T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

REKTUM TÜMÖRÜ CERRAHİSİNDE LAPAROSKOPİNİN

ÇEVRESEL CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİ VE SAĞKALIM ÜZERİNE ETKİSİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Ahmet Cem Dural

İSTANBUL 2009

Teşekkür

Genel Cerrahi ihtisasım boyunca eğitimime bilgi, beceri ve cerrahi görgüleri ile emeği geçen, başta Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ali Akyüz ve tez danışmanım, değerli ağabeyim Prof. Dr. Dursun Buğra olmak üzere tüm öğretim üyelerine, her türlü desteklerini daima yanımda hissettiğim tüm başasistanlarıma saygılarımı sunar, eğitimim süresince karşılaştığım zorlukları beraber aştığım tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline teşekkürü bir borç bilirim.

Tüm iyi ve kötü anlarımı paylaşabildiğim, en büyük desteğim sevgili eşime ve bu günlere ulaşmama sonsuz katkıları bulunan sevgili anne ve babama en içten teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Ahmet Cem Dural

İÇİNDEKİLER

1- GİRİŞ..................................................................................................... 1

2- GENEL BİLGİLER....................................................................... 3

3- HASTALAR VE YÖNTEM...........…..................................... 41

4- BULGULAR..................................................................................... 43

5- TARTIŞMA....................................................................................... 58

6- SONUÇ................................................................................. ............... 68

7- KAYNAKLAR……………………………………........................ 70 8- ÖZGEÇMİŞ....................................................................................... 82

i

KISALTMALAR ÇCS: Çevresel cerrahi sınır

TME: Total mezorektal eksizyon

COST: Clinical Outcomes of Surgical Therapy

CLASICC: Conventional vs Laparoscopic Assisted Surgery in Patients With

Colorectal Cancer

COLOR: Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection

APR: Abdominoperineal rektum rezeksiyonu

SKG: Sfinkter koruyucu girişimler

APC: Adenomatoz polipozis coli

DCC: Deleted in colorectal carsinogenesis

MCC: Mutated in colorectal carsinogenesis

MMR: Mismatch repair genes

ERUS: Endorektal ultrasonografi

BT: Bilgisayarlı tomografi

PET: Pozitron emisyon tomografisi

MRG: Manyetik rezonans görüntüleme

ERC-MRG: Endorektal coil manyetik rezonans görüntüleme

PA-MRG: Phased array manyetik rezonans görüntüleme

WHO: World Health Organisation

IMA: İnferior mezenterik arter

IMV: İnferior mezenterik ven

CEA: Karsinoembriyonik antijen

AJCC: American Joint Committee on Cancer

UICC: Union Internationale Contre le Cancer

EAES: European Association of Endoscopic Surgeons

Gy: Gray

KT: Kemoterapi

RT: Radyoterapi

5-FU: 5-Floro Urasil

TEM: Transanal endoskopik mikrocerrahi

SPSS: Statistical Package for Social Sciences for Windows

ii

TABLOLAR

Tablo 1. Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktörler

Tablo 2. ERUS bulguları ile uTNM sınıflaması

Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4. Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve bütünlük değerlendirmesi

Tablo 5. Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktörler

Tablo 6. TNM sınıflaması

Tablo 7. TNM sınıflamasına göre evreler

Tablo 8. Merkez hacmi ve APR oranı

Tablo 9. Tekniğin yaşam kalitesi üzerine etkisi

Tablo 10. Bağırsak fonksiyonları

Tablo 11. Hastanede kalış süresi

Tablo 12. Ameliyat süresi

Tablo 13. Ameliyat sonrası dönem ve komplikasyonlar

Tablo 14. Onkolojik sonuçlar

Tablo 15. Cochrane 2008 metaanalizine göre serilerde nüks oranı

Tablo 16. Metaanaliz sonuçlarına göre çeşitli serilerde mortalite oranları

Tablo 17. Ameliyat yöntemleri

Tablo 18. Neoadjuvan tedavi oranı

Tablo 19. Evre ve tümör yerleşimi dağılımı

Tablo 20. Açığa dönüş sebepleri

Tablo 21. ÇCS pozitifliği ve uygulanan cerrahi yöntem

Tablo 22. ÇCS pozitifliği ve komplikasyonlar

Tablo 23. ÇCS pozitifliği ve patolojik değişkenler

Tablo 24. ÇCS ve uzun dönem sonuçlar

iii

ŞEKİLLER Şekil 1.a. Birinci ayında embriyonun şematik gösterimi

Şekil 1.b. İkinci ayında embriyonun şematik gösterimi

Şekil 2. Distal rektum ve anal kanal anatomisi

Şekil 3.a. Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 3.b. 64 slice BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 4.a. MRG’de peritoneal refleksionun rektumla yakınlaşması

Şekil 4.b. MRG’de mezorektal fasya ve mezorektum ilişkisi

Şekil 4.c. MRG’de pelvis ve retrorektal boşluk.

Şekil 5. ERUS’da görülen rektum duvar tabakalarının şematik gösterimi

Şekil 6.a. Tam mezorektum piyesi

Şekil 6.b. Eksik mezorektum piyesi

Şekil 7.a. Kutsal planın şematik gösterimi

Şekil 7.b. MRG üzerinde kutsal planın gösterimi

Şekil 8.a. Mezorektum kesitlerinin makroskopik görünümü.

Şekil 8.b. Mezorektum kesitlerinin mikroskopik görünümü.

Şekil 9. Mezorektum bütünlüğü ve ÇCS ilişkisi

Şekil 10. Rektum piyesinin ön ve arka yüzü

Şekil 11. T evrelerinin şematik gösterim

Şekil 12. Ameliyathane düzeni

Şekil 13. Portların karın üzerindeki konumu

Şekil 14. Hastaya pozisyon verilmesi

Şekil 15. Sol üreter ve gonadal damarlar

Şekil 16. Arka orta hattan pelvik tabana kadar ilerletilmiş diseksiyon

Şekil 17. Simon ve ark. çalışmasında hastaların genel ve hastalıksız sağkalımı için log rank eğrileri

Şekil 18. Yıllara göre tedavi şekli ve lokal nüks ilişkisi

Şekil 19. Gruplara göre cinsiyet dağılımı

Şekil 20. Genel Cerrahi kliniğinde kolorektal cerrahide laparoskopinin artan sıklığı

Şekil 21. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında evrelerin dağılımı

Şekil 22. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında tümör yerleşim yerinin dağılımı

Şekil 23. Laparoskopide yıllara göre açığa dönüş oranı

Şekil 24. Laparoskopik ve açık cerrahi ameliyat süreleri

Şekil 25. Laparoskopik girişimlerde yıllara göre ameliyat süreleri

Şekil 26. Laparoskopik ve açık cerrahide ağızdan beslenmeye başlama ve yatış süreleri

iv

Şekil 27. ÇCS pozitifliği ve lokal nüks korrelasyonu

Şekil 28. Laparoskopik ve açık cerrahide sağkalımların Kaplan Meier eğrisi ile

karşılaştırılması

Şekil 29. ÇCS pozitifliği ve sağkalım ilişkisi

v

ÖZET

Amaç: Onkolojik ilkelerin uygulanabilirliğine dair kaygılar nedeniyle rektum cerrahisinde

laparoskopi kullanımı halen tartışmalıdır. Rektum kanserlerinde çevresel cerrahi sınır (ÇCS)

pozitifliği ana prognostik faktörlerden biridir. Bu çalışmada kliniğimizde gerçekleştirilen

laparoskopik ve açık rektum rezeksiyonlarındaki ÇCS pozitifliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Yöntem ve gereç: Ekim 2002 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ile

laparoskopik veya açık cerrahi uygulanan ardışık 579 hasta ÇCS pozitifliği açısından

değerlendirilmiştir. ÇCS pozitifliği ile birlikte, yaş, cins, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu,

neoadjuvan tedavi, uygulanan cerrahi tipi, sonuçlar değişken olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular: Rektum kanseri tanısıyla rezeksiyon uygulanmış 579 hasta retrospektif olarak

değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 58,6±13,9 olup, her iki grupta da erkekler sayıca fazla bulunmuştur

(E: 329 / K: 250). Yaş (p= 0,6), cinsiyet (p= 0,39), tümör evresi (p= 0,3), tümör yerleşimi (p= 0,059)

gibi demografik veriler açısından grupların dağılımı homojendir. 266 hastaya (% 46) laparoskopik

rezeksiyon, kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu cerrahi

oranı tüm seride % 64,5’tir (n= 374). 32 hastada (% 5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. 15 olgu ( % 5,6)

laparoskopi grubunda, 17 olgu (% 5,4) açık cerrahi grubundadır (p= 0,9). T ve N evreleri ÇCS

pozitifliği ile korrelasyon göstermiştir (p= 0,003 ve 0,0025). 21 olguda (% 3,62) lokal nüks

görülmüştür. Laparoskopi grubunda % 3, açık cerrahi grubunda % 4,1’dir.

ÇCS (-) olguların % 2,93’ünde, ÇCS (+) olguların % 15,6’sında lokal nüks görülmüştür. ÇCS

pozitifliği ile lokal nüks arasında yakın korrelasyon saptanmıştır (p= 0,0001). Serinin ortalama takip

süresi 29 aydır (5-79 ay). Sağkalım laparoskopi grubunda % 93,2, açık cerrahi grubunda % 81,1’dir

(p> 0,05). ÇCS (-) olgularda sağkalım % 86,8, ÇCS (+) olgularda % 84,3’tür (p= 0,36).

Sonuç: Total mezorektal eksizyonun laparoskopik olarak uygulanmasının ÇCS pozitifliği

üzerine herhangi bir olumlu-olumsuz etkisi yoktur (p= 0,9). ÇCS pozitifliği ile korrelasyon gösteren

değişkenler; tümör boyutu, yerleşimi, T ve N evreleri olarak saptanmıştır. ÇCS pozitifliği lokal nüks

ile ilişkili (p=0.0001), sağkalımla ilişkisiz (p= 0,36) bulunmuştur .

vi

ABSTRACT

Aim: Laparoscopic rectal cancer resections still remain controversial due to fears that

oncologic and pathologic principles will be compromised. One of the main prognostic factors in

rectal cancer is the circumferential margin (CRM). The aim of this study was to evaluate the influence

of the laparoscopic rectal cancer surgery on CRM involvement.

Method & material: A consecutive series of 579 patients with rectal cancer who underwent

laparoscopic or open rectal resection from October 2002 to August 2008 were evaluated for CRM

results. CRM involvement and variables in terms of age, gender, localization of tumor, tumor size,

neoadjuvant theraphy, type of surgery and resection and outcomes were investigated.

Results: In this study 579 patients patients who underwent rectal cancer resection were

retrospectively analyzed. The mean age was 58.6±13.9, males were predominantly high in the entire

group ( 329 vs 250). The demographic data of the two groups were comparable in terms of age (p=

0.6), gender (p= 0.39), stage (p= 0.3), tumor location (p= 0.059) respectively. Laparoscopic resections

performed in 266 patients (46 %), the rest of them underwent open (n= 313, 54 %) resection. Overall

rate of sphincter preserving surgery was 64.5 % (n= 374).

Only 32 (5.5%) patients were found to had CRM involvement. Rates of CRM involvement

were similar between laparoscopic and open groups (5.6 % vs. 5.4 %) respectively. T and N stages of

the tumors were directly correlated with CRM involvement (p= 0.003 vs 0.0025). Overall local

recurrence rate was only 3.62 % (3 % laparoscopy vs. 4.1 % open). Higher local recurrence rate was

reported for CRM positive group (15.6 %), while only 2.93 % local recurrences were diagnosed in

CRM negative group. Positive CRM is highly correlated with the local recurrence (p= 0.0001).

Mean follow up period was 29 months (range 5-79). The survival rate of the laparoscopy and

open groups were 93.2 % and 81.1 % respectively (p> 0.05). The survival rate of the CRM positive

and negative group were 84.3 % and 86.8 % respectively (p=0.36).

Conclusion: Laparoscopic total mesorectal excision (TME) has no effect on CRM positivity

(p= 0.9). Variables found to have positive correlation with CRM involvement were tumor size,

localization, T and N stages. Local recurrence rate was strongly associated by CRM involvement (p=

0.0001). CRM involvement has no correlation with overall survival (p= 0.36).

1

1. GİRİŞ

Rektum kanserinin ameliyat öncesinde doğru evrelenmesi, tedavi seyri ve başarısı

açısından büyük önem taşımaktadır. Rektum kanserinde tedavi stratejisinin (cerrahi,

neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi veya kemoradyoterapi) doğru belirlenmesi lokal nüksü

azaltmak ve sağkalımı artırmak için gereklidir. Lokal nüks oranı literatürde % 3-32 arasında

bildirilmiş olup,(1) büyük bir kısmında neden lenfatik invazyon ve çevresel cerrahi sınırdaki

(ÇCS) tümör pozitifliğidir.(2,3)

Rektum rezeksiyonu tarihi kadar eski olan(4) ancak popülerleşmesi 1982’de Heald(5)

ile gerçekleşen mezorektum kavramı ve onun pekiştirdiği total mezorektal eksizyon (TME)

ilkelerine uygun olarak gerçekleştirilen cerrahi, lokal nüks üzerine anlamlı derecede etkili

olmuş, günümüzde standart cerrahi ilkeleri haline gelmiştir. Güncel cerrahi tedavi, TME

ilkelerine uyularak, “en bloc” olarak rektumun proksimal ve distalde negatif sınırla,

mezorektum ve drene olduğu lenf düğümleriyle birlikte çıkarılmasını içerir.

ÇCS’ın (radial cerrahi sınır olarak da bilinir) nüks ile olan ilişkisi ilk defa 1986

yılında bir patolog olan Quirke(6) tarafından tanımlanmış ve önemi vurgulanmıştır. Lokal

nüks, uzak metastaz ve sağkalım ile ilgili güçlü bir prognostik faktör olarak kabul edilmiştir.

Aradan geçen 20 yılı aşkın sürede gelişen tedavi yöntemleri ve cerrahi tekniklere,

neoadjuvan ve adjuvan kemoradyoterapi uygulamalarına karşın halen önemini ve

güncelliğini korumaktadır.

Günümüzde kolorektal kanserlerin tedavisinde laparoskopik rezeksiyon halen altın

standart olarak kabul edilmese de, birçok çalışmada açık cerrahiye alternatif bir teknik olarak

tanımlanmaktadır.(7,8) İspanya’da 1993 yılında tek merkezli olarak başlatılan Barcelona(9)

çalışması, 1994’te Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri’nde çok merkezli olarak başlatılan

Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST)(10) çalışması, İngiltere’de çok merkezli

olarak 1997 yılında başlatılan Conventional vs Laparoscopic Assisted Surgery in Patients

With Colorectal Cancer (CLASICC)(11) ve Hollanda’da 1998 yılında yine çok merkezli olarak

başlatılan Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR)(12) çalışması,

laparoskopinin kolorektal cerrahide kullanımını değerlendiren araştırmalardır. İlk sonuçlar

2

2000’li yılların başından itibaren alınmaya başlanmış ve onkolojik sonuçların laparoskopide

de güvenli olabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalar, daha sonra birçok klinik çok merkezli

araştırmanın da ilham kaynağı olmuşlardır.(13,14,15)

Metaanalizlerde; bağırsak fonksiyonlarının iyileşmesi, yaşam kalitesi (ağrı),

hastanede kalış süresi üzerine laparoskopinin açık cerrahiye göre anlamlı derecede üstün

olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Ameliyat süresi, morbidite ve mortalite, kısa dönem ve uzun

dönem sonuçlar incelendiğinde ise laparoskopik ve açık cerrahi arasında anlamlı bir fark

bulunmamıştır.(16) Bu çalışmalarda cerrahi süresinin uzunluğu laparoskopik tekniğin öğrenme

eğrisi ile ilişkilendirilmiştir. Rektosigmoid tümörler için yapılan bir incelemede de benzer

sonuçlara ulaşılmıştır.(17)

Ancak, rektum tümörünün pelvis içindeki yerleşimi, piyeste mezorektum

bütünlüğünün nüks ve sağkalım üzerine etkisi dikkate alındığında, laparoskopik tekniğin

rektum tümörleri için uygulanması onkolojik güvenilirliğe dikkat edilmesini gerektirmiştir.

Sonuçlara bakıldığında özellikle CLASICC(11) çalışmasında da değinildiği gibi laparoskopik

kolon cerrahisi için kanıtlanan onkolojik güvenilirliğinin, rektum tümörleri için de kabul

edilmesi önünde bazı sorunlar vardır. CLASICC(11) çalışmasında, rektum tümörlerinde açığa

dönüş oranı % 34 olarak saptanmış, ÇCS pozitifliği ise istatistiksel olarak anlamlı olmamakla

beraber laparoskopik vakalarda % 12, açık vakalarda % 6 bulunmuştur (p= 0,19). Çalışmada

ÇCS pozitifliğinin yüksek bulunması anlamlı olmasa da, bu parametrenin lokal nüks ve

sağkalım üzerine önemli bir parametre olması rektum tümörlerinde laparoskopi

uygulamalarına daha ihtiyatlı yaklaşılması gerektiğini düşündürdüğünden rutin kullanım için

erken olduğu vurgulanmıştır.

Bu çalışma, kliniğimizde tedavi edilen rektum kanseri olgularında açık ve

laparoskopik yöntemlerin onkolojik sonuçlarını karşılaştırmak amacıyla planlanmıştır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden, kas ve periton elemanları

mezodermden köken alır. Primitif bağırsak; faringeal bağırsak, ön bağırsak, orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur. Rektum, transvers kolonun distali, inen kolon, sigmoid kolon ve anal

kanalın üst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir.(18)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay içerisinde transvers membran kloaka içinde

aşağıya doğru yönelerek önde allantois, arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı

ikiye ayırır. Oluşan ürorektal septumun önünde ürogenital sinüs, arkada ise anorektal kanal

gelişir (Şekil 1a ve b). Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı açılır.

Son Bağırsak Anorektal

kanal Ürorektal septum Kloakal

membranMesane

AllantoiÜrogenital membran Kloaka

Kloakal membra

Dördüncü haftada embriyo

Sekizinci haftada embriyo

a b

Şekil 1.a. Birinci ayında embriyo 1.b. İkinci ayında embriyo

Rektum 3. sakral vertebra düzeyinden başlayıp, inferiorda anüs ile sonlanır. Uzunluğu

13-15 cm. olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur. Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler gösterir. Pelvis diafragmasından geçerek levator ani kasları içinde

seyreden 3-4 cm’lik kısmı anal kanal olarak tanımlanır. Anal kanal iç örtüsü başlıca iki

yönde değişim göstermiştir: Yukarıda mukoza, aşağıda cilt. İki örtü arasındaki sınır linea

pektinea (linea dentata) olarak değerlendirilir. Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir

cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezi içermeyen bu deriye pekten adıverilir. Pekten, kıl ve ter

bezi içeren normal deri ile devam eder. İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak

4

adlandırılılır. Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır. Anatomik

anal kanal, anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır. Cerrahi anal kanal ise anal verj

ile anorektal halka arasında kalan 3-4 cm’lik bölümdür(19) (Şekil 2). Diğer kolon

segmentlerinden farklı olarak appendices epiploica, tenya koli, haustra ve mezenteri

bulunmamaktadır.

Şekil 2. Distal rektum ve anal kanal anatomisi

2.1.a. Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3,4 ve 5. sakral vertebralar ve koksiks, süperior rektal arter ve

ven, piriform kas, sakral pleksus, sempatik trunkus, koksigeal kas ve levator ani kası yer alır.

Öndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır. Erkekte, önde mesanenin fundusu ve

vezikula seminalislerin üst bölümünden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır. Bu periton

kıvrımının altında ise mesane, vezikula seminalisin alt bölümleri, duktus deferensler,

üreterlerin terminal bölümleri ve prostat ile komşuluğu vardır. Kadında, önde periton

kıvrımının üstünde uterus, vaginanın üst parçası, ekskavasyo rektouterina yer alır. Periton

kıvrımının altında ise, önünde vagina yer almaktadır.(20)

5

2.1.b. Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parçadan oluştuğu varsayılır. 1/3 üst bölümde

ön ve yan yüzler, 1/3 orta bölümde ise sadece ön yüz periton ile örtülüdür. 1/3 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır.(21) Peritonun rektum üzerinde öne doğru döndüğü yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır. Erkekte anal verjden 8-9 cm, kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır. Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir.

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından köken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu çevreler. Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescu(4) tarafından

yapılmıştır. Bu fasya rektumu çevreleyen yağ dokusu, sinirler, kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur. Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell(22) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald(5) ile özleşmiştir. Adı mezorektum olmakla beraber

bu yapı gerçek bir mezo özelliği göstermemektedir. Seksüel ve üriner fonksiyonları sağlayan

sinirler bu fasyanın dışında kalırlar. Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının kalınlaşmasıyla

oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum, koksiks, sinirler ve presakral venleri sarar.

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması

ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik ilkelere uygun bir

diseksiyon yürütülmesini sağlar.(23-25) Distal rektum, ön yüzünde Denonvillier fasyası ile

ürogenital organlardan ayrılır.

