sopklinikvctdirujuk

5/12/2018 sopklinikvctdirujuk - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/sopklinikvctdirujuk 1/51



Hal 1 SOP KLINIK VCTesting dirujuk

DAFTAR ISI

Halaman

1. Standar minimum penyelenggaraan layanan VCT, 2

Managemen Kasus, Kelompok Dukungan Sebaya, dan

Program Hotline MSM ASA – FHI

2. Standar minimal peralatan dan furniture pada mobile pengambilan darah 12

3. Alur pasien klinik VCT dengan layanan mandiri 14

4. Alur Profilaksis Pasca Pajanan 16

5. SOP pelayanan konseling pra tes 18

6. SOP Pelayanan Petugas Pengambil Sampel Darah di Klinik VCT testing dirujuk 20

7. SOP Pengambilan Darah & Penanganan Sampel untuk Dikirim 218. SOP Pelayanan konseling pasca test 23

9. SOP pelayanan petugas manajemen kasus 25

10. SOP Profilaksis Pasca Pajanan 30

Lampiran

1. Lampiran 1 : Checklist konseling pra dan pasca testing

2. Lampiran 2 : Catatan Medis VCT

3. Lampiran 3 : Catatan Medis MK

4. Lampiran 4 : Formulir permintaan pemeriksaan anti-HIV




STANDARD MINIMUMPENYELENGGARAAN LAYANAN VCT, MANAGEMEN KASUS, KELOMPOK DUKUNGAN

SEBAYA, DAN PROGRAM HOTLINE MSM ASA - FHI

Tujuan :• Mempersiapkan penyelenggaraan VCT,MK, Kelompok dukungan dan hotline services

MSM sesuai dengan standar ASA – FHI.

• Memahami keuntungan dan kerugian standar minimal berbagai model pelayananVCT, Managemen Kasus & program Hotline yang dikembangkan ASA-FHI.

Penanggung Jawab : Konselor, Manager Kasus & pengelola program Hotline Services

I. Jenis dan Pendekatan Pelayanan VCT, Manajemen Kasus dan Hotl ine Service

A. Pelayanan VCT

1. VCT Mandiri.VCT yang tidak berintregrasi dengan pelayanan kesehatan dan mempunyai hubungandengan pelayanan perawatan dan dukungan lain. Pelayanan mandiri dikelola oleh LSMlokal dan menjadikan VCT sebagai kegiatannya utamanya. Keberhasilan pelayanandidukung oleh publikasi, pemahaman masyarakat akan VCT, mobile VCT, dan upayauntuk mengurangi stigma berkaitan dengan HIV. Contoh pelayanan VCT mandiri adalahyang dikelola oleh LSM seperti Hotline Surabaya- Jawa Timur dan HIKHA, Bandung-JawaBarat.

2. VCT yang terintegrasi pada pelayanan kesehatan ( Infeksi Menular Seksual, Terapi

Tuberkulosa, pelayanan kesehatan masyarakat, dan rumah sakit).Pelayanan VCT dapat terintegrasi pada pelayanan kesehatan yang telah ada. Dalampendekatan ini, ASA-FHI mengintregasikan layanan pada program IMS, TB, Puskesmasdan rumah sakit. Contoh pelayanan VCT yang terintregasi dilakukan pada hampir sebagian besar program IMS, dua klinik TB (PPTI DKI Jakakarta dan BP4 Semarang),Puskesmas Gondang legi bersama IDU program, dan RS jejaring pelayanan VCT.

3. VCT yang terrintegrasi pada pelayanan penjangkauan lapangan atau program BCI(BCC- Seksual & HR Program)

Bagi mereka yang sudah mendapatkan program BCI atau terjangkau oleh programlapangan dipromosikan untuk mengikuti pelayanan VCT. Salah satu variasi pendekatan iniadalah konselor bekerjasama dengan petugas lapangan untuk membantu kelompok

memperoleh akses lebih dekat.

B. Pelayanan Managemen Kasus

1. Manajemen Kasus Mandiri.Managemen Kasus yang tidak berintregrasi dengan pelayanan kesehatan tetapimempunyai hubungan dengan pelayanan perawatan dan dukungan lain. Pelayanan




mandiri dikelola oleh LSM lokal dan menjadikan manajemen kasus sebagai kegiatannyautamanya. Keberhasilan pelayanan didukung oleh kerja jejaring dengan penyedia layanankesehatan, rehabilitasi, atau LSM. Contoh pelayanan manajemen kasus mandiri adalahyang dikelola oleh LSM seperti yayasan Layak-DKI Jakarta dan Bandung Plus Support,Jawa Barat.

2. Manajemen Kasus yang terintegrasi pada pelayanan VCT dan pelayanan kesehatan( Infeksi Menular Seksual, Terapi Tuberkulosa, pelayanan kesehatan masyarakat, danrumah sakit).

Pelayanan manajemen kasus dapat terintegrasi pada pelayanan VCT yang telahmenempel pada pelayanan kesehatan yang telah ada. Dalam pendekatan ini, ASA-FHImengintregasikan layanan MK sebagai pendukung pelayanan VCT pada program IMS,TB, Puskesmas dan rumah sakit. Contoh pelayanan MK yang terintregasi dilakukan padahampir sebagian besar program IMS dan VCT, dua klinik TB (PPTI DKI Jakakarta danBP4 Semarang), Puskesmas Gondang legi bersama IDU program, dan RS jejaringpelayanan MK.

3. Manajemen Kasus yang terrintegrasi pada pelayanan penjangkauan lapangan atauprogram BCI (BCC-Seksual & HR Program).

Bagi mereka yang sudah mendapatkan program BCI dan mengikuti pelayanan VCT akanmendapatkan dukungan pelayanan lanjutan berupa manajemen kasus. Pelayanan inidiberikan bagi mereka yang hasil VCT reaktif ataupun non reaktif. Pelayanan yangdiberikan kepada hasil testing non reaktif merupakan salah satu dukungan untukprevention case management. Salah satu variasi pendekatan ini adalah antara petugasmanajemen kasus harus berkoordinasi dengan konselor dan petugas lapangan.

C. Kelompok Dukungan SebayaBagi mereka yang positif HIV ditawarkan untuk terlibat dalam perkumpulan atau kelompok

sesama yang memiliki status HIV. Kelompok dukungan sebaya ini dapat difasilitasi olehkonselor, petugas manajemen kasus, atau petugas lapangan pada program yang telahdikembangkan ASA-FHI. Kelompok dukungan sebaya membantu sesama Odha untukmenerima status, menerapkan komunikas perubahan perilaku-positive prevention,peningkatan kualitas hidup, issue kepatuhan, dan bagaimana untuk terus berdayamenghadapi stigma dan diskriminasi sehingga bisa tetap hidup bersama denganmasyarakat.

D. Program Hotline Service MSMPola konseling telepon dan pemberian informasi melalui sms untuk MSM dikembangkanpada program BCI yang telah menjangkau atau bekerja untuk komunitas MSM. Materi-

materi hotline services merupakan kelanjutan dari program penjangkauan. Untukmenjawab permasalah MSM terhadap issue psikososial, kesehatan seksual danHIV&AIDS perlu upaya dengan penyediaan layanan telephon khusus bagi MSM (waria,gay dan kucing).




II. Standart Minimum Penyelenggaraan Pelayanan VCT

A. Sumber Daya Manusia

1. Layanan VCT harus mempunyai sumber daya manusia yang sudah terlatih VCT dan memilikikemampuan melakukan konseling dalam konteks pre dan post HIV&AIDS. Sumber dayamanusia yang terlibat dalam pengembangan pelayanan VCT disesuaikan dengan model danadaptasi dari pelayanan VCT. Petugas konseling VCT professional diutamakan yang telahmenamatkan pendidikan S1 dan berlatarbelakang psikologi, ilmu terapan psikologi dankonseling, psikologi konseling, ilmu social, dan pastoral. Untuk menyesuaikan situasi lapangandan kelompok dampingan, petugas konseling VCT professional dapat dipilih dari mereka yangmemiliki potensi dan kualitas yang sesuai sebagai calon konselor professional dan terlatih.Minimun pendidikan adalah SMU, mengikuti program pelatihan khas untuk HIV/AIDS,berkepribadian stabil dan matang serta usia dibawah 40 tahun.

a. Petugas pelayan VCT Mandiri terdiri dari;

Satu Petugas Program Manager

Satu Petugas Koordinator Konselor Tiga – Lima Petugas Konselor VCT Terlatih

Satu Petugas Petugas Manajemen Kasus

Satu Petugas Petugas Laboratorium

Satu Petugas Dokter Pengampu

Satu Petugas Petugas Administrasi

Satu Petugas Pekarya kantor

b.VCT yang terintegrasi pada pelayanan kesehatan terdiri dari;

Satu Petugas Direktur Program


Satu tim STI & Laboratorium Tim STISatu Petugas Konselor VCT Terlatih


c.VCT yang terrintegrasi pada pelayanan penjangkauan lapangan atau program BCI(BCC- Seksual & HR Program) terdiri dari;

Satu Petugas Direktur Program


Satu tim BCI Tim BCI

Satu Petugas Konselor VCT Terlatih


2. Layanan MK harus mempunyai sumber daya manusia yang sudah terlatih dan kompeten.Sumber daya manusia yang terlibat dalam pengembangan pelayanan MK disesuaikan denganmodel dan adaptasi dari pelayanan MK. Petugas manajemen kasus professional diutamakanyang telah menamatkan pendidikan S1 dan berlatarbelakang ilmu pekerja social, psikologi,ilmu terapan psikologi dan konseling, komunikasi, dan ilmu social. Untuk menyesuaikan situasilapangan dan kelompok dampingan, petugas manajemen kasus konseling dapat dipilih dari




mereka yang memiliki potensi dan kualitas yang sesuai sebagai calon petugas manajemenkasus. Untuk menyesuaikan situasi lapangan dan kelompok dampingan, petugas managemenkasus dapat dipilih dari mereka yang memiliki potensi dan kualitas yang sesuai sebagai caloncase management professional dan terlatih. Minimun pendidikan adalah SMU, mengikutiprogram pelatihan khas untuk HIV/AIDS, berkepribadian stabil dan matang serta usia dibawah40 tahun.

a.Manajemen Kasus Mandiri terdiri dari;


Satu Petugas Koordinator Program MK

Tiga – Lima Petugas Petugas Manajemen Kasus terlatih

Satu Petugas Petugas Administrasi

Satu Petugas Pekarya kantor

b.Manajemen Kasus yang terintegrasi pada pelayanan VCT dan pelayanan kesehatan, terdiridari;


Satu Petugas Koordinator ProgramSatu tim STI & VCT Satu tim


c.Manajemen Kasus yang terrintegrasi pada pelayanan penjangkauan lapangan atauprogram BCI (BCC-Seksual & HR Program) terdiri dari;Satu Petugas Program Manager

Satu Petugas Koordinator Program

Satu tim BCI&VCT Satu tim


3. Kelompok dukungan Sebaya terdiri dari 2 sampai lebih mereka dengan status positif HIV.Penanggungjawab pengelolaan adalah konselor, petugas manajemen kasus dan petugaslapangan.

