Síndrome Nefrótico Dra. Sara Fernández Rojas Nefrología Pediátrica HNN.
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Síndrome NefróticoDra. Sara Fernández Rojas
Nefrología Pediátrica
HNN.
Historia “Nefrosis en 1905”, Friedrich Miüller
Degeneración grasa de los túbulos con forma glomerular normal.
Nefritis Parenquimatosa crónica.
Síndrome Nefrótico. Mortalidad 50%--- años 50’s. Ulceración de piel x edemas, sepsis y peritonitis. Mortalidad 40% por uso AB. Luego 35% uso ACTH y corticoesteroides.
Definición Son un grupo de enfermedades glomerulares capaces de
cuasar una proteinuria masiva.
Proteinuria ≥ 40 mg/m²sc/h ó > 50mg/kg/día. Proteinuria de Rango Nefrótico.
Albúmina < 2,5 mg / dl.
Edemas.
Hiperlipidemia ( colesterol > 200mg/dl)
Barrera de Filtración Glomerular
Mecanismos Fisiopatológicos
Inmunológicos.
Cambios en la Barrera de Filtración.
Alteración de Lípidos
Inmunológicos
Antígenos HLA-B12/ DR7
Alteración Linf. T
IL2/RIL2
Alteración Carga Polianiónica MB
Proteinuria
Medio Ambiente
Proteinuria I Pérdida de cargas negativas membrana.
Proteoglicanos heptarán sulfato, entre lamina interna y externa, proporcionan carga (-)
Sulfatación MB causa pérdida de cargas (-)
II Aumento de poros de la membrana.
Proteinuria
Plasma Plasma
Filtrado Filtrado
Edema
Inicia cuando Alb. < 1,5 gr/dl.
Existen dos mecanismos.
Alteración de las fuerzas de Starling en capilar periférico: “Hipotesis Underfill”
Retención renal primaria de Na. “Hipotesis Overflow”
Underfill o Alteración de las Fuerzas de Starling Disminución de albúmina y dism. Pres. Onc.
Favorece paso de líquido al espacio intersticial.
Lleva a hipovolemia que estimula la secreción de Aldosterona (Na-K).
Hipovolemia lleva a dismin. Pre. Onc. Intraglomerular.
Activa vasoconstricción arteriolas eferentes para mantener filtración glomerular
Edemas
π NaCl,Kcl,Ca, mg
π NaCl, KCl,
Mg, Ca
NaCl + H2O
Retención de Overflow o Retención primaria de Na (10%) La hipoalbuminemia no es necesaria para
edema (analbuminemia).
Reabsorción inadecuada de Na.
Se debe a factores hormonales circulantes intrarrenales.
Anormalidades de Lípidos Incremento en la producción de lipoproteínas hepática (Beta-
lipoproteínas Apo-B). Estimulada por pérdidas urinarias de HDL y disminución de P. Onc.
Vena porta.
Asociado al aumento en la síntesis de Alb-----secundariamente se crean lipoproteínas por vía común o alterna.
Hiperlipidemia x Disminución de la actividad de lipoproteína lipasa (perdida Urin. alfa-glicoproteína ácido estimulante lipasa)
Causas I SN Ideopático 90%
Lesiones glomerulares mínimas. ( CM) 70-80%
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. (GEFS) 10%
Glomerulonefritis membranoproliferativa.(GMNMP)* 7%
Glomerulonefritis mesangial difusa leve. (GNMDL) 5%
Glomerulonefritis membranosa.(GMNM) 1,5%
* Rara < 7 años,
Causas II SN. Secundario
A Púrpura de Schonlein Henoch, Lupus, Enfermedad Alport, GMNPE, medicamentos, Lues congénita, enf. Hodgkin.
III SN Congénito Hereditario o no hereditario SN. Finlandés
SN Cambios Mínimos 65-75%
Proteinuria selectiva albúmina
Microhematuria en 10-30%
Usualmente PA, Creat, Bun son normales.
Ligera dilatación capilar, adelgazamiento MB, podocitos ensanchados.
SN Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Del 7-15 % Proteinuria severa, no
selectiva. Hematuria 25-75% HTA 30-50% Alteración de PFR 20-30% C3 normal. Mas frecuentes hombres y
africanos.
SN Glomerulonefritis Mesangial Difusa Leve Más de 4 cel. En el
mesangio.
Incremento de la matriz mesangial.
Capilares glomerulares adelgazados.
SN Glomerulonefritis Membranoproliferativa Enfermedad de
depósitos densos. A lo largo del capilar
glomerular.
Tres tipos histológicos.
Hipercelularidad mesangial.
SN Glomeruloneritis membranosa Adultos
Secundaria (LES, Hep)
Proteinuria no selectiva, hematuria, alteración PFR.
Asas de capilares redondeadas y lisas.
