sken 4 part 2
-
Upload
justin-larson -
Category
Documents
-
view
9 -
download
1
description
Transcript of sken 4 part 2
Menopause
Definisi
Menopause adalah tidak terjadinya periode menstruasi selama 12 bulan akibat dari tidak
aktifnya folikel sel telur. Periode transisi menopause dihitung dari periode menstruasi terakhir
diikuti dengan 12 bulan periode amenorea (tidak mendapatkan siklus haid). Menopause
adalah bagian dari periode transisi perubahan masa reproduktif ke masa tidak reproduktif.
Usia rata-rata menopause berkisar 43 – 57 tahun namun tidak ada cara yang pasti untuk
memprediksi kapan seorang wanita akan memasuki masa menopause. Selain itu, faktor
keturunan juga berperan disini, seorang wanita akan mengalami menopause pada usia tidak
jauh berbeda dari ibunya.
Stadium Menopause
Menopause prematur (menopause dini)
Kegagalan ovarium prematur adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun.
Penyebabnya tidak diketahui namun mungkin berkaitan dengan penyakit autoimun atau
faktor keturunan. Selain itu, menopause dini dapat terjadi karena obat-obatan atau operasi.
Operasi pengangkatan indung telur (oophorectomy) akan mengakibatkan menopause dini.
Apabila dilakukan operasi pengangkatan rahim (histerektomi) tanpa pengangkatan indung
telur maka gejala menopause dini tidak akan terjadi karena indung telur masih mampu
menghasilkan hormon. Selain itu, terapi radiasi maupun kemoterapi dapat menyebabkan
menopause bila diberikan pada wanita yang masih berovulasi (mengeluarkan sel telur).
Wanita yang mengalami menopause dini memiliki gejala yang sama dengan menopause pada
umumnya seperti hot flashes (perasaan hangat di seluruh tubuh yang terutama terasa pada
dada dan kepala), gangguan emosi, kekeringan pada vagina, dan menurunnya keinginan
berhubungan seksual. Wanita yang mengalami menopause dini memiliki kejadian keropos
tulang lebih besar dari mereka yang mengalami menopause lebih lama. Kejadian ini
meningkatkan angka kejadian osteoporosis dan patah tulang
Perimenopause
Perimenopause adalah masa dimana kondisi tubuh menyesuaikan diri dengan masa
menopause yang berkisar antara 2 – 8 tahun. Ditambah dengan 1 tahun setelah periode
terakhir menstruasi. Tidak ada cara untuk mengukur berapa lama perimenopause ini akan
terjadi. Stadium ini merupakan bagian dari kehidupan seorang wanita yang menandakan akhir
dari masa reproduksi. Penurunan fungsi indung telur selama masa perimenopause berkaitan
dengan penurunan hormon estradiol dan produksi hormon androgen. Apabila seorang wanita
masih mengalami periode menstruasi pada masa perimenopause, meskipun tidak teratur, dia
dapat tetap hamil.
Gejala-gejala perimenopause diantaranya adalah :
Perubahan di dalam periode menstruasi (memendek atau memanjang, lebih banyak
atau lebih sedikit atau tidak mendapat menstruasi sama sekali)
Hot flashes
Keringat malam
Kekeringan pada vagina
Gangguan tidur
Perubahan mood (depresi, mudah tersinggung)
Nyeri ketika bersanggama
Infeksi saluran kemih
Inkontinensia urin (tidak mampu menahan keluarnya air seni)
Tidak berminat pada hubungan seksual
Peningkatan lemak tubuh di sekitar pinggang
Bermasalah dengan konsentrasi dan daya ingat
Kontrasepsi oral (pil) sering digunakan untuk pengobatan pada tahapan perimenopause
meskipun wanita tersebut tidak memerlukannya untuk tujuan kontrasepsi. Dosis rendah pil
kontrasepsi mengurangi gejala hot flashes, kekeringan pada vagina, dan sindroma
premenstruasi.
Menopause
Menopause adalah perubahan yang normal terjadi pada kehidupan seorang wanita ketika
periode menstruasinya berhenti. Seorang wanita sudah mencapai menopause apabila dia tidak
mendapatkan menstruasi selama 12 bulan secara berurutan, dan tidak ada penyebab lain
untuk perubahan yang terjadi. Selama menopause, yang umumnya terjadi pada usia 45 – 55
tahun, tubuh seorang wanita secara perlahan mengurangi produksi hormon estrogen dan
progesterone sehingga terjadilah berbagai gejala
Gejala-gejala yang normal dialami pada masa menopause dan cara menanganinya
adalah :
Hot flashes
Hot flashes umum terjadi pada wanita menopause, berlangsung selama 30 detik sampai
beberapa menit, dan kadang diikuti dengan berkeringat terutama malam hari. Lingkungan
panas, makan makanan atau minuman panas atau makanan pedas, alkohol, kafein, dan stress
dapat menyebabkan terjadinya hot flashes. Modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, dan
meredakan kecemasan dapat menurunkan gejala ini. Hubungi dokter bila memerlukan obat-
obat antidepresi atau terapi hormonal.
Kekeringan pada vagina
Gejala pada vagina dikarenakan vagina yang menjadi lebih tipis, lebih kering, dan kurang
elastik berkaitan dengan turunnya kadar hormon estrogen. Gejalanya adalah kering dan gatal
pada vagina atau iritasi dan atau nyeri saat bersenggama. Dapat menggunakan pelumas
vagina yang dijual bebas atau krim pengganti estrogen yang digunakan dengan
mengusapkannya pada vagina. Apabila terjadi perdarahan setelah menggunakan krim
estrogen segera pergi ke dokter
Gangguan tidur
Lakukan latihan fisik sekitar 30 menit per hari tapi hindari berolahraga dekat dengan waktu
tidur. Hindari alkohol, kafein, makan dalam jumlah besar, dan bekerja tepat sebelum waktu
tidur. Usahakan suhu kamar tidur tidak terlalu panas. Hindari tidur siang dan coba untuk tidur
dan bangun pada waktu yang sama setiap harinya. Dapat dilakukan latihan relaksasi seperti
meditasi sebelum tidur
Gangguan daya ingat
Tidur dalam jumlah yang cukup dan usahakan tetap aktif selalu
Perubahan mood
Tidur dalam jumlah yang cukup dan usahakan aktif selalu
Penurunan keinginan berhubungan seksual
Pada beberapa kasus penyebabnya adalah faktor emosi. Selain itu, penurunan kadar estrogen
menyebabkan kekeringan pada vagina sehingga berhubungan seksual menjadi tidak nyaman
dan sakit. Konsumsi hormon androgen dapat meningkatkan gairah seksual dan pemakaian
pelumas dapat mengurangi nyeri. Beberapa wanita mengalami perubahan gairah seksual
akibat rasa rendah diri karena perubahan pada tubuhnya. Grup konseling dapat membantu
Gangguan berkemih
Kadar estrogen yang rendah menyebabkan penipisan jaringan kandung kemih dan saluran
kemih yang berakibat penurunan kontrol dari kandung kemih atau mudahnya terjadinya
kebocoran air seni (apabila batuk, bersin, atau tertawa) akibat lemahnya otot di sekitar
kandung kemih. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Hal tersebut
diatasi dengan latihan panggul (pelvic floor exercise) atau Kegel. Kontraksikan otot panggul
seperti ketika sedang mengencangkan atau menutup vagina atau membuka anus (dubur).