4. Pengelola Hotline terdiri dari satu orang konselor dan 2 petugas lapangan. Dibeberapa tempatyang tidak disediakan konselor, program hotline dikelola oleh petugas lapangan.

B. Sarana dan Prasarana

1. Pelayanan VCT

Sarana Pertama; - Papan nama / petunjuk - Ruang tunggu- Alat Peraga, leaflet kesehatan tentang IMS dan HIV-AIDS, Dildo, Kondom, Poster,

Stiker dan Kaset/CD- Telephon dan fax

- Alat pendukung tempat sampah, tissu,dan persediaan air minum, meja dan kursiyang tersedia dan nyaman dan kalendar.




- Jam Kerja Layanan konseling dan testing terintegrasi dalam jam kerja Institusipelayanan kesehatan setempat.

Sarana Kedua;- Ruang konseling yang nyaman untuk 2 atau 3 orang dengan fasilitas pendukung,AC

atau Kipas Angin dan penerangan yang cukup.

- Tempat duduk bagi klien maupun konselor - Buku catatan perjanjian klien dan catatan harian, formulir informed consent, catatan

medis klien, formulir pra dan pasca testing, buku rujukan, formulir rujukan, kalender,dan alat tulis.

- Kondom dan alat peraga penis, jika mungkin alat peraga alat reproduksi perempuan.

- Alat peragaan lainnya misalnya gambar berbagai penyakit oportunistik, dan alatperaga menyuntik yang aman.

- Air minum

- Kartu rujukan

- Lemari arsip atau lemari dokumen yang dapat dikunci.

Sarana Ketiga;Ruang pengambilan darah dan peralatan yang diperlukan, seperti;

- Jarum dan semprit steril- tabung dan botol tempat penyimpan darah- Stiker kode- Kapas alcohol- Cairan desinfektan- Sarung tangan- Lab Jas- Sabun dan tempat cuci tangan dengan air mengalir

- Tempat sampah barang terinfeksi, barang tidak terinfeksi, dan barang tajam(sesuai petunjuk Kewaspadaan Universal Departemen Kesehatan)

- Petunjuk pajanan okupasional dan alur permintaan pertolonganpasca pajananokupasional.

Contoh denah pelayanan VCT

R. TungguKonseling

Ruang

Penerimaan

R. Konseling Ruang

Pengambilan

Darah&Lab

Ruang

Tunggu

Hasil

Testing

Ruang

Kasir

ToiletRuang

Staff VCT

M

a

s

u

k

K

e

l

u

a

r




2. Pelayanan Manajemen Kasus Sarana Pertama; - Papan nama / petunjuk nama Lembaga - Ruang tunggu klien- Jam Kerja Layanan manajemen Kasus.- Telp dan fax pendukung

Sarana Kedua;- Ruang kerja MK yang nyaman untuk intake, asessemen dan perencanaan layanan.

- Tempat duduk bagi klien maupun petugas manajemen kasus.

- Buku catatan perjanjian klien dan catatan harian, formulir informed

Consent penerimaan layanan MK, dan catatan klien.

- Daftar alamat layanan, surat atau kartu rujukan dan alat peragaan.

- Lemari arsip atau lemari dokumen yang dapat dikunci.

3. Program Kelompok Dukungan Sarana Pertama; - Ruangan yang cukup nyaman untuk 3 – 20 orang.- Waktu penyelenggaraan layanan.- Rencana kegiatan kelompok dukungan

4. Program Hotline Service MSMSarana ;

- Petunjuk pelayanan Hotline Service MSM - 3 Telepon local dan 2 HP- Jam Kerja Hotline dan alur

- Buku catatan perjanjian klien dan catatan harian- Klasifikasi kasus- Materi-materi kesehatan seksual dan HIV & AIDS

C. Pembiayaan

Pembiayaan untuk pelayanan konseling ini berbeda-beda tergantung unit pelayanan ini berada.Pelayanan di LSM, puskesmas, rumah sakit yang dikenakan tarif sesuai dengan kondisi ataukebijakan setempat, namun komponen pelayanan tetap sama yaitu meliputi testing dan jasapelayanan.

Tarif pelayanan disesuaikan dengan pola tarif berdasarkan unit cost yang proporsional dari setiapkomponen pelayanan, sesuai dengan ketentuan di wilayah masing-masing.

Komponen biaya itu meliputi biaya:

- Administrasi

- Konseling

- Testing HIV




Standart Minimum Untuk Tempat Pelayanan VCT

1 Pengaturan pembayaran untuk para staf yang bekerja sebagai konselor VCT, paramedis yangbertugas mengambil spesimen darah dan petugas administrasi kantor.

2 Pelayanan VCT akan dibuka paling sedikit 5 hari dalam satu minggu atau setiap hari kecualihari libur.

3 Strategi dan perencanaan rutin untuk promosi VCT adalah opt-out4 Konselor VCT sudah mengikuti pelatihan konseling pre/post tes HIV secara lengkap

5 Pembayaran VCT disesuaikan dengan kebijakan lokal

6 Konseling VCT dilakukan di dalam ruangan tertutup dan pribadi

7 Petugas medis atas permintaan dokter mengambil darah dan mengirimkan ke laboratoriumrujukan dengan menggunakan sistem pencatatan.

8 Hasil test HIV dari laboratorium dikembalikan ke tempat VCT yang dirahasiakan.

9 Standar praktis kewaspadaan universal dipraktekkan dalam pengambilan darah, pembuangan jarum suntik sekali pakai, dan cara penyimpanan darah/transportasi.

10 Tersedia refrigerator (almari es penyimpan darah) untuk penyimpan darah di tempat VCT

11 Penggunaan kode tertentu dan bukan nama (identitas) dalam rekap catatan klien dan di atasspesimen rujukan

12 Terdapat mekanisme atau prosedur untuk menjaga kerahasiaan dan keakuratan data.

13 Terdapat dokumen protokol konseling VCT di tempat pelayanan VCT sebagai bahan referensi.

14 Terdapat kebijakan di tempat untuk menangani keadaan berkaitan dengan masalahkesehatan/keadaan darurat.

15 Terdapat sistim untuk pengawasan konselor yang berkerja dalam VCT

16 Terdapat bahan tertulis tentang narasumber lokal untuk keperluan rujukan klien.

17 Tersedian formulir untuk surat persetujuan tes atau membagi informasi dengan orang/lembaga di luar

18 Tersedia akses pada pesawat telepon di tempat VCT

19 Tersedia kemudahan akses fasilitas air minum dan fasilitas toilet (kamar kecil)

20 Terdapat sistim jejaringan rujukan untuk managemen kasus HIV/AIDS

21 Tersedia mekanisme pemberian umpan balik dari klien untuk kualitas pelayanan VCT ditempat




Standar Minimum untuk Manajemen Kasus HIV/AIDS

1 Kegiatan Manajemen kasus meliputi 5 kunci sbb: 1) penilaian klien yang komprehensif 2)pengembangan rencana pelayanan secara individual 3) koordinasi pelayanan untukmenerapkan rencana pelayanan 4) monitoring/pengamatan klien untuk menilai keberhasilanrencana 5) evaluasi ulang dan revisi secara periodik rencana selama kehidupan klien.

2 Para petugas manager kasus sudah mengikuti pelatihan lengkap tentang proses dankegiatan penanganan kasus HIV/AIDS.3 Ada sistem di tempat untuk supervisi para petugas manajer kasus.

4 Para petugas manajer kasus mengikuti semua kebijakan dan prosedur yang berhubungandengan rahasia, data dan infomasi klien.

5 Layanan manajemen kasus disediakan terbuka untuk semua orang yang layak dipilihuntuk pelayanan.

6 Proses penerimaan dan penilaian kebutuhan klien dimulai dalam 5 hari oleh klien ke

petugas manager kasus.

7 Rencana pelayanan individual diselesaikan dalam 15 hari dari rujukan petugas manager kasus kepada klien.

8 Petugas manager kasus harus menyediakan pilihan kepada klien untuk layanan yangtersedia, jika memungkinkan.

9 Petugas manager kasus secara rutin mengupdated daftar layanan yangberkesinambungan untuk para klien HIV/AIDS.

10 Petugas manager kasus bertanggungjawab memastikan bahwa klien menerima layanan

yang diharapkan dan layanan ini masih sesuai untuk menemukan kebutuhan klien sesuaidokumentasi/data rencana layanan individual.

11 Rencana layanan individu harus diperbaharui setiap 6 bulan.

12 Jika klien berpindah ke petugas manajer kasus yang baru, arsip klien disediakan untukpetugas manajer kasus yang baru.

13 Tersedia dokumentasi di arsip klien tentang pengakhiran, pengalihan ataupemberhentian kasus.

14 Petugas manager kasus harus mengkoordinasi pelayanan dengan petugas manager kasus yang lain dan pelayanan yang lain.

15 Petugas manager kasus harus mengamati ulang, memutuskan dan mencatat jumlah

kasus sesuai dengan status kasus dan tingkat aktifitas dari kebutuhan klien dandiperbaharui setiap 6 bulan.

16 Petugas manajer kasus secara rutin memiliki akses untuk informasi terbaru menyangkutsumber-sumber komunitas.

17 Ada mekanisme di tempat untuk mendapatkan tanggapan balik klien sesuai dengankualitas layanan dari petugas manager kasus.




