Sindromul febril
-
Upload
bianca-postolache -
Category
Documents
-
view
1.527 -
download
27
Transcript of Sindromul febril
Sindromul febril
De finiţie . Febra este reprezentată de creşterea temperaturii corpului peste
normal, secundar unor modificări la nivelul centrului de termoreglare situat
la nivelul hipotalamusului anterior.
Temperatura normală a corpului măsurată oral este de 37,8°C (>100°F), rectal
normalul temperaturii este de 38,2°C (>100,8°C), iar axilar de 37°C. Menţinerea în
limite normale se face ca urmare a păstrării unui echilibru între pierderea de căldură în
periferie şi producerea de căldură în ţesuturi, mai ales la nivelul muşchilor şi ficatului.
Neuronii hipotalamici sunt informaţi în legătură cu variaţiile termice prin intermediul
temperaturii sângelui. În decurs de 24 ore, temperatura corpului variază de la nivelurile
cele mai joase dimineaţa devreme, la valorile cele mai ridicate după-amiaza târziu,
amplitudinea acestei variaţii fiind de maxim 0,6°C (1°F). Temperatura este definită drept
o creştere a valorilor matinale mai mult de 37,2°C, şi/sau a celei vesperale de 37,7°C. La
femeile care au menstruaţie, temperatura matinală în cele două săptămâni dinaintea
ovulaţiei este mai scăzută, pentru a creşte cu aproximativ 0,6°C la ovulaţie, nivel care se
menţine astfel până la apariţia menstrei. Alte condiţii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterările endocrine, vârsta, pot justifica modificări ale temperaturii
bazale.
Etiologie. Substanţele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni
şi pot fi exo- sau endogeni.
Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent
de microorganisme (după lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot
determina ascensionări febrile fie direct prin stimularea sistemului
nervos, fie prin stimularea monocitelor şi a macrofagelor care la
rândul lor produc pirogeni.
1
Pirogenii endogeni sunt reprezentaţi de polipeptide fabricate de
celulele organismului gazdă; monocitele şi macrofagele, limfocitele,
celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele,
fibroblaştii ş.a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai importante
citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroză tumoral α,
interferonul α.
Există însă şi substanţe endogene cu rol antipiretic, precum arginin
vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul α-melanocito-stimulator,
hormonul elibarator al corticotropinei.
Efectele febrei
Virulenţa şi rata de înmulţire a unor bacterii scade
Creşte activitatea fagocitară şi antibacteriană a neutrofilelor şi efectele
citotoxice ale limfocitelor
"Costurile" ascensionărilor termice sunt:
creşterea consumului de oxigen, decompensează funcţia unor
organe compensate la limită (ex. cordul)
reducerea acuităţii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare,
alterarea stării mentale fiind mai evidentă la extremele de
vârstă, precum şi la pacienţii cu insuficienţă de organe
modifică starea mentală a pacienţilor cu demenţă
la pacienţii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice
iar la copii pot apare convulsii.
N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, atât în faza de instalare
a febrei, cât şi la temperaturi de peste 40°C. Deşi nu sunt secundare unui
defect la nivelul sistemului nervos, este prudentă o excludere a unei
afecţiuni la acest nivel.
2
Dacă apare la femeile gravide în primul trimestru de sarcină,
poate determina defecte ale dezvoltării tubului neural la făt.
Simptome de însoţire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie,
somnolenţă, frisoane. Frisoane violente apar mai ales în sepsisul bacterian,
infecţiile cu leptospire, brucelle, în febra muşcăturii de şobolan, endocardite,
alte infecţii rickettsiene, în infecţii cu protozoare, gripă. Frisonul solemn se
întâlneşte doar în pneumonia pneumococică.
Cadru nosologic:
Determinarea corectă a temperaturii presupune 2-6 măsurători pe zi;
în caz de dubiu se termometrizează axilar şi rectal.
Subfebrilitatea este definită ca valori ale temperaturii axilare între
37°C şi 37,5°C.
Febra de etiologie neprecizată este dată de înregistrarea de valori ale
temperaturii rectale de peste 38,3°C timp de minim 3 săptămâni, fără
a se putea preciza cauza care a determinat-o.
Hipertermia este o anomalie congenitală la nivelul reticolului
sarcoplasmatic din muşchiul scheletic, care permite o creştere rapidă a
nivelului de calciu intracelular ca răspuns la administrarea de halotan
sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de succinilcolină.
Folosirea datelor generale şi a anamnezei pentru diagnosticul
etiologic al febrei
Vârsta:
3
La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile
eruptive ale copilăriei, infecţii ale aparatului respirator şi
digestiv, boala mână-gură-picior, meningococcemia acută,
boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat şi ganglionar infantil
este o maladie febrilă, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie
necunoscută şi se manifestă clinic prin congestie conjunctivală, modificări
ale mucoasei bucale, erupţie eritematoasă, tumefacţii ale mâinilor şi
picioarelor urmate de descuamare palmo-plantară. Asociază adenopatie
cervicală. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta complicaţii cardio-
vasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite, anevrisme
coronariene.
La adolescenţi- mononucleoza infecţioasă
La persoanele tinere - colagenoze
La vârstnici – neoplasme hepatice, renale
Sexul:
Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii care
nu se întâlnesc şi la bărbaţi: lupus eritematos sistemic, maladia Still,
eritemul nodos, Sdr. Sweet (dermatoza neutrofilică acută febrilă)
La bărbaţi: eritrodermia exfoliativă, panarterita nodoasă,
feocromocitomul.
Localitatea de reşedinţă :
În zona bazinului mediteranean există o frecvenţă mai crescută a unor
rickettsioze, precum febra butonoasă, maladie transmisă prin
intermediul căpuşelor
Malaria este mai frecventă în zonele tropicale şi subtropicale
4
Leishmanioza este mai frecventă în zona mediteraneană şi orientul
mijlociu
Profesia
- veterinarii, zootehniştii, agricultorii, măcelarii dezvoltă mai
frecvent patologii precum febra Q ( determinată de Coxiella
burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la personalul care
lucrează în canalizări sau subsoluri inundate), erizipeloidul
Rosenbach
- inhalarea de ceţuri cu conţinut de zinc determină un sindrom
pseudogripal
- fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite şi
plămânul fermierului
- lucrul în microclimat nefavorabil, mai ale cel cu variaţii termice
sau rece şi umed care favorizează infecţiile
Motivele de adresare către cabinetul medical şi istoricul bolii
- debutul sindromului febril (acut sau cronic)
- valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie)
- aspectul curbei termice
- semne şi simptome de însoţire, din partea aparatelor şi
sistemelor: erupţii cutanate, dureri articulare, simptome
digestive, respiratorii
- alte semne şi simptome generale: pierderea ponderală, astenia
fizică şi psihică, transpiraţia şi caracterele acesteia, frison
solemn sau frisonete, cefalee
5
- Evoluţia febrei şi a celorlalte semne şi simptome cu tratamente
administrate ambulatoriu
- se înregistrează tratamentele urmate şi beneficiile acestora
- contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de
rezidenţă
- aspectul curbei termice
Deşi terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidenţierii lor
poate fi deosebit de utilă pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului
febril.
1. Starea subfebrilă defineşte uşoara ascensionare termică deasupra valorii de 37°C
(respectiv 37,1 – 37,5°C); caracterizează tuberculoza, cu diverse localizări,
hipertiroidia.
2. Temperatura continuă reprezintă curba termică cu valori ridicate, cu oscilaţii de
maxim un grad, de cele mai multe ori în jurul valorii de 39°C, cu durată de la
câteva zile, la câteva luni. Apare în pneumonia pneumococică, febra tifoidă.
3. Febra remitentă desemnează oscilaţiile importante ale temperaturii în 24 de ore,
de 2-3°C, temperatura de dimineaţă fiind doar uşor ascensionată sau normală
(febra cu remisiune matinală). Apare în bolile infecţioase, pleurezie exsudativă,
tuberculoza pulmonară.
4. Febra intermitentă se caracterizează prin apariţia unui acces febril în cursul a 24
de ore, cu valori care pot urca până la 39-40°C, pentru ca în 3-4 ore să coboare la
normal. Este caracteristică malariei. Dacă accesul este zilnic se numeşte febră
cotidiană, la 2 zile este febra terţă, la 3 zile este febra cvartă. Când apar mai multe
asemenea croşete hipertermice în cursul unei zile există suspiciunea unei septico-
pioemii, adică febră intermitentă de supuraţie.
5. Febra hectică desemnează oscilaţiile de 3-5°C în 24 de ore, cu scăderi bruşte la
normal sau sub normal. Caracterizează stările septice şi formele avansate de
tuberculoză.
6
6. Febra recurentă reprezintă perioade cu temperatură ridicată de 38-40°C, care se
menţin 3-5 zile, separate de perioade de temperatură normală. Apare în unele
spirochetoze.
7. Febra ondulantă este reprezentată de creşteri zilnice, progresive faţă de ziua
precedentă, pentru ca după obţinerea unui maxim să se înregistreze scăderi zilnice
treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulantă. Apare în bruceloză,
endocardita bacteriană şi boala Hodgkin.
8. Febra de tip invers înseamnă creşteri termice matinale şi temperaturi vesperale
normale. Caracterizează tuberculoza.
9. Febra neregulată este febra care înregistrează oscilaţii nesistematizate în timp şi
cu apariţie neregulată de la o zi la alta. Se întâlneşte mai ales în supuraţiile
pulmonare cronice (abcese, bronşiectazii), angiocolite.
10. Febra cu apariţie regulată revine periodic, la un număr relativ constant de zile, aşa
cum se întâmplă în neutropenia ciclică.
N.B.: (1) Folosirea pe scară largă a antibioticelor, antitermicelor,
antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substanţial
aspectul acestor curbe termice.
(2) Extremele de vârstă, pacienţii taraţi, cei cu imunodeprimaţi pot dezvolta
infecţii severe şi/sau şoc bacterian cu temperaturi normale sau chiar cu
hipotermie.
Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificaţie:
Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar),
hepatitele (mai ales B şi C), sifilisul, bolile eruptive ale
copilăriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau
citomegalovirus, infecţie gonococică
Boli cu transmitere genetică, precum boala Fabry ( afecţiunea se
datorează unui deficit în hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundară
în viscere şi eliminarea prin urină de cantităţi sporite de derivaţi ai
7
ceramidei; clinic se caracterizează prin crize de acroparestezii, accese
febrile neexplicate şi proteinurie tranzitorie).
Boli a căror predispoziţie se poate transmite, precum diabetul
zaharat ce determină deficite complexe de apărare şi deci
infecţii bacteriene şi fungice secundare. Neoplaziile a căror
predispoziţie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronho-
pulmonar, mamar sau uterin).
Antecedente personale. Au semnificaţie:
- Focarele infecţioase cronice care se pot acutiza
(sinuzite, infecţii urinare, malaria, febra tifoidă)
- Există neoplazii care pot febricita prin mecanisme
complexe
- Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin
hipersensibilizare
- Prezenţa valvulopatiilor pe care se por grefa
microorganisme
N.B.: Prezenţa unui sindrom febril de etiologie neprecizată la un valvular
trebuie să ia în considerare ca prim diagnostic endocardita bacteriană
subacută.
- existenţa unui teren alergic, responsabil de patologii
prin hipersensibilizare
- context epidemiologic sugestiv (pacienţi care provin din
colective în care s-au depistat boli cu potenţial de
contagiune, sau care au lucrat cu preparate responsabile
de creşteri termice)
8
- pacientul a avut rezidenţă temporară într-o regiune cu
potenţial patologic specific (infecţii parazitare,
bacteriene, fungice)
- a beneficiat de transfuzii de sânge , cu care ocazie s-a
putut infecta cu virusul hepatitei B, C, D, E sau
citomegalovirus
- are contact cu animale, păsări, peşti care au potenţial
alegizant prin scuame, pene, blană, dejecţii, salivă,
hrană, dar şi potenţial de transmitere a unor maladii (ex.
toxoplasmoză, afecţiuni parazitare interne şi externe,
infecţii rickettsiene)
- existenţa în antecedente a unor muşcături de căpuşă,
rozătoare sau alte contacte cu animale.
- Existenţa în antecedente a unor intervenţii chirurgicale
(febră de rezorbţie, complicaţii locale sau la distanţă,
febră legată de boala de bază sau de tratamentul
instituit), sondări sau cateterisme (infecţii
nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de sânge sau alte
produse (masă plachetară), tratamente stomatologice şi
eventuale aplicarea de implanturi ( intoleranţe)
- Istoric de spitalizări îndelungate şi instrumentări
multiple care creşte riscul de portaj de bacterii multiplu
rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi
- Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic
orice medicament poate determina reacţii alergice
asociate cu febră), dar cele mai frecvent incriminateîn
această patologie sunt: antibioticele (grupul
9
penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide
izoniazida, colistinul), medicaţia cardio-vasculară
( chinina, methildopa, procainamida, hihralazina,
oxprenololul), antiinflamatoriile nesteroidiene
( ibuprofen, aspirină), substanţele de contrast iodate
( mai ales cele care conţin iod), antineoplazice
(bleomicina, daunorubicina, procarbazina,
streptozocina, clorambucil), medicaţia SNC (inhibitori
de monoaminooxidază, fenotiazine), droguri ( cocaină,
LSD, amfetamine)
- Consumul unor alimente de provenienţă necunoscută,
cu modificări organoleptice sau incomplet prelucrate
termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloză)
- Imunizări efectuate recent (vaccinări, hiposensibilizări)
- Raporturi sexuale neprotejate
Date furnizate la examenul clinic general
Starea generală influenţată este o regulă în cazul sindroamelor febrile,
fiind cu atât mai influenţată cu cât boli de bază este mai severă (stări
septice grave, tbc în stadii avansate, neoplazii)
Facies – există aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite
diagnostice, precum: aspectul ”vespertillio” tipic pentru LES, faciesul
de ”paiaţă” în rujeolă, faciesul heliotrop din dermatomiozită, faciesul
speriat din tireotoxicoză, prezenţa herpesului nazo-labial şi a
congestiei pometelui de partea hemitoracelui care prezintă ascultaţie
de sindrom de condensare cu bronşie liberă semnează diagnosticul de
pneumonie pneumococică.
