SANGRADO DIGESTIVO DR. HECTOR LUIS HERNANDEZ BRICEÑO COORD. DE SEMINARIOS DE CIRUGIA.
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SANGRADO DIGESTIVO DR. HECTOR LUIS HERNANDEZ BRICEÑO
COORD. DE SEMINARIOS DE CIRUGIA
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Sangrado Digestivo Alto Es el sangrado que ocurre desde la boca hasta el Angulo de Treitz.
Epidemiología: Es el más común de los sangrados digestivos.
La incidencia anual es de 170 x 100.000 mil adultos que aumentan por la edad, es mas frecuente en hombres.
Mas del 50% se le atribuye a enfermedad erosiva o ulcerativa de estómago o duodeno.
Un promedio de hospitalizaciones x SDA es de aprox. por lo menos en 150 pac x cada 100.000 habitantes x año.
A pesar de los avances endoscópicos la mortalidad se mantiene entre un 5% a un 11%.
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DIVISIONES DEL ESTOMAGO
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PALABRAS CLAVES
• HEMATENESIS• MELANEMESIS• HEMATOQUESIA• MELENA
• 30 – 40 cc (o +) de S.D.A. PRODUCE MELENA
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Factores de riesgo que aumentan la mortalidad y
morbilidad Edad >60Comorbilidades Enfermedad renal Enfermedad Hepática Insuficiencia respiratoria Enfermedad cardiaca Enfermedad del SNCMagnitud de la hemorragia Presión sistólica < 100 Requerimientos de transfusion Persistencia o sangrado recurrente. Inicio de la hemorragia durante la hospitalisacion
Compromiso hemodinámico importante, con sangrado activo en momento de endoscopía con requerimientos de transfusión de más de 5 unidades de sangre.
Pacientes con Cx de emergencia.
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ABORDAJE INICIAL
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CAUSAS ESPECIFICAS DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO
NO VARICIAL Enfermedad ulcerosa péptica (H.pylori ) Ulcera duodenal Ulcera gástrica Mallory Weiss Gastritis por stress: Cushing y Curling Esofagitis (E.R.G.E.). Lesiones de Dieulafoy Ectasia Vascular Antral (GAVE) Ulceras malignas Fistulas aortoentéricas Sangrado Iatrogénicos
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INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI
1994 AGENCIA INTERNACIONAL PARA LA INVESTIGACION DE CANCER LO DEFINIO COMO CARCINOGENICO
EN LA PIRAMIDE VA DE INFLAMCION CRONICA - GASTRITIS CRONICA ATROFICA - METAPLASIA INTESTINAL INCOMPLETA - METAPLASIA INTESTINAL COMPLETA
DISPLASIA LEVE, MODERADA, SEVERA - CA IN SITU - ADENOCARCINOMA.
PREDOMINIO PERI PILORICO.
80% DE ULCERAS DUODENALES
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GASTRITIS POR STRESS
Ocurre posterior a un trauma físico, shock, sepsis, hemorragias o patologías de insuficiencias respiratorias; que conducen todas ellas a poner en riesgo la vida del paciente.
La gastritis por stress se caracteriza por múltiples erosiones superficiales o micro ulceras en la parte proximal del estomago y progresa hacia la parte distal.
Ulceras de Cushing que se asocian a patologías del S.N.C.
Ulceras de Curling que se asocia a patologías de injurias por quemaduras que involucran más del 30% de quemadura del área de superficie corporal.
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Síndrome de Mallory Weiss
• Laceración de la mucosa gástrica en cardias o unión gastroesofágica.
• Común en alcohólicos.• Presentación clásica: -Balsalva, vómitos y tos a repetición seguidas de
hematemesis.-Generalmente sangrado es moderado,
sangrado activo se trata con inyecciones de epinefrina o electrocauterio.
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Otras etiologías menos frecuentes:
• Esofagitis: Sangrados muy leves cuando los produce.
• Neoplasias: Adenocarcimoma puede presentarse como sangrado franco u oculto.
• Anomalías vasculares:AngiodisplasiasMalformaciones arteriovenosasLesión de Dieulafoy (produce sangrado masivo).
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S.D.A. POR ULCERAS DE DIELAFOY
- O.3% - 7% SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL
- ARTERIAS TORTUOSAS ANORMALES EN LA SUBMUCOSA QUE SE EROSIONAN POR EXPOSICION A CONTENIDO DE JUGOS GASTRICOS.