Tahan kontraksi dalam 3 hitungan kemudian relaksasikan. Tunggu beberapa detik dan ulangi
lagi. Lakukan latihan ini beberapa kali dalam sehari (dengan total 50 kali per hari) maka
dapat memperbaiki kontrol
kandung kemih
Perubahan fisik lainnya
Distribusi lemak tubuh setelah menopause menjadi berubah, lemak tubuh pada umumnya
terdeposit pada bagian pinggang dan perut. Selain itu terjadi perubahan di tekstur kulit yaitu
keriput dan jerawat. Sejak meopause, badan wanita menghasilkan sedikit hormon pria
testosteron yang mengakibatkan beberapa wanita dapat mengalami pertumbuhan rambut pada
bagian dagu, bagian bawah dari hidung,
dada, atau perut.
Postmenopause
Postmenopause adalah masa dimana seorang wanita sudah mencapai menopause. Pada
tahapan ini seorang wanita akan rentan terhadap osteoporosis dan penyakit jantung
Dua gangguan kesehatan yang dapat terjadi setelah menopause adalah :
Osteoporosis. Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu mengontrol
regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen
menurun produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos. Tulang
menjadi lemah dan mudah patah. Kondisi ini disebut osteoporosis Tatalaksana dari
osteoporosis adalah pencegahan terjadinya patah tulang dengan cara memperlambat
hilangnya sel-sel tulang dan meningkatkan densitas serta kekuatan tulang. Diantaranya adalah
perubahan gaya hidup termasuk berhenti merokok, minum minuman alkohol, berolahraga
teratur, dan mengkonsumsi makanan bernutrisi seimbang dengan kalsium dan vitamin D yang
adekuat. Obatobatan
yang dapat menghentikan kehilangan sel-sel tulang dan meningkatkan kekuatan tulang dapat
didiskusikan dengan dokter anda
Penyakit jantung. Perubahan kadar estrogen dapat menyebabkan peningkatan tekanan
darah dan berat badan yang mengakibatkan peningkatan risiko untuk penyakit jantung dan
pembuluh darah
Terapi
Menopause sendiri adalah bagian yang normal dari perjalanan hidup seorang wanita dan
bukan merupakan penyakit yang perlu diterapi. Bagaimanapun juga, terapi dimungkinkan
apabila gejala dari menopause mengganggu atau bertambah parah.
Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dialami akibat gejala yang
terjadi dan membuat tubuh terasa lebih sehat. Modifikasi gaya hidup yang disarankan adalah :
Nutrisi yang cukup à peningkatan risiko osteoporosis dan penyakit jantung meningkat pada
saat menopause, karena itu diet yang sehat dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak
dan kaya serat seperti buah-buahan, sayuran, dan roti gandum sangat dianjurkan. Tambahkan
makanan yang kaya akan kandungan kalsium atau tambahkan suplemen kalsium. Hindari
alcohol dan kafein yang dapat memicu terjadinya hot flashes. Bila merokok, usahakan untuk
berhenti
Olahraga teratur à aktivitas fisik yang teratur membantu untuk menurunkan berat badan,
memperbaiki kualitas tidur, menguatkan tulang, dan meningkatkan mood. Jalan cepat,
aerobic low impact, dan menari adalah contoh olahraga yang dapat menguatkan tulang.
Cobalah berolahraga dengan intensitas sedang sekitar 30 menit per hari
Mengurangi stress à berlatihlah secara teratur cara untuk mengurangi stress. Meditasi atau
yoga dapat membantu untuk relaksasi dan menyesuaikan diri dengan gejala yang dialami
pada periode peralihan
Hormonal
Selama fase perimenopause, beberapa dokter menyarankan untuk menggunakan pil
kontrasepsi untuk mengurangi gejala yang terjadi. Ketika masuk ke dalam fase menopause,
apabila gejala-gejala tersebut semakin mengganggu maka dapat disarankan untuk terapi
hormonal menggunakan hormon estrogen dan progesterone bila masih memiliki rahim atau
hormone estrogen bila sudah tidak memiliki rahim. Terapi hormonal ini dapat mengurangi
gejala yang terjadi di masa menopause dan mencegah keroposnya tulang. Terapi hormonal
tersedia dalam berbagai macam bentuk, diantaranya adalah tablet atau patch yang
ditempelkan ke kulit, Hormon Replacement Therapy (HRT), dan terapi hormonal lokal
(vagina). Terapi hormonal dapat mengandung estrogen saja, progesterone saja, testosterone
saja, atau kombinasi estrogen-progesteron. Terapi hormonal efektif untuk mengurangi gejala
hot flashes dan kekeringan pada vagina. Bagaimanapun juga, terapi hormonal tidak dapat
memperbaiki mood maupun gangguan tidur dalam waktu singkat apabila sumber masalahnya
tidak diatasi terlebih dahulu. Terapi hormonal dilakukan dalam waktu 6 bulan sampai 1 tahun
untuk mengurangi hot flashes. Terapi hormonal diketahui dapat meningkatkan risiko kanker
payudara. Risiko tersebut meningkat dengan semakin lama pemakaian Hormon Replacement
Therapy (HRT) dan dapat dideteksi dalam 1 – 2 tahun pemakaian terapi hormonal. Risiko
tersebut menurun ketika terapi hormonal dihentikan dan membutuhkan waktu sekitar 5 tahun
untuk penurunan risiko kembali seperti semula. Terapi hormonal kombinasi juga dikatakan
dapat meningkatkan risiko serangan jantung dan stroke. Terapi hormonal dengan
menggunakan estrogen saja berkaitan dengan peningkatan risiko kanker endometrium.
Wanita yang tidak disarankan untuk terapi hormonal adalah wanita yang:
Memiliki masalah dengan perdarahan vagina
Memiliki kanker (payudara atau rahim)
Riwayat stroke atau serangan jantung
Riwayat penggumpalan darah
Memiliki sakit liver (sakit hati)
Efek samping dari terapi hormonal adalah :
Perdarahan vagina
Rasa penuh di perut
Nyeri , keras, dan pembesaran pada payudara
Sakit kepala
Perubahan mood
Mual
CA OVARII
Definisi
Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang
beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, dan
mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.
Anatomi
Ovarium pada seorang wanita dewasa sebesar ibu jari tangan dan terletak di kiri dan
kanan dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus
dengan ligamentum ovarii proprium. Pembuluh darah kedua ovarium melalui ligamentum
suspensorium ovarii.
Gambar 1. Anatomi Ovarium
Epidemiologi
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker
ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat
asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-
70% pasien datang pada stadium lanjut.
Gambar 2. Kejadian Kanker Ovarium
Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epitel, yaitu
menempati sekitar 85–90% dari seluruh kanker ovarium.
Patologi
Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu dapat
menjadi besar tanpa disadari oleh penderita.
Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang
menyebabkan pelbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa
cepat menjadi kenyang, sering kembungn nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk
melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang
menghasilkan asites.
Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang
beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal dan
mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab
itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan. Semua klasifikasi
tumor ovarium mempunyai kelemahan oleh karena masih kurangnya pengetahuan tentang
histogenesis semua tumor ovarium dan oleh karena tumor ovarium yang tampaknya serupa
mempunyai asal yang berbeda.
Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan
10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi
juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potensial)
dan yang jelas ganas (true malignant).
Patofisiologi
Meskipun kanker ovarium menyebabkan 15-20% kanker saluran reproduksi wanita,
kanker ini menyebabkan lebih banyak kematian dibanding gabungan tumor lainnya. Kanker
ovarium biasanya tidak bergejala sampai dapat teraba atau menyebar luas.
Kanker ovarium lebih sering terjadi pada wanita infertil atau yang pernah mengalami
abortus spontan berulang, terlambat hamil atau menderita kanker payudara. Di Amerika
Serikat, insidennya sebesar 6-7/100.000 dengan kejadian pada kulit hitam dan putih hampir
sebanding.
Kanker ovarium sering dihubungkan dengan wanita dengan angka melahirkan yang
rendah dan infertile/tidak subur. Hal ini berkaitan dengan proses ovulasi dalam ovarium. Pada
lapisan korteks, gamet mengalami perkembangan untuk menjadi matang dan siap dilepaskan
ke rahim dalam hal ini terjadi setiap bulannya. Teorinya, perubahan epitel korteks secara
terus menerus untuk mematangkan gamet dapat memicu terjadinya mutasi spontan yang pada
akhirnya menimbulkan kanker pada ovarium. Pada wanita yang hamil proses ini terhenti
untuk ± 9 bulan sehingga resiko kanker semakin turun.
Faktor lain yang dapat meningkatkan resiko kanker adalah :
Menstruasi yang terlalu awal
Menopause yang terlalu terlambat
Faktor genetik, di mana dikatakan resiko tinggi terkena kanker ovarium bila ada mutasi
pada gen BRCA 1 dan gen BRCA 2.
Riwayat pernah menderita kanker payudara atau kanker lainnya pada usia muda
Sindrom Lynch II
Tidak pernah melahirkan
Melahirkan pertama sekali pada usia > 35 tahun.
Tumor ganas ovarium pada anak-anak paling sering berasal dari sel benih, sedangkan
pada wanita dewasa adalah tumor ganas epitel (> 90%), sebesar 70% bermetastasis ke luar
panggul pada saat diagnosis. Tempat metastasis adalah sebagai berikut; peritoneum (85%),
pelvis dan nodus limfe aorta (80%), omentum (70%), ovarium kontralateral (70%), nodus
limfe mediastinum atau supraklavikula (50%), hati (35%), pleura (33%), paru (25%), uterus
(20%), vagina (15%), tulang (15%), limpa (5-10%), ginjal (5-10%), adrenal (5-10%), kulit
(5-10%), vulva (1%) dan otak (1%). Ovarium juga dapat menjadi tempat metastasis tumor
primer lainnya atau karena perluasan langsung.
Stadium
Penentuan stadium neoplasma ovarium yang paling luas digunakan adalah menurut
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Ingatlah bahwa penentuan
stadium kanker ovarium mencakup semua penemuan saat operasi, berlawanan dengan kanker
serviks dan vulva yang penentuan stadiumnya didasarkan atas temuan klinis non operatif.
Penyebaran
Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal,
dan supraklavikular untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru,
hati dan otak.
Manifestasi Klinik
Anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting. Rasa
tidak nyaman dan rasa penuh di perut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan
dengan kanker ovarium. Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan.
Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada
permukaan serosa dari kolon dan asites. Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah,
perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif.
Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara
umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan
45% setelah menopause.
Table 1. FIGO staging system for ovarian cancer
Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan
ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Penemuan fisik yang paling
sering adalah massa adneksa, massa abdomen, asites atau nodulasi.setiap massa yang terfiksir
dalam cul-de-sac posterior harus dipertimbangkan kemungkinan ganas, seperti massa
berukuran besar dan terfiksir.
Keganasan ovarium diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda keganasan, yaitu :
Perubahan menstruasi.
Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia).
Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual.
Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria sampai dengan anuria) atau rektum (obstipasi dan
konstipasi).
Massa tumor di pelvis. Tumor memiliki bagian padat, ireguler dan terfiksir ke dinding
panggul, bila tanda-tanda tersebut ada maka keganasan perlu dicurigai.
Tumor cepat membesar
Berbenjol-benjol
Terdapat asites
Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.
Gambar 3. Gejala awal kanker ovarium
Barber (1982) mengingatkan perlunya perhatian khusus, bila dalam pemeriksaan
dijumpai hal-hal sebagai berikut :
1. Adanya massa tumor di daerah ovarium
2. Gerakan tumor terbatas
3. Permukaan tumor irreguler
4. Adanya tumor di daerah cul de sac
5. Massa tumor bilateral
6. Tumor daerah panggul yang membesar dalam observasi
7. Adanya asites
8. Adanya omental cake atau hepatomegali
9. Tumor di daerah panggul setelah menopause
Disaia (1989) mengamati perbedaan-perbedaan antara tumor jinak dan ganas ovarium,
baik pada pemeriksaan panggul maupun pada saat pembedahan; sehingga kewaspadaan
terhadap adanya keganasan tersebut dapat lebih terarah lagi,
Table 2. Penemuan pada pemeriksaan panggul (Disaia, 1989)
Jinak Ganas
Sifat
Konsistensi
Gerakan
Permukaan
Asites
Benjolan di daerah cul de
sac
Pertumbuhan
Unilateral
kistik
bebas
licin
sedikit/tidak ada
tidak ada
lambat
bilateral
padat
terbatas
tidak licin
banyak
ada
cepat
Table 3. Penemuan pada saat pembedahan (Disaia,1989)
Jinak Ganas
Permukaan papiler
Intrakistik papiler
Konsistensi padat
Bilateral
Perlengketan
Asites
Nekrosis
Implantasi pada peritoneum
Kapsel utuh
Konsistensi kistik
Jarang
jarang
jarang
jarang
jarang
jarang
jarang
jarang
sering
sering
sangat sering
sangat sering
sangat sering
sering
sering
sering
serng
sering
jarang
jarang
Sedangkan Sudaryanto (1989) mengemukakan penggunaan suatu indeks untuk
melakukan diagnosis keganasan ovarium prabedah, dengan 8 variabel yang masing-masing
diberi bobot dengan skor dan nilai pisah untuk indeks ini adalah 3. Skor 3-5 menunjukkan
kecurigaan keganasan, sedangkan skor 6 atau lebih dapat dikatakan ganas
Table 4. Indeks keganasan ovarium (Sudaryanto, 1989)
No
.
