Dr.Enrique Marin(Médico Estancia Corta (Hospital Arnau de Vilanova)

Dra. Verónica Blesa (R1 de MFYC Hospital Arnau de Vilanova)

1. Definición

2. Clasificación

3. Consideraciones generales

4. Pruebas complementarias

5. Manejo de la crisis en urgencias

6. Tríptico

-Paciente adulto con una convulsión

-Manejo de la crisis en urgencias

-Tratamiento del estado epiléptico

tónico-clónico generalizado en

adultos

7. Efectos secundarios de los fármacos más frecuentes

Se denomina crisis epilépticas los episodios autolimitados

de alteración de la función cerebral causados por una

actividad anormal y excesiva de redes neuronales, cuya

sincronización anómala puede mantenerse de manera

focal, extenderse a otras zonas o abarcar simultáneamente

regiones corticales amplias.

Según criterios clínicos y electroencefalográficos, se

dividen en:

Parciales o focales: se originan en un conjunto de

neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral.

Generalizadas: se produce una descarga neuronal

paroxística que afecta a los dos hemisferios cerebrales.

Se dividen en :

Simples: NO alteración del estado conciencia, se

acompañan de síntomas motores, sensitivos, sensoriales,

autonómicos y psíquicos.

Complejas: SI alteración del estado de conciencia, se

acompaña a menudo de automatismos.

Crisis parciales secundariamente generalizadas

Se dividen en:

Ausencias

Mioclónicas

Clónicas

Tónicas

Tónico-clónicas

Atónicas

AUSENCIAS

Típicas: Es frecuente entre los 4 y 8 años. Consisten en

episodios breves de disminución o abolición del estado de

conciencia de 5-30 s de duración, en general el paciente

no pierde el tono postural ni sufre caídas. EEG= complejos

punta-onda a 3 Hz, bilaterales, sincronos y simétricos

Atípicas: Indistinguibles de las anteriores , pero

presentan diferencias en el EEG= complejos punta-onda

<3Hz, actividad rápida de puntas de baja amplitud.

Mioclónicas

Sacudidas breves, únicas o repetidas, bilaterales y

simétricas de los miembros, sin alteración perceptible de

la conciencia.

AP: Epilepsia Mioclónica fatal

Clónica

Niños pequeños.

Perdida de conciencia, actividad clónica bilateral, a

menudo asimétrica, duración variable.

Tónica

Contracción muscular mantenida no vibratoria, de

segundos a minutos de duración, perdida del estado de

conciencia y trastorno vegetativo.

Tónico-clónicas

Fase inicial, aumento de tono muscular seguida de

relajación intermitente de la contracción muscular, esto

ocasiona sacudidas bruscas bilaterales que se espacian en

el tiempo hasta ceder.

Perdida de conciencia, apnea, cianosis, mordedura lengua,

con frecuencia relajación de esfínteres.

POST CRISIS: somnolencia, confusión mental, relajación

muscular con recuperación progresiva.

Atónicas

Perdida brusca de la conciencia, con caída al suelo por

pérdida del tono postural.

Ocurren casi exclusivamente en encefalopatías epilépticas

infantiles.

Repetición sucesiva de crisis epilépticas, sin recuperación

del estado de conciencia entre ellas, o por la prolongación

de una crisis durante > 30 minutos (actualmente se postula

más allá de 5 minutos con crisis)

En estos procesos ya comienzan a establecerse lesiones

irreversibles, principalmente en el hipocampo.

1. Establecer si ha existido claramente una crisis comicial,

realizar diagnostico diferencial con otras entidades que

pueden simular este cuadro.

2. Aclarar el tipo de crisis.

3. Averiguar sise trata de un epiléptico conocido o si se

trata de una primera crisis.

4. Encuadrar la crisis en el contexto del paciente

5. Reconocer la situación de estatus epiléptico ya que este

constituye una emergencia médica.

Toma de constantes

ECG: para descartar la posibilidad de una crisis de Stokes-

Adams, fundamentalmente en pacientes ancianos, y un

sindrome de QT largo.

Hematimetría con fórmula y recuento de leucos.