Síndrome Nefrótico Idiopático Incidencia: 2 a 4 casos /100.000 niños.
Edad: 1 ½ a 2 ½ años.
Sexo: más frecuente en varones.
Herencia: se ha reportado en el 3% hermanos.
Cuadro clínico Edema periorbitario que se generaliza, en sitios de
declive.
Pobre apetito, irritabilidad, trastornos GI., infecciones y dificultad respiratoria.
PA normal
Orina escasa, oscura y concentrada
Semejar cuadro de broncoespasmo
Complicaciones
Peritonitis Primaria: Streptococo pneumonie y E.Coli
Fenómenos tromboembólicos: Trombosis: vena cava inferior, venas renales, vena
hepática, femoral, pulmonar, venas profundas MI. Pérdida urinaria antitrombina III Pérdida Prot. C y S Aumento factores I, II, VII, y X
Retardo Crecimiento
Diagnóstico (antes iniciar tx)
Proteínas totales y fraccionadas Colesterol Nu / Creat. Complemento C3 EGO Orina 12 h prot. Y creat. Rx tórax PPD Examen heces por parásitos
Sedimento Urinario Se observan cilindros hialinos y granulosos.
Celular epiteliales con gotas de grasa, en su interior o libres.
No eritrocitos, no leucocitos ni bacterias.
Laboratorio Nu y creat. Normales 90%
Pueden elevarse por hipovolemia
Hiperlipidemias generalizada ( colest.)
Complemento C3 nl 100%.
Urianálisis ++/ +++ prot.
Relación prot / creat en mg, ≥ 3,5
Tratamiento Objetivo:
Iniciar la remisión lo antes posible, prevenir complicaciones.
Evitar recaídas.
Evitar efectos secundarios de tx
Prednisona Inicia 60 mg/m²sc/d ó 2 mg/kg/d , vo x 4
semanas Máximo 80 mg al día vo
Continua 40 mg/m²sc/48h ó 1,5 mg/kg cada 48h, vo, x 4 semanas.
Se disminuye 10mg cada 15 días hasta s/s
Soporte Nutricional
Dieta hiposódica.
Normoproteica
Sin restricción de líquidos
Conceptos/ Respuesta al Tratamiento Remisión
Cintillas neg. x 3 días dif. o proteinas < 4 mg/kg/dia
Remisión Completa Desaparece el edema, la proteinuria, se normaliza Alb. >
3,5mg/dl.
Remisión parcial Desaparece edema, persiste proteinuria
Conceptos Recaídas
Cintillas > 2+ x 3 días, + edemas.
Recaídas Frecuentes 2 ó más en 6 meses / 3 ó más 1 año.
Recaídas Infrecuentes una en 6 meses / 3 ó menos 1 año
Conceptos Esteroides dependencia
Recaídas al disminuir dosis de esteroides o bien dentro 15 días, luego de s/s esteroides.
Esteroides resistente Fallo a remisión luego de 8 semanas esteroides ( 3 dosis
metilprednisolona)
Resistencia parcial a esteroides. Proteinuria persistente a pesar de no edemas y normaliza
albúmina
Orienta SNCM
Respuesta a esteroides. Ausencia de Hematuria C3 normal PA normal Nu y Creatinina normales Edad inicio ( < 1 año y > 12 años)
Indicaciones de Biopsia Menores 12 meses y
adolescentes Hematuria
microscópica HTA PFR alteradas C3 bajo Dependencia esteroides
(CM/MDL)
Resultados Bx:
LM 40% GEFS 40% GNMDL 20%
Resist. Esteroides
Evolución del SN
Remisión completa 93% SNLM. 72 % SN idiopático. 50 % Neg. proteinas en 8-14 días de tx. 97 % responde a esteroides en 4 sem. 60-80 % alguna recaída primer año. 33-45% recidiva o Rec. Poco Frec.
Respuesta a esteroides según histología
LM 93% GEFS 30% GNMDL 56% GNM 0%
Tratamientos Alternativos Citotóxicos:
Endoxán 2-3 mg/kg/día vo x 12 sem
Inmunosupresores: Ciclosporina A 5 mg/kg/día vo c/12h Micofenolato (MMF)1200 mg/msc/día c 12h Tacrolimus 0,15- 0,2 mg/kg/dia c/12h vo.
Enalapril e Indocid.
Tratamiento Recaídas
Iniciar prednisona a dosis 2 mg/kg/día.
Control cintillas proteínas (dipstick)
Con 3 cintillas neg, continuar prednisona por 5 días misma dosis y luego iniciar descenso. (similar)
GEFS
No responden a citotóxicos ni CSA 50 % IRC 20% Como SN 30% con Remisión Completa 25-30 % Recae Primer Trasplante 80% Recae Segundo Trasplante.
Gracias !!
Preguntas…???