişlerin başarısının aşırı
yüksek bir tahminine yol açmaktadır [306].
Son sistematik derlemeler [51, 303], periapikal patolojinin çözülmesinde başarı oranının RET ile
güvenilir bir şekilde (% 91) elde edildiğini göstermiştir; sekonder sonuçlar olan kök gelişimi (% 80) ve
apikal kapanma (% 76) daha değişken sonuçlar vermiştir. Diğer çalışmalar, kök olgunlaşmasının
güvenilir bir şekilde sağlanamadığını, bu nedenle bu sonuçların daha değişken olabileceğini
bildirmiştir [304, 307]. Ancak eğer kök kanal duvarlarının ve apeksinin iyileşmesi ve sürekli gelişimi
varsa yeni vital dokunun gerçekten pulpa veya pulpa benzeri olması sonucu etkilemez [9, 269].
MTA koronal bariyer olarak kullanıldığında, revitalizasyon prosedürlerinin apikal periodontitisi
iyileştirdiği kabul edilmiş olmasına rağmen [230], bu klinik protokolle, kök uzunluğunda [308], kök
duvar kalınlığında [255, 301] ve kök apeksinin oluşumunda [301] artış olmadığını bildiren bazı
başarısız sonuçlar da tanımlanmıştır. Bu sonuçların muhtemelen Hertwig epitelyal kök kılıfının
canlılığını tehlikeye atan uzun süreli bir travma ile karakterize edilen bir diş öyküsünün sonucu
olduğu bildirilmiştir [301].
İnce kök kanal duvarlarının kalınlaşması ve/veya kökün uzaması istenen bir değerdir,ancak
AAE’ye [29] göre bu RET’in asıl amacı değildir. Avrupa Endodonti Derneği’ne [22] göre ise kök
kalınlığı ve uzunluğunun artması ise bir dizi başarı kriterlerinden biridir.
ALTERNATIF TEDAVILER
Nekrotik pulpa ve periapikal hastalığı olan kalıcı olgunlaşmamış dişler endodontistler için sürekli
bir problem ve yoğun ilgi alanıdır. Açık apeksteki apikal bariyer eksikliği ve bunun periodontal
dokular üzerindeki etkisinden dolayı kök kanalı dolumu sırasında bir başka zorluk da ortaya çıkar
[145, 309]. Açık apeks ayrıca irrigasyon solüsyonlarının ve dolum malzemelerinin taşma olasılığını
arttırır, bu da kimyasal tahrişe, akut alevlenmelere (flare up) ve uygun olmayan bir tıkanmaya neden
olur [263]. Bu zorluklarla karşılaşılsa ve çözülse bile, bu dişlerin kökleri çok incedir ve kırılma riski
yüksektir [255, 310, 311]. Apekste, kalsiyum hidroksit ile vital olmayan pulpa tedavisi, MTA ile
apeksifikasyon, pulpa revaskülarizasyonu ve rejenerasyonunu içeren apekste sert doku bariyeri
oluşturmak amacıyla çeşitli tedavi yöntemleri tarif edilmiştir [145, 255, 312].
52
10.1 Başarısız rejeneratif endodontik tedavinin yönetimi
Nekrotik pulpa / apikal periodontitisli olgunlaşmamış kalıcı dişlerin RET'i % 100 başarı ile
sonuçlanmamaktadır. Son zamanlarda, RET sonrası olgunlaşmamış kalıcı dişlerin başarısızlığı
bildirilmiştir [44, 86, 94 313, 314]. Olgunlaşmamış kalıcı dişlerin başarısız RET sonrası tedavisi, kanal
tedavisi [315], rejeneratif endodontik tedavi [313] veya apeksifikasyondur.
Bazı sistematik derlemeler ve çalışmalar, pulpa nekrozlu olgunlaşmamış dişlerin tedavi
edilmesinin, MTA'nın apikal bir bariyer olarak yerleştirildiği apeksifikasyon veya RET teknikleri ile
tedavisinin, başarılı sonuçlar elde etmede nispeten etkili olduğunu göstermiştir [51, 254, 304, 305,
307]. Bununla birlikte, daha fazla kök olgunlaşması sadece RET ile tedavi edilen dişlerde elde
edilebilir [144]. Bu nedenle, kök gelişiminin erken yaşta durduğu diş çürükleri veya travmaların
neden olduğu pulpa-periapikal hastalık nedeniyle kökleri kısa ve kök duvarları ince, örneğin kanal
gelişiminin 1 ila 3'üncü aşamasında olduğu gibi ince kanal duvarları tercih olarak RE ile tedavi
edilmelidir.
Rejeneratif endodontinin çeşitli avantajlarına rağmen, geliştirilmeye devam edilmesi gereken
bazı büyük zorluklar vardır:
- Kök olgunlaşmasının öngörülememesi (Dentin matrisi yeterli kök kalınlığı ve uzunluğu ile
gelişemez).
- TAP / minosiklin ve MTA gibi materyallerin indüklediği diş kuronunu boyama riski vardır
[231].
- Lokal anestezik içeren epinefrin kullanımı, yetersiz kanamanın bilinen bir nedenidir [231].
- Endodontik kök kanalı, endodontik bakteriyel biyofilmin güçlü bir sığınak olması ve
tekrarlayan endodontik hastalıkların temel etiyolojik faktörleri [298].
- Kalsiyum hidroksit (Ca (OH) 2) nedeniyle servikal kök kırıkları bildirilmiştir [310].
- Sitotoksisite: İntrakanal ilaç antibiyotikler ve irriganlar dental pulpa kök hücreleri üzerinde
sitotoksik etki yaratabilir [264].
- Nekrotik/apikal periodontitisli olgunlaşmamış kalıcı dişlerin RET sonrası endişelerinden biri,
çoğunlukla antimikrobiyal olarak Ca (OH) 2 kullanıldığında kanal boşluğunun sert doku
oluşumu ile obliterasyonudur. Ancak RET sonrası olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal
alanındaki ektopik sement ve kemik, neoplastik veya enfekte dokular olmadığından dişe ciddi
problemler getirmeyecektir [145, 301, 316].
- REP'nin ana sınırlamalarından biri, apikal papilla kök hücrelerinin canlılığının olmamasıdır.
Önceden var olan periapikal lezyonlar SCAP'a zarar verebilir ve benzer şekilde, yüksek
konsantrasyonda NaOCl ve kanal içi ilaç kullanımı da SCAP'ı bozabilir [294].
- İltihap belirtileri veya kök kanal boşluğunu dezenfekte etme güçlükleri devam eden klinik
durumunda tedavi süresinin uzaması dahil olmak üzere bazı dezavantajlara da sahip
olabilir[9].
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, revaskülarizasyon ile ilişkili intrakanal kalsifikasyon
prevalansının% 62.1 civarında olduğu bildirilmiştir [317]. Bu, olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kök kanal
kalsifikasyonu, başarısız sonuçlanan revaskülarizasyon tedavisinin ardından dişin nasıl tedavi
edileceği konusundaki endişeyi artırmaktadır. Cerrahi operasyon mikroskobu, ultrasonik uçlar ve
CBCT kullanımının, olgunlaşmamış kalıcı dişlerin başarısız RCT sinin yönetilmesine yardımcı
olabileceği öne sürülmüştür [303].
53
10.2 Apeksifikasyon
1960'lı yıllardan beri, olgunlaşmamış kalıcı dişleri vitalite kaybı sonucu tedavi etmek için belirtilen
prosedür apeksifikasyon [318] daha sonra kanalın geleneksel bir şekilde doldurulmasına izin veren
kalsifiye apikal bariyer elde etmeyi amaçlayan bir tekniktir [319].
Kalsiyum hidroksit (Ca (OH) 2) ile geleneksel vital olmayan pulpa tedavisi büyük ölçüde
incelenmiştir ve bu tekniğin öngörülebilir ve başarılı olduğu gösterilmiştir [320]. Bununla birlikte, bu
teknikle ilgili belirli sınırlamalar devam etmektedir [311]:
- Temel dezavantaj, sert doku apikal bariyerinin oluşumu için gerekli yaklaşık 6 ve 18 aylık
uzun süredir ve her 3 ayda bir bariyer oluşumunun ilerlemesini kontrol etmek için takipler
gereklidir [143, 279].
- İşlemin tamamlanması için hasta uyumu son derece önemlidir.
- Bu tekniğin bir başka dezavantajı, kök kırığı riskini artıran mekanik güç kaybıdır [310, 311].
Dentinin eğilme(flexural) mukavemeti hidroksiapatit kristalleri ve kollajen arasındaki
bağlantılarla verilir. Kalsiyum hidroksitin alkalinitesi bu bağlantıları etkiler, dentini zayıflatır
ve kırılmaya eğilimli yapar [310]. Bu çalışmaların çoğu, bir aydan daha kısa bir süre
kullanıldığında önemli bir hasar bulmamıştır ve bunu, zaman içinde mekanik mukavemette
sürekli bir azalma izlemiştir. Bu nedenle, sert doku oluşumundan önce daima kök kırılması
olasılığı vardır [309, 318, 321].
- Geleneksel kök kanalı tedavisi (RCT) ve apeksifikasyon sadece apikal bariyer sağlayabilir,
ancak hastalar ve pratisyenler için yeniden enfeksiyon olasılığı çok istenmeyen bir durumdur
ve hayal kırıklığı yaratır [322].
Geleneksel apeksifikasyon tekniğinde, başlangıçta endodontide 1928'de doğrudan pulpa-kapama
ajanı olarak kullanılan güçlü bir baz olan kalsiyum hidroksit, Ca (OH) kullanılmıştır [323]. Ca (OH) 2,
sulu bir sıvı ile temas ettiğinde kalsiyum ve hidroksil iyonlarına ayrılan bir toz tarafından oluşturulur.
Bu reaksiyon sert doku birikimini ve yüksek antimikrobiyal aktiviteyi indükler [324]. Periapikal
dokuların bu materyale reaksiyonu, pulpa dokusuna benzerdir [325]. Nekrozdan kaynaklanan düşük
dereceli irritasyon nedeniyle matriks üretimi ile yüzeyel nekroz ve altında mineralizasyon yapar.
Kalsiyum iyonları bu kollajen matrikse çekilir ve kalsifikasyonu başlatır [326]. Apikal bir bariyerin
mineralizasyonu, yüksek pH ve mikroorganizmaların yokluğu ile desteklenir. Kalsiyum hidroksit
antibakteriyel özelliklere sahiptir: Yüksek derecede oksidan ve reaktif olan ve bakterilere farklı
şekillerde zarar veren hidroksil iyonlarını serbest bırakır. Bunun yerine kalsiyum iyonu, onarım
mekanizmalarını kolaylaştırarak enzim pirofosfatazı uyarabilir [12].
Bu prosedür, pulpaya erişimin açılması, irrigasyon ajanları ve manuel eğeler (genellikle apeksten
biraz daha kısa) kullanılarak kanalın temizlenmesi ve daha hızlı bir iyileşme tepkisini desteklemek ve
sert doku bariyerinin oluşmasını sağlamak için periyodik olarak değiştirilen bir kalsiyum hidroksit
patının uygulanmasından oluşur: İlk değiştirme 4-6 hafta sonra, operatörün apeksi endodontik bir
eğe ile araştırırken bir engel hissedene kadar her 2-3 ayda bir tavsiye edilir [12]. Bu bariyer,
periapikal dokulara büyük ekstravazasyon riski olmadan kanaldaki dolgu maddelerinin tutulmasına
yardımcı olur. Bundan sonra, prosedürün sonlandırılması için 3 ay daha beklenmesi önerilmektedir
[327]. Mineralize bariyer tamamlandıktan sonra diş kanalı güta perka ve pat ile doldurulur [328].
Seanslar arasında kanal içi pansumanın değiştirilmesinin avantajları yüksek pH bakımı, OH iyonlarının
periapikal bölgeye sürekli verilmesi, geçici kavitenin dolumu sırasında infiltrasyonlardan kaçınmak ve
bariyer oluşumunun klinik olarak değerlendirilmesidir. Aynı zamanda geniş apeks, yıkama sırasında
54
pansumanın bir kısmının değiştirilmesine, hasta uyumunun sürdürülmesine ve kalsiyum hidroksit ile
apikal dokular arasında tam temas sağlanmasına da izin verir [12]. İntrakanal medikamentin
değiştirilmemesi aynı sonuca ancak daha sonra daha yüksek enfeksiyon riskine sebep olur.