10
Aspectul tegumentelor şi mucoaselor. Se pot întâlni aspecte relevante
precum:
- erupţii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice
determinate de infecţii virale ( paramyxovirusuri,
ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr,
ecovirusuri), infecţii rickettsiene, leptospiroze, infecţii
parazitare, salmoneloze, infecţii cu legionelle,
chlamidii, spirochete, brucelle.
- Rash-ul purpuric caracteristic septicemiei
meningococice
- Hemoragii în aşchie, leziuni Janeway şi noduli Osler în
endocardita bacteriană subacută
- Aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton
sau arterita cu celule gigante
- Noduli subcutanaţi de culoare violacee, fără tendinţă la
ulceraţie, moi, cel mai adesea localizaţi la nivelul
membrelor inferioare, dar şi superioare caracterizează
eritemul nodos (secundar infecţiilor streptococice, tbc
sau cu mycoplasme, administrării de penicilină,
sulfamide, anticoncepţionale, în lepră, infestări cu
histoplasme, coccidioidomicozei, infecţiei cu yersinii,
listerii, sau secundare sarcoidozei)
- Erupţii peteşiale în meningococcemia acută
- Rash peteşial în febrele hemoragice virale date de
virusuri sau de purpura trombotică trombocitopenică
- Semnul Koplik apărut pe mucoasa jugală semnează
diagnosticul de rujeolă
11
- Leziuni cutanate sau mucoase care evidenţiază poarta
de intrare a unor microorganisme: boala muşcăturii de
şobolan, căpuşe, şancru sifilitic
- Aspecte tegumentare relevante cum se întâmplă în
tromboflebita superficială sau profundă, plagă
posttraumatică sau postoperatorie infectată, empiem al
sinusurilor frontale sau maxilare cu infiltrarea
tegumentelor supraiacente, abces mamar sau submamar
- Leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau
regiunii cervicale
- Boli dermatologice care evoluează cu temperatură:
pemfigus, dermatita exfoliativă, pemfigoidul seros.
Sistemul limfoganglionar:
- adenopatii localizate, secundare unor focare infecţioase
acute sau cronice
- adenopatii generalizate întâlnite în rubeolă, sifilis
secundar, leucemii şi limfoame, infecţii HIV
Sistem osteo-articular - există modificări tipice în poliartrita
reumatoidă, algii articulare în LES, semne galenice de inflamaţie în
artritele septice sau reactive, uneori în osteomielită, algii şi modificări
locale în neoplaziile osoase, tbc osos
Sistemul muscular – algii spontane şi la compresia maselor musculare
în polimiozite şi dermatomiozite, abcese musculare şi tromboflebită
profundă
12
Examenul clinic pe aparate şi sisteme
Aparat respirator
- examenul clinic obiectiv: sindrom pleural sau sindrom
de condensare, subcrepitante fixe – semn de
bronşiectazie suprainfectată, tahipnee secundară febrei,
bătăi ale aripilor nazale în afecţiuni respiratorii grave
(bronşiolite, bronhopneumonii) mai ales la copiii mici
- clinic subiectiv: tuse iritativă sau productivă, dureri
toracice difuze sau localizate (junghi toracic
submamelonar în pneumonia pneumococică), dispnee
Aparat cardio-vascular
- examenul clinic obiectiv: tahicardie concordantă cu
febra (tahicardia disproporţionată faţă de febră ridică
suspiciunea de miocardită), sufluri valvulare
preexistenta care-şi modifică ascultaţia (EBSA), sufluri
nou instalate (EBA, RAA), frecătură pericardică,
absenţa pulsulşui sau diminuarea lui la nivelul arterelor
membrelor inferioare în context febril poate sugera
panarterită nodoasă
- clinic subiectiv: durerea retrosternală din infarctul
miocardic poate asocia sindrom febril de scurtă durată,
dureri toracice anterioare în sindromul Dressler sau alte
pericardite
Aparat digestiv
- examenul clinic obiectiv prezintă o mare diversitate:
13
a. dureri la nivelul hipocondrului drept asociat
cu febră poate sugera colecistită acută sau
flegmon pericolecistic, colangită supurativă,
ficat tumoral (neoplasm hepatic, metastaze
hepatice, leucemii şi limfoame), ciroza
hepatică cu virus B (etiologia febrei este
complexă), abces hepatic, perihepatită
gonococică (sindromul Fitz-Hugh-Curtis),
abces subdiafragmatic, pileflebită,
apendicită pe apendice retrocecal
b. durere epigastrică asociată cu febră: infarct
miocardic postero-inferior, neoplasm gastric
asociat sau nu cu sindroame paraneoplazice,
neoplasm de colon transvers, pancreatite
c. algie la nivelul hipocondrului drept asociată
cu febră: splenomegalii (din leucemii sau
limfoame, malarie), neoplasm de unghi
splenic al colonului, neoplasm de coadă de
pancreas
d. algii în flancul drept asociate cu febră:
pielită sau pielonefrită pe rinichi ptozat,
diverticulite
e. durere în regiunea ombilicală asociată cu
febră: omfalită
f. durere în flancul stâng cu febră: infecţii
urinare, leziuni inflamatorii ureterale stângi,
neoplasm de colon descendent
14
g. durere în fosa iliacă dreaptă şi febră:
apendicită acută, parametrită dreaptă,
anexită sau ooforită dreaptă, neoplasm cecal,
TBC cecal, rectocolita ulcero-hemoragică,
boala Crohn
h. algii hipogastrice asociate cu febră pot
sugera metrite , cistite acute
i. algii în fosa iliacă stângă şi febră: neoplasm
sigmoidian, tromboflebita vaselor
hemoroidale, proctită
j. algii abdominale difuze şi febră: peritonite
septice, chimice, neoplazice, salmoneloze,
infecţii cu Shigelle, enterite virale, sarcină
ectopică ruptă şi suprainfectată, unele crize
de deglobulizare în anemiile hemolitice,
zona zoster abdominală înainte de apariţia
erupţiei caracteristice
Aparatul genito-urinar
- examenul clinic obiectiv: durere spontană sau la
manevra Giordano ( infecţie urinară înaltă, eventual cu
litiază renală, abces perinefretic, neoplasm renal,
tromboza de venă sau arteră renală), puncte ureterale
sensibile şi febră sugerează infecţie de căi urinare
N.B.: Punctul ureteral superior se cercetează odată cu percuţia lombelor, cel
mijlociu la locul de intersecţie al unei orizontale care trece prin ombilic şi
15
intersectează marginea drepţilor abdominali, iar punctul ureteral inferior se
palpează prin tuşeu rectal sau vaginal.
- algii în micul bazin asociate cu febră orientează către
afecţiuni infecţioase sau inflamatorii la acest nivel,
colecţii purulente în Douglas
- clinic subiectiv: disurie, polakiurie, usturimi micţionale,
tenesme vezicale
N.B.: Este obligatoriu ca într-un sindrom febril să se efectueze examen
genital la femeie şi al prostatei la bărbaţi.
Sistemul endocrin. Afecţiunile endocrine responsabile de sindroame
febrile sunt tiroidita autoimună, hipertiroidia, criza din tireotoxicoză,
feocromocitomul, criza Addisoniană.
SNC. Se vor cerceta semnele de iritaţie meningeană, semnele de
focalizare în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu care pot evolua cu
sindrom febril (abces cerebral neoformaţii care afectează centrii
nervoşi ai termoreglării).
În urma anamnezei asociate cu examenul clinic general şi pe aparate se va
formula un diagnostic de etapă, funcţie de care se vor solicita investigaţiile
paraclinice. În scop didactic, pentru a lua în considerare toate probabilităţile
diagnostice legate de cazul investigat, redăm lista afecţiunilor responsabile
de ascensiuni febrile.
16
Afecţiuni ce pot determina sindroame subfebrile:
Hipertiroidia
Infecţia tuberculoasă
Infecţiile de focar
Carenţa marţială
Febra prin metale
RAA
Distonia neurovegetativă
Sindromul Münchausen
Afecţiuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie
neprecizată
Cauze infecţioaseInfecţii piogenice localizate
ApendicităBoala zgârieturii de pisicăColangită ColecistităAbces dentarDeverticulită/Abces diverticularAbcese ale fundurilor de sacLimfadenită mezentericăOsteomielităAbces pancreaticBoală inflamatorie pelvinăAbces nefretic sau perinefreticAbces prostaticMalakoplakia renalăSinuzităAbces subfrenicTromboflebită supurativăAbces tuboovarian
Infecţii intravasculare Aortită bacterianăEndocardită bacterianăInfecţii legate de cateterizări
vasculareInfecţii bacteriene sistemice
BartinellozăBrucelozăInfecţii cu CampylobacterAngiomatoza bacilară/Boala
zgârieturii de pisicăGonococcemiaBoala legionarilorLeptospirozăListeriozăBoala de LimaMelioidozăMeningococcemiaFebra muşcăturii de şobolanFebra recurentăSalmonelozăSifilis TularemieFebra tifoidăHoleraInfecţii cu Yersinia
Infecţii cu MycobacteriiTuberculozaAlte infecţii cu mycobacterii
atipiceInfecţii fungice
Aspergiloză
17
BlastomicozăCandidiazăCoccidioidomicozăCryptococozăHistoplasmozăMucormicozăParacoccidioidomicozăSporotrichoză
Alte infecţii bacterieneActinomicozăNocardiozăBoala Whipple
Infecţii rickettsieneEhrlichiozaTifosul murinFebra Q
Infecţii cu MycoplasmeInfecţii cu Chlamydia
Limfogranulomul venerianPsitacoza
Infecţii viraleInfecţii cu CitomegalovirusInfecţii cu virusuri Coxsackie
grup BInfecţii cu virus Ebstein-BarrHepatitele A, B, C, D, EInfecţia cu HIVCoriomeningita limfocitarăInfecţii cu parvovirusuri
Infecţii parazitareToxoplasmozaTrichinelozaInfestarea cu ToxocaraStrongiloidozaAmebiazaBabesiazaBoala ChgasLeishmaniazaMalaria
Boli probabil determinate de agenţi microbieni neidentificaţi
Boala KawasakiBoala Kikuki (limfadenita
necrotică)Neoformaţii
MaligneCancer de colon HepatomLimfom HodgkinLimfadenopatia imunoblasticăLeucemiiGranulomatoza limfomatoidăHistiocitoza malignăLimfoame non-HodgkinieneCancer pancreaticSarcoame
BenigneMixomul atrialAngiomiolipomul renal
ColagenozeBoala StillMaladia BehçetEritemul multiformEritemul nodosArterita cu celule gigantePneumonite prin
hipersensibilizareVasculite prin hipersensibilizareBoala mixtă a ţesutului
conjunctivPoliarterita nodoasăPolicondrita recidivantăPoliartrita reumatoidăLupusul eritematos sistemicAortita TakayasuGranulomatoza WegenerBoala Weber-ChristianFebra reumatoidă
GranulomatozeBoala CrohnHepatita granulomatoasă
idiopaticăSarcoidoza
Condiţii diverseDisecţia de aortăFebra indusă de medicamenteGutaHematoameAnemii hemoliticeCiroza LaennecSindromul postinfarct miocardic
18
Embolia pulmonară recurentă Tiroidita subacută (de Quervain)Infarcte/Necroze tisulare
Maladii congenitale sau metaboliceInsuficienţa corticosuprarenalianăNeutropenia ciclicăMaladia FabryFebra Mediteraneană familialăFebra periodicăHipertrigliceridemia tip V
Tulburări ale termoreglăriiCentrale
Tumori cerebraleAccident vascular
cerebralEncefaliteDisfuncţii hipotalamice
Periferice
HipertiroidieFeocromocitom
Febra factitiaFebra ”afebrilă” (sub 38,3°C)Hipertermia habituală (ritm circadian exagerat)
Tabelul este preluat, cu unele modificări, după Harrison
Solicitarea investigaţiilor paraclinice
1. Investigaţii iniţiale, orientative
Examen hematologic: hemoleucogramă completă, numărătoare de
trombocite
Examen biochimic: reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogen, PCR,
electroforeză pentru α-2-globuline)
Investigaţii privind funcţia hepatică: TGP, TGO, electroforeză
Investigaţii privind funcţia renală: creatinină, acid uric, uree
Electroliţi
Alte investigaţii
Radiografie toraco-pulmonară (faţă şi profil)
EKG
Ecografie abdominală
Examen genital la femeie, tuşeu rectal la bărbaţi
19
Uroculturi (minim 2 cu însămânţări şi pe medii speciale, inclusiv
pentru BK); în caz de dubiu se poate ajunge până la puncţie vezicală
Coproculturi cu însămânţări pe medii obişnuite şi speciale
Examen de spută pentru bacterii fungi şi BK
Serologie pentru lues
IDR la tuberculină
Hemoculturi cu însămânţări pe medii aerobe şi anaerobe ( 3 culturi în
24 ore); se preferă recoltarea în plin croşet febril
2. Investigaţii speciale (efectuate dacă cele iniţiale nu sunt concludente; ele
pot fi recomandate şi iniţial dacă anamneza şi examenul clinic
sugerează un diagnostic mai puţin obişnuit)
Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C,
mononucleoză infecţioasă, salmonele, yersinii; în caz de rezultate
neconcludente se urmăreşte titrul anticorpilor în dinamică
Exsudat nazal şi faringian
ASLO
Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac
antinucleari, Ac anticitoplasmatici nucleofili
TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza)
Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig în ser şi urină, multitestul
Merieux
3. Investigaţii care se vor solicita când cele de mai sus nu sunt relevante
Repetarea examenului fizic
Suspicionarea diagnosticului de endocardită implică efectuarea a 10
hemoculturi cu însămânţări de medii obişnuite şi speciale
Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sângelui în
picătură groasă (examene repetate!)