Rencana Monitoring dan Evaluasi

Manajer VCT bertanggung jawab untuk mengawasi kegiatan secara konsisten denganrencana kerja. Perlengkapan untuk pengawasan proses adalah:

• Gantt Chart Sub Agreement (diagram/table sub agreement Gantt)

•

Notulen/catatan pertemuan koordinasi staf, supervisi dan konseling

Laporan yang ditulis dan diserahkan pada Kantor ASA Jakarta adalah:

• Laporan bulanan indicator proses (Form standar PIF terlampir)

• Laporan keuangan (bulanan dan final)

• Laporan narasi final (harus dikumpulkan 30 hari sebelum proyek selesai)Indikator Output (Kuantitatif):

• Kemajuan yang terlihat dalam pertemuan ASA Program terkait dengan pelaksanaanStandar Minimum VCT dan Manajemen Kasus

• Mengikuti protokol

• Tersedia materi pendidikan kesehatan dan kondom

• Tersedia dan menggunakan format penyimpanan dokumen/catatan• Tersedianya peralatan tes dan kebutuhan medis yang sesuai

• Mengikuti peraturan staf dan dapat dipertanggungjawabankan

Prosedur

Manajer VCT atau konselor dari luar yang berpengalaman meninjau layanan VCT setiap 6bulan atau setidaknya setahun sekali. Seusai peninjauan, hasil temuan layanandipresentasikan dalam pertemuan bulanan administrasi tim VCT dan rapat manajemen.

1. Prosedur Peralatan/Pedoman/Tool untuk jaminan kualitas konselor

Tool/Prosedur Peralatan/pedoman yang dapat digunakan adalah observasi, mendengarkanrekaman sesi atau dengan cara membahas dengan pasien yang dirahasiakan.

Prosedur Sesi Observasi/atau menggunakan rekaman dengan meminta persetujuan/ijin dari konselor dan klien.

Sebelum observasi dan rekaman dimulai, klien dan konselor harus memberi persetujuan.Alasan observasi/rekaman dijelaskan kepada klien dengan menekankan jaminankualitas/pelatihan yang rasional. Tidak perlu kewajiban untuk merekam atau observasi yang

dipaksakan. Klien dan konselor diberi informasi tentang kode yang akan dipakai dan akandigunakan untuk umpan balik. Nama samaran dapat dipakai oleh klien/konselor untuk tujuanrekaman jika dikehendaki.Supervisor konselor dimemberikan penjelasan tentang tujuan kegiatan ini. Harus ditekankanbahwa hal ini tidak dipakai dalam hubungannya dengan tinjauan penampilan konselor selainuntuk supervisi layanan.Konselor ahli dari tempat lain dapat mendengarkan dan menyimak rekaman ataumengobservasi sesi dan memberi tanda sesuai dengan kriteria. Skor total akan dicatat




berlawanan dengan skor kemungkinan tertinggi .Konselor berhak menerima umpan balik rahasia sesegera mungkin jika mereka memintanya.Konselor tidak diinformasikan untuk menandai kriteria utama untuk observasi/rekaman.Rekaman atau observasi harus dilakukan supaya tidak menganggu pelayanan konseling .

2. Survey klien rahasia

Kegiatan ini adalah untuk :

• Mengevaluasi penampilan keseluruhan dari staf pelayanan VCT

• Mengukur kualitas menyeluruh dari perawatan yang disediakan konselor VCT

• Mengukur seberapa jauh konselor mengikuti protokol yang direkomendasi ketikaberinteraksi dengan pasien/klien

Prosedur Karena kerahasiaan klien sangat penting, maka sulit untuk mengetahui tingkat kepuasanklien dengan pelayanan yang ditawarkan pelayanan VCT. Untuk mengetahui lebih informasikualitative sesuai standar perawatan konsumen dan konseling pada sejumlah pelayan VCT,

survey klien rahasia dapat digunakan.

Sejumlah layanan dan tipe pasien akan menentukan jumlah, jenis kelamin dan usia pasienrahasia, meskipun mereka mengaku sebagai individu atau berpasangan selama periodeasessmen. Pasien rahasia akan dilatih berperan sesuai naskah skenario tertentu meliputialasan yang bisa dipertanggungjawabkan seperti latarbelakang mereka mencari layananVCT. Sesudah kunjungan, klien rahasia memberikan tanggapan sehubungan denganinteraksi antara konselor dan klien. Klien rahasia dapat memakai peralatan/pedoman/tool

jaminan kualitas konselor. Alat dapat dilengkapi setelah kunjungan dan perjanjian dibuatuntuk melengkapi umpan balik yang dirahasiakan pada konselor dan/atau supervisor konselor.

3. Formulir Kepuasan Klien

Staf administrasi VCT harus: meminta semua pasien untuk melengkapi formulir menanyakan apakah pasien mampu membaca formulir dengan jelas memberikan petunjuk singkat bagaimana mengisi formulir

Nama klien tidak dicatat. Terdapat almari atau kotak terkunci tersedia untuk masukanformulir tersebut. Komentar2 yang ditulis di formulir akan dikumpulkan/dijadikan dan dibahaspada pertemuan staf pelayanan.

Pasien yang menemui kesulitan dalam membaca formulir perlu ditanya apakah merekabersedia bertemu dengan sukarelawan yang terlatih (bukan konselor atau staf langsungdalam pelayanan VCT). Sukarelawan perlu membaca keseluruhan items dan mencatattanggapan klien.



Hal 12

STANDAR MINIMAL PERALATAN DAN FURNITURE PADAMOBILE PENGAMBILAN DARAH

1. PERALATAN

Setiap petugas laboratorium/nurse yang mengambil darah harus memiliki peralatantersebut dibawah ini :

a. Tabung vacuntainer SST.b. Jarum vacuntainer c. Holder vacuntainer d. Wadah limbah biohazard.e. Wadah limbah tahan tusukan (Biohazard sharp bin)f. Coolbox container g. Rak tabung

2. REAGEN

Setiap petugas laboratorium/nurse yang mengambil darah harus memiliki peralatantersebut dibawah ini :

Alkohol swabHipoklorit 0.5%

3. FURNITUREa. Meja lab yang dilapisi plasticb. Tempat sampah




MODEL VCT MANDIRI DAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH SENDIRI ,TESTING HIV DIRUJUK.

Alur :

* Hasil test diperoleh 1 hari untuk non IDU dan maksimal 1 minggu untukIDU.

Alur PasienK 1 = Kunjungan PertamaK2 = Kunjungan ke-2

Alur rujukan sample hingga hasil

Laboratorium

rujukan

Konseling Pra

TestingPengambilan

sample darah

Kirim dalam 24 am*

Pendaftaran

Informed consent

Konseling

Pasca Testing

Menyerahkan

Hasil testing

K 1

K 2

Form rujukan

testing HIV




MODEL VCT BERDIRI SENDIRI DENGAN TESTING HIV DIRUJUK.

Alur :

Alur Pasien

K 1= Kunjungan Pertama

K 2= Kunjungan Kedua

Alur rujukan testing dan pengiriman hasil testing.

R. Admin Konseling

Pre testin

Laboratorium

rujukan

Konseling

post testing

Pendaftaran

Hasil test diperoleh 1 hari

untuk non IDU dan maksimal

1 minggu untuk IDU

K 1

K 2

Pasien dirujuk

Form rujukan

testing HIV

Informed consent




P r o f i l a k s i s P a s c a P a j a n a n • Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

• Lapor ke dokter penanggung jawab di klinik• Tes HIV baik sumber maupun orang yang terpajan

• Obat ARV harus diberikan dalam waktu kurang dari 4 jam

• Termasuk didalamnya pajanan terhadap darah, cairan serebrospinal, cairan semen, cairanva ina, cairan sinovial/ leura/ eriakardial/ eritonial/amnion dari

RejimenTidak diketahui Positif PositifResiko Tin i

Pajanan

Tidak perluPPP

Tidak perluPPP

Tidak perluPPPKulit utuh

AZT 300 mg /12 jamx28 hari3TC 150 mg

/12 amx28 hari

Pertimbangkanrejiman 2 obat

Berikanrejimen 2 obat





Mukosa ataukulit yg tidakutuh

Tusukan(benda tajamsolid

AZT 300 mg /12 jamx28 hari

3TC 150 mg /12 jamx28 hari

Lop/r 400/100 mg /12 jamx28 hari




Tusukan

(benda tajamberongga)

S T A T U S H I V P A S I E N

ResikoFaktor yang meningkatkan resiko serokonversi :

• Pajanan darah atau cairan tubuh dalam jumlah besar, ditandai dengan :- Luka yang dalam- Terlihat jelas darah- Prosedur medis yang menggunakan

jarum

• Sumber pajanan adalah pasien stadiumAIDS

Monitoring• Profilaksis harus diberikan selama 28 hari

• Dibutuhkan dukungan psikososial

• Pemeriksaan laboratorium diperlukan untukmengetahui infeksi HIV dan untukmemonitor toksisitas obat

• Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulandan 6 bulan

Nomor an bisa dihubun i




SOP PELAYANAN KONSELING PRETES TESTING DIRUJUK

No : CSU/VCT/06Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

Tujuan :

• Klien mendapat pelayanan konseling di ruangan atau tempat yangnyaman dan aman

• Klien mendapat pelayanan konseling pretest yang terjagakerahasiaan

• Klien mendapat pelayanan konseling pre-tes sesuai standar

• Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tes HIV denganbantan konselor

• Klien mendapatkan rujukan untuk dilakukan tes HIV

Penanggung jawab : Konselor VCT

Alat & Bahan :

• Ruangan sesuai standar (lihat standar ruangan konseling)

• 1 Meja dan 2 kursi yang diatur menurut huruf L

• Almari File yang dapat dikunci

• Lampu/Penerangan cukup

• Sirkulasi udara yang baik dan sejuk

• Alat peraga yang minimal terdiri dari:• Leaflet kesehatan tentang IMS dan HIV-AIDS

• Dildo

• Kondom

• Poster

• Stiker

• Alat peraga jarum suntik

• Form Informed consent

• Formulir permintaan dan hasil testing

• Formulir rujukan ke Manajer Kasus

• Bukti Pembayaran

• Dokumen klien

• Ceklis konseling pretes

• Alat tulis

• Tissue

• Kalendar

• Tempat sampah




Prosedur :

1. Konselor menyiapkan perlengkapan untuk konseling2. Konselor memanggil klien (dengan menyebutkan nomer registrasi) dan mempersilahkan

masuk keruangan

3. Konselor mempersilahkan klien duduk dengan nyaman di kursi yang telah tersedia

4. Konselor memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Konselor memeriksa ulang nomor kode klien dalam formulir dokumen klien.

