Status Psikiatri Nisa
-
Upload
sopia-tanthree -
Category
Documents
-
view
97 -
download
4
Transcript of Status Psikiatri Nisa
STATUS PASIEN UJIAN
Penguji
dr. Altin Sp.KJ
Disusun oleh:
Nisa Karima
0920221192
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PERIODE 6 AGUSTUS – 14 SEPTEMBER
2012
1
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Jawa, 12 Januari 1964
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah ( Janda )
Alamat : Jl. P.T Leoni RT 01/01 No. 49 Bekasi
Tanggal masuk RS : 6 September 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Alloanamnesa dengan anak
pertama pasien pada tanggal 10 September 2012 dan autoanamnesa dari tanggal 8, 10
dan 11 September 2012
1. Keluhan Utama
Autoanamnesa ( 8 September 2012): Pasien sulit tidur sejak 3 hari SMRS.
Alloanamnesa ( 10 September ): Pasien gelisah, tidak bisa diam dan tidak bisa
tidur sejak 3 SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2
Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh anak pasien dalam
keadaan gelisah dan tidak bisa diam pada tanggal 6 September 2012. Pasien
mengatakan tidak bisa tidur sejak 3 SMRS, pasien merasakan tidak bisa tidur
karena banyak pikiran yang mengganggu pasien.
Satu bulan yang lalu pasien mulai menunjukan gejala sering marah-marah
dan gelisah, biasanya pasien marah disebabkan karena pasien yakin anak dan
saudara pasien mempunyai niat jahat kepada dirinya, niat jahatnya seperti pasien
tidak diberikan obat secara teratur dan pasien merasa bahwa saudara pasien tidak
sayang kepada dirinya. Pasien juga merasa kesal kepada saudaranya perihal ketika
ibunya sakit di Solo mereka tidak menjenguknya dan memperhatikannya serta
pasien tidak diberitahukan oleh saudaranya bahwa ibu pasien sedang sakit. Ketika
pasien sedang kesal dan marah pasien sering terpikir untuk mengakhiri hidupnya,
sekali-sekali pasien membenturkan kepalanya ke tembok.
Pasien juga sering mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk bunuh
diri dengan cara minum pil yang banyak tetapi pasien tidak tahu siapa yang
membisikkannya dan bisikan itu berasal dari diri pasien, pasien pernah mau
melakukannya tetapi tidak jadi karena ketahuan oleh anak pertama pasien. Bisikan
tersebut juga sering menyusruh pasien untuk sering bertengkar dengan anak-anak
pasien. Pasien masih bisa tidur dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti
melakukan pekerjaan rumah tangga dan merawat diri sendiri seperti makan dan
mandi.
1 minggu yang lalu menurut anak pasien, pasien pernah ingin melakukan
percobaan bunuh diri dengan meloncat dari loteng rumah hal tersebut dikarenakan
pasien mendengar bisikan yang mengatakan anak pasien yang ke 4 itu bukan anak
3
pasien yang sebenarnya dan untuk membuktikannya pasien harus lompat dari
loteng rumah tetapi sempat dihentikan oleh anak pertamanya.
3 hari SMRS pasien mengalami susah tidur di karenakan banyak pikiran
selain itu pasien terlalu banyak aktivitas dan sering mondar mandir tanpa sebab
yang jelas. Menurut anak pertama pasien, pasien sering terlihat gelisah gelisah
dirasakan anak pertamanya setiap saat dan tidak pernah berhenti gelisah, tidak bisa
tidur. Sudah tiga hari pasien selalu merasa tidak tenang setiap malam hari karena
itu pasien tidak dapat tidur dan selalu terjaga.
Semenjak suaminya meninggal tahun 2010, pasien selalu bersedih dan
merasa menanggung beban sendirian, merasa tidak dipercaya oleh anak
pertamanya untuk mengurus keluarga karena menurut anaknya ibunya tidak dapat
mengatur adiknya yang sering pulang larut dan tidak disiplin. Ketika dirumah,
pasien juga merasa tidak nyaman karena anaknya selalu bertengkar mengenai
rumah. Pasien bercerita bahwa anak terakhir pasien meminta pasien untuk keluar
dari rumah dan mengontrak bersamanya karena merasa kakaknya mudah marah
dan terlalu mengatur adik-adiknya. Sedangkan pasien menginginkan tetap tinggal
di rumah tersebut dan anak pertamanyalah yang pindah kerumah yang telah diberi
oleh besan pasien, tetapi anak pertama pasien tidak ingin pindah dari rumah pasien
karena merasa ibunya tidak mampu mengurus anak-anaknya. Selain itu, anak
pertama pasien juga mengatur semua keuangannya. Karena banyak masalah yang
pasien hadapi maka pikiran pasien menjadi kacau.