Bioquímica sanguinea que incluya glucosa, urea,creatinina,

sodio, potasio, magnesio, CK, calcio, proteinas, función

hepática.

Estudio toxicológico incluyendo fármacos antiepilépticos si

el paciente toma alguno.

1. Primera crisis en paciente adulto

2. Sospecha de infección del SNC. Especial relevancia en

VIH o inmunodeprimidos.

3. TCE

4. Estatus epiléptico (cuando no hay una causa clara que lo

explique)

5. Sospecha de lesión estructural subyacente: neoplasia,

hemorragia por tratamiento anticoagulante, alteración

del nivel de conciencia persistente, cefalea persistente

tras crisis que no suele ser habitual en el paciente.

6. Cambio en las características o frecuencia de las crisis

en pacientes cuya epilepsia es conocida.

7. Síntomas y signos de hipertensión intracraneal

Punción lumbar: Si sospecha infección meningea o

hemorragia subaracnoidea con TAC normal.

EEG: En todo paciente que requiere ingreso hospitalario,

debe realizarse lo más precoz posible (en las primeras 24h)

ya que permite detectar anomalías epileptiformes hasta en

el 70% de los casos, y demostrar un estatus no convulsivo.

1. Traslado al área de observación.

2. Mantenimiento de la vía aérea: Colocación de un tubo de Guedel.

Prohibido colocación de algún objeto en la boca del paciente durante la

crisis.

3. Monitorización de las constantes vitales (ECG, SaO2, PA, FC, Tª y

glucemia).

4. Administración de O2 mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask) al

50%

5. Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de SF

6. Si la crisis dura más de 2 minutos, administración de benzodiacepinas:

-DIAZEPAM 2mg IV cada minuto hasta un máximo de 20 mg

-MIDAZOLAM 3 mg IV por minuto hasta un máximo de 12 mg.

-CLONAZEPAM 1 mg IV por minuto hasta un máximo de 6 mg.

7. Anamnesis y solicitud de exploraciones complementarias según

la sospecha clínica

8. En caso de pacientes alcoholicos o malnutridos, administrar :

-TIAMINA (amp de 100mg/1ml) a dosis de 100 mg en 100 ml de

SF IV de forma lenta.

9. Si la crisis se repite o no cede en 10 minutos hay que administrar un

fármaco antiepiléptico (FAE) IV :

-LEVETIRACETAM 1000 mg en 100 ml de SF IV (en 5 minutos)

ELECCIÓN POR SU RAPIDEZ Y SEGURIDAD

-FENITOINA 20mg/kg en 250ml de SF IV (en 30 minutos)

-VALPROATO 20 mg/Kg en 100 ml de SF IV (en 5 minutos)

-LACOSAMIDA 200 mg en 100 ml de SF IV (en 10 minutos)

10. Si ESTATUS EPILÉPTICO:

- AUMENTO hasta la dosis máxima del FAE:

Fenitoina (dosis extra de 10 mg/Kg), levetiracetam (completar hasta

1500-3000 mg), valproato (dosis extra de 10 mg/Kg e infusión

continua de 1 mg/Kg/h), Lacosamida (completar hasta 400 mg)

- Inicio de un segundo FAE en combinación si no cede.

- Inicio de un tercer FAE en combinación si no cede.

11. Si estatus epiléptico refractario: AVISO A UCI para coma farmacológico

y ventilación mecánica.

EPILEPSIA

Paciente Adulto con una convulsión

Anamnesis

Exploración física

Descartar: Sincope, Ataque isquémico transitorio,Migraña, Psicosis aguda, otras causas de disfunción cerebral episódica

Antecedentes de epilepsia; tratamiento actual con fármacos

antiepilépticos

Sin Antecedentes de epilepsia

Valorar:¿ es adecuado el tratamiento antiepiléptico?