20
CT toracic cu substanţă de contrast, CT abdominal
Biopsie de arteră temporală
Pentru evidenţierea unor focare infecţioase se poate solicita
scintigrafie cu granulocite marcate cu Indiu-11
Puncţie lombară cu studiu LCR
Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastro-
duodenal
Recto- şi/sau colonoscopie
Biopsie de măduvă osoasă
Biopsie cutanată, hepatică
4. Dacă şi după aceste investigaţii s-a eşuat în precizarea diagnosticului
(1) Se repetă toate testele efectuate anterior, în speranţa că unele dintre
ele au suferit între timp modificări relevante
(2) Se poate iniţia o probă terapeutică (de ex. asociere de
HIN+Rifampicină în caz de suspiciune TBC)
(3) Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni la
control după 6-8 săptămâni, dacă temperatura persistă
Atitudine terapeutică în faţa unui sindrom febril
1. Este obligatoriu să se deceleze şi să se trateze cauze şi nu doar febra;
2. Tratamentul antipiretic este controversat, el având recomandare doar în:
Pacienţi taraţi, precum cei cu insuficienţă cardiacă
Bolnavii cu insuficienţă circulatorie cerebrală
Valori termice peste 39°C
Copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile
Se pot administra:
21
1. Aspirină, comprimate (cpr) de 500 mg ( cu precauţie la pacienţii cu boală ulceroasă,
gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare în antecedente, astm bronşic, alergii la
acid acetil salicilic, diateze hemoragice;
cpr tamponate conţin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg
cpr pentru uz pediatric conţin 100 mg acid acetil salicilic.
2. Algocalmin este condiţionat sub formă de cpr conţinând metamizol sodiu 500 mg
fiole de 2 ml soluţie apoasă injectabilă cu 1 gr metamizol sodic; soluţia
injectabilă poate fi administrată i.v. sau i.m. în caz de frisoane sau hiperpiraxie.
3. Antinevralgic, cpr cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetină + 50 mg cafeină
4. Fasconal cpr cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetină + 50 mg cafeină
citrică + 10 mg codeină fosforică + 25 mg fenobarbital
5. Paracetamol, cpr de 500 mg conţinând substanţă activă cu aceeaşi denumire, are rol
antalgic şi antipiretic; este contraindicat în insuficienţa hepato-renală sau în cazul alergiei
la paracetamol; se administrează max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi,
repartizat în 3-4 prize.
6. Saridon, cpr cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazonă + 50 mg cafeină
Există maladii la care anamneza asociată unui examen clinic atent pot fi
sugestive pentru diagnosticul etiologic într-un sindrom subfebril de
etiologie neprecizată:
1. Tuberculoza ( mai ales cea pulmonară): context epidemiologic sugestiv,
persoană adesea tarată, cu nivel scăzut de viaţă sau care a suferit traume
fizice sau psihice, care acuză astenie fizică şi psihică, transpiraţii, apetit
diminuat sau absent, tuse iritativă, dureri toracice difuze sau localizate;
clinic obiectiv faciesul veneţian este de interes istoric, pacient denutrit, cu
sindrom de condensare pulmonară sau sindrom pleuretic, sau absenţa
oricăror semne obiective; paraclinic atrage atenţia VSH-ul crescut, adesea
până la 100 mm la o oră şi peste, IDR la tuberculină cu hiperergie sau
22
prezenţa virajului tuberculinic care este mult mai relevant, subfebrilităţi sau
febră de tip invers. Radiografia toraco-pulmonară faţă şi profil, asociată cu
evidenţierea BK în spută semnează diagnosticul.
2. Hipertiroidiile sunt reprezentate de un complex de tulburări determinate
de intoxicaţia cu hormoni tiroidieni secretaţi în exces, cu siluetă tiroidiană
modificată sau normală. Manifestările clinice care ne fac să luăm în
considerare diagnosticul sunt:
Manifestări neuropsihice: emotivitate exagerată, labilitate afectivă,
ideaţie rapidă, tulburări ale atenţiei, insomnii, hiperkinezie asociată
cu astenie fizică şi psihică, depresie şi plâns nemotivat, reacţii
maniaco-depresive, schizoide, paranoide, tremurături fine ale
extremităţilor, reflexe osteo-tendinoase exagerate.
Tulburări din partea sistemului nervos vegetativ: tahicardie prin
simpaticotonie, tranzit intestinal accelerat şi transpiraţii profuze prin
vagotonie.
Sindrom cardio-vascular: tahicardie de repaus sau chiar în somn,
creşterea volumului circulator sanguin, creşterea debitului volum
cardiac şi a vitezei de circulaţie a sângelui, zgomotul I accentuat la
vârful cordului, sufluri sistolice, cardiomegalie prin creşterea
întoarcerii venoase şi deci a muncii cordului, TA divergentă,
extrasistolie, fibrilaţie sau flutter cardiac.
Sindrom respirator: dispnee sine materia, senzaţia de constricţie
toracică, scăderea capacităţii vitale prin astenia musculaturii
respiratorii
Sindrom digestiv: apetit crescut, tranzit accelerat cu diaree, absorbţie
intestinală accelerată, ”hepatoză tireotoxică”
Sistemul muscular: astenie prin miopatia tireotoxică
23
Sistemul osos: demineralizare osoasă
Tegumente şi fanere: netede, subţiri, catifelate, umede roz, vitiligo,
păr fin, care se rupe uşor, unghii moi, friabile
Facies particular, uneori cu aspect speriat, cu existenţa exoftalmiei
uni- sau bilaterale, simetrică sau nu, cu sau fără edem periorbitar;
fanta palpebrală este lărgită, ochii strălucitori, cu asinergie oculo-
palpebrală, lipsa de convergenţă a privirii, retracţia pleoapei
superioare; în cazuri severe apar ulceraţii ale corneii, infecţii,
perforarea spontană a ochiului. În practica de cabinet trebuie să atragă
atenţia faptul că pacientul privit drept în faţă are pleoape care nu
ating limbul cornean.
Modificări ale siluetei tiroidiene care poate fi moderat crescută de
volum, sau doar pe seama unui singur lob; poate avea un nodul, sau
în ansamblu consistenţa poate fi modificată.
Atitudinea este de orientare către cabinet de endocrinologie pentru dozări
hormonale şi ecografie tiroidiană.
3. Infecţiile de focar (granuloame dentare, amigdalite cronice, colecistite,
prostatite, infecţii genitale la femeie, pielonefrite cronice).
4. Carenţa marţială determină subfebrilitate printr-un mecanism obscur, iar
corecţia terapeutică, precum şi a cauzei care o determină remite sindromul
subfebril; semnele de carenţă marţială sunt: prezenţa ragadelor la nivelul
comisurilor bucale, limba depapilată, unghii cu aspect de ”frunză veştedă”,
coilonichie sau platonichie, păr subţire, friabil. Niciodată nu se corectează
terapeutic deficitul marţial înainte de a depista cauza acestuia!
5. Febra prin metale, cum se denumeşte patologia determinată de inhalarea
de vapori de metale grele, precum zincul, determină un sindrom ”influenza-
24
like”. Suspiciunea de diagnostic presupune o anamneză profesională
amănunţită, dar şi informaţii privind hobby-urile pacientului.
6. Distonia neuro-vegetativă este un diagnostic de excludere a oricărei
cauze organice. Temperatura rectală nu prezintă o diferenţă de 0,5°C faţă de
cea cutanată. Nu este influenţată de antitermice, ci de sedative.
7. Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie poststreptococică a
ţesutului conjunctiv care interesează articulaţiile, cordul, seroasele,
tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator, vasele. Patogenia rămâne
controversată, mecanismele fiind complexe şi combinate, infecţioase şi
imunologice, pe un fond genetic cu predispoziţie. La acestea se adaugă o
teorie toxică, o teorie a reacţiilor imune încrucişate, autoimune, sau reacţii
citotoxice.
Debutul se instalează după o infecţie cu streptococ β hemolitic grup
A, mai frecvent faringo-amigdalite exsudative severe; poate fi brusc
sau insidios manifestat cu temperatură, artrită, astenie paloare,
anorexie, sau chiar fără simptome.
În perioada de stare sunt fenomene generale precum febra, astenia,
paloarea, transpiraţiile cu miros aparte (acru). Manifestările articulare
sunt reprezentate de artrita migratoare (nesupurativă), cardita
reumatismală, simptome nervoase (coree), manifestări cutanate
(eritem marginat, noduli subcutanaţi). Miocardita se exprimă clinic
cu tahicardie discordantă faţă de febră, cu tulburară de ritm şi de
conducere, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă; ascultator cardiac,
zgomotul I poate fi diminuat, apare galop sistolic sau protodiastolic,
modificarea unor sufluri mai vechi (cunoscute). Endocardita se
exprimă clinic cu suflu mezodiastolic apexian (Carey-Coombs) sau
suflu de regurgitare mitrală ca semne ale valvulitei reumatismale.
25
Pericardita determină frecătură pericardică care dispare la acumularea
de fluid.
N.B.: Supradenivelarea de segment ST care este semn precoce şi
important de pericardită poate lipsi în pericardita reumatismală.
Paraclinic:
EKG: bloc av gradul I, II, III, tulburări de ritm şi de conducere
denivelări ale segmentului S-T, aplatizarea sau negativarea undei
T.
Radiografia/radioscopia toraco-pulmonară: cardiomegalie,
scăderea amplitudinii mişcărilor cardiace, prezenţa de infiltrate
pulmonare, semne de insuficienţă cardiacă (stază pulmonară).
Eco cord: prezenţa de lichid pericardic, dilataţii ale cavităţilor
cordului cu scăderea performanţelor funcţionale ale acestuia.
Culturi din exsudatul faringian
Titrul ASLO, care creşte după primele 2 săptămâni de boală şi
atinge nivele maxime după 4-5 săptămâni. Se normalizează la 6
luni.
Probe umorale ale inflamaţiei sunt cel mai adesea crescute: VSH
(atenţie! uneori peste 100 mm la 1 oră), PCR, α1-, α2-globulinele,
complementul seric; poate exista anemie normocromă,
normocitară.
Alte analize: determinarea anti ADN-aza B, testul Streptozim B.
Diagnosticul pozitiv foloseşte:
▪ Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, eritem marginat, noduli
subcutanaţi (Meynet)
26
▪ Criterii minore: febră, artralgii, antecedente de RAA sau boală
cardiacă reumatismală, creşterea VSH sau PCR prezentă, intervalul
P-R prelungit.
8. Sindromul Münchausen este al pacienţilor care-şi doresc o boală, din
care dorinţă falsifică temperatura, şi nu numai.
Entităţi clinice care evoluează cu sindrom febril şi manifestări
cutanate de cauză infecţioasă:
1. Rujeola are un debut gradat (nu brusc precum în scarlatină), cu febră care
creşte treptat până la 38-39°C însoţită de cefalee, indispoziţie şi fenomene
catarale conjunctivale şi ale căilor respiratorii superioare (care şi imprimă
faciesul de copil plâns), şi ulterior inferioare, exprimate prin laringita
rujeolică şi pneumonia morbiloasă primară. Pe mucoasa jugală, în dreptul
ultimilor molari, apare semnul Koplik, prezent în primele 2 zile din perioada
de invazie şi persistă 2-3 zile din perioada eruptivă. El este constituit din
micropapule albe sau albastru deschis, pe fond eritematos şi sunt
patognomonice pentru rujeolă.(Ele nu trebuie confundate cu petele Fordyce
care reprezintă glande sebacee ectopice prezente la indivizii normali). Febra,
care la sfârşitul perioadei de invazie are o tendinţă de scădere, creşte din nou
şi mai mult, realizând o curbă febrilă cu aspect difazic, asemănătoare cu
aceea din alte boli virale ( gripă, poliomielită, variolă). Erupţia se instalează
odată cu exacerbarea febrei şi a simptomatologiei generale, mai ales în
cursul nopţii, astfel încât ea este descoperită dimineaţa. Apare iniţial la
extremitatea cefalică şi se extinde în sens gravitaţional, fiind constituită din
macule congestive roze, care dispar la vitropresiune, catifelate, uneori uşor
pruriginoase. În această perioadă se pot instala bronşita rujeolică (constantă),
pneumonia interstiţială, complicaţii cardio-vasculare, digestive. De remarcat
27
faptul că este una dintre maladiile anergizante, dând ocazia de infecţii post
rujeolice (se citează epidemiile de pneumonii stafilococice după cele
rujeolice). În rujeola necomplicată, temperatura revine la normal odată cu
involuţia erupţiei cutanate.