6. Konselor menanyakan latar belakang kunjungan dan alasan kunjungan.

7. Konselor memberikan informasi tentang HIV/AIDS sesuai dengan yang ada pada ceklisuntuk konseling pretest (ceklis pada lampiran).

8. Konselor mengklarifikasi tentang fakta dan mitos tentang HIV/AIDS, termasuk tentang IMS

dan menawakan pemeriksaan IMS secara rutin, khususnya bagi penasun (IDU).

9. Konselor membantu klien untuk menilai risiko diri klien.

10. Konselor membantu klien untuk membuat keputusan untuk dilakukan tes HIV, antara laindengan menjelaskan keuntungan dan akibat melakukan tes HIV.

11. Konselor mendiskusikan prosedur test HIV/AIDS, waktu untuk mendapatkan hasil dan artidari hasil test.

12. Konselor mendiskusikan kemungkinan tindak lanjut setelah ada hasil test.

13. Konselor menjelaskan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasidiskusi tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV.

14. Konselor VCT menjajaki kemampuan klien dalam mengatasi masalah.15. Konselor VCT melakukan penilaian sistem dukungan.

16. Konselor VCT memberikan waktu untuk berfikir.17. Bila klien menyetujui untuk ditest, konselor memberikan form informed consent kepada

klien dan meminta tanda tangannya setelah klien membaca isi form. HIV/AIDS.18. Konselor mengisi dokumen klien dengan lengkap dan mengisi form rujukan ke

laboratorium.19. Konselor membuat perjanjian dengan klien untuk kembali ke klinik bila hasil sudah ada

(paling lama 1 minggu).

Bila di klinik VCT tersedia fasilitas pengambilan darah:

1. Konselor mengantar klien ke tempat pengambilan darah dan menyerahkan formlaboratorium kepada petugas pengambilan darah

2. Bila klien tidak menyetujui untuk di test, konselor menawarkan kepada klien untuk datangkembali sewaktu-waktu bila masih memerlukan dukungan dan /atau untuk dilakukan tes.

3. Konselor mengucapkan salam dan mengakhiri proses.




SOP PELAYANANPETUGAS PENGAMBIL SAMPEL DARAH DI KLINIK VCT TESTING DIRUJUK

No : CSU/LAB/17Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

Tujuan :

• Klien mendapatkan pelayanan pemeriksaan HIV sesuai standar.

• Identitas klien terjaga kerahasiaannya

• Hasil test HIV didapatkan pada periode yang sudah ditentukan (maksimal 1 minggu)

Penanggung jawab : Petugas Pengambil sampel darah klinik VCT

Alat & Bahan :- Buku Registrasi pemeriksaan laboratorium- Form permintaan pemeriksaan Laboratorium- Form permintaan/rujukan ke Laboratorium jejaring- Peralatan pengambilan sampel darah sesuai Standar - Alat tulis

Prosedur :

1. Petugas pengambilan darah menerima surat permintaan pemeriksaan yang sudahditandatangani dokter dari konselor

2. Petugas pengambilan darah mencatat dalam buku pencatatan3. Petugas pengambilan darah menyiapkan alat pengambilan darah.4. Petugas menulis code ke tabung SST.5. Petugas memanggil klien/mendatangi klien di ruang/area pengambilan darah

menggunakan nomer registrasi klien dan menyilahkan klien masuk6. Petugas menjelaskan secara singkat prosedur pengambilan darah dan

menyiapkan klien untuk diperiksa7. Petugas melakukan pengambilan sampel darah sesuai standar yang berlaku.

(lihat Protap pengambilan darah)8. Petugas menyatakan kepada klien bahwa pengambilan sampel sudah selesai.9. Lakukan prosedur penanganan sampel dan pengiriman sampel sesuai Protap

pengiriman sampel.

Mengirim sampel darah dan mengambil hasil pemeriksaan:1. Sampel darah dan form permintaan pemeriksaan laboratorium diantar ke laboratorium yang

menjadi jejaring klinik oleh petugas klinik (sesuai kesepakatan klinik)2. Hasil test darah dalam amplop tertutup diambil dari laboratorium oleh petugas/konselor (sesuai

kesepakatan klinik)3. Konselor memeriksa amplop hasil test darah yang diterima apakah masih dalam keadaan

tertutup




SOP PENGAMBILAN DARAH & PENANGANAN SAMPEL UNTUK DIKIRIM

No : CSU/LAB/19Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

TUJUAN :Prosedur tetap pengambilan darah & penanganan sampel untuk dikirim ini ditujukan agar petugaslaboratorium/perawat dapat melakukan pengambilan darah & pengiriman sampel namun tetapmemenuhi kaidah – kaidah kewaspadaan universal.

PENANGGUNG JAWAB :Prosedur tetap pengambilan darah & pengiriman sample ini harus dilakukan oleh petugaslaboratorium dan perawat.

PERALATAN PENGAMBILAN DARAH1. Tabung vacuntainer SST.2. Jarum vacuntainer 3. Holder vacuntainer 4. Wadah limbah tahan tusukan (Biohazard sharp bin)5. Alkohol swab6. Plester 7. Wadah limbah biohazard.8. Coolbox container

9. Hipoklorit 0.5%

FURNITURE1. Meja lab yang dilapisi plastic2. Tempat sampah

PROSEDUR KERJA :

1. Siapkan tabung vacuntainer SST dan beri kode sesuai nomor ID.

2. Siapkan jarum dan beri tahu pasien yang akan diambil darah sebelum membuka jarum bahwa jarum baru dan steril.

3. Pasang jarum pada holder, taruh tutup diatas meja pengambilan darah.

4. Letakan lengan penderita lurus diatas meja dengan telapak tangan menghadap ke atas.

5. Torniquet dipasang ± 10 cm diatas lipat siku pada bagian atas dari vena yang akan diambil(jangan terlalu kencang).

6. Penderita disuruh mengepal dan menekuk tangan beberapa kali untuk mengisi pembuluh darah.

7. Dengan tangan penderita masih mengepal, ujung telunjuk kiri memeriksa/mencari lokasi pembuluhdarah yang akan ditusuk.




8. Bersihkan lokasi dengan kapas alkohol 70 % dan biarkan sampai kering, kulit yang telahdibersihkan jangan dipegang lagi.

9. Pegang holder dengan tangan kanan dan ujung telunjuk pada pangkal jarum.10. Vena ditusuk pelan-pelan dengan sudut 30-45º.

11. Bila jarum berhasil masuk vena, tekan tabung sehingga vakumnya bekerja dan darah terisapkedalam tabung. Bila terlalu dalam, tarik sedikit atau sebaliknya)

12. Bila darah sudah masuk buka kepalan tangan.

13. Isi tabung vacuntainer sampai volume 3 ml.14. Setelah cukup darah yang diambil, torniquet dilepas.

15. Keluarkan tabung dan keluarkan jarum perlahan-lahan.

16. Penderita diminta untuk menekan bekas tusukan dengan kapas alkohol selama 1 -2 menit.

17. Tutup bekas tusukan dengan plester.

18. Buang bekas jarum kedalam wadah tahan tusukan (Sharp bin Biohazard).

19. Homogenkan darah dengan cara membolak – balikan secara perlahan.

PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH:

1. Limbah infeksius padat berisi : kapas alcohol bekas pengambilan darah.

2. Limbah infeksius tajam berisi : jarum vacuntainer.3. Limbah non infeksius berisi : bungkus plester, bungkus alkohol swab, tissue.4. Setelah selesai melakukan pemeriksaan pisahkan limbah infeksius dan non infeksius dan

bila sudah 3/4 penuh ikat kantong plastik dengan tali pengikat.5. Untuk limbah infeksius bawa sampah kembali ke klinik dan ikuti prosedur penanganan

limbah infeksius.6. Untuk limbah infeksius tajam bawa kembali ke klinik.7. Untuk limbah non infeksius dibawa ke klinik dan dapat dibakar langsung.

PROSEDUR PENANGANAN SAMPEL:1. Setelah pengambilan darah, letakkan tabung vacuntainer pada rak tabung.

2. Sampel langsung dikirim ke klinik atau simpan pada suhu 2-8°C.3. Lama penyimpanan yang diperbolehkan 24 jam pada suhu kamar atau 7 hari pada 2-8°C.4. Bungkus rak tabung kedalam plastik clip5. Simpan dalam coolbox yang telah diberi es yang telah dibungkus kertas.6. Ketika membawa sampel coolbox jangan dibolak-balik agar tabung darah tidak bocor.7. Hindari terkena sinar matahari langsung atau disimpan didalam mobil terlalu lama.8. Kirim sampel darah bersama dengan formulir permintaan pemeriksaan yang telah

ditandatangani oleh dokter.

Cara Pengemasan sampel

I C E P A C K




SOP PELAYANAN KONSELING PASCATES KLINIK VCT

No : CSU/VCT/04Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

Tujuan :- Klien mendapatkan hasil pemeriksaan test HIV dengan penjelasan implikasinya dari

konselor - Klien mendapatkan dukungan sesuai dengan hasil test- Klien mendapatkan dukungan tindak lanjut-

Penanggung jawab : Konselor VCT

Alat & Bahan :- Buku Registrasi- Formulir Konseling Klien yang di test- Formulir hasil testing dari laboatorium- Formulir rujukan ke Manajer Kasus- Alat tulis- Alat peraga (sama dengan konseling pre-test)- Ceklis konseling post-test

Prosedur :1. Konselor memanggil klien dengan menyebutkan nomer register seperti prosedur

pemanggilan konseling pre-test.2. Konselor memperhatikan komunikasi non verbal saat klien memasuki ruang konseling3. Konselor mengkaji-ulang secara singkat dan menanyakan keadaan umum klien4. Konselor memperlihatkan amplop hasil tes yang masih tertutup kepada klien5. Konselor menanyakan kesiapan klien untuk menerima test.

o Apabila klien menyatakan sudah siap / sanggup menerima hasil tes, makakonselor menawarkan kepada klien untuk membuka amplop bersama konselor

o Apabila klien menyatakan belum siap, konselor memberi dukungan kepada klienuntuk menerima hasil dan beri waktu sampai klien menyatakan dirinya siap

6. Konselor membuka amplop dan menyampaikan secara lisan hasil testing HIV.7. Konselor memberi kesempatan klien membaca hasilnya.

