Renpra Ckd
-
Upload
krisna-siantarini -
Category
Documents
-
view
280 -
download
0
description
Transcript of Renpra Ckd
2. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Gangguan eliminasi urine
berhubungan dengan
penyebab multipel ditandai
dengan retensi
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
eleminasi urin klien normal dengan
criteria hasil:
NOC Label:
Urinary Elemination
Pola eliminasi klien teratur
(skala 4)
Jumlah urin dalam rentang
normal : Jumlah urine ; 0.5
ml / kg BB/jam (30-50 ml/jam)
(skala 4)
Nyeri berkurang saat berkemih
(skala 4)
Nokturia berkurang ( skala 4)
Kidney Function
Blood Urea Nitrogen dalam
penyimpangan sedang : 6 – 24
mg/dl ( skala 4)
Serum Kreatinin dalam
penyimpangan sedang 0.5 – 1.2
mg/dl. ( skala 4)
NIC Label:
Urinary elimination management
1. Monitor eleminasi urin termasuk
frequensi, konsistensi, bau, volume,
dan warna jika diperlukan
2. Identifikasi factor kontribusi yang
menyebabkan episode peningkatan
berkemih
3. Catat waktu kehilangan eleminasi
urin jika diperlukan
4. Instruksikan klien dan keluarga
mencatat urinary output jika
diperlukan
5. Catat waktu berkemih
NIC label :
Fluid Management
1)Pantau input dan output yang sesuai
2) Pantau status hidrasi klien
3) Pantau tanda-tanda vital
4) Pantau makanan / cairan yang
masuk dan menghitung asupan
kalori harian yang sesuai.
NIC Label:
Urinary elimination management
1. Untuk mengetahui apakah ada
keabnormalan pada urin
2. Mengetahui penyebab dari
peningkatan berkemih
3. Untuk mengetahui pola berkemih
pasien normal atau tidak
4. Untuk mengetahui seberapa
banyak cairan yang keluar
5. Untuk mengetahui waktu
pengosongan bledder
NIC label :
Fluid Management
1) Untuk mengetahui keseimbangan
cairan klien
2) Untuk mencegah kelebihan cairan
lebih lanjut
3) Untuk mengetahui keadaan umum
klien
4) Untuk menjaga keseimbangan
cairan
NIC label : Fluid Monitoring
1) Kaji history dari cairan yang
dibutuhkan dan pola eliminasi
2) Monitor serum dan urine elektrolit
jika dibutuhkan
3) Monitor serum dan level
osmolalitas urine
4) Monitor warna, kualitas, dan
specific gravity uriny
NIC label :
Medication Management
1) Berikan obat apa yang
dibutuhkan dan
diadministrasikan menurut
resep dan prosedur
2) Monitor keefektifan obat yang
telah diberikan/ diresepkan
3) Monitor efek therapeutik dari
obat
4) Monitor tanda dan gejala
adanya efek toksik
5) Monitor efek samping dari obat
6) Monitor nonterapeutik interaksi
NIC label :
Fluid Monitoring
1) Untuk mengukur keseimbangan
cairan klien
2) Untuk mengetahui adanya kelainan
pada fungsi ginjal
3) Untuk mengetahui apakah ada
kelainan pada fungsi ginjal
4) Untuk mengetahui apakah terdapat
keabnormal dari urine yang
menandakan adanya menurunnya
fungsi ginjal atau akibat infeksi
NIC label :
Medication Management
1) Untuk memberikan terapi yang
tepat bagi klien
2) Untuk mengetahui keefektifan dari
obat
3) Untuk mengetahui efek terapeutik
dari obat
4) Untuk mengetahui apakah ada efek
toksik yang ditimbulkan oleh
reaksi obat
obat
7) Pantau ketaatan pasien
terhadap regiment medication
8) Kaji pengetahuan klien tentang
obat
9) Ajarkan klien dan keluarga
prosedur terapi obat
10) Ajarkan klien tanda dan gelaja
dari efek terapi, efek samping
dan efek toksik dari regimen
terapi
5) Untuk mengetahui apakah ada efek
samping dari obat
6) Untuk mengetahui efek non
terapeutik dari obat
7) Untuk mengetahui ketaatan klien
dalam regiment terapi dan
keefektifan dari pengobatan
8) Agar klien tahu jenis-jenis obat
sebagai terapi yang diberikan
