Sindromul menopauzal
-
Upload
razvanchelaru -
Category
Documents
-
view
105 -
download
8
description
Transcript of Sindromul menopauzal
DR SOCOLOV
Sindromul menopauzal
Introducere
Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea definitiva a capitalului folicular ovarian
Diagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an) de amenoree
Varsta medie=51 ani
Perimenopauza
Introducere
Perioada care precede menopauza,cand fertilitatea scade si apar dereglari de ciclu menstrual
Debutul perimenopauzei precede oprirea completa a menstrelor cu 2-8 ani
Fumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2 ani
Fiziologie
Rezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc dupa 35 ani
Se epuizeaza rezerva de foliculi primariCreste secretia de FSH
prin alterarea foliculogenezei, Reducerea secretiei de inhibina
Dozari hormonale care confirma epuizarea capitalului folicular ovarian:FSH↑, E2↓, AMH↓, Inhibina B↓
Fiziologie
In menopauza valorile FSH sunt constant ↑si ale E2 sunt constant ↓
In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2
Fiziologie
Ciclurile anovulatorii creaza un mediu de hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie care este responsabil de: Hiperplazie sau carcinom de endometru, Polipi uterini fibroame
Fiziologie
Odata cu tranzitia catre menopauza: Scad brusc nivelele serice de E2 Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin
aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si suprarenalieni
Cresterea FSH>LH
Investigatii
IstoricExamen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutismExamen genital (EVV, EVD), citotest PapanicolaouGlicemie, profil lipidicMamografieEcografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea
endometruluiOsteodensitometrie Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e
nevoie de Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)
Teste de diagnostic
FSH↓in faza foliculara precoce a ciclului menstrual este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauza
FSH<20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de fertilitate bun
FSH>20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de fertilitate rau
Simptome
Tranzitia catre menopauza produce: Bufeuri Modificari afective Senz. de balonare Transpiratii nocturne Uscaciune vaginala Tulburari de somn Tulburari memorie Sangerari neregulate
Simptome 2
Schimbari bruste de dispozitieDepresieTulburari de memorie si concientrareSimptomatologie somaticaIncontinenta urinaraDisfunctii sexuale
Tratament
Pentru ciclurile neregulate sau abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu doza redusa de estrogeni: 20µg EE+ noretisteron acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si regleaza ciclurile Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de
endometru Cresc densitatea osoasa Au efect contraceptiv
Contraindicatii ale COC
FumatPatologie hepaticaTrombembolism,boli cardio-vasculareCancer de sanSangerare vaginala neexplicata
Tratament 2-Progestative (fara asociere de estrogeni)
Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, Duphaston
Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl, Linestrenol
DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel Recomandate in special la persoanele care fumeaza
sau au risc cardio-vascular crescut
Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc fluxul menstrual
AINS: acid mefenamic ( Vidan®)Acid tranexamic ( Exacyl®)Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /ziClorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in
perfuzie, per osAblatie de endometru CAVATERM sau clasic
cu rezectoscopul
Investigatii
Pentru menoragie se va efectua o ecografie endovaginala eventual cu contrast ( injectare de ser fiziologic sau gel) pentru a diagnostica: Polipi endocavitari Fibroame endocavitare Endometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazie Adenomioza
In primele 3 situatii se recomada in continuare o histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor intracavitare sau
-biopsie de endometru pentru suspiciunea de hiperplazie
Tranzitia catre menopauza
1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica instalarea menopauzei
Varsta la care s-a instalat menopauza la rudele de gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un determinism genetic)
Tratamentul de substitutie hormonala
Tratamentul de substitutie hormonala incearca sa compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni si progesteron
Cel mai mare studiu: Women Health’s Initiative (WHI)
Tratamentul de substitutie hormonala
Avantaje: Ameliorarea simptomelor menopauzei Cresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de
osteoporoza si fracturiRiscuri:
Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu progestativele
Creste riscul de trombembolism venos Creste riscul de cancer de san in administrarile
prelungite de EP ( >5ani) Creste patologia veziculei biliare
Tratamentul de substitutie hormonala
Beneficii si riscuri incerte: Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovar Scade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitive
Beneficii certe: Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei
vasomotorii si genito-urinare
Tratament alternativ la Tratamentul hormonal
Antidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)Gabapentina 300-900mg/dlClonidine 0,1-0,2 mg/dlVagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile
vasomotorii, bufeuri, transpiratiiVitamina E 400-800IU/dlProduse pe baza de soia sau alti
fitoestrogeniEstrogeni vaginali pentru simptomele genito-
urinare (estriol: Ovestin®, Colpotrophine®)
Densitatea osoasa