8. Sediakan waktu yang cukup untuk menyerap informasi tentang hasil9. Konselor menjelaskan kepada klien tentang hasil testing HIV yang telah dibuka dan yang

telah dibaca bersama10. Konselor memberikan kesempatan dan ventilasikan keadaan emosinya11. Konselor menerapkan manajemen reaksi

Bila hasil test positif:1. Konselor memeriksa apa yang diketahui klien tentng hasil test




2. Konselor menjelaskan dengan tenang arti hasil pemeriksaan3. Konselor memberi kesempatan untuk memventilasikan emosi.4. Konselor memfasilitasi coping problem (kemampuan menyelesaikan masalah)5. Setelah klien cukup tenang dan konseling dapat dilanjutkan, konselor menjelaskan

beberapa informasi sebagai berikut;- Pengobatan ARV- Kesehatan reproduksi dan kesehatan seksual- Menawarkan konseling pasangan

6. Konselor menawarkan secara rutin klien mengikuti pemeriksaan sifilis dan manfaatpengobatan sifilis.

7. Untuk klien perempuan terdapat fasilitas layanan pemeriksaan kehamilan dan rencanapenggunaan alat kontrasepsi bagi laki-laki dan perempuan.

8. Memotivasi agar datang ke klinik untuk evaluasi awal secara medis9. Konselor dan klien menyepakati waktu kunjungan berikutnya10. Apabila pada waktu yang ditentukan klien tidak bisa hadir, disarankan untuk menghubungi

konselor melalui telepon untuk perjanjian berikutnya11. Konselor memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum

diketahui12. Konselor menawarkan pelayanan VCT pada pasangan klien13. Apabila klien sudah jelas dan tidak ada pertanyaan, maka konseling pasca-testing ditutup14. Memotivasi agar bersedia didampingi oleh MK15. Konselor mengisi form pasca-konseling

Bila hasil test negatif:1. Konselor mendiskusikan kemungkinan klien masih berada dalam periode jendela

2. Konselor membuat ikhtisar dan gali lebih lanjut berbagai hambatan

3. Konselor memastikan klien paham mengenai hasil test yang diterima dan pengertianperiode jendela

4. Menjelaskan kebutuhan untuk melakukan tes ulang dan pelayanan VCT bagi pasangan5. Menjelaskan upaya penurunan risiko yang dapat dilakukan6. Konselor memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum

diketahui7. Apabila klien sudah jelas dan tidak ada pertanyaan, maka konseling pasca-testing ditutup8. Konselor memotivasi agar bersedia didampingi oleh MK untuk mempertahankan perilaku

yang aman.9. Membut perjanjian untuk kunjungan ulang bila dibutuhkan10. Konselor mengisi form pasca koseling




SOP PELAYANAN PETUGAS MANAJEMEN KASUS

No : CSU/MK/01Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

Tujuan :

• Klien mendapat dukungan sesudah mendapat hasil tes HIV, baik klinikmaupun di rumah

• Klien mendapat informasi mengenai rencana tindak lanjut yangsesuaidengan kondisinya (kesehatan, sosial ekonomi, budaya sdb)

• Klien mendapat dukungan dalam menjalankan program tindak lanjut

Penanggung jawab : Petugas Managemen Kasus

Alat & Bahan :

• Meja dan kursi

• Almari File

• Lampu/Penerangan cukup

• Alat peraga:

• Leaflet kesehatan tentang IMS dan HIV-AIDS

• Dildo dan Kondom

• Poster

• Alat peraga jarum suntik

• Direktori pelayanan dan MOU jejaring• Surat rujukan

• Form-form catatan petugas manajemen kasus

• Buku Registrasi

• Formulir manajemen kasus

• Informed consent manajemen kasus

• Formulir rujukan antar pelayanan psikososal

• Hak dan Tanggung Jawab Pasien

• Penerimaan Pasien

• Biopsikososial

•

Perencanaan Kebutuhan Pasien• Catatan Kegiatan MK

• Form Monitoring Pelaksanaan Perencanaan Kebutuhan Pasien

• Lembaran Informasi MK (buku kecil)




Prosedur :

1. Petugas manajemen kasus menerima rujukan klien dari pelayanan VCT, outreach,petugas medis dan jejaring lainnya, baik yang hasil testnya positif maupun negatif

2. Petugas manajemen kasus mencari informasi dasar dari petugas yang merujuk (konselor)mengenai hasil test, permasalahan klien, status psikologis klien

3. Menyelesaikan proses intake klien dalam 5 hari setelah menerima rujukan klien dengan

status positif dan negatif menerapkan langkah sebagai berikut:a. Menemui klien di klinik VCT atau dirumah klien atau tempat lain yang sesuai dan

memperkenalkan diri pada klien

b. Manajer Kasus menjelaskan pelayanan manajemen kasus dan memberi informasipelayanan yang dapat diterima klien dari lembaga termasuk keterbatasan yangdimiliki, persyaratan administrastif.

c. Menjelaskan peran, tugas dan tanggungjawab manajer kasus termasuk prinsippelayanan yang mencakup kerahasiaan.

d. Menjelaskan kewajiban klien mencakup: kerjasama dalam membuat danmelaksanakan perencanaan, memberi informasi yang benar, kesediaan mematuhiperjanjian yang dibuat untuk kontrol ke tim medis, konseling, mengikuti sesi-sesiedukasi, dsb.

e. Bila klien menyetujui, meminta klien menandatangani Formulir KesediaanMenerima Pelayanan, yang berisi Hak dan Kewajiban yang merupakan kontrakpelayanan antara manajer kasus dengan klien

f. Membuat catatan rekam data klien dan memastikan setiap klien mempunyainomor kode yang benar, sesuai pemberian kode klien pada SOP VCT 1 .

g. Untuk klien dengan status positif, melengkapi data intake yang mencakupmasalah dan situasi klien serta menghimpun informasi yang diperlukan meliputi :

Informasi Pribadi, Status HIV, Tanggal Test Positif HIV atau test anti bodi yangpertama yang menunjukkan positif terjangkit HIV (Kapan, dimana, dokter mana),Tanggal diagnosa AIDS, sumber terkena HIV/AIDS, Jumlah CD4, Viral Load,Penggunaan aktif obat-obatan, dsb

h. Untuk klien dengan status negatif, melengkapi data intake yang mencakupmasalah dan situasi klien serta menghimpun informasi yang diperlukan meliputi :Informasi Pribadi, Status HIV (positif atau negatif),issue psikososial, kebutuhandukungan untuk perubahan perilaku, rujuk ke rahabilitasi, dan pelayanankesehatan dasar.

i. Mendokumentasikan data Intake pada Formulir Manajemen Kasus

4. Menyelesaikan proses asesmen klien dalam waktu 1 bulan sejak penandatangananFormulir Kesediaan Menerima Pelayanan yang terdiri dari:

a. Melakukan wawancara atau kunjungan rumah/RS dan menghimpun informasi yangdiperlukan dari klien maupun pihak-pihak lain atas izin klien yang diperlukan dalamrangka pengkajian dan merumuskan kebutuhan klien




b. Asesmen yang dilakukan meliputi : Asesmen Kesehatan, Asesmen Sosial, AsesmenPsikologis, Pemahaman Dasar Klien Tentang HIV/AIDS, Rencana Klien untukPenurunan Resiko

c. Membuat dokumentasi hasil asesmen pada Formulir Manajemen Kasus

5. Petugas Manajemen Kasus membuat rencana pelayanan bagi klien

a. Manajer Kasus bersama klien menyusun perencanaan pelayanan sesuai hasilanalisa masalah dan kebutuhan. Bagi klien yang negatif akan dilaksanakanperencanaan pelayanan berupa pertemuan atau kunjungan yang akan dilakukansebanyak tiga kali atau maksimal dilakukan tiga kali proses pertemuan. Untuk klienyang positif perencanaan pelayanan berupa kunjungan atau pertemuanmenyesuaikan dengan kebutuhan dan dapat dilakukan sesuai dengan rencanaintervensi pelayanan.

b. Manajer Kasus memberikan pilihan/alternatif prioritas kepada klien sehubungandengan penanganan masalahnya. Klien menentukan dan memutuskan bagi dirinyasendiri.

c. Manajer Kasus dan klien membuat perencanaan spesifik, berpedoman pada sasaranrealistik untuk memprioritaskan kegiatan yang dilaksanakan dan carapencapaiannya.

d. Manajer Kasus bersama klien melakukan pembagian tugas dan tanggungjawabmasing-masing pihak, siapa melakukan apa, kapan dan bagaimana itu dilaksanakan.

e. Manajer Kasus melakukan koordinasi dengan lembaga-lembaga penyedia layanantermasuk tugas dan tanggungjawabnya

f. Manajer memberi informasi tentang lembaga penyedia layanan kepada klientermasuk cara mengakses bantuan dari lembaga layanan

g. Melaksanakan rencana yang disusun melalui kegiatan yang relevan dalam batas

waktu realistik

h. Manajer Kasus mengantisipasi masalah baru yang mungkin akan terjadi danmenentukan sumber-sumber lain yang akan dilibatkan

i. Rencana pelayanan diperbaiki sesering mungkin tetapi minimal sekali dalam 6 bulan.Bagi klien yang hanya memerlukan informasi saja, perbaikan bisa dilakukan melalui“telepon” saja.

j. Manajer Kasus harus mengdokumentasikan berkas klien termasuk salinankorespondensi tertulis

6. Intervensi/Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

a. Sesuai dengan Perencanaan Pelayanan, Manajer Kasus dan Klien melakukanlangkah-langkah yang sudah disusun bersama.

b. Bila ada masalah/kendala dalam pelaksanaan Perencanaan Pelayanan, Manajer Kasus berkewajiban mencari penyebabnya dan menyelesaikan secara bersama. Jikadiperlukan Manajer Kasus akan melakukan Asesmen atau Perencanaan ulang.




c. Bila ditemukan permasalahan yang sulit diselesaikan, Manajer Kasusmengkonsultasikannya kepada supervisor atau mengadakan Case Conference denganmelibatkan Profesional lain yang dibutuhkan.