9) Untuk mendapatkan hasil terapi
yang diinginkan
10) Agar klien dan keluarga
mengetahui apabila terjadinya efek
samping atau efek toksik dari obat
yang diberikan sehingga dapat
melaporkan kepada perawat
2 Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan
edema, asupan melebihi
haluaran
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x24 jam
diharapkan volume cairan tubuh
klien normal dengan criteria hasil :
NOC Label: Fluid Balance
Tekanan darah px normal
Kecepatan nadi px normal 60-
100x/menit
Turgor kulit px normal
NIC Label :
Fluid Management
1. Monitor dan timbang berat
badan pasien setiap hari selama
dirawat
2. Pertahankan keakuratan catatan
intake dan output
3. Pasang urinary kateter jika
diperlukan
NIC Label :
Fluid Management
1. Untuk mengetahui berat badan px
setiap hari
2. Untuk dokumentasi dan ebagai
perbandingan
3. Untuk mempermudah eleminaspx
4. Untuk mengetahui TTV px
5. Untuk mengetahui lokasi dan luas
Intake dan output dalam 24 jam
seimbang
Berat badan px stabil
NOC Label : Fluid Overload
Severity
Tidak tampak adanya edema
pada kaki
Tidak tampak adanya edema
sistemik
Tidak tampak adanya ascites
(tampak kembung pada perut)
Tidak ada peningkatan ukuran
lingkar perut
4. Monitor vital sign
5. Periksa lokasi dan luas edema,
jika ada
6. Monitor status nutrisi pasien
7. Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diberikan
NIC Label :
Fluid Monitoring
1. Kaji riwayat jumlah dan tipe
cairan yang masuk dan
kebiasaan eleminasi
2. Kaji factor resiko yang
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
3. Monitor cairan yang masuk dan
keluar
4. Monitor membrane mukosa dan
turgor kulit
Hemodialisis Therapy:
1. Pasien harus melakukan cek
darah untuk mengetahui kadar
urea nitrogen, serum creatinine,
serum Na, K dan PO4
edema
6. Untuk mengetahui status nutrisi px
7. Untuk mengetahu respon px
terhadap terapi elektrolit yang
diberikan
NIC Label :
Fluid Monitoring
1. Untuk mengetahui riwayat jumlah
dan tipe cairan yang masuk dan
kebiasaan eleminasi
2. Untuk mengetahui factor resiko
yang menyebabkan ketidak
seimbangan cairan
3. Untukmengetahui cairan yang
masuk dan keluar
4. Untuk mengetahui keadaan
membrane mukosa dan turgor kulit
px
1. nilai kadar urea nitrogen, serum
kreatinin, Na, K, dan PO4
merupakan data laboratorium
yang digunakan untuk
2. mencatat data dasar pasien
meliputi berat badan,
temperatur, denyut nadi,
respirasi, dan tekanan darah
sebelum hemodialisis
3. menjelaskan kepada pasien
prosedur hemodialisis dan
tujuannya
4. pengecekan peralatan dan
fungsinya sesuai dengan
petunjuk penggunaan alat
5. Gunakan teknik steril untuk
melakukan hemodialisis dan
gunakan jarum steril untuk
mengakses vena maupun teknik
steril untuk menyambungkan
kateter.
6. Gunakan APD untuk
melindungi diri sendiri dari
kontak langsung dengan darah
pasien.
7. Hubungkan dializer dengan
kapiler dan amankan posisi
tabung.
8. Lakukan pengecekan sistem
memastikan bahwa pasien
memang diindikasikan untuk
menjalani hemodialisis.
2. Penilaian umum mengenai berat
badan bersih adalah penting
untuk mempermudah perawat
dan pasien dalam mengurangi
kelebihan cairan selama
pelaksanaan dialysis
3. Agar pasien lebih mengerti dan
kooperatif dalam melakukan
hemodialisis.
4. Memastikan bahwa alat siap
untuk digunakan
5. Agar tidak terjadi saling
penularan kuman atau bakteri
6. Untuk mengurangi resiko
terinfeksi penyakit yang bisa
menular melalui darah.
7. Memastikan bahwa temperatur,
denyut nadi, respirasi, dan
tekanan darah pasien berada
dalam batas normal.