Geleneksel kalsiyum hidroksit apeksifikasyon tekniğiyle oluşturulan sert doku bariyeri, birçok
yumuşak doku kapanımından dolayı "İsviçre peyniri benzeri" olarak tanımlanmıştır, bu nedenle çok
geçirgen ve zayıf bir bariyeri temsil eder ve kök kanalını guta perka ve pat ile doldururken daha fazla
dikkat gereklidir [309].
Güncel bir çalışmada uzun sureli kalsiyum hidroksit tedavisinin diş kırığı üzerindeki etkisini test
etmek için hayvan mandibular anterior dişleri kullanılmıştır. Sonuçlar deney ve kontrol grupları
arasında anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Yazarlar kalsiyum hidroksitin pansumanından
sonra kök kırılmasının, uzun süreli kalsiyum hidroksit kullanımına göre kök gelişim evresi ile daha
ilişkili olabileceği sonucuna varmışlardır [329].
Cvek tarafından yapılan bir klinik çalışma [233], Ca (OH) 2 ile tedavi edilen olgunlaşmamış
dişlerde servikal kök kırığı insidansının% 28 ile 77 arasında olduğunu göstermiştir; Gelişimin erken
evrelerinde dişlerin en yüksek yüzdeleri kapsadığı ve kırılma olasılığı olgun dişlerden daha fazla
olduğu görülmüştür. Sonuç olarak, kökü potansiyel olarak güçlendiren ve kökü kırılmaya karşı
güçlendirebilen alternatif bir tedavi protokolü, tutulan dişin bütünlüğünün korunmasına ve hastalar
için istenen fonksiyonun korunmasına yardımcı olacaktır.
Alternatif olarak yeni bir yaklaşım, Ca (OH) 2 tarafından indüklenen apeksifikasyondan daha
üstün klinik sonuçlara sahip yapay apikal bir tıkaç oluşturmak için kalsiyum silikat bazlı simanların
(MTA benzeri simanlar) kullanılmasıdır.
MTA ile apeksifikasyon nispeten kolay ve daha az zaman alan, ancak rejeneratif yeterliliği
olmayan ve uzun süreli sağkalımda düşük kırılma direnci nedeniyle klinisyenler arasında popülerlik
kazanmıştır [330, 331].
MTA apikal tıkaç tekniği için klinik prosedürler, kanala erişmek için ilk seansı, NaOCI ile
irrigasyonu ve bir hafta boyunca kalsiyum hidroksit patı yerleştirmeyi içerir. Bir sonraki seansta pat
yıkanır ve kanal paper pointlerle kurutulur. MTA karıştırıldıktan sonra, kanalın apikal kısmına bir
taşıyıcı ile uygulanır ve 3-4 mm'lik bir tıkaç oluşana kadar hafifçe yoğunlaştırılır. Daha sonra
malzemenin koronal kısmının nemle temasını sağlamak için kanala nemli bir pamuk peleti yerleştirilir
ve diş geçici bir restorasyon materyali ile kapatılır. 72 saat sonra MTA sertleşir ve kanalın geri kalanı
için bir gütaperka ve sealer tıkaması yapılabilir [332]. Kanala yerleştirilmesi önerilen MTA miktarı,
yeterli yer değiştirme direnci sağlayacak ve sızıntıyı önleyecek şekildedir [333].
Her iki apeksifikasyon tekniği, üzerine kalıcı kök kanalı dolum malzemesinin sıkıştırılabildiği ve
apikal dokuların iyileşmesini teşvik edebileceği bir engel oluşturur. Apeksifikasyon prosedürleri daha
fazla kök gelişimini desteklemez ve diş, bu dişleri normal çiğneme kuvvetlerinden veya
travmalarından kaynaklanan servikal kırılmaya karşı duyarlı kılan ince, kırılgan kök kanal duvarlarına
sahip olmaya devam edecektir [261, 334].
MTA apikal tıkacına kıyasla revitalizasyonun avantajları, kanın pıhtısı, trombosit bakımından
zengin fibrin ve trombosit bakımından zengin plazma kullanılarak revitalizasyonun bir sonucu olarak
artmış apikal kapanma, daha fazla kök uzaması ve dişlerde kanal duvarları kalınlaşmasını
belirlemiştir [335]. Ayrıca retrospektif çalışmalar, MTA apikal tıkaç veya geleneksel kök kanalı
55
tedavisine kıyasla kök kanalı içerisinde bir medikament olarak kalsiyum hidroksit veya üçlü
antibiyotik patı kullanıldığında, kök uzunluğunun önemli ölçüde arttığını bildirerek revitalizasyon
prosedürleri için yüksek diş sağkalım oranları bildirmektedir [144, 336]. Ancak MTA apikal tıkaç ile
tedavi edilen dişlere kıyasla, revitalizasyon protokollerinde intraoperatif veya postoperatif ağrı,
alevlenme, renkleşme veya internal ağartma ihtiyacı , reenfeksiyon ve kırık gibi yan etkilerin artmış
olduğu görülmüştür [253].
Bir çalışmanın sonuçlarına göre revitalizasyon olgularında hem kök kanalı çeperinin kalınlığı hem
de kök uzunluğu, kalsiyum hidroksit veya MTA ile apeksifikasyon yapılan dişlere kıyasla anlamlı
derecede iyileşmiştir. Revitalizasyon prosedürleri veya bir MTA apikal tıkaçtan sonra dişlerin hayatta
kalma oranı, kalsiyum hidroksit apeksifikasyonuna kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bulunmuştur.
Ancak başarı oranı objektif ve subjektif klinik bulgular ile radyografik değerlendirmelere göre
değerlendirildiğinde, revitalizasyon protokolü, MTA apikal tıkaç ve kalsiyum hidroksit
apeksifikasyonu arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır [336].
İnsanlarda uzun dönemli sonuç çalışmaları henüz mevcut olmasa bile [51, 148, 242] yakın
zamanda yapılan sistematik bir derleme ve meta-analiz, revitalizasyonun ve MTA apeksifikasyonunun
yüksek sağkalım oranlarına ve birbirleri arasında anlamlı bir fark olmaksızın pozitif sonuçlara sahip
olduğunu bildirmiştir [51].
Sonuç olarak, endodontik revitalizasyon prosedürleri teknik olarak zordur ve genellikle diş renk
değişikliği, apikal tıkaç yerleştirilmesine kıyasla daha fazla randevu ihtiyacı ve tedaviden sonra daha
fazla ağrı ve rahatsızlık ile ilişkilidir [253]. MTA açık apeksli ve nekrotik pulpalı dişlerde apikal bir tıkaç
olarak kullanıldığında yüksek başarı oranı göstermesine rağmen, kök uzunluğu ve kök duvarı
kalınlığının artması açısından çeşitli biyolojik avantajlar sunduğundan rejeneratif işlemler alternatif
olarak düşünülmelidir [108].
SONUÇ
RET, çürük veya travma nedeniyle hasar gören olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal boşluğundaki
pulpa dentin kompleksini yeniden oluşturulması doku mühendisliği teknolojisine dayanmaktadır,
böylece diş kökünün durmuş gelişimi geri kazanılmaktadır.
RET, hastanın klinik semptomlarını / belirtilerini ortadan kaldırabilir ve endodontik tedavinin
temel amacı olan apikal periodontitisi çözebilir. Ancak RET sonrası devam eden kök gelişimi ve
vitalite kazanımı potansiyeli olsa bile öngörülemez. Bununla birlikte, apeksifikasyonun aksine, RET,
olgunlaşmamış kalıcı nekrotik pulpa / apikal periodontitisli sürekli dişlerin kök olgunlaşmasını teşvik
etme potansiyeline sahiptir. Hatta başarısız RET sonrası nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin
apikal periodontitisinin devam etmesine rağmen, sürekli kök matürasyonu meydana gelebilir.
Kanal alanındaki hasarlı dokunun vitalitesi geri kazanılsa da, RET'ten sonra dental pulpa olarak
biyolojik fonksiyon kaybolur. Bununla birlikte, nekrotik bir pulpası olan olgunlaşmamış kalıcı dişler,
dişin işlevsel kaldığı ve dişin muhafaza edilmesi, semptomların yokluğu ve estetik görünüm gibi hasta
merkezli sonuçların elde edildiği RET ile başarılı ve güvenilir bir şekilde tedavi edilebilir.
Kanal boşluğunda RET sonrası oluşan doku pulpa benzeri dokular değil periodontal dokulardır
(sement ve kemik). Yani RET aslında gerçek bir rejeneratif süreç değil rehberli reparatif bir süreçtir.
56
Kök kanalına yapay olarak uygulanan pulpa kök hücreleri çeşitli dezavantajlarıyla birlikte klinik
bir gerçeklikten çok uzaktır, bu yüzden endojen hücrelerin ve sinyal moleküllerinin salınım
stratejilerini öğrenerek hücresiz bir teknik olan hücre çağırma yaklaşımına güvenmemiz gerekir.
RET’in hücre temelli yaklaşımı, klinik olarak geri dönüşümsüz pulpitisli immatür daimi dişlerde
başlatılmış olmasına rağmen, kanal boşluğundaki mikro-ortam ve Hertwig epitel kökü kılıfı ve apikal
papillanın geri dönüşümsüz pulpitisli kalıcı dişlerdeki durumu, enfekte nekrotik pulpalı
olgunlaşmamış kalıcı dişler için oldukça farklıdır.
Bu yeni REPS prosedürünün başarılı sonucu esas olarak kanal dezenfeksiyonu, doku büyümesi
için kanalda bir matrisin yerleştirilmesi (iskele) ve giriş kavitesinin bakteriyel sızdırmazlığına bağlıdır.
Öngörülebilir dezenfeksiyon protokolleri ve kolayca çalıştırılabilen, renk değiştirmeyen iskele ve
sızdırmazlık malzemeleri gereklidir.
Gelecekteki araştırmalar, bu prosedürle tedavi edilen insan dişlerinde pulpa dentin kompleksinin
gerçek bir rejenerasyonunu sağlamak amacıyla histolojik değişiklikler üzerine odaklanmalı ve doku
mühendisliği alanındaki gelişmelerden de faydalanarak ideal olarak iyi bilinen hücreler, endojen
iskeleler ve uygun sinyal moleküllerinin kontrollü salınımıyla beraber, klinik olarak kolay ulaşılabilir ve
tüm hastalar için uygulanabilir yeni bir klinik prosedür üzerine odaklanmalıdır.
57
KAYNAKÇA
1- Gong, T., Heng, B. C., Lo, E. C., and Zhang, C. (2016). Current advance and future prospects of
tissue engineering approach to dentin/pulp regenerative therapy. Stem Cells Int.
2016:9204574. doi: 10.1155/2016/9204574
2- Li X, Ma C, Xie X, Sun H, Liu X (2016) Pulp regeneration in a full length human tooth root
using a hierarchical nanofibrous microsphere system. Acta Biomater 35:57–67
3- Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE, McKenna G, Dorri M, et al. Minimally invasive
endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment
needs. Int Endod J. 2017;50:825–9 Highlighted problems with current classification of
pulpitis and suggestive new classification. Linked new minimally invasive strategies to
management.
4- Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy: an experimental histologic study.
Acta Odontol Scand 1961;19:324-53.
5- Hermann BW. On the reaction of the dental pulp to vital amputation and calyxl capping.
Dtsch Zahnarztl Z, 1952; 7: 1446-47.
6- Nygaard-Ostby B, Hjortdal O. Tissue formation in the root canal following pulp removal.
Scand J Dent Res 1971;79(5):333-49.
7- Rule, D.C.; Winter, G.B. Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in
children. Br. Dent. J. 1966, 120, 586–590.
8- Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical
periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001;17(4):185-7.
9- Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical
periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004;30(4):196-2000
10- Murray, P.E.; Garcia-Godoy, F.; Hargreaves, K.M. Regenerative endodontics: A review of
current status and a call for action. J. Endod. 2007, 33, 377–390.
11- Smith, A.J.; Duncan, H.F.; Diogenes, A.; Simon, S.; Cooper, P.R. Exploiting the Bioactive
Properties of the Dentin-Pulp Complex in Regenerative Endodontics. J. Endod. 2016, 42, 47–
56.