Petunjuk Diagnosis Variabel Skor
1
2
3
4
5
6
7
8
Lamanya pembesaran
perut atau tumor
Keadaan umum
Tingkat kekurusan
Konsistensi tumor
Permukaan tumor
Gerakan tumor
Ascites
LED 1 jam
a. Lambat (lebih dari 16 bulan atau tak ada
pembesaran)
b. Cepat (16 bulan atau kurang)
a. Baik
b. Kurang/tidak baik
a. Normal/gemuk
b. Kurus
a. Kistik homogen
b. Solid homogen
c. Macam-macam
a. Rata/licin
b. Berbenjol/tidak teratur
a. Bebas
b. Tak bebas
a. Tak ada
b. Ada
a. Rendah (60 mm atau kurang)
b. Tinggi (lebih dari 60 mm)
0
1
0
1
0
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1
Diagnosis
Melihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan kita melakukan deteksi dini
tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi. Tidak ada uji penapisan rutin
yang tersedia untuk kanker ovarium. Gejala berupa nyeri yang terjadi jika terdapat regangan
yang bermakna, peradangan, torsi atau traksi. Penekanan pada pelvis mungkin terjadi jika
tumor besar. Pembesaran lingkar perut, penambahan atau penurunan berat badan dan gejala-
gejala saluran cerna berkisar dari gangguan cerna hingga obstruksi usus, dapat terjadi pada
kanker ovarium.
Diagnosis didasarkan atas 3 tanda dan gejala yang biasanya muncul dalam perjalanan
penyakitnya yang sudah agak lanjut.
1. Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan
sekitar.
2. Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan
bermanifestasi adanya ascites.
3. Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau
hiperesterogenisme; intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor
dan usia penderita.
Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau massa,
di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang
solid (padat). Kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya dengan
pemeriksaan klinik. Pemakaian USG dan CT-scan dapat memberi informasi yang berharga
mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparatomi eksploratif
disertai biopsi potong beku (frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik
paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnya mengenai tumor dan perluasannya
serta menentukan strategi penanganan selanjutnya. Diagnosis tergantung penilaian klinis,
laboratorium dan pembedahan yang tepat.
Laboratorium
Evaluasi perioperatif untuk kecurigaan kanker ovarium meliputi pemeriksaan darah
lengkap dan hitung jenis, kimia darah, urinalisis, sitologi serviks dan vagina, pemeriksaan
radiologi dada dan perut, pielografi intravena, barium enema dan mungkin uji fungsi hati,
profil koagulasi, pemeriksaan gastrointestinal serial. Akhirnya, antigen tumor berupa Ca125
atau CEA dapat membantu dalam mengevaluasi keganasan.
Pemeriksaan Penunjang
1. USG Ginekologi
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang dalam diagnosis suatu tumor ganas
atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat,
berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. Walaupun ada pemeriksaan yang lebih
canggih seperti CT-Scan, MRI, dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang
lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan
spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi.
2. CT-Scan (Computed Tomography Scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).
3. Laparoskopi
4. Parasentesis cairan asites
Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada penderita dengan
asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan pecahnya dinding kista
akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang memenuhi rongga perut. Pengeluaran
cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita mengeluh sesak akibat desakan pada
diafragma.
Bila terdapat cairan ascites yang tidak dapat diterangkan asalnya atau sebabnya (misalnya
akibat Cirrhosis hepatis), laparatomi eksploratif harus dijalankan.
5. Tumor marker
Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan dalam
penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai keterbatasan. Perhatian
telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel germinal, antara lain
Alpha-fetoprotein (AFP), Lactic acid dehidrogenase (LDH), human placental lactogen
(hPL), plasental-like alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin
(hCG).
Tatalaksana
Pada dasarnya setiap tumor ovarium yang diameternya lebih dari 5 sentimeter
merupakan indikasi untuk tindakan laparatomi, karena kecenderungan untuk mengalami
komplikasi. Apabila tumor ovarium tidak inemberikan gejala dan diameternya kurang dari 5
sentimeter, biasanya merupakan kista folikel atau kista lutein.
Pengobatan baku dari kanker ovarium stadium awal adalah dengan pembedahan
radikal berupa pengangkatan tumor secara utuh, pengangkatan uterus beserta kedua tuba dan
ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar getah bening, pengambilan sampel
dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan bilasan rongga peritoneum di beberapa
tempat untuk
pemeriksaan sitologi. Tindakan pembedahan ini juga dimaksudkan untuk menentukan
stadium dari kanker ovarium tersebut (surgical staging). Setelah pembedahan radikal ini, jika
diperlukan diberikan terapi adjuvant dengan kemoterapi, radioterapi atau immunoterapi.
Operasi
Terapi standar terdiri atas histerektomi abdominal total (TAH), salpingoooforektomo
bilateral (BSO) dan omentektomi serta APP (optional). Nodus retroperitoneal harus
dipalpasi dan dibiopsi jika mencurigakan. Sebanyak mungkin tumor (untuk memperkecil)
harus diangkat untuk mengurangi keseluruhan massa tumor. Namun pembedahan lebih
radikal belum terbukti menambah manfaat.
Dapat didahului frozen section untuk kepastian ganas dan tindakan operasi lebih lanjut.
Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga kepastian klasifikasi tumor
dapat ditetapkan untuk menentukan terapi.
Pada sebagian kasus, penyakit terlalu luas untuk histerektomi total, adneksektomi dan
omentektomi.pada kasus-kasus seperti ini sebaiknya sebanyak mungkin tumor diangkat
untuk meningkatkan hasil terapi tambahan (kemoterapi dan terapi radiasi). Operasi tumor
ganas diharapkan dengan cara “debulking” (cytoreductive) – pengambilan sebanyak
mungkin jaringan tumor sampai dalam batas aman. Dengan debulking memungkinkan
kemoterapi maupun radioterapi menjadi lebih efektif.
Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang
peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.
Radioterapi sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan
T2 yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut.
Kemoterapi merupakan terapi tambahan awal yang lebih disukai karena terapi radiasi
mempunyai keterbatasan (misalnya merusak hati atau ginjal). Setelah mendapatkan
radiasi atau kemoterapi, dapat dilakukan operasi ke dua (eksplorasi ulang) untuk
mengambil sebanyak mungkin jaringan tumor.
Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau kemoterapi, lazim
dilakukan lapatotomi kedua (second-look laparotomi), bahkan kadang sampai ketiga
(third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses
penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau
perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.
Komplikasi
Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut
yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by
pass bila kondisi penderita mengizinkan.
Prognosis
Angka kelangsungan hidup 5 tahun (“Five years survival rate”) penderita kanker
ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%.
Prognosis dari tumor ovarium tergantung dari beberapa hal antara lain :
Stadium
Jenis histologis
Derajat diferensiasi tumor
Residu tumor
Free disease interval
Pengamatan Lanjut
Untuk tumor ganas ovarium skema/bagan pengamatan lanjut (follow up control)
adalah sebagai berikut :
Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan.
Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan.
Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan, setiap 6 bulan
Seterusnya setiap setahun sekali.
INFEKSI TORCH
Ibu hamil dengan janin yang dikandungnya sangat peka terhadap infeksi dan penyakit
menular.Beberapa diantaranya meskipun tidak mengancam nyawa ibu, tetapi dapat
menimbulkan dampak pada janin dengan akibat antara lain abortus, pertumbuhan janin dan
sering dikaitkan dengan hal-hal di atas.Besarnya pengaruh infeksi tersebut tergantung dari
virulensi agennya, umur kehamilan serta imunitasibu bersangkutan saat infeksi berlangsung.