Üreter, pelvis giriminde arteria iliaka kommünisin bifurkasyonunu çaprazlayarak

periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru dönerek mesaneye ulaşır. Fasya

planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi üreterlerin yaralanmasını engeller.

2.1.c. Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Üst rektum; inferior mezenterik arterin uç dalı olan superior rektal arter tarafından,

orta rektum; arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından, alt rektum ise

internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan çıkan inferior rektal arter

tarafından kanlandırılır. Üst rektal ven; inferior mezenterik ven (IMV) aracılığıyla portal

sisteme dökülür. Orta ve alt rektal ven; internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

dökülür. Üst ve orta rektum lenfatikleri; inferior mezenterik lenf düğümlerine, 1/3 distal

6

bölümün lenfatikleri; hem inferior mezenterik lenf düğümlerine hem de internal iliak lenf

düğümlerine drene olurlar. Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum içinde yer alırlar. Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf düğümlerine

doğrudur.

2.2. HİSTOLOJİ

Lümeni çevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur. En içte yeralan mukoza;

epitel, lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır. Lamina propria, kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur. Muskularis mukoza ise içte sirküler, dışta

longitüdinal düz kaslardan oluşmaktadır. Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan, lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) içeren bağ dokusudur. Muskuler tabaka; içte

sirküler, dışta longitüdinal kas tabakalarından oluşur, bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur. En dışta ise seroza-adventisya yer alır. Bu tabaka,

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile döşeli olup, kan, lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır.

2.3. TARİHÇE

2.3.a. Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14. yüzyılda Ardene’li John tarafından yazılmış olan “Opera

Chirurgica” isimli el yazmasında tanımlanmış, 19. yüzyıla kadar inoperabl kabul

edilmiştir.(26) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescu(4) tarafından 1896 tarihinde Fransa’da dile getirilmiş,

bunu Almanya’da 1899 yılında Wilhelm Waldeyer(27) izlemiştir. Miles(28) tarafından

1908’de geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovasküler

pedikülüyle birlikte çıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir dönem

başlatmıştır. Bunu Moynihan(29) tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerçekleştirilmesi

izlemiş, 1939 yılında ise Dixon(30) ilk sfinkter koruyucu cerrahiyi gerçekleştirmiştir. Üç

7

aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak stoma açılmasını, ikinci basamak anterior

rezeksiyonu, üçüncü basamak ise stomanın kapatılmasını içerir.

Geliştirilen anastomoz teknikleri, anastomozda zımbaların kullanımı, aşağı anterior

rezeksiyon, sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz, pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır. Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi, tüm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide

de başarı ile uygulanmış ve bu evrim sürecine katkı sağlamıştır.

Tüm bu gelişim süreci içinde rektumun doğru sınırlarla çıkarılması hep gündemde

olmuş, uzun süre yüksek seyreden lokal nüks ve kötü sağkalım oranları, bölge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerektirmiştir. Rektumun lenfovasküler yayılımının tek

eksende olmaması düşüncesi, mezorektumun içerdiği lenfovasküler doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında, mezorektumun

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir bütün olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirke(6)’nin çalışmaları olmak üzere birçok çalışma ile vurgulanmıştır. Daha önce

Maunsell(22) tarafından gündeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Heald’ın

çalışmaları ile sağlanabilmiştir.

2.3.b. Laparoskopi

Laparoskopi ilk defa 1901 yılında George Kelling(31) tarafından canlı bir köpekte

uygulanmış, ve kendisi tarafından “çölyoskopi” olarak adlandırılmıştır. 1911 yılında bu

tekniği insanda ilk kez kullanan hekim Jacobeaus(32) olmuştur. 1929 yılında Alman hepatolog

Kalk(33) 1350 lik lens ile çift trokarlı tekniği tanımlamıştır. 1960’lı yıllarda yine Almanya’da

Kurt Semm(34) isimli jinekoloğun geliştirdiği karın içi basınç ve hava miktarını monitörize

edebilen hava pompasının geliştirilmesi önemli adımlardan biri olmuştur. 1979’da hayvan

modeli üzerinde Frimberger(35) ve ark. safra yolu girişimi yapmışlardır. 1980’lerde

geliştirilen bilgisayar çipli video kameranın geliştirilmesi en önemli basamaklardan biri

olmuştur. Laparoskopinin tıpta güncel anlamda kullanılmasına; 1985 yılında Almanya’da

Eric Mühe(36) tarafından insanda ilk laparoskopik kolesistektomi, iki yıl sonra da Fransa’da

Philippe Mouret(37) tarafından bu tekniğin videoskopik olarak uygulanması sonrasında

8

başlanmış, 1989 yılında Dubois(38) multiponksiyonla standart kolesistektomiyi

gerçekleştirmiştir.

(39) Kolorektal cerrahide ise laparoskopinin kullanıldığı ilk girişim 1990 yılında Jacobs

ve ark. tarafından gerçekleştirilen sağ hemikolektomi ameliyatıdır. Aynı tarihte Fowler ve

White(40) ilk laparoskopik sigmoid rezeksiyonu gerçekleştirmişlerdir. 1992 yılında Peters(41)

ülseratif kolitli bir hastada ilk laparoskopik proktokolektomiyi yapmıştır. Sonrasında

laparoskopinin kullanımı selim vakalardan habis vakalara doğru genişlemiş, 1992 yılında

Sackier ve Coller(42) ilk defa bir rektum tümörlü hastaya laparoskopik abdominoperineal

rektum amputasyonu (APR) yapmışlardır.

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de 2000’li yılların başından itibaren kolorektal

cerrahide laparoskopi kullanımı başlamıştır, ancak halen belli başlı referans merkezlerinde

uygulanmaktadır. Laparoskopik kolorektal cerrahinin hızla yaygınlaşmamasının ana

nedeninin uzun öğrenme eğrisi olduğu üzerinde durulmaktadır.

2.4. EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler, gelişmiş ülkelerde sıklık açısından tüm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri, kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü

sırada yer almaktadır.(43) Kansere bağlı ölümler değerlendirildiğinde tüm kanserler arasında

her iki cinste de üçüncü sıradadır. Ülkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2.

erkeklerde 4. sıradadır.(44) Yaş, sporadik olarak görülen kolorektal kanserlerde majör risk

faktörüdür; görülme sıklığı dördüncü dekaddan itibaren artar. Erkeklerde kadınlara göre 3/2

oranında daha sık görülür.(45)

2.5. ETYOPATOGENEZ

Birden çok çevresel ve lümen içi nedenlerle başlayan kolorektal kanser, somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol açtıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır.

Etyolojide genetik predispozisyon, prekanseröz hastalıklar, diyet, endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır. Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri göz önüne

9

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara göre daha fazla görülmektedir

(46) (Tablo 1).

Tablo 1. Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktörler

A. Genetik predispozisyon (% 6-10) (47) B. Diyet, endojen, ekzojen kanserojenler(48)

1. Tümör süpresör gen aktivitesindeki değişiklikler 1. Riski artıran etkenler a. APC (Adenomatoz polipozis koli) %80* a. Yağ, kolesterol, b. DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis), b. Safra asitleri, c. MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis), c. Aşırı alkol kullanımı, d. p53 d. D vitamini eksikliği

2. Protoonkogenlerdeki değişiklikler a. K-Ras %60** 2. Riski azaltan etkenler

3. DNA onarımı ile ilgili değişiklikler a. Lifli gıdalar ile beslenme, Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR) b. Kalsiyum,

a. hMLH1, c. A,C,E vitaminleri, b. hMSH2 d. Folik asit, e. Karotenoidler,

C. Prekanseröz hastalıklar f. Selenyum a. Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

* Hiperplastik polipler * Tubuler adenom

* Juvenil polipler * Tubulovillöz adenom

* İnflamatuar polipler * Villöz adenom

* Hamartomatoz polipler * Noninvaziv karsinom

* İnvaziv karsinom

b. İnflamatuar bağırsak hastalıkları

* Ülseratif kolit

* Crohn hastalığı

* APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık %80’inden sorumludur.

** K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol, kolorektal kanserlerin yaklaşık %60’ında rol oynamaktadır. K-ras

mutasyonları histolojik olarak normal mukozada görülürler, (49) ancak displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC

mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler.

10

2.6. TANI VE TEDAVİ ÖNCESİ EVRELEME

2.6.a. Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen görüntüleme yöntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır.

Rektal tuşe ile tümörün yeri, boyutları, anal girime olan mesafesi, morfolojisi, çevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir. Ancak tümör infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tümör

etrafındaki yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda

tutulmalıdır.(50,51) Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yüzdesi artar (% 80),

ancak parmakla rektumun ilk 8-10 cm’lik bölümünün incelenebilirliği de göz önünde

bulundurulmalıdır.(52,53) Bu nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka

endoskopik incelemeyle tamamlanmalıdır.

Rijid sigmoidoskop tüm rektumun incelenmesi için yeterli olmasına karşın, % 2-7

arasında değişen senkron kolon tümörü olasılığı nedeniyle rektum tümörü şüpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır.(54) Endoskop ile kanserin yeri, boyutları, morfolojik

özellikleri, anal verjden uzaklığı saptanabilir, kitleden biopsi alınabilir. Ancak erken

kolorektal kanser tanısının gözden kaçabileceği hatırlanmalıdır. Özellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur. Ayrıca rektum tümörlerinin

ancak 1/3’ünün üniform diferansiasyon göstermesi, çoğunluğun ise heterojen olması

nedeniyle tek bir biyopsinin tümörün gerçek morfolojisini tanımlamayacağı düşünülerek,

birden çok biyopsi alınmalıdır.(55)

2.6.b Radyolojik görüntüleme yöntemleri

Utrasonografi (US), endorektal ultrasonografi (ERUS), bilgisayarlı tomografi (BT),

tomografi rekonstrüksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (özellikle tamamlanması

mümkün olmayan kolonoskopilerde), faz sıralı (phased array) manyetik rezonans

görüntüleme (PA-MRG) ve son zamanlarda özellikle nüks düşünülen vakalarda

kullanılabilecek pozitron emisyon tomografisi (PET) ve PET-BT gibi hibrid görüntüleme

yöntemleriile sadece lümen içi değerlendirme yapılmaz, komşu dokulara yayılım ve sistemik

yayılım açısından çok değerli bilgiler edinilebilir.(56) Tümör ön tanılı hastalarda rutin

11

değerlendirme amaçlı akciğer grafisi de neredeyse % 10’u bulabilen senkron metastaz

varlığının gözden kaçırılmaması için yapılmalıdır.(57)

1. Baryumlu tetkikler

Günümüzde tanı algoritmasında yer almamaktadır. Polipoid lezyonlarda lümen içine

uzanan kitle, anüler lezyonlarda elma yeniği görünümü saptanır. Aynı zamanda fistülleşme

ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile gösterilebilir.(58,59)

2. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği, pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması için gereklidir. Kolorektal kanserler, BT’de lümen içine doğru büyüyen polipoid

kitle veya düzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

çıkabilirler. Kanser sadece rektum duvarı içinde ise, dış yüzey sınırları düzenlidir, perirektal

yağlı alan homojen görünümdedir ve çevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir. Habis

lezyonlarda ise görünüm, tümörün evresine göre değişmekle birlikte, dış yüzey sınırlarında

düzensizlik, çevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme şeklindedir.

BT’nin kontrast çözünürlüğü düşük olduğu için rektum duvarının katları ayırt

edilemez ve çevre yağlı planlarındaki mikroskopik tümör yayılımı gösterilemez. Bu nedenle

BT, kanserin duvar içindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) özellikle erken evre

tümörlerde yetersizdir. Lenf düğümünün iç yapısı ve lenf düğümünde kısmen bulunan daha

küçük metastazlar ise BT’de görüntülenemeyebilir.

BT ile rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları % 46-95, N

evrelemesindeki doğruluk oranları % 52-79 arasında değişmektedir. Son zamanlarda BT

teknolojisinde giderek artan çoklu kesit alma ve yüksek çözünürlük elde edilebilmesi

sayesinde üç boyutlu planlarda elde edilen görüntüler sayesinde, BT ile T evrelemesinde

doğruluk oranları % 90’lara, N evrelemesinde doğruluk oranları % 80’lere ulaşmıştır.(60)

Ayrıca, delinme, fistül ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı büyüktür (Şekil 3a

ve b).

12

a b Şekil 3.a. Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi 3.b. 64 slice BT ile pelvis değerlendirmesi

3. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Konvansiyonel MRG’de kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum çevresi kanser yayılımı BT’ye göre daha iyi değerlendirilse de, lokal

evrelemede konvansiyonel MRG’nin BT’ye belirgin bir üstünlüğü yoktur. Endorektal koil

MRG (ERC-MRG) anüse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

görüntüleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur. Ancak, ERC-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli çözünürlükte görüntü elde edemez.(61)

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tümörlerde başarı şansı

düşmektedir. Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle,

MRG’nin evreleme performansı artmıştır.

PA MRG iki üstün özelliği sayesinde hem yüzeysel hem de lokal ileri rektum

tümörlerinin evrelemesinde kullanışlı, non invaziv bir yöntem haline gelmiştir: Daha yüksek

uzaysal çözünürlük ile gövde sargısı kullanılarak yapılan MRG’den ile geniş görüntüleme

alanı elde edilebilmesi, ERC-MRG’ye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

görüntüleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir. Ayrıca

tümörün yerleşimi ve stenoz varlığı yöntem üzerine etkili değildir.

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seçilebilir: En içteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı, daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı, en dıştaki

13

hiperintensite perirektal yağ dokusunu gösterir. Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı görüntülerde

mukoza ve muskularis mukoza erken dönemde kontrast tutarak geç dönemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir.(62,63) Koronal plandaki T2A ağırlıklı görüntülerde ise

tümörün levator ani kası, puborektal kas, internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir. Yağ baskılamalı T2A görüntüleme tümörün perirektal alana

uzanımını göstermekte kullanılmaktadır (64,65) (Şekil 4a,b,c).

a b c Şekil 4.a. İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo görüntüsünde düşük sinyal intensiteli peritoneal

refleksionun önde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok) 4.b. Aksiyal T2

ağırlıklı fast spin echo görüntüsünde düşük sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar) yüksek sinyal intensiteli

mezorektumu sarmakta. 4.c. Pelvis ve retrorektal boşluk. Pelvik fasyanın posterior sınırını gösteren sagital T2-

ağırlıklı fast spin-echo görüntüsü Viseral mesorektal fasya (uzun siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok)

önünde uzanıyor. Yüksek intensite yağ ağırlıklı presakral fasyayı temsil ediyor (ok başı), median sakral artere

ait sinyal boşluğu (içi boş ok) retrorektal alana doğru uzanıyor.

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği % 66-88 , lenf düğümü

tutulumu da % 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır. ERC-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları % 71-91 arasında, N evrelemesindeki doğruluk oranları

ise % 63-83 arasında değişmektedir.(3,66-68) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

çözünürlüğün düşük olması veya o dönemdeki MRG cihazlarının düşük performansı, doğru

T evrelemesini kısıtlamış (% 65-86) ve sonuçların farklı çıkmasına yol açmıştır.(69-71) Buna

14

karşın Brown ve ark.(72) PA-MRG ile yaptıkları çalışmada rektum tümörü evrelemesinde %

100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuçlar bildirmişlerdir.

4. Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob üzerine yerleştirilmiş, 3600 dönebilen, saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transdüserden oluşmaktadır.

ERUS’un en belirgin avantajı; rektum duvar tabakalarını, dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini göstermedeki başarısıdır. ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 5): 1. tabaka: Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2. tabaka: Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3. tabaka: Submukoza (Hiperekojen)

4. tabaka: Muskularis propria (Hipoekojen)

5. tabaka: Perirektal yağ dokusuna (peritoneal

refleksiyonun üzerinde ise seroza) karşılık

gelir (Hiperekojen)

Şekil 5. ERUS ile rektum duvar

tabakalarının şematik gösterimi

ERUS’un T evrelemesinde doğruluk oranı % 69-91 arasındadır (Tablo 2). ERUS ile

lenf düğümü tutulumunu belirlemek, duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur. N

evrelemesindeki doğruluk oranı % 54-88 arasındadır. Tanı yöntemi olarak; evrelemedeki

yüksek doğruluk oranı, maliyetinin düşüklüğü, hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken; yapana bağımlı yani subjektif olması, deneyim gerektirmesi ve T2 tümörlerde

göreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır. ERUS’ta evreleme

hatalarının büyük çoğunluğunu T2 tümörlerin çevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur. Bununla beraber; nekroz, kanama, radyoterapi görmüş olma,

biyopsi sonrası değişiklikler, fibrozis, dışkı artefaktları diğer yüksek evreleme nedenleri

15

arasında sayılabilir. Özellikle T ve T1 2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda, ERUS uygun ve güvenilir bir tanı yöntemidir.(73-77)

Tablo 2. ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi ön ek olarak kullanılmalıdır)

uT1: Tümör submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2: Tümör muskularis propriayı infiltre etmiş, ancak aşmamış (4. tabakanın tutulumu)

uT3: Perirektal yağlı alanın tutulumu (4. tabakanın aşılması)

uT4: Komşu organlara infiltre

uN0: Lenf düğümü tutulumu yok

uN+: Lenf düğümü tutulumu var

2.7. PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin büyük bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur.

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3’te özetlenmiştir.

Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kolorektal kanser sınıflaması(78)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1. Polipoid 1. Adenokarsinom

2. İnfiltratif-ülserleşmiş 2. Müsinöz adenokarsinom

3. Anüler-daraltıcı 3. Taşlı yüzük hücreli karsinom

4. Adenoskuamöz karsinom

5. Skuamöz hücreli karsinom

6. Andiferansiye karsinom

Rektum kanserinde “invaziv” kelimesinin kullanılabilmesi için en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir, çünkü tümör ancak bu mesafede vasküler ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir.(79) Morson;(80) rektum duvarına sınırlı, hareketli,

küçük, muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tümörün bile pararektal lenf düğümlerine

metastaz yapma olasılığının % 10 olduğunu belirtmiştir.

16

Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden önceki dönemlerde lokal nüks

oranı, tümörün organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak % 20 ile %

50 arasında değişmekteydi.(81) Önceleri lokal nükslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı düşünülmekteydi. Günümüzde ise lokal nükslerin önemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tümör artıklarından kaynaklandığına

inanılmaktadır (yan sınır pozitifliği). Birçok seride bugün lokal nüks % 4-5’lere

gerilemiştir.(82) Lokal nüks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki önemli

kavramın anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili

olmuştur. Bunlar; mezorektumun total olarak çıkarılması ve negatif çevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir.

Quirke ve Nagtegaal’in mezorektumun doğru değerlendirilmesi üzerine yaptıkları

araştırmalar,(83-85) ÇCS ve nüks ilişkisi üzerine yapılan çalışmaların sonuçlarının çarpıcı

olması, CLASICC çalışması ve Hollanda TME çalışması(11,3) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi için belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur. Quirke(6)’nin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam, tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4).

Tablo 4. Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve bütünlük değerlendirmesi(86)

Mezorektum Defekt Konileşme ÇCS

Sağlam, düzgün

yüzeyli En fazla 5mm Yok Sağlam, düzenli Tam

Orta derece

Musc. propria seçilemiyor Orta derece Düzensiz Tama yakın hacimli, düzensiz

sınırlı

Az hacimli Musc. propriadan derin Orta-belirgin Düzensiz Eksik

Tüm piyes taze olarak bütün ve kesit alınıp fiksatör ilave edilerek yorumlanmalıdır.

Kanser cerrahisinin başarısı ile çıkarılan piyesin kalitesi doğrudan ilişkilidir. Bu ilişkinin

ortaya konulmasında patologlar kilit rol oynamaktadır (Şekil 6.a ve b).

17

a b

Şekil 6.a. Düzgün yüzeyli, defekt içermeyen komplet mezorektum, konileşme yok 6.b. Düzgün yüzeyli olmayan,

hacimsiz, yer yer muscularis propriayı ortaya çıkaracak defektler (okla gösterilmiş) içeren mezorektum

2.7.a. Total mezorektum eksizyonu kavramı (29)Moynihan tümörün lenfatik yayılımınnın IMA kökündeki lenfatikler üzerinden

olduğunu düşündüğü için İMA’i sol kolik dalı verdikten hemen sonra bağlamayı önermiştir.

Moynihan’ın anterior rezeksiyon için uyguladığı bu yöntem TME’ninde ana ilkesini

oluşturmaktadır.

Mezorektumun sınırlarını belirleyen yağlı gözeli dokudan oluşan bu çalışma planının

(kutsal plan) korunması, üriner, seksüel ve dolaşımda önemli olan çevresel yapıların

korunmasını sağladığı gibi, dolayısı ile mezorektumun “en bloc” çıkarılmasını sağlar. Teknik

açıdan önceden uygulanan künt diseksiyon yerine keskin diseksiyonun kullanılır hale gelmesi

mezorektum bütünlüğünün korunması için önemli olmuştur(87) (Şekil 7.a ve b).

