SEPSIS

Definíció

• Klasszikus értelemben, sepsis alatt azt a bakteriális vagy gombás fertőzést értjük, mely az egész szervezetre kiterjed, a szervezet védekező mechanizmusa nem tudja megállitani, külső beavatkozás nélkül megállithatatlanul evoluál.

• Minél koraibb időszakban ismeri fel a klinikus a sepsist, annál nagyobb lehetőség van az eredményes beavatkozásra (antibiotikum-, inten-ziv terápia)

Jellemzői:

• 1. - behatolási kapu

• 2. - elsődleges septikus góc, limfás-, vérkeringési rendszerrel kapcsolatban

• 3 - bacteriemia

• 4 - septikus metastazisok

• 5 - a szervezet homeosztázisának, hidroelektrolitikus, metabolikus egyensúlyának felbomlása

• 6 – súlyos, előreláthatlan lefolyás

• 7 - nincs autolimitált hajlam

• 8 - letális végkimenetel megfelelő kezelés nélkül

• 1991 után újabb nézetek, újabb terminológia,1995- ben kiegészitve

• újabb felfogás, ami kiegésziti a szisztémás fertő-zésre vonatkozó nézeteket

• a főszerepet nem a fertőző kórokozó játssza, hanem a szervezet szisztémás gyulladásos válaszreakciója

• az anticitokinek terápiás hatása az etiológiai kezelés mellett (anti IL, anti-TNF, anti-Endotoxin)

kiemelte ezek fontosságát

A jelenlegi felfogás szerint a szisztémás fertőzés stádiumai

1. Fertőzés

- Normális körülmények között a steril szövetek microorganizmus inváziója

- helyi gyulladásos reakció: tumor, rubor, calor, dolor, et functio laesa

- ehhez társuló általános gyulladásos reakciót (válasz):

láz + SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) okoz

2. SIRS Szisztémás gyulladásos válaszreakció, melyet két vagy

több alábbi kritérium jellemez:– testhőmérséklet, kisebb mint 36°C, nagyobb mint 38°C

– tahicardia, AV nagyobb mint 90/min

– tahipnoe AR nagyobb mint 20, vagy pCO2 kisebb mint 32 Hgmm

– leukocitózis: nagyobb mint 12.000, vagy kisebb mint4.000, több mint 10% éretlen granulocita

• Ezek megjelenhetnek: bacterialis, gombás, virusos fertőzések-ben, pancreatitisben, politraumatizáltakban, égettekben, miocardium infarktus, stb.

3. Sepsis

Bacteriemia + SIRS: azok a fertőzések, amelyek túlhaladták a localis fázist

4. Súlyos sepsis (sepsis szindróma)

Bacteriemia + SIRS (sepsis) + szöveti, tisularis hipoperfuzio

6 kritérium létezik a súlyos sepsis meghatározására:

1. hipoxia – acidózis, pH kisebb mint 7,4 acid lacticum nagyobb mint 1,5 mmol L,

2. oliguria, kisebb mint 30 ml/h

3. tudatzavar az utóbbi 24 h-ban - acut encefalopathia, Glasgow 15 alatt, az addig normális idegrendszerű betegeknél

4. TA kisebb mint 90 Hgmm, vagy a középvérnyomás >40 Hgmm-rel csökken

5. T protrombin megnőtt

6. Trombocita (PLT) csökkent 50%-kal a megbetegedés előtti értékhez viszonyitva.

4. Szeptikus shock: olyan evolúciós fázis, amelyben van sepsis + szeptikus szindróma + keringési elégtelenség

5.MSOF (többszörös szervi elégtelenség) előző stádium elemei + legkevesebb 3 létfontosságú szerv

dokumentált működési elégtelensége, a homeosztázis helyre

állitásáért feltétlenül be kell avatkozni

6.MODS: többszörös szervi disfunctio, evidens fertőzés, pozitiv haemocultura, ill. kórokozó izolálása valamilyen gócbol, + MODS.

7.CID: a fibrindegradációs termékek felszaporodása, trombo-cita-szám a normál érték 25%-a alá csökken, és/vagy megnyúlt a protrombin idő, parciális tromboplastin, vérzések jelennek meg.

Bacteriaemia:• Több tipusa ismert:

– átmeneti, a kórokozó pár percre jelenik meg a vérben - invaziv vizsgálatok alkalmával

– intermittáló: a kórokozók intermittáló jelenléte a véráramban, limfás keringési kapcsolat valamilyen septikus góccal (extravascularis) - pulmonáris, csont, hugyúti, izületi, bőr, stb.