Infeksi TORCH ialah penyakit infeksi intrauterin atau yangdidapat pada masa perinatal;
merupakan singkatan dari
T= Toksoplasmosis O= other yaitu penyakitlain misalnya sifilis, HIV-1dan 2, dan Sindrom
Imunodefisiensi Didapat ( Acquired ImmuneDeficiency Syndrome/AIDS),dan sebagainya
R = Rubela (campak Jerman); C = Cytomegalovirus; H = Herpes simpleks. Infeksi
Toxoplasma pada trimester pertama kehamilan dapat mengenai 17% janin dengan akibat
abortus, cacat bawaan dan kematian janin dalam kandungan, risiko gangguan perkembangan
susunan saraf, serta retardasi mental.
Infeksi TORCH saat kehamilan trimester berikutnya bisa menyebabkan hidrosefalus
dan retinitis. Infeksi rubella erat kaitannya dengan kejadian pertumbuhan bayi terhambat,
patent ductus Botalli, stenosis pulmonalis, katarak, retinopati, mikrophthalmi, tuli dan
retardasi mental. Infeksi cytomegalovirusdapat menimbulkan sindrom berat badan lahir
rendah, kepala kecil, pengapuran intrakranial,khorioretinitis dan retardasi mental,
hepatosplenomegali dan ikterus. Oleh karena itu, sangat pentinguntuk mengetahui adanya
infeksi ini pada ibu hamil. Diagnosis infeksi TORCH dapat dilakukandengan berbagai
cara :"pemeriksaan cairan amnion, menemukan kista di plasenta, isolasi dan
inokulasi, polymerase-chainreaction sampai kultur jaringan. Cara yang lazim dan mudah
adalah pemerikasaan serologis. InfeksiTORCH sering subklinis dan diagnosisnyahanya dapat
dilakukan secara serologis mengukur kadar antibodi IgM dan IgG. Adanya IgM menyatakan
bahwa infeksi masih baru atau masih aktif sedangkanadanya IgG menyatakan bahwa ibu
hamil sudah mempunyai kekebalan terhadap infeksi tersebut".
Toksoplasmosis
A. Etiopatofisiologi
Penyakit ini merupakan penyakit protozoa sistemik yang disebabkan oleh
Toxoplasma gondiidan biasa menyerang binatang menyusui, burung, dan manusia.
Toxoplasma gondii adalah parasit protozoa yang merupakan salah satu penyebab kelainan
kongenital yang cukup dominan dibandingkan penyebab lainnya yang tergolong dalam
TORCH. Hospes primernya adalah kucing. Kucing ini telahmempunyai imunitas, tetapi pada
saat reinfeksi mereka dapat menyebarkan kembali sejumlah kecilookista. Ookista ini dapat
menginfeksi manusia dengan cara memakan daging, buah-buahan, atausayuran yang
terkontaminasi atau karena kontak dengan faeces kucing. Dalam sel±sel jaringan
tubuhmanusia, akan terjadi proliferasi trophozoit sehingga sel±sel tersebut akan
membesar.Trophozoit akan berkembang dan terbentuk satu kista dalam sel, yang di dalamnya
terdapatmerozoit. Kista biasanya didapatkan di jaringan otak, retina, hati, dan lain-lain yang
dapatmenyebabkan kelainan pada organ-organ tersebut, seperti microcephali, cerebral
kalsifikasi,chorioretinitis, dll. Kista toksoplasma ditemukan dalam daging babi atau daging
kambing. Sementaraitu, sangat jarang pada daging sapi atau daging ayam. Kista toksoplasma
yang berada dalam dagingdapat dihancurkan dengan pembekuan atau dimasak sampai
dagingnya berubah warna. Buah atausayuran yang tidak dicuci juga dapat menstranmisikan
parasit yang dapat dihancurkan dengan pembekuan atau pendidihan. Infeksi T. gondii
biasanya tanpa gejala dan berlalu begitu saja.
Transmisi
Pola transmisinya ialah transplasenta pada wanita hamil, mempunyai masa inkubasi
10-23 hari bila penularan melalui makanan (daging yang dimasak kurang matang) dan 5-20
hari bila penularannyamelalui kucing. Bila infeksi ini mengenai ibu hamil trimester pertama
akan menyebabkan 20% janinterinfeksi toksoplasma atau kematian janin, sedangkan bila ibu
terinfeksi pada trimester ke tiga 65% janin akan terinfeksi. Infeksi ini dapat
berlangsung selama kehamilan.
Diagnosis
Diagnosis toksoplasmosis pada hewan maupun manusia berdasarkan gejala klinis
sering sulitditegakkan karena tidak khas. Dengan demikian, diperlukan bantuan pemeriksaan
laboratorium.Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk diagnosis toksoplasmosis
adalah diisolasinya T.gondii. Isolasitoksoplasmosis dapat berasal dari tinja kucing, jaringan
otak, otot, kelenjar liur, maupundarah. Cara diagnosis yang lain adalah dengan pemeriksaan
histopatologi jaringan tubuh tersangkaseperti otot seklet, otot jantung, mata, dll. Infeksi akut
dapat dideteksi oleh serokonversi antibodi IgGdan IgM.Sayangnya, Tidak ada satu
pemeriksaan yang dapat menunjukkan waktu serokonversimaternal tersebut karena titer IgG
dapat bertahan hingga bertahun-tahun dan IgM juga dapat bertahanhingga lebih dari 1 tahun.
Adapun interpretasi dari hasil pemeriksaan aviditas antibody, adalah sebagai berikut:
1. Bila IgG (-) dan IgM (+), kasus ini jarang terjadi, kemungkinan merupakan awal
infeksi, harusdiperiksa kembali 3 mgg kemudian dilihat apakah IgG berubah jadi
(+). Bila tidak berubah,maka IgM tidak spesifik, yang bersangkutan tidak
terinfeksi Toxoplasma.
2. Bila IgG (-) dan IgM (+), belum pernah terinfeksi dan beresiko untuk terinfeksi.
Bila sedanghamil, perlu dipantau setiap 3 bulan pada sisa kehamilan (dokter
mengetahui kondisi dankebutuhan pemeriksaan anda). Lakukan tindakan
pencegahan agar tidak terjadi infeksi.
3. Bila IgG (+) dan IgM (+), kemungkinan mengalami infeksi primer baru atau
mungkin jugainfeksi lampau tapi IgM nya masih terdeteksi (persisten = lambat
hilang). Oleh sebab itu perludilakukan tes IgG affinity langsung pada serum yang
sama untuk memperkirakan kapaninfeksinya terjadi, apakah sebelum atau sesudah
hamil.
4. Bila IgG (+) dan IgM (-), pernah terinfeksi sebelumnya. Bila pemeriksaan
dilakukan pada awalkehamilan, berarti infeksinya terjadi sudah lama (sebelum
hamil) dan sekarang telah memilikikekebalan, untuk selanjutnya tidak perlu
diperiksa lagi.Selain itu, terdapat pula pemeriksaan PCR dengan spesifitas
sebesar 96 persen dan sensitivitas sebesar 81 persen terhadap T.gondii. Sampel
yang digunakan adalah cairan amnion. Tingginya hasil pada pemeriksaan PCR
sebelum janin berusia 20 minggu merupakan factor resiko terhadap prognosis
yang buruk.