18

Prostat

Seminal Vezikül

Nöravasküler Bağ

Denonvillier fasyası

Kutsal Plan

a b

Şekil 7.a. Kutsal planın şematik gösterimi 7.b. MRG üzerinde kutsal planın gösterimi

Yapılan klinik çalışmalarda tam ve tama yakın mezorektum eksizyonu

karşılaştırıldığında prognozda anlamlı bir fark bulunamamış (% 36 ve % 20, p= 0,02), ancak

tam ve eksik mezorektum eksizyonu ile prognoz açısından anlamlı bir farklılık

saptanmıştır(85) (% 14,9 ve % 28,6, p= 0,03). Dolayısı ile, kaliteli bir TME yapılarak negatif

sınır elde edilmesi ile prognoz arasındaki ilişki ortaya konulmuştur(85,88)(Şekil 8.a ve b).

a b

Şekil 8.a. Mezorektum kesitlerinin makroskopik görünümü. 8.b. Mikroskopik görünüm. Beyaz kısa

oklar mezorektum sınırlarını göstermektedir.

19

2.7.b. Cerrahi sınırların önemi

Tümör distalinde bırakılan güvenilir sınırın ne olması gerektiği konusunda ilk

yayınlarda 5 cm üzerinde durulmuş, daha sonra bu güvenli mesafenin 2 cm’e hatta seçilmiş

olgularda frozen incemesiyle 1 cm’e kadar indirilebileceği kabul edilmiştir.

Distal cerrahi sınırın bu denli kısa tutulmasının nedeni histopatolojik incelemelerde

tümörün alt sınırındandan distale doğru yayılımın en fazla 5-8 mm arasında değiştiği

bulgusudur.(6,82,89)

Uzun yıllar patologlar tarafından çok da önemsenmeyen, raporlarda üzerinde

durulmayan ÇCS’ın prognozdaki önemi 1986 yılında Quirke ve ark.(6) tarafından ortaya

konulmuştur (Şekil 9).

Şekil 9. Mezorektum bütünlüğü ve ÇCS ilişkisi

Quirke ve ark. (6) yaptıkları bir çalışmada (n= 52) ÇCS sınırına 1mm mesafede olan

tümör varlığı (ÇCS +) ile ÇCS – hastalarla karşılaştırdıklarında lokal nüks arasında anlamlı

fark saptamışlardır. (% 80, % 0 P< 0,05). Wibe ve ark. (90) Norveç kanser kayıt verilerini

kullanarak yaptıkları çalışmada (n= 686) ÇCS’ı pozitif olan hastalarda % 22 oranında lokal

nüks saptamışlar, aynı çalışmada ÇCS’ı negatif hastalarda nüks oranı % 5 olarak

belirlemişlerdir.

ÇCS, rektumun anatomisine bağlı olarak üst, orta ve alt bölümlerde farklı

mezorektum kalınlıkları içerir(86) (Şekil 10).

20

Şekil 10. Rektum ön ve arka

yüzü. Koyu alan mürekkep

tutmuş peritonsuz yumuşak

doku alanıdır.

2.8. PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktörler bireysel (yaş, cins, aile öyküsü),

klinik, biyokimyasal, patolojik prognostik faktörler, tanı anında tümörün evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi, adjuvan ve/veya neoadjuvan tedavi) olarak özetlenebilir. (91,92,93) Öğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip, deneyimli merkez,

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktörlerdendir. Ameliyat süresi, açığa

dönüş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir(12) (Tablo 5).

Tablo 5. Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktörler

Bireysel faktörler Patolojik prognostik faktörler Tedavinin prognoza etkisi 1. Yaş 1. Makroskopik özellikler 1. Cerrahi tedavi a. Tümörün boyutu a. Deneyimli cerrahi ekip 2. Cinsiyet b. Tümörün yerleşim yeri b. Deneyimli merkez 2. Mikroskopik özellikler c. Merkezin yıllık olgu hacmi 3. Genetik a. Histolojik grade d. Doğru teknik p 53 geni b. Müsinöz adenokarsinom e. Tümör perforasyonu K-ras c. Taşlı yüzük hücreli karsinom 2. Onkolojik tedavi d. Lenfatik, vasküler ve perinöral a. KT

4. Karsinoembriyonik invazyon (90,91,92) b. RT antijen (CEA) 3. Evre (pTNM) c. KRT

21

2.9. PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birçok sınıflama tarif edilmiştir.

Bunlardan en eskisi Dukes,(94) Dukes’ten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller(95) ve

günümüzde en çok kabul gören TNM sınıflamasıdır.(96) Geliştirilen bu evreleme sistemleri ile

hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi, prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuçlarının değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) çalışma gruplarının

geliştirdiği ve günümüzde en yaygın biçimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2002 yılında yayınlanmıştır.(96) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya göre evreleme Şekil 11

ile Tablo 6 ve 7’de özetlenmiştir.

Tablo 6. TNM Sınıflaması (AJCC-UICC, 2002) İçte sirküler ve dışta longitüdinal kas tabakaları Tümör (T)

Tx : Primer tümör değerlendirilmemiş

T0 : Primer tümör bulunamamış

Tis: İn situ (intramukozal) kanser

T1 : Tümör submukozayı tutmuş

T2 : Tümör kas tabakasını tutmuş

T3 : Tümör kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış

ya da peritonsuz perirektal dokulara çıkmış Şekil 11. T evrelerinin

T4 : Tümör serozayı aşmış ya da doğrudan komşu şematik gösterimi

organ yapıları tutmuş

Bölgesel lenf düğümleri (N)

Nx : Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilmemiş

N0 : Bölgesel lenf düğümleri metastazı yok

N1 : Perirektal lenf düğümlerinden 1-3’ ünde metastaz

N2 : Perirektal lenf düğümlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N3 : Ana damar kökleri boyunca lenf düğümleri metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx : Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 : Uzak metastaz yok

M1 : Uzak metastaz var

22

Tablo 7. TNM sınıflamasına göre evreler

Evre T N M

0 Tis N0 M0

T1 N0 M0 I T2 N0 M0

IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0

IIIA T1,2 N1 M0 IIIB IIIC

T3,4 Herhangi T

N1 M0 N2 M0

IV Herhangi T Herhangi N M1

2.10. CERRAHİ TEDAVİ

Rektum kanseri bölgesel kaldığı zaman yüksek oranda tedavi edilebilir bir hastalıktır.

Hastalığın başlıca tedavisi cerrahidir ve olguların yaklaşık % 45’inde tek başına cerrahi ile

hastalıksız sağkalım elde edilir.(97) Radikal cerrahide tümörlü bağırsak bölümü ile birlikte

mezorektum ve bölgesel lenf ganglionlarının bir bütün halinde çıkarılması amaçlanır.

Rezeksiyon sınırları sadece distalde değil, bütün yönlerde tümörden yeterince uzakta

olmalıdır. Uygun olgularda cerrahi öncesi neoadjuvan tedavi için hasta multidisipliner olarak

değerlendirilmelidir.

Seçilmiş olgularda yapılan lokal eksizyon haricinde başlıca iki grup ameliyat

uygulanır: Abdominoperineal rezeksiyon (APR) veya sfinkter koruyucu girişimler (SKG).

Günümüzde her iki yöntemde laparoskopik olarak yapılabilmektedir.

2.10.a. Abdominoperineal rezeksiyon (Miles Ameliyatı)

Sigmoid kolon ve mezosunu, rektum ve mezorektumu, levator ani kasının önemli bir

bölümünü, anal sfinkterleri, anüsü, anal kanalı ve çevredeki deri ve derialtı dokusunu,

organın lenfatikleri ile birlikte bir bütün halinde çıkaran girişimin adıdır. Genellikle alt sınırı

ile linea dentata arasında 5 cm’den az mesafe olan kanserlerde uygulanır. Günümüzde

uygulanan neoadjuvan tedavi ve gelişen cerrahi teknik olanaklarla bu sınır daha distale

taşınmıştır. Anastomozu imkansız kılacak dar pelvis, şişmanlık, anal sfinkter yetersizliği,

23

tümörün doğrudan sfinkterleri tutması, kötü differansiye büyük tümörler gibi durumlarda

abdominoperineal rezeksiyon tercih edilmektedir.

2.10.b. Sfinkter koruyucu girişimler

Rektum kanserinde rektumun pelvisteki konumu ve etrafındaki yapılar nedeniyle

kolon kanserinde olduğu gibi geniş rezeksiyonlar yapmak çoğunlukla mümkün

olamamaktadır. Anal sfinktere ve ürogenital sistemi innerve eden sinir yapılarına yakın

komşuluk, tümörsüz cerrahi sınır elde ederek küratif rezeksiyon yapılmasını zorlaştırır. Son

yıllarda zımbaların yaygın kullanılmasıyla birlikte abdominoperineal rezeksiyon uygulanma

oranları azalmış, buna karşın hastalığın lokal kontrolünde gerileme olmamıştır. Yapılan

çalışmalarda artan merkez hacmi APR ile ters orantılı bulunmuştur.(98) Düşük hacimli

merkezlerde APR oranı % 46,3, orta hacimli merkezlerde % 41,3, yüksek hacimli

merkezlerde % 31,8 saptanmıştır (p< 0.0001) (Tablo 8).

Tablo 8. Merkez hacmi ve APR oranı

Hastane hacmi p değeri Özellikler Düşük Orta Yüksek Hasta sayısı 447 436 447 Merkez sayısı 316 194 136 Yıllık olgu hacmi 0-8,3 8,4-16,7 17-92 Ortalama 4,8 13 24 Ortalama yaş 60,1 60,7 62,1 0,02 Erkek hasta oranı (%) 0,62 0,65 0,66 0,33 Tümör evresi (%) T0, T1 veya T 15,4 15,8 14,8 2

T 73,2 76,8 77,2 0,41 3

T 11,4 7,4 8 4

Çıkarılan ortalama lenf düğümü sayısı 10,8 11,4 12,3 0,019 Anal verje uzaklık (%) 0-5 cm 28,9 29,1 23,8 5,1-10 cm 54,7 51,2 55,1 0,03 > 10 cm 16,4 19,7 21,1 APR oranı (%) Tüm hastalar (n=1330) 46,3 41,3 31,8 < 0,0001 Anal verje ≤5 cm (n=362) 85,3 78 62,3 < 0,0001 5-10 cm 35,7 34,1 29 0,12 > 10 cm 12,3 5,8 4,3 0,05

24

Orta ve distal rektum tümörlerinde, rektum önce arkadan, daha sonra sağ ve soldan,

en sonunda da önden TME ilkeleri doğrultusunda levator kaslara kadar serbestleştirilir.

Proksimal rektum tümörlerinde diseksiyon TME ilkeleri doğrultusunda tümörün distal

ucunun 5 cm altına kadar uzatılır. Rektum ve mezorektum bu mesafeden eksene dik olarak

kesilir (kısmi mezorektal eksizyon).

İMA’in aorttan çıktığı yerden bağlanması cerrahinin küratifliği kadar yeterli kolon

mobilizasyonu sağlamak için de gereklidir. Özellikle aşağı anastomoz yapılacaksa sol

kolonun, splenik fleksura ve transvers kolonun sol yarısının serbestleştirilmesi anastomoz

gerginliğini azaltmak açısından önemlidir. Kolon inen kolon – sigmoid kolon bileşkesinden

kesilir. Anastomoz levator kaslar veya linea dentata hizasında gerçekleştirilir. Anastomoz

zımba veya elle yapılabilir.

Anastomoz bağırsak uçlarının iyi kanlandığı ve gerginliksiz anastomoz yapmanın

mümkün olabileceği durumlarda uygulanmalıdır. Eğer anal sfinkter fonksiyonları yeterli

değilse veya tümörün anal sfinktere yakın komşuluğu nedeniyle sfinkter fonksiyonları

korunamayacaksa, anal sfinkterler de rektumla birlikte çıkartılarak uç kolostomi açılır.

2.10.c. Laparoskopik yaklaşım

Bir ameliyatın tam laparoskopik olarak tanımlanması için; diseksiyonun tamamının

laparoskopik yolla yapılması ve piyesin çıkartılması için ayrı bir kesiye ihtiyaç duyulmaması

gerekir. APR bu yönteme güzel bir örnektir. Piyesin ayrı, küçük bir kesiden çıkarılması ise

laparoskopi yardımlı cerrahi olarak adlandırılır. Piyesin suprapubik kesiden çıkartıldığı aşağı

anterior rezeksiyon ise bu yöntem için örnek verilebilir. Ameliyatın bir kısmının

laparoskopik olarak, kalan kısmının klasik açık cerrahi ile tamamlanması ise hibrid teknik

olarak adlandırılır. El yardımlı laparoskopik teknik ise özel bir port yardımı ile bir elin karın

ameliyatın gerçekleştirilmesidir.(99)

1. Teknik

Rektum kanserine yönelik cerrahi, ister açık ister laparoskopik yöntemle yapılsın

onkolojik kurallara riayet edilmesi ana ilke olarak kabul edilir. Sırasıyla inferior mezenterik

25

damarların yüksek bağlanması, splenik fleksura mobilizasyonu, sol kolon mobilizasyonu,

TME planlarına riayet, rektum transeksiyonu ve anastomoz (veya abdominoperineal

amputasyon) adımları uygulanmalıdır.

2. Pozisyon ve hazırlık

Hasta sırt üstü yatar durumda, bacaklar uygun bacaklıklar üzerine alınmış ve iki yana

açılmış, uyluk ve gövde uzun eksenleri 150 den fazla açı yapmayacak ve ameliyat sırasında

verilecek değişik pozisyonlarla kaymayacak şekilde masaya tespit edilmiş olmalıdır.

Cerrah hastanın sağında ve kalça hizasında yeralır. Cerrahın solunda ve karşısında

birer asistan bulunur. Kamera kullanımı cerrahın solundaki asistanın görevidir. Hemşire,

hastanın bacak arasında veya solunda yer alabilir. Monitörler tercihen iki adet olmak üzere

hastanın solunda ve ayak ucunda yer almalıdır(100) (Şekil 12).

AA

Standart olarak hastanın povidon iyot ile silinmesi ve steril olarak örtülmesini takiben

laparoskopik sistemler ve enerji kabloları yerleştirilip tespit edilir, kamera ışığı ve beyaz

ayarı kontrolü yapılır.

Şekil 12. Ameliyathane düzeni: (A) asistan, (K) kamera asistanı,(C) cerrah, (H) hemşire

CC

HH AA

KK

HH KK CC

26

3. Trokarların yerleştirilmesi ve hastaya pozisyon verilmesi

Göbeğin üzerinden yapılacak vertikal veya transvers cilt kesisini takiben yerleştirilen

Veress iğnesi yardımı ya da doğrudan port girilerek pnömoperitoneum oluşturulur, aynı

kesiden kamera portu yerleştirilir. Daha önce karın girişimi varsa port açık teknikle

yerleştirilebilir. Karın içinin genel eksplorasyonla değerlendirilmesini takiben portlar çalışma

aletleri karın içinde çakışmayacak ve çalışmayı engellemeyecek şekilde yerleştirilmelidir.

Alt kadrana yerleştirilecek portların inferior epigastrik arterleri yaralamamasına

dikkat edilmeli, saptırıcı stoma planlanıyorsa yeri önceden belirlenmeli ve port yerleşimi

buna uygun olarak yapılmalıdır. Sağ alt kadrana, göbek hizasında sağ ve sol tarafa birer adet

çalışma portu yerleştirilmesi rektum cerrahisinde standart port yerlerini oluşturur.

Gereksinim halinde ksifoid altına, pubis üzerine ek portlar girilebilir (100) (Şekil 13).

Portların yerleştirilmesinin ardından hastaya pozisyon verilmesi ile karın içindeki

çalışma alanı artırılır. Hasta sağa doğru 150 yatırılır ve 300 baş aşağı pozisyon verilir. Bu

Şekil 13. Portların karın üzerindeki konumu (A) Kamera portu, (B), (C), (D) Çalışma portları.

(E), (F) İlave portlar

EE AA

AA BB DD

CC FF

DD BB

CC

27

sayede ince bağırsaklar, transvers kolon ve omentum sağda ve üst kadranlarda toplanır, görüş

alanına girmez(101) (Şekil 14).

4. Diseksiyon tekniği

Standart bir yaklaşım olmamakla beraber, tüm dünyada ve kliniğimizde de

çoğunlukla tercih edilen diseksiyon medialden laterale doğru yapılandır. Sigmoid kolon

atravmatik bir alet ile tutulup çadırlanma oluşturacak şekilde gerildiğinde İMA pedikülü

belirgin hale gelir. Periton promontoryumdan Treitz ligamanına kadar makas veya hook

elektrokoagulasyon yardımı ile kesilir. İMA altından girilerek kolon mezosu ile Gerota

fasyası arasındaki planda diseksiyon yapılır. Doğru planda ilerleniyorsa kanama olması

beklenmez.

İMA altından yapılan diseksiyonda sol üreter ve gonadal damarlar tanımlanır ve tüm

diseksiyon boyunca göz önünde bulundurulur(102) (Şekil 15).

150 Sağ

300 Baş aşağı

Şekil 14. Hastaya pozisyon verilmesi

330000

00 00

28

GONADAL DAMARLAR

ÜRETER

Şekil 15. Sol üreter ve gonadal damarlar

Daha sonra İMA’in kökü serbestleştirilir ve arterin bağlama düzeyine karar verilir.

Arterin serbestleştirilmesi sırasında yakın komşuluğundaki hipogastrik pleksusun

zedelenmemesine dikkat edilir. Derin pelvik yerleşimli bir anastomoz planlanıyorsa

mobilizasyon için yüksek ligasyon uygundur. Kliniğimizde arter bağlamak için klipler ve

LigaSureTM damar mühürleme sistemi tercih edilmektedir. Aterosklerotik damarlarda başarı

oranının düşmesi nedeniyle ameliyathanede vasküler kartuşlu endoskopik kapatıcı kesici

cihazlar, büyük endoklipler, hazır düğüm içeren endolooplar bulundurulmalıdır.(100)

İMA bağlandıktan sonra karın yan duvarına ulaşana kadar sigmoid ve inen kolon

mezosunun Gerota fasyasından ayrılmasına devam edilir. Bu sırada İMV de duodenum 4.

kıtası komşuluğunda kapatılıp kesilir. Diseksiyon transvers kolon ve sol fleksura altına doğru

ilerletilir. Böylelikle kolon serbestleştirilmesi kolaylaştırılmış olur. Bazı ekipler ameliyata

transvers kolon ve sol fleksura serbestleştirilmesi ile başlamayı tercih ederler. Ardından

pelvise doğru ilerlenir, promontoryum önünden damarsız gözeli plana girilir. Diseksiyon için

elektrokoagülatöre bağlı makas veya hook, 5 mm’lik Liga SureTM veya Harmonic ScalpelTM

kullanılabilir. Diseksiyon sırasında yine sol üretere ve hipogastrik sinirlere dikkat edilmelidir.

Rektum arkasında yapılan diseksiyon, TME planlanıyorsa pelvik taban kaslarına

kadar, kısmi mezorektal eksizyon planlanıyorsa tümörün alt sınırının 5 cm altına kadar

ilerletilmelidir(102) (Şekil 16).

29

Daha sonra diseksiyon yanlara genişletilir,

üreterler ve hipogastrik sinirler göz önünde

bulundurulmalı ve korunmalıdır. Ardından

periton refleksiyosu açılarak diseksiyona önde

devam edilmelidir.

Tümörün yerleşimine göre Denonvillier

fasyasının önünden veya arkasından oluşturulan

çalışma planında korunması gereken yapılar

erkekte seminal veziküller, kadında ise vagina Şekil 16. Arka orta hattan pelvik tabana duvarıdır.

kadar ilerletilmiş diseksiyon

Pelvik diseksiyonun tamamlanmasından sonra TME yapıldıysa levator kaslar

hizasında, kısmi mezorektum eksizyonu yapıldıysa uygun alanda rektum duvarı

çıplaklaştırılarak endoskopik lineer kapatıcı kesici zımba ile transseksiyon gerçekleştirilir.

Uygun boyutta seçilecek zımba ile bu işlemin tek seferde yapılması, stapler hatlarının

çakışmasını ve anastomoz güvenliğinin tehlikeye atılmasını önleyecektir. Abdominoperineal

rezeksiyon veya intersfinkterik rezeksiyon yapılacaksa transseksiyona gerek yoktur.

Kolon mobilizasyonu için splenik fleksura serbestlenmelidir. Bunun için hastaya baş

yukarı pozisyon verilmesi ile transvers kolonun aşağıya düşmesi ve mideden uzaklaşması

sağlanır. Diseksiyonun tamamlanmasını takiben Toldt fasyasının da açılması kolonu

tamamen hareketli kılacaktır. Kolon segmentinin rezeksiyonu karın içinde endoskopik zımba

kullanılarak yapılabileceği gibi karın duvarında gerçekleştirilecek küçük bir kesi yardımıyla

piyes dışarı alındıktan sonra da yapılabilir.

Kesi yeri için tercihler farklı olmakla beraber, küçük bir Pfannenstiel kesisi, göbek

altı orta hat insizyonu veya transseksiyon için kullanılmış olan sağ alt kadran port yerinde

yapılan kesi kullanılabilir. Atravmatik klemp yardımıyla tutulan piyes, pnömoperitoneumun

sonlandırılmasını takiben kesiden çıkarılır. Bu aşamada tümör ekilmesini önlemek için yara

koruyucu sistemlerin kullanılması önemlidir. Rezeksiyon yapıldıysa, kalan kolonun

proksimal ucuna kese ağzı dikişi hazırlanıp, dairesel zımbanın örsü kolonun ucuna

30

yerleştirilir, dikiş bağlanır. Kolon karın içine bırakılır, kesi kapatılır veya özel yara

koruyucular kullanıldıysa gaz kaçağını önleyecek şekilde geçici olarak koruyucu kapatılır.