Efectos secundarios

Concentraciones séricas

Estudios de laboratorio

Biometria hemática completa, electrólitos, calcio, magnesio, glucosa

sérica, pruebas de función hepática y renal, urianálisis, estudio

toxicológico

Considerar: Recuento sanguineo, electrólitos, calcio,

magnesio, glucosa, función renal, hepática, tóxicos, urianálisis

Estudio metabólico positivo o síntomas y

signos que sugieran un trastorno

metabólico o infecciosos

Estudio metabólico negativo

Normal Anormal o cambio en la

exploración neurológica

Tratar las anomalias

metabólicas identificables.

Estudiar la causa del cambio

neurologico

Concentraciones

subterapeuticas

de fármacos

antiepilépticos

Concentraciones

terapeuticas de

fármacos

antiepilépticos

Aumento

adecuado o

reanudación

de la dosis

Aumentar el tratamiento

antiepiléptico hasta la dosis

máxima tolerada; considerar

otros fármacos antiepilépticos

Caracterisiticas focales de las

convulsiones.

Anomalías focales en la

exploración clínica o de

laboratorio.

Otros signos de disfunción

neurológica

Completar estudio: punción lumbar,

cultivos, análisis endocrinos,CT,MRI si

hay signos focales

Tratar el trastorno metabólico de base

Considerar tratamiento antiepiléptico

NO

Convulsiones idiopáticas

Considerar tratamiento

antiepiléptico

SI

Considerar: lesión ocupativa, enfermedad cerebrovascular, infección del

SNC, traumatismo, enfermedades degenerativas

Tratar el trastorno de base

Considerar tratamiento antiepiléptico

Harrison 18ª edición

MANEJO CRISIS EPILÉPTICA EN URGECIAS

Traslado al área de observación

Mantenimiento vía aérea con tubo guedel si existe hipotonia

Monitorización de las constantes vitales (ECG, SatO2, PA,Tª y glucemia)

Administración de O2 en mascarilla al 50%

Canalización de una vía venosa periférica

Si crisis no se autolimita o dura > 2 minutos

Administrar BENZODIACEPINAS:

-DIAZEPAM 2mg IV cada minuto hasta un máximo de 20 mg

-MIDAZOLAM 3 mg IV por minuto hasta un máximo de 12 mg.

-CLONAZEPAM 1 mg IV por minuto hasta un máximo de 6 mg.

Si crisis se repite o no cede en 10 minutos

Administrar un Fármaco antiepiléptico:

-LEVETIRACETAM 1000 mg en 100 ml de SF IV (en 5 minutos)

ELECCIÓN POR SU RAPIDEZ Y SEGURIDAD

-FENITOINA 20mg/kg en 250ml de SF IV (en 30 minutos)

-VALPROATO 20 mg/Kg en 100 ml de SF IV (en 5 minutos)

-LACOSAMIDA 200 mg en 100 ml de SF IV (en 10 minutos)

Si crisis se repite o no cede en 10 minutos

AUMENTO hasta la dosis máxima del fármaco que estemos dando, si no cede :

-Asociar un segundo fármaco FAE si no cede inicio de un tercer

fármaco FAE

Si crisis se repite o no cede en 10 minutos

Estamos ante un estatus epiléptico

UCI

En caso de alcohólicos o malnutridos:

-TIAMINA (amp de 100mg/1ml) a

dosis de 100 mg en 100 ml de

SF IV de forma lenta.