Pasien sudah 1 bulan tidak minum obat dengan alasan setiap pasien
meminum obat pasien hanya tidur saja dan tidak melakuan akitivitas di rumah,
menurut anak pasien yang pertama pasien selalu di ingatkan untuk meminum obat
4
tetapi pasien tidak mau, Sebelumnya pasien minum obat secara teratur dan berobat
teratur.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut anak pasien, pasien sudah mengalami sakit seperti ini sejak
tahun 1988 dan sudah keluar masuk RS sebanyak 5 kali.
Pada tahun 1988 pasien di rawat karena mengamuk dan memecahkan
kaca jendela karena pasien mendengar adanya bisikan yang berasal dari
telinga pasien yang mengatakan bahwa suaminya bukan manusia melainkan
siluman bisikan tersebut berasal dari telinga pasien dan pasien meminum obat
sampai overdosis dengan alasan ingin cepat sembuh.
Pada tahun 2000 pasien masuk kembali ke bangsal dengan keluhan
pasien mendengar bisikan bisikan yang menyuruh harus bunuh diri, dan
mengatakan bahwa suaminya akan meracuni dirinya, suara bisikan tersebut
berasal dari telinga pasien.
Tahun 2008 pasien masuk lagi ke bangsal jiwa karena pasien
mendengar bisikan yang menyuruhnya turun dari loteng. Pasien mengatakan
bisikan tersebut meyusruh pasien untuk terjun, dan pasien juga merasa ada
yang mendorong pasien sehingga terjatuh. Pasien terjatuh dan mengalami
cedera ringan pada kaki. Pada saat itu, pasien sedang terbebani pikirannya
mengenai anak pertamnya yang menikah tidak disetujui suaminya.
Tahun 2011 pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk,
merasa adik-adik pasien sudah tidak sayang dan perhatian lagi terhadap pasien
semenjak suaminya meninggal. Pasien selalu memikirkan bagaimana masa
depannya setelah ditinggal suaminya dia merasa sendiri tidak diperhatikan lagi
5
tidak ada yang mau mendengar keluh kesahnya tidak ada yang mau
mendengarkan segala yang dirasakan pasien setelah mendapat perawatan
pasien dapat beraktifiatas seperti biasa dan tidak ada gangguan yang timbul
seperti sebelum masuk rumah sakit
Mei 2012 pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk dengan
teman dekatnya karena tidak mendapatkan status yang jelas tentang hubungan
percintaannya, dan pasien merasa anak-anak pasien tidak setuju dengan
hubungan pasien dengan polisi berstatus suami orang karena dinilai sangat
tidak baik dan mengganggu hubungan keluarga orang anak pasien tidak ingin
keluarganya hancur dan menjadi pembicaraan orang lain karena ibunya
mempunyai kekasih yang merupakan suami orang lain, pasien sangat gelisah,
pikirannya menjadi kacau, pasien tidak bisa diam selalu mondar mandir tanpa
sebab yang jelas dan pasien tidak bisa tidur, merasa cemas dan selau bersedih.
b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak pernah menderita penyakit medis yang berat atau hingga
menjalani perawatan di rumah sakit. Pada saat kecil pasien tidak pernah
kejang sakit panas, trauma kepala (-), penyakit saraf (-), tumor otak (-),
hipertensi (-), riwayat asma (-), diabetes melitus (-).
c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol serta tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan terlarang.
4. Riwayat Kehidupan Pribadi.
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Pasien merupakan anak yang
diharapkan. Pasien lahir dengan cara spontan dan di tolong oleh dukun beranak.
6
Persalinan pasien berjalan lancar tidak ada gangguan yang membahayakan jiwa
pasien
b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Menurut pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya.
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Sejak kecil pasien diberi ASI hingga usia
2 tahun. Pada masa kanak kanak pasien sering bermain bersama teman temannya
di sekitar rumahnya
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain.