2. Rubeola are un debut insidios cu discretă ascensiune termică, sau chiar
fără temperatură, la care se asociază fenomene catarale nazale, congestie
conjunctivală, eritem faringean, cefalee, stare generală de rău. Clinica este
dominată de adenopatie, începând cu cei occipitali, pre- şi retroauriculari,
pentru ca ulterior adenopatia să se generalizeze (sunt primii care apar şi
ultimii care dispar în rubeolă). Erupţia este reprezentată de un exantem
constituit din macule rotunde, roz, care nu confluează, durează 2-3 zile
(”vine şi pleacă repede”). Complicaţiile sunt rare şi constau în artrita
rubeolică, purpura, encefalita sau encefalomielita, panencefalita rubeolică
progresivă. În schimb, rubeola gravidei este urmată de infecţia produsului de
concepţie, determinând un tablou sever şi complex de rubeolă congenitală.
3. Megaleritemul epidemic (Erythema infectiosum) este o boală
infecţioasă cu caracter transmisibil, determinată de parvovirusul B19. Clinic
se prezintă sub forma unei erupţii maculare, de mari dimensiuni, de culoare
roşu-violaceu; apare iniţial la nivelul feţei unde se asociază cu paloare
periorală şi coboară pe membre, este mai estompată pe trunchi şi absentă pe
plante şi palme. Febra este mică şi prezentă doar în primele zile de boală.
Complicaţiile posibile sunt artropatia parvovirală, iar la cei cu anemii
hemolitice cronice pot surveni crize eritroblastopenice (sub forma unui
sindrom hemolitic brutal, cu febră, cefalee, greaţă, artralgii, frisoane, dureri
abdominale. Chiar şi la normali, infecţia cu parvovirusul B19 poate
determina reticulocitopenie, succedată de scăderea Hb cu sau fără expresie
clinică. Infecţia la gravide este însă cu semnificaţii severe pentru făt.
28
Diagnosticul pozitiv este semnat de decelarea de anticorpi specifici de tip
IgM în infecţia recentă şi de tip IgG în faza de cronicizare.
4. Roseola infantum (exantemul subit postfebril) este o boală infecţioasă
cu caracter benign, determinată cel mai probabil de un adenovirus. Apare
doar la copiii mici, sub 3 ani, mai cu seamă la sugari, caracterizându-se prin
febră cu durată de 3-4 zile, însoţită de semen din partea SNC (iritabilitate,
convulsii), la sfârşitul căreia se instalează o erpţie rubeoliformă sau
scarlatiniformă, de câteva macule sau papule roze, pe trunchi şi extremităţi,
care respectă faţa.
5. Alte boli eruptive determinate de virusuri şi însoţite de febră pot fi:
Variola (considerată eradicată), este determinată de poxvirusul variolei, si se
manifestă cu o erupţie caracteristică veziculo-pustuloasă, uneori hemoragică.
Vaccina este provocată de virusul vaccinal, şi poate avea o expresie localizată (la locul de
inoculare unde realizează o veziculă-pustulă), dar şi o formă generalizată, cu erupţie
pustuloasă asemănătoare celei din variolă.
Paravaccina (nodulii lăptarilor) apar adesea într-un anume context profesional
şi se prezintă sub forma unor pustule localizate pe mâini.
Ectima contagioasă (Orf, dermita contagioasă) este provocată de virusul
dermatitei pustuloase de la oi şi capre), constă în apariţia unei erupţii pustuloase la
nivelul mâinilor personalului veterinar.
Varicela se prezintă sub forma unei erupţii caracteristice maculo-papulo-
veziculoase (”picături de rouă”), instalată după o periodă preeruptivă cu cefalee, febră,
algii musculare. Erupţia apare iniţial pe corp şi ulterior pe faţă, elementele iniţiale fiind
constituite din macule mici de culoare roşie, care ulterior se infiltrează şi devin papule,
care ulterior trec în stadiul de vezicule; dacă este ruptă vezicula uniloculară lasă să se
scurgă un lichid clar şi infecţios, altfel, evoluţia veziculei este de deprimare centrală şi
rezorbţia conţinutului. La sfârşit vezicula se usucă, lasă loc unei cruste care se vindecă
fără cicatrice. Veziculele infectate cu piogeni se tulbură mult, şi pot lăsa cicatrici la
căderea crustelor.
29
Herpes zoster este o maladie infecto-contagioasă, determinată tot de virusul
varicelozosterian. Este o epidermo-neuroviroză caracterizată prin inflamaţia unuia sau a
mai multor grupe ganglionare spinale împreună cu rădăcinile nervoase senzitive
respective, asociate cu o erupţie cutanată asemănătoare celei din varicelă, cu o topografie
caracteristică; este interpretată drept o reactivare a unei infecţii latente, cu virusul
varicelozosterian (nu o reinfecţie), secundar unei scăderi în imunitatea organismului
(tratamente imunosupresive cu steroizi, citostatice, tratament cu radiaţii ionizante, boli
debilitante, stres fizic sau psihic prelungit).
Herpesul (herpes simplex) are un spectru clinic foarte variat funcţie de statusul
imun al gazdei, tipul de virus, vârsta şi sediul anatomic al infecţiei. Herpesul primar,
infecţia iniţială se realizează cel mai adesea în copilărie, cu tipul 1 de virus herpetic. Fie
evoluează inaparent, fie sub forme clinice benigne sub formă de manifestări generale şi
locale (leziunile herpetice seamănă mult cu cele din herpes zoster şi din varicelă, dar nu
afectează dermul, astfel că nu rămân cicatrici; se prezintă sub forma unei erupţii
veziculare pe un fond de eritem). Infecţia herpetică primară poate lua şi aspecte grave,
precum herpesul diseminat sau boala herpetică, cu exit mai ales la nou-născuţi. Herpesul
recidivant are evoluţie blândă, recidivele instalându-se cel mai frecvent la acelaşi nivel.
Boala apare la persoanele cu imunitate umorală antiherpetică, fiind declanşată de
pneumonii, meningite, maladii ale aparatului digestiv, viroze respiratorii, menstraţie,
traumatisme, sarcină, stres, eforturi fizice sau psihice susţinute. Tipul 2 de virus
herpetic determină fie herpesul genital, fie encefalită, panariţiu sau stomatită. Formele
severe de infecţie herpetică se instalează pe organisme cu imunitate compromisă, mai
ales de tip celular (medicaţie imunosupresivă, sindroame mielo-proliferative, stări de
imuno-deficienţă cu caracter ereditar, sero-pozitivii HIV).
Exantemul de Boston este determinat de virusuri ECHO şi se prezintă proteiform
sub formă de erupţie maculo-papuloasă sau peteşială, maculoasă, rubeoliformă, instalată
la declinul febrei; apare mai ales vara. Tipul 9 de virus ECHO poate asocia erupţiei şi
sindromului febril o meningită seroasă. Boala apare mai ales vara şi toamna, la copii şi
adulţi, şi debutează sub forma unei ”gripe de vară”, cu febră, cefalee importantă, greaţă
şi vărsături, dureri musculare.
30
Stomatita veziculoasă şi exantemul palmo-plantar (boala mână-picior şi
gură) poate fi cauzat de mai multe virusuri din grupul Coxsackie; se prezintă fie sub
aspect de erupţie maculo-veziculoasă pe mucoasa bucală şi oro-faringe, asociată cu
erupţie maculo-papuloasă palmo-plantară, fie sub formă de erupţii maculo-papuloase,
rubeoliforme sau veziculoase. Virusul Coxsakie tip 19 determină febră, faringită şi
erupţie maculo-veziculoasă pe faţă, trunchi şi membre care seamănă mult cu varicela.
Boala se însoţeşte de o meningită cu lichid clar. Infecţiile determinate de tipul B5 de
virus Coxsackie produc meningită, miocardită, pleurodinie, boală paralitică, febră,
faringită veziculoasă
Boala febrilă asociată cu exantem este determinată de adenovirusuri sau de
reovirusuri, evoluează cu erupţii cel mai adesea maculo-papuloase, scarlatiniforme sau
veziculoase.
Boala febrilă asociată cu exantem şi fenomene respiratorii poate fi cauzată de
virusul sinciţial respirator. Este adesea dramatică la sugar şi copilul mic unde, după un
catar al căilor respiratorii superioare, se instalează afectarea laringelui şi bronhiilor,
manifestate clinic prin tuse lătrătoare, dispnee cu tahipnee, wheezing, febră, otită.
Formele severe se însoţesc de fenomene de insuficienţă respiratorie cu evoluţie fatală la
copii
Boala citomegalică (boala incluziilor citomegalice) este caracterizată prin
manifestări polimorfe, uneori asimptomatică, dar şi cu tablouri clinice zgomotoase,
funcţie de reactivitatea organismului gazdă. Importanţa identificării chiar inaparente a
bolii rezidă din faptul că este resposabilă de malformaţii fetale severe la gravida infectată,
are caracter de infecţie virală persistentă cu posibilitatea reactivării în cazuri de
imunodepresie şi poate fi transmisă posttransfuzional sau prin transplant de organ. Clinic
la adult poate evolua cu o stare febrilă de etiologie neprecizată, asociată eventual cu un
tablou de mononucleoză infecţioasă, hepatită citomegalică. La copil însă, se poate
manifesta sub formă de pneumonie interstiţială, hepatită, tablou de mononucleoză
infecţioasă cu adenopatii. Boala citomegalică la copil poate fi expresia unei activări a
infecţiei latente, în cursul unor maladii debilitante, şi se poate manifesta cu semne şi
simptome neurologice (oligofrenie, spasme musculare), corioretinită, anemie hemolitică,
31
erupţii cutanate, miocardită, tulburări gastro-intestinale. Infecţia la nou-născut, care se
realizează transplacentar sau perinatal, este responsabilă de malformaţii.
Mononucleoza infecţioasă este determinată de virusul Ebstein-Barr şi evoluează
clinic cu un tablou proteiform, mimând diverse boli; clasic, debutul este gradat sau brusc,
cu cefalee, febră, frisoane, anorexie, astenie fizică şi psihică, după care se instalează
angina şi adenopatiile (laterocervicale sau generalizate); ulterior apar splenomegalia,
hepatomegalia, erupţiile rubeoliforme, scarlatiniforme sau peteşiale. Există posibilitatea
afectării bronho-pulmonare sub forma unei pneumonii interstiţiale însoţită sau nu de
reacţie pleurală, modificări EKG, afectare renală tranzitorie. Este important ca boala să
fie recunoscută deoarece virusul poate persista în stare latentă în organismul gazdă şi
poate astfel servi ca sursă de transmitere, dar, mai mult virusul este considerat oncogen.
Hepatita virală acută cu virus B, evoluează din perioada prodromală
(preicterică) cu stare generală de rău, astenie fizică şi psihică, indispoziţie generală,
disconfort digestiv, la care se asociază febră discretă fără frisoane, precum şi manifestări
alergice de tip boala serului, secundar formării de complexe imune circulante (artralgii cu
caracter fix, mai ales nocturne şi în repaus, erupţii cutanate, sub formă de urticarie şi
erupţii purpurice, uneori edem Quincke). Perioada icterică care începe la apariţia acestuia
se poate asocia cu alte manifestări digestive (colecistopatii, duodenită, afectarea
pancreasului), afectări pleurale (tot datorate ”bolii complexelor imune”), manifestări
cardiace, hematologice (deprimare a măduvei hematopoietice), vasculite (poliarterită
nodoasă), crioglobulinemir, manifestări renale, neurologice, cutanate (erupţii
scarlatiniforme, urticariene sau purpurice, acrodermatita papuloasă Gianotti-Crosby,
faciesul particular observat mai ales la copil, asemănător celui din scarlatină).
Boala Kawasaki, de etiologie posibil virală asociază sindromului febril
adenopatie şi erupţie scarlatiniformă urmată de descuamare.
Febrele hemoragice (Denga, febra de Lassa) sunt determinate de arbovirusuri
sau arenavirusuri, asociază febră, cu erupţii hemoragice şi diverse afectări de organ
(nefrozo-nefrită interstiţială, encefalită).
Sindroamele febrile prelungite de etiologie neprecizată presupun
perioade de temperatură ascensionată (după una din curbele termice descrise
32
mai sus), care se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni. În multe cazuri,
etiologia poate fi evidentă, dar în cele mai multe ea poate rămâne obscură.
Atragem atenţia asupra celor mai frecvente condiţii care pot fi sursa unor
sindroame febrile prelungite
A. Febre specifice
Mononucleoza infecţioasă este considerată una dintre cele mai
comune cauze de sindrom febril prelungit la copii şi adulţii tineri, mai ales
dacă aceştia au pierdut în greutate sau prezintă adenopatii. Cum clinica a fost
deja descrisă, menţionăm doar faptul că unii autori consideră mononucleoza
infecţioasă mai mult un sindrom decât o boală, el fiind datorat nu numai
infecţiei cu virusul Ebstein-Barr; un aspect clinic mult asemănător se
regăseşte şi în infecţia cu virusul citomegalic sau în toxoplasmoză, dar
numai infecţia cu virusul Ebstein-Barr pozitivează reacţia Paul-Bunnell-
Hăngănuţiu.
