T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

Türkiye’de Gözetimli Tedavi Uygulamaları

Antalya-2005

TARİHSEL SÜREÇ İÇİNDE TB KONTROL PROGRAMINA ETKİ EDEN

FAKTÖRLERÜlke nüfusunda hızlı artış,

Kent nüfusunda hızlı artış,

TB insidansının azalması,

TB ölüm oranlarının hızla düşmesi,

Personelin motivasyonunun azalması,

Halkın konuya ilgisinin azalması,

Sağlık ocaklarının açılışının gecikmesi,

Verem savaşındaki anlayışın ve önceliklerin değişmesi,

TARİHSEL SÜREÇ İÇİNDE SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN TÜBERKÜLOZ

POLİTİKASININ DEĞERLENDİRİLMESİ

İyi bir planlama yapmıştır.

Yasal alt yapıyı hazırlamıştır.

Dönemin anlayışına uygun olarak önceliklerin belirlenmiştir.

Uluslararası sağlık kuruluşlarıyla işbirliği.

Verem Savaşı için özel bir teşkilat kurulmuştur.

Personel iyi eğitilmiş ve motive edilmiştir.

Verem Savaşı ülke geneli için hazırlanmıştır.

GEÇMİŞTE UYGULANAN VEREM SAVAŞININ GÜNÜMÜZE ETKİSİ

Oldukça güçlü ama içine kapalı bir vertikal teşkilat kurulmuştur.Sağlık Ocakları TB Kontrol Programının dışında kalmıştır.Aktif vaka bulma alışkanlığı gelişmiştir.Bildirim sistemi gelişmemiştir.Ücretsiz ilaç temini uygulaması yerleşmiştir.Dernekler etkinliğini devam ettirmiştir.

172,9

126,5

50,7 52,2

61,5

4435,5 33,8 31,5 30,3 28 26,24 26,6 24,24 24,31

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180İN

SİD

AN

S O

RA

NL

AR

I (Y

üzb

ind

e)

19

65

19

70

19

75

19

80

19

85

19

90

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

YILLAR

YILLARA GÖRE VEREM İNSİDANSI

35,02

25,91 25,07 24,76

19,1616,84

14,36

24,31

0

5

10

15

20

25

30

35

40

İNS

İDA

NS

OR

AN

I

MA

RM

AR

A

KA

RA

DE

NİZ

GÜ

NE

YD

OĞ

U

EG

E

AK

DE

NİZ

DO

ĞU

AN

AD

OL

U

İÇ A

NA

DO

LU

TÜ

RK

İYE

GE

NE

Lİ

BÖLGELER

2003 YILI BÖLGELERE GÖRE VEREM İNSİDANSI

NEDEN TÜRKİYE’DE DOTS ?

Güvenilir veriler temin edecek bir sürveyans sistemimizin olmaması,

Tanı ve tedavi takibinde bakteriyolojik tanı yöntemlerinin kullanımının düşük olması,

Tedavi başarı oranı düşük olmamakla birlikte bunun içinde kür oranının düşük olması,

Tedavi terk oranının yüksek olması.

NELER YAPILDI? 1

Mevcut verilere göre durum değerlendirmesi,

DSÖ uzmanları ile ön görüşme,

TB Kontrol Programının tanıtımı için bölge toplantıları,

Pilot bölgelerin seçimi,

Pilot bölgelerin personelinin DGT eğitimine alınması,

TB danışma kitabının basımı,

Pilot bölgelerde uygulamanın başlatılması,

Yeni formlar oluşturulması ve kullanıma geçilmesi,

DGT’nin diğer bölgelerde de uygulanmasına geçilmesi,

DGT’nin İl Sağlık Müdürlüklerine anlatılması,

TB Kontrol Programında bir ara kademe oluşturulması çalışmaları,

TB Laboratuvarlarında kalite kontrol çabaları,

Eğitim programlarının başlatılması,

NELER YAPILDI? 2

NELER YAPILDI? 3

DSÖ ile yakın bir işbirliğinin devam etmesi,Temel uygulamalar konusunda fikir birliği sağlanması,Laboratuvar alt yapı eksiklikleri giderilmesi,Risk gruplarına yönelik taramalar daha etkin hale getirilmesi,Kesintisiz ilaç temini sağlanması.Verem Savaşı Dispanserlerine başvurularda % 30 artış sağlanması.