8. Untuk memastikan bahwa
hemodialisis berdampak pada
monitoring ( laju aliran darah,
tekanan, temperatur, HP,
konduktifitas, bekuan darah,
udara detektor, tekanan negatif
untuk ultrafiltrasi, dan sensor
darah)
9. Hindari mengambil darah atau
melakukan tindakan di lengan
pasien yang terdapat akses
untuk hemodialisis
10. Sediakan kateter atau
perawatan fistula sesuai dengan
SOP
11. Bekerjasama dengan pasien
untuk menentukan diet,
pembatasan asupan cairan, dan
pengobatan untuk mengatur
cairan dan elektrolit selama
pengobatan
12. Ajarkan pasien untuk
memonitoring diri sendiri dan
tanda – tanda efek samping dari
penyakit dan pengobatannya
hasil laboratorium (kadar urea
nitrogen, serum creatinine,
serum Na, K dan PO4) yang
normal.
9. Akses untuk hemodialisis
dipakai seumur hidup, jadi
mengambil darah atau
melakukan tensi pada lengan
pasien yang terdapat akses
untuk hemodialisis dapat
merusak akses itu sendiri
sehingga jika kerusakan ini
terjadi perlu diambil tempat
akses yang lain
10. Agar fistula tetap steril dan
tidak terkontaminasi.
11. Mengatur pola makan yang
benar dapat membantu pasien
dalam meningkatkan kualitas
hidupnya.
12. Untuk memandirikan pasien.
3 Mual berhubungan
gangguan biokimia (uremia)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam diharapkan
NIC LABEL :
Nausea Management
ditandai dengan melaporkan
mual
mual pasien dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
NOC LABEL
Nausea&vomiting control
1. Mual dan muntah terkontrol
(skala 4)
2. Kenali gejala awal muntah
(skala 4)
3. Jelaskan factor penyebab
yang terlihat secara sepintas
(skala 4)
4. Gunakan catatan akhir untuk
memonitor gejala (skala 4)
5. Menghindari factor penyebab
bila mungkin (skala 4)
6. Menghindari bau yang tidak
menyenangkan (skala 4)
7. Menggunakan obat
antiemetik seperti yang
direkomendasikan (skala 4)
8. Laporan kegagalan
pengobatan antiemetic (skala
4)
9. Laporan efek samping yang
1. Mendorong pasien untuk
memantau pengalaman
mualnya sendiri
2. Mendorong pasien untuk
belajar strategi untuk mengelola
mualnya sendiri
3. Melakukan penilaian lengkap
tentang mual termasuk
frekuensi, durasi, kerasnya, dan
faktor yang mempercepat ,
menggunakan alst seperti Self-
Care Journal, Visual Analog
Scales, Duke Descriptive
Scales, dan Rhodes Index of
Nausea and Vomiting (INV)
Form 2
4. Memastikan obat antiemetik
yang diberikan efektif untuk
mencegah mual bila
memungkinkan
5. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
menimbulkan mual
6. Mengurangi atau
menghilangkan faktor-faktor
1. Mempermudah memberikan
intervensi mual yang sesuai
2. Membantu pasien untuk bisa
mengurangi mualnya sendiri
3. Agar tepat dan sesuai dalam
memberikan tindakan pelayanan
kesehatan
4. Untuk mengetahui sejauh mana
keefektifan obat antiemetic
yang diberikan untuk pasien
5. Menghindari hal yang dapat
menimbulkan rangsangan mual
6. Mencegah terjadinya
rangsangan mual
7. Memberikan edukasi kepada
pasien, agar pasien mengetahui
dan memahami tentang
mualnya
8. Menjaga kenyamanan pasien
dan mengurangi terjadinya efek
mual
9. Untuk mengetahui dan
mengamati apakah seluruh
tindakan yang diberikan kepada
pasien bekerja secara efektif
mengganggu dari antiemetic
(skala 4)
10. Laporan gejala yang tidak
terkontrol (skala 4)
Nausea & Vomiting: Disruptive
Effects
1. Penurunan masukan cairan
(skala 4)
2. Penurunan masukan
makanan(skala 4)
3. Penurunan pengeluaran
urine(skala 4)
4. Perubahan keseimbangan
cairan(skala 4)
5. Perubahan keseimbangan
asam-basa(skala 4)
Nausea And Vomiting Severity
1. Frekuensi mual (skala4)
2. Intensitas muntah(skala4)