Prin reducerea turn-overului osos si ratei de resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea osoasa indusa de menopauza la aproape toate femeile
Tratamentul postmenopauzal cu estrogeni +/- progesteron, creste rapid densitatea osoasa La nivelul coloanei cu 4-6% La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%
Scazand riscul de : Fracturi vertebrale cu 50-80% Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte fracturi periferice cu 25-30%
Tratament alternativ la tratamentul hormonalcare creste densitatea osoasa si scade riscul de
fracturi
Bifosfonati: Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamana Risedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamana Ibandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau
3mg la fiecare 3 luni ivSERM ( Selective Estrogen Receptor
Modulator) Raloflexine 60 mg/zi
Tratament alternativ la tratamentul hormonalcare creste densitatea osoasa si scade riscul de
fracturi
Hormon paratiroidian:Teriparatide 20µg/zi scCreste activitatea fizicaAport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)Vitamina D 400-800 iu/zi
Riscuri definite
Cancer de endometru ( cu estrogeni fara progestative)
Trombembolism venosCancer de sanPatologie de vezicula biliara
Cancer de endometru(cu estrogeni fara progesteron)
↑x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt (1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara progesteron
↑x10 riscul de cancer de endometru pe termen lung ( >10 ani)
Trombembolismul venos
↑x2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele de estrogeni
WHI indica ↑x2 riscul de trombembolism venos si trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estro-progestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la cele care folosesc doar estrogeni
Cancer de san (sub estro-progestative)
↑riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni singuri
Utilizarea T.hormonal se substitutie pe termen scurt (<5 ani) nu creste semnificativ riscul
de cancer de san Pe termen lung (>5 ani) ↑cu 35% riscul de cancer de
san Tratamentul cu estro-progestative cresate riscul de
cancer de san mai mult decat progestativele singure In studiul: “Cordul si Tratamentul de substitutie estro-
progestativa”, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de cancer de san a crescut cu 27%
Patologia biliara si THS
THS ( estrogeni orali in postmenopauza)↑x 2-3 ori riscul de litiaza biliara sau colecistectomie
WHI :THS cu estrogen-progestative ↑cu 67% iar THS cu estrogeni singuri ↑cu 93% riscul de colecistectomie
THS transdermic nu pare a creste acest risc
Riscuri sau beneficii probabile sau incerte
Risc de coronaropatie/AVCCancer colo-rectalTulburari cognitive, dementaCancer de ovar /alte patologii
Risc de coronaropatie/AVC
Estrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului de coronaropatie Estrogenii exogeni ↓LDL colesterolul si ↑HDL colesterolul cu 10-15% Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a) Amelioreaza oxidarea LDL Amelioreaza functia endoteliului vascular Valoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen
activator-inhibitor)
Risc de coronaropatie/AVC
Administrarea de estrogeni influienteaza defavorabil: Alti biomarkeri de risc cardio-vascular Stimuleaza nivelele de trigliceride Favorizeaza coagularea prin↑factorului VII,
protrombina (fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida A ↑nivelele de Proteina C reactiva
Risc de coronaropatie/AVC
Scade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de cele care nu iau tratament hormonal
Estrogenii sau estro-progestativele la femeile la menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu au demonstrat vreun beneficiu
Cancerul colo-rectal
THS reduce riscul de cancer de colon si de rect
In studiul WHI cu 44% pentru estro-progestative
In schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu estrogeni singuri
Declin cognitiv si dementa
THS scade cu 34% riscul de dementaIn studiul WHI nu s-a remarcat nici o
ameliorare in prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de boala Alzheimer
Cancer de ovar si alte patologii
THS creste riscul de cancer de ovarTHS scade riscul de DZ tip 2Studiul WHI sustine aceste teorii
Recomandarea THS in postmenopauza
Inainte de recomandare, se verifica: contraindicatiile la THS
In timpul administrarii, se verifica periodic: Eventualele efecte secundare Sangerarea vaginala
THS indicatii
Simptome de menopauza moderate sau severe
Simptome VasomotoriiSimptomele uro-genitale in
absenta celor vaso-motorii pot fi tratate cu estrogeni aplicati vaginal
THS contraindicatii
Contraindicatii absolute: Sangerare vaginala de cauza neprecizata Patologie hepatica activa Trombembolism venos Istoric de cancer de san sau endometru Istoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice
tranzitoriiContraindicatii relative:
Hipertrigliceridemie>400mg/dl Colecistopatii active
Estrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile relative
THS contraindicatii
O femeie sub THS care a suferit un accident coronarian acut sau un AVC trebuie sa opreasca imediat THS
Tratamentul hormonal pe termen scurt
Se administreaza <5 aniScopul e de a corecta simptomatologia de
menopauzaDaca e contraindicat va fi inlocuit cu:
Antidepresive Gabapentin Clonidina Soia Pentru simptomele genito-urinare: estrogeni locali –
crema sau dispozitiv intravaginal ( inel)
Tratamentul hormonal pe termen lung
5 ani ( in special estro-progestative)Candidati posibili:
Simptomele vasomotorii persistente Risc crescut de osteoporoza Fara istoric personal/familial de cancer de san
Contraindicatii : Risc cardio-vascular crescut Risc de cancer mamar crescut Risc scazut de osteoporoza
Va multumesc!