BÖLGE TOPLANTILARI

12 Bölgede yapıldı.

Kurumlar arası işbirliği tesis edildi.

“TB Kontrol Programı Bilinci ve fikir birliği” oluşturuldu.

DGTS tanıtıldı.

PİLOT BÖLGELER

4 Verem Savaşı Dispanseri seçildi.

Uygulama başlatıldı.

Problemler görüldü.

İyi sonuçlar görüldü.

Yeni formlar uygulanarak son şekline getirildi.

YÖNETİMSEL İYİLEŞTİRMELER

DGTS Sağlık Müdürlerine anlatıldı.

TB Kontrol Programında bir ara kademe oluşturulması çalışmaları tamamlandı.

Bir yönetmelik taslağı hazırlandı.

TB çalışma grubu oluşturuldu.

Ulusal TB Kontrol Programı hazırlanıyor.

BUGÜN GELİNEN NOKTADA ÖNCELİKLERİMİZ

Bulunan hastaların tedavisi (DGT)Laboratuvara dayalı tanı ve tedavi takibiTedaviye başlanan tüm hastaların kayıt altına alınması ve uygun raporlama sistemiRisk gruplarının taranmasıMDR vakalarının tedavisiKemoproflaksiBCG aşılaması

Bu işlemlerin denetim ve takibi

BUGÜN GELİNEN NOKTADA DURUM DEĞERLENDİRMESİ

BULUNAN HASTALARIN TEDAVİSİ

Belirlenen Strateji : Direkt Gözetim Altında Tedavi Stratejisidir.

Belilenen Kriter : Tedavi başarı oranı

Global hedef : %85

Türkiye’de ulaşılan : % 82

Türkiye’de hedeflenen : % 90

LABORATUVARA DAYALI TANI

Belirlenen Kriter : Akciğer TB vakalarında bakteriyoloji bakılma

oranı

Global hedef : % 95

Türkiye’de ulaşılan : % 30-% 68

Türkiye’de hedeflenen : % 95

LABORATUVARA DAYALI TANI

Laboratuvar Ağı Çalışma Prensibi:Verem Savaşı Dispanserlerinde direkt mikroskopik muayene.Bölge Laboratuvarlarında homojenizasyon ve kültür.Seçilmiş Bölge Laboratuvarlarında antibiyogram yapılması esasına dayanmaktadır.

LABORATUVARA DAYALI TANI

Mevcut Durum:

267 Verem Savaşı Dispanseri bulunmaktadır.

-198 Verem Savaşı Dispanseri içinde veya aynı ilde ARB bakılabilmektedir.

-26 İlçe Verem Savaşı Dispanserinin ARB muayeneleri İl Bölge TB Laboratuvarında

yapılmaktadır.

-53 Verem Savaşı Dispanserinin hastalarının ARB muayenesi yapılmamaktadır.

21 Bölge TB Laboratuvarı bulunmaktadır.

LABORATUVARA DAYALI TANI

Yıllara göre bakteriyolojik muayene sayıları artış göstermektedir.

Bak. Mua. Tipi 2000 2002 2003

Direkt mik. Mua. 62.086 91.558 99.711

Kültür 60.588 88.369 99.711

Antibiyogram 1.321 3.836 3.933

LABORATUVARA DAYALI TANI

Yapılan Çalışmalar:

Laboratuvar sayısının artırılması

Klinisyenlerin bakteriyolojik muayene taleplerinin artırılması

Laboratuvar personelinin eğitimi

Laboratuvar kalite kontrol ağı oluşturulması

TÜM TB HASTALARININ KAYIT ALTINA ALINMASI VE UYGUN RAPORLAMA

Tüm birimlerden hasta bildiriminin sağlanması amaçtır.

Formlar 2005 yılı itibariyle yenilenmiştir.

Gerekirse aktif veri toplama uygulamasına geçilir.

Yasal yaptırım (UHK’ na göre) vardır.

Veri toplamada ciddi problemler bulunmaktadır.

ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB HASTALARI İLE İLGİLİ UYGULAMA

Temel prensip bunların gelişimine engel olunmasıdır.

Bu hastaların tedavisi için gerekli ilaçları Sağlık Bakanlığı alır.

Tedaviye başlanması için antibiyograma göre İNH+RİF direnci tesbiti gereklidir.

