Revisi Responsi Anamnesis Pemeriksaan Dan Pengisian Status Ujian (Kasus)
-
Upload
afiful-jauhani -
Category
Documents
-
view
58 -
download
0
description
Transcript of Revisi Responsi Anamnesis Pemeriksaan Dan Pengisian Status Ujian (Kasus)
Pembimbing :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S
Oleh :Muhammad Afiful Jauhani
Arindra Prasetya
NAMA DM : Muhammad Afiful Jauhani Arindra Prasetya
I. IDENTITAS PENDERITANama :Ny. SJenis Kelamin :PerempuanUmur :63 tahunStatus Marital :MenikahSuku :JawaAgama :IslamPekerjaan :Ibu rumah tanggaAlamat :Jalan Pangandaran 2/1 Link Krajan Antirogo - SumbersariNo. Rekam Medik :420935Tanggal MRS :24 Januari 2013Tanggal pemeriksaan :28 Januari 2013
anamnesis dilakukan terhadap pasien dan
anak pasien.
KELUHAN UTAMA
penurunan kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
pada hari kamis(24 Jan 2013) pukul 19.00 WIB pasien sedang mencuci alat masak, pada saat
pasien mencuci tiba-tiba pasien menghentikan pekerjaanya karena tangan kirinya tiba-tiba
lemas. Pasien langsung terduduk. Setelah itu pasien ingin ke kamar mandi oleh anaknya
pasien dibopong, pada saat dibopong ternyata kaki kiri pasien juga lemas. Kemudian
pasien didudukkan. Anak pasien melihat mulut ibunya miring ke kiri. Bicaranya pelo, tapi
masih bisa menjawab pertanyaan. Pasien tidak muntah tidak kejang. Pasien tidak terjatuh.
Sebelum sakit pasien memang sering mengeluhkan kaki dan tangannya kesemutan. Pasien
juga sering mengeluhkan kepalanya pusing, tapi hilang jika diminumi obat nyeri kepala.
Pada pukul 21.00 WIB pasien mulai susah diajak bicara, jawabannya ngelantur dan ingin
tidur terus. Oleh keluarga pasien dipanggilkan mantri, pasien kemudian diukur tekanan
darahnya, ternyata tekanannya 210/130 mmHg. karena pasien semakin lemas dan lebih
suka tidur (seperti orangg tidak sadar) pasien dibawa ke RSD dr Subandi.
Pada saat pemeriksaanpasien mengeluhkan tangan kaki kiri masih tidak bisa digerakkan, nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU HT (+) (sering memeriksakan tekanan darah -> 130/90mmHg))
DM disangkal
Trauma kepala disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN Pasien sering minum obat sakit kepalaPasien sering minum jamu
pegal linu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama
seperti pasien.
Hipertensi disangkal
DM disangkal
Stroke disangkal
KEADAAN UMUM Kesadaran:Kompos mentis Tensi : 200/90mmHg Nadi :72 x/menit Suhu :36,3 oC RR :24 x/menit TB : tidak dilakukan BB : tidak dilakukan
KEPALA Bentuk :bulat lonjong Mata
Sklera :ikterik (-/-) Konjungtiva :anemis (-/-)
Telinga/Hidung :telinga :sekret (-) hidung :sekret (-)
Mulut : sianosis (-) Lain-lain :dbn
LEHER Struma :tidak ditemukan Bendungan vena :tidak ditemukan Lain-lain :dbn
THORAK Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak Palpasi :ictus cordis teraba normal Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,
S : ICS V MCL S, kesan: ukuran jantung dbn
Auskultasi :S1 S2 tunggal, murmur (-) Paru-paru
Inspeksi :simetris + / + Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba +/+ Perkusi :sonor + / + Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - /
- Lain-lain :dbn
ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limfe : tidak teraba Lain-lain : dbn
EKSTREMITAS Superior : akral hangat + / +, edema - / -, Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,
Emosi dan Afek :adekuat Proses Berpikir
Bentuk :realistis arus :koheren Isi :waham (-)
Kecerdasan :dbn Pencerapan :dbn Kemauan :dbn Psikomotor :dbn Ingatan :dbn
Kesadaran Kwalitatif :kompos Mentis Kwantitatif :GCS 4 5 6
Pembicaraan Disartria : + Monoton :- Scanning :- Afasia :Motorik:-
Sensorik:- Amnestik/anomik:-
Kepala Asimetri :tidak ditemukan Sikap Paksa :tidak ditemukan Tortikolis :tidak ditemukan Lain-lain :dbn
Muka Mask :tidak ditemukan Myopatik :tidak ditemukan Full Moon :tidak ditemukan Lain-lain :dbn
