Responsi SARAF
-
Upload
nanana0812 -
Category
Documents
-
view
252 -
download
8
description
Transcript of Responsi SARAF
RESPONSIILM
U PEN
YAKIT
SARAF
MAY
DA RESALY
A
2013
10401
01104
5
Pembimbing:dr. Iwan Susanto,
Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MulyadiUmur : 61 tahunJenis Kelamin : PriaAlamat : Jl. keputran Gg VII no.29Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : S1Pekerjaan : PNSNo. register : 681684Tanggal MRS : 5 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 19 Juli 2014
Nama : Tn. MulyadiUmur : 61 tahunJenis Kelamin : PriaAlamat : Jl. keputran Gg VII no.29Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : S1Pekerjaan : PNSNo. register : 681684Tanggal MRS : 5 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 19 Juli 2014
SUBJECTIVES
RPS
Pasien mengeluh mual dan muntah 2 hari sebelum MRS, muntah sehari > 4x kira – kira ½ gelas aqua, berisi makanan, dan darah (-) serta terdapat nyeri telan. Pasien mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kiri dan kesulitan berbicara akibat post stroke. Tidak ada riwayat trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-). BAK dalam batas normal dan BAB tidak lancar.
RPDStroke : Pertama stroke pada tahun 2002 dan mengalami kelumpuhan separuh
tubuh sebelah kiri, pasien sembuh total. Pada serangan kedua tahun 2010 pasien mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kanan, kemudian pasien masih bisa berjalan normal. Pada serangan ketiga tahun 2013 pasien mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kiri dan pasien tidak bisa berjalan.
Hipertensi : (+) sejak masih muda, pasien jarang kontrol dan jarang minum obat (Amlodipin)
DM: (+) suntik insulin.
Kolesterol : (-)
Asam urat : (+), jarang minum obat Allopurinol
Tumor : disangkal
Trauma : disangkal
Merokok : (-)
RPK
Hipertensi dalam keluarga : (+)
DM dalam keluarga : (+)
Stroke dalam keluarga : (+)
Riwayat alergi : (-)
STATUS GENERALIS
KEPALA/ LEHERA-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB
(-)
KEPALA/ LEHERA-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB
(-)
THORAKPulmo: normochest, simetris,vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
THORAKPulmo: normochest, simetris,vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMENBising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba
(dbn), met (-)
ABDOMENBising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba
(dbn), met (-)
EKSTRIMITAS
Akral Hangat + + + +
Edema - - - -
EKSTRIMITAS
Akral Hangat + + + +
Edema - - - -
Keadaan Umum : BaikKeadaan Umum : Baik
VITAL SIGNVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup
VITAL SIGNVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
• Emosi dan afek : adekuat
• Proses Berpikir : realistis
• Kecerdasan : dalam batas
normal
• Penyerapan : dalam batas
normal
• Kemauan : dalam batas
normal
• Psikomotor : dalam batas
normal
STATUS NEUROLOGIS
GCS : 4x6GCS : 4x6
KESADARAN : ComposmentisKESADARAN : Composmentis
MENINGEAL SIGN:MENINGEAL SIGN:
KEADAAN UMUMKEADAAN UMUM
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : (+) MotorikKepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkanMuka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : (+) MotorikKepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkanMuka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
Kaku kuduk : -Laseque
: -/-Kernig : -/-Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
Kaku kuduk : -Laseque
: -/-Kernig : -/-Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
NERVUS CRANIALIS
N. II (OPTICUS)
N. I (OLFAKTORIUS)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia sde sde
Parosmia sde sde
Halusinasi sde sde
Kanan Kiri
Visus sde
Lapang Pandang sde
Membedakan warna sde
Funduscopy sde
N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENS)
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata ditengah ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +
Ke Temporal + +
Ke Atas + +
Ke Bawah + +
Ke Temporal Bawah + +
Ke Nasal Atas + +
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar (-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya Konsensual + +
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +
N. V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn
Otot Temporal dbn dbn
OtotPterygoideus
ext/intdbn dbn
Cabang Sensorik I dbn dbn
II dbn dbn
III dbn dbn
Reflek Kornea Langsung + +
Reflek Kornea Tak Langsung + +
N. VII (FACIALIS)
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Sisi kanan
tertinggal
Pengecapan 2/3 depan lidah sde
Hiperakusis - -
Sekresi air mata dbn dbn
N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo Tidak didaptkan
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber sde
Schwabach sde
Rinne sde
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
N. IX,X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)
Bagian Motorik Suara Biasa
Menelan Tidak mampu
Kedudukan arcus Semetris
Kedudukan uvula/pharynx Central
Pergerakan arcus
pharynx/uvula
Simetris
Vernet-Redeau phenomen Sde
Detak jantung Regular
Bising usus dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang
lidah
sde
Reflek Muntah sde
Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi
N. XII (HYPOGLOSUS)
N. XI (ACCESORIUS)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke- -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi dbn dbn
SISTEM MOTORIK
Perkusi Normal : +Reaksi myotonik
: -
Perkusi Normal : +Reaksi myotonik
: -
BesarAtrofi : -Pseudoatrofi : -
BesarAtrofi : -Pseudoatrofi : -
PalpasiNyeri : -Kontraktur : -Konsistensi:kenyal
PalpasiNyeri : -Kontraktur : -Konsistensi:kenyal
TonusTonus
Lengan Tungkai
Kana
nKiri
Kana
nKiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound
phenome
n
- - - -
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut sde
Otot pinggang sde
Kedudukan diafragma simetris
Lengan M. Deltoid 5 2
M. Biceps 5 2
M. Triceps 5 2
Flexi sendi pergelangan tangan 5 2
Extensi sendi pergelangan tangan 5 2
Membuka jari-jari tangan 5 2
Menutup jari-jari tangan 5 2
Tungkai Flexi artic-coxae 5 2
Extensi artic-coxae 5 2
Flexi sendi lutut 5 2
Extensi sendi lutut 5 2
Flexi plantar kaki 5 2
Extensi dorsal kaki 5 2
Gerakan jari-jari 5 2
KEKUATAN OTOTKEKUATAN OTOT
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea : -Athetose : -Torsion spasme : -Fasikulasi : -
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea : -Athetose : -Torsion spasme : -Fasikulasi : -
GERAKAN INVOLUNTER
Kana
nKiri
Jari tangan-jari tangan sde sde
Jari tangan-hidung sde sde
Tumit-lutut sde sde
Pronasi-supinasi sde sde
Tapping jari-jari tangan sde sde
Tapping jari kaki sde sde
KOORDINASI
Jalan diatas tumit : tidak dievaluasiJalan diatas jari kaki : tidak dievaluasiTandem walking : tidak dievaluasiJalan lurus lalu putar : tidak dievaluasiJalan mundur : tidak dievaluasiBerdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasiHemiplegic gait : tidak dievaluasiCerebellar gait : tidak dievaluasiTabetic gait : tidak dievaluasiParkinson gait : tidak dievaluasiRomberg test jatuh ke : tidak dievaluasi
Jalan diatas tumit : tidak dievaluasiJalan diatas jari kaki : tidak dievaluasiTandem walking : tidak dievaluasiJalan lurus lalu putar : tidak dievaluasiJalan mundur : tidak dievaluasiBerdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasiHemiplegic gait : tidak dievaluasiCerebellar gait : tidak dievaluasiTabetic gait : tidak dievaluasiParkinson gait : tidak dievaluasiRomberg test jatuh ke : tidak dievaluasi
GAIT & STATION
SISTEM SENSORIK
Rasa Enteroseptif : reffered pain (-)Rasa kombinasiStereognosis : sdeBarognosis : sdeGraphestesia : sdeTwo point tactil : sdeSensory extinction : sdeLost of body image : sde
Rasa Enteroseptif : reffered pain (-)Rasa kombinasiStereognosis : sdeBarognosis : sdeGraphestesia : sdeTwo point tactil : sdeSensory extinction : sdeLost of body image : sde
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
REFLEX
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut + +
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +3 +3
Reflek triceps +3 +3
Reflek patella +2 +3
Reflek achilles +2 +2
Reflek Patologis Kanan Kiri
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan -
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -
SISTEM SARAF OTONOM
Miksi : dbnDefekasi : sulit defekasiSalivasi : dbnSecret keringat : dbnGangguan vasomotor : -Orthostatic hipotensi : -Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
COLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan fokal:Scoliosis : -Kyphosis : -Kyphoscoliosis : -Gibbus : -
Gerakan cervical-vertebrae:Flexi : sdeExtensi : sdeLateral deviasi : sde
Gerakan dari tubuh:Membungkuk : sdeExtensi : sdeLateral deviasi : sde
Laboratorium (05/07/2014)
Darah Lengkap:
Hb : 14,3 g/dl
Leukosit : 17270/mm3
Trombosit : 637000/mm3
Hematokrit : 42,4 %
Kimia Klinik:
GDA STIK : 126 mg/dl
BUN : 12 mg/dl
Creatinin serum: 1,4 mg/dl
SGOT : 19 U/L
SGPT : 18 U/L
K/Na/Cl:
Kalium : 2,5 mmol/L
Natrium : 136 mmol/L
Chloride : 95 mmol/L
Laboratorium (07/07/2014)
Kimia Klinik:
BSN (PUASA) : 69 mg/dl
2JPP : 85 mg/dl
URIC ACID : 8,8 mg/dl
TOTAL CHOLESTEROL : 141 mg/dl
TRIGLISERIDA : 138 U/L
HDL CHOLESTEROL : 33 mg/dl
LDL CHOLESTEROL : 91 mg/dl
Laboratorium (16/07/2014)
Kimia klinik :
TOTAL PROTEIN : 6,4 g/dl
ALBUMIN : 3,2 g/dl
GLOBULIN : 3,2 g/dl
CT-SCAN05/07/2014
FOTO THORAKS PA05/07/2014
SUBYEKTIF
RESUMERESUME
Keadaan Umum : BaikKeadaan Umum : BaikVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup
Keadaan Umum : BaikKeadaan Umum : BaikVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 100 x/menit; regular; isi cukupPernafasan (RR) : 22 x/menitSuhu badan (t) : 36,50 CBB : 72 kgTB : 172 cmGizi : Cukup
STATUS GENERALISK/L : A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-) Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah , edema (-)
STATUS GENERALISK/L : A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-) Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah , edema (-)OBYEKTIF
443 555
222 555
STATUS NEUROLOGIS
555 222
555 222
ASSESMENT
SIRIRAJ SKOR:
(2,5X0) + (2X1) + (2X0) + (0,1X90) - (3X0) – 12= 11-12 = -1 (CVA INFARK EMBOLI)
PLANNINGTERAPITERAPI
EDUKASI
PROGNOSIS
S O A P (TERLAMPIR)
TERIMA KASIH…