Pasien memiliki beberapa teman bermain dan belajar bersama, dapat berbaur ke
lingkungan sekitar tanpa ada masalah, teman-teman pasien saat masih kanak
kanak memperlakukan pasien seperti biasa. Pasien termasuk anak yang supel dan
ramah. Di sekolah, prestasi pasien biasa-biasa saja. Beberapa teman pasien sering
datang bermain dan belajar di rumah pasien.Menurut pasien Hubungan pasien
dengan saudara kandungnya tidak akrab, dan merasa saudara dan orangtua pasien
tidak sayang dengannya. Pasien juga mengaku kalau ia di sekolah jarang jajan
karena tidak di kasih uang sama Ayahnya. Pasien merasa sedih karena tidak dapat
membeli sesuatu yang ia inginkan sehingga pasien menjadi cenderung pendiam
dan memendam keinginannya akan benda sesuatu.
d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien adalah anak yang cukup aktif di sekolah, salah satu kegiatan yang
diikuti oleh pasien adalah olahraga voli dan kasti. Pasien cukup terampil dalam
kegiatan tersebut walaupun nilai akademisnya kurang memuaskan. Pasien sudah
mempunyai pacar sejak kelas 6 SD sampai kelas 3 SMP, pasien pernah melakukan
hubungan intim dengan pacarnya tersebut. Pasien mengaku bahwa ia tidak
7
mengerti perbuatannya tersebut dosa dan dilarang oleh agama. Pasien tidak
bercerita kepada kedua orangtuanya karena ia tidak ingin membebani pikiran
orangtua.
Pasien menyadari bahwa perbuatan tersebut itu dosa setelah pasien tamat
SMP. Ketika tamat SMP, pasien memutuskan pergi ke Semarang untuk bekerja,
pasien bertekad untuk pergi ke semarang karena ia ingin mempunyai penghasilan
sendiri dan tidak menyusahkan kedua orang tuanya namun pasien tidak
memberitahu orangtuanya bahwa ia akan pergi ia merasa orang tuanya tidak perlu
tau kemana ia pergi karena menurut pasien ia akan membantu ekonomi
keluarganya. Di Semarang, pasien di bantu oleh seorang polisi untuk bertahan
hidup di suatu kontrakan. Setelah itu pasien bekerja di sebuah restoran sebagai
penerima tamu.
e. Masa dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SD Madrasah di Solo. Prestasi pasien sewaktu itu
biasa-biasa saja. Setelah itu pasien melanjutkan ke SMP PEMDA Solo, prestasi
sewaktu SMP pun tidaklah begitu baik karena pasien pernah tidak naik kelas dari
kelas 2 ke kelas 3. Pergaulan dengan teman sekolahnya juga baik saat sekolah dia
tidak pernah berkelahi dengan temannya saat sekolah
2. Riwayat Pekerjaan.
Pasien memutuskan pergi ke Semarang untuk bekerja, disana ia bekerja di
sebuah restoran sebagai penerima tamu. Hubungan pasien dengan karyawan di
sana cukup baik, namun pasien tidak begitu lama bekerja disana, hanya kurang
8
lebih 5 bulan. Pasien merasa harus membantu keluarganya yang pas pasan
sehingga ia harus bekerja.
Pasien sekarang adalah seorang ibu rumah tangga dengan banyak aktivitas
di luar rumah sperti arisan, majlis taklin, dan pernah mengikuti lomba-lomba
mengaji. Pasien merasa lebih senang mempunyai kegiatan di luar rumah karena
bisa banyak bersosialisasi. Pasien juga senang berbelanja dan karaoke. Bagi
pasien adalah yang penting pergi keluar jalan jalan di mall walaupun tidak dapat
banyak berbelanja.
3. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada tahun 1984, saat itu pasien berusia 20 tahun. Pasien
bertemu dengan suaminya sewaktu di Semarang. Ketika itu suaminya sedang
mencari kontrakan untuk adiknya yang saat itu pasien juga mengontrak ditempat
yang sama. Pasien dan suaminya berpacaran kurang lebih selama 6 bulan, lalu
memutuskan untuk menikah di kampung halaman pasien. Dalam kehidupan
pernikahannya, pasien dan suami jarang bertengkar. Mereka bisa menyelesaikan
semua permasalahannya bersama di awal pernikahan. Pada pertengahan
pernikahan, pasien pernah bertengkar dengan suaminya, sampai suami pasien
melempar setrikaan ke tubuh pasien tetapi pasien menghindar, sehingga setrikaan
tersebut tidak mengenai anggota tubuh pasien. Suami pasien bertindak seperti itu
karena baru mengetahui kalau istrinya tersebut pernah melakukan hubungan intim
sebelum ia menikah dengan suami pasien. Hubungan pasien dengan keluarga
suaminya baik-baik saja.