Febra tifoidă este o boală infecţioasă acută, sistemică, specifică
omului cauzată de Salmonella typhy, care trebuie luată în considerare la un
pacient (netratat cu antibiotice) care prezintă o curbă febrilă sugestivă, de
aspect trapezoidal, greu însă de regăsit în prezent, sau sindrom febril care
creşte gradat, asociat cu frisonete, cefalee persistentă şi chinuitoare, astenie
fizică şi psihică, vertij, algii musculare, insomnie, anorexie. În timp, la
acestea se adaugă splenomegalie, sindrom bronşitic, febra atinge nivelul
maxim şi se menţine în platou, iar starea tifică se instalează deplin: bolnavii
sunt apatici, comunică cu dificultate, sunt obnubilaţi, prezintă delir şi
mişcări carfologice; cefalee este intensă şi se asociază cu insomnie,
tegumentele uscate dezvoltă o erupţie caracteristică dominată de rozeola tific
(pete lenticulare, rozate, discret reliefate, de dimensiuni mici, predominant la
nivelul abdomenului, flancuri şi baza toracelui, şi care dispar la
33
vitropresiune). Manifestările digestive constau din limbă saburală, faringe
hiperemic, anorexie, dureri difuze abdominale, mai intense în fosa iliacă
dreaptă ca semn al stazei ileo-cecale; în formele severe exista ileus paralitic,
altfel, 1/3 cazuri tranzitul este normal, 1/3 cazuri există diaree, iar 1/3 cazuri
constipaţie. Splenomegalia este o constantă, iar hepatomegalia se poate
întâlni în formele hipertoxice. Manifestările cardio-vasculare sunt şi ele
constant prezente: zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arterială, puls
bradicardic (evident discordant cu ascensiunea termică) şi dicrot (secundar
acţiunii endotoxinei tifice asupra endoteliului vascular). Este o boală cu
declarare nominală şi spitalizare obligatorie.
Legioneloza (boala legionarilor) fie se vindecă, fie produce deces în
3 săptămâni, dar există şi cazuri care pot determina sindroame febrile
prelungite. Boala este determinată de Legionella pneumophila, şi este
responsabilă de o pneumonie, asociată cu manifestări din partea altor aparate
şi sisteme (digestive, renale, SNC, hepatice), dar şi de o boală febrilă fără
pneumonie, constând din mialgii, febră, cefalee, şi mai rar, tuse şi dureri
toracice. Diagnosticul pozitiv este dificil, dar pot fi sugestive anumite date
din anamneză precum lucrul în spaţii închise şi puţin igienizate (hoteluri,
spitale), profesii cum ar fi instalatorii de climatizare, lucrători din instalaţiile
de apă, din şantiere sau populaţiile din preajma acestora, prezenţa în ambient
a aerului condiţionat sau a duşurilor cu protecţie din folie de plastic, ce pot
crea aerosoli încărcaţi cu bacterii. Diagnosticul pozitiv impune efectuarea de
teste serologice, culturi, imunofluorescenţă directă.
Rickettsiozele sunt boli determinate de microorganisme din familia
Rickettsiaceae, unele dintre ele fiind proprii omului ( tifosul exantematic,
febra de 5 zile), altele având un rezervor extrauman, transmiterea realizându-
se la om prin intermediul unor artropode (purici, căpuşe, păduchi),
34
înţepătoare şi sugătoare de sânge. Ele însă nu persistă în organism mai mult
de 20 de zile.
Psittacoza sau ornitoza este o maladie infecto-contagioasă
determinată de Chlamidia psittaci, un microorganism transmis de la păsări
(papagali, porumbei, raţe, curcani) la om, unde realizează o pneumonie
atipică (o pneumonită), asociată cu semne şi simptome generale de
intensitate variabilă. Ornitoza poate astfel avea un caracter profesional,
dovedit fiind prin procentul mai însemnat al bolii la crescătorii de păsări.
Transmiterea se face aerogen, prin secreţiile nazale, spută sau dejecţii ale
păsărilor, dar există şi posibilitatea de transmitere de la omul bolnav la cel
sănătos. Atât contagiozitatea infecţiei, cât şi receptivitatea la om sunt foarte
mari, iar imunitatea de după boală fiind scurtă, pot reapare îmbolnăviri.
După o incubaţie de 6-15 zile, apare frison, febră, cefalee, dureri musculare,
astenie marcată, chiar prostatism şi stare tifică. Febra este înaltă, cu mici
variaţii zilnice, şi poate persista 3 săptămâni, până la 3 luni, stări subfebrile
fiind înregistrate şi după epuizarea episodului acut; pe acest fond apar semne
şi simptome din partea aparatului respirator: tuse, iniţial iritativă, ulterior cu
expectoraţie în cantitate redusă de aspect gălbui, uneori hemoptoică; se
asociază dureri toracice difuze sau junghi la acelaşi nivel. Clinic obiectiv
pulmonar semnele sunt sărace, eventual câteva raluri bronşice. Aspectul
radiologic este adesea sugestiv, de pneumopatie interstiţială, dar şi aspecte
mai puţin caracteristice, micronodulare, atelectazii. Confirmarea
diagnosticului se face fie prin izolarea germenului din spută, sânge, lichid de
spălătură faringiană şi este posibilă doar în laboratoare specializate, în
primele 2 săptămâni de febră. Inocularea produsului se face la şoareci sau la
oul embrionat. Diagnosticul serologic foloseşte reacţia de fixare a
35
complementului şi teste de imunofluorescenţă. Se impune declararea
obligatorie a bolii şi izolarea pacienţilor.
Sifilisul secundar poate fi responsabil de sindroame febrile
prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de prezenţa rozeolei sifilitice,
adenopatia generalizată, eventual existenţa unui şancru primar în rezoluţie,
ulcere tipice la nivelul amigdalelor sau faringelui. Spirochetele pot fi izolate
din leziunile cutanate, iar reacţiile serologice tranşează diagnosticul.
Bruceloza este o boală infecţioasă determinată de bacterii din genul
Brucella, transmisă la om de la animal, caracterizată clinic prin febră
neregulată, frisoane, transpiraţii nocturne, astenie, dureri musculare şi
articulare; are o evoluţie acută, subacută sau cronică de ani, cu multiple
recăderi. După unii autori nu este o cauză rar întâlnită de sindrom febril
prelungit, mai ales în anumite zone geografice, sau la crescătorii de animale.
Rezervorul de infecţie îl constituie animalul bolnav (bovine, ovine, porcine)
la care determină avortul epizootic. Animalele bolnave elimină agentul
patogen prin scurgeri vaginale, placentă, sânge, urină, lapte. Transmiterea se
realizează cel mai adesea prin contact direct cu animalele infectate (prin
escoriaţii ale tegumentului), pe cale orală (prin ingestia de lapte crud), cale
respiratorie (aerosoli) şi rarisim prin transfuzii de sânge. Boala se instalează
cel mai adesea insidios, cu astenie, cefalee, artralgii, febră moderată şi
transpiraţii abundente. Perioada de stare este atât de proteiformă încât a fost
denumită ”boala cu o sută de feţe”; febra are adesea un aspect caracteristic,
de tip ondulant, dar şi remitent sau intermitent, asociindu-se cu frisoane,
transpiraţii nocturne abundente, cu miros specific, astenie fizică şi psihică.
La acestea se asociază artralgii predominant la nivelul coloanei vertebrale,
mialgii difuze, cefalee fronto-occipitală intensă şi persistentă. Simptomele
digestive nu sunt neobişnuite şi constau din anorexie, dureri abdominale
36
difuze, greaţă, constipaţie. Adesea este prezentă şi o bronşită.
Simptomatologia neuropsihică poate fi întâlnită atât în formele acute cât şi
în cele cronice şi constau din depresie, apatie, iritabilitate, somnolenţă,
halucinaţii şi delir. Se mai pot întâlni erupţii urticariene, adenomegalii,
splenomegalie şi hepatomegalie (hepatită granulomatoasă). Diagnosticul
pozitiv este sugerat de datele clinice, anamneza cu detaliile epidemiologice,
şi este confirmat prin examene de laborator: izolarea brucelei prin culturi şi
inoculări la animale, reacţii serologice. Bruceloza este boală cu declarare
nominală obligatorie, iar în formele acute cu internare obligatorie.
Tuberculoza poate evolua cu subfebrilitate, aşa cum deja am descris,
cu afebrilitate sau cu sindrom febril prelungit, mai ales în formele de
tuberculoză miliară. Mai mult, se poate afirma că într-un sindrom febril
prelungit, care nu mai asociază nici-un alt semn sau simptom, prima variantă
diagnostică trebuie să fie tuberculoza miliară. Tuberculoza pulmonară este
invariabil o boală febrilă, dar în stadiile iniţiale poate evolua afebril, chiar
dacă procesul este activ, sau cu scurte perioade de subfebrilitate. Există şi
posibilitatea derulării episodului febril, cu imagine toraco-pulmonară
”normală”, chiar în prezenţa granuliei tuberculoase, când aceasta se află sub
limita vizibilităţii radiologice. Asupra etiologiei tuberculoase trebuie să
atragă atenţia şi febra de tip invers. Tuberculoza articulară este adesea
afebrilă până în momentul în care se suprainfectează. Miliara peritoneală
poate evolua fără alte simptome decât febra şi, eventual, simptomele de
impregnare bacilară. Astfel de episoade febrile pot dura săptămâni până să
apară manifestările tuberculoase organice (pleurită, peritonită). Acest aspect,
rar întâlnit în prezent se integrează în grupul morbid al ”tifobacilozei”
descrisă de Landouzy.
37
Listerioza este o zoonoză determinată de Listeria monocytogenes,
care se manifestă clinic deosebit de variat. La om poate determina aspect
clinic de meningită, encefalită, septicemie, conjunctivită, adenopatii sau
toxiinfecţii alimentare, mai cu seamă la copii, dar şi la adulţii cu rezistenţă
scăzută, astfel că dacă Listeria este o bacterie larg răspândită, boala este
totuşi rară, evoluând zgomotos numai la gazdele imunocompromise, în timp
ce la cei cu imunitate conservată boala este inaparentă. Rezervorul este
alcătuit din animale infectate (domestice sau sălbatice), ceea ce face din
listerioză o boală cu potenţial profesional. Omul bolnav poate fi o sursă de
infecţie ( mai ales nou-născuţii), iar femeile pot fi purtătoare de listerii în
tractul genital (infecţie de tip venerian). Transmiterea de la animale la om se
realizează pe cale digestivă (prin alimente), respiratorie, conjunctivală sau
cutanată (contact cu animalele bolnave). Transmiterea prin ectoparaziţi este
posibilă. Nou-născutul se poate infecta în viaţa intrauterină sau în cursul
travaliului. Listerioza, ca formă septicemică, poate să apară după
transplantul renal. Diagnosticul pozitiv este suspicionat în urma examenului
clinic asociat anamnezei riguroase, datelor epidemiologice, şi este confirmat
prin izolarea listeriei din produse biologice sau prin reacţii serologice de
tipul creşterii titrului aglutininelor în ser. Este boală cu declarare şi internare
obligatorie.
Febra muşcăturii de şobolan este o formulare generică pentru 2 boli
cu etiologii diferite:
a. febra muşcăturii de şobolan de etiologie spirilară (sodoku), unde
agentul cauzal este Spirillum minus (mai frecvent în Asia şi Europa)
b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară, unde
agentul cauzal este Streptobacillus moniliformis ( mai frecvent în
America).
38
a. Sodoku este caracterizată printr-o ulceraţie indurată la locul muşcăturii,
adenită regională, febră de tip recurent şi erupţie. Incubaţia este de 5-28 de
zile, în care timp plaga prin muşcătură se poate vindeca complet. Debutul
este brusc, cu frisoane şi febră, iar la nivelul fostei plăgi apare afectul
primar, caracterizat printr-o tumefiere locală cu toate semnele galenice de
inflamaţie, care ulterior se ulcerează. În timp, se adaugă limfangita şi adenită
regională, precum şi manifestări generale precum frisoane, febră, mialgii,
delir (în cazuri grave). Boala evoluează sub forma unor accese febrile
separate de intervale afebrile de 3-7 zile, curbe termică fiind de tip recurent.
În timpul acceselor febrile poate apare erupţie macolu-papuloasă sau
rubeoliformă. Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneză şi examenul
clinic şi este confirmat de examenele de laborator. Agentul cauzal se caută în
exsudatul recoltat din afectul primar sau prin puncţie aspirativă din
ganglionii regionali. Materialul recoltat este examinat pe frotiu sau inoculat
la şoareci sau cobai.
b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară presupune o
incubaţie de 3-10 zile, iar debutul se realizează printr-o leziune la locul
muşcăturii mai puţin exprimată şi care se asociază cu adenopatie locală.
Tabloul clinic este dominat de artralgii (artrite acute), erupţii maculo-
papuloase la nivelul plantelor şi palmelor, şi un unic acces febril care
durează 3-5 zile. Formele severe de boală pot evolua cu septicemie,
endocardită şi pericardită. Diagnosticul este suspectat în urma examenului
clinic şi a anamnezei, şi este confirmat prin izolarea agentului cauzal prin
hemoculturi şi culturi din leziunea locală. Reacţiile serologice vor urmări în
dinamică titrul aglutininelor.
Tularemia este o boală infecţioasă a unor specii de animale (special
rozătoare), determinată de Francisella tularensis şi care poate fi accidental
39
transmisă la om. Aceasta se poate realiza direct prin contact cu animalele
bolnave sau produse ale acestora, pe cale digestivă (prin consumarea de apă
sau de alimente contaminate), prin intermediul unor agenţi vectori
(artropode), pe cale respiratorie (rar, la agricultori care strâng recolte intens
contaminate prin prezenţa de rozătoare infectate). După modul de infecţie,
apar variate tablouri clinice; astfel apar forme ulcero-ganglionare, forme
oculo-ganglionare, forma tifoidică, forma pulmonară, la care se adaugă
forme abortive şi asimptomatice.
Formele ulcero-ganglionare au adesea un debut brusc cu frisoane,
febră, cefalee, greaţă şi vărsături, alterarea stării generale până la
prostraţie. La locul de inoculare apare afectul primar, reprezentat de o
papulă care se transformă în pustulă, ce ulterior se ulcerează. Leziunea
cutanată se însoţeşte de limfangită şi adenopatie regională.
Concomitent există febră, iniţial ”în platou”, apoi neregulat remitentă,
pe o durată de 2-3 săptămâni, precum şi erupţii (eritematoase,
papuloase, peteşiale sau nodulare).