– állandó, a septicus góc állandó kapcsolatban van a vérárammal: endocarditis, i.v. cateter

• Lehet– elsődleges, a fertőzéses góc nem ismert– secunder, a fertőzéses góc ismert

• Etiológia szerint:– monobacterialis– polibacterialis - gombás

Etiológia

• nagyon változatos

• Gram + coccus, (Stafilo-, Strepto-)

• Gram – baktériumok (BGN), Meningococcus, E.Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, anaerob, conditionált patogének, gombák

• Behatolási kapu szerint:– bőr: Pseudomonas, Stafilo, MRSA, Serratia, Entero-

coccus, Acinetobacter – genitális: aerob + anaerob

Patogenézis

• Behatolási kapu, septikus góc, - a behatolási kapuhoz közel, limfás keringéssel kapcsolatos.

• Innen a kórokozó a vérbe jut és kialakul a másodlagos szeptikus góc, ahonnan a kórokozó tovább szóródik és újabb szeptikus gócok alakulhatnak ki.

• A szervezet szerepe a védekezésben:

– azonnali reakció, megköti a kórokozót, opszonizál

– felszabaditja a baktérium alkotóelemeit, a complementrendszer által

– felismeri a baktériumot és annak termékeit specifikus receptorok által

– makrofágokból felszabadul 2 mediátor: IL-1 es TNF-α

– láz (hipothalamus)

– granulocitózis

– fagocitózis

– stimulálják a T es B limfocitákat, hogy limfokineket, ellen-testeket termeljenek

– vasoaktiv anyagok szabadulnak fel, serotonin, kinin — sokk – CID (XII faktor által)

– endotél sejtekben baktériumok és endotoxin hatására NO szabadul fel, vasoplegia, hiperpermeabilitás, — sokk

Figura 1. Mecanismele de relaxare endoteliodependente ale muşchiului neted vascular. Oxidul nitric (NO) este produs de NO sintetază (NOS) din L-arginină (L-Arg). NO difuzează în muşchiul neted vascular unde activează guanilat ciclaza solubilă, ducând la creşterea producţiei de guanozin 3*,5*-ciclic monofosfat (cGMP), ceea ce duce la relaxare. Prostaciclina (PGI2) este produsă de ciclooxigenza-1 (COX-1) din acidul arahidonic (AA). PGI2 difuzează în muşchiul vascular unde activează adenilat ciclaza, provocând creşterea producţiei de adenosin 3*,5*-ciclic monofosfat (cAMP), şi relaxarea. Factorul de hiperpolarizare derivat din endoteliu (EDHF) este probabil un produs al metabolismului AA. EDHF difuzează în muşchiul neted vascular unde activează canalele de potasiu. Creşterea activităţii canalelor de potasiu produce hiperpolarizare şi relaxare a muşchiului neted.

http://gut.bmj.com/content/54/5/718/F1.large.jpg

http://gut.bmj.com/content/54/5/718/F2.large.jpg

Klinikai kórkép

• Inkubáció: - változó (ismeretlen), órák, napok, hetek

• Kezdetben: - hirtelen magas láz, hidegrázás, szeptikus, intermittáló, szabálytalan, rossz általános állapot (de a láz NEM kritériuma a sepsis-nek)

- ha hypothermiával indul, a prognózis rosszabb - pulzus szapora, bőr meleg tapintatú - hyperventilacio (tachypnoe), majd respirációs alkalózis

- tudatzavar (hypoxia miatt) – minél súlyosabb és minél gyorsabban alakul ki annál rosszabb a beteg életben maradási esélye

- myalgia (S. Aureus esetén)

• A szeptikus gócnak megfelelő tünetek: - tüdő-, genitális-, vese-.

• Szervrendszerek részéről:

– bőr: cellulitis, erythema multiforme, bulla, perifériás gangraena, Janeway-laesio (endocarditis gyanú), folliculus, ecthyma gangraenosum, petechia, purpura, icterus

– tüdő: - hyperventilacio (tachypnoe) / respirációs alkalózis, dispnoe sine materiae, BPN

– sziv-érrendszer: tachicardia, aritmia, hTA, HTA, felületes tromboflebitis, arterialis embolia

– gastro-intestinális tünetek: hányás, hasmenés, gyomorübél atónia, hepatosplenomegalia, máj toxikus citolizise, hemolizis, metastazis

– hugyút: oligo-, anuria, hematuria

– szem érintettség: vérzések és petechiák a conjuctiván, Candida spp. gyanú – kötelező szemfenék vizsgálat !, panoftalmia, különböző bevérzések, stb.

http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/sepsis.gif

Meningococcus C sepsis – tipusos bőrelváltozás

http://ep.bmj.com/content/93/5/151/F2.large.jpg

Staphylococcus aureus sepsis

Ecthyma gangrenosum (Pseudomonas Aeruginosa)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2647.jpg

http://dermatology-s10.cdlib.org/142/case_presentations/ecthyma/1.jpg

Diagnózis

• A betegséget az anamnézis, klinikai vizsgálat, szeptikus gócok alapján gyanitani lehet.