Komplikasi
1. komplikasi pada kehamilan (ibu)
Diagnosis dini penting untuk dilakukan karena penyakit ini lebih berat mengenai janin
jika ibuterinfeksi pada trimester awal kehamilan. Meskipun begitu, penyakit ini lebih banyak
ditransmisikan pada trimester akhir kehamilan. Gejala-gejala yang bisa dirasakan oleh ibu
antara lain lemah, nyeri otot, dan terkadanglimfadenopati namun terkadang pula ibu tidak
mengalami gejala sama sekali.
2. komplikasi pada bayi
Secara klinis, bayi baru lahir biasanya mengalami berat lahir rendah,
hepatosplenomegali ,ikterus dan anemia. Beberapa janin mungkin memiliki kelainan
neurologis, kalsifikasi intracranial,hidrosefalus, dan mikrosefali sementara yang lain mungkin
bahkan mengalami korioretinitis dangangguan belajar. Penemuan ini mendukung trias klasik
untuk toxoplasmosis yakni korioretinitis,kalsifikasi intracranial, dan hidrosefalus.Terkadang
pula gejala yang muncul disertai adanya kejang.
Penatalaksanaan
Toksoplasma termasuk penyakit self limiting disease, Mengingat bahwa adanya potensi
untuk menimbulkan cacat pada janin maka dapat diberikian terapi :
1. Spiramycin
Pada kasus infeksi akut yang ditegakkan melalui pemeriksaan serologi umunyaditerapi
dengan spiramycin 1 gram 3 dd 1 dakam keadaan perut kosong . Spiramycin
akanterkonsentrasi pada plasenta sehingga dapat mencegah penjalaran infeksi je janin. Akan
tetapikemampuan spiramycin untuk mencegah penularan vertikal masih kontroversial.
Spiramycintidak menembus plasenta dengan baik sehingga amniosentesis dan pemeriksaan
PCR untuk melihat adanya toksoplasma gondii harus dikerjakan sekurangnya 4 minggu pasca
infeksimaternal akut pada trimester ke II . Bila hasil pemeriksaan PCR negatif, Spiramycin
dapatditeruskan sampai akhir kehamilan. Bila hasil pemeriksaan PCR positif maka dugaan
sudahadanya infeksi pada janin harus diterapi dengan obat lain .
2. yrimetham dan Sulfadiazine
Kombinasi pyrimethamine and sulfadiazine,( folic acidantagonists dengan efek sinergi )
digunakan untuk menurunkan derajat infeksi kongenital danmeningkatkan proporsi
neonatus tanpa gejala.
Asam Folinat
untuk mencegah kerusakan pada janin
Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan antara lain dengan cara : memasak daging sampai
matang,menggunakan sarung tangan baik saat memberi makan maupun membersihkan
kotoran kucing, danmenjaga agar tempat bermain anak tidak tercemar kotoran kucing. Di
Eropa, ibu hamil diskrining tiap bulan sebagai standar perawatan prenatal. Jika menggunakan
serokonversi maternal makatoxoplasmosis dapat lebih cepat diidentifikasi. Pemeriksaan
infeksi janin juga dapat dilakukan lebihawal yakni pada umur kehamilan 18 minggu dengan
menggunakan polymerase chain reaction (PCR)amplifikasi dari gen B1 T.gondii dalam
sampel cairan amnion.
KEHAMILAN DENGAN MALARIA
Manifestasi Klinis
Gejala malaria biasanya berlangsung antara hari ke tujuh sampai hari ke lima belas
setelah terjadi inokulasi oleh nyamuk. Tanda dan gejala malaria bervariasi, akan tetapi
umumnya sebagian besar pasien akan menderita demam. Biasanya ditandai dengan serangan
yang berulang dari menggigil , demam tinggi, dan berkeringat pada saat turunnya demam,
perasaan tidak nyaman dan malaise. Tanda dan gejala lainnya adalah sakit kepala, mual,
muntah dan diare. Malaria harus dicuragai pada setiap pasien demam yang tinggal atau
bepergian pada daerah endemik dan harus dipertimbangkan differensial diagnosis dari pasien
demam yang tidak diketahui sebabnya (fever unknown origin). Sebagian besar pasien yang
terinfeksi P,falciparum yang tidak diterapi dapat dengan cepat terjadinya coma, gagal ginjal,
udem pulmonal dan bahkan kematian. Demam terdapat pada 78 % sampai 100 % pasien
malaria namun periodesitas demam sering tidak dijumpai. Gejala lainnya ialah nyeri
abdomen, myalgia, nyeri punggung, kelemahan, pusing, kebingungan. Pada pemerikasaan
fisik akan dijumpai splenomegali (24-40% pasien). Malaria berat ditandai oleh satu atau lebih
dari tanda dan gejala. Malaria berat sebagian besar selalu disebabkan oleh P,falciparum dan
jarang malaria berat disebabkan oleh P,vivax. Moore dkk (1993) mendapatkan demam dan
menggigil 96 % dari 59 pasien malaria, kemudian sakit kepala 86 %. Sedangkan gejala lain
seperti mual, muntah, nyeri abdomen, diare dan batuk serta splenomegali hanya 40 %.
Disfungsi cerebral merupakan manifestasi berat yang paling banyak dijumpai terutama
disebabkan oleh P,falciparum. Gejalanya terjadi secara bertahap hingga coma yang dapat
disertai dengan kejang umum. Beberapa hipotesis menjelaskan proses penyakit ini karena
adanya pengumpalan atau obstruksi pembuluh darah cerebral sehingga terjadi kerusakan
endotel vaskuler yang mengakibatkan edema cerebral.
Komplikasi Terhadap Ibu dan Janin
Berbagai komplikasi dapat ditimbulkan oleh infeksi malaria. Anemia sangat sering
terjadi bahkan di daerah endemic sekalipun. Aborsi dan kelahiran prematur dapat terjadi pada
wanita yang tidak mempunyai immunitas , pertumbuhan intrauterin yang berkurang, malaria
kongenital dan kematian perinatal.
Anemia
Prevalensi anemia sangat tinggi antara minggu 16 dan 28 minggu masa gestasi
disertai dengan puncak terjadinya parasitemia. Wanita hamil yang non-immun akan
mengalami anemia yang signifikan pada infeksi malaria. Mekanisme terjadinya anemia
sangat beragam, hemolisis yang berhubungan dengan respon immun dapat terjadi di sirkulasi
perifer. Sel darah dengan komplek immun dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa. Sequestrasi
eritrosit yang terinfeksi di limpa, hati, sumsum tulang serta plasenta juga menurunkan
hematokrit. Pada penelitian Brabin dkk, derajat splenomegali berhubungan dengan tingkat
beratnya anemia.
