SINDROMUL HEPATORENAL
-
Upload
steliana-stely -
Category
Documents
-
view
61 -
download
0
Transcript of SINDROMUL HEPATORENAL
Sindrom hepatorenal
Definitie/clasificare
• SHR – dezvoltarea IR la pacienti cu afectare hepatica severa (ac/cr) in absenta oricarei patologii renale identificabile
• SHR tip I – dezvoltarea acuta a insuficientei renale (dublarea creatininei serice la un nivel mai mare de 225 µM sau scaderea cu 50% a clearance creatininei pana sub 20 ml/min intr-un interval de 2 saptamani
• SHR tip II – dezvoltare cronica, lenta a insuficientei renale (apare in general la ascitele rezistente la diuretice)
Criterii de diagnostic
• Criterii majore
• Afectare hepatica acuta sau cronica cu insuficienta hepatica avansata si hipertensiune portala
• Filtrare glomerulara scazuta demonstrata de o creatinina serica peste 225 µM (2,5 mg/dl) sau un clearance la creatinina sub 40 ml/min.
• Absenta socului, infectiilor bacteriene, tratamentului cu droguri nefrotoxice, pierderilor masive de fluide (inclusiv HDS)
• Absenta imbunatatirii diurezei dupa perfuzia cu 1,5 l solutie salina isotona
• Proteinurie sub 0,5 g/zi si absenta leziunilor renale la examenul echografic
• Criterii aditionale
• Diureza sub 500 ml/zi
• Sodiu urinar sub 10 mM
• Osm urinara > Osm plasma
• Hematii urinare < 50/camp
• Sodiu seric < 130 mM
Criterii de diagnostic (clubul international de ascite 1996)
epidemiologie
• 4% din cirozele decompensate• 5% din HDS• 10% din ascitele tratate cu paracenteze masive• 17% din cirozele cu ascita• 25% din hepatitele alcoolice severe• 30% din peritonitele bacteriene spontane• 50% din cirozele cu insuficienta hepatica cu deces
• Probabilitatea de a apare la un an 18% si la 5 ani 39%
fiziopatologie
• R sunt anatomic normali, si functia tubulara este (cel putin in prima parte) intacta -> pot fi transplantati
• 3 factori majori implicati– Modificari hemodinamice ce duc la scaderea
perfuziei renale– Stimularea sistemului nervos simpatic renal– Cresterea sintezei de mediatori vasoactivi
humorali si renali
Fiziopatologie (II)
• 1. modificari hemodinamice– Hipertensiunea portala ->reflex hepatorenal ->
(via receptori adenosine) -> scaderea FPR– Vasodilatatia sistemica -> creste fluxul in
circulatia splanhnica -> creste compensator debitul cardiac + scade presiunea sistemica -> activarea reflexa a sistemului nervos simpatic -> vasoconstrictie renala cu scaderea FPR si FG -> retentie de sodiu si apa
Vasolidatatia sistemica
• Mec major in dezvoltarea SHR• Vasodilatatori incomplet evaluati:
– NO – sintetizat de endoteliu sau cell musculare netede vasculare ca raspuns la stress sau endotoxine
– Prostacicline – sintetizat in sistemul arterial ca raspuns la stress– Canalele de potasiu – activarea acestora (hipoxie, prostacicline,
neuropeptide, NO), determina hiperpolarizare muschiului neted vascular cu vasodilatatie
– Endotoxinemia si citokinele – mecanisme diverse (unele via NO) prin care produc vasodilatatie
– Glucagon – scade sensibilitatea circulatiei mezenterice la catecolamine si angiotensina generand vasodilatatie
– Calcitonin-gene-related peptide, adrenomedullin, endocannabinoid, substanta P plasmatica – in discutie
Consecintele vasodilatatiei sitemice
• Scaderea presiunii sistemice ->
• a) Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
• b) Cresterea eliberarii de vasopresina
• c) Activarea sistemului nervos simpatic
• d) Cresterea sintezei sistemice si renale de mediatori (vasodilatatori/vasoconstrictori)
a)Sist renina –angiotensina-aldosteron
• Activarea sistemului a fost observata la 50-80% din cirozele cu ascita
• Cresterea angiotensinei II protejeaza functia renala prin vasoconstrictia arteriolei eferente
• FSR scade usor, dar FG nu scade datorita cresterii fractiei de filtrare
• Inhibitorii administrati pot genera hipotensiune severa -> nu sunt recomandati
b) hormonul antidiuretic
• Nivele de vasopresina crescute printr-un mecanism non-osmolar, desi nivele de Na frecvent scazute
• Vasopresina genereaza vasoconstrictie via V1 si retentie tubulara de apa (via V2)
• Utilizarea antagonistilor de receptori V2 (VPA-985) a determinat reglarea nivelelor de Na fara a influenta presiunea arteriala sau functia renala
c) Sistemul nervos simpatic
• NA plasmatica este crescuta, proportional cu scaderea presiunii centrale
• Mecanism important prin care se produce vasoconstrictie renala si retentie de Na
• Vasoconstrictia arteriolelor aferente genereaza cresterea sintezei de renina, scaderea FSR si FG, creserea reabsorbtiei de Na si apa.