7. Monitoring dan Evaluasi

a. Manajer Kasus memonitor apakah klien memperoleh pelayanan yang diharapkan dansesuai dengan kebutuhannya.

b. Manajer Kasus bersama klien mengevaluasi pelaksanaan pelayanan dalammengadakan perubahan

c. Manajer Kasus dan Klien secara kontinu meninjau kembali ketepatan data dan ataumerundingkan kembali mengenai perubahan perumusan masalah, tujuan-tujuan, danrencana pelayanan.

d. Manajer Kasus dan klien jika diperlukan menilai kembali tujuan-tujuan atau merubahrencana pelayanan

e. Manajer Kasus bertanggung jawab atas hasil evaluasi dan selalu dibicarakan denganklien.

d. Manajer Kasus melakukan monitoring dan Evaluasi hasil pelaksanaan perencanaanmelalui pendokumentasian yang dibuat secara lengkap dan terperinci. Monitoringdilakukan setiap 3 bulan sekali.

8. Rujukan, Pemindahan dan Terminasi

a. Rujukan

- Bila pelayanan yang dibutuhkan klien tidak tersedia di lembaga atau Manajer Kasustidak mempunyai kompetensi untuk melakukannya rujuk ke lembaga/sumber bantuan yang tepat.

- Manajer Kasus memberi informasi kepada klien tentang kemungkinan memerlukan

rujukan ke lembaga yang lain bila dibutuhkan.

- Dalam hal merencanaka rujukan, Manajer Kasus perlu memperhatikan, apakah klientertarik memperoleh rujukan, apakah ada persyaratan yang harus dipenuhi danapakah klien menginginkan dukungan manajer kasus selanjutnya .

- Jika Klien menyetujui rencana rujukan, Manajer Kasus mempersiapkan klien untukproses yang akan dihadapinya yang meliputi, bantuan yang akan diberikan,persyaratan dan kebijakan lembaga rujukan, kemampuan klien memenuhipersyaratan yang diminta dan bagaimana cara klien menghubungi lembaga rujukan.

b.Pemindahan/Transfer

- Jika klien membutuhkan transfer ke manajer kasus lain, baik atas anjuran manajer maupun ayas permintaan klien, maka proses ini harus diselesaikan dalam waktusatu minggu dan melibatkan Manajer Kasus Pertama, Klien serta Manajer Kasusyang baru

- Manajer Kasus pertama harus mengkomunikasikan kepada klien perihalpemindahannya ke Manajer Kasus yang baru




- Manajer Kasus pertama harus mengkomunikasikan kasus yang akan di pindahkankepada Manajer Kasus yang baru.

- Pada saat dilakukan pemindahan/transfer Manajer Kasus yang lama perlu membuatsurat pengalihan kepada Manajer Kasus yang baru kepada supervisor.

b. Terminasi

- Manajer kasus akan melakukan terminasi jika :Klien meninggal dunia,

Atas permintaan klien

Tindakan klien membahayakan lembaga atau manajer kasus

- Pada Kasus Meninggal :

- Lihat kemungkinan kebutuhan konseling kedukaan bagi keluarga yang ditinggalkan

- Manajer Kasus membuat laporan terminasi

- Pada Kasus dirujuk kepada lembaga pelayanan lain:

- Semua dokumen klien harus dikrim ke lembaga pelayanan yang baru dalamwaktu 10 hari kerja, dimulai sejak dia memutuskan untuk pindah.

- Dokumen yang lengkap mencakup: Riwayat kasus, catatan kemajuan, formulir-formulir, semua dokumen sehubungan dengan pelayanan medis dan perawatanklien.

d. Pada Kasus Yang Dihentikan

- Tindakan penghentian kasus harus dimulai oleh Manajer Kasus melaluipermohonan tertulis pada supervisor

- Manajer Kasus harus mendokumentasikan secara menyeluruh semua upaya

yang dilakukannya untuk memecahkan masalah yang ditimbulkan Klien.Penghentian hanya dapat terjadi jika ada bukti-bukti masalah serius yangberulang serta upaya-upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi kesulitannamun tidak berhasil.




SOP PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

No : CSU/PPP/01

Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

ALUR PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

Pertolongan

PERTAMA

Penilaian risiko pajanan

Konseling Profilaksis Pasca Pajanan

Konseling Pra-tes

Tes dasar HIV dan serologilain yg dibutuhkan

Penilaiansumber

pajanan?

Dokumentasi Formal




SOP PROFILAKSIS PASCA PAJANANPAJANAN AKIBAT PEKERJAAN: PENANGANAN TEMPAT PAPARAN

No : CSU/PPP/01-1Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008

A. TUJUAN

Menjelaskan proses tenaga kesehatan dalam menangani kontak dengan bahan-bahan yangberpotensi infeksius.

B. PROSEDUR

Yang harus segera dilakukan ketika terkena pajanan:

1. Cuci area yang terpajan dengan cairan yang berpotensi infeksius dengan sabun dan air.2. Bilaslah mukosa membran yang terpajan dengan air. Jika tersedia lariutan saline,

bilaslah mata dengan saline.3. Jangan menambahkan bahan yang dapat mengiritasi, termasuk antiseptik dan

desinfektan ke area yang terpajan.




SOP PROFILAKSIS PASCA PAJANANPAJANAN AKIBAT PEKERJAAN: MELENGKAPI LAPORAN PAJANAN


A. Beritahu Petugas Medik perihal pajanan sesegera mungkin

B. Lengkapi Formulir Laporan Kejadian Pajanan Akibat Pekerjaan Fasil itasKesehatan

1. Tanggal dan waktu pajanan2. Lokasi pajanan3. Dimana dan bagaimana pajanan terjadi4. Jika menyangkut objek tajam, jenis dan merk alat tersebut5. Jenis dan jumlah cairan6. Tingkat keparahan pajanan ( misal, kedalaman luka tusuk )7. Sumber pajanan:

- Status infeksinya- Jika terinfeksi HIV, derajat kesakitannya, viral load jika ada, riwayat terapi anti

retroviral8. Konseling dan penanganan pasca pajanan9. Perincian tentang tenaga kesehatan yang terpajan:

- Status medis yang ada- Status vaksinasi Hepatitis B

C. Laporkan kejadian ke Dokter Penanggung Jawab. Dokter penanggung jawab akanmelaporkan kejadian ke Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan orang yang terkena pajanan dirujuk ke RS yang memiliki ARV.




SOP PROFILAKSIS PASCA PAJANANPAJANAN AKIBAT PEKERJAAN: EVALUASI PAPARAN


A. Petugas Medis akan mengevaluasi pajanan yang berpotensi menularkan virus HIVberdasarkan pada:(Petugas yang menilai dapat seorang dokter klinik IMS yang telah dilatih HIV/AIDS dan

jika klinik tersebut memiliki ARV, atau jika klinik tidak memiliki ARV sendiri atau dokter belum dilatih, bisa dengan sistem rujukan ke rumah sakit rujukan yang memiliki ARV)

1. Jenis dan jumlah cairan tubuh/ jaringan

• Darah

• Cairan yang mengandung darah

• Cairan semen

• Cairan vagina

• Cairan otak

• Cairan sendi

• Cairan pleura

• Cairan peritoneal

• Cairan perikardial

• Cairan amnion

2. Jenis pajanan • Luka perkutaneus

• Pajanan membran mukosa

• Pajanan pada kulit yang tidak utuh

• Gigitan yang mengakibatkan pajanan melalui darah

3. Status sumber infeksi

• Adanya antibodi HIV

• Adanya HbsAg

• Adanya antibodi HCV

A. Jika status HIV orang sumber tidak diketahui, orang yang menjadi sumber akandiinformasikan tentang adanya kejadian dan diminta persetujuannya untuk dilakukan tesdiagnostik HIV.

• Test untuk menegakkan diagnosis HIV harus dilakukan sesegera mungkin;dianjurkan melakukan test antibodi HIV cepat

• Kerahasiaan orang yang merupakan sumber akan dijaga selalu

• Jika orang yang merupakan sumber HIV negatif , test awal atau penatalaksanaanlebih lanjut terhadap tenaga kerja kesehatan yang terpajan tidaklah diperlukan.




B. Jika orang yang merupakan sumber menolak test HIV, Petugas Medis yangBertugas akan datang akan menghubungi dokter penanggung jawab klinik yang akan memintasumber dengan persuasif untuk mau diperiksa darahnya dengan tetap memperhatikan prinsipkonfidensial.

D. Jika orang yang merupakan sumber tidak diketahui, pajanan akan dievaluasi sebagaikasus yang beresiko tinggi untuk infeksi: dimana dan dalam keadaan apa pajanan ituterjadi.




SOP PROFILAKSIS PASCA PAJANANMEMILIH OBAT UNTUK PAJANAN HIV


A. Definisi resiko1. Resiko rendah

• Terpajan dengan sedikit darah atau cairan yang terkontaminasi darah dari penderitainfeksi HIV yang tanpa gejala dengan kandungan Virus yang rendah.

• Pajanan perkutaneus dengan jarum tak berlubang

• Berbagai macam luka superfisial atau pajanan mukokutaneus

2. Resiko t inggi • Terpajan dengan banyak darah atau cairan infeksi

• Terpajan dengan darah atau cairan yang terkontaminasi darah penderita infeksi HIVdengan kandungan virus yang tinggi

• Luka dengan menggunakan jarum berlubang

• Luka yang dalam dan luas

• Kepastian adanya resistensi obat anti retrovirus di pasien sumber

B. Regimen untuk kategori r isiko

Kategori risiko Profilaksis anti retro virus

Rendah Zidovudine (AZT) 300 mg dua kali sehari selama 28 hari.Lamivudine (3TC) 150 mg dua kali sehari selama 28 hari(CATATAN : Regimen dapat diberikan berupa Duviral 1 tablet,dua kali sehari) Pilihan lain pengganti Zidovudine = Stavudine 30mg/40 mgdua kali sehari

Tinggi Zidovudine(AZT) 300 mg dua kali sehari selama 28 hariLamivudine (3TC) 150 mg dua kali sehari selama 28 hariEfavirenz( EFV) 600mg satu kali sehari Pilihan lain pengganti efavirenz: Lop/r (Kaletra) 2X400 mg(3 tab)

(CATATAN: Duviral 1 tablet dua kali sehari dapat mengantikandengan Zidovudine+ Lamivudine)

Nevirapine tidak direkomendasikan untuk PPP

C. Toksisitas ARV1. Gejala efek samping ARV, seperti sakit kepala, muntah dan diare sering

ditemukan.