Yeniden pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra kolon urvesi, ekseni bozulmayacak

şekilde pelvise ilerletilir, dairesel zımba anüsten ilerletilir, delicisi rektum güdüğünden

çıkarılır. Zımbanın iki ucu bir araya getirilir, zımba kapatılıp ateşlenir. Zımba halkalarının

bütünlüğü kontrol edilir. Pelvis su ile doldurulur, anal yolla verilen hava aracılığıyla

anastomoz geçirgenliği test edilir. Pelvise bir adet emici dren yerleştirilir ve gerek

görülüyorsa saptırıcı stoma hazırlanarak ameliyat sonlandırılır.

2.11. KOLOREKTAL CERRAHİDE LAPAROSKOPİNİN ERKEN DÖNEM

AVANTAJLARI

Metaanalizlerde laparoskopi sonrası ağrı, bağırsak hareketlerinin geri dönüşü ve

hastanede kalış süresi dikkate alındığında açık cerrahiye göre anlamlı bir üstünlük ortaya

çıkmıştır (Tablo 9, 10, 11). Bu sonuçların kanıt düzeyi 1’dir.

Tjandra ve ark.(16) 17 randomize çalışma ve 4013 hastanın verileri ile yaptıkları

metaanalizde laparoskopinin belirgin avantajlarını ortaya koymuşlardır. Aynı şekilde Leung

ve ark.(17) rektosigmoid tümörler için yaptıkları çalışmada da iki teknik arasında anlamlı fark

saptamışlardır.

Tablo 9. Tekniğin yaşam kalitesi (ağrı) üzerine etkisi

Çalışma Yıl Hasta sayısı

İyileşme %'si

Çalışma Yıl Hasta İyileşme sayısı %'si

Ağrı skorunda göreceli değişiklik Narkotik analjezik ihtiyacında göreceli azalma Stage(103) (107) 1997 15 63,1 Hewitt 1998 8 56,5 Schwenk(104) Milsom(108) 1998 30 32,8 1998 55 15,2 Braga(105) 2002 40 25 Schwenk(104) 1998 30 56 COST(10) Braga(105) 2002 213 0 2002 40 71,4 Kang(106) (109) 2004 30 2,5 Hasegawa 2003 24 50 Leung(17) COST(10)2004 203 14,8 2004 435 25 CLASICC(11) Kaiser(110)2005 273 15 2004 15 50

Kang(106) 2004 30 21,2 Leung(17) 2004 203 34,8 COLOR(12) 2005 536 29,7

Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid

cancer. Colorectal Dis 2006; 8:375-88.

31

Tablo 10. Bağırsak fonksiyonları

*AOF: Ağırlıklı ortalama farkı (-100, 0 Laparoskopi lehine, 0, 100 Açık lehine)

** GA: Güvenlik aralığı

Laparoskopi Açık

Çalışma Ortalama±SD / Ortalama±SD / AOF* (rastgele)

Yıl n Ortanca (aralık) n Ortanca (aralık) [%95GA]**

Gaz çıkarma zamanı (saat)

Ortalama

Schwenk (104) 1998 30 50,00±19,00 30 79,00±21,00 -29,00 [-39,13, -18,87]

Braga (105) 2002 136 50,40±4,80 133 79,20±14,40 -28,80 [-31,38, -26,22]

Lacy (9) 2002 111 36,00±31,00 108 55,00±40,00 -19,00 [-28,50, -9,50]

Kang (106) 2004 30 55,92±11,52 30 86,40±27,12 -27,62 [-31,58, -23,67]

Ortanca

Milsom (108) 1998 55 72,00 (19,2-192) 54 96,00 (19,2-236) Tahmin edilemez

Hasegawa (109) 2003 24 48,00 (24-120) 26 79,20 (24-168) Tahmin edilemez

Leung (17) 2004 203 57,60 (0-312) 200 74,00 (24-384) Tahmin edilemez

Normal bağırsak fonksiyonu (saat)

Ortalama

Schwenk (104) 1998 30 70,00±32,00 30 91,00±23,00 -21,00 [-39,13, -18,87]

Braga (105) 2002 136 112,80±19,20 133 136,80±26,40 -24,00 [-29,35, -18,47]

Kang (106) 2004 30 65,52±10,80 30 90,48±28,08 -24,96 [-35,73, -14,19]

COLOR (12) 2005 536 86,40±40,80 546 110,40±72,00 -24,00 [-30,96, -17,04]

Ortanca

Milsom (108) 1998 55 115,20 (36-192) 54 115,20 (36-348) Tahmin edilemez

Kaiser (110) 2004 15 72,00 (48-120) 20 96,00 (72-192) Tahmin edilemez

Leung (17) 2004 203 96,00 (24-312) 200 110,40 (24-384) Tahmin edilemez

CLASICC (11) 2005 273 60,00 (48-84) 140 72,00 (48-84)

Ağızdan gıda alımı (saat)

Ortalama

Schwenk (104) 1998 30 79,20±16,80 30 120,00±36,00 -40,80 [-55,02, -26,58]

Braga (105) 2002 136 88,80±31,20 133 120,00±48,00 -31,20 [-40,90, -21,50]

Lacy (9) 2002 111 54,00±42,00 108 84,96±66,96 -30,96 [-45,81, -16,11]

Kang (106) 2004 30 88,80±11,28 30 106,32±26,40 -17,52 [-27,79, -7,25]

COLOR (12) 2005 536 69,60±45,60 546 91,20±81,60 -21,60 [-29,46, -13,74]

Ortanca

Curet (112) 1998 55 64,80 (Belirtilmemiş) 54 105,60 (Belirtilmemiş) Tahmin edilemez

Hasegawa (109) 2003 24 38,40 (24-244) 26 76,80 (24-168) Tahmin edilemez

Kaiser (110) 2004 15 60,00 (60-180) 20 72,00 (60-120) Tahmin edilemez

Leung (17) 2004 203 100,80 (48-480) 200 117,60 (48-360) Tahmin edilemez

CLASICC (11) 2005 273 72,00 (48-84) 140 72,00 (60-96) Tahmin edilemez

Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis

2006; 8:375-88.

32

Tablo 11. Hastanede kalış süresi

Laparoskopi Açık

Çalışma Yıl Ortalama±SD / Ortalama±SD / AOF* (rastgele)

n Ortanca (aralık) n Ortanca (aralık) [%95GA]**

Hastanede kalış süresi

Ortalama

Schwenk (104) 1998 30 10,10±3,00 30 11,60±2,00 -1,50 [-2,79, -0,21] (105) Braga 2002 136 10,40±2,90 133 12,50±4,10 -2,10 [-2,95, -1,25] (10) COST 2002 213 5,10±0,28 215 6,40±0,23 -1,30 [-1,35, -1,25]

(9) Lacy 2002 111 5,20±2,10 108 7,90±9,30 -2,70 [-4,50, -0,90] (106) Kang 2004 30 8,10±1,77 30 10,77±2,13 -2,67 [-3,66, -1,68]

(12) COLOR 2005 536 8,20±6,60 546 9,30±7,30 -1,73 [-2,26, -1,20]

Ortanca (103) Stage 1997 15 5,00 (3,00-12,00) 14 8,00 (5,00-30,00) Tahmin edilemez

(107) Hewitt 1998 8 6,00 (5,00-7,00) 8 7,00 (4,00-9,00) Tahmin edilemez (108) Milsom 1998 55 6,00 (3,00-37,00) 54 7,00 (5,00-24,00) Tahmin edilemez

(111) Curet 2000 25 5,20 (belirtilmemiş) 18 7,30 (belirtilmemiş) Tahmin edilemez (109) Hasegawa 2003 24 7,10 (4,00-15,00) 26 12,70 (6,00-57,00) Tahmin edilemez

(110) Kaiser 2004 15 5,00 (3,00-8,00) 20 6,00 (5,00-9,00) Tahmin edilemez

Leung (17) 2004 203 8,20 (2,00-99,00) 200 8,70 (3,00-39,00) Tahmin edilemez (11) CLASICC 2005 273 9,00 (7,00-12,00) 140 9,00 (8,00-13,00) Tahmin edilemez

*AOF: Ağırlıklı ortalama farkı (-4, 0 Laparoskopi lehine, 0, 4 Açık lehine)

** GA: Güvenlik aralığı

Colorectal DisTjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer.

.

2006; 8:375-88.

Geniş serilerde ameliyat süreleri laparoskopik cerrahide açık cerrahiye göre daha

uzun bulunmuştur. Bu farkın tekniğin öğrenme eğrisiyle alakalı olduğu üzerinde durulmuştur

(Tablo 12).

Farklı çalışmalarda öğrenme süreci için yapılması gereken ameliyat sayıları 20 ile 40

arasında değişmektedir. COST,(10) (12) COLOR gibi çok merkezli çalışmalara olgu kabulü için

cerrahların iyi dökümante edilmiş en az 20 laparoskopik girişim yapmaları ön şartı

konulmuştur.(100) Ameliyat süresi ve merkez hacmi ilişkisine değinilen COLOR çalışma

grubu verilerine göre merkezin hasta hacmi ameliyata özgü kısa dönem sonuçlarını

etkilemektedir. Yüksek hacimli kurumlar yılda 10’dan fazla laparoskopik kolon cerrahisi

uygulayan merkezler olarak tanımlanmıştır.

33

Tablo 12. Ameliyat süresi

Laparoskopi Açık Çalışma Ortalama±SD / Ortalama±SD / AOF* (rastgele) Yıl n Ortanca (aralık) n Ortanca (aralık) [%95GA]**

Ameliyat süresi (dk) Ortalama Milsom (108) 1998 55 200,00±40,00 54 125,00±51,00 75,00 [57,77, 92,23] Schwenk (104) 1998 30 219,00±64,00 30 146,00±41,00 73,00[48,80, 100,20] Braga (105) 2002 136 222,00±74,00 133 177,00±56,00 45,00[29,34, 60,66] Lacy (9) 2002 111 142,00±52,00 108 118,00±45,00 24,00 [11,13, 36,87] Winslow (112) 2002 37 148,00±47,00 46 101,00±50,00 47,00 [26,07, 67,93] COLOR (113) 2003 12 176,00±15,00 14 143,00±9,00 33,00 [23,29, 42,71] COLOR (114) 2004 98 155,00±45,20 112 122,00±48,40 33,00[20,33, 45,67] Kang (106) 2004 30 169,00±35,46 30 172,00±24,73 -3,00[18,47, 12,47] Leung (17) 2004 203 189,90±55,40 200 144,20±57,80 45,70 [34,64,56,76] Ortanca Hewitt (107) 1998 15 150,00 (60-275) 14 95,00 (40-195) Tahmin edilemez Milsom (108) 1998 8 165,00 (130-300) 8 107,50 (90-105) Tahmin edilemez Curet (111) 2000 25 210,00 (128-275) 18 138,00 (95-240) Tahmin edilemez CLASICC (116) 2001 118 88,00 (15-220) 118 70,00 (20-195) Tahmin edilemez Neudecker (115) 2002 14 205,00 (120-260) 16 165,00 (100-285) Tahmin edilemez Hasegawa (109) 2003 24 275,00 (184-410) 26 188,00 (127-272) Tahmin edilemez COST (10) 2004 435 150,00 (35-450) 428 95,00 (27-435) Tahmin edilemez Kaiser (110) 2004 15 125,00 (70-155) 20 65,00 (45-125) Tahmin edilemez CLASICC (11) 2005 526 180,00 (135-220) 268 135,00 (100-180) Tahmin edilemez

*AOF: Ağırlıklı ortalama farkı (-100, 0 Laparoskopi lehine, 0, 100 Açık lehine)

** GA: Güvenlik aralığı

.

Orta hacimli kurumlar ise yılda 5 ile 10 arasında, düşük hacimli kurumlar ise yılda

5’ten daha az laparoskopik kolon cerrahisi yapılan hastaneler olarak belirlenmiştir. Yüksek

hacimli kurumlarda ameliyat süreleri ortalama 188 dk. olarak bulunurken, orta hacimlilerde

bu süre 210 dk., düşük hacimlilerde ise 240 dk. olarak bildirilmiş, aradaki fark anlamlı

bulunmuştur (p= 0,001). (12,100)

2.12. LAPAROSKOPİK VE AÇIK CERRAHİDE KOMPLİKASYONLAR

Sfinkter koruyucu girişimlerde morbidite % 40-50, mortalite ise % 1-3

dolaylarındadır. Anastomoz kaçağı, presakral venlerden kanama, pelvik infeksiyon,

Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer.

Colorectal Dis 2006; 8:375-88.

34

anastomoz darlığı, inkontinans, mesane disfonksiyonu, impotans, retrograd ejekülasyon, kesi

yeri fıtığı ameliyat sonrası dönemde görülebilen başlıca komplikasyonlardır.

Yapılan çalışmalarda anastomoz kaçağı, karın duvarında ayrışma, idrar yolu ve yara

infeksiyonları açısından laparoskopik ve açık teknik arasında anlamlı fark

saptanmamıştır.(117) Yine Avrupa Endoskopik Cerrahi Derneği (EAES) 2002 konsensus

toplantısında laparoskopik ve açık cerrahi sonrası morbidite ve ilk 30 günlük mortalite

arasında belirgin fark saptanmamıştır.(118)

2006 yılında Aziz ve ark. (119) tarafından yayımlanan bir metaanalizde yaklaşık 20

kadar çalışma değerlendirilmiş olup, laparoskopide ameliyat sonrası komplikasyon

risklerinin farklı olmadığı, bağırsak işlevlerinin daha hızlı düzeldiği, mekanik tıkanıklık, kesi

fıtığı gelişimi riskinin yükselmediği gösterilmiştir. Ameliyat süresi daha uzun olsa da nekahat

döneminde toparlanmanın daha hızlı olduğu görülmüştür (Tablo 13).

Tablo 13. Ameliyat sonrası dönem ve komplikasyonlar

Çalışma Hasta Gruplara göre OR*/ Heterojenite Heterojenite

X2 sayısı sayısı sonuçlar AOF+ %95 GA p değeri

Ameliyat süresi 5 LAPR= 99, AAPR= 222 - 35,94+ 19,90, 51,99 3,44 0,49

Ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonlar

Perianal yara komplikasyonları 5 LAPR= 101, AAPR= 235 LAPR = % 22,8 1,03 0,36, 2,91 10,27 0,04

AAPR = % 16,2

Yara infeksiyonu** 4 LAPR= 71, AAPR= 79 LAPR = % 0 0,15 0,03, 0,73 0,74 0,86

AAPR = % 13,9

Üriner retansiyon 6 LAPR= 108, AAPR= 242 LAPR = % 13,9 0,92 0,44, 1,90 3,78 0,58

Ameliyat sonrası toparlanma AAPR = % 14

Stomanın çalışma süresi ** 3 LAPR= 56, AAPR= 170 - -1,76+ -2,62, -0,90 1,15 0,56

Katı gıda başlama** 4 LAPR= 92, AAPR= 215 - -1,52+ -2,68, -0,37 3,96 0,27

Parenteral analjezik ihtiyacı** 3 LAPR= 59, AAPR= 63 - -0,63+ -1,22, -0,04 2,85 0,24

Hastanede kalış süresi** 7 LAPR= 139, AAPR= 299 - -4,74+ -6,75, -2,74 4,16 0,66

Geç komplikasyonlar

İleus 3 LAPR= 61, AAPR= 179 LAPR = % 3,3 0,44 0,10, 1,84 0,32 0,85

AAPR = % 6,1 OR: Odds ratio, AOF: Ağırlıklı ortalama değeri, GA: Güven aralığı, LAPR: Laparoskopik APR, AAPR: Açık APR, X2: Ki -kare

* Değer OR , + Değer AOF olarak verilmiştir.

**İstatistiksel olarak anlamlı sonuç

oAziz O, Constantinides V, Tekkis PP, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva P, Darzi AW, Heriot AG. Laparoscopic versus open

surgery f r rectal cancer: A Meta-analysis Ann Surg Oncol 2006; 13: 413-424

35

2.13. LAPAROSKOPİNİN KLİNİK VE ONKOLOJİK SONUÇLARI

Barcelona,(9) (10) COST, CLASICC,(11) (12) COLOR gibi öncü çalışmalar, kolon

cerrahisinde belli noktaları açığa kavuşturmuştur. Daha az travma, daha az ağrı, daha az

hastanede kalış süresi sağlanmasına rağmen, ameliyat süresi, maliyet, özellikle teknik zorluk

nedeniyle rektum cerrahisinde yüksek açığa dönüş oranları ve cerrahi uyum sürecinin

uzunluğu hala tartışmalıdır.

Aziz ve ark.(119) tarafından yayımlanan metaanalizde onkolojik değerlendirme

kriterleri olan negatif cerrahi sınırlar, yeterli lenf düğümü sayısı, mezorektum bütünlüğü

açısından açık ve laparoskopik cerrahi arasında fark olmadığı yönünde sonuçlar ortaya

çıkmıştır (Tablo 14).

Tablo 14. Onkolojik sonuçlar

Çalışma Hasta Gruplara göre Heterojenite Heterojenite

X2sayısı sayısı sonuçlar OR*/AOF+ %95 GA p değeri

4 LAPR= 96, AAPR= 257 LAPR = % 7,3 0,69* 0,23, 2,04 3,71 0,3 Pozitif ÇCS AAPR = % 12,5

+8 LAPR= 152, AAPR= 314 - -0,05 -2,09, 1,99 14,3 0,1 Çıkarılan lenf

düğümü sayısı

OR: Odds ratio, AOF: Ağırlıklı ortalama değeri, GA: Güven aralığı, LAPR: Laparoskopik APR, AAPR: Açık APR, X2: Ki kare + * Değer OR , Değer AOF olarak verilmiştir.

Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva P, Darzi AW, Heriot AG. Laparoscopic versus open

surgery for rectal cancer: A Meta-analysis Ann Surg Oncol 2006; 13: 413-424

Cochrane 2008 metaanalizinde uzun dönem sonuçlar değerlendirildiğinde iki teknik

arasında nüks, morbidite ve mortalite yönünden anlamlı fark saptanmamıştır(121) (Tablo 15).

Tablo 15. Cochrane 2008 metaanalizine göre serilerde nüks oranı

Çalışma Yıl Laparoskopi Açık Ağırlık OR (%95 GA)

n/N n/N

Lacy (9) 2002 7 / 106 14 / 102 % 56,3 0,44 (0,17, 1,15)

Kaiser (110) 2004 1 / 28 0 / 20 % 23 2,24 (0,09, 57,75)

Jayne (121) 2007 20 / 273 8 / 140 % 41,4 1,30 (0,56, 3,04) (122)Liang 2007 0 / 135 0 / 134 %0,0 Tahmin edilemez

Toplam 0,84 (0,47, 1,52) 546 396 % 100 * OR: Odds ratio (0,2-1 tedavi grubu, 1-5 kontrol grubunu gösterir.

Longterm results of laparoscopic colorectal resections (Review) The Cochrane Collaboration 2008

36

Rektum tümörünün yerleşim yerinin ve mezorektum bütünlüğünün nüks ve sağkalım

üzerine etkisi dikkate alındığında, laparoskopik tekniğin rektum tümörleri için uygulanması

onkolojik güvenilirliğe dikkat edilmesini gerektirmiştir. CLASICC(11) çalışmasında

laparoskopik kolon cerrahisi için kanıtlanan onkolojik güvenilirliğinin, rektum tümörlerinde

açığa dönüş oranının % 34 olması ve ÇCS pozitifliğinin laparoskopik vakalarda % 12, açık

vakalarda % 6 olması (p= 0,19) sebebiyle şüpheli olduğu vurgulanmıştır. Ancak daha

sonrasında yayımlanan bir çok prospektif randomize çalışma ve bunların uzun dönem

sonuçları laparoskopik tekniğin de açık cerrahi kadar güvenli olabileceğini ortaya

koymuştur.(16,17,119,120)

Simon ve ark.(124) distal yerleşimli rektum tümörlerinde açık ve laparoskopik teknikle

yaptıkları 99 vakalık APR serisinde uzun dönem onkolojik sonuçların her iki teknikte de

benzer olduklarını ortaya koymuşlardır (Şekil 17.a ve b).

Şekil 17. Simon ve ark. çalışmasında hastaların genel ve hastalıksız sağkalımı için log rank

eğrileri

17.a. Genel sağkalım (p= 0,2) 17.b. Hastalıksız sağkalım (p= 0,55)

2007 yılında Palanivelu ve ark.(124) 170 hastalık rektum tümörü serilerinde TME

sonuçlarını incelemişler ve her seviyedeki laparoskopik girişimin onkolojik açıdan güvenli

olduğu sonucuna varmışlardır. Tjandra ve ark. metaanalizlerinde seçilen tekniğin mortalite

üzerine etkisi olmadığını göstermişlerdir(16) (Tablo 16).