Pada tahun 2010, suami pasien meninggal dunia dikarenakan stroke saat
berusia 57 tahun. Saat itu pasien merasa sedih karena sudah tidak ada teman
berbagi lagi, karena menurut pasien suaminya yang paling bisa mengerti segala
9
kekurangannya. Semenjak suami pasien meninggal, pasien merasa sangat kurang
mendapat perhatian terutama dari lawan jenis.
4. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pasien mengatakan bahwa pasien menjalankan
ibadah solat 5 waktu, namun ketika keluhan timbul pasien tidak solat 5 waktu,
pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan.
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien sudah 7 kali berpacaran sebelum menikah dan 1 kali setelah
menjanda, namun pasien tidak ingin bercerita tentang pacarnya yang sekarang dan
bersikap ramah. Untuk menarik perhatian lawan jenis pasien menjadi lebih suka
berdandan Pasien pertama kali melakukan hubungan intim dengan pacar
pertamanya, bukan dengan suaminya. Pasien menyadari kesalahannya tetapi
cenderung memendam segala masalah yang terjadi di kehidupan pasien sehingga ia
lebih memilih dia dan tidak mau bercerita kepada siapapun.
6. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien rajin memgikuti acara arisan. Menurut pasien, pasien mengikuti 3
kelompok arisan. Pasien juga suka mengikuti majlis taklim dan berguru ke banyak
ustadz..
7. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah menjalani hukuman atau melakukan tindakan yang
melanggar hukum.
8. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke lima dari sembilan bersaudara. Pasien dekat dengan
ayah dan ibunya, dan saudara kandungnya, tetapi lebih dekat dengan ibu dan
kakak pasien yang ke dua. Pasien berasal dari keluarga yang pas-pasan.
10
Orangtua pasien tidak pernah membedakan antara anak laki-laki dan anak
perempuannya, kedua orang tuanya memperlakukan semua anaknya sama saja.
Jika ada yang melakukan kesalahan, pasti akan ditegur. Ayah kandung pasien
adalah seorang guru agama, dan ibunya sebagai petani. Ibu pasien adalah seorang
yang pendiam, baik namun kurang sabar dalam membesarkan anak-anaknya. Ibu
pasien kadang marah dan kadang memukul jika anak-anaknya nakal. Ayah pasien
juga seorang yang pendiam, berwatak tegas, baik namun pelit dalam urusan uang.
Hubungan pasien dengan ayah, ibu serta saudara kandungnya cukup akur.Jika ibu
dan ayah sibuk bekerja, pasien biasanya ngangon kambing dan mencabut rumput.
Dikeluarga pasien ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
yaitu ayah pasien
11
Genogram Keluarga:
Keterangan :
9. Situasi Kehidupan Sekarang.
= pasien
= perempuan
= laki-laki
= meninggal
= sakit yang sama dengan pasien
12
Pasien saat ini tinggal bersama dengan anak pertama, anak kedua, anak
keempat, menantu dan kedua cucunya di Bekasi.Selama ini biaya kehidupan
keluarga dan anak-anak ditanggung oleh pensiunan almarhum suami pasien,
menantu serta anak kedua pasien. Pasien merasa sejak suami pasienmeninggal,
pasien sering jadi lebih sering kumat dan dibawa ke Amino.
10. Persepsi pasien tentang diri dan Lingkungan
Pasien mengatahui bahwa dirinya saat ini sedang dirawat di Pavilin
Amino RSPAD Gatot Soebroto karena pikirannya yang kacau, gelisah dan
tidak bisa tidur. Pasien merasa lebih tenang selama di rawat di paviliun amino.
11. Persepsi keluarga tentang diri Pasien
Keluarga menduga pasien mengalami gangguan ini akibat hubungan
pasien dengan pacarnya. Keluarga berharap kondisi pasien cepat membaik
sehingga pasien dapat segera keluar dari perawatan agar dapat beraktifitas
seperti biasa.