3. Sekresi air liur yang
berlebihan(skala4)
4. Muntah proyektil(skala 4)
pribadi yang memicu atau
meningkatkan mual
7. Memberikan informasi tentang
mual, seperti penyebab mual
dan berapa lama akan
berlangsung
8. Menggunakan kebersihan
mulut
9. Monitor seluruh efek dari
manajemen mual
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan
jenis asupan cairan dan
kebiasaan eliminasi
2. Menentukan faktor risiko yang
mungkin untuk
ketidakseimbangan cairan
3. Memantau serum dan nilai
elektrolit urin yang sesuai
4. Administer agen farmakologis
untuk meningkatkan output urin
yang sesuai
dan mampu mengurangi mual
pasien atau tidak
1. Mempermudah memberikan
intervensi
2. Mengetahui factor-faktor yang
dapat menyebabkan terjadinya
ketidakseimbangan cairan serta
mencegah factor tersebut
3. Mengetahui serum dan nilai
elektrolit urin yang sesuai untuk
pasien
4. Memilih terapi obat yang sesuai
untuk membantu meningkatkan
output urin pasien
4. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Airway Management NIC Label: Airway Management
berhubungan dengan
perubahan membran
alveolar-kapiler ditandai
dengan pH darah abnormal
keperawatan selama …x24 jam,
diharapkan ketidakefektivan pola
nafas klien dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC Label:
Respiratory Status:
Gas Exchange
1. Adanya tekanan oksigen pada
parsial ke dalam darah anterial
(PaO2) (skala 3)
2. Keseimbangan jalan pertukaran
udara pada perfusi (skala 3)
NOC Label: Electrolyte And
Acid/Base Balance
1. Denyut jantung apikal dalam
rentang normal (skala 5)
2. Irama jantung apikal teratur
(skala 5)
3. Pola napas normal (12-24
x/menit) (skala 5)
4. Irama napas teratur (skala 5)
5. pH urine dalam rentang normal
(4,5-8,0) (skala 5)
1. Membuka jalan napas, dengan
mengangkat dagu atau rahang
menggunakan teknik dorong yang
sesuai.
2. Posisi pasien untuk
memaksimalkan potensi pertukaran
udara.
3. Mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan aktual / potensial
dalam penyisipan saluran napas.
NIC label: Oxygen Therapy
1. memantautanda-
tandatoksisitasoksigen dan
penyerapan atelektasis.
2. memantaukecemasanpasien yang
berhubungan
dengankebutuhanterapi oksigen
NIC label: Vital Signs Monitoring
1. Memonitortekanan darah,
denyut nadi, suhu, dan
statuspernafasan klien.
2. Memonitortekanan darahsaat
pasienberbaring, duduk dan
berdirisebelum dan
1. Membantu hambatan pernapasan
pasien saat mengalami kesulitan
bernapas.
2. Mempermudah terjadinya
pertukaran udara yang normal
sehingga tidak mengalami
hambatan.
3. Untuk mempermudah memberikan
perawatan yang sesuai pada saluran
pernapasan pasien yang mengalami
kesulitan.
NIC label: Oxygen Therapy
1. Untuk mencegah terjadinya
keracunan oksigen.
2. Untuk mencegah terjadinya
kekurangan atau kelebihan
oksigen.
NIC label: Vital Signs Monitoring
1. Untuk mengetahui apakah ada
perubahan tanda-tanda vital
yang abnormal
NOC label : Respiratory Status :
Ventilation
1. Tingkat dan ritme pernapasan
klien stabil
2. Tidak terjadinya dispneasaat
istirahat
3. Tidak terjadinya
dyspneadengantenaga.
sesudahperubahanposisi
5. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
perubahan pigmentasi
akibat penimbunan urokrom
dan urea di bawah kulit
ditandai dengan gangguan
permukaan kulit
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x 24 jam,
diharapkan keadaan pasien membaik
dengan criteria hasil :
NOC Label :
Wound healing :Secondary
intention
1. Ukuran luka menyecil dari skala
1 menjadi 2 dalam waktu …x24
jam.
2. Keluarnya nanah dari luka dapat
berkurang dari skala 1 menjadi 3
dalam waktu …x24 jam.