37

Tablo 16. Metaanaliz sonuçlarına göre çeşitli serilerde mortalite oranları

Laparoskopi Açık

Çalışma

Yıl n/N n/N % Ağırlık OR* (rastgele) [%95GA]

Mortalite

Hewitt (107) 1998 0 / 8 0 / 8 Tahmin edilemez

Milsom (108) 1998 1 / 55 1 / 54 6,98 0,98 (0,06, 16,10)

Schwenk (104) 1999 0 / 30 0 / 30 Tahmin edilemez

Curet (111) 2000 0 / 25 0 / 18 Tahmin edilemez

Braga (105) 2002 0 / 40 0 / 39 Tahmin edilemez

Lacy (9) 2002 1 / 111 3 / 108 10,13 0,32 (0,03, 3,11)

Hasegawa (109) 2003 0 / 34 0 / 26 Tahmin edilemez

COST (10) 2004 2 / 435 4 / 428 16,67 0,49 (0,09, 2,69)

Kaiser (110) 2004 0 / 28 0 / 20 Tahmin edilemez

Leung (17) 2004 1 / 203 4 / 200 10,78 0,24 (0,03, 2,19)

CLASICC (11) 2005 2 / 526 13 / 268 20,47 0,07 (0,02, 0,33)

COLOR (12) 2005 6 / 535 10 / 545 34,98 0,61 (0,22, 1,68)

Toplam 2020 1744 100 0,33 (0,16, 0,72)

*OR: Odds ratio (0,01 – 1 arası değerler laparoskopi lehine, 1-100 arası değerle açık cerrahi lehinedir)

Tjandra JJ, Chan MK.

Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid

cancer. Colorectal Dis 2006; 8:375-88.

(119) Halen COLOR II, LAPKON II,(119) Hasegawa,(109) (125) JCOG 0404, gibi birçok

ikinci basamak çalışma ve yapılan eski çalışmaların uzun dönem araştırmaları devam

etmektedir.(10-12)

2.14. NEOADJUVAN TEDAVİNİN PELVİS ANATOMİSİ VE CERRAHİ

ÜZERİNE ETKİLERİ

Radyoterapi (RT) ve kemoterapinin (KT), ameliyat öncesi dönemde

uygulanmasındaki (neoadjuvan tedavi) temel amaçlar, negatif sınırla çıkarılamayacak

tümörlerin küçültülerek daha güvenli rezeksiyon sınır elde edilmesi, evre geriletilmesi ve

tümör boyutunun küçültülmesi ile sfinkterlerin korunabilmesinin sağlanmasıdır.

RT’nin klasik adjuvan tedavinin aksine, ameliyat öncesi dönemde uygulaması daha

etkili olmaktadır. Çünkü bu dönemde herhangi bir müdahale yapılmamış pelvis dokularının

damarsal bütünlüğünün korunması nedeniyle tedavinin etkinliği artmaktadır ve ince

38

bağırsaklar henüz pelviste bulunmadıkları için RT’nin olumsuz etkilerinden daha az

etkilenmektedir.(126)

Literatürde neoadjuvan RT ve/veya RT-KT sonrası % 5-33 arasında patolojik tam

cevap bildirilmektedir. Dezavantajları arasında ise, gelişebilecek fibrozise bağlı olarak

ameliyatta diseksiyonun güçleşmesi, artmış tromboembolizm, pelvis ve femur başı kırığı ve

fistül gelişimi riskleri sayılabilir.(126, 127)

Rektum kanserinde, ERUS ile T3 ya da daha ileri T evresi ve/veya lenf düğümü

tutulumu saptanan hastalarda neoadjuvan tedavi endikasyonu vardır. Bu hastalara ameliyat

öncesi dönemde KT-RT uygulanmalı ve ameliyat sonrası dönemde KT süresi

tamamlanmalıdır. Bu mümkün değilse patolojik evreleme sonrası adjuvan tedavi

yapılmalıdır.(128)

Ameliyat öncesi RT iki temel protokole göre uygulanmaktadır, kısa ve uzun süreli

RT.(129) Uzun süreli RT uygulamasında toplam 40-50 Gy doz 1.8 Gy’lik dozlar halinde 4-5

haftada uygulanmakta, tedavi bitiminden 4-8 hafta sonra da ameliyat planlanmaktadır. Bu

protokolde RT’nin evre geriletici ve tümör küçültücü etkisinden yararlanılmakta ve sfinkter

koruyucu ameliyatlar yapılabilmektedir. Kısa süreli RT uygulamasında 20-30 Gy doz 1

haftada uygulanmakta ve tedavinin bitiminden bir hafta sonra ameliyat planlanmaktadır. Bu

protokolde; RT’nin tümör hücrelerinin canlılığını azaltıcı etkisinden yararlanılmakta ve

ameliyat sırasında çevreye olabilecek implantasyonun engellenmesi amaçlanmaktadır. Her

iki yöntemde de uygulanan dozlar, biyolojik etkinlik yönünden eşittir.(130)

RT’nin KT ile birlikte kullanılması daha iyi sonuçlar verir. Bu tedavide 5-

Fluorouracil (5-FU) bazlı bir KT protokolü uygulanır fakat 5-FU tek başına verilmez.

Genellikle yanında etkisini arttırıcak başka bir ilaç ilave edilir. Bu amaçla en sık kullanılan

madde folinik asit (leucovorin)’tir.( 131,132)

2.15. REKTUM KANSERİNE GÜNCEL ONKOLOJİK YAKLAŞIM

Dünyanın farklı bölgelerinde adjuvan tedavi için farklı tedavi protokolleri

uygulanmaktadır. Ancak 70’li yıllardan itibaren tedavi yaklaşımındaki gelişmeler, adjuvan,

39

neoadjuvan tedavi, KT+RT kombinasyonlarının kullanılması ile lokal nüksün azaltılmasına

katkıda bulunmuşlardır(133) (Şekil 18).

Şekil 18. Yıllara göre tedavi şekli ve lokal nüks ilişkisi

Tedavi şekli & Lokal nüks

0

5

10

15

20

25

30

35

TME > KRT

RT / RT + KT > Cerrahi ± KT

Sadece Cerrahi Cerrahi > RT Cerrahi > KRT RT > TME

1970 1980 1990 2000

% N

üks

Norveç

NSABP-R01

GITSG-1

Mayo- NCCTG

GITSG-2

INT-0114

NSABP-R02

INT - PVI

Hollanda TME

Ulsan

CAO/ARO/AIO

FFCD9203

Ameliyat öncesi rektum kanserinin T ve N evresini belirlemek için sıklıkla ERUS

kullanılması kabul görmüştür. ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün yayınlarına göre evrelere

göre aşağıdaki tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. (133, 134)

Evre 0 (T ,N ,Mis 0 0) rektum kanseri mukozada sınırlı kalmıştır. Yüzeysel olması

nedeniyle polipektomi gibi sınırlı girişimler yeterlidir. Geniş tümörler için transanal,

transrektal, transsakral rezeksiyonlar ya da transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM)

uygulanabilir. Beş yıllık sağkalım % 100 dür.

Evre I (T1-2,N ,M0 0) rektum kanserli uygun olgularda anterior veya aşağı anterior

rezeksiyon, sfinkterleri tutanlarda ise APR yapılır. Küçük, polipoid, iyi differansiye, anal

verj’den 8-10 cm uzaklıkta yerleşmiş ve ERUS ile iyi evrelenmiş T veya T1 2 tümörler için

lokal eksizyon tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Eksizyon sınırları tümörden arınmış

40

olmalıdır. T1 olgularda lenf bezi metastazı olasılığı çok düşük olduğu için ek tedavi

gerekmez. T2 tümörlerde lenf bezi yayılımı olasılığı yüksek olduğu için hastaya standart

radikal cerrahi uygulanır. ERUS ile T2 olarak evrelenen distal yerleşimli tümörlerde,

sfinkterleri korumak amacıyla ameliyat öncesi RT ve takiben cerrahi önerilir. Çapı 3 cm den

küçük, ülserleşmemiş, hareketli ve iyi differansiye tümörlü seçilmiş bir hasta grubunda temas

radyoterapisi uygulanabilir. Bu evredeki hastalarda 5 yıllık sağkalım %90 civarındadır.

Evre II (T3-4,N ,M ), Evre III (herhangi T,N0 0 1-2-3,M0) rektum kanserlerinde aşağı

anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyon gibi radikal cerrahi girişimler

gereklidir. Alt sınırı anorektal halkanın 2 cm üzerinde yerleşmiş tümörlerde, sfinkterleri

koruyucu girişimler tercih edilmelidir. Aşağı anterior rezeksiyon ve koloanal

anastomozlardan sonra sıklıkla ortaya çıkabilen anastomoz kaçakları nedeniyle bazı cerrahlar

rutin olarak saptırıcı stoma açılmasını önermektedirler. Tümörün mesane, uterus, vajina ya da

prostata infiltre olduğu durumlarda, rektumla birlikte bu organlarında “en bloc” rezeksiyonu

gerekir. Kemoradyoterapi uygulaması kliniğin tercihine göre ameliyat öncesi veya sonrası

yapılır. Çevreye yapışıklığı olmayan, yüksek yerleşimli T , N3 1-3 rektum kanserlerinde cerrahi

rezeksiyon sonrası adjuvan KT uygulanır. ERUS ile T3, N1-3 olarak evrelenen orta ve distal

rektum tümörlerinde güncel ve kabul gören seçenek, ameliyat öncesinde RT + KT

uygulamak, ameliyat sonrası 5-FU ile tedaviye devam etmektir. Ameliyat öncesi RT ve

KT’nin iki önemli avantajı, adjuvan tedavi toksisitesinin azaltılması ve sfinkterlerin korunma

olasılığının artmasıdır. Evre II tümörlerde % 60-75, evre III tümörlerde de % 35-45 beş yıllık

sağkalım beklentisi vardır.

Evre IV (herhangi T,herhangi N,M1) rektum kanserleri uzak metastazlı olgulardır.

İzole karaciğer metastazları nadirdir ama saptandıklarında, seçilmiş hastalarda kür için

rezeksiyon uygulanmalıdır. Birçok hasta için palyatif girişimlere gerek duyulur. Ağrı,

kanama ve tenezmi kontrol etmek için radikal rezeksiyonlar gerekebilir ancak yüksek

morbiditeye sahip pelvik ekzanterasyon ve sakrektomiden kaçınılmalıdır. Evre IV hastalıkta

beş yıllık sağkalım % 5-20 civarındadır.

41

3. HASTALAR VE YÖNTEM Bu retrospektif çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi

ve Patoloji Anabilim Dallarına ait hasta verilerinin bilgisayar ortamında Microsoft® ® Excel

2003 programı kullanılarak derlenmesi ile oluşturulmuştur. Ekim 2002 tarihinden itibaren

genel cerrahi servisine yatırılmış olan, biyopsiyle histolojik olarak kanıtlanmış primer rektum

tümörlü hastalar, evre, ek neoadjuvan tedavi ve uzak metastaz varlığına bakılmaksızın

çalışmaya alınmıştır.

3.1. REKTUM TÜMÖRLÜ HASTALARA STANDART YAKLAŞIM

Genel Cerrahi Anabilim Dalı servislerine rektum tümörü tanısıyla yatan hastaların

tümü ameliyat öncesi yazılı onam formu ile bilgilendirilmekte, evreleme; tüm batın BT,

batın USG, PA akciğer grafisi, pelvik MR veya ERUS ile yapılmaktadır. Neoadjuvan

kemoradyoterapi kararı alınan hastalara toplam 45-50 Gy doz RT 5 hafta içinde

uygulanmaktadır ve hastalar tedavi bitiminden 4-8 hafta sonra ameliyat edilmektedir.

Tedavi öncesi evreleme, neoadjuvan tedavi, cerrahi teknik, ameliyat sonrası erken ve

geç dönem sonuçlar genel bilgiler bölümünde ayrıntısı ile verilmiştir. Çalışmamızda tüm bu

kriterler ve parametreler göz önünde tutulmuş ve araştırılmıştır.

Ameliyatın başarısı ve hasta için alınan adjuvan tedavi kararları, Patoloji, Genel

Cerrahi ve Onkoloji Anabilim Dalları’ndan öğretim üyelerinin katılımı ile gerçekleştirilen

Onkoloji Konseyi tarafından değerlendirilmekte, hastalar ameliyat sonrası dönemde

aralıklarla takip edilmektedirler.

3.2. HASTA VERİLERİNİN DERLENMESİ

Çalışmaya dahil edilen hastaların tümüne laparoskopik kolon cerrahisinde öğrenim

eğrilerini tamamlamış cerrahi öğretim üyeleri tarafından laparoskopik rektum cerrahisi

uygulanmış, ameliyat sonrası dönemde aynı koşullarda takip edilmişlerdir.

42

Hasta epikrizlerinden; yaş ve cinsiyet, neoadjuvan tedavi, senkron tümör varlığı,

hastanede kalış süresi ve ağızdan beslenmeye başlama süresi, gelişen komplikasyonlar, ve

morbidite araştırılmıştır.

Ameliyat raporlarından ise; ameliyat tekniği, laparoskopik veya açık girişim, açığa

dönüş, tümörün yerleşim yeri, ameliyat süresi, ameliyat sırasında ek girişim yapılıp

yapılmadığı, ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar, ameliyatı gerçekleştiren cerrah,

ameliyatta zımba kullanımı, saptırıcı veya uç stoma varlığı kaydedilmiştir.

Patoloji raporlarından; mezorektum bütünlüğü, piyes uzunluğu (cm olarak), tümör

çapı (mm olarak), distal sınır (mm olarak), çevresel cerrahi sınır (mm olarak, < 2 mm pozitif

kabul edilmiştir), çıkarılan lenf düğümü sayısı ve tutulumu, tümörün histolojik tipi,

diferansiasyonu, lenfatik, vasküler ve perinöral invazyonu, müsin varlığı, neoadjuvan tedavi

görmüş hastalar için regresyon skoru veri olarak kaydedilmiştır.

Servis, genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları, cerrahi endoskopi birimi

kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye yatışları, yapılan diğer girişimler incelenmiş,

hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nüks, metastaz ve sağkalım bilgilerini

güncellemek amacıyla ulaşılabilen hastalardan alınan bilgiler derlenerek hasta verileri

oluşturulmuştur.

3.3. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Elde edilen bulguların istatistiksel analizleri için SPSS® (Statistical Package for

Social Sciences, Inc., Chicago, IL, ABD) for Windows 12.0 programı kullanılmıştır. Çalışma

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma,

frekans) yanısıra verilerin tek ve çok değişkenli analizi yapılarak Kaplan Meier kümülatif

sağkalım analizi ile ortalama sağkalım değerlendirmesi yapılmıştır. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise Student’s t-test, Mann Whittney U, Anova, Ki-kare testleri

kullanılmıştır. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p< 0,05 düzeyinde

değerlendirilmiştir.

43

4. BULGULAR Ekim 2002 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ile laparoskopik

veya açık cerrahi uygulanan ardışık 579 hasta başlıca çalışma hedefi olarak ÇCS pozitifliği

ve nüksler açısından değerlendirilmiştir. ÇCS pozitifliği ile birlikte, yaş, cins, tümör yerleşim

yeri, tümör boyutu, neoadjuvan tedavi, uygulanan cerrahi tipi, sonuçlar değişken olarak

değerlendirilmiştir. Kliniğimize nüks rektum tümörü tanısı ile diğer merkezlerden sevk

edilen hastalar, uygulanan primer cerrahi değerlendirilemeyeceğinden dolayı çalışma dışı

bırakılmıştır.

4.1. DEMOGRAFİK VERİLER

Bu çalışmada rektum kanseri tanısıyla açık veya laparoskopik rezeksiyon uygulanmış

579 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların yaşı 19 ile 93 arasında

değişmekte olup, ortalama yaş 58,6±13,9 dır. Laparoskopi grubunda hastaların yaşı 19 ile 89

arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 58,9±14,1, açık cerrahi grubunda hastaların yaşı 20

ile 93 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 58,3±13,7’dir (p= 0,6).

Her iki grupta da erkekler sayıca fazla bulunmuştur. Hastaların 329’u (% 56,8) erkek,

250’si (% 43,2) kadındır. Gruplar değerlendirildiğinde laparoskopi grubundaki hastaların

149’u (% 25,8) erkek, 117’si (% 20,2) kadın, açık cerrahi grubundaki hastaların 180’i (% 31)

erkek, 133’ü (% 23) kadındır (p= 0,39) (Şekil 19).

Şekil 19. Gruplara göre cinsiyet dağılımı

050

100150200250300350

Hasta sayısı

Laparoskopi Açık Toplam

Gruplara göre cinsiyet dağılımı

ErkekKadın

44

4.2. OLGU DAĞILIMI

Kliniğimizde ilk defa 2002 yılında uygulanmaya başlanan laparoskopik kolorektal

cerrahi uygulama sıklığı özellikle son dört yılda ivmelenerek günümüze kadar artan sıklıkla

uygulanmıştır. Son dört yıla bakıldığında; 2005 yılında 59 olguya (% 79) açık cerrahi, 16

olguya (% 21) laparoskopik cerrahi uygulanmış, 2006 yılında 61 olguya (% 50,4) açık

cerrahi, 60 olguyaya (% 49,6) laparoskopik cerrahi uygulanmış, 2007 yılına gelindiğinde

sadece 23 olguya (% 15,8) açık cerrahi, buna karşın 123 olguya (% 74,2) laparoskopik

cerrahi uygulanmış, 2008 yılı ilk sekiz ayında ise 16 olguya (% 19,2) açık cerrahi, 67 olguya

(% 80,8) laparoskopik cerrahi uygulanmıştır (Şekil 20).

Şekil 20. Genel Cerrahi kliniğinde kolorektal cerrahide laparoskopinin artan sıklığı*

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Has

ta s

ayısı

2005 2006 2007 2008 (ilk 8ay)

2005-2008 arası laparoskopik cerrahi & açık cerrahi oranı

Laparoskopik

Açık

Toplam

* Tablodaki sayısal

veriler habis rektum tümörleri için

olup, sayısal olarak anlamlı olan

son dört yıl içindeki laparoskopik

rektum cerrahisi deneyimi olan

öğretim üyelerinin olguları

kullanılarak derlenmiştir.

Habis rektum tümörleri için altı yılda 266 hastaya (% 46) laparoskopik rezeksiyon,

kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu cerrahi oranı %

64,5 bulunmuştur (n= 374) (Tablo 17).

45

Tablo 17. Ameliyat yöntemleri

Açık cerrahi Laparoskopik cerrahi Toplam Toplam %

Sfinkter koruyucu

girişimler (SKG) 168 206 374 64,5

Abdominoperineal 145 60 205 35,5

rezeksiyon (APR)

313 266 Toplam 579 100

(% 54) (% 46)

4.3. NEOADJUVAN TEDAVİ

266 olguda (% 46) neoadjuvan tedavi gereksinimi duyulmuştur. Neoadjuvan tedavi

gören 133 (% 50) hastaya açık cerrahi, 133 hastaya da (% 50) laparoskopik cerrahi

uygulanmıştır. Aynı grupta 165 hastaya (% 62) SKG, 101 hastaya (% 58) ise APR

yapılmıştır. Neoadjuvan tedavi uygulanmayan 313 hastanın 180’inde (% 57,5) açık cerrahi,

133’ünde (% 42,5) laparoskopik cerrahi gerçekleştirilmiştir. Yine aynı grupta 209 hastaya (%

66,8) SKG, 104 hastaya (% 33,2) APR yapılmıştır (p= 0,07) (Tablo 18).

Tablo 18. Neoadjuvan tedavi oranı

Açık cerrahi Laparoskopik cerrahi SKG APR

Neoadjuvan tedavi

yok 180 (% 57,5) 133 (% 42,5) 209 (% 66,8) 104 (% 33,2)

Neoadjuvan tedavi 133 (% 50) 133 (% 50) 165 (% 62) 101 (% 58)

var

313 (% 54) 266 (% 46) 374 (% 64,5) 205 (% 35,5) Toplam

4.4. TÜMÖR YERLEŞİMİ VE EVRE DAĞILIMI

Çalışma grubundaki tüm hastaların patolojik verileri değerlendirildiğinde çoğunluğu

evre II ve evre III hastaların oluşturduğu görülmüştür. TNM sınıflamasına göre 19 hasta (%

3,3) evre 0, 110 hasta (% 19) evre I, 189 hasta (% 32,6) evre II, 240 hasta (% 41,5) evre III,

21 hasta (% 3,6) evre IV olarak evrelenmiştir.

46

Tümör yerleşimi değerlendirildiğinde ağırlıklı olarak tümörlerin orta ve distal

rektumda yerleştiği görülmüştür. Üst rektum (> 10 cm) yerleşimli 141 hasta (% 24,3), orta

rektum (6-10 cm) yerleşimli 208 hasta (% 36), distal rektum (0-5 cm) yerleşimli 230 hasta

(% 39,7) saptanmıştır. Tümör evreleri ve tümör yerleşim yeri dağılımı Tablo 19’da

gösterilmektedir.