12. Mimpi dan Fantasi
Dari kecil pasien bercita-cita ingin jadi polwan, namun karena ia tahu
bahwa untuk menjadi polwan, akan ada pemeriksaan keperawanan, maka
pasien mengurungkan niatnya sebab pasien sudah pernah melakukan
hubungan intim dengan pacarnya sewaktu SMP. Mimpi itu terkubur, pasien
sudah pesimis tidak akan bisa mewujudkan cita-citanya
III. STATUS MENTAL (Tanggal 8 September 2012)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan sesuai dengan usia, memakai bedak tebl dan
lipstik merah. Sering mondar mandir (hiperaktif), banyak bicara dan
13
pembicaraannya tidak bisa di sela, Memakai pakaian berwarna merah dan celana
hitam, dan sepatu hitam, tampak bersih dan rapi. Secara umum perawatan baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien tidak dapat duduk tenang sering mondar mandir
(hiperaktif), Gelisah. Pasien mudah teralihkan perhatiannya pada orang-orang yang
lewat, dan sering langsung menyapa petugas-petugas yang lewat.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.
B. EMOSI
1. Mood : Mood yang meninggi ( elevated mood )
2. Afek : Appropriate
3. Keserasian : Serasi
C. BICARA
Pasien senang berbicara dan pembicaraannya tidak bisa di sela, spontan,
volume suara fluktuatif, isi pembicaraan terarah, artikulasi cukup jelas dan dapat
menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa.
D. GANGGUAN PRESEPSI
Adanya Halusinasi auditorik : Mendengar bisikan yang menyuruh pasien
untuk bunuh diri dengan cara minum pil yang banyak, bertengkar dengan anak pasien.
Pasien mendengar bisikan yang mengatakan anak pasien yang ke 4 itu bukan anak
pasien yang sebenarnya dan untuk membuktikannya pasien harus lompat dari loteng
rumah
Waham curiga : karena pasien yakin anak dan saudara pasien mempunyai niat
jahat kepada dirinya, niat jahatnya seperti pasien tidak diberikan obat secara teratur.
14
E. GANGGUAN PIKIRAN
1. Arus pikiran : Loghorea, Koheren
2. Isi Pikiran :Waham curiga,
3. Bentuk Pikiran :Realistik
F. SENSORIUM DAN KOGNISI
1. Taraf Kesadaran dan kesiagaan
Kuantitas : Compos mentis dan kesiagaan
Kualitas :
Respon membuka mata : Spontan membuka mata
Respon motorik : Mengikuti perintah
Respon verbal : Berorientasi dengan baik
2. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan
malam
Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD
Gatot Soebroto
Personal : Baik, Pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas,
perawat, dan teman-teman sebangsalnya.
3. Daya Ingat
a. Jangka panjang:Baik pasien dapat mengingat keluarga besarnya dan kisah
pernikahannya.
b. Jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa ia datang dan
kapan ia datang ke RSPAD Gatot Soebroto
15
c. Jangka pendek :Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi
sebelum wawancara.
d. Jangka segera : Baik, pasien tidak mengalami kesulitan untuk
mengulang 6 angka maju dan selanjutnya mundur
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, Pasien dapat mengeja kata ”selamat” dari belakang.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta dapat
membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik.
6. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum
panjang dan jarum pendek dengan baik
7. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa sederhana yang diberikan oleh
pemeriksa “Air Susu di Balas dengan Air Tuba”.
8. Intelegensia dan Kemampuan informasi
Baik, pasien dapat menjawab dengan benar nama presiden RI sekarang
dan nama presiden pertama RI.
G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS
Saat wawancara, kemampuan pengendalian impuls kurang.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
Daya nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh
penghuni Paviliun Amino
Penilaian realita:
16
RTA Terganggu adanya halusianai auditorik dan waham curiga
Tilikan:
Derajat 3
I.REALIBILITAS
Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun autoanamnesis.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan : Baik
Kesadaran : kompos mentis
Status Gizi : kesan cukup
Tanda-tanda Vital :
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 96 x/menit
o Frekuensi Nafas : 22 x/menit
o Suhu : 36,8oC
Mata dan THT : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal.
B. Status Neurologis
GCS : 15
Tanda Rangsang Meningeal : negatif
17
Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : nrgatif
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 48 tahun, agama Islam, suku
Jawa, pendidikan terakhir SMP, bekerja sebagai ibu rumah tangga, janda
dengan empat orang anak, tinggal di daerah Bekasi. Pasien masuk
perawatan di RSPAD Gatot Subroto sejak tanggal 6 September 2012.
Pasien datang mengeluh tidak bisa tidur sejak 3 HSMRS
1 bulan yang lalu pasien mulai menunjukan gejala sering marah-marah dan
gelisah, biasanya pasien marah disebabkan karena pasien yakin anak dan
saudara pasien mempunyai niat jahat kepada dirinya.