12- Staffoli S, Plotino G, Nunez Torrijos BG, Grande NM, Bossù M, Gambarini G, Polimeni A.
Materials. 2019 Mar 19;Regenerative Endodontic Procedures Using Contemporary
Endodontic Materials. 12(6): 908 PMC [article] PMCID: PMC6471897, PMID: 30893790, DOI:
10.3390/ma12060908
13- Andreasen, J.O.; Andreasen, F.M. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the
Teeth; Munksgaard: Copenhagen, Denmark, 1994.
14- Wang, X.; Thibodeau, B.; Trope, M.; Lin, L.M.; Huang, G.T. Histologic characterization of
regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of
immature dog teeth with apical periodontitis. J. Endod. 2010, 36, 56–63.
15- Amit, V.; Jain, A.; Nayak, U.A.; Bhat, M. Maturogenesis by revascularization in an infected
immature permanent tooth. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2014, 32, 172–175.
16- Weisleder, R.; Benitez, C.R. Maturogenesis: Is it a new concept? J. Endod. 2003, 29, 776–778.
17- Trope, M. Regenerative potential of dental pulp. J. Endod. 2008, 34, S13–S17.
18- Andreasen, J.O.; Borum, M.K.; Jacobsen, H.L.; Andreasen, F.M. Replantation of 400 avulsed
permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod. Dent. Traumatol. 1995, 11,
59–68.
58
19- Huang, G.T.; Lin, L.M. Letter to the editor: Comments on the use of the term
“revascularization” to describe root regeneration. J. Endod. 2008, 34, 511–512.
20- Lenzi, R.; Trope, M. Revitalization procedures in two traumatized incisors with different
biological outcomes. J. Endod. 2012, 38, 411–414.
21- Geisler, T.M. Clinical considerations for regenerative endodontic procedures. Dent. Clin. N.
Am. 2012, 56, 603–626.
22- Galler, K.M.; Krastl, G.; Simon, S.; Van Gorp, G.; Meschi, N.; Vahedi, B.; Lambrechts, P.
European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int.
Endod. J. 2016, 49, 717–723.
23- Saad AY. Calcium hydroxide and apexogenesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1988;66(4):499-501.
24- Gronthos S, Brahim J, Li W, Fisher LW, Cherman N, Boyde A, et al. Stem cell properties of
human dental pulp stem cells. J Dent Res 2002;81(8):531-5.
25- Lieberman J, Trowbridge H. Apical closure of nonvital permanent incisor teeth where no
treatment was performed: case report. J Endod 1983;9(6):257-60.
26- Nevins A, Wrobel W, Valachovic R, Finkelstein F. Hard tissue induction into pulpless open-
apex teeth using collagen-calcium phosphate gel. J Endod 1977;3(11):431-3.
27- Krebsbach PH, Kuznetsov SA, Satomura K, Emmons RV, Rowe DW, Robey PG. Bone
formation in vivo: Comparison of osteogenesis by transplanted mouse and human marrow
stromal fibroblasts. Transplantation 1997;63(8):1059-69.
28- Dali M, Rajbanshi L. Regenerative endodontics: changes, chances, and challenges of
revascularization in pediatric dentistry. SRM Journal of Research in Dental Sciences
2014;5(3):186-9.
29- American Association of Endodontists. AAE Position Statement, Scope of Endodontics:
Regenerative Endodontics. Available online:
http://www.aae.org/uploadedfiles/clinical_resources/guidelines_and_
position_statements/scopeofendo_regendo.pdf (accessed on 13 December 2018).
30- Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science 1993;260(5110):920-6.
31- Nakashima M, Akamine A. The application of tissue engineering to regeneration of pulp and
dentin in endodontics. J Endod 2005;31:711-718.
32- MacArthur, B. D., & Oreffo, R. O. C. (2005). Bridging the gap. Nature, 433(7021), 19–19.
doi:10.1038/433019a
33- Gümüşdeerelioğlu, M., 2010, Doku Mühendisliği ve Ürünleri [online],
https://bilimteknik.tubitak.gov.tr/system/files/biltek_arsiv/S-516-70.pdf [ Ziyaret tarihi: 20
Aralık 2019]
34- Ohazama A. The possibility of tooth regenerative therapy. Clin Calcium, 2005; 15: 81-85.
35- Garg, Nisha., Garg, Amit.2014, Textbook of endodontics, Jaypee Brothers , New Delhi ,India
ISBN-13: 978-9350909522, ISBN-10: 9350909522
36- Kaigler D, Mooney D. Tissue engineering's impact on dentistry. J Dent Educ 2001; 65: 456-
462.
37- Kim JY, Xin X, Moioli EK, Chung J, Lee CH, Chen M, et al. Regeneration of dental-pulplike
tissue by chemotaxis-induced cell homing. Tissue Eng Part A 2010;16(10):3023-31.
38- Kim SG, Zhou J, Solomon C et al. (2012) Effects of growth factors on dental stem/progenitor
cells. Dental Clinics of North America 56, 563–75.
59
39- Duncan HF, Kobayashi Y, Shimizu E. Growth Factors and Cell Homing in Dental Tissue
Regeneration. Curr Oral Health Rep. 2018 Dec;5(4):276-285. doi: 10.1007/s40496-018-0194
y. Epub 2018 Sep 17. PubMed [citation] PMID: 30705803,PMCID: PMC6350522
40- Kim SG, Zheng Y, Zhou J et al. (2013) Dentin and dental pulp regeneration by the patient’s
endogenous cells. Endodontic Topics 28, 106–17.
41- Kim SG, Malek M, Sigurdsson A, Lin LM, Kahler B. Regenerative endodontics: a
comprehensive review. Int Endod J. 2018 10.1111/iej.12954.
42- Baum BJ, Mooney DJ. The impact of tissue engineering on dentistry. J Am Dent Assoc 2000;
131: 309-318.
43- Tyagi P, Dhindsa MK. Tissue engineering and its implications in dentistry. Indian J Dent Res
2009; 20: 222-226.
44- Martin-Rendon E, Watt SM. Exploitation of stem cell plasticity. Transfus Med 2003;13:325-
349.
45- Erişken, C., Aksel, H., 2017, Pulpa Canlılığının Yeniden Kazandırılmasında (Pulpa
Rejenerasyonunda) Kullanılan Doku İskeleleri [online], Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara,
https://www.researchgate.net/publication/323390194_Pulpa_Canliliginin_Yeniden_Kazandi
rilmasinda_Pulpa_Rejenerasyonunda_Kullanilan_Doku_Iskeleleri [ziyaret tarihi: 10 aralık
2019]
46- Sugito T, Kagami H, Hata H. Transplantation of cultured salivary gland cells into an atrophic
saivary gland. Cell Transplant 2004; 13: 691-699.
47- Cordeiro MM, Dong Z, Kaneko T et al. (2008) Dental pulp tissue engineering with stem cells
from exfoliated deciduous teeth. Journal of Endodontics 34, 962–9.
48- Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O (1990) A long-term study of 370
autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing subsequent to
transplantation. European Journal of Orthodontics 12, 14–24.
49- Huang GT, Yamaza T, Shea LD et al. (2010) Stem/progenitor cell-mediated de novo
regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an in vivo
model. Tissue Engineering Part A 16, 605–15.
50- Rosa V, Zhang Z, Grande RH, N€or JE (2013) Dental pulp tissue engineering in full-length
human root canals. Journal of Dental Research 92, 970–5.
51- Torabinejad M, Nosrat A, Verma P, Udochukwu O (2017) Regenerative endodontic
treatment or mineral trioxide aggregate apical plug in teeth with necrotic pulps and open
apices: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics 43, 1806–20.
52- Khademhosseini A, Langer R. A decade of progress in tissue engineering. Nat Protoc
2016;11(10):1775-81.
53- Baer PC, Geiger H. Adipose-derived mesenchymal stromal/stem cells: tissue localization,
characterization, and heterogeneity. Stem Cells Int 2012;2012:812693.
54- Orbay H, Tobita M, Mizuno H. Mesenchymal stem cells isolated from adipose and other
tissues: basic biological properties and clinical applications. Stem Cells Int 2012;2012:
461718.
55- Zare S, Kurd S, Rostamzadeh A, Nilforoushzadeh MA. Types of Stem Cells in Regenerative
Medicine: A Review. J Skin Stem Cell. 2014; 1:e28471.
56- Stolzing A, Jones E, McGonagle D, Scutt A (2008) Age-related changes in human bone
marrow-derived mesenchymal stem cells: consequences for cell therapies. Mech Ageing Dev
129:163–173. https ://doi.org/10.1016/j.mad.2007.12.002.
60
57- Murakami M, Hayashi Y, Iohara K, Osako Y, Hirose Y, Nakashima M (2015) Trophic effects
and regenerative potential of mobilized mesenchymal stem cells from bone marrow and
adipose tissue as alternative cell sources for pulp/dentin regeneration. Cell Transpl 24:1753–
1765. https ://doi.org/10.3727/09636 8914X 68350 2.
58- Eslaminejad MB, Nadri S, Hosseini RH (2007) Expression of Thy 1.2 surface antigen increases
significantly during the murine mesenchymal stem cells cultivation period. Dev Growth Diff
49:351– 364. https ://doi.org/10.1111/j.1440-169X.2007.00932 .x
59- Gardner RL. Stem cells: potency, plasticity and public perception. J Anat 2002;200:277-282.
60- Nakashima M. Bone morphogenetic proteins in dentin regeneration for potential use in
endodontic therapy. Cytokine Growth Factor Rev 2005;16:369-376.
61- Weissman IL. Stem cells: units of development, units of regeneration, and units in evolution.
Cell 2000;100:157-168.
62- Iohara K, Murakami M, Nakata K, Nakashima M (2014) Agedependent decline in dental pulp
regeneration after pulpectomy in dogs. Exp Gerontol 52:39–45. https
://doi.org/10.1016/j.exger .2014.01.020.
63- Lei G et al (2011) Dentinogenic capacity: immature root papilla stem cells versus mature root
pulp stem cells. Biol Cell 103:185–196. https ://doi.org/10.1042/bc201 00134.
64- Goodis HE, Kinaia BM, Kinaia AM, Chogle SM. Regenerative endodontics and tissue
engineering: what the future holds? Dent Clin North Am. 2012; 56:677-89.
65- Hameed MH, Gul M, Ghafoor R, Badar SB. Management of immature necrotic permanent
teeth with regenerative endodontic procedures - a review of literature. J Pak Med Assoc.
2019 Oct;69(10):1514-1520. Review. PubMed [citation] PMID: 31622308
66- Martens W, Wolfs E, Struys T, et al. Expression pattern of basal markers in human dental
pulp stem cells and tissue. Cells Tissues Organs 2012;196:490–500.
67- Shi S, Gronthos S. Perivascular niche of postnatal mesenchymal stem cells in human bone
marrow and dental pulp. J Bone Miner Res 2003;18:696–704.
68- Egusa H, Sonoyama W, Nishimura M, Atsuta I, Akiyama K (2012) Stem cells in dentistry—Part
I: stem cell sources. J Prosthodont Res 56:151–165. https
://doi.org/10.1016/j.jpor.2012.06.001
69- Nuti N, Corallo C, Chan BM, Ferrari M, Gerami-Naini B (2016) Multipotent differentiation of
human dental pulp stem cells: a literature review. Stem Cell Rev. https
://doi.org/10.1007/s1201 5-016-9661-9
70- Bakhtiar H, Mazidi S A, Mohammadi Asl S, Ellini MR, Moshiri A, Nekoofar MH, Dummer PM.
the role of stem cell therapy in regeneration of dentine-pulp complex: a systematic review.
Progress in Biomaterials. 2018 Sep 28; 7: 249-268 PMC [article] PMCID: PMC6304177, PMID:
30267369, DOI: 10.1007/s40204-018-0100-7
71- Dissanayaka WL, Hargreaves KM, Jin L, Samaranayake LP, Zhang C (2015) The interplay of
dental pulp stem cells and endothelial cells in an injectable peptide hydrogel on
angiogenesis and pulp regeneration in vivo. Tissue Eng Part A 21:550–563. https ://doi.
org/10.1089/ten.TEA.2014.0154
72- Kuang R, Zhang Z, Jin X, Hu J, Shi S, Ni L, Ma PX (2016) Nanofibrous spongy microspheres for
the delivery of hypoxia-primed human dental pulp stem cells to regenerate vascularized
dental pulp. Acta Biomater 33:225–234. https ://doi.org/10.1016/j.actbi o.2016.01.032
61
73- Wang L et al (2013) Proliferation and osteo/odontoblastic differentiation of stem cells from
dental apical papilla in mineralization inducing medium containing additional KH(2)PO(4).