2. Direkomendasikan untuk melanjutkan penanganan tanpa merubah regimen PPP(contoh, menambahkan analgesik, antimotilitas atau anti mual )



Lampiran 1

FORM CEK LIST KONSELING PRE TESTING DAN KONSELING

PASCA TESTING

Berilah tanda ( V ) pada tahapan yang telah dilakukan :

KONSELING PRA TES

1 Alasan untuk TES HIV

2 Pengetahuan tentang HIV/AIDS termasuk informasi dasar

tentang HIV dan penularannya

3 Meluruskan pemahaman yang keliru

4 Kajian tingkat risiko individu dan penilaian resiko personal5 Informasi seputar TES HIV

6 Diskusi berbagai kemungkinan hasil TES

7 Eksplorasi dan pemecahan problem hambatan pengurangan

resiko

8 Kemampuan mengatasi masalah

8 Kebutuhan dan dukungan

9 Perencanaan mengurangi risiko

- Demonstrasi penggunaan kondom

- Demonstrasi pembersihan jarum suntik 10 Memahami tingkat pengertiannya dan kesiapan klien

mempelajari status HIV

11 Eksplorasi akan apa yang dilakukan klien ketika hasil tes

HIV (+), dan penyesuaian diri yang dimungkinkan ketika

hasil tes HIV (+). Termasuk didalamnya penilaian

kemungkinan bunuh diri

12 Pemikiran klien akan perencanaan reproduksi dan keluarga

berencana

13 Pemberian Waktu untuk berfikir

14 Ekplorasi kemungkinan dukungan keluarga dan kawan-

kawan

15 Pembuatan keputusan yang dipahami

16 Issue penting terkait dengan kebutuhan klien

17 Membuat rencana tindak lanjut

18 Informed consent untuk melakukan test HIV



KONSELING PASCA TES SECARA UMUM

1 Hasil Test disampaikan sederhana dan jelas

2 Berikan waktu untuk bereaksi

3 Diskusi arti dari test dan implikasi pribadi, keluarga, social

dan keterbukaan

4 Perencanaan mengurangi resiko pribadi

5 Managemen reaksi emosi

6 Dukungan yang dapat diberikan saat itu

7 Perawatan dan dukungan lebih lanjut

8 Perawatan dan dukungan lebih lanjut

9 Membuat rencana lebih lanjut

HASIL TEST NEGATIF

1 Menyediakan dan menjelaskan hasil kepada klien

2 Memeriksa kemungkinan window periode (masa jendela)

3 Memberikan masukkan kepada klien untuk melakukan

testing ulang.

Ya/Tidak (tolong diingatkan)

Jika ya, tanggal pemeriksaan ulang : .../..../...

4 Menyediakan konseling untuk mengurangi dampak atau

resiko5 Menberikan informasi dukungan dan rujukkan lebih lanjut



HASIL TEST POSITIF

1 Memeriksakan hasil untuk kepentingan klien

2 Menilai kesiapan terhadap pembacaan hasil tes

3 Menyediakan dan menjelaskan hasil kepada klien

4 Menyediakan informasi singkat mengenai bentuk dukungan

dan tindak Lanjut.

5 Menilai kesiapan diri klien dalam menghadapi dan

menanggulangi hasil dari tes.

6 Penilaian terhadap resiko kecenderungan bunuh diri

7 Mendiskusikan strategi pemberitaan kepada pasangan

8 Pemberitaan kepada (siapa, kapan, kenapa, bagaimana, dll)9 Meninggalkan klinik – diperiksan klien tibda dengan selamat

10 Mendiskusikan strategi untuk merencanakan bagaimana cara

terbaik untuk mengatasi kegawatdarutan (48 jam setelah

VCT)

11 Mendiskusikan strategi untuk pencegahan penularan kepada

orang lain

Jika Ya, persetujuan atau izin untuk meberikan informasi

dari klien

Ya/Tidak (tolong dilingkari)

12 Memberikan dukungan dan rujukkan lebih lanjut termasuk

informasi tentang pelayanan manajemen kasus



Nama InstitusiVC 003 Catatan Klien Nomer Register: __ __ __ __- __ __ __ __ __ __

1/2

RAHASIA

Nomor Registrasi Nomor Registrasi Lembaga Alamat __________________________________________________________________ Umur ___________________________ Tahun Seksualitas: 1. Laki-laki 2. Perempuan3. WariaDaerah Asal ____________________________________________________________ Pasangan Tetap: 1. Laki-laki 2. Perempuan3. Waria4. MSM 5 Tidak ada

Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Tidak Menikah 3. Cerai Status HIV Pasangan Tetap: 1. HIV (+) 2. HIV(-) 3. Tidak diketahuiPendidikan Terakhir ________________________________________________________ Jumlah anak kandung _____orang Umur anak terkecil_______tahun Status kehamilan: 1. Trimester I 2. Trimester II 3. Trimester III 4. Tidak hamil 9. Tidak tahuPekerjaan: __ __ __ __*

Tipe KD : __ __ __ __**

Lama menjadi WPS ____bulankhusus WPS Lama menjadi penasun _____ bulankhusus penasun

** 1101: WPS Langsung 1102: WPS Tidak Langsung 1200: Pria Risti 1301: Waria1302: Pria Penjaja Seks 1304: MSM1401: Penasun1403: Pasangan Penasun1404 Pengguna Narkoba Lain 1501: Warga binaan2100: Pasangan Kelompok Risti 3500 Petugas Penjara 7000: Pasien TB9000: Lainnya

* 1201: Sopir/kernet 1202: Tukang ojek 1203: Pelaut/ABK1204: TKBM1205: Nelayan1206: TNI 1207: Polri 1208: Karyawan/Buruh1209: PNS 1210: Pedagang/Wiraswasta1211: Petani 1305: Entertainer 2101: Karyawati 2102: ibu Rumah Tangga2103: Pekerja Jasa2201: Pelajar 2202: Mahasiswa 3401: Pemilik Tempat hiburan 3402: Mucikar i 1100 WPS 1300 Waria Pekerja Seks 1302 Pria Pekerja Seks 9000: Lainnya

Tanggal Tanggal Tanggal

___/__/___ __ (m/d /y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Kunjungan ke

Status Kontak 1. Baru 2. Lama 3. >1 kali bulan ini 1 2 3 1 2 3

Dirujuk oleh __ __ __ __ __ __ 41: Rujukan Klinik IMS81: Rujukan Workplace82:Rujukan LSM Pendamping84:Datang Sendiri 85:Rujukan Pasangan42:Rujukan Klinik TB

43:Rujukan Kesehatan Lainnya99: Lainnya

Jenis Layanan __ __ __ __ __ __ 51:Pretes Konseling52:Tes HIV53:Pasca Tes Konseling54:Pre & Tes Konseling55:Tes & Pasca Tes Konseling56:VCT Lengkap

A. Konseling Pra Testing

1: Ingin tahu 2: Gratis 3: Syarat Bekerja 4: Bergejala 5: Persiapan menikah6:Merasa berisiko 8:Tes ulang 9: Lainnya : .............................

Alasan Testing HIV

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0: Tidak tahu 1: Kurang 2: Cukup3: Baik

Pengetahuan Klien Tentang HIV/AIDS

Informasi yang diberikan

Informasi IMS/HIV/AIDS 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2Informasi Suntikan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Informasi Kondom/ Pelicin 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Kajian Tingkat Resiko

Pajanan Okupasional berisiko __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Masuk Masa Jendela 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Hubungan seks vaginal berisiko ___/ ______/ _____ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __


Oral seks berisiko __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __


Anal seks berisiko ___/ _____/ ____ (m/d /y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __


Penggunaan Peralatan Tato berisiko __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __


Riwayat kekerasan seksual berisiko __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __ Masuk Masa Jendela 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Bergantian peralatan suntik berisiko*khusus IDU ____ /_____/____ (m/d /y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __


Risiko transfusi darah ____ /_____/____ (m/d /y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __ Masuk Masa Jendela 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Risiko Transmisi ibu ke anakKhusus untuk usia < 24 bulan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2Membutuhkan tes ulang karena masa jendela 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Tanggal: _ ____/ ____ / _____ __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Penilaian Pribadi atas issue bunuh diri 1. Rendah2. Sedang3. Tinggi 1 2 3 1 2 3

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Informasi Testing HIV dan Diskusi berbagai hasil

testing



Nama InstitusiVC 003 Catatan Klien Nomer Register: __ __ __ __- __ __ __ __ __ __

2/2

RAHASIA

Tanggal Tanggal Tanggal ___/__/___ __ (m/d /y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Kebutuhan dan dukungan lebih lanjut

Rencana Tanggal Tes HIV ___ / ____/ _____ (m/d /y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Penandatanganan Inform Consent 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

B. Pemeriksaan Tes HIV

Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. Elisa 1 2 1 2

Hasil Tes R1 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2



C. Konseling Pasca Testing

Terima hasil 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Analisa kesiapan klien menerima hasil danpenyampaian hasil

Manajemen reaksi emosi dan dukungan reaksipsikologis yang diberikan

Perencanaan Dukungan dan perawatan lebih lanjut

Informasi layanan yang diberikan

Informasi Layanan Klinik 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Informasi Layanan KDS 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Informasi Layanan MK 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2Informasi Layanan ARV 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Informasi Adiksi dan terapinya*khusus IDU 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Informasi Lainnya, sebutkan

Jumlah Kondom .......... buah ...........buah ...........buah

KIE yang diberikan .......... buah ...........buah ...........buah

Rencana Klien dalam penurunan risi ko 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Saran dan Tindak Lanjut

Rujukan ke konseling lanjutan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Rujukan ke Managemen Kasus 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Nama Petugas MK dan LembagaRujukan ke KDS 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Rujukan ke layanan kesehatan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Rujukan ke Petugas Lapangan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Rujukan ke PMTCT*Khusus bumil 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