1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Kuduk : + Kernig :- Brudzinski I :- Brudzinski II :-
B.LASEQUE TEST: -
N. I Kanan Kiri Hypo/Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - -
N. II Kanan Kiri Visus : 6/60 6/60
dalam ruang terbatas posisi terlentang
Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata : sentral sentral Pergerakan bola mata
Ke nasal : + + Ke temporal atas : + + Ke bawah : + + Ke atas : + + Ke temporal bawah : + +
Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak
ditemukan Pupil Kanan Kiri
Bentuk : reguler reguler Lebar : 3 mm 3 mm Perbedaan lebar : - - Refleks cahaya langsung : + + Refleks cahaya konsensual: + +
N. V Kanan Kiri Cabang Motorik
Otot masseter : normal normal Otot temporal : normal normal Otot Pterygoideus int./ext. : normal
normal Kekuatan otot saat menutup mulut : normal
normal Cabang Sensorik:
I :dbn dbn
II :dbn dbn
III :dbn dbn
Refleks kornea langsung :+ + Refleks kornea konsensual :+ +
N. VII Waktu diam
Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi : normal Menutup mata : normal Mencucu / bersiul : kiri lebih rendah Memperlihatkan gigi: sudut mulut kiri lebih rendah
Pengecapan 2/3 depan lidah : + Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : normal
N. VIII Vestibular Kanan Kiri
Vertigo : - - Nystagmus ke: - - Tinitus aureum : - - Tes kalori : tidak dilakukan
Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi tidak ada
lateralisasi Rinne : + + Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : - - Tuli perseptif : - -
N. IX, N. X Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : parau Kedudukan arcus pharynx : sebelah kanan lebih
rendah Kedudukan uvula : normal Pergerakan arcus pharynx/uvula : tertarik ke sebelah
kanan Detak jantung : 72 x/menit Menelan : + Bising usus : +
Bagian sensorik pengecapan 1/3 belakang lidah : normalRefleks-refleks Refleks oculo-cardiac : 72-70x/mnt Refleks carotico-cardiac : tidak dilakukan Refleks muntah : (+) Refleks palatum-molle : (+)
N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +
N. XII Kedudukan lidah
waktu istirahat : deviasi ke kanan waktu gerak : terdorong ke arah kiri
Atrofi : Kanan : -Kiri : -
Fasikulasi/tremor : Kanan : - Kiri : - Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi: : menurun normal
A. SUPERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :nyeri tekan (-), konsistensi kenyal Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / - Motorik
Kekuatan otot Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 1 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5 1 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5 1 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 1 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 1 Membuka jari-jari tangan : 5 1 Menutup jari-jari tangan : 5 1
Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : (+N)
TPR : (+N)
Refleks patologis : Hofman : (-) Trommer : (-)
Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial : normal normal Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal Rasa raba ringan : normal normal
Propioseptik Rasa getar : normal normal Rasa tekan : normal normal Rasa nyeri tekan : normal normal Rasa gerak dan posisi : normal normal
Enteroseptik Refered pain : - -
Rasa kombinasi Stereognosis : + + Barognosis : + + Graphestesia : + + Sensory extinction : - - Loose of body image : - - Two point tactile discrimination : + +
B. INFERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / - Motorik
Kekuatan ototTungkai Kanan Kiri Fleksi artic. coxae (tungkai atas) :5 1
Extensi artic. coxae (tungkai atas) :5 1
Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) :5 1
Fleksi plantar kaki :5 1
Ekstensi dorsal kaki :5 1
Gerakan jari-jari :5 1
Tonus otot :Normal normal
Kanan Kiri Refleks fisiologis: KPR : + N
+N
APR : + N +N