Cell Prolif 46:214–222. https ://doi.org/10.1111/cpr.12016
74- Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells
(DPSCS) in-vitro and in-vivo. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13625-13630.
75- Alongi DJ et al (2010) Stem/progenitor cells from inflamed human dental pulp retain tissue
regeneration potential. Regen Med 5:617 631. https ://doi.org/10.2217/rme.10.30
76- Wang W, Dang M, Zhang Z, Hu J, Eyster TW, Ni L, Ma PX (2016) Dentin regeneration by stem
cells of apical papilla on injectable nanofibrous microspheres and stimulated by controlled
BMP-2 release. Acta Biomater 36:63–72. https ://doi.org/10.1016/j.actbi o.2016.03.015
77- Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS, Wang S, Shi S, Huang GTJ: Characterization of the
Apical Papilla and Its Residing Stem Cells from Human Immature Permanent Teeth: A Pilot
Study. J Endod 2008, 34(2):166-171.
78- Kasımoğlu, Y., Tuna, B. Gençay, K,. 2012, Rejeneratif Endodontik Tedavi Teknikleri [online],
İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi , file:///C:/Users/yakup/Desktop/türkçe/.pdf
[ziyaret tarihi: 20 Aralık 2019]
79- Sonoyama W, Liu Y, Fang D, Yamaza T, Seo BM, Zhang C, Liu H, Gronthos S, Wang CY, Shi S,
Wang S: Mesencymal Stem Cell-Mediated Functional Tooth Regeneration in Swine. PLoS
2006, 1(1):e79.
80- Lovelace, T. W., Henry, M. A., Hargreaves, K. M., and Diogenes, A. (2011). Evaluation of the
delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth
after clinical regenerative endodontic procedure. J. Endod. 37, 133–138. doi:
10.1016/j.joen.2010.10.009
81- Huang, G. T., Gronthos, S., and Shi, S. (2009). Mesenchymal stem cells derived from dental
tissues vs. those from other sources: their biology and role in regenerative medicine. J. Dent.
Res. 88, 792–806. doi: 10.1177/0022034509340867
82- Na S, Zhang H, Huang F, et al. Regeneration of dental pulp/dentine complex with a three-
dimensional and scaffold-free stem-cell sheet-derived pellet. J Tissue Eng Regen Med
2016;10:261–70.
83- Raddall G, Mello I, Leung BM. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology. 2019 Nov 15;
Biomaterials and Scaffold Design Strategies for Regenerative Endodontic Therapy. 7: 317
PMC [article] PMCID: PMC6874017, PMID: 31803727, DOI: 10.3389/fbioe.2019.00317
84- Sonoyama W, Seo BM, Yamaza T ,Shi S: Human Hertwig’s Epithelial Root Sheath Cells Play
Crucial Roles in Cementum Formation. J Dent Res 2007, 86:594-599.
85- Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM: Dental stem cells and their potential role in
apexogenesis and apexification. Int Endod J 2009, 42:955-962.
86- Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M: Pulp Revascularization of
Immature Dog Teeth With Apical Periodontitis. J Endod 2007, 33(6):680-689.
87- Yamauchi N, Yamauchi S, Nagaoka H, Duggan D, Zhong S, Lee SM, Teixeira FB, Yamauchi M:
Tissue Engineering Strategies for Immature Teeth with Apical Periodontitis. J Endod 2011,
37(3):390-397.
88- Handa K, Saito M, Yamauchi M, et al. Cementum matrix formation in-vivo by cultured dental
follicle cells. Bone 2001; 31: 606-611.
89- Jo YY, Lee HJ, Kook SY, et al. Isolation and characterization of postnatal stem cells from
human dental tissues. Tissue Eng 2007; 13: 767-773.
62
90- Gao ZH, Hu L, Liu GL, Wei FL, Liu Y, Liu ZH, Fan ZP, Zhang CM, Wang JS, Wang SL (2016) Bio-
Root and implant-based restoration as a tooth replacement alternative. J Dent Res
95(6):642–649
91- Jeon M, Song JS, Choi BJ, Choi HJ, Shin DM, Jung HS, Kim SO (2014) In vitro and in vivo
characteristics of stem cells from human exfoliated deciduous teeth obtained by enzymatic
disaggregation and outgrowth. Arch Oral Biol 59:1013–1023. https ://
doi.org/10.1016/j.archo ralbi o.2014.06.002
92- Wang X et al (2012) Comparative characterization of stem cells from human exfoliated
deciduous teeth and dental pulp stem cells. Arch Oral Biol 57:1231–1240. https
://doi.org/10.1016/j.archo ralbi o.2012.02.014
93- Sırık SZ, Ergin S, Işık G. Diş Hekimliğinde Doku Mühendisliğinin Yeri. İstanbul Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi 2012; 46: 47-57.
94- Miura M, Gronthos S, Zhao M, et al. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous
teeth. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 5807-5812.
95- Lei G et al (2013) Differentiation of BMMSCs into odontoblast-like cells induced by natural
dentine matrix. Arch Oral Biol 58:862– 870. https ://doi.org/10.1016/j.archo ralbi
o.2013.01.002
96- Chen Z et al (2015) Biomimetic remineralization of demineralized dentine using scaffold of
CMC/ACP nanocomplexes in an in vitro tooth model of deep caries. PLoS One 10:e0116553.
https ://doi. org/10.1371/journ al.pone.01165 53
97- Hung CN et al (2011) A comparison between adipose tissue and dental pulp as sources of
MSCs for tooth regeneration. Biomaterials 32:6995–7005. https ://doi.org/10.1016/j.bioma
teria ls.2011.05.086
98- Chen Y et al (2015) Human umbilical cord mesenchymal stem cells: a new therapeutic option
for tooth regeneration. Stem cells Int 2015:549432. https ://doi.org/10.1155/2015/54943 2
99- Sun HH, Jin T, Yu Q, Chen FM: Biological approaches toward dental pulp regeneration by
tissue engineering. J Tissue Eng Regen Med 2011, 5(4):e1-16.
100- Takahashi K. Vascular architecture of dog pulp using corrosion resin cast examined under a
scanning electron microscope. J Dent Res 1985;64(Spec No): 579–84.
101- Kishi Y, Shimozato N, Takahashi K. Vascular architecture of cat pulp using corrosive resin cast
under scanning electron, microscopy. J Endod 1989;15:478–83.
102- Chmilewsky F, Jeanneau C, Laurent P, About I. LPS induces pulp progenitor cell recruitment
via complement activation. J Dent Res 2015;94:166–74.
103- Smith JG, Smith AJ, Shelton RM, Cooper PR. Recruitment of dental pulp cells by dentine and
pulp extracellular matrix components. Exp Cell Res 2012;318: 2397–406.
104- About I, Mitsiadis TA. Molecular aspects of tooth pathogenesis and repair: in vivo and in
vitro models. Adv Dent Res 2001;15:59–62.
105- Smith AJ, Cassidy N, Perry H, et al. Reactionary dentinogenesis. Int J Dev Biol 1995; 39:273–
80.
106- Zhao S, Sloan AJ, Murray PE, et al. Ultrastructural localisation of TGF-beta exposure in
dentine by chemical treatment. Histochem J 2000;32:489–94.
107- Galler KM, Buchalla W, Hiller KA, et al. Influence of root canal disinfectants on growth factor
release from dentin. J Endod 2015;41:363–8.
63
108- Galler KM, Widbiller M, Buchalla W, Eidt A, Hiller KA, Hoffer PC, et al. EDTA conditioning of
dentine promotes adhesion, migration and differentiation of dental pulp stem cells. Int
Endod J. 2016;49:581–90.
109- Chen B, Sun HH, Wang HG, Kong H, Chen FM, Yu Q (2012) The effects of human platelet
lysate on dental pulp stem cells derived from impacted human third molars. Biomaterials
33:5023–5035. https ://doi.org/10.1016/j.bioma teria ls.2012.03.057
110- Asatrian G, Pham D, Hardy WR, James AW, Peault B (2015) Stem cell technology for bone
regeneration: current status and potential applications Stem Cells. Cloning 8:39–48. https
://doi.org/10.2147/ SCCAA .S4842 3
111- Dissanayaka WL, Zhu L, Hargreaves KM, Jin L, Zhang C (2014) Scaffold- free prevascularized
microtissue spheroids for pulp regeneration. J Dent Res 93:1296–1303. https
://doi.org/10.1177/00220 34514 55004 0
112- Huo N et al (2010) Differentiation of dermal multipotent cells into odontogenic lineage
induced by embryonic and neonatal tooth germ cell-conditioned medium. Stem Cells Dev
19:93–104. https ://doi.org/10.1089/scd.2009.0048
113- Wang YX, Ma ZF, Huo N, Tang L, Han C, Duan YZ, Jin Y (2011) Porcine tooth germ cell
conditioned medium can induce odontogenic differentiation of human dental pulp stem
cells. J Tissue Eng Regen Med 5:354–362. https ://doi.org/10.1002/term.321
114- Smith JG, Smith AJ, Shelton RM, Cooper PR. Dental pulp cell behavior in biomimetic
environments. J Dent Res 2015;94:1552–9.
115- Nakashima M. Mitogenic and dentin-inductive effects of crude bone morphogenetic protein
from bone and dentin in primary adult pulp cell culture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1992;73:484–9.
116- Zheng Y, Wang XY, Wang YM, Liu XY, Zhang CM, Hou BX, Wang SL (2012) Dentin
regeneration using deciduous pulp stem/progenitor cells. J Dent Res 91:676–682. https
://doi.org/10.1177/00220 34512 44983 4
117- Arany PR et al (2014) Photoactivation of endogenous latent transforming growth factor-
beta1 directs dental stem cell differentiation for regeneration. Sci Transl Med 6:238ra269.
https ://doi.org/10.1126/ scitr anslm ed.30082 34
118- Yuan Z, Nie H, Wang S, Lee CH, Li A, Fu SY, et al. Biomaterial selection for tooth regeneration.
Tissue Eng Part B Rev 2011;17(5):373- 88.
119- Keller, L.; Oner, D.; Schwinté, P.; Morand, D.;Wagner, Q.; Gros, C.; Bornert, F.; Bahi, S.; Anne-
Marie, M.; Nadia Benkirane-Jessel, B.; et al. Active Nanomaterials to Meet the Challenge of
Dental Pulp Regeneration. Materials 2015, 8, 7461–7471.
120- Yang X, Han G, Pang X, Fan M (2012) Chitosan/collagen scaffold containing bone
morphogenetic protein-7 DNA supports dental pulp stem cell differentiation in vitro and in
vivo. J Biomed Mater Res A. https ://doi.org/10.1002/jbm.a.34064
121- Zein N, Harmouch E, Lutz JC, Fernandez De Grado G, Kuchler-Bopp S, Clauss F, Offner D, Hua
G, Benkirane-Jessel N, Fioretti F. Polymer-Based Instructive Scaffolds for Endodontic
Regeneration. Materials (Basel). 2019 Jul 24;12(15). pii: E2347. doi: 10.3390/ma12152347.
Review. PubMed [citation] PMID: 31344822, PMCID: PMC6695966
122- Chang, B., Ahuja, N., Ma, C., and Liu, X. (2017). Injectable scaffolds: Preparation and
application in dental and craniofacial regeneration. Mater. Sci. Eng. 111, 1–26. doi:
10.1016/j.mser.2016.11.001
64
123- O’Brien, F. J. (2011). Biomaterials and scaffolds for tissue engineering. Mater. Today 14, 88–
95. doi: 10.1016/S1369-7021(11)70058-X
124- Puppi, D.; Chiellini, F.; Piras, A.M.; Chiellini, E. Polymeric materials for bone and cartilage
repair. Prog. Polym. Sci. 2010, 35, 403–440.