NOC Label :
Tissue Integrity : Skin & Mucous
NIC Label :
Wound care
1. Mengganti balutan dan plester.
2. Monitor karakteristik luka
(drainase, warna, dan ukuran).
3. Bersihkan luka dengan Normal
Salina tau pembersih nontoksik
lain.
4. Balut luka sesuai dengan jenis
lukanya.
5. Gunakan teknik pembalutan luka
yang steril,bila perlu.
6. Bandingkan dan rekam atau catat
setiap perubahan luka secara
regular.
Wound care
1. Agar luka tidak terkena infeksi
lanjut karena pengunaan balutan
atau dressing yang lama.
2. Untuk mengetahui banyaknya
drainase, ukuran, dan warna luka.
3. Agar luka tetap steril.
4. Menjaga agar daerah luka tetap
terjaga kesterilan dan
kebersihannya.
Wound Irrigation
1. Mencegah masuknya bakteri yang
dapat menyebabkan infeksi.
2. Untuk mengetahui tahap
penyembuhan luka atau apakah
Membranes
1. Suhu kulit normal (skala 5)
2. Integritas kulit normal (skala 5)
3. Lesi kulit berkurang (skala 5)
4. Eritema tidak ada (skala 5)
NIC Label :
Wound Irrigation
1. Monitor jumlah dan tipe drainase
luka pada tiap penggantian balutan.
2. Gunakan prosedur irigasi yang
steril saat melakukan irigasi pada
luka,
3. Bersih dan keringkan area luka dan
area sekitar luka setelah
dilakukannya tindakan.
4. Aplikasikan pembalutan luka yang
steril.
NIC label : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
6. Ajarkan pada keluarga tentang
luka menjadi semakin parah atau
tidak.
3. Untuk mengetahui seberapa banyak
cairan yang keluar.
4. Irigasi yang steril menjaga luka
tetap steril agar cepat sembuh.
5. Agar luka cepat sembuh dan daerah
sekitar luka tidak mengalami
kerusakan.
6. Menghindari masuknya bakteri
pathogen.
NIC label : Pressure Management
1. Karena pakian yang ketat akan
menghambat peredaran darah dan
kulit akan mudah mengalami luka
2. Karena kerutan pada tempat tidur
sangat mudah mengiritasi kulit
3. Karena kebersihan merupakan
kunci pokok untuk menjaga
kesehatan kulit
4. Untuk memonitor adanya tanda
iritasi yang terjadi pada daerah
yang luka maupun daerah kulit
yang masih sehat
luka dan perawatan luka
7. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
5. Minyak/baby oil akan memberikan
kelembapan pada kulit yang lebih
sering terkena tekanan
6. Untuk memandirikan keluarga dan
pasien sehingga pasien maupun
keluarga dapat melakukan
perawatan luka secara mandiri di
rumah.
7. Lebih banyak tekanan pada luka
akan memperburuk kondisi luka itu
sendiri
6. Risiko cedera berhubungan
dengan disfungsi biokimia
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x24 jam klien
tidak mengalami cedera dan bebas
dari gejala-gejala cedera dengan
kriteria hasil:
NOC Label : Mobility
1. Klien mampu menjaga
keseimbangannya
2. Pergerakan otot dan sendi klien
tidak terbatas
3. Klien mampu berjalan
NOC Label : Coordinated
Movement
1. klien mampu bergerak lancar
NIC Label : Environtmental
Management : Safety
1. Menciptakan lingkungan yang
aman untuk pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien, berdasarkan
pada kemampuan fisik dan fungsi
kognitif dan kebiasaan
3. Memindahkan lingkungan yang
dapat menyebabkan bahaya
4. Memindahkan objek yang
berbahaya dari lingkungan
5. Perlindungan keamanan dengan
side-rail, jika memungkinkan
1. Mencegah cedera akibat
lingkungan yang tidak aman
2. Membantu keamanan pasien
3. Mencegah terjadinya cedera
4. Mencegah terjadinya cedera
5. Side rail dapat mencegah pasien
jatuh dari tempat tidur
6. Membantu pasien mengakses
lingkungan yang aman
7. Membantu pasien mandiri
8. Mempercepat proses kesembuhan
pasien
2. klien mampu mengontrol
pergerakannya