Forma ganglionară se manifestă doar sub formă de adenopatii fără
leziune cutanată; ganglionii sunt duri, dureroşi şi au tendinţă de
supurare cu fistulizare spontană.
Forma oculo-ganglionară este secundară infecţiei prin mucoasa
conjunctivală, unde apare o conjunctivită severă însoţită de chemosis,
adenopatie preauriculară şi cervicală.
Forma oro-faringiană evoluează ca o amigdalită mult asemănătoare
anginei Vincent sau cu angina difterică.
Forma tifoidică, secundară infecţiei pe cale digestivă, evoluează cu
semne şi simptome din partea aparatului digestiv, având ca substrat
40
anatomo-patologic ulceraţii gastro-intestinale, adenopatii mezenterice,
pe fond febril; clinica este asemănătoare celei din febra tifoidă.
Forma pulmonară, secundară infecţiei pe cale respiratorie sau ca
urmare a unei diseminări hematogene are tabloul unei pneumonii
severe, adesea cu implicarea pleurei.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea anamnezei cu examenul clinic
şi confirmat de investigaţiile paraclinice (izolarea bacilului tularemic din
sânge sau alte produse biologice, creşterea titrului aglutininelor care apar din
a doua săptămână de boală. Intradermoreacţia la tularină se poate pozitiva
din prima săptămână. În ţara noastră tularemia este boală cu declarare şi
spitalizare obligatorie.
B. Bacteriemii
Endocardita bacteriană este o boală septică cu debut insidios sau brusc,
care determină leziuni cardiace sau le agravează pe cele existente, dar care
poate afecta şi alte organe. Dacă apare la femei vârsta la care se instalează
este de 30 ani, iar la bărbaţi la 50 ani.
Poarta de intrare poate fi un focar de infecţie dentar, extracţie dentară
sau amigdaliană, infecţii bronho-pulmonare, manopere sau intervenţii
genito-urinare, cateterizări intervenţii pe cord deschis, hemodializă,
traheostomii, periajul dinţilor, gingivite, avorturi, intervenţii chirurgicale, iar
frecvent aceasta poate rămâne neidentificată.
Factorii favorizanţi sunt constituiţi din:
valvulopatiile cronice, adesea reumatismale (mitrala este mai adesea
afectată la femei, valva aortă la bărbaţi),
bolile cardio-vasculare congenitale (persistenţa de canal arterial,
DSV, tetralogia Fallot, stenoza arterei pulmonare),
41
boli cardiace degenerative (plăcile de aterom),
alte maladii cardiace (boli degenerative valvulare, miocardopatii
hipertrofice, proteze, peace-maker),
condiţii hemodinamice speciale (endocard supus unor traumatisme de
intensitate scăzută dar continuă),
zonele cu presiune ridicată (mai frecvent la nivelul cordului stâng)
mai frecvent în defectele septale ventriculare, iar nu cele atriale.
Debutul bolii este variabil funcţie de agentul etiologic şi organismul
gazdă. Poate fi insidios în cazul streptococului viridans, sau acut, cu
sindrom infecţios accentuat atunci când agentul incriminat este
stafilococul auriu sau bacili Gram negativi.
Perioada de stare este dominată de:
Febră mare (39-40°C) precedată de frisoane, sau febră moderată
şi neregulată în formele subacute, rar febră de tip Pell-Ebstein;
antibioticele pot modifica curba febrilă în temperatură de tip
intermitent. Există şi cazuri care evoluează afebril, mai ales la
gazdele tarate, precum cei cu insuficienţă renală, insuficienţă
cardiacă severă, organisme cu reactivitate sau imunitate scăzute.
Semne cardiace:
♦ sufluri vechi care se modifică sau apariţia altora noi.
N.B.: Pot apare şi sufluri cu caracter funcţional în cazul
sindroamelor febrile sau a sindroamelor anemice.
♦ Se pot instala semne de insuficienţă cardiacă, în leziuni severe
valvulare sau când concomitent este lezat şi miocardul
♦ Semne de pericardită pot apare prin ruptura unui anevrism micotic,
abces miocardic, embolie coronară septică.
42
♦ Infarctul miocardic poate fi produs prin ocluzia coronariană prin
embolus septic.
♦ În endocardita acută sau atunci când leziunea se află pe miocardul
mural suflurile pot fi absente.
Semne cutaneo-mucoase:
♦ paloare cutanată cu aspect particular de ”cafea cu lapte”
♦ peteşii pe conjunctiva oculară, mucoasa bucală, sau tegumentar
♦ noduli Osler ( apar la nivelul pulpei degetelor sau pe eminenţele
tenare şi hipotenare, fiind secundare vasculitei acute)
♦ leziunile Janeway reprezintă macule hemoragice la nivelul plantelor
şi palmelor, nedureroase, de natură embolică
♦ hemoragii subunghiale ”în aşchie”
♦ leziuni cutanate pustuloase determinate de germenii piogeni
Splenomegalia este moderată şi uşor sensibilă. Instalarea
bruscă se poate realiza prin embolii care determină infarct
splenic; poate evolua cu hipersplenism
Leziuni renale sunt secundare infarctelor renale,
glomerulonefritei focale sau difuze dobândite prin depunerea
de complexe imune circulante pe membrana bazală
glomerulară. Sunt mai frecvent întâlnite în endocardita
bacteriană subacută şi în cele cu hemoculturi negative.
Semne din partea aparatului respirator (dureri toracice difuze,
junghi, tuse, dispnee) pot fi determinate de emboliile
pulmonare, complicaţii pulmonare precum pneumonii sau
bronhopneumonii sau secundare insuficienţei cardiace stângi.
Semne oculare: peteşii conjunctivale, exsudate şi hemoragii
retiniene, uveită, iridociclită, nevrite optice; embolia arterei
43
centrale a retinei determină cecitate; prezenţa petelor Roth
sunt caracteristice, nu patognomonice, ele fiind prezente şi în
anemii şi leucoze.
Manifestări embolice şi vasculare: se pot realiza în splină,
rinichi, tegumente, SNC, iar rupturi de anevrisme micotice pot
avea loc în orice organ.
Hipocratismul digital are etiologie neclară, dar poate fi
incriminată endotelita difuză
Artralgii şi mialgii.
Explorările de laborator evidenţiază:
anemia (direct proporţională cu severitatea şi vechimea bolii),
trombocitopenia (prin hipersplenism, creşterea consumului plachetar
sau fenomene de CIVD)
leucocitoza prezentă în formele acute, absentă în cele subacute şi
uneori prezentă leucopenie; formula Arneth este deviată la stânga sau
normală
sedimentul urinar poate conţine hematii, albumină, cilindri hialini sau
granuloşi
VSH-ul este crescut
γ-globulinele pot fi prezente în cantităţi importante
hemoculturile semnează diagnosticul etiologic, fiind necesare în acest
sens 2 hemoculturi pozitive cu acelaşi germen
Ecografia cardiacă, abdominală
Radiografia toraco-pulmonară standard, faţă şi profil
În cazul suspicionării diagnosticului se impune spitalizare.
Infecţia meningococică
44
Neisseria meningitidis poate determina mai multe manifestări clinice:
Septicemia meningococică
Meningita meningococică
Rinofaringite meningococice
Purtători de meningococ
Septicemia meningococică (meningococemia) se poate prezenta sub forma:
Acută, cu varianta ei cea mai gravă, fulminantă
Cronică, care poate dura luni sau ani
a. Meningococemia acută
Debutul este brusc cu:
frisoane, febră, mialgii şi artralgii, mimând reumatismul;
pacientul poate dezvolta manifestări neurologice, cu apatie, delir şi
comă
în 50% din cazuri, tegumentul se acoperă de o erupţie caracteristică
peteşială sau purpurică, cu aspect hemoragic, cu distribuţie
neuniformă pe trunchi şi membre, iar cazurile severe cu tromboze
venoase iau aspectul de purpură necrotică cu cangrenă tegumentară
secundară; meningococii pot fi izolaţi din aceste leziuni cutanate
Perioada de stare:
splenomegalie (inconstantă)
artralgii şi chiar artrite supurative
herpes
meningoencefalită
b. Meningococemia fulgerătoare
45
Debutul este brusc cu şoc bacterian, iar dacă nu se instalează decesul, în
aproximativ 10 ore apare o purpură masivă cu hemoragii extinse, stare
cunoscută sub denumirea de sindrom Waterhouse-Friderichsen. Starea de
şoc, cu paloare, sau cianoză, tahicardie, hipotensiune este urmată de agitaţie
sau obnubilare şi comă. Fiziopatologic are loc fenomenul de coagulare
intravasculară diseminată care justifică şi leziunile tegumentare.
Complicaţiile frecvente sunt miocardita şi plămânul de şoc.
c. Meningococemia cronică este o forma rară de meningococemie
manifestată prin episoade febrile repetate, care succed frisoanelor, cefalee,
artralgii, şi apariţia unor peteşii şi noduli purpurici. Aspectul poate sugera o
vasculită sau o colagenoză, dar hemoculturile sunt pozitive în perioadele de
subfebrilitate sau febrilitate.
C. Infecţii localizate
Diagnosticul clinic este sugerat, cel mai adesea, de culegerea datelor de
anamneză, asociat cu examenul clinic local. Diagnosticul este însă dificil
pentru focarele profunde (abces subfrenic sau retroperitoneal) sau în cazul
pacienţilor cu reactivitate diminuată sau la extremele de vârstă.
1. Abcesele micului bazin (prostatice, perirectale, ischirectale, piosalpinxul,
supuraţiile tubo-ovariene sau la nivelul parametrelor) determină algii
hipogastrice, la nivelul perineului, în regiunea anală, sacrată sau chiar la
nivelul întregului abdomen inferior. Se pot asocia cu tenesme rectale sau
vezicale, scurgeri rectale, vaginale sau uretrale sau fistulizări tegumentare.
Examenul rectal şi/sau vaginal se impune nu numai în aceste situaţii, ci este
obligatoriu în orice sindrom febril de etiologie neprecizată.
2. Sinuzitele maxilare în forma acută poate determina febră asociată cu
durere şi edem al regiunii geniene corespunzătoare sinusului afectat.
46
Presiunea sau discreta percuţia a zonei respective intensifică durerea. În
sinuzitele cronice simptomele sunt mai puţin bine conturate, durerea cu
aceeaşi localizare este mai modestă, dar pacientul poate remarca eliminarea
intermitentă de puroi la nivelul unei narine. Diagnosticul pozitiv se poate
realiza la nivelul cabinetului medicului de familie dacă acesta dispune de un
transiluminator, sau pacientul este orientat către un serviciu de specialitate
pentru radiografie de sinusuri şi eventual puncţia sinusului.
3. Sinuzitele frontale pot fi şi ele acute sau cronice, determinând febră în
ambele situaţii. Diagnosticul este sugerat de cefaleea supraorbitară, agravată
de aplecarea capului în faţă, precum şi de percuţia frontală. Radiografia
sinusală precizează diagnosticul. Diagnostic dificil de suspicionat este în
cazul sinuzitelor etmoidale sau sfenoidale. În aceste cazuri, poate fi
sugestivă cefaleea care se accentuează matinal şi se remite vesperal, sau
după eliminarea nazală de puroi. Febra este cel mai adesea prezentă şi are
valori modeste.
4. Adenitele supurative pot fi sursa unor sindroame febrile. Fistulizarea la
tegument se realizează pentru ganglionii cu dispoziţie superficială (axilă,
regiunea inghinală sau cervico-maxilară). Comportamentul ganglionilor este
secundar unor infecţii/supuraţii de vecinătate precum impetigo, soluţii de
continuitate ale tegumentului suprainfectate. Unii autori citează implicarea
ganglionilor şi în pediculoza scalpului, când adenopatia afectează ganglionii
occipitali şi/sau pe cei cervicali.
5. Abcesele mamare sau submamare pot determina sindroame febrile
prelungite fără acuze subiective deosebite.
N.B.: Orice consult într-un cabinet de medicină de familie trebuie să
cuprindă inspecţia şi palparea glandei mamare, precum şi sfaturi legate
de profilaxia cancerului mamar.
47
6. Empiemul pleural se suspectează asociind anamneza cu inspecţia,
percuţia, palparea şi ascultaţia toracelui, iar puncţia pleurală permite
obţinerea de informaţii suplimentare. Deşi nu este o condiţie frecvent
întâlnită în practică, descoperirea ei trebuie să ne facă să ne gândim la cauza
care a produs-o, respectiv un vechi traumatism local sau o altă colecţie
purulentă localizată pulmonar, subdiafragmatic, mediastinal drenate la nivel
pleural.
7. Abcesul pulmonar, unic sau multiplu, poate fi secundar unui proces
infecţios cu debut la nivel pulmonar, secundar unei neoplazii pulmonare sau
prin însămânţare în cursul unei bacteriemii. Diagnosticul pozitiv necesită
efectuarea de radiografii toraco-pulmonare, precum şi tomografii.
8. Abcesele hepatice sunt cel mai adesea secundare dizenteriei amoebiene,
şi pot evolua acut, subacut sau cronic cu sindrom febril persistent luni de
zile. Cum episodul dizenteric poate fi neglijat, diagnosticul de abces hepatic
secundar unei amoebiaze poate fi dificil. Diagnosticul poate fi sugerat de
anamneză din care să rezulte rezidenţa pacientului într-o zonă endemică, la
care se asociază examenul clinic unde subiectiv pacientul acuză disconfort în
hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui drept cu iradiere în omoplatul
omolog. Palparea confirmă sensibilitatea la acest nivel şi poate evidenţia
hepatomegalie. Ascultaţia evidenţiază uneori zgomote sub formă de
frecătură la nivel hepatic. Ecografia evidenţiază formaţiunea înlocuitoare de
spaţiu, iar puncţia acesteia asociată cu studiul lichidului obţinut confirmă
diagnosticul etiologic.