125- Karageorgiou, V.; Kaplan, D. Porosity of 3D biomaterial scaffolds and osteogenesis.
Biomaterials 2005, 26, 5474–5491.
126- Goldberg M (2011) Pulp healing and regeneration: more questions than answers. Adv Dent
Res 23:270–274. https ://doi. org/10.1177/00220 34511 40538 5
127- Sachlos E, Czernuszka JT: Making Tissue Engineering Scaffolds Work. Review on the
Application of Solid Freeform Fabrication Technology to the Production of Tissue
Engineering Scaffolds. Eur Cell Mater 2003, 5:29-40.
128- Schopper C, Ghazvini FZ, Goriwoda W, Moser D, Wanschitz F, Spassova E, Lagogiannis G,
Auterith A, Ewers R: HA/TCP Compounding of a Porous CaP Biomaterial Improves Bone
Formation and Scaffold Degradation-A Long-Term Histological Study. J Biomed Mater Res B:
Applied Biomaterials. 2005, 74B(1):458-467.
129- Karande TS, Ong JL, Agrawal M: Diffusion in Musculoskeletal Tissue Engineering Scaffolds:
Design Issues Related to Porosity, Permeability, Architecture, and Nutrient Mixing. Ann
Biomed Eng 20049, 32(12):1728-1743.
130- Bansal R, Bansal R: Regenerative endodontics: A state of the art. International Journal of
Research 2011, 22(1):122-131.
131- Yang S, Leong K-F, Du Z, Chua C-K. The designof scaffolds for use in tissue engineering. Part I.
Traditional factors. Tissue Eng 2001; 7(6):679-89.
132- Karakeçili A, Aydın Tığlı RS, Huri Yılgör P.Doku Mühendisliği, Biyomedikal Mühendisliğinin
Temelleri. Asyalı MH, Kara S, Yılmaz B, ed. Nobel Yayıncılık; 2014. p.433-75.
133- Albuquerque, M.T.; Valera, M.C.; Nakashima, M.; Nör, J.E.; Bottino, M.C. Tissue-engineering-
based strategies for regenerative endodontics. J. Dent. Res. 2014, 93, 1222–1231.
134- Kim, J.J.; Bae, W.J.; Kim, J.M.; Kim, J.J.; Lee, E.J.; Kim, H.W.; Kim, E.C. Mineralized
polycaprolactone nanofibrous matrix for odontogenesis of human dental pulp cells. J.
Biomater. Appl. 2014, 28, 1069–1078.
135- Shrestha, S., Diogenes, A., and Kishen, A. (2014). Temporal-controlled release of bovine
serum albumin from chitosan nanoparticles: effect on the regulation of alkaline phosphatase
activity in stem cells from apical papilla. J. Endod. 40, 1349–1354. doi:
10.1016/j.joen.2014.02.018
136- Sohn D-S, Heo J-U, Kwak D-H, Kim D-E, Kim J-M, Moon J-W, Lee J-H, Park I-S. Bone
regeneration in the maxillary sinus using an autologous fibrin-rich block with concentrated
growth factors alone. Implant Dent 2011;20(5):389-95.
137- Parirokh M, Torabinejad M (2010) Mineral trioxide aggregate, a comprehensive literature
review–part III, clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. Journal of
Endodontics 36, 400–13.
138- Chrepa, V., Austah, O., and Diogenes, A. (2017). Evaluation of a commercially available
hyaluronic acid hydrogel (Restylane) as injectable scaffold for dental pulp regeneration: an in
vitro evaluation. J. Endod. 43, 257–262. doi: 10.1016/j.joen.2016.10.026
139- Hargreaves KM, Law AS. Regenerative Endodontics. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds.
Pathways of the Pulp. 10th ed.St.Louis,Missouri: Elsevier; 2011.p.602-615.
65
140- Trevino, E. G., Patwardhan, A. N., Henry, M. A., Perry, G., Dybdal-Hargreaves, N., Hargreaves,
K. M., et al. (2011). Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla
in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J. Endod. 37, 1109–1115. doi:
10.1016/j.joen.2011. 05.013
141- Dianat, O., Mashhadi Abas, F., Paymanpour, P., Eghbal, M. J., Haddadpour, S., and
Bahrololumi, N. (2017). Endodontic repair in immature dogs’ teeth with apical periodontitis:
blood clot vs plasma rich in growth factors scaffold. Dent. Traumatol. 33, 84–90. doi:
10.1111/edt.12306
142- Jadhav, G., Shah, N., and Logani, A. (2012). Revascularization with and without platelet-rich
plasma in nonvital, immature, anterior teeth: a pilot clinical study. J. Endod. 38, 1581–1587.
doi: 10.1016/j.joen.2012.09.010
143- Cehreli ZC, Isbitiren B, Sara S, et al. Regenerative endodontic treatment (revascularization) of
immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J Endod
2011;37:1327–30.
144- Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in
immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic
procedures. J Endod 2009;35:1343–9.
145- Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, et al. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature
permanent teeth. J Endod 2009;35:160–4.
146- Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg
2004;62:489–96.
147- Bezgin, T., Yilmaz, A. D., Celik, B. N., Kolsuz, M. E., and Sonmez, H. (2015). Efficacy of platelet-
rich plasma as a scaffold in regenerative endodontic treatment. J. Endod. 41, 36–44. doi:
10.1016/j.joen.2014. 10.004
148- Torabinejad, M., and Turman, M. (2011). Revitalization of tooth with necrotic pulp and open
apex by using platelet-rich plasma: a case report. J. Endod. 37, 265–268. doi:
10.1016/j.joen.2010.11.004
149- Saucedo, J. M., Yaffe, M. A., Berschback, J. C., Hsu, W. K., and Kalainov, D. M. (2012).
Platelet-rich plasma. J. Hand. Surg. Am. 37, 587–9; quiz 590. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.12.026
150- Chen, Y.J.; Zhao, Y.H.; Zhao, Y.J.; Liu, N.X.; Lv, X.; Li, Q.; Chen, F.M.; Zhang, M. Potential
dental pulp revascularization and odonto-/osteogenic capacity of a novel transplant
combined with dental pulp stem cells and platelet-rich fibrin. Cell Tissue Res. 2015, 361,
439–455.
151- He, X.; Chen,W.X.; Ban, G.;Wei,W.; Zhou, J.; Chen,W.J.; Li, X.Y. A new method to develop
human dental pulp cells and platelet-rich fibrin complex. J. Endod. 2016, 42, 1633–1640.
152- Woo, S.M.; Kim, W.J.; Lim, H.S.; Choi, N.K.; Kim, S.H.; Kim, S.M.; Jung, J.Y. Combination of
mineral trioxide aggregate and platelet-rich fibrin promotes the odontoblastic diferentiation
and mineralization of human dental pulp cells via BMP/Smad signaling pathway. J. Endod.
2016, 42, 82–88.
153- Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second generation platelet
concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2006;101:37–44.
154- Dimauro I, Grasso L, Fittipaldi S, et al. Platelet-rich plasma and skeletal muscle healing: a
molecular analysis of the early phases of the regeneration process in an experimental animal
model. PLoS One 2014;9:e102993.
66
155- Honda H, Tamai N, Naka N, et al. Bone tissue engineering with bone marrow-derived stromal
cells integrated with concentrated growth factor in Rattus norvegicus calvarial defect model.
J Artif Organs. 2013;16(3):305–15.
156- Hong S, Chen W, Jiang B. A comparative evaluation of concentrated growth factor and
platelet-rich fibrin on the proliferation, migration, and differentiation of human stem cells of
the apical papilla. J Endod. 2018;44(6):977–83.
157- Xu F, Qiao L, Zhao Y, Chen W, Hong S, Pan J, Jiang B. Stem Cell Research & Therapy.
2019 May 20;The potential application of concentrated growth factor in pulp regeneration:
an in vitro and in vivo study. 10: 134 PMC [article] PMCID: PMC6528367, PMID: 31109358,
DOI: 10.1186/s13287-019-1247-4
158- Dugrillon A, Eichler H, Kern S, et al. Autologous concentrated platelet-rich plasma (cPRP) for
local application in bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 3:615–9.
159- Cayir Keles G, Ozkan Cetinkaya B, Albayrak D, et al. Comparison of platelet pellet and
bioactive glass in periodontal regenerative therapy. Acta Odontol Scand 2006;64:327–33.
160- Ulusoy AT, Turedi I, Cimen M, Cehreli ZC. 2019 May; Evaluation of Blood Clot, Platelet-rich
Plasma, Platelet-rich Fibrin, and Platelet Pellet as Scaffolds in Regenerative Endodontic
Treatment: A Prospective Randomized Trial. J Endod. 45(5):560-566. doi:
10.1016/j.joen.2019.02.002. Epub 2019 Mar 30. PubMed [citation] PMID: 30935618
161- Venkatesan, J., Nithya, R., Sudha, P. N., and Kim, S. K. (2014). Role of alginate in bone tissue
engineering. Adv. Food Nutr. Res. 73, 45–57. doi: 10.1016/B978-0-12-800268-1.00004-4
162- Lambricht, L., De Berdt, P., Vanacker, J., Leprince, J., Diogenes, A., Goldansaz, H., et al.
(2014). The type and composition of alginate and hyaluronic-based hydrogels influence the
viability of stem cells of the apical papilla. Dent. Mater. 30, e349–e361. doi:
10.1016/j.dental.2014.08.369
163- Athirasala, A., Tahayeri, A., Thrivikraman, G., Franca, C. M., Monteiro, N., Tran, V., et al.
(2018). A dentin-derived hydrogel bioink for 3D bioprinting of cell laden scaffolds for
regenerative dentistry. Biofabrication 10:024101. doi: 10.1088/1758-5090/aa9b4e
164- Zhang, L.,Morsi, Y.,Wang, Y., Li, Y., and Ramakrishna, S. (2013). Review scaffold design and
stem cells for tooth regeneration. Jpn. Dental Sci. Rev. 49, 14–26. doi:
10.1016/j.jdsr.2012.09.001
165- Inuyama, Y., Kitamura, C., Nishihara, T.,Morotomi, T., Nagayoshi,M., Tabata, Y., et al. (2010).
Effects of hyaluronic acid sponge as a scaffold on odontoblastic cell line and amputated
dental pulp. J. Biomed. Mater. Res. Part B Appl. Biomater. 92, 120–128. doi:
10.1002/jbm.b.31497
166- Ferroni, L., Gardin, C., Sivolella, S., Brunello, G., Berengo, M., Piattelli, A., et al. (2015). A
hyaluronan-based scaffold for the in vitro construction of dental pulp-like tissue. Int. J. Mol.
Sci. 16, 4666–4681. doi: 10.3390/ijms160 34666
167- Pardue, E. L., Ibrahim, S., and Ramamurthi, A. (2014). Role of hyaluronan in angiogenesis and
its utility to angiogenic tissue engineering. Organogenesis 4, 203–214. doi:
10.4161/org.4.4.6926
168- Friedman, P. M., Mafong, E. A., Kauvar, A. N., and Geronemus, R. G. (2002). Safety data of
injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol.
Surg. 28, 491–494. doi: 10.1046/j.1524-4725.2002.01251.x
67
169- Souto, G. D., Farhane, Z., Casey, A., Efeoglu, E., McIntyre, J., and Byrne, H. J. (2016).
Evaluation of cytotoxicity profile and intracellular localisation of doxorubicin-loaded chitosan
nanoparticles. Anal. Bioanal. Chem. 408, 5443–5455. doi: 10.1007/s00216-016-9641-6
170- Shrestha, S., Torneck, C. D., and Kishen, A. (2016). Dentin conditioning with bioactive
molecule releasing nanoparticle system enhances adherence, viability, and differentiation of
stem cells from apical papilla. J. Endod. 42, 717–723. doi: 10.1016/j.joen.2016.01.02
171- Bellamy, C., Shrestha, S., Torneck, C., and Kishen, A. (2016). Effects of a bioactive scaffold
containing a sustained transforming growth factor-beta1- releasing nanoparticle system on
the migration and differentiation of stem cells from the apical papilla. J. Endod. 42, 1385–
1392. doi: 10.1016/j.joen.2016.06.017
172- Sumita, Y., Honda, M. J., Ohara, T., Tsuchiya, S., Sagara, H., Kagami, H., et al. (2006).