3. klien mampu menjaga
keseimbangan pergerakannya
NOC Label : Balance
1. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat berdiri
2. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat duduk tanpa
tahanan punggung
3. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat berjalan
4. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat berdiri
dengan satu kaki
5. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat pergeseran
keseimbangan dari satu kaki ke
kaki lainnya
6. Tempatkan furnitur yang sesuai
dengan akomodasi pasien,
keluarga atau pasien dengan cacat
fisik
7. Menyediakan kamar untuk pasien
akomodasi sendiri
8. Menyediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
9. Menempatkan pengatur ketinggian
bed di tempat yang mudah
dijangkau
10. Mengatur suhu ruangan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
11. Mengontrol atau menghindari
keributan, jika memungkinkan
12. Menghindari pencahayaan yang
tidak penting
13. Menyediakan pilihan music
14. Menyediakan headphone untuk
pribadi, ketika music dapat
mengganggu yang lain
15. Memanipulasi pencahayaan untuk
kepentingan terapeutik
16. Menyediakan susunan makanan
9. Membantu pasien mobilisasi
ditempat tidur
10. Memberikan suasana yang nyaman
untuk pasien
11. Mencegah terjadinya cedera akibat
ketidaknyamanan
12. Pencahayaan akan membantu
pengelihatan pasien untuk
melakukan aktivitas
13. Memberikan suasana yang nyaman
untuk pasien dan mencegah
kebosanan
14. Membantu pasien mendapatkan
hal-hal yang pasien sukai
15. Membantu proses penyembuhan
pasien
16. Mencegah kebosanan akibat hal-
hal yang monoton
17. Menjaga kebersihan pasien
18. Membantu memberikan suasana
yang nyaman untuk pasien
beristirahat
19. Memberikan pasien suasana yang
nyaman dan jauh dari kebisingan
20. Membantu memandirikan pasien
yang atraktif
17. Bersihkan area yang digunakan
untuk makan dan minum
18. Membatasi pengunjung
19. Kunjungan secara individu kepada
pasien
20. Menyediakan rutinitas keseharian
individu sampai menemui
kebutuhan pasien
7. Ketidakefektifan perfusi
jaringan: renal berhubungan
dengan gangguan aliran
darah ke ginjal d.d. ↓ GFR,
↑ kadar BUN kreatinin,
hematuria
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan hiperkalemia pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Electrolyte And
Acid/Base Balance
6. Denyut jantung apikal dalam
rentang normal (skala 5)
7. Irama jantung apikal teratur
(skala 5)
8. Pola napas normal (12-24
x/menit) (skala 5)
9. Irama napas teratur (skala 5)
10. Serum potasium normal (3,5-5
meq/L) (skala 5)
11. BUN dalam rentang normal (10-
NIC: Fluid/Electrolyte management
1. Monitor nilai elektrolit serum
2. Batasi intake cairan jika pasien
hyponatremia
3. Pantau intake dan output cairan
pasien
4. Monitor vital sign
5. Atur tetesan cairan IV yg masuk
ke pasien
6. Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit (jika ada)
7. Siapkan pasien untuk dilakukan
dialysis
NIC: Nutrition Management
1. Mengetahui status elektrolit pasien
2. Mengurangi retensi cairan dan
mencegah hyponatremia yg lebih
parah
3. Mengetahui status hidrasi pasien
4. Mengetahui KU pasien
5. Mencegah overload cairan,
mencegah ↑retensi cairan
6. Mengetahui ES pemberian
suplemen pada kondisi pasien
7. Koreksi abnormalitas elektrolit yg
tidak bisa dikoreksi scr konservatif
1. Mencegah ↑ kadar BUN kreatinin
20 mg/dL) (skala 5)
12. pH urine dalam rentang normal
(4,5-8,0) (skala 5)
1. Kolaborasi dg ahli gizi pemberian
diet ↓protein, ↓kalium, ↑energi
2. Anjurkan pasien mengkonsumsi
makanan ↑energi, mengurangi
asupan protein.