9. Colecistita gangrenoasă evoluează cu frisoane şi febră, cel mai frecvent
fără icter. Diagnosticul este sugerat de localizarea durerii exacerbată de
palparea regiunii şi eventual de evidenţierea dilatării veziculei biliare.
48
10. Colangita supurativă este cel mai frecvent secundară extinderii unui
proces infecţios spre canalele biliare intrahepatice. Această condiţie se
întâlneşte în situaţia unei obstrucţii a căilor biliare prin litiază sau proces
neoformativ. Diagnosticul poate fi suspicionat atunci când starea clinică se
agravează, se instalează hepatomegalie moale, uniformă, dureroasă şi se
asociază icterul cu frisoane şi febră.
11. Pileflebita este reprezentată de infecţia venei porte, cel mai adesea după
o infecţie apendiculară. Condiţia este deosebit de severă şi trebuie suspectată
când după un episod care a implicat inflamaţia apendicelui, apare
hepatomegalie progresivă, uniformă, de consistenţă redusă, uneori asociată
cu icter. Frisoanele şi febra astenia extremă şi pierderea ponderală sunt
întotdeauna prezente, şi sugerează condiţia septică. Este sugestivă
leucocitoza marcată.
12. Abcesele subdiafragmatice sunt dificil de diagnosticat chiar cu
mijloace moderne, dat fiind că uneori colecţiile nu sunt voluminoase, ci doar
discrete lame de puroi dispuse între ficat şi diafragm sau splină şi diafragm.
Puncţionarea regiunii este adesea fără succes. Poate fi sugestivă colecţia
lichidiană de la nivelul pleurei omologe.
13. Bronşiectazia poate fi responsabilă de perioade lungi de febrilitate
intercalate de perioade afebrile. Perioadele febrile sunt secundare
suprainfecţiei secreţiilor nedrenate eficient de la nivelul ectaziilor bronşice.
Diagnosticul este sugerat de anamneză, din care să reasă existenţa unei
condiţii responsabile de dezvoltarea bronşiectaziei ( de exemplu tuberculoza
pulmonar, tusea convulsivă), prezenţa expectoraţiei în cantitate apreciabilă,
subcrepitante cu ascultaţie fixă la nivelul unei anumite zone toracale, şi
eventual prezenţa degetelor hipocratice. Există posibilitatea ca nu doar
49
secreţiile bronşice să fie suprainfectate, ci şi zona de plămân adiacentă,
realizând ”pneumonita peribronşiectatică”.
14. Abcesul apendicular sau plastronul apendicular se poate diagnostica
relativ uşor asociind durerea de la nivelul fosei iliace drepte, exacerbate de
palparea zonei mai ales atunci când se solicită pacientului să-şi contracte
psoasul. Febra sau subfebrilitatea sunt adesea prezente.
15. Abcesele perinefretice sunt responsabile de sindroame hiperpiretice
care pot dura săptămâni. Durerea lombară exacerbată de palparea zonei,
bombarea regiunii lombare respective, apar tardiv, eventual după zile de
sindrom febril. Colecţia purulentă perinefretică apare însă cel mai adesea ca
o consecinţă a unei infecţii intrarenale, dar şi secundar unui hematom
suprainfectat după luni de la un traumatism local. Ecografia şi computer
tomografia sunt adesea utile diagnosticării.
16. Diverticulitele şi abcesele diverticulare deşi au cel mai frecvent
evoluţie subacută, pot cauza sindroame febrile prelungite. Clinic se
manifestă cu sindrom dureros de flanc sau fosă iliacă stângă, asociat cu
episoade de constipaţie sau diaree, rectoragii sau eliminare de puroi, iar
palparea poate evidenţia o formaţiune care se sugereze neoplazia.
Colonoscopia este cea care confirmă diagnosticul
17. Abcesul rece al psoasului este o condiţie derivată din tuberculoza
coloanei vertebrale, care poate evolua cu lungi perioade de pirexie,
întrerupte sau nu de perioade de afebrilitate. Diagnosticul este dificil chiar în
stadiile avansate de boală. Poate fi sugestivă durerea localizată la nivel
toracal sau lombar, vertebral şi/sau paravertebral. În aceste condiţii se
impune radiografia regiunii respective. Alteori, diagnosticul poate fi
suspicionat doar în momentul în care apare o formaţiune fluctuantă la nivelul
stinghiei, determinată de alunecarea abcesului de-a lungul muşchiului psoas.
50
18. Actinomicoza este o cauză rară de sindrom febril, evoluţia fiind cel mai
frecvent afebrilă. Infecţia fungică poate fi localizată oriunde la nivelul pielii
sau viscerelor, cu tendinţa naturală de a fistuliza şi drena spontan. Examenul
bacteriologic tranşează diagnosticul.
D. Boli infecţioase şi inflamatorii
1. Infecţiile tractului urinar (vezi capitolul), acute sau cronice pot
determina sindroame febrile prelungite. Sunt sugestive simptomele care
orientează către aparatul urinar: usturimea micţională, polakiuria, durerile
lombare; la acestea se pot asocia simptome din partea aparatului digestiv
(anorexie, greaţă, vărsături) sau simptome generale (stare generală de rău,
frisoane, febră). Există însă şi infecţii ale tractului urinar cu simptome
minime sau doar cu sindrom febril de etiologie neprecizată. Formel cu
evoluţie atipică sunt mai frecvente la gazdele cu imunitate alterată (etilico,
extremele de vârstă, diabeticii, corticodependenţii). Examenul sumar de
urină este obligatoriu şi este constant modificat într-o infecţie urinară;
ulterior se va solicita urocultură şi investigaţii suplimentare pentru a decela
cauza care întreţine predispoziţia de a dezvolta infecţii urinare.
2. Colecistopatiile litiazice sau alitiazice pot dezvolta tablouri polimorfe,
de la absenţa completă a simptomelor, la sindrom dispeptic biliar sau
gastritic, febril sau nu sau chiar colică biliară febrilă sau nu. Atunci când
există febra poate fi neregulată, prelungită (febra Charcot) sau cu croşete
febrile în timpul colicilor. Ecografia abdominală este deosebit de utilă în
precizarea diagnosticului, cu atât mai mult cu cât se poate efectua şi în
colică.
3. Flebitele şi tromboflebitele sunt responsabile de sindroame febrile.
Diagnosticul este uşor în flebitele şi tromboflebitele superficiale, deoarece
51
cordonul venos inflamat prezintă toate semnele galenice ale inflamaţiei; în
cazul în care există tromb intravenos, palparea este suficientă pentru
orientarea diagnosticului. Sindroame febrile pot determina şi tromboflebitele
hemoroidale. Tromboflebitele profunde ridică însă probleme deosebite de
diagnostic pozitiv. Tromboflebita profundă a membrului inferior este
sugerată de mărirea diametrului gambei sau a coapsei, faţă de omologul său,
fapt ce poate fi dovedit cu centimetrul. Palparea moletului sau a musculaturii
coapsei, percuţia crestei tibiale provoacă durere în tromboflebita profundă;
în plus există febră şi ”puls căţărător”. Tromboflebitele micului bazin apar în
condiţii sugestive precum intervenţii chirurgicale la acest nivel sau alte
intervenţii chirurgicale laborioase, naşteri dificile, neoplazii
intraabdominale. Flebita intraabdominală poate determina febră aparent fără
motivaţie, însoţită sau nu de disconfort abdominal sau colici abdominale.
4. Tiroiditele sunt boli neifecţioase ce pot evolua cu febră şi senzaţie de
disconfort sau chiar durere la nivelul tiroidei. La palpare aceasta prezintă o
consistenţă de cauciuc, iar palparea poate exacerba durerea.
5. Infecţii ale aparatului genital la femei ( metrite, parametrite, salpingite,
ooforite) pot determina sindroame febrile, cel mai adesea asociate cu algii la
nivelul micului bazin, exacerbate de palparea la acest nivel, leucoree.
Femeile în vârstă pot dezvolta o formă de endometrită purulentă, care poate
evacua spontan colecţia purulentă, precum şi cheaguri de sânge, mimând
carcinomul uterin. Examinarea aparatului genital la femei este obligatoriu
(examen bimanual, cu valve şi cu frotiu Papanicolau) nu numai în caz de
sindrom febril prelungit, ci şi pentru profilaxia cancerului de col uterin.
6. Inflamaţia veziculelor seminale (mai rar a prostatei) poate evolua cu
febră asociată cu senzaţia de arsură rectală, agravată de defecare. Infecţia
este adesea generată de infecţia gonococică. Oricum examinarea prostatei şi
52
eventual a lichidului provenit din masarea acesteia, este o manevră
obligatorie la un bărbat cu sindrom febril.
7. Enterocolita ulcero-hemoragică poate fi suspicionată în prezenţa unui
sindrom dureros abdominal, de la intensitate moderată la severă,
eventual asociată cu colici şi dilataţie acută toxică a colonului,
sindrom diareic cu scaune conţinând puroi, sânge şi mucus (aspect
dizenteriform)
tenesme, atunci când este interesată şi regiunea ano-rectală
semne şi simptome generale: inapetenţă, greţuri şi vărsături, febră sau
subfebrilitate, astenie fizică şi psihică
Diagnosticul pozitiv se precizează prin recto-sigmoidoscopie şi/sau
colonoscopie.
8. Enterita regională (boala Crohn) este o inflamaţie cronică transmurală,
care afectează cel mai frecvent ileonul terminal şi colonul, dar care poate fi
localizat la orice nivel al tubului digestiv. Etiologia este necunoscută, dar cel
mai probabil este un defect imunologic caracterizat printr-un răspuns imun
anormal al tubului digestiv faţă de un agent din mediu, alimentar sau
infecţios. Tabloul clinic poate fi asemănător cu al rectocolitei ulcero-
hemoragice, dominat de diaree cronică asociată cu dureri abdominale, febră,
anorexie, pierdere ponderală. Examenul clinic obiectiv poate evidenţia o
formaţiune tumorală sau o împăstare la nivelul fosei iliace drepte. Paraclinic,
rezultatele de laborator sunt nespecifice şi pot include anemia, leucocitoza,
hipoalbuminemia, şi nivele crescute ale reactanţilor de fază acută.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de clisma baritată şi confirmat prin
colonoscopie cu biopsie.
9. Pancreatita, mai ales cea acută, determină sindrom febril. Este
determinată de inflamaţia acută a pancreasului, ca răspuns monomorf la
53
numeroase cauze ce provoacă revărsarea de enzime pancreatice activate în
ţesutul pancreatic, zonele învecinate şi circulaţia sistemică. Se suspectează
atunci când:
există factori de risc: litiaza biliară, etilism cronic, posttraumatic sau
postoperator, metabolic (creşterea trigliceridelor), infecţii (virale,
bacteriene sau parazitare), consumul cronic al unor medicamente
(azatioprin, tiazide, furosemid, contraceptive orale), toxice
(intoxicaţie cu alcool metilic, organo-fosforate), cauze vasculare
(vasculite)
apar semne şi simptome digestive, cum ar fi durerea abdominală care
poate fi de intensitate variabilă, de la moderată la severă, localizată
epigastric sau în regiunea periombilicală, se constituie rapid (în
minute, ore) are evoluţie progresivă, fără caracter colicativ; iradiază
în regiunea dorsală T12-L1, în torace umăr sau flancuri; răspunde
nesatisfăcător la medicaţia antalgică şi se însoţeşte de greţuri şi
vărsături.
Clinic obiectiv abdomenul este mărit de volum pe seama ileusului
dinamic, dar posibil şi prin prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală
sau flegmon peripancreatic. Palparea abdomenului exacerbează
durerea. Pot apare echimoze la nivelul peretelui abdominal,
transpiraţii, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială şi febră.
Hipotermia se poate instala la formele deosebit de severe.
10. Febra Mediteraneană familială (poliserozita paroxistică, febra
periodică) este o maladie congenitală, de etiologie necunoscută care se
caracterizează prin episoade febrile autolimitate, cu apariţie recurentă şi
impredictibilă; se asociază cu inflamaţia peritoneului, pleurei şi a
articulaţiilor. Într-un episod acut febra poate atinge 40°C, apar dureri
54
abdominale generalizate, cu distensie abdominală sau apărare musculară,
uneori ileus, sugerând un abdomen acut chirurgical. Fenomenele articulare
evoluează sub formă de artrită acută cu durată de luni sau chiar ani.
Revărsatele pleurale sunt spontan remisibile şi fără clinică zgomotoasă.
Complicaţia cea mai redutabilă este amiloidoza care semnează şi
prognosticul bolii.
11. Sarcoidoza este o inflamaţie cronică granulomatoasă, de etiologie
necunoscută, cu localizare multisistemică, ce poate determina sindrom febril
prelungit. Apare mai ales la persoanele între 20-40 ani, fiind mai frecventă la
europenii nordici şi la negrii americani. Prezumţia clinică este adesea dificil
de realizat, deoarece simptomele depind de localizarea afecţiunii, astfel că
acestea pot fi absente, uşoare sau severe. Iniţial pot apare febră (adesea
persistentă şi frecventă atunci când există şi afectare hepatică), scădere
ponderală şi artralgii. Frecvent apare şi limfadenopatie periferică,
asimptomatică, leziuni cutanate (eritem nodos, placarde, papule), uveită
granulomatoasă, afectare hepatică, miocardică, poliartrită acută, interesare a
SNC. Diagnosticul pozitiv se sprijină pe imaginea radiologică toraco-
pulmonară (adenopatiile hilare bilaterale, sunt urmate de un infiltrat
pulmonar cel mai frecvent cu aspect de ”sticlă mată”, urmat de instalarea
fibrozei pulmonare), leucopenie, creşterea acidului uric, reacţie negativă la
tuberculină, testul Kweim pozitiv (reacţie granulomatoasă pozitivă instalată
la 4 săptămâni de la injectarea intradermică de extracte de splină sau de
ganglion limfatic afectat intradermic). Confirmarea diagnostică este oferită
de biopsia tisulară (ganglionară, hepatică).