Performance of collagen sponge as a 3-D scaffold for tooth-tissue engineering. Biomaterials
27, 3238–3248. doi: 10.1016/j.biomaterials.2006.01.055
173- Nosrat, A., Kolahdouzan, A., Khatibi, A. H., Verma, P., Jamshidi, D., Nevins, A. J., et al. (2019).
Clinical, radiographic, and histologic outcome of regenerative endodontic treatment in
human teeth using a novel collagen hydroxyapatite scaffold. J. Endodontics 45, 136–143.
doi: 10.1016/j.joen.2018. 10.012
174- Kim, N. R., Lee, D. H., Chung, P. H., and Yang, H. C. (2009). Distinct differentiation properties
of human dental pulp cells on collagen, gelatin, and chitosan scaffolds. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 108, e94–e100. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.07.031
175- Galler, K.M.; Cavender, A.C.; Koeklue, U.; Suggs, L.J.; Schmalz, G.; D’Souza, R.N.
Bioengineering of dental stem cells in a PEGylated fibrin gel. Regen. Med. 2011, 6, 191–200.
176- Ishimatsu, H.; Kitamura, C.; Morotomi, T.; Tabata, Y.; Nishihara, T.; Chen, K.K.; Terashita, M.
Formation of dentinal bridge on surface of regenerated dental pulp in dentin defects by
controlled release of fibroblast growth factor-2 from gelatin hydrogels. J. Endod. 2009, 35,
858–865.
177- Athirasala, A.; Lins, F.; Tahayeri, A.; Monica Hinds, M.; Smith, A.J.; Sedgley, C.; Ferracane, J.;
Bertassoni, L.E. A Novel Strategy to Engineer Pre-Vascularized Full-Length Dental Pulp-like
Tissue Constructs. Sci. Rep. 2017, 7, 3323
178- Ji J, Sun W, Wang W, Munyombwe T, Yang XB. The effect of mechanical loading on
osteogenesis of human dental pulp stromal cells in a novel in vitro model. Cell Tissue Res
2014;358(1):123-33.
179- Wang, J.; Ma, H.; Jin, X.; Hu, J.; Liu, X.; Ni, L.; Ma, P.X. The effect of scaffold architecture on
odontogenic differentiation of human dental pulp stem cells. Biomaterials 2011, 32, 7822–
7830.
180- Horst, O. V., Chavez, M. G., Jheon, A. H., Desai, T., and Klein, O. D. (2012). Stem cell and
biomaterials research in dental tissue engineering and regeneration. Dent. Clin. North Am.
56, 495–520. doi: 10.1016/j.cden.2012.05.009
181- Ceccarelli, G., Presta, R., Benedetti, L., Cusella De Angelis, M. G., Lupi, S. M., and, Y., et al.
(2017). Emerging perspectives in scaffold for tissue engineering in oral surgery. Stem Cells
Int. 2017:4585401. doi: 10.1155/2017/4585401
182- Shiehzadeh, V., Aghmasheh, F., Shiehzadeh, F., Joulae, M., Kosarieh, E., and Shiehzadeh, F.
(2014). Healing of large periapical lesions following delivery of dental stem cells with an
injectable scaffold: new method and three case reports. Indian J. Dent. Res. 25, 248–253.
doi: 10.4103/0970-9290. 135937
68
183- Fioretti, F.; Mendoza-Palomares, C.; Helms, M.; Al Alam, D.; Richert, L.; Arntz, Y.;
Rinckenbach, S.; Garnier, F.; Haïkel, Y.; Ganglo, S.C.; et al. Nanostructured assemblies for
dental application. ACS Nano. 2010, 4,3277–3287.
184- Fioretti, F.; Mendoza-Palomares, C.; Avoaka-Boni, M.C.; Ramaroson, J.; Bahi, S.; Richert, L.;
Granier, F.; Benkirane-Jessel, N.; Haikel, Y. Nano-odontology: Nanostructured assemblies for
endodontic regeneration. J. Biomed. Nanotechnol. 2011, 7, 471–475.
185- Xiao, M., Qiu, J., Kuang, R., Zhang, B., Wang, W., and Yu, Q. (2019). Synergistic effects of
stromal cell-derived factor-1a and bone morphogenetic protein-2 treatment on odontogenic
differentiation of human stem cells from apical papilla cultured in the VitroGel 3D system.
Cell Tissue Res. 378, 207–220. doi: 10.1007/s00441-019-03045-3
186- Aligholi, H., Rezayat, S. M., Azari, H., Ejtemaei Mehr, S., Akbari, M., Modarres Mousavi, S. M.,
et al. (2016). Preparing neural stem/progenitor cells in PuraMatrix hydrogel for
transplantation after brain injury in rats: a comparative methodological study. Brain Res.
1642, 197–208. doi: 10.1016/j.brainres.2016.03.043
187- Nune, M., Kumaraswamy, P., Krishnan, U. M., and Sethuraman, S. (2013). Self-assembling
peptide nanofibrous scaffolds for tissue engineering: novel approaches and strategies for
effective functional regeneration. Curr. Protein Pept. Sci. 14, 70–84. doi:
10.2174/1389203711314010010
188- Cavalcanti, B. N., Zeitlin, B. D., and Nor, J. E. (2013). A hydrogel scaffold that maintains
viability and supports differentiation of dental pulp stem cells. Dent. Mater. 29, 97–102. doi:
10.1016/j.dental.2012.08.002
189- Xie, H., Gu, Z., Li, C., Franco, C., Wang, J., Li, L., et al. (2016). A novel bioceramic scaffold
integrating silk fibroin in calcium polyphosphate for bone tissue-engineering. Ceramics Int.
42, 2386–2392. doi: 10.1016/j.ceramint.2015. 10.036
190- Ozeki, N., Hase, N., Yamaguchi, H., Hiyama, T., Kawai, R., Kondo, A., et al. (2015).
Polyphosphate induces matrix metalloproteinase-3-mediated proliferation of odontoblast-
like cells derived from induced pluripotent stem cells. Exp. Cell Res. 333, 303–315. doi:
10.1016/j.yexcr.2015.01.007
191- Maruyama, K., Henmi, A., Okata, H., and Sasano, Y. (2016). Analysis of calcium, phosphorus,
and carbon concentrations during developmental calcification of dentin and enamel in rat
incisors using scanning electron microscopy with energy dispersive X-ray spectroscopy (SEM-
EDX). J. Oral Biosci. 58, 173–179. doi: 10.1016/j.job.2016.08.003
192- Wang, F.-M., Qiu, K., Hu, T., Wan, C.-X., Zhou, X.-D., and Gutmann, J. L. (2006).
Biodegradable porous calcium polyphosphate scaffolds for the three dimensional culture of
dental pulp cells. Int. Endodontic J. 39, 477–483.doi: 10.1111/j.1365-2591.2006.01114.x
193- Weir, M. D., and Xu, H. H. K. (2010). Culture human mesenchymal stem cells with calcium
phosphate cement scaffolds for bone repair. J. Biomed.Mater. Res. B Appl. Biomater. 93, 93–
105. doi: 10.1002/jbm.b.31563
194- Nagaveni N, Kumari K, Poornima P, Reddy V (2015) Management of an endo-perio lesion in
an immature tooth using autologous platelet- rich fibrin: a case report. 33. https
://doi.org/10.4103/0970- 4388.14901 3
195- Chen G et al (2015) Comparison of the odontogenic differentiation potential of dental
follicle, dental papilla, and cranial neural crest cells. J Endod 41:1091–1099. https
://doi.org/10.1016/j. joen.2015.03.003
69
196- Jiao L et al (2014) Cryopreserved dentin matrix as a scaffold material for dentin-pulp tissue
regeneration. Biomaterials 35:4929–4939. https ://doi.org/10.1016/j.bioma teria
ls.2014.03.016
197- Zhang J, Lu X, Feng G, Gu Z, Sun Y, Bao G, et al. Chitosan scaffolds induce human dental pulp
stem cells to neural differentiation: potential roles for spinal cord injury therapy. Cell Tissue
Res. 2016;366:129–42. [PubMed: 27147262]
198- Piva E, Silva AF, Nör JE. Functionalized scaffolds to control dental pulp stem cell fate. J
Endod. 2014;40:S33–40. [PubMed: 24698691]
199- Fayazi S, Takimoto K, Diogenes A. Comparative evaluation of chemotactic factor effect on
migration and differentiation of stem cells of the apical papilla. J Endod. 2017;43:1288–93.
[PubMed: 28578888]
200- Jeanneau C, Lundy FT, El Karim IA, About I. 47. Potential therapeutic strategy of targeting
pulp fibroblasts in dentin-pulp regeneration. J Endod 2017:43:S17–S24. [PubMed: 28778507]
201- Nagy MM, Tawfik HE, Hashem AA, Abu-Seida AM. Regenerative potential of immature
permanent teeth with necrotic pulps after different regenerative protocols. J Endod.
2014;40:192–8. [PubMed: 24461403]
202- Bottino MC, Pankajakshan D, Nör JE. Advanced scaffolds for dental pulp and periodontal
regeneration. Dent Clin N Am. 2017;61:689–711. [PubMed: 28886764]
203- Takeuchi N, Hayashi Y, Murakami M, Alvarez FJ, Horibe H, Iohara K, et al. Similar in vitro
effects and pulp regeneration in ectopic tooth transplantation by basic fibroblast growth
factor and granulocyte-colony stimulating factor. Oral Dis. 2015;21:113–22. [PubMed:
24495211]
204- Andreas K, Sittinger M, Ringe J. Toward in situ tissue engineering: chemokine-guided stem
cell recruitment. Trends Biotechnol. 2014;32:483–92. [PubMed: 25059433]
205- Baker SM, Sugars RV, Wendel M, et al. TGF-beta/extracellular matrix interactions in dentin
matrix: a role in regulating sequestration and protection of bioactivity. Calcif Tissue Int
2009;85:66–74.
206- Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ, Reid C, Smith G, Cooper PR. Release of bio-active dentine
extracellular matrix components by histone deacetylase inhibitors (HDACi). Int Endod J.
2017;50:24–38. [PubMed: 26609946]
207- Graham L, Cooper PR, Cassidy N, Nor JE, Sloan AJ, Smith AJ. The effect of calcium hydroxide
on solubilisation of bio-active dentine matrix components. Biomaterials. 2006;27:2865–73.
[PubMed: 16427123]
208- Tomson PL, Grover LM, Lumley PJ, Sloan AJ, Smith AJ, Cooper PR. Dissolution of bio-active
dentine matrix components by mineral trioxide aggregate. J Dent. 2007;35:636–42.
[PubMed: 17566626]
209- Smith AJ, Tobias RS, Cassidy N, Plant CG, Browne RM, Begue-Kirn C, et al. Odontoblast
stimulation in ferrets by dentine matrix components. Arch Oral Biol. 1994;39:13–22.
[PubMed: 8179504]
210- Ferracane JL, Cooper PR, Smith AJ. Dentin matrix component solubilization by solutions of
pH relevant to self-etching dental adhesives. J Adhes Dent. 2013;15:407–12. [PubMed:
23560260]
211- Widbiller M, Eidt A, Hiller KA, Buchalla W, Schmalz G, Galler KM. Ultrasonic activation of
irrigants increases growth factor release from human dentine. Clin Oral Investig.
2017;21:879–88.
70
212- Kim SG (2017) Biological molecules for the regeneration of the pulp-dentin complex. Dental
Clinic of North America 61, 127–41.
213- Lambrichts I, Driesen RB, Dillen Y, Gervois P, Ratajczak J, Vangansewinkel T, et al. Dental pulp
stem cells: their potential in reinnervation and angiogenesis by using scaffolds. J Endod.
2017;43:S12–6 [PubMed: 28781091] Comprehensive review highlighting the role of DPSCs
and GFs in angiogenesis and neurogenesis.
214- Atesci AA, Avci CB, Tuglu MI, Ozates Ay NP, Eronat AC. 2020 Feb;46. Effect of Different
Dentin Conditioning Agents on Growth Factor Release, Mesenchymal Stem Cell Attachment
and Morphology. J Endod. (2):200-208. doi: 10.1016/j.joen.2019.10.033. Epub 2019 Dec 4.