ekstem
8. Keletihan berhubungan
dengan anemia ditandai
dengan peningkatan
keluhan fisik
Setelah dilakukan asuahn
keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan pasien dapat melakukan
aktivitasnya dengan kriteria hasil
NOC Label : Energy Conservation
1. Pemanfaatan istirahat untuk
mengembalikan tenaga efektif
(skala 5)
2. Mengetahui batasan tenaga yang
dimiliki (skala 5)
3. Mampu menggunakan teknik
konservasi energy (skala 5)
4. Mampu mengatur aktivitas untuk
menghenat tenaga (skala 5)
5. Menyesuaikan gaya hidup
dengan tingkat energy (skala 5)
6. Status nutrisi adekuat (skala 5)
7. Melaporkan tingkat aktivitas
yang mampu dilakukan (skala 5)
NIC Label
Energy Management
1. Menentukan batasan gerak pasien
2. Mnganjurkan pasien untuk
melaporkan secara verbal
perasaan mengenai keterbatasan
fisik
3. Memastikan penyebab kelelahan
(mis, terapi, nyeri, pengobatan)
4. Memonitor respon
kardiorespiratori pasien terhadap
aktivitas
5. Menganjurkan pasien untuk
istirahat siang
NIC Label : Teaching : Prescribe
Activity/Exercise
1. Menilai tingkat latihan pasien dan
pengetahuan pasien tentang
aktivitas yang dilatih
NIC Label
Energy Management
1. Mencegah terjadinya keletihsn
2. Mengetahui perasaan pasien
mengenai keterbatasan gerak
3. Mengetahui penyebab kelelahan
untuk memberikan intervensi
4. Mencegah adanya komplikasi saat
melakukan aktivitas
5. Menjaga kondisi pasien,
memberikan intervensi untuk
mengurangi kelelahan pasien
NIC Label : Teaching : Prescribe
Activity/Exercise
1. Mengetahui latihan yang
dilakukan pasien
2. Memberikan latihan untuk
meningkatkan kondisi pasien
3. Memberitahukan pasien
NOC Label : Fatigue Level
1. Tidak mengalami keletihan
(skala 5)
2. Tidak lesu (skala 5)
3. Tidak ada keluhan pusing (skala
5)
2. Lakukan tujuan dan
manfaat dari latihan pasien
3. Anjurkan pasien bagaimana
melakukan aktivitas
4. Anjurkan pasien bagaimana
memantau toleransi
5. Anjurkan pasien bagaimana
menjaga aktivitas harian yang
sesuai
6. Lakukan pasien aktivitas yang
sesuai dengan kondisi fisik
7. Perhatikan bahaya yang
berlebihan saat melakukan latihan
8. Anjurkan pasien metode
menghemat energy yang sesuai
9. Anjurkan pasien pada postur
tubuh yang baik dan mekanika
tubuh yang sesuai
10. Amati lathan pasien
melakukan latihan yang benar
4. Memberitahukan kepada pasien
teknik muntuk membatasi
aktivitas sesuai dengan
kemampuan
5. Untuk menjaga agar pasien tidak
kelelahan
6. Mencegah terjadinya keletihan
7. Mencegah adanya komplikasi
8. Memberitahukan kepada pasien
teknik muntuk membatasi
aktivitas sesuai dengan
kemampuan
9. Untuk mencegah cedera..
10. Memantau kondisi pasien dan
perubahannya
9. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
kegagalan mekanisme
regulasi ditandai dengan
penurunan haluaran urin,
membran mukosa kering
Fluid Balance, Hydration:
Dalam waktu 1 x 24 jam cairan
tubuh klien seimbang.
Dengan kriteria hasil:
Tekanan darah dalam rentang
normal (Systole: 110-120 mmHg,
Fluid management:
1. Pertahankan intake dan output
yang akurat
2. Monitor vital sign
3. Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Dorong masukan oral
Fluid management:
1. Membantu memperkirakan
kebutuhan penggatian cairan.