Tablo 19. Evre ve tümör yerleşimi dağılımı N %

19 3,3 0

I 110 19

189 32,6 II Tümör Evresi

III 240 41,5

21 3,6 IV

> 10 cm (üst) 141 24,3

208 36 6-10 cm (orta) Tümör Yerleşimi

0-5 cm (alt) 230 39,7

Hastalar gruplara göre değerlendirildiğinde; laparoskopi grubunda TNM

sınıflamasına göre 14 hasta (% 5,3) evre 0, 48 hasta (% 18) evre I, 88 hasta (% 33,1) evre II,

103 hasta (% 38,7) evre III, 13 hasta (% 4,9) evre IV olarak evrelenmiştir. Açık cerrahi

grubunda ise 5 hasta (% 1,6) evre 0, 62 hasta (% 19,9) evre I, 101 hasta (% 32,2) evre II, 137

hasta (% 43,8) evre III, 8 hasta (% 2,5) evre IV olarak evrelenmiştir (p= 0,3) (Şekil 21).

47

Şekil 21. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında evrelerin dağılımı

0

20

40

60

80

100

120

140

Hasta sayısı

Evre 0 Evre I Evre II Evre III Evre IV

Laparoskopik & açık cerrahi gruplarında evrelerin dağılımı

Laparoskopik

Açık

Tümör yerleşimi gruplara göre değerlendirildiğinde; laparoskopi grubunda 100 (%

37,6), açık cerrahi grubunda 130 (% 41,6) hastada tümör distal yerleşimli, laparoskopi

grubunda 89 (% 33,4), açık cerrahi grubunda 119 (% 38) hastada orta yerleşimli, laparoskopi

grubunda 77 (% 29), açık cerrahi grubunda 64 (% 20,4) hastada proksimal yerleşimli olduğu

gözlenmiştir (p= 0,059) (Şekil 22).

Şekil 22. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında tümör yerleşim yerinin dağılımı

0

20

40

60

80

100

120

140

Hasta sayısı

Üst Orta Distal

Tümör yerleşiminin gruplara göre dağılımı

Laparoskopik

Açık

48

4.5. LAPAROSKOPİDE AMELİYAT SÜRESİ VE AÇIĞA DÖNÜŞ ORANI

Çalışmamızda 266 laparoskopik olgunun 21’inde (% 8) açığa dönülmüştür. Açığa

dönüş, yıllara göre değerlendirildiğinde 2006 yılında 60 olgunun 6’sında (% 10), 2007

yılında 123 olgunun 10’unda (% 8,1), 2008 yılının ilk sekiz ayında 67 olgunun 2’sinde (%

2,9) açığa dönülmüştür (p< 0,001) (Şekil 23).

2005 - 2008 arası açığa dönüş oranı

0

2

4

6

8

10

12

2006 2007 2008

Vak

a S

ayısı

0

2

4

6

8

10

12

Açığa

dön

üş %

Vaka sayısı

Açığa dönüş %

Şekil 23. Laparoskopide yıllara

göre açığa dönüş oranı

Açığa dönülen 21 olgu değerlendirildiğinde, bu olgularda ortalama tümör boyutu

42,2±16,4 mm, çıkarılan ortalama lenf düğümü 19,6±8,6, ortalama ameliyat süresi 195,2±50

(SE= 11,01) olarak hesaplanmış, bu değerlerle seri ortalamalarından yüksek bulunmuş ancak

anlamlı bir fark saptanmamıştır. Olguların 19’una SKG, 2’sine APR yapılmış, 14 olgu

neoadjuvan tedavi görmüştür (Tablo 20).

Tablo 20. Açığa dönüş sebepleri

Açığa dönüş sebepleri Hasta sayısı * Ameliyat süresi > 300 dk.

**Hastaların 1’i neoadjuvan tedavi almıştır. Komşu organ invazyonu şüphesi 4 +

Dar pelvis 4 Kanama 3

Ameliyat sırasında anestezi reaksiyonu,

ameliyat sonrası ciddi hiperkapni ++

T4 tümör 2 Süre uzaması* 2

Açığa dönülerek ilave rezeksiyon

yapılmıştır.

Yaygın adezyon** 2 Anestezi/Hiperkapni+ 1 Marjinal arter iskemisi++ 1

49

Ameliyat süreleri değerlendirildiğinde ise laparoskopi grubunda ortalama ameliyat

süresi 174±42,1 dk., açık cerrahi grubunda ise ortalama 147,5±30,3 dk olarak belirlenmiştir

(p< 0,001) (Şekil 24).

Şekil 24. Laparoskopik ve açık cerrahi ameliyat süreleri

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Dakika

Lap Acik

Laparoskopik & açık cerrahi ameliyat süreleri

Ancak ameliyat süreleri ameliyat sayıları birbirine yakın olan son üç yıla bakılarak

Anova testi ile değerlendirildiğinde, 2006 yılında 191±48 dk. olan ortalama ameliyat süresi

2007 yılında 179±38,3 dk., 2008 yılında ise 149±30 dk. olarak saptanmış, sonuç istatistiksel

olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,002) (Şekil 25).

Şekil 25. Laparoskopik girişimlerde yıllara göre ameliyat süreleri

Ameliyat süresi

0

50

100

150

200

250

2006 2007 2008

Daki

ka Ameliyatsüresi

50

4.6. LAPAROSKOPİ VE AÇIK CERRAHİNİN KLİNİK SONUÇLARI

Ağızdan beslenmeye başlama süresi laparoskopi grubu için 2,8±1,5 gün, açık cerrahi

için 4,1±2,7 gün, hastanede kalış süresi laparoskopi grubunda 8,2±5,4 gün, açık cerrahi

grubunda 11,1±9 gün olarak bulunmuştur, her ikisi de istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur (p< 0,001 ve p< 0,001) (Şekil 26).

Şekil 26. Laparoskopik ve açık cerrahide ağızdan beslenmeye başlama ve yatış süreleri

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Gün

Yatış Ağızdanbeslenme

Laparoskopi & Açık cerrahi

Lap

Açık

4.7. ÇCS POZİTİFLİĞİ VE UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEM

Uygulanan cerrahi yöntem ve ÇCS karşılaştırıldığında, yöntem ile ÇCS arasında ilişki

saptanmamıştır (p= 0,9). Ameliyat sırasında komplikasyon, olası komşu organ invazyonu ve

uzak metastaz için yapılan ek girişimler de ÇCS pozitifliği üzerine etkili olmamıştır (p= 0,2).

Anastomozun seviyesine göre elle veya zımbayla yapılmasının da onkolojik sonuçlar

üzerine anlamlı etkisi olmamıştır (p= 0,5).

ÇCS (-) grubunda ortalama ameliyat süresi 159±39 dk. ÇCS (+) grubunda 165±40

dk.’dır. Gruplar arasında ameliyat süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p= 0,4)

(Tablo 21).

51

Tablo 21. ÇCS pozitifliği ve uygulanan cerrahi yöntem

Çevresel sınır (-)N= 547

Çevresel sınır (+) N= 32

Toplam P değeri N=579

Yöntem Laparoskopik 251 % 45,9 15 % 49,9 266 0,9 296 % 54,1 17 % 53,1 313 Açık

Cerrahi SKG APR

353 194

% 64,6 % 35,4

21 11

% 65,7 % 34,3

374 0,9 205

Ek girişim* Yok 495 % 90,5 27 % 84,4 522 0,2 52 % 9,5 5 % 15,6 57 Var

Anastomoz Zımba Elle

333 20

% 94,3 % 5,7

21 -

%100 -

354 0,5 20

Ameliyat süresi (dk, SD) 159±39 165±40 0,4 Ağızdan gıda alımı

3,4 3,2 0,9

Yatış süresi (gün, SD) 9,8±7,8 9,7±7,5 0,9

*Ek girişim: TAH-BSO, hepatektomi, vajen duvar eksizyonu, kolesistektomi (tek apendektomi ek girişim

olarak kabul edilmemiştir)

4.8. ÇCS POZİTİFLİĞİNİN AMELİYAT SIRASINDA VE SONRASINDA

GELİŞEN KOMPLİKASYONLARA ETKİSİ

Ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyonlar incelendiğinde, 156 (% 27)

hastada çeşitli komplikasyonlar gelişmiş olup, bunların 150’si (% 96) ÇCS (-) hastalarda

meydana gelmiştir. Ameliyat sırasında ÇCS (-) grubunda 5 hastada kanama, 5 hastada üreter

kesisi, 2 hastada vajen ve/veya kolon yaralanması görülmüş, buna karşın ÇCS (+) grupta 2

hastada üreter kesisi görülmüştür.

Erken dönemde 95 hastada komplikasyon görülmüş olup bunların çoğunluğunu

atelektazi, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu, ileus, pelvik abse oluşturmuştur. Ancak ÇCS (-)

hastaların 24’ünde (% 4,4), ÇCS (+) hastaların 1’inde (% 3,1) aşikar anastomoz kaçağı

saptanmıştır (Tablo 22).

52

Tablo 22. ÇCS pozitifliği ve komplikasyonlar Çevresel sınır (-)

N= 547 Çevresel sınır (+)

N= 32 Toplam P değeri N= 579

Komplikasyon Yok 397 % 72,6 26 % 81,2 423 Var 150 % 27,4 6 % 18,8 156 0,3 Perop komplikasyon Yok Kanama Üreter yaralanması Vajen + kolon yaralanması

535

5 5 2

% 97,8 %0,9 %0,9 %0,4

30 - 2 -

% 93,7

- % 6,3

-

565

5 7 2 0,05

Erken komplikasyon Yok 430 % 78,6 29 % 90,7 459 Var (minör) 93 %17 2 % 6,2 95 Anastomoz kaçağı 24 % 4.4 1 % 3,1 25 0,2 Geç komplikasyonlar Yok Var

520 27

% 95,1 % 4,9

31 1

% 96,9 % 3,1

551 28 0,6

4.9. ÇCS POZİTİFLİĞİ VE PATOLOJİK DEĞİŞKENLER

Sadece 32 hastada (%5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. Tümör çapı, tümör yerleşimi,

mezorektum bütünlüğü, toplam lenf düğümü sayısı, pozitif lenf düğümü sayısı, T, N, M

evreleri, tümör diferansiasyonu, damar, lenf, perinöral invazyon, müsin varlığı, neoadjuvan

tedavi görmüş hastalarda regresyon skoru değişken parametreler olarak kabul edilip ÇCS

pozitifliği ile istatistiksel korrelasyon hesaplamaları yapılmıştır. Buna göre; T ve N evreleri

ÇCS pozitifliği ile korrelasyon göstermiştir. (p= 0,003 ve 0,0025) (Tablo 23).

53

Tablo 23. ÇCS pozitifliği ve patolojik değişkenler Çevresel sınır (-)

N= 547 Çevresel sınır (+)

N= 32 Toplam N=579

P değeri

Tümör çapı (mm, SD) 37,5±22,9 42,2±16,4 0,03 Seviye (ortalama, SD) 7,9±4,6 6,2±3,1 0,01 Seviye >10 cm 6-10 cm 0-5 cm

140 192 215

% 25,6 % 35,1 % 39,3

1

16 15

% 3,1 % 50

% 46,9

141 208 230

0,01 Mezorektum Tam Tama yakın Eksik Bilinmeyen*

133 64 85 265

% 24,4 % 11,7 % 15,5 % 48,4

5 4 9

14

% 15,6 % 12,5 % 28,1 % 43,8

138 68 94

279

0,3 Toplam lenf düğümü 20,1±11,6 19,6±8,6 0,9 Pozitif lenf düğümü 2,1±4,9 4,3±5,9 0,001 Tümör T0 T1 T2 T3 T4 Tx**

18 31 105 322 27 44

% 3,3 % 5,8

% 19,1 % 58,8 % 4,9 % 8,1

- - 2

24 6 -

- -

% 6,3 % 75

% 18,7 -

18 31

107 346 33 44

0,003 Bölgesel lenf düğümü N0 N1 N2

350 94 103

% 63,9 % 17,2 % 18,9

13 8

11

% 40,6 % 25

% 34,4

363 102 114

0,025 Uzak metastaz M0 M1

526 21

% 96,2 % 3,8

32 -

% 100

-

558 21

0,3 TNM Evrelemesi 0 I II III IV

18 108 179 221 21

% 3,3

% 19,8 % 32,7 % 40,4 % 3,8

- 2

11 19 -

-

% 6,3 % 34,3 % 59,4

-

18

110 190 240 21

0,2 Tümör diferansiasyonu İyi Orta Az Signet cell

80 440 14 13

% 14,7 % 80,5 % 2,5 % 2,3

6

20 4 2

% 18,7 % 62,5 % 12,5 % 6,3

86

460 18 15

0,02 Damar (ven) invazyonu Yok Var

449 98

% 82 % 18

27 5

% 84,4 % 15,6

476 103

0,2 Lenfatik invazyon Yok Var

411 136

% 75,1 % 24,9

17 15

% 53,1 % 46,9

428 151

0,009

Perinöral invazyon Yok Var

415 132

% 75,9 % 24,1

19 13

% 59,4 % 40,6

434 145

0,05

54

Müsin varlığı Yok 508 % 92,9 29 % 90,6 537 Var 39 % 7,1 3 % 9,4 42 0,6 Regresyon skoru ( n= 266)

0 1 2 3 4 (PCR) Bilinmeyen*

5

39 52 31 43 77

% 2,2

% 15,7 % 21,1 % 12,5 % 17,4 % 31,1

2 9 2 1 - 5

% 10,5 % 47,3 % 10,5 % 5,3

- % 26,4

7

48 54 32 43 82

* Mezorektum değerlendirilmesinde sonuçlar 2005 yılından itibaren Patoloji Anabilim Dalı tarafından daha ayrıntılı ve yeni kriterlere

uygun olarak değerlendirilmiş olduğundan 2005 öncesi grupta tanım farklılıkları mevcuttur.(80)

** Tx. Neoadjuvan tedavi nedeniyle T evresi patolojik olarak belirtilemeyen hastalar

Piyesle çıkarılan ortalama lenf düğümü sayısı ÇCS(-) grubunda 20,1±11,6, ÇCS (+)

grubunda 19,6±8,6 bulunmuş (p= 0,9), ÇCS (+) hastalarda laparoskopi alt grubunda

20,73±10,8, açık cerrahi alt grubunda 18,7±6,3 saptanmıştır (p= 0,5). Pozitif lenf düğümü

sayısı ÇCS (-) hastalarda ortalama 2,1±4,9, ÇCS (+) hastalarda 4,3±5,9 bulunmuş (p= 0,001),

ÇCS (+) hastalarda laparoskopi alt grubunda 5,4±6,97, açık cerrahi alt grubunda 3,29±4,79

saptanmıştır (p= 0,3).

Regresyon skoru bilinmeyen hastalar nedeniyle net olmamakla beraber, neoadjuvan

tedavi sonrası total regresyon gösteren olguların hiçbirinde ÇCS pozitif olmamıştır.

4.10. ÇCS POZİTİFLİĞİNİN LOKAL NÜKS ÜZERİNE ETKİSİ

579 olguluk seride 21 hastada (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. Laparoskopi

grubunda 8 olguda (% 3), açık cerrahi grubunda 13 olguda (% 4,1) lokal nüks saptanmıştır.

ÇCS (-) 547 hastanın 16’sında (% 2,93) takipleri sırasında lokal nüks görülmüş, oysa ÇCS

(+) olan 32 hastanın 5’inde (% 15,6) takip süresince lokal nüks görülmüştür (Tablo 24). Bu

nedenle ÇCS pozitifliği lokal nüks ile yakın korrelasyon göstermiştir (p= 0,0001) (Şekil 27).

55

Tablo 24. ÇCS ve uzun dönem sonuçlar Çevresel sınır (-)

N= 547 Çevresel sınır

(+) N= 32

Toplam P değeri N= 579

Lokal nüks Yok 531 % 97,07 27 % 84,4 558

0,0001 Var 16 % 2,93 5 % 15,6 21 Sistemik metastaz Yok Var

464 83

% 84,9 % 15,1

24 8

% 75 % 25

488 91 0,1

Sağkalım Sağ 475 % 86,8 27 % 84,3 502 Eks 72 % 13,2 5 % 15,7 77 0,36 Takip süresi (ortalama, SD) 28,6±20,4 23,2±14,8 0,05

Şekil 27. ÇCS pozitifliği ve lokal nüks korrelasyonu

Nüks yokNüks var

LCS (+)

LCS (-)0

100

200

300

400

500

600

Hasta sayıs ı

LCS & Lokal nüks ilişkisi

LCS (+) 27 5

LCS (-) 531 16

Nüks yok Nüks var

Laparoskopi grubunda 248 hasta (% 93,2) halen hayattadır, 18 hasta (% 6,8)

kaybedilmiştir. Açık cerrahi grubunda ise 254 hasta (% 81,1) halen hayattadır, 59 hasta

(%18,9) kaybedilmiştir. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında sağkalım için Kaplan

Meier kümülatif sağkalım analizi ile log rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0,05) (Şekil 28).

56

Şekil 28. Laparoskopik ve açık cerrahide sağkalımların Kaplan Meier eğrisi ile

karşılaştırılması

100806040200

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

l

Tahmini sağkalım hesaplaması

Laparoskopik & Açık + Açık cerrahi + Laparoskopik cerrahi

Takip süresi (ay)

ÇCS pozitifliği ile korrelasyon gösteren değişkenler; tümör boyutu, yerleşimi, tümör

invazyon derinliği ve lenf düğümü tututlumu olarak saptanmış, sonuç olarak TME’nun

laparoskopik olarak uygulanmasının ÇCS pozitifliği üzerine herhangi bir etkisi olmadığı

görülmüştür. (p= 0,9)

Tanı anında 21 hastada uzak organ metastazı mevcutken, takip süresinin sonunda bu

sayı 91’e çıkmıştır. Tanı sırasında metastatik olan 21 hastanın ameliyatları incelendiğinde bu

grupta ÇCS pozitifliği saptanmamıştır. Geriye kalan 70 metastatik hastanın ameliyat

patolojileri incelendiğinde bu hastaların 8’inde ÇCS (+), 62’sinde ÇCS (-) bulunmuştur.

Ancak sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. (p= 0,1)

Ortalama takip süresi ÇCS (-) grubunda 28,6±2,4 ay, ÇCS (+) grubunda 23,2±14,8

aydır. ÇCS (-) grubunda 475 hasta (% 86,8) halen hayattadır, 72 hasta (% 13,2)

57

kaybedilmiştir. ÇCS (+) grubunda ise 27 hasta (% 84,3) hayattadır, 5 hasta (% 15,7)

kaybedilmiştir.

Çalışma grubunda ÇCS (-) ve ÇCS (+) hastalar Kaplan Meier kümülatif sağkalım

analizi ile log rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde sağkalım üzerine istatistiksel olarak

anlamlı bir fark elde edilmemiştir (p= 0,36) (Şekil 29).

Şekil 29. ÇCS pozitifliği ve sağkalım ilişkisi

100806040200

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

L

Tahmini sağkalım hesaplaması

Çevresel cerrahi sınır + ÇCS (+) + ÇCS (-)

Takip süresi (ay)

58

5. TARTIŞMA Laparoskopinin kolorektal cerrahide uygulanmasının ardından geçen 17 yılda yapılan

COST(10) (11), CLASICC , COLOR(12) gibi çok merkezli randomize çalışmaların yanı sıra,

Barselona(9) çalışması (n= 219), Braga ve ark.(105) (135) (n= 391), Liang ve ark. ’nın (n= 269)

çalışmaları gibi geniş serilerin ve daha küçük hacimli diğer çalışmaların(16,107-111,119)

sonucunda erken dönemde açık cerrahiye göre daha iyi ağrı kontrolü, erken beslenme,

hastanede kalış süresinin kısalması gibi avantajlar gözlenmiştir (Kanıt düzeyi 1).

Bununla beraber açık ve laparoskopik teknikler arasında cerrahi sınır pozitifliği, piyes

uzunluğu, çıkarılan lenf düğümü sayısı açısından anlamlı bir fark bulunmamış, ancak

onkolojik değerlendirme için çalışmaların uzun dönem sonuçları beklenmiştir. Çalışmaların

uzun dönem sonuçları kolon kanserleri için 2000’li yılların başında ard arda yayımlanmış,

morbidite, lokal nüks, ve sağkalım oranlarında benzer sonuçlar elde edilmiştir.(10-12,16)

Leung ve ark.(17)’nın çalışmalarında (n= 403) rektosigmoid tümörler için açık ve

laparoskopik teknikler karşılaştırılmış, laparoskopide erken dönemde klinik avantajlar elde

edilmiştir. Cerrahi sınır, çıkarılan lenf düğümü, lokal nüks, morbidite ve sağkalım

parametreleri açısından iki teknik arasında anlamlı fark saptamamıştır.

Rektum kanseri cerrahisi kolorektal cerrahi uygulamaları içinde özel bir yere sahiptir

ve zorluk derecesi yüksek teknikleri gerektirir. Diğer taraftan bu cerrahinin laparoskopi

yoluyla yapılması hem kolorektal cerrahide, hem de laparoskopik cerrahide yüksek deneyimi

zorunlu kılar. Her iki koşulun bir araya getirilmesinin güçlüğü, öğrenme eğrisinin uzun ve

zahmetli oluşu laparoskopik rektum kanseri cerrahisinin hızla yaygınlaşmasını engellemiş,

yöntem sadece yüksek hacimli ve deneyimli merkezlerde uygulama alanı bulmuştur.