E. Afecţiuni hepatice non-purulente
55
1. Ciroza alcoolică (Laennec), cea postnecrotică sau biliară, precum şi
hepatitele cronice active, mai ales cele cu virus B, pot determina sindroame
febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de anamneză (consum
cronic etanolic, de medicamente cu potenţial hepatotoxic, intervenţii
medicale sângerâde care ar putea fi responsabile de contaminare cu virusuri
hepatitice B, C), asociată cu clinica subiectivă (sindrom astenic şi dispeptic)
şi clinica obiectivă, la care se pot constata următoarele: alopecie, limbă şi
buze carminate, ”paper money skin”, subicter sau icter scleral, degete
hipocratice, maladie Dupuytren, eritroză palmo-plantară, dispariţia pilozităţii
toracale sau axilare, ginecomastie, hepato- şi splenomegalie, retenţie
lichidiană la nivelul seroaselor şi edeme la nivelul membrelor inferioare,
circulaţie colaterală, echimoze spontane, steluţe vasculare, acnee, purpură
ş.a. Confirmarea diagnosticului impune efectuarea de investigaţii paraclinice
sanguine ( sindrom de hepatocitoliză, hepatopriv, bilioexcretor, inflamator,
imunologic, hematologic, decelarea markerilor virali şi a viremiei, aberaţii
imunologice), ecografie abdominală şi puncţie biopsie hepatică.
2. Cancerele hepatice, primitive sau secundare, evoluează adesea cu
sindroame febrile sau subfebrile prelungite.
F. Colagenoze şi vasculite
1. Poliartrita reumatoidă este un sindrom cronic ce se caracterizează
prin inflamaţie nespecifică, de obicei simetrică, a articulaţiilor
periferice, cu evoluţie posibilă spre distrucţie progresivă a structurilor
articulare şi periarticulare, cu sau fără afectări sistemice. Cauze este
necunoscută, dar un rol important în patogenie îl au complexele imune
circulante. Diagnosticul clinic este sugerat de redoarea articulară
matinală cu durată mai mare de o oră, artrită simultană la mai mult de
56
tei articulaţii, afectarea simetrică şi preferenţială a articulaţiilor mâinii
(pumni, metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale), mai mult
de 6 săptămâni, prezenţa de noduli reumatoizi. Paraclinic este
sugestivă prezenţa factorului reumatoid seric, iar radiografia mâinilor
evidenţiază eroziuni şi carii marginale, ulterior luxaţii şi ankiloze).
2. Lupusul eritematos sistemic este o boală inflamatorie autoimună, de
etiologie necunoscută, care poate afecta multiple organe şi sisteme
prin depunerea la nivelul acestora de auto anticorpi sau de complexe
imune circulante. Suspiciunea clinică apare când la o tânără se
instalează sindrom febril prelungit, eritem cutanat pe suprafeţele
expuse la soare, artralgii, afectare multisistemică. Paraclinic, VSH-ul
este accelerat, există anemie, leucopenie, trombocitopenie, Ac anti-
nucleari, anti-ADN şi anti-muşchi neted, celule lupice.
3. Sclerodermia ( scleroza sistemică progresivă) este o boală
multisistemică caracterizată prin modificări fibrotice şi inflamatorii
vasculare la nivelul pielii, dar şi al organelor interne, precum tractul
digestiv, pulmon, cord şi rinichi. Se suspectează atunci când la un
bărbat (mai frecvent) apar poliartralgii, fenomene Raynaud,
modificări cutanate (tegumente iniţial hiperemiate şi tumefiate la
nivelul articulaţiilor mici, apoi pielea devine dură şi îngroşată la acest
nivel, precum şi la nivelul feţei, ulceraţii ale vârfurilor degetelor,
telangiectazii, hiperpigmentări alternând cu depigmentări, calcificări
subcutanate) pe fond febril cu stare generală alterată. La acestea se
adaugă semne şi simptome digestive (disfagie, malabsorbţie,
diverticuloză), pulmonare (fibroză pulmonară), cardiace (pericardită,
tulburări de ritm şi de conducere), renale ( insuficienţă renală prin
obliterarea arterelor renale. Paraclinic: VSH intens accelerat, creşterea
57
γ-globulinelor (pe seama IgG), factor reumatoid prezent, Ac anti-
nucleari prezenţi nu şi anti-ADN nativi, semne de alterare a funcţiei
renale.
N.B.: Dermatomiozita poate constitui sindrom paraneoplazic!
4. Polimiozita/dermatomiozita este o afecţiune sistemică de etiologie
obscură, caracterizată prin afectarea musculaturii striate prin procese
inflamatorii nesupurative, dominate de infiltraţie limfocitară.
Termenul de polimiozită se referă doar la cazurile unde există doar
afectare musculară, asocierea rashului cutanat fiind caracteristică
pentru dermatomiozită. Prezumţia diagnostică se bazează pe asocierea
dintre sindromul febril şi afectarea pluriviscerală. Confirmarea
diagnosticului se face prin biopsie musculară.
5. Vasculitele reprezintă procese clinico-patologice caracterizate prin
inflamaţia şi necroza vaselor sanguine. Una dintre cele mai
reprezentative forme o constituie poliarterita nodoasă, care se
defineşte ca o atingere vasculară multiplă, caracterizată histologic
printr-un proces de panarterită cu celule inflamatorii în faza acută şi
ulterior de necroză fibrinoidă a adventicei, mediei şi endoteliului.
Leziunile pot fi locale sau segmentare şi afectează arterele mici şi
mijlocii din teritoriul cutaneo-muscular şi visceral. Prezumţia
diagnostică este oferită de afectările clinice plurisistemice. Pe un fond
de stare generală influenţată, cu febră, anorexie, scădere ponderală,
apar manifestări:
Articulare: artrită pasageră, nedeformantă, neerozivă sau artromialgii
difuze
Manifestări renale: proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic, HTA,
IRC, IRA
58
Manifestări cardiace: aritmii, pericardită acută, insuficienţă cardiacă
prin HTA sau coronarită
Manifestări digestive prin ischemie şi microinfarcte pot apare dureri
abdominale difuze, abdomen acut, suferinţe de organ
Semne şi simptome neurologice: neuropatii periferice, afectare
centrală (hemiplegii, sindrom cerebelos), afectare oculară
Manifestări cutanate: leziuni necrotice, purpură, rash, eritem polimorf,
erupţie maculo-papuloasă, purpură, noduli subcutanaţi, fenomene
Raynaud.
Modificările biologice cele mai sugestive sunt: VSH-ul accelerat,
leucocitoză, anemie, hiper-γ-globulinemie, factor reumatoid prezent, Ac
anti-nucleari, complexe imune circulante, hipocomplementemie, alterări ale
funcţiei renale şi hepatice, uneori AgHBs pozitiv.
Confirmarea diagnosticului este realizată de biopsia musculo-cutanată sau a
viscerului afectat.
G. Patologie sanguină
1. Anemiile de orice etiologie, mai ales cele cu evoluţie prelungită pot
evolua cu sindrom febril
2. Leucemiile şi alte sindroame mieloproliferative
3. Limfoamele Hodgkiniene şi non-hodgkiniene (vezi capitolele).
H. Boli tropicale şi subtropicale
1. Tripanosomiaza (boala somnului) este o infecţie parazitară care
predominant în Africa, fiind transmisă prin intermediul muştei tsetse.
Odată pătruns în fluxul sanguin, parazitul invadează sistemul nervos.
59
Boala se poate asocia cu sindrom febril, a cărui curbă nu îmbracă un
aspect particular.
2. Malaria este o infestare cu oricare din cele 4 specii de Plasmodia, ce
provoacă paroxisme periodice de frison, febră şi transpiraţii, anemie
şi splenomegalie. Suspiciunea diagnostică este dată de anamneza care
evidenţiază rezidenţa în zone endemice (Africa, Asia de Sud şi Sud-
Est, America Centrală şi nordul Americii de Sud). Clinic însă malaria
are expresii polimorfe şi atipice, mai ales la persoanele care au primit
chimioprofilaxie. După o incubaţie care poate varia de la 14 zile la o
lună şi chiar un an pentru cei care au primit chimioprofilaxie, apar
febra, precedată de frisoane, cefalee, algii dorso-lombare. Ulterior se
instalează icterul, anemia, hepato- şi splenomegalia, precum şi crizele
de malarie; acestea reprezintă paroxisme care debutează cu alterarea
stării generale, frisoane brutale şi febră care poate atinge 39-40°C,
puls rapid şi filiform, poliurie, cefalee şi greaţă. După 2-3 ore, febra
scade şi apar transpiraţii profuze; după tipul de plasmodium care a
produs infestarea, accesul malaric apare la 48, sau la 72 de ore; în
infestările mixte accesele pot apare zilnic. Confirmarea diagnostică se
realizează prin studiul sângelui în picătură subţire şi/sau groasă
colorată Giemsa, repetate la 6 ore dacă rezultatul iniţial este negativ.
3. Alte maladii tropicale responsabile de sindroame febrile sunt: Kala-
azar, pesta bubonică, febra recurentă, schistosomiaza.
I. Hemoragia cerebrală şi meningeană pot determina sindrom febril
prelungit dacă accidentul are loc la nivelul centrilor care intervin în
termoreglare şi dacă pacientul supravieţuieşte suficient de mult acestui
60
eveniment. În acest caz intră în discuţie febra legată de statul prelungit la pat
(bronhopneumonii, escare).
J. Patologii cutanate care pot evolua cu sindroame febrile sunt cel mai
frecvent buloase: pemfigusul, zona zoster, dermatita herpetiformă. Orice
inflamaţie difuză a pielii, de la psoriazisul acut la diverse dermatite, se pot
însoţi de febră. Inflamaţiile localizate, cum ar fi erizipelul poate evolua
febril.
K. Neoplazii
Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame febrile sunt
limfoamele de orice tip, limfosarcoame, hepatoame, hipernefroame,
metastazele generalizate. Carcinoamele bronşice, precum şi cele de colon
pot determina febră prin ele însele, dar şi prin sindroamele septice cu care se
pot asocia.
L. Bolile alergice fiind dezordini inflamatorii evoluează adesea febril; aşa se
întâmplă în cursul diverselor alergii cutanate, sau în purpura anafilactoidă
Henoch Schönlein, precum şi în sindromul Dressler.
M. Intoleranţă medicamentoasă
În cazul sindroamelor febrile la care s-au exclus cauzele mai sus menţionate
au fost excluse, iar pacienţii sunt consumatori cronice de medicamente,
trebuie suspicionată etiologia medicamentoasă. Spre exemplu, pentru cei
care sunt trataţi de tuberculoză, febra poate fi determinată de administrarea
de izoniazidă, streptomicină sau alte preparate. Asocierea dintre
61
administrarea unui medicament şi apariţia febrei, trebuie să ducă la
întreruperea acestuia şi reconsiderarea schemei terapeutice.
BIBLIOGRAFIE
1. Braun J.: Ghid clinic de Medicină Internă, Ediţia a V-a, Editura Medicală,
Bucureşti, 1997.
2. Dimitriu C.C.: Simptomele de ordin general. În: Semiologia Medicală,
Editura Medicală, Bucureşti, 1959, pp. 48-54.
3. Dudley Hart F.: Fever, prolonged (prolonged pyrexia). In: French’s Index
of Differential Diagnosis, 12-th Edition, Edited by F. Dudley Hart, Wright,
1985, pp. 275-288.
4. Gelfand J.A., Dinarello Ch.A.: Alterations in body temperature, Chp. 17.
In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill,
1998, pp. 84-90.
5. Gelfand J.A., Dinarellor Ch.A.: Fever of Unknown origin, Chp. 125. In:
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill,
1998, pp. 780-785.
6. Gerding D.N.: Approach to localized infections and abcesses including
intraabdominal infections, Chp. 331. In: Textbook of Internal Medicine,
Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, pp. 1592-
1595.
7. Hegglin R.: Stările febrile. În: Diagnosticul deferenţial al bolilor interne,
Editura Medicală, Bucureşti, 1964, 155-218.
8. Kaye E.T., Kaye K.M.: Fever and Rash, Chp. 18. In: Harrison’s Principles
of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 90-97.
9. Mackowiak Ph.A.: Approach to the febrile patient, fever of unknown
origin, and drug-induced fever, Chp. 335. In: Textbook of Internal Medicine,
62
Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, pp. 1615-1620.
10. Rîmniceanu R.: Ghid în practica medicinii interne, Editura Medicală,
Bucureşti, 1992, pp. 16-41.
11. Russu G.: Boli şi sindroame cu nume proprii. Vol. I şi II, Editura
Junimea, Iaşi, 1975.
12. Toye B., Ronald A.R.: Approach to infecţions of the genitourinary tract,
including perinefretic abcess and prostatitis. Chp. 332. In: Textbook of
Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992,
1595-1601.
13. Voiculescu M.GH.: Boli Infecţioase, Vol. II, Editura Medicală,
Bucureşti, 1990.
*** Manualul Merk, Ediţia a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.
63
64