PubMed [citation] PMID: 31812361
215- Roberts-Clark DJ, Smith AJ. Angiogenic growth factors in human dentine matrix. Arch Oral
Biol 2000;45:1013-1016.
216- Cordeiro MM, Dong Z, Kaneko T, et al. Dental pulp tissue engineering with stem cells from
exfoliated deciduous teeth. J Endod 2008;34:962–9.
217- Zhang R, Cooper PR, Smith G, et al. Angiogenic activity of dentin matrix components. J Endod
2011;37:26–30.
218- Kindler V. Postnatal stem cell survival: does the niche, a rare harbor where to resist the ebb
tide of differentiation, also provide lineage-specific instructions? J Leukoc Biol 2005;78:836-
844.
219- Brazelton TR, Blau HM. Optimizing techniques for tracking transplanted stem cells in vivo.
Stem Cells, 2005; 23: 1251-65.
220- Fukuda J, Khademhosseini A, Yeh J, Eng G, Cheng J, Farokhzad OC, Langer R: Micropatterned
cell co-cultures using layer-by-layer deposition of extracellular matrix components.
Biomaterials 2006, 27:1479-1486.
221- A210) Elisseeff J, Puleo C, Yang F, Sharma B. Advances in skeletal tissue engineering with
hydrogels. Orthod Craniofac Res, 2005;8: 150-61.
222- Trojani C, Weiss P, Michiels JF, Vi-natier C, Guicheux J, Daculsi G, Gaudray P, Carle GF, Rochet
N. Three-dimensional culture and differentiation of human osteogenic cells in an injectable
hydroxypropylmethy-lcellulose hydrogel. Biomaterials, 2005; 26:5509-17.
223- Şanjana NE, Fuller SB. A fast flexible ink-jet printing method for patterning dissociated
neurons in culture. J Neurosci Methods, 2004; 136: 151-63.
224- Barron JA, Wu P, Ladouceur HD, Ringeisen BR: Biological Laser Printing: A Novel Technique
for Creating Heterogenous 3-dimensional Cell Patterns. Biomed Microdevices 2004, 6:139-
147
225- Sharma S, Sikri V, Sharma NK, Sharma VM: Regeneration of tooth pulp and dentin: trends
and advances. Annals of Neurosciences 2010, 17(1):31-43.
226- Şenel F. Kök hücre. Bilim ve Teknik, 2002; 2: 1-15.
227- Edwards P, Mason J: Gene enhanced tissue engineering for dental hard tissue regeneration:
(1) overview and practical considerations. Head Face Med 2006, 2(12):1-10.
228- Stolberg SG: Trials are halted on gene threrapy: child in experiment falls ill: new setback for
research. NY Times 2002, 1-5.
229- Akgün ÖZ, Polat GG, Altun CA. Rejeneratif Pulpa Tedavilerinde Doku Mühendisliği
Uygulamaları. Klinik Bilimler Dergisi 2008, 2(4):238-244.
230- Kontakiotis EG, Filippatos CG, Tzanetakis GN, Agrafioti A (2015) Regenerative endodontic
therapy: a data analysis of clinical protocols. Journal of Endodontics 41, 146–54.
71
231- Diogenes A, Henry MA, Teixeira FB, Hargreaves KM (2013) An update on clinical regenerative
endodontics. Endodontic Topics 28, 2–23.
232- Ricucci D, Siqueira Jr JF, Loghin S, Lin LM. Pulp and apical tissue response to deep caries in
immature teeth: A histologic and histobacteriologic study. J Dent. 2017;56:19-32.
233- Cvek M (1992) Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium
hydroxide and filled with gutta percha. A retrospective clinical study. Endodontics and
Dental Traumatology 8, 45 –55.
234- Huang, G.T. A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: Conservation of
stem cells for regeneration. J. Dent. 2008, 36, 379–386.
235- Laureys WGM, Cuvelier CA, Dermaut LR, De Pauw GAM (2013) The critical apical diameter to
obtain regeneration of the pulp tissue after tooth transplantation, replantation, or
regenerative endodontic treatment. Journal of Endodontics 39, 759–63.
236- Estefan BS, El Batouty KM, Nagy MM, Diogenes A (2016) Influence of age and apical
diameter on the success of endodontic regeneration procedures. Journal of Endodontics 42,
1620–5.
237- Fang Y, Wang X, Zhu J, Su C, Yang Y, Meng L (2018) Influence of apical diameter on the
outcome of regenerative endodontic treatment in teeth with pulp necrosis: a review. Journal
of Endodontics 44, 414–31.
238- Jung, I.Y.; Lee, S.J.; Hargreaves, K.M. Biologically based treatment of immature permanent
teeth with pulpal necrosis: A case series. J. Endod. 2008, 34, 876–887.
239- Kim SG (2016) Infection and pulp regeneration. Dentistry Journal 4, 4.
240- Becerra P, Ricucci D, Loghin S, Gibbs JL, Lin LM (2014) Histological study of a human
immature permanent premolar with chronic apical abscess after
revascularization/revitalization. Journal of Endodontics 40, 133–9.
241- Lei L, Chen Y, Zhou R, Huang X, Cai Z (2015) Histologic and immunohistochemical findings of
a human immature permanent tooth with apical periodontitis after regenerative endodontic
therapy. Journal of Endodontics 41, 1172– 9.
242- Saoud TM, Zaazou A, Nabil A et al. (2015) Histological observations of pulpal replacement
tissue in immature dog teeth after revascularization of infected pulps. Dental Traumatology
31, 243–9.
243- Lacey DC, Simmons PJ, Graves SE, Hamilton JA (2009) Proinflammatory cytokines inhibit
osteogenic differentiation from stem cells: implications for bone repair during inflammation.
Osteoarthritis Cartilage 17, 735–42.
244- Liu C, Xiong H, Chen K, Huang Y, Huang Y, Yin X (2016) Long-term exposure to pro-
inflammatory cytokines inhibit the osteogenic/dentinogenic differentiation of stem cells
from the apical papilla. International Endodontic Journal 49, 950–9.
245- Wang F, Jiang Y, Huang X, et al. (2017) Pro-inflammatory cytokines TNF-a attenuates BMP9-
induced osteo/odontoblasts differentiation of the stem cells of dental apical papilla. Cellular
Physiology and Biochemistry 41, 1725–35.
246- Vishwanat L, Duong R, Takimoto K et al. (2017) Effect of bacterial biofilm on the osteogenic
differentiation of stem cells of apical papilla. Journal of Endodontics 43, 916–22.
247- Fouad AF (2017) Microbial factors and antimicrobial strategies in dental pulp regeneration.
Journal of Endodontics 43, S46–50.
248- Zehnder M (2006) Root canal irrigants. Journal of Endodontics 32, 389–98.
72
249- Mohammadi Z (2008) Sodium hypochlorite in endodontics: an update review. International
Dental Journal 58, 329–41.
250- Spratt DA, Pratten J, Wilson M, Gulabivala K (2001) An in vitro evaluation of antimicrobial
efficacy of irrigants on biofilm of root canal isolates. International Endodontic Journal 34,
300–7.
251- Martin DE, De Almeida JFA, Henry MA et al. (2014) Concentration-dependent effect of
sodium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation. Journal of
Endodontics 40, 51–5.
252- Ring, K.C.; Murray, P.E.; Namerow, K.N.; Kuttler, S.; Garcia-Godoy, F. The comparison of the
effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J. Endod. 2008, 34,
1474–1479.
253- Alobaid AS, Cortes LM, Lo J et al. (2014) Radiographic and clinical outcomes of the treatment
of immature permanent teeth by revascularization or apexification: a pilot retrospective
cohort study. Journal of Endodontics 40, 1063–70.
254- Kahler B, Rossi-Fedele G, Chugal N, Lin LM (2017) An evidence-based review of the efficacy
of treatment approaches for immature permanent teeth with pulp necrosis. Journal of
Endodontics 43, 1052–7.
255- Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in regenerative
endodontics: a case series. J Endod 2010;36(3):536-41.
256- Kling, M.; Cvek, M.; Mejàre, I. Rate and predictability of pulp revascularization in
therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod. Dent. Traumatol. 1986, 2, 83–89.
257- Basrani, B.R.; Manek, S.; Mathers, D.; Fillery, E.; Sodhi, R.N. Determination of 4-chloroaniline
and its derivatives formed in the interaction of sodium hypochlorite and chlorhexidine by
using gas chromatography. AJ. Endod. 2010, 36, 312–314.
258- Krishnamurthy, S.; Sudhakaran, S. Evaluation and prevention of the precipitate formed on
interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine. J. Endod. 2010, 36, 1154–1157.
259- Nagata, J.Y.; Soares, A.J.; Souza-Filho, F.J.; Zaia, A.A.; Ferraz, C.C.; Almeida, J.F.; Gomes, B.P.
Microbial evaluation of traumatized teeth treated with triple antibiotic paste or calcium
hydroxide with 2% chlorhexidine gel in pulp revascularization. J. Endod. 2014, 40, 778–783.
260- Widbiller, M.; Althumairy, R.I.; Diogenes, A. Direct and indirect effect of chlorhexidine on
survival of stem cells from the apical papilla and its neutralization. J. Endod. 2019, 45, 156–
160.
261- Cotti, E.; Mereu, M.; Lusso, D. Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth
with apical periodontitis: Report of a case. J. Endod. 2008, 34, 611–616.
262- Cheek, C.C.; Heymann, H.O. Dental and oral discolorations associated with minocycline and
other tetracycline analogs. J. Esthet. Dent. 1999, 11, 43–48.
263- Hoshino, E.; Kurihara-Ando, N.; Sato, I.; Uematsu, H.; Sato, M.; Kota, K.; Iwaku, M. In-vitro
antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of
ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int. Endod. J. 1996, 29, 125–130.
264- Ruparel, N.B.; Teixeira, F.B.; Ferraz, C.C.; Diogenes, A. Direct effect of intracanal
medicaments on survival of stem cells of the apical papilla. J. Endod. 2012, 38, 1372–1375.
265- Sato, I.; Ando-Kurihara, N.; Kota, K.; Iwaku, M.; Hoshino, E. Sterilization of infected root-
canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and
minocycline in situ. Int. Endod. J. 1996, 29, 118–124.
73
266- Baumgartner JC, Xia T (2003) Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic
abscesses. Journal of Endodontics 29, 44 –7.
267- Estrela C, Sydney GD, Bammau LL, Felippe JO (1995) Mechanism of action on calcium
hydroxyl ions of calcium hydroxide on tissue and bacteria. Brazilian Dental Journal 6, 85–90.
268- Safavi KE, Nichols K (1993) Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolysaccharide.
Journal of Endodontics 19, 76–8.
269- Wigler, R.; Kaufman, A.Y.; Lin, S.; Steinbock, N.; Hazan-Molina, H.; Torneck, C.D.
Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root
development. J.Endod. 2013, 39, 319–326.
270- Lenherr,P.;Allgayer,N.;Weiger,R.;Filippi,A.;Attin,T.;Krastl,G.Tooth discoloration induced by
endodontic materials: A laboratory study. Int. Endod. J. 2012, 45, 942–949.
271- Berkhoff,J.A.;Chen,P.B.;Teixeira,F.B.;Diogenes,A.Evaluationoftripleantibioticpasteremovalby
different irrigation procedures. J. Endod. 2014, 40, 1172–1177.
272- Shah, N.; Logani, A.; Bhaskar, U.; Aggarwal, V. Efficacy of revascularization to induce
apexification/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth: A pilot clinical study. J.
Endod. 2008, 34, 919–925.
273- Zancan RF, Cavenago BC, Oda DF, Bramante CM, Andrade FB, Duarte MAH. 2019 Nov-Dec
.Antimicrobial Activity and Physicochemical Properties of Antibiotic Pastes Used In
Regenerative Endodontics. Braz Dent J.;30(6):536-541. doi: 10.1590/0103-6440201902613.
PubMed [citation] PMID: 31800746
274- Jung C, Kim S, Sun T, Cho YB, Song M. Journal of Tissue Engineering. 2019 Jan 29. Pulp-dentin
regeneration: current approaches and challenges; 10: 2041731418819263 PMC [article]
PMCID: PMC6351713, PMID: 30728935, DOI: 10.1177/2041731418819263
275- Ring, K.C.; Murray, P.E.; Namerow, K.N.; Kuttler, S.; Garcia-Godoy, F. The comparison of the
effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J. Endod. 2008, 34,
1474–1479.