• Utilizarea de blocante adrenergice (fentolamina, fenoxibenzamina) -> nu s-a dovedit eficienta in practica
d) Mediatorii vasoactivi renali si umorali
• Interventia acestor mediatori este sustinuta de observatia ca la unii pacienti nu este o corelatie intre nivelul FSR si severitatea SHR,
• Mediatorii vasoconstrictori determina in afara vasoconstrictiei renale si contractia celulelor mezangiale scazand coeficientul de ultrafiltrare la nivelul capilarului glomerular
prostaglandinele
• Pg renale joaca un rol major in prezervarea functiei renale
• Creste sinteza de PgE2 si prostacicline secundar sintezei crescute de vasoconstrictori
• Aparitia SHR ar putea fi data de scaderea sintezei acestor substante
• Adm de inhibitori de ciclooxigenaza (AINS) la ciroticii cu ascita determina insuficienta renala (reversibila la intreruperea administrarii).
Endotelina (ET-1)
• Peptid cu 21 aa cu rol vasoconstrictor si constrictor al celulelor mezangiale
• Nivelul ET-1 se coreleaza cu clearance-ul creatininei
• Mec de crestere incomplet elucidat (lipoproteine, F2isoprostane, hipoxia, stressul oxidativ)
Cysteinil leucotriene
• Leucotrienele C3 si C4 pot fi sintetizate la nivel renal stimulate de endotoxinemie, citokine, complement,
• Ar putea reprezenta un mecanism important in modularea funtiei renale
Tromboxan A2
• Sinteza este stimulata de ischiemia renala,
• Balanta intre TxA2 (vasoconstrictor) siPg (vasodilatatoare) ar putea fi importanta in SHR
• Excretia de TxA2 se coreleaza cu severitatea afectarii hepatice
• Inhibitia sintezei cu dazoxiben nu a dus la imbunatatirea functiei renale
Isoprostan F2
• Mediator rezultat din peroxidarea lipidelor
• 8 isoPgF2 apare crescut la pacientii cu SHR
• Rolul real este necunoscut
Tratament
1. profilaxie2. masuri generale
3. terapia medicamentoasa4.masuri non-farmacologice
profilaxie
• Hepatita alcoolica severa– Pentoxifilin 400 mg/2/zi a dus la scaderea
incidentei SHR (8% vs35%) si a mortalitatii (24% vs 46%)
–
profilaxie
• Peritonita bacteriana spontana– Albumina 1,5 g/kg initial + 1 g/kg la 48 ore +
cefotaxim– Scade incidenta SHR (10% vs 33%),
mortalitatea spitaliceasca (10% vs 21%), mortalitatea la 3 luni (22% vs 41%)
profilaxie
• Tratamentul diuretic– Se evita abuzul– 20% din cei tratati fac hipovolemie cu afectare
functionala renala– Se remite rapid la oprirea diureticelor
• Evitare droguri nefrotoxice– Ex - aminoglicozide, AINS
• Paracenteze voluminoase– Albumina asociata -8 g / l de ascita extras
Masuri generale
• Evaluarea eventualelor cauze de hipovolemie (diuretice, HDS), si corectarea acestora
• Administrarea de 1,5 l. solutie salina +/- albumina umana -> urmarire efect pe diureza
• Evaluarea posibilitatii sepsisului (paracenteza dg. , hemocultura, urocultura) + antibioterapie cu spectru larg
paracenteza
• Manevra poate imbunatati pe termen scurt hemodinamica renala prin scaderea presiunii venoase renale
• Grija sa nu se produca o scadere a presiunii arteriale ce poate contrabalansa efectul pozitiv
Tratament medical
• Nu exista un drog cu specificitate la nivel spanhnic
• Studii putine, mortalitate mare, putine SHR pure • Tratamentul trebuie vazut ca o etapa
intermediara catre un alt tratament• Inaintea terapiei sa se ia in considerare
posibilitatea transplantului hepatic sau posibilitatea regenerarii hepatice (hepatita alcoolica)
Optimizarea pres. arteriale (terapia vasoconstrictoare)