Pemasukan cairan harus
memperkirakan kehilangan melalui
urine, nasogastrik/ drainase luka,
Diastole: 80-90 mmHg)
Frekuensi nadi dalam rentang
normal (80-100 kali/ menit)
Turgor kulit normal (kembali
dalam waktu < 2 detik)
Mukosa membran lembab
Intake cairan dalam rentang
normal 1000-4500 cc/ hari
Output urine 600-3000 cc/ hari
Perfusi jaringan normal (kembali
dalam waktu < 2 detik)
5. Tawarkan snack (jus buah atau
buah segar)
Fluid monitoring:
1. Monitor intake dan output cairan
2. Monitor tekanan darah, HR, dan
RR
3. Monitor membrane mukosa, turgor
kulit, dan rasa haus
4. Monitor warna, jumlah, dan
penampilan spesifik urin
Hypovolemia management:
1. Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
2. Monitor tanda vital
3. Monitor cairan yang hilang
4. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
5. Dorong pasien untuk menambah
intake oral
dan kehilangan tak kasatmata
(contoh: keringat dan metabolisme)
2. Memampukan deteksi dini atau
intervensi hipovolemik sistemik
3. Menggantikan kehilangan cairan
dan natrium untuk mencegah atau
memperbaiki hipovolemia.
4. Pasien dibatasi pemasukan oral
dalam upaya mengontrol gejala
urinarius, homeostatik pengurangan
cadangan dan peningkatan resiko
dehidrasi atau hipovolemia.
5. Meningkatkan jumlah intake cairan
melalui buah.
Fluid monitoring:
1. Membantu memperkirakan
kebutuhan penggatian cairan.
Pemasukan cairan harus
memperkirakan kehilangan melalui
urine, nasogastrik/ drainase luka,
dan kehilangan tak kasatmata
(contoh: keringat dan
metabolisme)
2. Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskular.
3. Membantu memperkirakan tingkat
kekurangan cairan dan
memberikan pedoman jumlah
pemberian cairan yang harus
diberikan.
4. Mencegah terjadinya kekurangan
volume cairan ekstraseluler yang
menyebabkan haus menetap, tidak
hilang dengan minum air.
Kehilangan cairan lanjut/
penggantian tidak adekuat dapat
menimbulkan status hipovolemik.
Hypovolemia management:
1. Membantu memperkirakan
kebutuhan penggatian cairan.
Pemasukan cairan harus
memperkirakan kehilangan melalui
urine, nasogastrik/ drainase luka,
dan kehilangan tak kasatmata.
2. Menjadi indicator respon tubuh
terhadap terapi yang diberikan
3. Menjadi indicator pemberian
cairan secara akurat.
4. Mencegah terjadinya kelebihan
volume cairan. Mengkaji adanya
ansietas akibat terapi.
5. Mengurangi resiko dehidrasi dan
kekurangan volume cairan
berkelanjutan.
10 PK: Hipertensi Setelah dilakukan asuahn
keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan tekanan darah pasien
terkontrol dengan kriteria hasil
NOC Label : Hypertension Severity
1. Tekanan darah sistol normal (100-120 mmHg)
2. Tekanan darah diastol normal (60-80 mmHg)
3. Tidak mengalami mual4. Tidak mengalami keletihan
NIC Label: Vital Sign Monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital klien
meliputi: TD, nadi, RR dan suhu.
2. Monitor terjadinya sianosis
Medication Management
1. Identifikasi kebutuhan obat yang
diperlukan
2. Konsultasikan dengan tenaga
kesehatan lainnya (dokter) terkait
terapi obat yang tepat untuk pasien
3. Lakukan pemberian obat dengan
prinsip 6 benar
4. Monitor tanda dan gejala toksisitas
5. Untuk mengetahui keadaan umum
klien khususnya tekanan darah.
Pemantauan tekanan darah penting
untuk deteksi dini komplikasi dari
hipertensi.
6. Untuk memantau suplai oksigen
dalam tubuh
Medication Management
1. Mengidentifikasi kebutuhan obat
yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
2. Menentukan terapi yang sesuai
3. Menghindari terjadinya kesalahan
pemberian obat
4. Memonitor tanda alergi maupun
ketidakcocokan dengan obat yang
obat
Nausea Management1. Identifikasi faktor penyebab adanya
mual.2. Kurangi faktor risiko terjadinya
mual.3. Anjurkan klien untuk tidur dan
istirahat yang adekuat untuk mengurangi mual.
4. Ajarkan makan sedikit tapi sering
diberikan
Nausea Management1. Untuk menentukan intervensi yang
tepat pada klien.
2. Menurunkan frekuensi nausea dan
beratnya mual.
3. mengurangi respon mual pada
klien.
4. untuk mempertahankan asupan
makanan yang adekuat dan
mencegah penurunan berat badan
akibat penurunan nafsu makan
akibat mual.