D. Identitas Konselor

Tanda Tangan Konselor

Nama Konselor

Catatan:

Status Klin ik 1 2 3 1 2 3 1 2 3

01: Klinik Utama02: Satelit 03: Mobile Clinic

Informas i tentang layanan dari 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9

1: PO 2: LSM, Lainnya 3: Dokter 4: Media 9: Lainnya, sebutkan



Nama InstitusiCM 003 Manajemen Kasus Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __

RAHASIA

Nomor Registrasi Baru Nomor Registrasi Lmbg

N A M A T H B L T G

Dirujuk oleh: 51: VCT 73: ART 74: KDS 79: Fasilitas kesehatan lainnya 81:Workplace 82:LSM 99:Lainnya, sebutkan ___________________________________________

Nama Lengkap/Nama Panggilan ______________________________________________ Seksualitas:1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria ______ Alamat __________________________________________________________________ Orientasi Seksual: 1. Homoseks 2. Heteroseks 3. Biseks ________________________________ Telp. ___________________________________ Pasangan Tetap: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria 4. MSM 5. Tidak adaUmur ___________________________ Tahun Status HIV Pasangan Tetap: 1. HIV (+) 2. HIV(-) 3. Tidak diketahui

Tinggi Badan _____________________ CmSuku/Bahasa Utama ________________________Agama:_________________________ Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3. Cerai ________________ Status kehamilan: 1. Trimester I 2. Trimester II 3. Trimester III 4. Tidak hamil 9. Tidak Tahu Pendidikan Terakhir _______________________________________________

Pekerjaan: __ __ __ __*

Tipe KD : __ __ __ __**** 1101: WPS Langsung 1102: WPS Tidak Langsung 1200: Pria Risti 1301: Waria 1302: Pria Penjaja Seks 1304: MSM 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404 Pengguna Narkoba Lain 1501: Warga binaan 2100: Pasangan

Kelompok Risti 3500 Petugas Penjara 7000: Pasien TB 9000: Lainnya

* 1201: Sopir/kernet 1202: Tukang ojek 1203: Pelaut/ABK 1204: TKBM 1205: Nelayan 1206: TNI 1207: Polri 1208: Karyawan/Buruh 1209: PNS 1210: Pedagang/Wiraswasta 1211: Petani 1305: Entertainer 2101: Karyawati 2102: ibu RumahTangga 2103: Pekerja Jasa 2201: Pelajar 2202: Mahasiswa 3401: Pemilik Tempat hiburan 3402: Mucikar i 1100 WPS 1300 Waria Pekerja Seks 1302 Pria Pekerja Seks 9000: Lainnya

Hasil Tes HIV: 1. HIV positif 2. HIV negatif 3. Belum diketahui statusnya Tanggal Tes: __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) Tempat Periksa : ______________ Dengan Konseling: 1. Ya 2. Tidak Status HIV: 1. HIV positif, belum AIDS 2. HIV positif, AIDS

Stadium HIV: 1.St. 1 2. St. 2 3. St. 3 4. St. 4 9. Tidak diketahui

Kategori Penularan/Sumber terkena HIV1. Penasun, umur suntik pertama kali_______ tahun 2. Seksual, Umur hubungan seks pertama kali__________tahun 3. Perinatal 4. Transfusi darah 5. Tidak diketahui6. Lainnya(mis. Tato/tindik), sebutkan __________________________________________

Pemahaman tentang informasi dasar HIV/AIDS: (Cara penularan, pencegahan, dsb) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dalam Keadaan darurat orang yang dapat dihubungi:Nama : ______________________________ Hubungan : _______________________ No. Telp./HP : ______________________________________________ Alamat : _________________________________________________________________ Mengetahui status HIV Klien :1. Ya 2. Tidak

Lembaga Lain yang bekerja sama dengan klien:Nama : _________________________________ No. Telp./HP : _______________________________ Layanan:_____________________________________________ Alamat: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Contact Person: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nama : _________________________________ No. Telp./HP : _______________________________ Layanan:_____________________________________________ Alamat: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Contact Person: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Orang yang tinggal serumah:Nama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: _____ _____________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. TidakNama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: _____ _____________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. TidakNama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: _____ _____________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. TidakNama : ______________________ Hubungan : ________________ Pekerjaan: _____ _____________ Mengetahui status HIV Klien : 1. Ya 2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang terinfeksi HIV? 1. Ya, sebutkan ___________________________ 2. Tidak 3. Tidak Tahu

Catatan Manajer Kasus: ______________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

1/5




2/5

RAHASIA


__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Pertemuan ke

__ __ __ __ __ __ Status Klien 01: Baru 02: Aktif 03: Tidak Aktif 41: Meninggal 42: Pindah/alihkan ke lembaga Lain 43: APS 44: Tidak membutuhkan lagi

45: Tidak ada kontak>12 bulan 46: Penjara

Status Kontak 1. Baru 2. Lama 3. >1 kali bulan ini 1 2 3 1 2 3

__ __ __ __ __ __ Jenis Kontak71:Kunjungan Lapangan (Rumah dan lain-lain) 72:Kantor atau RS

Tanggal pemeriksaan kesehatan terakhir __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Tempat pemeriksaan kesehatan terakhir

Berat Badan _____________Kg _____________Kg _____________K

Tanggal pemeriksaan lab cd4 terakhir __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Jumlah cd4 _____________ _____________ __________

Perilaku t erkait dengan Kondisi Kesehatan

Makan teratur 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Olahraga 3x seminggu 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Rutin Periksa Kesehatan 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Merokok 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Alkohol 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Tidur 5-8 jam/hari 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Asesmen Kesehatan

01. Batuk 02. Keringat Malam 03. Demam 04. Tanda-tanda IMS 05. Diare 06. Nyeri Mulut 07. Ruam Baru di Kulit 08. Sakit Kepala09. Rasa Lesu/lemah 10. Mual atau muntah 11. Tidak Nafsu Makan 12. Kesemutan, rasa baal atau nyeri pada tungkai/kaki 13. Sakit ketika

menelan

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Asesmen Sosial

01. Isolasi 02. Diskriminasi 03. Stigma 04. Ekonomi 05.Relasi 06. Lainnya, sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Asesmen Psikolo gis

1. Reaksi Emosional: Bingung,. Takut, Sedih, Khawatir, Panik, Halusinasi, kurang konsentrasi 2. Perubahan gaya dan pola hidup 9. Lainnya, sebutkan

Penggunaan obat ARV 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2




3/5

RAHASIA


__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

(Tuliskan Jenis, efek samping, tanggal mulai,drop out, lainnya)

Tanggal mul ai Penggunaan Obat ARV __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

1 2 1 2 1 2Kepatuhan ARV

1. Ya(≤ 3 kali lupa dosis /bln) 2. Tidak

Tujuan

Perencanaan Pelayanan

Rujukan

*01 Pra ART 02 :Layanan IMS 03:Layanan KDS 04: Layanan Rehabilitasi 05: Layanan Kesehatan 06: Dukungan Spiritual 07: Layanan ARV08: Layanan Detoksifikas 09: Layanan Metadon 11: Shelter/Rumah Singgah 12: Bantuan Nutrisi 13: Pelatihan 14: Lapangan Pekerjaan

15: Pengurusan Gakin/SKTM/Askeskin 16: Bantuan keuangan 17: Pemulasaraan jenazah 18: Buddies 19: Rujukan PMTCT99:Lainnya, sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Konseling(tuliskan kegiatan yang dilakukan)




4/5

RAHASIA


__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Advokasi(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Edukasi(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Penjangkauan pasangan seks tetap(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Penjangkauan pasangan pengguna jarumbersama*khusus IDU

(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

Informasi yang diberikan01:IMS/HIV/AIDS 02:Suntikan 03:Kondom 04:Layanan IMS 05:Layanan KDS 06:Layanan CST 07:Rehabilitasi 08:Detoksifikasi 09:Metadon

10: Gaya Hidup Sehat 11:Nutrisi 12:Home Care 99:Lainnya, sebutkan

Kondom ........buah ........buah ........buah Pelicin ........buah ........buah ........buah

Home Care Kit ........ paket ........ paket ........ paket

KIE yang diberikan ........buah

........buah

........buah

Rencana Klien dalam penurunan r isiko

Rencana A,B,C,D,E untuk Non IDU 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Rencana A,B,C,D,E untuk IDU 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Penyuntikan Jarum Suntik Aman *Khusus IDU 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2

Perubahan Perilaku

Kondom Hubungan Seks 1 mg terakhir 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1: Selalu 2: Kadang-kadang 3: Tidak Pernah

Jarum suntik aman 1 mg terakhir *Khusus IDU 1 2 3 1 2 3 1 2 3




5/5

RAHASIA


__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y ) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __

Hasil dan t indak lanjut

Monitoring

Tanda Tangan

Nama CM

Catatan:

`



Catatan Medis Klien :

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM

Kode Klien : ____________________ Tanggal : ______________

KLIEN SUDAH MENANDATANGI IZIN INFORMASIYA TIDAK

I. JENIS PEMERIKSAAN

1. SD HIV 1/2 RAPID TEST Non Reaktif Reaktif

2. DETERMINE HIV RAPID TEST Non Reaktif Reaktif

3. TRIDOT HIV / ONCOPROBE HIV RAPID TEST Non Reaktif Reaktif

II. HIV NON REAKTIF INDETERMINATE REAKTIF

III. ADAKAH HASIL MERAGUKANYA TIDAK

Jika Ya, apakah sample darahdikumpulkan dengan diberi labelnama secara tepat

YA TIDAKTIDAKPERLU

IV. Nama dari laboratorium yang dirujuk

V. No. Label dari contoh sampel yang diambil

VI. Tipe dari tes/pemeriksaan yang diminta

VII. Alasan untuk melakukan tes ulang KENDALI MUTU EKSTERNAL

KONFIRMASI KEJANGGALAN TES

VIII. Hasil yang diterima dari laboratorium yangdirujuk

REAKTIFNON REAKTIFINDETERMINATE

KOMENTAR TAMBAHAN ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Petugas Lab/Nama dokter Tanda tangan Tanggal

sopklinikvctdirujuk

Documents

Transcript of sopklinikvctdirujuk