Bunun yanı sıra çok merkezli randomize CLASICC(11) çalışmasının erken dönem

sonuçları yayımlandığında, yüksek açığa dönüş oranı (% 34) ve istatistiksel olarak anlamlı

olmamakla beraber laparoskopi grubunda ÇCS pozitifliğinin açık cerrahiye oranla daha

yüksek saptanması (% 12 ve % 6, p= 0,19) nedeniyle rutin uygulama için uzun dönem

sonuçların beklenmesi gerektiği vurgulanmıştır.

59

Ardından rektum tümörlerinde laparoskopi kullanımına yönelik Breukink ve ark.,(136)

Zhou ve ark.,(137) (123) Simon ve ark. başta olmak üzere birçok tek merkezli çalışmanın

sonuçları yayımlanmış, rektum cerrahisinde erken dönem klinik sonuçların laparoskopi için

anlamlı derecede üstün olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Ameliyat süresi, açığa dönüş,

SKG/APR oranları farklı bulunmuş, sonuçlar merkez hacmi ve deneyimli cerrahi ekiple

ilişkilendirilmiştir. Çalışmaların hemen hepsinde, deneyimli merkezlerde uzun dönem

onkolojik sonuçların kolon cerrahisi kadar güvenli olduğu ortaya konulmuştur.

Kliniğimizde kolorektal cerrahi için ilk defa 2002 yılında kullanılan laparoskopi, tüm

dünyada olduğu gibi kliniğimizde de selim ve habis vakalarda giderek artan sıklıkta

uygulanmaktadır. Habis rektum tümörleri için kliniğimizde son dört yılın ortalama yıllık olgu

hacmi 106’dır. Deneyim arttıkça rektum tümörlü olguların ameliyatlarında laparoskopinin

kullanımı son 4 yılda % 21’den % 74,2’ye yükselmiştir.

Kliniğimiz, yüksek hacimli tersiyer merkez olması, ve öğretim üyelerinin uzun

süredir kolorektal cerrahide branşlaşmaları sebebiyle, rektum tümörlü hastalarda laparoskopi

uygulamaları için yeterli deneyime sahiptir. Çalışmamız, % 46’sı laparoskopi

uygulamalarından oluşan serinin retrospektif de olsa değerlendirilmesinin klinik anlamı

olacağı düşünülerek ve randomize kontrollü klinik çalışmalara zemin oluşturması amacıyla

tasarlanmıştır.

579 hastadan oluşan serimizde laparoskopi ve açık cerrahi grupları arasında ortalama

yaş (p= 0,6), cinsiyet (p= 0,39), tümör evresi (p= 0,3), tümör yerleşimi (p= 0,059),

neoadjuvan tedavi oranı (p= 0,07) değerlendirildiğinde, grupların homojen olduğu

görülmüştür. Randomize kontrollü olmamasına rağmen istatistiksel sonuçların

değerlendirilmesi için grup homojenitesi önemli bir parametredir.

Laparoskopinin teknik açıdan güvenilir olması için açık cerrahideki temel ilkelerin

uygulanabilir olması esastır. COST,(10) (11) CLASICC ve COLOR(12) çalışmalarında

laparoskopik olarak çıkarılan piyesin uzunluğu, cerrahi sınırları, çıkarılan lenf düğümü adedi

açık cerrahiden farklı değildir. Çalışmamızda laparoskopi ve açık cerrahide TME ilkelerinin

uygulanması hedeflenmiştir.

60

Rektum tümörleri ile ilgili çalışmalar incelendiğinde CLASICC(11) çalışmasında TME

alt grubunda SKG oranı laparoskopide % 57 (51/88), açık cerrahide % 66,9’dur (85/127).

Breukink ve ark.(136)’nın laparoskopik (n= 25) ve açık cerrahi (n= 25) ile gerçekleştirdikleri

TME serilerinde, laparoskopi grubunda 19 hastaya (% 76) AAR, 6 hastaya (% 24) APR, açık

cerrahi grubunda 19 hastaya (%76) AAR, 6 hastaya (%24) APR uygulamışlardır. Simon ve

ark.(123)’nın serisi sadece APR için tasarlanmıştır. Zhou ve ark.(137)’nın serisi (n= 171) ise

sfinkter korunması ve laparoskopi ile ilgili olup APR uygulanmamıştır.

Çalışmamızda habis rektum tümörleri için altı yılda 266 hastaya (% 46) laparoskopik

rezeksiyon, kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu

cerrahi oranı tüm seride % 64,5 bulunmuştur (n= 374).

Ameliyat süresi laparoskopik uygulamalarda hemen hemen tüm geniş serili

çalışmalarda açık cerrahiye göre anlamlı derecede uzundur. Ancak ameliyat süresi ve merkez

hacmi ilişkisine değinilen COLOR(12) çalışma grubu verilerine göre merkezin hasta hacmi ve

cerrahın deneyimine göre ameliyat süreleri farklılık göstermekte, tecrübenin artmasıyla süre

kısalmaktadır.

Selim ve habis olguların birlikte değerlendirildiği çok merkezli COST(10) çalışma

grubunda (n= 863) kolon cerrahisi için ameliyat süreleri laparoskopi grubunda ortalama 150

dk. (35-450), açık cerrahi grubunda ortalama 95 dk. (28-435) olarak değerlendirilmiştir.

CLASICC(11) çalışma grubunda (n= 794) ameliyat süreleri laparoskopi grubunda 180 dk.

(135-220), açık cerrahi grubunda 135 dk. (100-180) olarak belirlenmiştir. Milsom ve ark.(108)

1998 yılında yayımlanan serilerinde ortalama ameliyat süresini laparoskopi grubunda 200±40

dk., açık cerrahi grubunda 125±51 dk. bulmuşlardır.

Braga ve ark.(105) 2002 yılında yayımlanan serilerinde ortalama ameliyat süresini

laparoskopi grubunda 222±74 dk., açık cerrahi grubunda 177±56 dk. bulmuşlardır. Simon ve

ark.(123) ortalama ameliyat süresini laparoskopi grubunda 213±46,2 dk., açık cerrahi grubunda

163,7±43,4 dk. olarak değerlendirmişlerdir (p< 0.001).

Çalışmamızda ortalama ameliyat süresi laparoskopi grubunda 174±42,1 dk., açık

cerrahi grubunda ise ortalama 147,5±30,3 dk olarak belirlenmiştir (p< 0,001).

61

Ameliyat süreleri vaka sayıları birbirine yakın olan son üç yıla bakılarak

değerlendirilmiş, 2006 yılında 191±48 dk. olan ortalama ameliyat süresi 2007 yılında

179±38,3 dk., 2008 yılında ise 149±30 dk. olarak saptanmış, öğrenim sürecine bağlı olarak

ameliyat süresinin kısaldığı saptanmış, sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p=0,002).

Literatürde açığa dönüş oranı değerlendirildiğinde seriler arasında büyük farklılıklar

görülmektedir.(16,119) Bu farklılık merkez hacmi ve öğrenme eğrisi ile ilişkilendirilmiştir.

Curet ve ark.(111) (2000) serilerinde % 28, Lacy ve ark.(9) (2002) serilerinde %10,3, Hasegawa

ve ark.(109) (2003) serilerinde % 17,3, Kaiser ve ark.(110) (2004) serilerinde % 46,4,

CLASICC(11) İngiltere (2005) için % 25, rektum olgularında açığa dönüş oranı %34 olarak

saptanmıştır. 2007 yılında aynı gruptan Jayne ve ark.,(121) çalışmanın sürdüğü 6 yıl boyunca

açığa dönüş oranının % 38’den % 16’ya gerilediğini bildirmiş, öğrenme eğrisi ile açığa dönüş

oranının azaldığını vurgulamışlardır.

Çalışmamızda 266 laparoskopik vakanın 21’inde (% 8) açığa dönülmüştür. Açığa

dönüş, yıllara göre değerlendirildiğinde 2006 yılında 60 vakanın 6’sında (% 10), 2007 yılında

123 vakanın 10’unda (% 8,1), 2008 yılının ilk sekiz ayında 67 vakanın 2’sinde (% 2,9) açığa

dönülmüştür (p< 0,001). Genel olarak % 8’lik açığa dönüş oranı diğer serilere göre düşük

bulunabilir, bunun nedeni ameliyatları gerçekleştiren cerrahların hem rektum cerrahisinde

hem de laparoskopide deneyimli olmaları ile açıklanabilir.

Tjandra ve ark.’nın(16) 17 randomize kontrollü çalışmayı değerlendirdikleri

metaanalizlerinde başlıca açığa dönüş sebepleri; fikse tümör, komşu organlara invazyon

şüphesi, büyük tümör, senkron tümör, karın içi metastaz, pozitif sınır şüphesi, yaygın

adezyon, önemli yapıların görüntülenememesi (teknik), kolon distansiyonu, kolon iskemisi,

girişimin yavaş ilerlemesi veya sürenin uzaması, güvenli diseksiyon yapılamaması, dar

pelvis, aşikar kanama, obezite, pnömoperitoneumun oluşturulamaması veya

sürdürülememesidir. Ayrıca bir seride tek olguda (1/203) amfizem(110), diğer bir seride tek

olguda (1/136) gelişen hiperkapni(105) açığa dönüş sebepleri arasında gösterilmiştir.

62

Serimizde açığa dönülen 21 olgu değerlendirildiğinde, komşu organ invazyonu

şüphesi (n= 4), dar pelvis (n= 4), kanama (n=3), T4 tümör (n= 2), süre uzaması (>300dk.) (n=

2), yaygın adezyon (n= 2), hiperkapni (n= 1), kolon iskemisi (n= 1) açığa dönüş sebepleridir.

Açığa dönüş sonrası komplikasyon oranları dört çalışmada bildirilmiş, Curet ve

ark.(111) % 71,4, Kaiser ve ark.(110) % 30,8, CLASICC İngiltere(11) % 26,2 olarak

bildirmişlerdir. Milsom ve ark.(108) ise farklı olarak % 0 saptamışlardır. Çalışmamızda açığa

dönülen olgularda komplikasyon oranı % 38,1 olarak bulunmuştur. Komplikasyonlar

incelendiğinde bir olguda komşu organ invazyonu nedeniyle kismi vajen ve üreter

rezeksiyonu piyese dahil edilmiş, ameliyat sonrası erken dönemde pyelonefrit gelişen olguda

geç komplikasyon olarak vezikovajinal fistül görülmüştür. Bir hastada anastomoz kaçağı, iki

hastada ileus, iki hastada pelvik abse görülmüştür. Ameliyat sırasında hiperkapni gelişen

hasta ameliyat sonrası 16. saatte kaybedilmiştir.

Dört çalışmada da açığa dönüş yapılan olguların hastanede kalış süresi laparoskopi

veya açık grubundan uzun bulunmuştur.(11,108,110,111) Serimizde açığa dönüş yapılan hastaların

hastanede kalış süresi 9,9±6,6 gün olarak belirlenmiştir. Bu süre laparoskopi grubundan uzun

olmakla beraber, açık cerrahi grubundan kısadır (p=0,07) (Laparoskopi grubu 8,2±5,4 gün,

açık cerrahi grubu 11,1±9 gün). (123)Laparoskopinin erken dönem avantajları incelendiğinde; Simon ve ark. rektum

tümörlü hastalardan oluşan serilerinde (n= 99) ağızdan beslenmeye başlama süresini

laparoskopi grubu için 4,3 (2-25) gün, açık cerrahi grubu için 5,1 (3-16) gün (p< 0,01) olarak,

hastanede kalış süresini laparoskopi grubu için 10,8 (5-27) gün, açık cerrahi grubu içinse

11,5 (5-38) gün (p= 0,55) olarak saptamışlardır.

COLOR(12) çalışma grubunda ağızdan gıda başlama süresi laparoskopi grubu için

69,6±45,6 saat, açık cerrahi grubunda 91,2±81,60 saat olarak belirlenmiş, (AOF 25,64)

laparoskopi lehine yorumlanmış, buna karşın CLASICC(11) çalışma grubunda laparoskopi ve

açık cerrahi olgularında ağızdan gıda başlama süresi 3 gün olarak belirtilmiş, istatistiksel bir

fark saptanmamıştır.

Çalışmamızda ağızdan beslenmeye başlama süresi laparoskopi grubu için 2,8±1,5

gün, açık cerrahi için 4,1±2,7 gün, hastanede kalış süresi laparoskopi grubunda 8,2±5,4 gün,

63

açık cerrahi grubunda 11,1±9 gün olarak bulunmuştur. Bulgular laparoskopi grubu lehine

literatürle uyumlu olarak daha kısa ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (p< 0,001 ve

p< 0,001)

COLOR(12) çalışmasında (n= 1080) laparoskopi için komplikasyon oranı % 21, açık

cerrahide % 20’dir. Komplikasyonları ağırlıklı olarak yara yeri infeksiyonu ve üriner sistem

infeksiyonu oluşturmakta, anastomoz kaçağı oranı laparoskopi grubunda % 3, açık cerrahi

grubunda % 2’dir. Simon ve ark.(123)’nın APR serisinde başlıca komplikasyonlar perine

infeksiyonu ve üriner sistem infeksiyonu olup, laparoskopi ve açık cerrahi grupları arasında

anlamlı fark görülmemiştir.

Çalışmamızda komplikasyon oranı laparoskopi grubunda % 23,3, açık cerrahi

grubunda % 23,2’dir. Komplikasyonların çoğunluğunu yara yeri ve üriner infeksiyon

oluşturmaktadır. Anastomoz kaçağı oranı laparoskopi grubunda % 3,7, açık cerrahi grubunda

% 4,7 saptanmış, istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmemiş ve literatürle uyumlu

bulunmuştur.(16,119,123,136)

Laparoskopi ve açık cerrahide onkolojik başarıyı değerlendirmek için çıkarılan

piyesin uzunluğu ve sınırları, toplam ve pozitif lenf düğümü sayısı, mezorektumun bütün

olarak çıkarılıp çıkarılmadığı değerlendirilir. Doğru patolojik evreleme için ortalama 12 lenf

düğümünün çıkartılması gerekmektedir. 2002 yılında Avrupa Endoskopik Cerrahi Derneği

(EAES) konsensus toplantısında değerlendirilen randomize ya da randomize olmayan

çalışmaların verilerine göre ayıklanmış lenf düğümü sayısı, piyes uzunluğu ve piyes

sınırlarının tümörden arınmışlığı yönünden açık ve laparoskopik kolon cerrahisi arasında bir

fark saptanmamıştır.(118)

Breukink ve ark.(136)’nın TME serisinde (n=50) piyes uzunluğu laparoskopi grubunda

24 cm, açık cerrahi grubunda 25 cm, çıkarılan lenf düğümü sayısı her iki grupta da 11 adettir.

Bu çalışmada evre (pT3) ve tümör boyutu (41 ve 43 cm) gruplar arasında homojen,

mezorektum her iki grupta da ağırlıklı olarak (% 68 ve % 63) tam çıkarılmıştır.

Çalışmamızda rektum tümörü rezeksiyonu için her iki teknikte de TME ilkelerine

uyulmuş, çıkarılan piyesin uzunluğu, kalitesi, lenf düğümü sayısı değerlendirilmiştir. Buna

64

göre; piyes uzunluğu laparoskopi grubunda 28,2±18,4 cm, açık cerrahi grubunda 27,8±19,1

cm’dir (p= 0,07).

Simon ve ark.(123)’nın APR çalışmasında (n= 99) çıkarılan lenf düğümü sayısı

laparoskopi grubunda 12,4±6,7, açık cerrahi grubunda 13,0±7,0’dir. Çalışmamızda

laparoskopi grubunda çıkarılan lenf düğümü sayısı 21,34±11,72, pozitif lenf düğümü

1,84±4,07, açık cerrahi grubunda çıkarılan lenf düğümü sayısı 18,9±11,15, pozitif lenf

düğümü sayısı 2,51±5,65’tir. (p= 0,003 ve p= 0,2).

TME bütünlüğünün değerlendirilmesi için yapılan Hollanda TME(3) çalışmasında

(n=180) piyeslerin % 57’sinde tam, % 19’unda tama yakın, % 24’ünde eksik mezorektum

bulunmuş, ilginç olarak eksik mezorektumlar sınır pozitifliği olan hastalarda gözlenmiş, bu

durum ilerlemiş tümör boyutu ve doğru olmayan teknik seçimi ile ilişkilendirilmiştir.

2001 yılında Rullier ve ark.(138) orta ve alt yerleşimli rektum tümörlü 43 olgudan

oluşan serilerinde laparoskopik girişimle % 91 oranında TME (piyeste tam mezorektum)

uygulamışlardır. 2005 yılında Breukink ve ark.(136) yayımladıkları 50 hastalık serilerinde

laparoskopik ve açık TME’ları değerlendirmiş, AAR için her iki teknikte de benzer (% 63 ve

% 68) mezorektum bütünlüğü elde etmişlerdir. Ancak kendi serilerinde APR için bu oran

daha düşüktür.

Serimizde açık ve laparoskopik olgular SKG/APR’den bağımsız olarak mezorektum

bütünlüğü açısından değerlendirildiğinde, laparoskopik teknikte mezorektum bütünlüğünün

daha fazla korunmuş olduğu görülmektedir. (% 46,1 ve % 44 tam mezorektum, % 22,8 ve %

22,1 tama yakın mezorektum) Ancak yüzdelerin elde edilmesinde mezorektum bütünlüğü ile

ilgili ayrıntılı bilgilendirme Patoloji Anabilim Dalı’nda 2005 yılından itibaren yapıldığından

dolayı 2005 – 2008 arası veriler kullanılmış, bu nedenle istatistik değerlendirme

yapılmamıştır.

Breukink ve ark.(136)’nın çalışmasında (n= 50) ÇCS pozitifliği değerlendirildiğinde

laparoskopi grubunda 3 (% 12) , açık cerrahi grubunda 1 (% 4) olguda ÇCS (+)

saptamışlardır. 2008 yılında Simon ve ark.(123) açık ve laparoskopik APR serilerinde (n= 99)

laparoskopi grubunda 3 hastada (% 5,8, n= 51), açık cerrahi grubunda 2 hastada (% 4,1, n=

48) ÇCS pozitifliği saptamışlardır.

65

Çalışmamızda yer alan 579 olgudan 32’sinde (% 5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. 15

olgu ( % 5,6) laparoskopi grubunda, 17 olgu (% 5,4) açık cerrahi grubundadır (p= 0,9).

Quirke ve ark.(6) 1986 yılında yayımladıkları serilerinde (n= 52) ÇCS (+) hastalarda

% 80 oranında lokal nüks saptamışlar ve ÇCS’ın güçlü bir prognostik faktör olduğuna

değinmişlerdir. Adam ve ark.(139) (n=141) ÇCS (+) hastalarda % 78, ÇCS (-) hastalarda % 10

oranında, de Haas Kock ve ark.(3) (n=253) ÇCS (+) hastalarda % 29, ÇCS (-) hastalarda % 8,

ve Sebag- Monterfiore ve ark.(140) (n=674) ÇCS (+) hastalarda % 16, ÇCS (-) hastalarda % 3

oranında lokal nüks bulmuşlardır.

ÇCS (+) hastalar SKG/APR açısından değerlendirildiğinde sonuçlar literatürle

uyumlu bulunmuş, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p= 0,9). Ameliyat

sırasında gelişen komplikasyon, olası komşu organ invazyonu ve uzak metastaz için yapılan

ek girişimler de ÇCS pozitifliği üzerine etkili olmamıştır (p= 0,2). Anastomozun seviyesine

göre elle veya zımbayla yapılmasının da onkolojik sonuçlar üzerine anlamlı etkisi

gözlenmemiştir (p= 0,5).

ÇCS (+) hastalarda tümör çapı laparoskopi grubunda 39,4±15,7 mm, açık cerrahi

grubunda 44,6±17,2 mm’dir. Breukink ve ark.(136)’nın olgularında laparoskopi grubunda

tümör çapı 41 mm, açık cerrahi grubunda 43 mm’dir. Çalışmamızda ve literatürde anlamlı bir

fark saptanmamıştır.(11,121,136)

Rektum tümörleri ile ilgili olarak mevcut literatür değerlendirildiğine randomize

kontrollü çalışmalarda olguların çoğunun pT3 evresinde olduğu gözlenmiştir. de Haas ve

ark.(3)’na ait 325 olguluk seride olguların % 44,3’ünün, Luna Perez ve ark.(141)’ın

çalışmalarında (n= 61) olguların % 34,4’ünün evre II olduğu, Simon ve ark.(123)’ın 99 rektum

tümörlü hastadan oluşan APR çalışmalarında olguların % 21,2’sinin evre II, % 37, 4’ünün

evre III olduğu saptanmıştır.

Çalışma grubumuzdaki tüm hastaların patolojik verileri değerlendirildiğinde

çoğunluğu evre II ve evre III hastaların oluşturduğu görülmüştür. pTNM sınıflamasına göre

19 hasta (% 3,3) evre 0, 110 hasta (% 19) evre I, 189 hasta (% 32,6) evre II, 240 hasta (%

41,5) evre III, 21 hasta (%3,6) evre IV olarak evrelenmiştir.

