Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi
-
Upload
arifcan -
Category
Health & Medicine
-
view
12.629 -
download
0
Transcript of Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi
Subaraknoid Kanama Subaraknoid Kanama ve Kanamış ve Kanamış
Anevrizmaların Anevrizmaların TedavisiTedavisi
Prof. Dr. Nihat Egemen
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD.
http://www.nihategemen.com
http://www.nihategemen.com/anevrizmalar/
TanımTanım
• Subaraknoid mesafe içerisinde meydana gelen genellikle arteryel nadiren de venöz kaynaklı kanamalar
SAK NedenleriSAK Nedenleri
• Travma • Anevrizma• Hipertansiyon• Vasküler
malformasyonlar• Tümörler• Kanama bozuklukları• Antikoagülan tedavi
komplikasyonları• Sebebi bilinmeyenler
Kanayan Anevrizma Nasıl Kanayan Anevrizma Nasıl DururDurur
Ishıkawa T. How does spontaneous hemostasis occur in ruptured cerebral aneurysms? Preliminary investigation on 247 clipping surgeries Surg Neurol. 2006 Sep;66(3):269-75.
AneAnevvrrizizmal SAmal SAK İnsidansıK İnsidansı
• Anevrizmal SAK insidansı her 100.000 nüfusta 10-11’dir
• Rüptür hayatın ilk yıllarında oldukça nadirdir
• İnsidans her bir on yılda artar ve altıncı on yılda pik yapar
Cinsiyet ve Anevrizmal SAK Cinsiyet ve Anevrizmal SAK
• Belirgin bir bayan üstünlüğü vardır
• Karşılaştırılmalı çalışmalarda bu oran 1.6:1 olarak bulunmuştur
• Özellikle 40 yaşından sonra bu oran belirgin olarak artar
Klinik BulgularKlinik Bulgular
• Ani ve şiddetli baş ağrısı
• Kusma • Baş dönmesi• Konfüzyon• Ense sertliği• Hipertansiyon• Fokal nörolojik
defisitler
TanıTanı
• Bilgisayarlı tomografi • Lomber ponksiyon • Dijital subtraksiyon anjiyografi • 3DCTA
Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi
• SAK şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemidir• Anevrizmaların kalsifiye duvarları• Ventriküllerin büyüklüğü• Hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan
miktarı• Çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın
kanadığı hakkında bilgi verir
Lomber PonksiyonLomber Ponksiyon
• SAK şüphesi olan olgularda kesin tanı konulmasını sağlar
• Bakteriyel menenjit gibi enfeksiyöz durumlardan ayırıcı tanıda yardımcı olur
• Muhtemel bir intrakranial kitle lezyonu nedeni ile intrakranial görüntüleme yapmadan LP yapılmamalıdır
Dijital Subtraksiyon AnjiyografiDijital Subtraksiyon Anjiyografi
• Anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır
3DCTA3DCTA
• Anevrizma görüntülemesinde kullanımı her geçen gün artmaktadır
• Bazı merkezlerde ilk görüntüleme metodu olarak tercih edilmektedir
• Akım dinamiğinin olmaması en önemli dezavantajlarındandır
3DCTA’nun Avantajları3DCTA’nun Avantajları
Kanamış Anevrizma Kanamış Anevrizma Komplikasyonları ve TedavileriKomplikasyonları ve Tedavileri
• Tekrar kanama• Vazospazm• Parankimal hematom• İntraventriküler hemoraji• Hidrosefali• Artmış intrakranial basınç• Medikal komplikasyonlar
Tekrar KanamaTekrar Kanama
• Tekrar kanama ihtimalinin en yüksek olduğu zaman dilimi ilk 24 saattir
• İlk 24 saatte tekrar kanama oranı %4’tür, 1.günden sonra bu oran günde %1,5 oranına düşer ve ilk 2 haftadaki kümülatif tekrar kanama oranı %14’tür
Tekrar KanamaTekrar Kanama
• Yüksek klinik grade• Büyük anevrizma boyutu• Yüksek tansiyon• İleri yaş • Bayan cinsiyet tekrar kanama ihtimalini
arttırır
• Tekrar kanamanın önüne geçmek için yapılması gereken
Erken Cerrahi
Erken Cerrahinin Erken Cerrahinin Dezavantajları Dezavantajları
AneAnevrizmal vrizmal SASAK’da Prognostik K’da Prognostik FaktörlerFaktörler
1. Anevrizmanın tedavi edilmesi
Anevrizma obliterasyonu yapılan hastalarda morbidite ve mortalite oranları klipe edilmeyen hastalara oranla oldukça düşüktür
2. Müracaat anındaki nörolojik grade
a) Hunt and Hess: Mortalite oranları nörolojik grade ile yükselir
Grade III %23 mortalite
Grade IV %44 mortalite
Grade V %91 mortalite
b) GCS
GCS 11-14, %29 mortalite
GCS 7-10, %42 mortalite
GCS 3-6, %70 mortalite
3. Yaş:
Genç hastalarda prognoz daha iyi
Mortalite oranları daha düşük
İyi prognoz için ortalama yaş 46