Ketika pasien sedang kesal dan marah pasien sering terpikir untuk
mengakhiri hidupnya, sekali-sekali pasien membenturkan kepalanya ke
tembok.
Pasien juga sering mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk bunuh
diri dengan cara minum pil yang banyak tetapi pasien tidak tahu siapa
yang membisikkannya dan bisikan itu berasal dar telinga pasien
Pasien masih bisa tidur dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti
melakukan pekerjaan rumah tangga dan merawat diri sendiri seperti makan
dan mandi.
Semenjak suaminya meninggal tahun 2010, pasien selalu bersedih dan
merasa menanggung beban sendirian.
Ketika dirumah, pasien juga merasa tidak nyaman karena anaknya selalu
bertengkar mengenai rumah. Untuk menenangkan dirinya pasien rajin ke
18
Majelis Taqlim untuk mengaji dan sering berkeluh kesah dengan salah satu
temannya.
pasien selalu memendam sendiri masalahnya.
Pasien sudah 1 bulan tidak minum obat dengan alasan setiap pasien
meminum obat pasien hanya tidur saja, Sebelumnya pasien minum obat
secara teratur dan berobat teratur.
Sekitar tahun 1988 pasien di rawat karena mengamuk dan memecahkan
kaca karena pasien merasa suaminya bukan manusia melainkan binatang
dan pasien pernah meminum obat sampai overdosis dengan alasan ingin
cepat sembuh.
Tahun 2008 pasien masuk lagi ke bangsal jiwa karena pasien merasa ada
yang membisikan telinganya, untuk terjun dari loteng.
Tahun 2011 pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk, merasa
adik-adik pasien sudah tidak sayang dan perhatian lagi terhadap pasien
semenjak suaminya meninggal.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Pasien merupakan anak
yang diharapkan. Pasien lahir dengan cara spontan dan di tolong oleh
dukun.
Pasien sudah mempunyai pacar sejak kelas 6 SD sampai kelas 3 SMP,
pasien pernah melakukan hubungan intim dengan pacarnya tersebut.
Ketika tamat SMP, pasien memutuskan pergi ke Semarang untuk bekerja,
namun pasien tidak memberitahu orangtuanya bahwa ia akan pergi.
Pasien menikah pada tahun 1984, saat itu pasien berusia 20 tahun
Pada tahun 2010, suami pasien meninggal dunia dikarenakan stroke saat
berusia 57 tahun.
19
Pasien sudah 7 kali berpacaran sebelum menikah dan 1 kali setelah
menjanda.Pasien pertama kali melakukan hubungan intim dengan pacar
pertamanya.
Pasien suka ikut kegiatan arisan da majelis taklim. Hobi jalan jalan dan
berbelanja
Pasien berasal dari keluarga yang pas-pasan. Ibu dan ayah pasien adalah
seorang yang pendiam,
Pasien saat ini tinggal bersama dengan anak pertama, anak kedua, anak
keempat, menantu dan kedua cucunya di Bekasi. Selama ini biaya
kehidupan keluarga dan anak-anak ditanggung oleh pensiunan almarhum
suami pasien, menantu serta anak kedua pasien.
Berdasarkan pemeriksaan status mental pada tanggal 8 September
2012,Penampilan sesuai dengan usia, duduk di kursi. Memakai pakaian
berwarna merah dan celana hitam, tampak bersih dan rapi.Secara umum
perawatan baik.
Perilaku dan Psikomotor tidak dapat duduk tenang.
Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan
pemeriksa.
Mood elevated, afek appropriate, keserasiannya serasi.
Pasien senang berbicara, spontan, volume suara fluktuatif, isi pembicaraan
terarah, artikulasi cukup jelas dan dapat menjawab sesuai pertanyaan
pemeriksa.
Terdapat gangguan persepsi adanya halusinasi auditorik, proses dan
bentuk pikir koheren, isi pikir adanya waham curiga.
Sensorium dan kognisi tidak ada gangguan
20
kemampuan informasi baik, kemampuan pengendalian impuls baik.daya
nilai sosial baik.
Penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3 dan secara umum dapat
dipercaya
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada
pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability)
dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat
menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh
karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F 00-09).
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat
psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis
otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan (F 10-19).