-SE ENCUENTRAN PRINCIPALMENTE EN EL FONDO Y CARDIAS GASTRICO.
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ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL
S.D.A RELACIONADO CON HIPERTENSION PORTAL.
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TRATAMIENTO
A. MANEJO MEDICOB. MANEJO ENDOSCOPICO C. OTROS MANEJOS
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• Sonda de Senkstaken Blakemore se utiliza en casos donde sangrado ya no se puede controlar, balón no se debe mantener inflado por mas de 48 horas x riesgo de necrosis. Considerar stents intrahepáticos transyugular (TIPS) en pacientes dificiles o Cx de descompresión portal.
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Sonda de Sengkstaken Blakemore
• Se utiliza en casos donde el sangrado ya no se puede controlar, balón no se debe mantener inflado por más de 48 horas x riesgo de necrosis. Considerar stents intrahepáticos transyugular (TIPS) en pacientes difíciles o Cx de descompresión portal.
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SANGRADO DIGESTIVO BAJO
DR. HECTOR LUIS HERNANDEZ BRICEÑOCOORD. DE SEMINARIOS DE CIRUGIA
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• Epidemiología:-Originado distalmente al ligamento de Treitz.-Mas frecuente en la región colónica-Incidencia de 2.4% por año.-Sangrado por hemorroides es la causa mas
común seguida por divertículo sangrante.
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• DEFINICION: TODO SANGRADO QUE OCURRE DESDE EL
ANGULO DE TREITZ HASTA EL ANO.
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HEMORROIDES SANGRANTES
• Sangrado de bajo volúmen en intermitente• Sangre brillante y roja en heces o en papel higiénico
goteo de sangre en el escusado posterior a mov. Intestinal.
• Puede evolucionar a un sangrado severo y se confirma por rectoscopía o sigmoidoscopía.
• Suplemento de fibra es importante en el tx médico.• Sangrados recurrentes es indicación para ligar
hemorroides con bandas o hemorroidectomía.• Nota: Sangrado se puede confundir con fístulas anales
pero en este caso es todavía menor.
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DIAGNOSTICO
• TIPICAMENTE PRESENTA HEMATOCHEZIA QUE VA DEL ROJO BRILLANTE A LOS CUAGULOS OSCUROS.
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S.D.B. POST. TRAUMA
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CAUSAS ESPECIFICAS DEL S.D.B.• ENFERMEDAD DIVERTICULAR (COLON SIGMOIDES)• ANGIO DISPLASIA (MALFORMACIONES AVS)• POLIPOS • NEOPLASIAS • ENFERMEDADES ANO RECTALES • COLITIS (INFLAMATORIAS Crohn´s, C.U.C.I.• COLITIS INFECCIOSAS (E. coli , Cytomegalovirus, Salmonella,
Shigella, Campilobacter spp. y Clostridium difficile, • Proctitis por radiación• PROCTITIS POR RADIACION POR Tx DE NEOPLASIAS• ISQUEMIA POST. Tx.
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DIVERTICULOSIS
COLONICA
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Divertículo Colónico
• Se desarrollan como resultado de un aumento de la presión intraluminal y se producen en sitios donde hay mayor debilidad en el colon sigmoides que es donde se localizan las arterias transmurales.
• Raramente producen sangrado masivo pero si se presenta reuqire de un dx rápido por angiografía, seguido de una infusión de octreótido arterial o reseccion de segmento.
• Sangrados recurrentes es una indicación para Cx si sitio de sangrado en identificado.
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CLASIFICACION DE HINCHEY PARA DIVERTICULITIS
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Causas menos frecuentes:• Anomalías vasculares:-Angiodisplasias-Dieulafoy• Colitis isquémica, infecciosa o inflamatoria:-Diarrea sanguinolenta x C.difficile lo mas común.• Divertículo de Meckel:-Causa mas frecuente de sangrado en intestino delgado. Tiene
mucosa heterotropica gástrica que sangra.-Diverticulotomía o resección de segmento-Dx con Scan de tecnesio (Gama).• Neoplasias de intestino delgado.
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ESTUDIOS PARA ANGIODISPLASIAS
• SCANNIG CON RADIONUCLEOTIDO TEGNESIUM 99m.
• ANGIOGRAFIA MESENTERICA ( A. Mesentérica superior e Inferior.
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C.U.C.I
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CROHN
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POLIPOSIS COLONICA
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POST. RADIACION
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FIN