276- Mohammadi Z, Shalav S, Jafarzadeh H (2013) Ethyleneaminetetraacetic in endodontics.
European Journal of Dentistry 7, S135–42.
277- Galler KM, D’Souza RN, Federlin M et al. (2011) Dentin conditioning codetermines cell fate in
regenerative endodontics. Journal of Endodontics 37, 1536–41.
278- Yamauchi N, Nagaoka H, Yamauchi S, Teixeira FB, Miguez P, Yamauchi M (2011)
Immunohistological characterization of newly formed tissues after regenerative procedure
in immature dog teeth. Journal of Endodontics 37, 1636– 41.
279- Nosrat, A.; Homayounfar, N.; Oloomi, K. Drawbacks and unfavorable outcomes of
regenerative endodontic treatments of necrotic immature teeth: A literature review and
report of a case. J. Endod. 2012, 38, 1428–1434.
280- Torabinejad M, Parirokh M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive
endodontic cements: an updated overview - part II: other clinical applications and
complications. Int Endod J. 2018 Mar;51(3):284-317. doi: 10.1111/iej.12843. Epub 2017 Oct
11. Review. PubMed [citation] PMID: 28846134
281- Parirokh M, Torabinejad M (2014) Calcium silicate–based cements. In: Torabinejad M, ed.
Mineral trioxide aggregate, properties and clinical applications, 1st edn. Oxford, UK: Wiley
Blackwell, pp 284–320.
282- Torabinejad, M.; Hong, C.U.; Pitt Ford, T.R.; Kettering, J.D. Antibacterial effects of some root
end filling materials. J. Endod. 1995, 21, 403–406.
74
283- Wongwatanasanti, N.; Jantarat, J.; Sritanaudomchai, H.; Hargreaves, K. Effect of bioceramic
materials on proliferation and odontoblast differentiation of human stem cells from the
apical papilla. J. Endod. 2018, 44, 1270–1275.
284- Strindberg LZ (1956) The dependence of the results of pulp therapy on certain factors: an
analytic study based on radiographic and clinical follow-up examinations. Acta Odontogenica
Scandinavian 14(Suppl), 1–175.
285- Kindelan SA, Day PF, Kindelan JD, Spencer JR, Duggal MS (2008) Dental trauma: an overview
of its influence on the management of orthodontic treatment. Part 1. Journal of
Orthodontics 35, 68-78
286- Chen Y-P, del Mar J-SM, Sheth CC (2015) Is revascularization of immature permanent teeth
an effective and reproducible technique? Dental Traumatology 34, 429–36.
287- daSilva LA,Nelson-FilhoP,daSilva RA,et al. Revascularization and periapical repair after
endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus conventional irrigation
plus triantibiotic intracanal dressing in dogs’ teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:779–87.
288- Shimizu E, Ricucci D, Albert J, Alobaid AS, Gibbs JL, Huang GT, et al. Clinical, radiographic, and
histological observation of a human immature permanent tooth with chronic apical abscess
after revitalization treatment. J Endod. 2013;39:1078–83 [PubMed: 23880282]
Demonstrated that although successful clinically, histo-logically there no pulp tissue, only
bone-like fibrous connective tissue in case of pulp necrosis
289- Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, Lin LM (2013) Histological findings of revascularized/revitalized
immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma. Journal of
Endodontics 39, 138–44.
290- McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and treatment
challenge. Int Endod J 2012;45:177–97.
291- Torabinejad M, Faras H. A clinical and histological report of a tooth with an open apex
treated with regenerative endodontics using platelet-rich plasma. J Endod 2012;38:864–8.
292- Ritter, A.L.; Ritter, A.V.; Murrah, V.; Sigurdsson, A.; Trope, M. Pulp revascularization of
replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by
laser Doppler flowmetry, radiography and histology. Dent. Traumatol. 2004, 20, 75–84.
293- Nanci A (2007) Ten Cate’s Oral Biology, 7th edn. St. Louis, MO: Mosby.
294- Diogenes A, Ruparel NB (2017) Regenerative endodontic procedures: clinical outcomes.
Dental Clinics of North America 61, 111–25.
295- Lin LM, Rosenberg PA (2011) Repair and regeneration in endodontics. International
Endodontic Journal 44, 889–906.
296- Simon SRJ, Tomson PL, Berdal A (2014) Regenerative endodontics: regeneration or repair?
Journal of Endodontics 40, 570–5.
297- Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent
tooth: what does the future hold? Pediatr Dent 2008;30:253-60.
298- Hargreaves KM, Diogenes A, Teixeira FB. Treatment options: biological basis of regenerative
endodontic procedures. J Endod. 2013;39:S30–43.
299- Chan EK, Desmeules M, Cielecki M, Dabbagh B, Ferraz Dos Santos B (2017) Longitudinal
cohort study of regenerative endodontic treatment for immature necrotic permanent teeth.
Journal of Endodontics 43, 395–400.
75
300- Bukhari S, Kohli MR, Setzer F, Karabucak B (2016) Outcome of revascularization procedure: a
retrospective case series. Journal of Endodontics 42, 1752–9.
301- Chen,M.Y.;Chen,K.L.;Chen,C.A.;Tayebaty,F.;Rosenberg,P.A.;Lin,L.M.Responses of
immaturepermanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical
periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int. Endod. J. 2012, 45, 294–305.
302- Kahler B, Mistry S, Moule A et al. (2014) Revascularization outcomes: a prospective analysis
of sixteen consecutive cases. Journal of Endodontics 40, 333–8.
303- Tong HJ, Rajan S, Bhuujel N et al. (2017) Regenerative endodontic therapy in the
management of nonvital immature permanent teeth: a systematic review – outcome
evaluation and meta-analysis. Journal of Endodontics 43, 1453–64.
304- Linsuwanont P, Sinpitaksakul P, Lertsakchai T (2017) Evaluation of root maturation after
revitalization in immature permanent teeth with nonvital pulps by cone beam computed
tomography and conventional radiographs. International Endodontic Journal 50, 836–46.
305- Lin J, Zeng Q, Wei X et al. (2017) Regenerative endodontics versus apexification in immature
permanent teeth with apical periodontitis: a prospective randomized controlled study.
Journal of Endodontics 43, 1821–7.
306- Conde MCM, Chisini LA, Sarkis-Onofre R, Schuch HS, N€ or JE, Demarco FF (2017) A scoping
review of root canal revascularization: relevant aspects for clinical success and tissue
formation. International Endodontic Journal 50, 860– 74.
307- Silujjai J, Linsuwanont P (2017) Treatment outcomes of apexification or revascularization in
nonvital immature permanent teeth: a retrospective study. Journal of Endodontics 43, 238–
45.
308- Thibodeau, B. Case report: Pulp revascularization of a necrotic, infected, immature,
permanent tooth. Pediatr. Dent. 2009, 31, 145–148.
309- Trope M. Treatment of the immature tooth with a non–vital pulp and apical periodontitis.
Dent Clin North Am. 2010; 54:313-24.
310- Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing
may increase risk of root fracture. Dent Traumatol. 2002; 18:134-7.
311- Doyon GE, Dumsha T, von Fraunhofer JA. Fracture resistance of human root dentin exposed
to intracanal calcium hydroxide. J Endod. 2005; 31:895-7.
312- Mao JJ, Kim SG, Zhou J, Ye L, Cho S, Suzuki T, et al. Regenerative endodontics: barriers and
strategies for clinical translation. Dent Clin North Am. 2012; 56:639-49.
313- Chaniotis A (2017) Treatment options for failing regenerative endodontic procedures: report
of 3 cases. Journal of Endodontics 43, 1472–8.
314- Lin NM, Kim SG, Martin G, Kahler B (2018) Continued root maturation despite persistent
apical periodontitis of immature permanent teeth after failed regenerative endodontic
therapy. Australian Endodontic Journal. https://doi.org/10. 1111/aej.12252.
315- Žižka R, Buchta T, Voborna I, Harvan L, Sed y J (2016) Root maturation in teeth treated by
unsuccessful revitalization: 2 case reports. Journal of Endodontics 42, 724–9.
316- Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing
apexogenesis: a paradigm shift. J Endod 2006;32(12):1205-13.
317- Song M, Cao Y, Shin SJ et al. (2017) Revascularization-associated intracanal calcification:
assessment of prevalence and contributing factors. Journal of Endodontics 43, 2025 –33.
318- Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent
Assoc. 1966; 72:87-93.
76
319- Chala, S.; Abouqal, R.; Rida, S. Apexification of immature teeth with calcium hydroxide or
mineral trioxide aggregate: Systematic review and meta-analysis. Oral Surg. OralMed.
OralPathol. Oral Radiol. Endod. 2011, 112, 36–42.
320- Al Ansary MA, Day PF, Duggal MS, Brunton PA. Interventions for treating traumatized
necrotic immature permanent anterior teeth: inducing a calcific barrier & root
strengthening. Dent Traumatol. 2009; 25:367-79.
321- Kerekes K, Heide S, Jacobsen I. Follow-up examination of endodontic treatment in
traumatized juvenile incisors. J Endod. 1980; 6:744-8.
322- Yang M. Regenerative endodontics: a new treatment modality for pulp regeneration. JSM
Dent. 2013; 1:10-11.
323- Hermann, B. Ein weiterer Beitrag zur Frage der Pulpenbehandlung. Zahnärztl Rundsch 1928,
37, 1327–1376.
324- Mohammadi, Z.; Dummer, P.M. Properties and applications of calcium hydroxide in
endodontics and dental traumatology. Int. Endod. J. 2011, 44, 697–730.
325- Holland, R.; de Mello, W.; Nery, M.J.; Bernabe, P.F.; de Souza, V. Reaction of human
periapical tissue to pulp extirpation and immediate root canal filling with calcium hydroxide.
J. Endod. 1977, 3, 63–67.
326- Schroder, U.; Granath, L. Early reaction of intact human teeth to calcium hydroxide following
experimental pulpotomy and its significance to the development of hard tissue barrier.
Odontol. Revy 1971, 22, 379–395.
327- Abbott, P.V. Apexification with calcium hydroxide—When should the dressing be changed?
The case for regular dressing changes. Aust. Endod. J. 1998, 24, 27–32.
328- Rafter, M. Apexification: A review. Dent. Traumatol. 2005, 21, 1–8.
329- Kahler SL, Shetty S, Andreasen FM, Kahler S (2018) The effect of long-term dressing with
calcium hydroxide on the fracture susceptibility of teeth. Journal of Endodontics 44, 464–9.
330- Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Dreyhaupt J, Staehle HJ, et al. Mineral trioxide
aggregate apical plugs in teeth with open apical foramina: a retrospective analysis of
treatment outcome. J Endod. 2009; 35:1354-8.
331- Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth
obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod. 2008; 34:1171-6.
332- Torabinejad, M.; Chivian, N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J. Endod.
1999, 25, 197–205.
333- Hachmeister, D.R.; Schindler, W.G.; Walker, W.A., 3rd; Thomas, D.D. The sealing ability and
retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J. Endod.
2002, 28, 386–390.
334- Wilkinson, K. L., Beeson, T. J., and Kirkpatrick, T. C. (2007). Fracture resistance of simulated
immature teeth filled with resilon, gutta-percha, or composite. J. Endod. 33, 480–483. doi:
10.1016/j.joen.2006.11.014
335- Narang I, Mittal N, Mishra N (2015) A comparative evaluation of the blood clot, platelet-rich
plasma, and platelet-rich fibrin in regeneration of necrotic immature permanent teeth: a
clinical study. Contemporary Clinical Dentistry 6, 63–8.
336- Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves KM (2012)
Mahidol study 1: comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth
treated with either regenerative endodontic or apexification methods: a retrospective study.
Journal of Endodontics 38, 1330–6.
77
ÖZGEÇMIS
Zehra Karayel
Doğum yeri ve tarihi: Dicle/ 11 Eylül 1996
Eğitim;
Lisans: istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2015
Lise: 85. Yıl Milli Egemenlik Anadolu Lisesi 2010- 2014
İlköğretim: Cumhuriyet İköğretim Okulu
Yabancı dil;
İngilizce: Orta
e-mail: [email protected]