Pada pasien ini ditemukan adanya gejala skizofrenia dan gangguan afektif
sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu
sesudah yang lain tetapi masih dalam episode penyakit yang sama, Adanya gangguan
dalam perilaku, mood eleveted, afek appropriate. Adanya peningkatan energi dan
aktivitas, kurangnya kebutuhan tidur, percepatan dan banyaknya bicara,
hiperaktif,sering gelisah,mudah lelah, sehingga berdasarkan PPDGJ III ditegakkan
diagnosis untuk Aksis I adalah Gangguan Skizoafektif tipe manik.
21
Pada pasien ini ditemukan sejak kecil suka bersosialisasi, ingin mendapat
peerhatian dari semua orang, terutama lawan jenis sehingga pasien selalu memakai
make up. Jika pasien tidak mendapat perhatian yang diinginkan, akan menjadi beban
pikiran pasien. Maka pada Aksis II adalah ciri kepribadian histrionik.
Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna,
sehingga diagnosis Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada Aksis IV saat ini masalah keluarga( primary support group ) dan ketidak
patuhan dalam minum obat, kurangnya perhatian karena ditinggal suami
Pada Aksis V GAF ( Global Assesment of Functioning ) menurut PPDGJ III,
selama 1 tahun terakhir 70-61. GAF pada saat ini adalah 60-51, beberapa gejala
sedang, disabilitas sedang dalam fungsi seperti kualitas tanggung jawab pasien untuk
mengurus anaknya mulai menurun.
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : Gangguan Skizoafektif tipe manik
Aksis II : Ciri kepribadian histrionik
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Primary support group, ketidak patuhan untuk minum obat,
kurangnya perhatian karena ditinggal suami
Aksis V : GAF saat masuk rumah sakit: 60-51
GAF HLPY: 70-61
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : -
B. Psikologik: - Mood elevated
- Afek appropriate
22
- Isi pikir preokupasi,waham curiga
- Tilikan derajat 3
C. Lingkungan dan Sosioekonomi: Masalah keluarga, Masalah kepatuhan minum obat
pasien. Masalah kesepian ditinggal suami
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
XI. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
THP 2x2 mg
Depakene 2x250 mg
B. Psikoterapi
Kepada pasien :
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
pengobatan, serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit
pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari
pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.
Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai
kondisi penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang
ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.
23
Kepada keluarga :
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif
tentang keadaan pasien sehingga keluarga dapat mengerti keadaan pasien,
menerima dan mendukung pasien untuk sembuh.
XII. DISKUSI
Diagnosis gangguan sikizoafektif tipe manik pada pasien ditegakkan
berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan status mental. Pasien sulit tidur, gelisah,
tidak bisa diam, mondar-mandir. Mood yang elevated, afek terbatas, isi pikir
preokupasi, tilikan derajat 5.
Pada kasus ini, penderita didiagnosis gangguan skizoafektif tipe manik,
penegakan diagnosis didasarkan kriteria pada PPDGJ III
Pedoman diagnostik Menurut PPDGJ III (F25.0) Pada Pasien
Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif
tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang
dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.
Afek harus meningkat secara menonjol atau ada
peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan
iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya
satu, atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas
(sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.- pedoman
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
24
diagnostik (a) sampai dengan (d).
Gangguan skozoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif skizofrenia
dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam
beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam episode, dan bilamana, sebagai
konsekuensi dari ini episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia
maupun episode manik depresi. Tidak dapat di gunakan untuk untuk pasien yang
menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit
yang berbeda.
Diagnosis gangguan mental organik pada kasus ini masih perlu eksplorasi
lebih lanjut, meskipun dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat kejang, trauma
dan kondisi medis umum lainnya.Sebaiknya pada kasus ini dilakukan pemeriksaan
laboratorium rutin.Pemeriksaan laboratorium rutin diperlukan untuk menyingkirkan
diagnosis banding lain seperti gangguan mental organik dan delirium serta penyebab
keadaan psikotik lainnya.
Pada kasus ini, penatalaksanaannya dengan memberikan asam valproat yang
di tujukan untuk mengatasi gangguan bipolar epiosode manic.Obat ini lebih efektif
pada rapid cycling yang terjadi pada pasien dibandingkan lithium sehingga dijadikan
pilihan utama pada gangguan bipolar dengan ciri rapid cycling. Dosis inisial yang
diberikan adalah 25 mg/kg/hari sehari sekali. Dosis dinaikkan sampai mendapatkan
dosis terapeutik.
Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang merupakan
golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam
menghilangkan gejala positif seperti halusinasi dan waham dan gejala negatif, namun
memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat. Risperidone juga memiliki efek samping
25
ekstrapiramidal yang rendah. Juga pertimbangkan pemberian Trihexyphenidyl untuk
mengobati adanya gejala ekstrapiramidal (distonia akut , sindrom parkinson,
akathisia).
Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal,
dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual
sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil
disediakan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara gradual sampai mencapai
dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya
gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapinya,
maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti (tappering obat). Prinsip
pemberian antipsikotik seharusnya dengan memberikan dahulu terapi tunggal baru
kemudian jika setelah 1-2 mg belum ada perbaikan baru pergantian obat dan
kemudian kombinasi. Untuk risperidone dosis awal yang diberikan 0,5- 1 mg sehari 2
kali, naikkan perlahan sampai kisaran optimal 3-6 mg/hari.
Selain menggunakan terapi psikofarmaka, pasien juga ditunjang dengan
psikoterapi. Psikoterapi suportif bertujuan agar pasien merasa diperhatikan, disayangi,
dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami
gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir,
serta adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain. Sehingga
diharapkan prognosis pasien menjadi baik. Pasien juga disarankan untuk terus
melakukan kegiatan sosialisasi yang
Aspek keluarga pada pasien memegang peranan yang penting. Selain itu juga,
keluarga memegang peranan penting sebagai primary care-givers atau primary care-
support. Pada pasien ini masalah pada keluarga yang pertama adalah kurangnya
perhatian keluarga, mengenai penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang
26
memberatkan, bagaimana cara pencegahannya dan kurangnya kepercayaan kepada
pasien dalam menjalankan fungsinya sebagai ibu rumah tangga sehingga pasien tidak
meminum obatnya dengan teratur. Maka direncanakan psikoedukasi terhadap
keluarga. Pada psikoedukasi keluarga, dimana seluruh anggota keluarga dikumpulkan
dan diberikan penjelasan tentang kondisi pasien, mengenai penyakit pasien, penyebab,
gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, hubungan keluarga
dengan pasien, serta pelayanan-pelayanan kesehatan mental yang dapat dijangkau
oleh keluarga.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena penyakit pasien tidak
mengancam nyawa pasien, dan diharapkan setelah diberikan penanganan
psikofarmaka dan psikoterapi yang optimal, pasien dapat berfungsi seperti semula
sebagai ibu rumah tangga, dapat melakukan aktivitas seperti sebelum pasien sakit dan
pasien dengan dukungan keluarga pasien dapat menghindari faktor-faktor yang dapat
membuat penyakit pasien kambuh dan pasien dapat minum obat secara teratur.
DAFTAR PUSTAKA
27
1. Kaplan, Harold sadock, Benjamin Grebb, Jack. 2010. Sinopsis Psikiatri Jkarta:
Bina Rupa.
2. Dr. Rusdi Maslim, SpkJ. 2001. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta.
3. Dr Rusdi Maslim. 2001 buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ III Jakarta: Pt Nuh Jaya.
4. Williy F. Maramis, Albert A. Maramis. Catatan Kedokteran Jiwa. Edisi 2
Universitas Airlangga. Surabaya. 200
28
Pasien di rawat karena mengamuk dan memecahkan kaca jendela pasien mendengar adanya bisikan yang berasal dari telinga pasien yang mengatakan bahwa suaminya bukan manusia melainkan siluman bisikan tersebut berasal dari telinga pasien dan pasien meminum obat sampai overdosis dengan alasan ingin cepat sembuh
Pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk dengan teman dekatnya karena tidak mendapatkan status yang jelas tentang hubungan percintaannya
Pasien menjadi kacau, pasien tidak bisa diam selalu mondar mandir tanpa sebab yang jelas dan pasien tidak bisa tidur, selalu cemas, mudah marah dan merasa bersedih.
Mendengar bisikan bisikan yang menyuruh harus bunuh diri, dan mengatakan bahwa suaminya akan meracuni dirinya, suara bisikan tersebut berasal dari telinga pasien
pasien mengamuk, merasa adik-adik pasien sudah tidak sayang dan perhatian lagi terhadap pasien semenjak suaminya meninggal.
Pasien merasa ada yang membisikan telinganya, harus lompat dari loteng, karena ada bisikan seperti itu, maka pasien terjun dari loteng. Tangan dan kaki pasien mengalami luka-luka dan keseleo karena peristiwa tersebut
1988 2000 2008 2011 Mei 2012
29
30