Bu hastaların tedavilerine sadece 5 Eğitim Tipi Göğüs Hastalıkları Hastanesinde karar verilir.

Tedavi başlangıcında hastalar bu hastanelerde oldukça uzun süre yatırılır.

İLAÇLI KORUMA (Kemoproflaksi)

Yılda 12-14 bin kişiye uygulanmaktadır.

İLAÇLI KORUMA

Kimlere yapılır:

TB hastası ile teması olmayanlar : 15 yaşından küçük ve tüberkülin testi müsbet olanlar, akciğer filminde TB sekeli olanlar, son iki yıl içinde tüberkülin cilt testi müsbetleşenler.

TB hastası ile teması olanlar : 35 yaşından küçük olanlar, tüberkülin cilt testi müsbete dönenler, bağışıklık sistemi düşük olanlar.

RİSK GRUPLARININ TARANMASI

Geçmişteki kitle taramaları terkedilmiştir.

Bugün prensip semptomluların ve risk gruplarının taranmasıdır.

Risk grupları şunlardır:Hastaların ev içi temaslıları,

Cezaevleri, huzurevleri,

Kömür ocaklarında çalışanlar,

Sağlık çalışanları,

Askeri birlikler,

v.s.

TÜRKİYE’DE BCG UYGULAMALARI

BCG aşısı da genişletilmiş bağışıklama kampanyası içinde yapılmaktadır.

Bu aşının uygulanması için eğitimli personel gerekir.

Aşı 2 kez yapılır. (3. ay ve 7. yaşta)

Aşının nerelerde ne şekilde yapılacağı İl Sağlık Müdürlükleri inisiyatifine bırakılmıştır.

YENİ TB KONTROL PROGRAMINI ETKİLEYECEK FAKTÖRLER

AB sağlık programlarına uyum

Yeni sağlık reformlarına uyum (desantralizasyon, aile hekimliği, genel sağlık sigortası, sağlık birimlerinin tek çatı altında toplanması)

Maliyet-etkinlik analizleri

Alt yapı imkanları

Standartlara uyma

Belirli yerlerde takip

Desantralizasyon

Horizantal uygulama

Hindistan modeli

Toplumsal hakların korunması

Derneklerin özgürlüğü

VSD merkezli hasta takibi

DOTS Stratejisinin yaygınlaştırlması

Mevcut imkanların optimal düzeyde kullanımı

Her türlü kurum ile işbirliği (resmi ve STK)

Organizasyon oluşturma

Bildirim zorunluluğu

Güçler ayrılığı/dengesi

Hekimin hareket özgürlüğüHekim seçme özgürlüğü

Santralizasyon

Vertikal program

ABD modeli

Bireysel özgürlük

Bakanlık hakimiyeti

VAR OLAN GÜÇLÜ YÖNLER

Daire Başkanlığının olması *Bakanlık idari kadronun desteği *Ayrı bir bütçe olmasıDispanser ağının olmasıSağlık Ocakları

Dernekler *Laboratuvar ağı *Akademik kapasite

Vertikal yapılanmanın olması *

VAR OLAN ZAYIF YÖNLER

Dağınık sağlık sistemi *Motivasyon eksikliği

Bildirim ve hasta takibinde aksaklık *

İçine kapalı, değişime dirençli bir sistem *Birinci basamak sağlık hizmetlerinde entegrasyon

eksikliği *

FIRSATLAR

İstekli dispanser personeli

Gönüllü kuruluşlar

Eski bir sistemde yeni bir başlangıç

OLASI TEHDİTLER

DOTS teriminin kullanılmadan eskitilmesi

TB’ nin tehdit olarak algılanmaması

Sık personel değişimi *

Demografik değişimler *

PROBLEMLER

Teknik personel (özellikle laboratuvarlarda) Merkez birimde teknik bir ekip oluşturulmasıLaboratuvar ağının işletilememesiSağlık Ocaklarının katılımının az olmasıİstanbulİllerdeki idari problemler

2005 YILINDA GERÇEKLEŞTİRİLECEK AKTİVİTELER

TB Kontrol Yönetmeliğinin hayata geçirilmesi (yaptırım)YönergePersonel eğitiminin kurumsal hale getirilmesiBölgesel özel uygulamalarHastalara sosyal destekMDR tedavi programıDGT uygulamasının yaygınlaştırılmasıHastane tedavisinin reorganize edilmesiDaire Başkanlığında proje ekibi