Defisiensi nutrisi dapat berlanjut kepada anemia. Simpanan besi dapat menurun pada
kehamilan berulang dengan diet yang tidak adekuat. Defisiensi folat yang menyebabkan
anemia megaloblastik terjadi apabila diet tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
eritropoisis. Sequestrasi splenikus dari eritrosit yang terinfeksi malaria berperan terhadap
defisisensi asam folat dan anemia mikrositik. Pada wanita hamil, sequestrasi eritrosit yang
terinfeksi terjadi di plasenta, oleh sebab itu anemia berat yang terjadi karena infeksinya
menjadi tidak proporsional. Di Afrika diperkirakan 25 % anemia berat disebabkan oleh
malaria ( HB < 7 mg/dl). Wanita dengan anemia berat mempunyai risiko lebih tinggi
terhadap morbiditas seperti gagal jantung kongestif, kematian janin dan bahkan kematian
akibat perdarahan saat melahirkan.
Edema pulmonum
Edema paru akut merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai pada malaria
dengan kehamilan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Edema paru ini dapat
terjadi tiba-tiba setelah beberapa hari atau beberapa minggu kemudian.
Hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada wanita hamil. Factor
yang berperan terhadap hipoglikemia adalah adanya peningkatan kebutuhan dari
hiperkatabolik dan parasit yang menginfeksi, hipoglikemia akibat starvasi serta peningkatan
respon pangkreas terhadap rangsangan sekresi (seperti kuinin) sehingga mencetuskan
hiperinsulinemia dan hipoglikemia. Hipoglikemia ini dapat berupa asimptomatis dan
mungkin tidak terpantau. Ini disebabkan karena semua gejala hipoglikemia juga disebabkan
oleh malaria seperti takikardi, berkeringat dan pusing. Sebagian penderita mungkin akan
mengalami kelainan tingkah laku, kejang, penurunan kepekaan atau hilangnya kesadaran
secara tiba-tiba. Gejala hipoglikemia ini sering diduga sebagai malaria serebral. Oleh karena
itu semua penderita wanita hamil dengan malaria falciparum terutama yang mendapat kuinin,
gula darah harus dimonitor setiap 4 sampai 6 jam, oleh karena hipoglikemia dapat berulang
diperlukan monitoring yang ketat.
Supresi Imunitas
Supresi imunitas pada wanita hamil merupakan masalah tersendiri. Supresi imunitas
akan menyebabkan wanita akan lebih mudah menderita malaria dan lebih berat, dan yang
lebih menyusahkan lagi adalah malaria juga menekan respon imunitas. Perubahan hormonal
pada wanita hamil menyebabkan menurunnya sintesis immunoglobulin dan fungsi sistim
retikuloendotelial sehingga terjadi supresi imunitas pada kehamilan. Hal ini mengakibatkan
kehilangan imunitas terhadap malaria yang menjadikan wanita hamil cenderung terkena
malaria. Pada parasitemia yang tinggi malaria akan lebih berat dan penderita akan sering
menderita demam dan relap. Infeksi sekunder (UTI dan Pneumonia) dan malaria algid juga
sering pada wanita hamil dengan supresi imunitas.
Bayi Lahir Mati
Malaria berkaitan dengan meningkatnya risiko bayi lahir mati. Sampai saat ini data
yang menjelaskan mekanisme yang tepat dari kematian janin masih kurang. Ada beberapa
faktor risiko.kematian bayi, pada primigravida rata-rata lebih dari 10 % pada daerah
endemik malaria di pedesaan Gambia, pada multigravida rata-rata berkisar antara 0,9 %- 6,9
% di daerah endemik malaria. Faktor lain yang berhubungan adalah hiperpireksia, anemia
berat, parasitemia plasenta serta hiperglikemia. Apabila infeksi plasenta terjadi pada awal
gestasi aborsi spontan bisa terjadi.
Berat Badan Lahir Rendah
Prevalensi berat badan lahir rendah pada bayi di daerah endemik malaria berkisar
antara 15 %-30 %. Komplikasi maternal infeksi plasmodium seperti anemia juga berkaitan
dengan berat badan lahir rendah. Masalah alamiah yang multifaktor dan kesulitan penilaian
usia gestasi yang akurat mempersulit untuk menentukan pengaruh langsung malaria
terhadap berat badan lahir.
Mouris dkk melakukan evaluasi peranan sirkulasi parasit malaria, lesi plasenta
malaria dan anemia maternal. Prevalensi berat badan lahir rendah berkisar 15 % dari total
populasi, namun pada wanita yang tidak memiliki faktor tersebut berat badan bayi lahir
rendah hanya 6,4%, namun jika sirkulasi parasit dan lesi plasenta didapat pada saat lahir,
persentase berat badan lahir rendah 25,9 % dan naik menjadi 29,2 % apabila didapat anemia
maternal.
Secara teoritis penjelasan mengenai kaitan infeksi dan abnormalitas pertumbuhan
janin adalah akibat kerusakan plasenta. Infeksi malaria menyebabkan penipisan membran
dasar trofoblas. Sinusoid plasenta tertutup oleh pengumpalan eritrosit yang mengandung
parasit, ini bersamaan dengan penumpukan makrofag intervillus dan deposit fibrin perivillus
yang diduga sebagai penyebab obstruksi mikrosirkulasi dan penurunan aliran nutrisi
terhadap janin.
Pada suatu penelitian cross-sectional study terhadap berat badan lahir dan harapan
hidup di sub-sahara Afrika menunjukkan bahwa kematian bayi tiga kali lebih besar pada
berat badan lahir rendah dibandingkan dengan berat badan lahir normal. Suatu contoh kasus
dari Malawi dimana kematian bayi per 1000 kelahiran didapat 650 kematian bayi dengan
berat badan kurang dari 1500 gram, 270 bayi dengan berat badan 1500-1999 gram, 58 bayi
dengan berat badan 2000-2499 gram dan 24 bayi dengan berat badan normal (>2499 gram).
Malaria Kongenital
Malaria kongenital di definisikan sebagai malaria klinis dengan parasitemia perifer
yang dijumpai dalam dua minggu setelah melahirkan. Infeksi ini mungkin didapat oleh janin
sewaktu hamil (kongenital) atau semasa perinatal. Insiden malaria kongenital pada janin dari
ibu yang imun didaerah endemic ialah 0,3 %, dibandingkan dengan ibu yang non-imun
didaerah yang sama yaitu 1-10 %. Barier plasenta dan antibody immunoglobulin G maternal
yang melewati plasenta dapat melindungi janin dari penyebaran malaria. Akan tetapi hal ini
lebih sering dijumpai pada populasi yang non-imun dan insidennya meningkat selama masa
epidemik malaria. Ke empat spesies dapat menyebabkan malaria kongenital, namun lebih
sering disebabkan oleh P,malariae. Bayi baru lahir bisa disertai dengan demam, irritable,
tidak mau menyusui, hepato-splenomegali, anemia dan kekuningan. Diagnosis dapat
dikonfirmasikan dengan melakukan apusan dari darah plasenta ataupun tusukan pada tumit,
yang dilakukan dalam satu minggu setelah melahirkan.