• Biztos diagnózis:– nemspecifikus adatok alapján : VSH nő, Fe szint korán csökken

– Perifériás kenet: leukocitózis, balratolt vérkép, granulált neutrofilek, vakuolizált neutrofilek, anemia, trombocytopenia, eosinopenia - korán felhivja a szepszisre a figyelmet !

– Fibrin nő

– C Reaktiv Protein pozitiv, alvadási zavar

– glicaemia, urea, albumin, creatinin, elektrolit (hypokalaemia), májpróba, ASTRUP, EKG, RTG pulm stb - specifikus adatok

– Hemocultura, urocultura, coprocultura, köpetvizsgálat, LCR, leoltás, minden szeptikus vagy annak vélt gócból antibiogram, CMI, CMB difuzimetria

Differenciál diagnózis

• Sepsis (bizonyitott fertőzés) + SIRS

• Magas állandó lázzal járó állapotoktól: hastifusz, pneumonia, virusos megbetegedés

• Szövődményes grippe, collagenosis

• Limfoproliferativ kórkép, tumor

• Szeptikus góc: erisipelas, pustula maligna, impetigo, recidiváló bőr stafilodermia, necrotizáló fascitis, bőr embolia: ectima, impetigo, Kaposi-sarcoma.

Klinikai kórforma

• Evolutio szerint:– supraacut, sokk + CID 80%-ban letális– acut– subacut a legtöbb, a szeptikus góc dominál

• Behatolási kapu szerint:– bőr– csont-izület– tüdő - magas letalitás, pleura is érintett– visceralis - genitális - kevert forma (aerob es anaerob

flóra), súlyos a gazdag vérellátás, ürülés hiánya miatt– tápcsatornai– hugyúti

Szövődményei

Akut légzési elégtelenség (ARDS)

DIC

Heveny veseelégtelenség

Cardiovascularis insufficientia – szeptikus shock

Evolutio - prognózis

• kezelés nélkül a letalitás 90%

• kezeléssel 14-17%

• igen súlyos, újszülött, csecsemő és idős korban

Kezelés

• Általános elvek:

– korai kezelés

– kórházi kezelés

Etiológiai kezelés

• Etiológia ismerete előtt:

– miután a leoltásokat elvégezték, a gyanitott etiológiának megfelelően társitott antibiotikum terápia (dupla, tripla)

– antibiotikumot nagy adagban, parenterálisan I.V-san bólusban kell adni

– minél kisebb toxicitás

– időtartam a gócoktol, lokalizációtól függően, hetek, hónapok endocarditis (6-7 hét), csont (3 hónap)

• Etiológia ismerete után antibiogramnak megfelelően újraértékelni a terápiát, meghatározni NEI, CMI

• A kezelés hatékonyságának meghatározása, láz csökken, a biológiai paraméterek javulnak, rendeződnek

• Sebészeti kezelés, ahol szükséges.

Ismeretlen eredet [Enterobaktériumok, B.fragilis, D. csop Streptococcus, (E faecalis, VSE)]

Javallt kezelés• Meropenem 3x1g/2 hét vagy,• Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g/2 hét

Alternativ• Quinolon iv 2 hét + Metronidazol 2x1g vagy, Clindamicin

3x600g/2 hét• P. o. lehet folytatni 1x400mg Moxifloxacin

Közösségben szerzett pneumonia (S pneumoniae, Haemophilus influenzae, K. pneumoniae)

Javallt kezelés• Quinolon iv 2 hét vagy,• Ceftriaxon 1x2 mg 2 hétig

Alternativ kezelés• II Gen. Cefaloszporin vagy Cefepim 2x2 mg 2 hét, • P.o. lehet folytatni 1x400mg Moxifloxacin vagy, Doxiciklin

2x200 mg 3 nap, aztán 2x100 mg 11 napig• Quinolon, Ciprofloxacin, Levofloxacin

Nosocomialis pneumonia - - P. aeruginosa, K. pneumoniae, E.coli, S.marcescens

Centrális katéter (mint MRSA, ha utólag MSSA váltunk)

• S. epidermidis, S. aureus (MSSA), Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Javallt kezelés• Meropenem 3x1 mg 2 hét vagy • Cefepime 2x2 mg 2 hét

Alternativ kezelés• Ceftriaxon 2x1 mg vagy Quinolonok IV• P.O. switch: Quinolonok vagy Cephalexin 4x500mg 2 hét

Candidemia

- Először úgy kell kezelni mint non albicans, később ha albicanst

izolálunk, akkor változik.