Refleks patologis: Babinsky : (+) (+) Chaddock : (+) (+) Openheim : (+) (+) Gordon : (-) (-) Gonda : (-) (-) Schaeffer : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial : normal normal Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal Rasa raba ringan : normal normal
Propioseptik Rasa getar : normal normal Rasa tekan : normal normal Rasa nyeri tekan : normal normal Rasa gerak dan posisi : normal normal
Enteroseptik Refered pain : - -
Rasa kombinasi Stereognosis : + + Barognosis : + + Graphestesia : + + Sensory extinction : + + Loss of body image : - - Two point tactile discrimination : + +
Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)
Palpasi Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri
tekan (-) Kedudukan diafragma :Gerak : simetris
Istirahat : simetris Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal Motorik
Gerakan cervical vertebrae Fleksi : + Ekstensi : + Rotasi : + Lateral Deviation : +
Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Lateral Deviation : tidak dilakukan
Refleks-refleks Refleks dinding abdomen :(+) Refleks interskapula :tdl Refleks gluteal :tdl Refleks cremaster :tdl Refleks anal :tdl
Jari tangan-jari tangan : + Jari tangan-hidung : + Ibu jari kaki-jari tangan : tidak
dilakukan Tapping dengan jari-jari tangan : tidak dilakukan Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan Jalan di atas tumit : tidak
dilakukan Jalan di atas jari kaki : tidak dilakukan Tandem walking : tidak dilakukan Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan Jalan mundur : tidak dilakukan Hopping : tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki : tidak
dilakukan Romberg test : tidak dilakukan
Apraksia : - Alexia : - Agraphia : - Acalculia : - Fingeragnosia : - Membedakan kanan dan kiri : +
Graps refleks : - Snout refleks : - Sucking refleks : - Palmo mental refleks : -
Miksi : + via DC Defekasi : + Sekresi keringat : +
Pasien wanita 63 thdatang dengan keluhan penurunan kesaadaran, kaki dan rangan kiri lemah pada saat bekerja, bicara pelo, tangan dan kaki sering kesemutan, sering nyeri kepala. Tidak muntah, tidak kejang, pasien sering minum obat nyeri kepala dan jamu pegal linu. Trauma kepala disangkal. HT (+).
Dari pemeriksaan didapatkan :Status Interna : Tekanan darah 200/90 mmHg, N: 72 kali/menit, T:
36,3 C, RR: 24 x/menit. anemis (-), ikterik (-), cyanosis (-), dispneu (-). Dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-), suara nafas vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-), suara jantung S1S2 tunggal, murmur (-)
Status Psikiatri : normal
Status Neurologik:GCS 4 5 6; meningeal sign kaku kuduk (+), pupil reguler,
3/3 mm, reflek cahaya +/+; kedudukan bola mata simetris; pergerakan bola mata ke segala arah (+); pemeriksaan nervus cranialis : parese N VII dextra dan N XII dextra tipe sentral. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal. Pemeriksaan motorik
KO: TO
Reflek fisiologi dalam batas normal, refleks patologis babinski, chaddock, oppenheim positifAutonom BAK (+)via DC, BAB (+)
111555
555 111+N
+N+N
+N
Strain Otot Spondilolistesis Stenosis Lumbal Infeksi Pada Tulang Belakang
LABORATOTIUMDarah lengkap
HemoglobinLekositHematokritTrombosit
11,17,732,2237
Faal hepar
Sgotsgpt
2919
Elektrolit
NatriumKalium KloridaCalsiumMagnesiumFosfor
139,13,21103,21,980,791,01
Faal ginjal
Kreatinin serumBUNUreaAsam urat
1,2113294,9
GDA 144
RADIOLOGI- Thoraks foto dalam batas normal
Diagnosa klinik : hemiplegi sinistra, kakukuduk +, paralisis N VII sinistra tipe sentral dan N XII sinistra tipe sentral
Diagnosa topis : korteks Diagnosa etiologi : *)suspek stroke
hemoragik *) Hipertensi grade 2
*) Electrolite imbalance (hipokalemia, hipokalsemia)
Terapi farmakologi: Inf RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 3x1 gr Inj.Ranitidin 2x1 a Inj. Norages 1x1 a Mecobalamin 3x1 a Ca glukonas 2x1 a Inj.Citikolin 2x1 a Inj.Piracetam 3x3 gr Inj kalnex 3x500mg KCl 1 flash /hari Pro ct scan