• La val < 70 mm Hg se recomanda administrarea unui vasoconstrictor pentru a se ajunge la valori de 85-90 mmHg sau pana cand se imbunatateste diureza
• Se pot administra vassopresin, terlipressin, ornipressin, noradrenalina
• Ornipressin si terlipressin sunt de prima linie
dopamina
• Vasodilatator renal in doze subpresoare
• Nu sunt studii suficiente
• Se poate face un tratament de 12 ore, dupa care se intrerupe daca nu a crescut diureza
ornipressin
• Analog de vasopresina ce determina vasoconstrictie splanhnica, crescand fluxul sanghin si presiunea de perfuzie renala
• Infuzie de 6UI/h timp de 2 ore – pana la 15 zile
• Se poate asocia cu albumina
• R. adv. –ESV, colita ischiemica, bacteriemii, infarct
terlipressin
• Analog sintetic de vasopresina, utilizat pentru SHR tip I
• T1/2 prelungit fata de vasopresina, permitand administrarea in bolusuri la 4 ore
• Adm iv 0,5 - 2 mg/ la 4-6 ore timp de 2 -14 zile (pana cand creatinina scade sub 1,5 mg/dl)
• Efectul favorabil apare in primele 12-24 ore• Relativ safe (efecte ischiemice la 13% din pac)• se poate asocia cu albumina• Imbunatateste functia renala la 42-92% pac.• SHR reapare la 50% pac la oprirea terapiei
Midodrine si octreotide
• octreotidul este un analog somatostatinic iar midodrinul este un drog adrenergic oral
• Midodrine – 7,5 -12,5 mg / 3/zi + octreotide 100-200 mcg/3/zi +/- albumina
• 20 zile de tratament – beneficiu
• Fara reactii adverse intalnite
misoprostol
• Analog sintetic de PgE1
• 0,2 - 0,4 mg de 4 ori pe zi timp de 4 zile, oral
• Rezultate variabile
Antagonisti de endotelina
• BQ123
• 10, 25,100 nmoll/min infuzii de 60 min.
• Imbunatatire temporara a functiei renale
N-acetil cisteina
• Administrare iv. 5 zile
• Fara reactii adverse
• Rezultate pozitive – suprav la 3 luni peste 50%
Tratament non-farmacologic
Suportul renal
• Trebuie efectuat doar la pacientii la care exista posibilitatea reala a regenerarii hepatice sau a OLT
• Se face hemofiltrare continua (cea intermitenta genereaza instabilitate hemodinamica)
• Se face MARS (molecular adsorbent recirculating system)- metoda de dializa ce utilizeaza un dializat cu albumina – beneficii fata de hemofiltrarea standard
TIPS
• Sunt putine date si controversate
• Se pare ca nu este foarte util la un scor ChildPugh >12
• 1/3 din pacienti nu pot beneficia datorita CI
• Mai bun pentru cei cu SHR tip II
• Suprav la 3 luni 63% si la 12 luni 39%
• Este o punte catre OLT
OLT
• Beneficiaza de transplant• Singurul tratament efectiv si permanent• Spitalizare mai lunga si mortalitate postop
mai mare decat la ceilalti transplantati• 30% necesita dializa posttransplant• S-a sugerat intarzierea administrarii
imunosupresivelor (ciclosporina, tacrolymus) 48-72 ore, pentru ca sunt toxice renale
prognostic
• Istoric natural – supravietuirea medie la tip I de 11 zile iar la tip II 6-12 luni
• OLT – suprav la 5 ani – 60%
• Masuri farmacologice (terlipressin + albumina) – suprav medie la tip I – 21-24 zile
• TIPS – suprav la tip I – 14,6 saptamani
concluzii
• Un sindrom caracterizat prin insuficienta functionala renala datorata afectarii hepatice terminale
• Mecanismele sunt: scaderea perfuziei renale, stimularea sistemului nervos simpatic, producerea de mediatori ce scad fractia de filtrare si determina contractie mezangiala
• Tratamentul este modest: masuri suportive, terapie vasoconstrictoare, hemofiltrare,
• Terapia trebuie gandita in functie de posibilitatea de refacere a functiei hepatice spontan sau dupa OLT