STATUS PSIKIATRI

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA2014

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIENNama :Jenis Kelamin :Umur :Status Perkawinan :Suku Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Agama :Alamat :

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (auto/ alloanamnesis)A. Keluhan utama:

B. Keluhan tambahan:

C. Riwayat Gangguan Sekarang:

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

2. Riwayat Gangguan Medik

3. Riwayat Penggunaan Zat

Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)

E. Riwayat Perkembangan pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Riwayat Masa Kanak Awal

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan

4. Riwayat Masa Remaja

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan

b. Riwayat Pekerjaan

c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

d. Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

e. Aktivitas Sosial

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

g. Riwayat Militer

F. Situasi Kehidupan Sekarang

G. Riwayat Psikoseksual

H. Riwayat Keluarga(termasuk gambarkan diagram family tree)

I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal .....)A. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

3. Sikap terhadap pemeriksa :

B. MOOD DAN AFEK

C. PEMBICARAAN

D. GANGGUAN PERSEPSI

E. PIKIRAN1. Proses pikir / bentuk pikiran:2. Isi pikiran

F. SENSORIUM DAN KOGNISI 1. Kesiagaan dan taraf kesadaran:2. Orientasi: 3. Ingatan:4. Konsentrasi dan perhatian:5. Kemampuan membaca dan menulis:6. Kemampuan visuospasial:7. Pikiran abstrak:8. Inteligensi dan daya informasi:G. PENGENDALIAN IMPULS

DAYA NILAI DAN TILIKAN

TARAF DAPAT DIPERCAYA

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status internus

B. Status neurologik

C. Test psikologik. Neurologik, laboratorium sesuai indikasi

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

VII. EVALUASI MULTI AKSIALAksis I : Aksis II : Aksis III : Aksis IV : Aksis V : GAF current: GAF highest level past year:

VIII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik2. Psikologik 3. Lingkungan dan sosial

IX. PROGNOSIS

X. RENCANA PENATALAKSANAAN

XI. FOLLOW UP

XII. DISKUSI