Tratamiento del estado epiléptico tónico-clónico

generalizado en adultos

Quizá no se necesiten más fármacos de

urgencia si cesan las convulsiones y se

corrige rápidamente el origen del estado

epiléptico

Fosdifenilhidantoina 20 mg/Kg IV 150 mg/min o fenitoina, 20 mg/KG

iv 50 mg/min

Persisten las convulsiones

Fosdifenilhidantoin a 7-10 mg/Kg IV 150 mg/min o fenitoina, 7-10

mg/KG iv 50 mg/min

Persisten las

convulsiones

Pensar en el uso de valproato, a

dosis de 25 mg/kg IV

No hay internamiento inmediato a UCI

20 mg de fenobarbital/kg IV

60 mg/min

Persisten las convulsiones

10 mg de fenobarbital/kg IV

60 mg/min

Ingreso en UCI

Anestesia IV con propofol, o

midazolam o pentobarbital

Pensar en el uso de Valproato, 25

mg/kg IV en pacientes que lo ingieren

normalmente y en quienes pudiera

existir dosis subterapéutica

FÁRMACOS INDICACIONES POSOLOGÍA CONTRAINDICACIONES

Diazepam *Ansiedad, Atetosis,

Convulsiones, Eclampsia,

Espasmo muscular, Epilepsia,

Insomnio, Sindrome abstiencia

alcoholica, Status epiléptico,

Tétanos

*Ansiedad: 2-10 mg/6-12h

*Sindrome de abstinencia

alcohólica:10mg/6-8h

*Espasticidad:2-10 mg/6-8h

*Convulsiones:2-10mg/-12h

*Miastenia grave

*Apnea del sueño

*Insuficiencia hepática severa

Midazolam *Anestesia general, Convulsiones

infantiles, Insomnio, Sedación

consciente, Sedación prolongada

en UCI

*Hipnotico:7,5mg/día

*Sedación:2-2,5mg i.v en 2-3 min

*Preoperatorio: 0,07-0,1 mg/kg

i.m 30-60 min antes de la

intervención

*Inducción anestésica: 0,15-0,2

mg/kg

*Miastenia grave

*Apnea del sueño

*Insuficiencia hepática severa

*Insuficiencia respiratoria

*Glaucoma en ángulo cerrado

*Intoxicación etílica aguda, coma

o sincope

Clonazepam *Ausencias, Crisis epilépticas

generalizadas, parciales,

tónico-clónicas, Epilepsia, Status

epiléptico

*Inicialmente un máximo de

0,5mg/8h, aumentar

posteriormente en 0,5mg/24h

cada 3 días hasta dosis de

mantenimiento (normalmente 3-

6mg/24h)

*Miastenia grave

*Coma, sincope

*Drogodependencia

*Insuficiencia respiratoria grave

Levetiracetam *Crisis epilépticas generalizadas,

mioclíonicas, parciales, tónico-

clónicas y epilepsia

*Monoterapia: Inicialmente

250mg/12h.Posteriormente

aumentar 500mg/12h a las 2

semanas, hasta una dosis

máxima 1500mg/12h

*Hipersensibilidad al

levetiracetam, a otros derivados

de la pirrolidona

FÁRMACOS INDICACIONES POSOLOGÍA

CONTRAINDICACIONES

Fenitoina *Convulsiones, Crisis epilépticas

parciales complejas y simples,

tónicas, tónico-clónicas,Epilepsia

*Dosis 100mg/8h (individualizar

la dosis según niveles

plasmáticos).

*Dosis máxima 600mg/4h

*Porfiria

*Alergia a fenitoina o hidantoinas

*VIA IV: bloqueo cardiaco, S.de

Stokes Adams o bradicardia

sinusal

*Embarazo y lactancia

Valproato * Ausencias, Convulsiones

febriles, Crisis epilépticas

generalizadas, mioclónicas,

parciales complejas y simples,

tónico-clónicas, Epilepsia, Mania,

Sindrome de West y de Lennox

Gastaut, Tics, Trastorno bipolar

*Inicialmente 200mg/8h,

incrementar en 200 mg/día cada

3 días hasta una dosis habitual

de mantenimiento de 20-30

mg/kg/día

*Insuficiencia hepática

*Hepatitis aguda o crónica

*Hepatopatía

Lacosamida *Crisis epilépticas generalizadas,

Parciales, Epilepsia

*Iniciar con 50mg/12h, a la

semana subir a 100mg/12h.

Máximo 200mg/12h

*Alergia al compuesto, cacahuete

o soja

*Bloqueo AV 2º y 3º

Fenobarbital *Anestesia general, Convulsiones,

Crisis epilépticas

parciales simples, tónico-

clónicas, Epilepsia, Incontinencia

urinaria, Insomnio, Status

epiléptico

* Dosis 50-100mg/24h

aumentando cada 5-7 días a

razón de 50-100mg/día hasta

niveles terapéuticos

*Alergia a barbitúricos

*Depresión

*Porfiria