4. Başlangıç sistolik tansiyon değeri:
Tansiyon aralıkları (<141, 141-180, >180)
Yüksek tansiyon değerleri kötü prognoz ile birliktedir
5. Anevrizma boyutu
Anevrizma çapı >21 mm kötü prognoz %72
Anevrizma çapı 4-6 mm kötü prognoz %56
(L Disney, B Weir, M Grace et al. Factors Influencing the Outcome of Aneurysm Rupture in Poor Grade Patients: A Prospective Series. Neurosurgery 23: 1-9 1988)
62 Y K SAK +
DSADSA
Kontrol BTKontrol BT
Postop BTPostop BT
VazospazmVazospazm
• Vazospazm SAK sonrası morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir
• Klinik;– Baş ağrısında artış– Meningismus– Ateş– Taşikardi
VazospazmVazospazm
• Sıklıkla anevrizmal SAK ile ilişkilidir
• Anjiografik vazospazm: insidans %40-70
• Klinik vazospazm: insidans %20-30
• Kanama sonrası 4 – 11 günler
• Sonuç: İskemi ve enfarkt
TedaviTedavi
SemptomatikVazospazm
Tekrar kanama
I I I I I I I I I I I I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Subaraknoid kanama sonrası geçen gün sayısı
Olm
a İh
timal
i
Parankimal HematomParankimal Hematom
• Anevrizma kanaması sonrasında parankimal hematom gelişme oranı %34’dür
• Hipertansif kanamalardan her zaman kolaylıkla ayrılamayabilirler
• Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA yaptırılmalıdır
• Sıklıkla DACA, MCA ve ACoA anevrizma kanamalarından sonra görülmektedir
TedaviTedavi
Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru bozulan hastalarda acil şartlarda hematomu boşaltıp, aynı seansta anevrizmayı klipe etmek gerekmektedir
İntraventriküler Hematomİntraventriküler Hematom
• Anevrizma kanamalarından sonra %13-28 oranında görülür
• Özellikle ACoA ve baziller arter anevrizmaları büyük boyutlu hemorajilere neden olabilirler
TedaviTedavi
Ventriküler drenaj
Anevrizma klipajı
Ventriküle doku plazminojen aktivatörü (t-PA)
HidrosefaliHidrosefali
• Subaraknoid kanama sonrası akut hidrosefali gelişiminde en önemli faktörler subaraknoid ve intraventriküler mesafedeki kanın miktarıdır
• Oluşumunda BOS’nın intraventriküler veya subaraknoid mesafedeki dolaşımının engellenmesi sorumludur
TedaviTedavi
• Ventriküler eksternal drenaj
• 5 günden fazla kalması gerektiği durumlarda enfeksiyonun önüne geçmek için kateter değiştirilmeli
Artmış İntrakranial BasınçArtmış İntrakranial Basınç
• SAK sonrası intraventriküler kanama, parankimal hematom ve iskemik beyin ödemi gibi nedenlere bağlı olarak IKB artar.
TedaviTedavi
• Hematom boşaltılması• Ventriküler kateter yerleştirilmesi• Sedasyon• Farmakolojik tedavi (mannitol, furosemid
vb.) • Ventilasyonun ayarlanması
Anevrizma TedavisiAnevrizma Tedavisi
• Klipping – Erken cerrahi– Geç cerrahi
• Wrapping• Remodeling• Trapping• Ligasyon (Kommon
karotid)• Endovasküler tedavi
Geç cerrahi tamamen olumsuz değil, ?
Erken cerrahi tamamen olumlu değil. ?
ANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMAANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMA
Serebral anevrizmalar kanamadan tedavi edilmelidirler.
Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama
Erken CerrahiErken Cerrahi
• Kanamadan sonraki 72 saat
• Tekrar kanama ihtimalini azaltır
• Vazospazma yönelik etkin tedavi yapmaya olanak sağlar
• Medikal komplikasyon ihtimalini azaltır(DVT, pnömoni…)
Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama
64 Y E SAK –
34 Y E SAK+ , ICH + Gr 3
45 Y K SAK +, ICH +
RemodellingRemodelling
Remodeling Remodeling
Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi
• Anevrizma lümenine metalik koiller yerleştirilir
• Kese içerisinde elektrotromboliz meydana gelir
Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi
• Uygulamanın riski düşüktür
• Uzun dönem etkinliği ile ilgili yeterli bilgi yok
Endovasküler Tedavi Endovasküler Tedavi EndikasyonlarıEndikasyonları
• Yaşlı hasta• İleri derecede sistemik hastalık varlığı
SonuçSonuç
1. Anevrizmalar mümkünse kanamadan tedavi edilmelidir
2. Düşük grade’li anevrizmalar erken tedavi edilebilir
3. Yüksek grade’li hastalarda her olgu kendi şartlarında değerlendirilmelidir
4. SAK’ın yarattığı sorunlarla etkin bir şekilde mücadele edilmelidir