Malaria Plasenta
Walaupun parasitemia maternal telah rutin digunakan untuk mendeteksi malaria
selama kehamilan, namun seperti diketahui bahwa parasitemia perifer bisa berada dibawah
kadar deteksi mikroskopik saat dimana parasit berada di plasenta. Pemeriksaan histologis
plasenta merupakan indikator yang paling sensitive terhadap infeksi maternal. Pemeriksaan
ini dapat menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi aktif (eritrosit terinfeksi di intervilli)
infeksi yang terdahulu atau infeksi kronik atau keduanya.
Malaria Serebral
Malaria serebral merupakan ensefalopati semetrik pada infeksi P,falciparum dan
memiliki mortalitas 20%-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului
oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi
banyak yang selamat dan mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari.
Sejumlah mekanisme patofisiologi dikemukakan antara lain obstruksi mekanis pembuluh
darah serebral akibat berkurangnya deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat adhesi
eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan factor-faktor toksik dan
akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, , terjadi
edema serebral dan menginduksi respon radang disekitar pembuluh darah serebral.
Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti jawa tengah, Sulawesi
utara, Maluku dan Irian jaya. Di Sulawesi utara mortalitasnya 30,5%, sedangkan manado
50%.
Diagnosis
Diagnosis malaria mungkin bisa menyulitkan. Diagnosis klinis berdasarkan gejala,
pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit. Malaria harus dicurigai terhadap setiap pasien
demam yang tinggal atau pernah bepergian ke daerah endemik malaria. Di daerah endemik
pedesaan banyaknya angka kejadian infeksi asimptomatik dan keterbatasan sumber daya
menyebabkan fasilitas kesehatan di perifer melakukan terapi presumtif (bersifat dugaan)
dalam menangani infeksi malaria. Penderita yang demam tanpa diketahui secara pasti
penyebabnya diduga menderita malaria yang kemudian diterapi tanpa konfirmasi
laboratorium. Terapi praktis ini dapat berakibat fatal, bahkan merupakan penyebab utama
dari salah diagnosis dan terapi malaria yang tidak diperlukan.
Diagnosis pasti infeksi malaria dapat dilakukan baik dengan pemeriksaan
mikroskopik (saat ini merupakan standar baku emas) maupun dengan rapid diagnostic test
yang dapat mendeteksi antigen spesifik parasit. Pengalaman dan alat yang mencukupi akan
dapat mendeteksi 15 parasit/uL. Namun selama kehamilan densitas parasit rendah dan parasit
berkumpul di plasenta, yang berbahaya baik terhadap ibu dan janin, oleh sebab itu sensitifitas
mikroskopik berkurang pada kasus seperti ini. Kurangnya sensitifitas mikroskopik
merupakan kendala dalam mendeteksi dan menilai efektifitas terapi malaria pada wanita
hamil. Rapid diagnostik test Akhir-akhir ini banyak digunakan. Uji ini praktis namun pada
kehamilan kurangsensitif. PCR digunakan hanya pada kasus yang selektif, digunakan jika
diagnosis film darah tidak cukup kuat. PCR juga digunakan untuk kepentingan penelitian.
Pemeriksaan ini lebih akurat dari mikroskopi namun sangat mahal dan memerlukan seorang
ahli. Metoda diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode
Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji imunoserologis yang lain seperti Tera Radio
Immunologic (RIA) dan Tera Immuno enzimatik (ELISA)
Di daerah yang intensitas penularannya stabil tidak ditemukannya plasmodium pada
darah perifer dalam sekali pemeriksaan tidak langsung mengkesampingkan adanya infeksi.
Parasitemia dapat berfluktuasi dan tetap berada dibawah kadar deteksi (total biomass kira-
kira 108 parasit) oleh imunitas tubuh dimana P,falciparum berkumpul di plasenta.
Pemeriksaan skrining darah yang lebih dini dan sering pada wanita hamil akan bermanfaat
untuk menmendeteksi malaria dan terapi malaria secara dini. Deteksi dini dan terapi
menunjukkan adanyapenurunan kasus malaria plasenta, sehingga merupakan langkah kunci
dalam menurunkan pengaruh yang berbahaya terhadap ibu dan janin.
Penatalaksanaan
Terapi pada spesies non-falciparum
Sedikit sekali diketahui pengaruh spesies malaria non-falciparum terhadap ibu dan
janin kecuali P,vivax, akan tetapi diduga dua spesies yang lain juga mempunyai pengaruh
yang sama. Cloroquin (25 mg/kg BB) aman diberikan pada semua trisemester dan efektif
pada episode malaria non-falciparum kecuali P,vivax di Asia Tenggara (kawasan Indonesia)
dimana telah terjadi resistensi. Sedangkan di Thailand pada satu penelitian double-blind
placebo control didapatkan bahwa klorokuin masih efektif terhadap P,vivax. Amodiaquin
juga efektif terhadap spesies non-falciparum, namun data mengenai efektifitas dan keamanan
terhadap wanita hamil masih sedikit. Oleh sebab itu amodiaquin tidak dianjurkan untuk
diberikan sebagai profilaksis oleh karena berisiko terjadinya agranulositosis. Primakuin
dikontraindikasikan terhadap wanita hamil dan menyusui oleh karena dapat mengakibatkan
hemolisis sel darah merah.
Terapi infeksi falciparum
Wanita hamil yang terinfeksi oleh P,falciparum harus segera diberikan terapi
walaupun tidak menunjukkan gejala. Terapi berguna menghambat progresifitas menjadi
simtomatik atau infeksi berat sehingga dapat mengurangi anemia maternal dengan
membunuh parasit di plasenta. Terapi yang dini juga dapat mengurangi ancaman terhadap
janin. Klorokuin tidak lagi efektif namun masih luas digunakan oleh karena harga yang
murah dan mudah didapat. Sulfadoxin-pyrimetamin dianggap masih aman walaupun pada
penelitian preklinik adanya bukti toksisitas. Efektifitas sulfadoxin-pyrimetamin dikurangi
oleh asam folat (5 mg/hari). Penggunaan sulfadoxin-pyrimetamin dapat mengurangi
perluasan resistensi dibeberapa daerah. Kuinin dengan Clindamycin terbukti mempunyai
efektifitas yang tinggi terhadap strain multidrug-resisten P,falciparum. Kombinasi obat ini
direkomendasikan untuk trisemester pertama, sedangkan artemisin based combination
therapy (ACT) efektif pada trisemester kedua dan tiga dan digunakan sebagai terapi lini
pertama sesuai dengan guideline dari WHO. Penggunaan ACT didukung oleh bukti klinis
terhadap keamanan dan efektifitas derivat artemisin terhadap lebih dari 1000 wanita hamil.
Dosis artesunat diberikan mulai dari 4 mg/kg single dose dan meningkat sampai 12-16
mg/kg BB total dosis, diberikan 3-7 hari, dan tidak dijumpai efek samping terhadap ibu dan
janin.
Meflokuin efektif terhadap parasit resisten klorokuin dan telah digunakan secara luas
di Asia lebih dari 20 tahun,namun resisten terhadap meflokuin telah dijumpai di Asia dan
Amerika selatan. Saat ini meflokuin dianjurkan untuk dikombinasikan dengan artesunat.
Meflokuin efektif terhadap pencegahan P,falciparum dan P,vivax pada wanita hamil, namun
dalam satu penelitian retrospektif meflokuin berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian
bayi.