Candida albicansJavallt kezelés• Fluconazol 1x800 mg, aztán 1x400 mg , majd 1x400 mg 2 hétig

vagy• Anidulafungin 1x200 mg majd 1x100 mg 2 hét vagy• Micafungin 1x100m 2 hét vagy• Caspofungin 1x70 mg, majd 1x50mg 2 hétig vagy• Amfotericin, Voriconazol, Itraconazol

P.O. – Fluconazol 1x 400mg, Voriconazol vagy Itraconazol

Candida non albicans

Javallt kezelés• Fluconazol 1x800 mg, aztán 1x400 mg, aztán 1x400 mg

2 hét vagy,• Anidulafungin 1x200 mg majd 1x100 mg 2 hét vagy,• Micafungin 1x100m 2 hét vagy,• Caspofungin 1x70 mg, majd 1x50 mg 2 hét vagy,• Amfotericin , Voriconazol, Itraconazol

P.O.• Voriconazol, Itraconazol

Sepsis / szeptikus shock (Intraabdominális / kismedencei infekció)

Enterobacterium, B fragilis

Javallt kezelés:• Meropenem 3x1g 2 hét vagy• Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g 2 hét vagy,• Ertapenem 1x1 mg 2 hét vagy,• Ceftriaxon 2 mg + Metronidazol 1x1 mg/nap - 2 hétig

Alternativ kezelés: Quinolon i.v. 2 hét + Metronidazol 1x1 mg vagy, Clindamicin

3x600 mg 2 hét

P.O. switch Moxifloxacin 1x400mg, vagy Clindamicin + Ciprofloxacin / Gatifloxacin / Levofloxacin

Urosepsis

Enterobacterium, E.faecalis (VSE)

Javallt• Meropenem 3x1 mg vagy • Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g 1-2 hét

Alternativ: Quinolon i.v. 1-2 hét vagy - kombinalt kezelés: Ampicillin 6x2 mg i.v / Vancomicin 2x1mg/i.v. +

Aminoglikozid 1-2 hét

P.O. switch Quinolon 1-2 hét

Urosepsis (D csop. Enterococcus)

• E. faecalis

Javallt kezelés:• Ampicillin 6x2 mg vagy • Linezolid 2x600 mg vagy• Vankomicin 2x1 mg + Gentamicin 1x240 mg 1-2 hét

P.O.• Amoxicillin 3x1mg vagy Quinolonok 1-2 hétig.

Urosepsis [E. faecium (VRE)]

Javallt kezelés:

• Linezolid 2x600 mg vagy

• Quinopristin / Dalfopristin 3x7,5 mg/kg i.v.

Alternativ kezelés:

P.O.

Linezolid 2x600mg

Doxycycline 2x200 mg 3 nap, majd 2x100 mg 4-11 napig.

Nosocomiális sepsis

• P. aeruginosa, Enterobaktériumok

Javallt• Meropenem 3x1 mg vagy• Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g 1-2 hét

Alternativ

Aztreonam 3x2 mg i.v. 1-2 hét vagy

Cefepime 2x2 mg i.v. 1-2 hét vagy

Amikacin 1x1 mg i.v. 1-2 hét

P.O.

Quinolonok, Ciprofloxacin 2x500 mg, Levofloxacin 1x750 mg

Modern kezelési módszerek• endotoxin ellenes monoclonális ellentestek• sejtfalellenes monoclonális ellentestek (G+ bakt, gomba)

Patogenetikai kezelés

• szerep: az immunológiai folyamatok, az endotoxin hatás csökkentése

• a szervelégtelenségek kezelése

• sokk kezelése,

• metabolikus egyensúlyzavarok kezelése

• sziv-keringési rendszer fenntartása

• hidroelektrolitikus egyensúly helyreállitása

• vasoaktiv anyagok, indometacin, anti IL-1, pentoxifilin, anti IL-2

• monoclonális ellentestek -anti TNF-α, anti IL-1, anti-trombin III, PAF antagonisták,

• Dexametazon

Tüneti kezelés

• fájdalom-, lázcsillapitás

Profilaxis

- a sebek, gennyes gócok helyes kezelése, profilaktikus antibioterápia invaziv beavatkozások előtt, főleg ha gennyes a góc, vagy ha a beteg immundeprimált.