66

pT evresi ve ÇCS değerlendirildiğinde, ÇCS (+) 32 hastanın 2’sinde (% 6,3) pT2,

24’ünde (% 75) pT , 6’sında (% 18,7) pT3 4 bulunmuştur (p= 0,003). Benzer şekilde Breukink

ve ark.(136)’nın serilerinde laparoskopi ve açık cerrahi grubunda hastalar ağırlıklı olarak pT3

hastalardan oluşmaktadır (% 72 ve % 76). Simon ve ark.(123) ’nın serilerinde ÇCS (+) hastalar

pT4 olarak değerlendirilmiştir.

Çalışma grubunda tümörün histolojik diferansiasyonu ÇCS (+) hastaların 20’sinde (%

62,5) orta derecededir (p= 0,02). Yine Breukink ve ark.(136)’nın çalışmasında ÇCS

pozitifliğinden bağımsız olarak olgularda histolojik diferansiasyon ağırlıklı olarak (% 64)

orta derecededir.

pN evresi değerlendirildiğinde çalışma grubundaki ÇCS pozitif olguların 19’unda (%

59,4) pN veya pN saptanmıştır (p= 0,025). 1 2

Lenfatik invazyon ÇCS (-) hastaların % 24,9’unda, ÇCS (+) hastaların ise %

46,9’unda saptanmış, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,009).

Perinöral invazyon ise ÇCS (-) hastalarda %24,1, ÇCS (+) hastalarda % 40,6 saptanmıştır (p=

0,05) Literatürde direkt ilişki bulunmamakla beraber Nagtegaal ve ark.(89)’nın ÇCS tutulumu

tiplerini değerlendirdikleri çalışmalarında olguların % 9’unda “cerrahi sınırda” lenfatik

invazyon, %7 ile 14’ünde perinöral invazyon vardır.

Patolojik parametreler değerlendirildiğinde tümörün T ve N evresi ÇCS pozitifliği ile

yakın korrelasyon göstermiştir (p= 0,003 ve p= 0,025).

Çalışmamızda 579 hastadan 21’inde (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. ÇCS (-) 547

hastanın 16’sında (% 2,93) takipleri sırasında lokal nüks görülmüş, oysa ÇCS (+) olan 32

hastanın 5’inde (% 15,6) takip süresince lokal nüks görülmüştür. ÇCS pozitifliği ile lokal

nüks arasında yakın korrelasyon saptanmıştır (p= 0,0001). (10) (11)COST, CLASICC, COLOR(12) çalışmaları ve Cochrane (120) veri analizleri

morbidite, nüks, uzak metastaz ve sağkalımla ilgili olarak laparoskopinin en azından açık

cerrahiye eşdeğer olduğunu ortaya koymuşlardır. Jayne ve ark.(121) 3 yıllık sağkalım

analizlerinde hem kolon hem rektum cerrahisinde iki teknik arasında fark olmadığını

bildirmişlerdir. Üç yıllık hastalıksız sağkalım kolon tümörlerinde laparoskopi grubu için %

66,3, açık cerrahi grubu için % 67,7 bulunmuştur (log rank= 0,15, p= 0,75). Benzer şekilde

67

rektum tümörleri için 3 yıllık hastalıksız sağkalım için teknikler arasında anlamlı bir fark

saptanmamıştır (p= 0,87).

Çalışmamızda ortalama takip süresi ÇCS (-) grubunda 28,6±2,4 ay, ÇCS (+)

grubunda 23,2±14,8 aydır. Parametreler incelendiğinde, laparoskopi vakalarının ağırlıklı

olarak yakın tarihte yapılması nedeniyle takip süresinin daha kısa olması göz önünde

bulundurulmuştur. Laparoskopi grubunda 248 hasta (% 93,2) halen hayattadır, 18 hasta (%

6,8) kaybedilmiştir. Açık cerrahi grubunda ise 254 hasta (% 81,1) halen hayattadır, 59 hasta

(%18,9) kaybedilmiştir. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında sağkalım için Kaplan

Meier kümülatif sağkalım analizi ile log rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde istatistiksel

olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p> 0,05).

ÇCS (-) grubunda 475 hasta (% 86,8) halen hayattadır, 72 hasta (% 13,2)

kaybedilmiştir. ÇCS (+) grubunda ise 27 hasta (% 84,3) hayattadır, 5 hasta (% 15,7)

kaybedilmiştir. ÇCS (-) ve ÇCS (+) hastalar Kaplan Meier kümülatif sağkalım analizi ile log

rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde sağkalım üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir fark

elde edilmemiştir (p= 0,36).

CLASICC İngiltere(121) 2007 (Jayne ve ark.) verileri değerlendirildiğinde SKG veya

APR uygulanan rektum tümörlü hastalarda lokal nüks oranları; açık cerrahi grubunda % 10,1,

laparoskopi grubunda % 9,7 bulunmuştur (p= 0,96). Rektum tümörlü hastalar için, kolon

kanserli olgularda elde edilen sağkalım oranına benzer bir oran elde edilmiştir. Bu seride

laparoskopik SKG’lerde ÇCS pozitifliği laparoskopik APR’a göre daha yüksek bulunmuş

ancak istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmemiştir.

68

6. SONUÇ Çalışmamız, kliniğimizin yüksek olgu hacminden yararlanarak rektum cerrahisinde

laparoskopinin retrospektif olarak kısa ve uzun dönem sonuçlarını araştırmak için

tasarlanmıştır. Serimizde laparoskopi ve açık cerrahi grupları demografik olarak homojendir.

Kliniğimizde habis rektum tümörleri için altı yılda 579 olgudan 266’sında (% 46)

laparoskopik rezeksiyon uygulanmıştır. Ortalama ameliyat süresi laparoskopi grubunda

174±42,1 dk., açık cerrahi grubunda ise ortalama 147,5±30,3 dk olarak belirlenmiştir (p<

0,001). Öğrenim sürecine bağlı olarak ameliyat süresinin kısaldığı saptanmıştır (p=0,002).

Laparoskopik olguların 21’inde (% 8) açığa dönülmüştür. Yıllara göre açığa dönüş anlamlı

derecede azalmıştır (p< 0,001). Komplikasyon oranı açığa dönülen olgularda % 38,1,

laparoskopi grubunda % 23,3, açık cerrahi grubunda % 23,2’dir.

Ağızdan beslenmeye başlama süresi ve hastanede kalış süresi laparoskopi grubu için

anlamlı derecede kısa bulunmuştur (p< 0,001 ve p< 0,001).

Çıkarılan piyesin uzunluğu (p= 0,07), kalitesi (laparoskopide % 46,1 ve açık

cerrahide % 44 tam mezorektum), lenf düğümü sayısı (p= 0,003 laparoskopi lehine).

değerlendirilmiştir. Çevresel cerrahi sınır 579 olgudan 32’sinde (% 5,5) pozitif bulunmuştur.

Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0,9). pT ve pN evresi ve ÇCS pozitifliği ile

yakın korrelasyon göstermiştir. (p= 0,003 ve p= 0,025). Tümörün histolojik diferansiasyonu

ÇCS (+) hastaların 20’sinde (% 62,5) orta derecededir (p= 0,02).

579 hastadan 21’inde (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. ÇCS (-) olguların %

2,93’ünde ÇCS (+) olguların % 15,6’sında lokal nüks görülmüştür (p= 0,0001).

Kümülatif sağkalım analizine göre laparoskopi ve açık cerrahi arasında sağkalım

açısından anlamlı fark yoktur (p> 0,05). ÇCS pozitifliği lokal nüks ile korrelasyon

gösterirken sağkalım üzerine etkisi yoktur (p= 0,36).

Tüm bu veriler değerlendirildiğinde laparoskopik rektum kanseri cerrahisi yüksek

hacimli kurumlarda ve yüksek hacimli cerrahlar tarafından gerçekleştirildiği takdirde erken

dönemde klinik avantajlar sağlamakta, onkolojik veriler açısından da açık cerrahi ile fark

69

bulunmamaktadır, bu nedenle laparoskopik yöntem seçilmiş ve uygun rektum kanserli

hastalara önerilmelidir.

70

7. KAYNAKLAR

1. Sagar PM, Pemberton JH. Surgical management of locally recurrent rectal cancer. Br J

Surg 1996; 83:293-304.

2. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, et al. Role of circumferential margin involvement in

the local recurrence of rectal cancer. Lancet 1994; 344:707-11.

3. de Haas-Kock DF, Baeten CG, Jager JJ, et al. Prognostic significance of radial margins of

clearance in rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:781-5.

4. Ionescu T. Appareil Digestif In: Poirier P, Charpy A. (eds.) Traité d’anatomie humaine.

Volume IV. 2nd ed. Paris: Masson et Cie, 1901:372-3.

5. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69:613-6.

6. Quirke P, Dudley P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection: Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision. Lancet 1986; 2:996-9.

7.Wu JS, Birnbaum EH, Fleshman JW, et al. Early experience with laparoscopic

abdominoperineal resection. Surg Endosc 1997; 11:449-55.

8. Xi W, Sun YM, Hua Y, Shen L. Laparoscopic versus conventional open resection of rectal

carcinoma:A clinical comparative study. World J Gastroenterol 2004; 10:1167-70.

9. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al. Laparoscopy assisted colectomy versus

open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet

2002; 359:2224-9.

10. COST study group. A Comparaison of laparoscopically assisted and open colectomy for

colon cancer. N Engl J Med. 2004; 350:2050-9.

11. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short term endpoints of conventional versus

laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):

Multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005; 365:1718-26.

71

12. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection

Study Group. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Shortterm

outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6:477-84.

13. Anthuber M, Fuerst A, Elser F, et al. Outcome of laparoscopic surgery for rectal cancer

in 101 patients. Dis Colon Rectum 2003; 46:1047-53.

14. Feliciotti F, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Long-term results of laparoscopic versus

open resections for rectal cancer for 124 unselected patients. Surg Endosc 2003; 17:1530-5.

15. Lumley J, Stitz R, Stevenson A, et al. Laparoscopic colorectal surgery for rectal cancer:

intermediate to long-term outcomes. Dis Colon Rectum 2002; 45:867-72.

16. Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic

resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis 2006; 8:375-88.

17. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma:

Prospective randomised trial. Lancet 2004; 363:1187-92.

18. Başaklar C. Medikal Embriyoloji. “Lanngman’s Medical Embriology” Türkçe çevirisi. 7.

Baskı, Palme yayıncılık 1996; 250-259

19. Buğra D. Kolon, rektum, anal bölge anatomisi. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:1-10.

20. Çimen A. “Anatomi” 3. Baskı, Uludağ Üniversitesi Basımevi 1992; 328-333.

21. Kuran O. “Sistematik Anatomi” 3. Baskı, Filiz Kitabevi 1993; 410-416.

22. Maunsell H.W. A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon. Lancet 1892; 2:473-6.

23. Bisset IP, Hill GL, Chau KY. Extrafascial excision of the rectum: Surgical anatomy of

the fascia propria. Dis Colon Rectum 2000; 43: 903-10.

24. Hermanek P. Hohenberger W, Klimpfinger M, et al. The pathological assesment of

mesorectal excision: Implications for further treatment and quality management. Int J

Colorectal Dis 2003; 18: 335-41.

25. Hohenberger W, Schick CH, Göhl J. Mesorectal lymph node dissection: Is it beneficial?

Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 402-8.

26. Saadia R, Schein M: Local treatment of carcinoma of the rectum. Surg Gynec Obst 1988;

166:481-6.

72

27. Chapuis P, Bokey L, Fahrer M, Sinclair GI, Bogduk N. Mobilization of the rectum:

Anatomic concepts and the bookshelf revisited. Dis Colon Rectum 2002; 45:1-8.

28. Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2:1812-13.

29. Moynihan BGA. The surgical treatment of cancer of the sigmoid flexure and rectum.

Surg Gynaecol Obstet 1908; 6:463-6.

30. Dixon CF. Surgical removal of lesions occuring in sigmoid and rectosigmoid. Am J Surg

1939; 46:12-17.

31. Erkan M, Tekant Y: Laparoskopik cerrahi. Sayek İ (editör). Temel Cerrahi. 3. baskı.

Güneş Kitabevi; 2004: 1651-1672.

32. Hatzinger M, Hacker A, Langbein S, Kwon S, Hoang-Böhm J, Alken P. Hans Christian

Jacobeaus (1879-1937): The inventor of human laparoscopy and thoracoscopy. Urologe A

2006; 45:1184-6.

33. Himal HS. Minimal invasive (laparoscopic) surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1647-52.

34. Vecchio R, MacFayden BV, Palazzo F. History of laparoscopic surgery. Panminerva Med

2000; 47:87-90.

35. Frimberger E, Kührer W, Ottenjann R. Surgical laparoscopy-new possibilities and

perspectives. MMW Much Med Wochenschr 1979;121:957-8.

36. Mühe E. Laparoscopic cholecystectomy – late results. Langenbecks Arch Chir Suppl

Kongressbd 1991;416-23.

37. Mouret P. Celioscopic surgery. Evolution or revolution? Chirurgie 1990;116:829-32.

38. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Cholecystectomy by coelioscopy. Presse Med 1989;

13:980-2.

39. Jacobs M,Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic

colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991; 1:144-50.

40. Fowler DL, White SA. Laparoscopy-assisted sigmoid resection. Surg Laparosc Endosc

1991; 1:183-8.

41. Peters WR. Laparoscopic total proctocolectomy with creation of ileostomy for ulcerative

colitis: Report of two cases. J Laparoendosc Surg 1992; 2:175-8.

73

42. Sackier JM. Laparoscopic abdominoperineal resection. Br J Surg 1992; 79:1207-8.

43. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global Cancer Statistics. Cancer J Clin 1999; 49:33-64

44. T.C. Sağlık Bakanlığı İstatistikleri, 1999

45. Gönen Ö. Kolorektal kanser epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:11-4.

46. Lynch HT, Smyrk TC et al. Genetics, natural hystory, tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer: An updated review. Gastroenterelogy 1993;

104:1535-39.

47. Terdiman JP, Conrad PG, Sleisenger MH. Genetic testing in hereditary colorectal cancer:

indications and procedures. Am J Gastroenterology 1999; 94: 2344-56.

48. Levin B. Nutrition and colorectal cancer. Cancer 1992; 70:1723-6.

49. Minamoto T, Yamashita N, Ochiai A, et al. Munatn K ras in apparently normal mucosa

of colorectal cancer patients. Its potential as a biomarker of colorectal tumorigenesis. Cancer

1995;75:1520-6.

50. Durdey P, Williams NS. The effect of malignant and inflammatory fixation of rectal

carcinoma on prognosis after rectal excision. Br J Surg 1984; 71:787-91.

51. Bonfanti G, Rozzetti F, Doci R, et al. Results of extended surgery for cancer of the

rectum and sigmoid. Br J Surg 1982; 69:305-8.

52. Baykan A, Yıldırım S, Öner M. Rektum tümörlerinde klinik değerlendirme ve endorektal

ultrasonografi. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:46-53.

53. Nicholls RJ, Galloway DJ, Mason AY, et al. Clinical local staging of rectal cancer. Br j

Surg 1985;72 suppl:51-2.

54. Adolff M. Arnaud JP, Bergamashi R, et al. Synchronous carcinoma of the colon and

rectum: Prognostic and therapeutic implications. Am J Surg 1989; 157: 299-302.

55. Thomas GDH, Dixon MF, Smeeton NC, et al. Observer variation in the histological

grading of rectal carcinoma. J Clin Pathol 1983; 36:385-90.

56. Kosugi C, Saito N, Murakami K, et al. Positron emission tomography for preoperative

staging in patients with locally advanced or metastatic colorectal adenocarcinoma in lymph

node metastasis. Hepatogastroenterology 2008; 55:398-402.

74

57. de Vos W. The peroperative staging of colorectal cancer. Colon and rectal surgery,

Postgraduate Course 12, 83rd Annual Clinical Congress American College of Surgeons,

Chicago, IL October 12-17, 1997.

58. Williams CB, Macrae FA, Bartram CI. A prospective study of diagonostic methods in

adenoma follow-up. Endoscopy 1982; 14: 74-8.

59. Tuncel E. “Klinik Radyoloji”. Güneş & Nobel Kitabevi 1.Baskı 1994; 267-272.

60. Karantanas AH, Yarmenitis S, Papanikolau N, Gourtsoyiannis N. Preoperative imaging

staging of rectal cancer. Dig Dis 2007; 1:20-32.

61. Indinnimeo M, Grasso RF, Cicchini C, et al. Endorectal magnetic resonance imaging in

the preoperative staging of rectal tumors. Int Surg 1996; 81:419-22.

62. Hadfield MB, Nicholson AA, MacDonald AW, et al. Preoperative staging of rectal

carcinoma by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil. Br J Surg 1997;

84:529-31.

63. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR. Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils. Arch Surg 2002; 137:447-51.

64. Joosten FB, Jansen JB, Joosten HJ, Rosenbusch G. Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil, MR endorectal coil and intrarectal ultrasound: Correlation with

histopathologic findings. J Comput Assist Tomogr 1995; 519:752-8.

65. Laghi A, Feri M, Catalano C, et al. Local staging of rectal cancer with MRI using a

phased array body coil. Abdom Imaging 2002; 27:425-431.

66. de Lange EE, Fechner RE, Edge SB, Spaulding CA. Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging: surgical and histopathologic correlation. Radiology 1990;

176:623-8.

67. Dixon, K.A., Fry. K., Morson, Y.A.: Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum. Br. J. Radiol 1988; 54:655-75.

68. Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F, Brunelle S, Monnier G. "Mesorectum": The

surgical value of an anatomical approach. Surg Radiol Anat 2003; 25:290-304.

75

69. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001 17; 357:497

504.

70. Blomqvist L, Machado M, Rubio C, Gabrielsson N, Granqvist S, Goldman S, Holm T.

Rectal staging: MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography. Eur Radiol 2000; 10:653-60.

71. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR. Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils. Arch Surg 2002; 137:447-51.

72. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, Dallimore NS, Radcliffe AG, Carey DP, Bourne

MW, Williams GT. Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients.

Radiology 1999; 211:215-22.

73. Kim NK, Kim MJ, Yun SH, et al. Comparative study of transrectal ultrasonography,

pelvic computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1999; 42: 770-5.

74. Thaler W, Watzka S, Martin F, et al. Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound, magnetic resonance imaging. Preliminary results of a prospective, comparative

study. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1189-93.

75. Kimmey MB, Martin RW, Haggitt RC, et al. Histologic correlates of gastrointestinal

ultrasound images. Gastroenterology 1989; 96: 433-41.

76. Hildebrandt U, Feifel G. Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound.

Dis Colon Rectum 1985; 28: 42-46.

77. Sailer M, Leppert R, Kraemer M, et al. The value of endorectal ultrasound in the

assesment of adenomas, T1 and T2 carsinomas. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 214-19.

78. Küpelioğlu AA. Kolorektal kanserlerde histopatoloji. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:

79. Kehee J, Khetri VP, staging and prognosis of colon cancer. Surg Oncol Clin 2006; 15:67-

93.

80. Morson BC. Histological criteria for local excision. Br J Surg 1985; 72: 23-25.

81. Bakey EL, Chopis PH. Recurrence after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum

2005; 48:13-23.

76

82. Hermenek P, Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma

surgery. Tech Coloproctol 2005; 9: 193-9.

83. Quirke P. The pathologist, the surgeon and colorectal cancer: get it right because it

matters. Prog Pathol 1998; 4:201-13.

84. Nagtegaal ID, van Krieken JHJM. The role of pathologists in the quality control of

diagnosis and treatment of rectal cancer-an overview. Eur J Cancer 2002; 38:964-72.

85. Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E, et al. Macroscopic evaluation of rectal

cancer specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol

2002; 20:1729-34.

86. Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for rectal cancer: a

review of its pathological assessment. J Clin Pathol 2007; 60:849-55.

87. Salerno G, Daniels IR, Heald RJ. From bench to bed side: The concept of total

mesorectal excision for rectal cancer. Eur Surg 2005; 37:238-44.

88. Wang C, Zhou ZG, Wang Z. et al. Mesorectal spread and micrometastasis of rectal

cancer studied with large slice technique and tissue microarray. J Surg Oncol 2005; 91:167-

72.

89. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern

treatment of rectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26:303-12.

90. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E. et al. Prognostic significance of the circumferential

resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2002;

89:327-34.

91. Alabaz Ö. Kolon kanserinde tedavi sonuçları. Alemdaroğlu K, ed. Kolon, rektum ve anal

bölge hastalıkları İstanbul 2003; 457-464 .

92. Pietra N, Sarli L, Sansebastiano G, et al. Prognostic value of ploidy, cell proliferation

cinetics and convantionals clinicopathologic criteria in patients with colorectal carcinoma. A

prospective study. Dis Colon Rectum 1996; 39: 494-503.

93. Harmanek P. Impact of surgeon’s technique on outcome after treatment of rectal

carcinoma. Dis Colon Rectum 1999; 42: 559-62.

94. Dukes CE. The surgical pathology of rectal cancer. J Clin Pathol 1949;2:95-8.

77

95. Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the

colon and rectum. Ann Surg 1954; 139:846-52.

96. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, PA:

Lippincott-Raven Publisher, 6th ed, 2002.

97. Buğra D. Rektum kanseri. “G. Kalaycı (Ed): Genel Cerrahi” Nobel Tıp Kitabevleri,

İstanbul 2002; 1328-1376.

98. Meyerhardt JA, Tepper JE, Niedzwiecki D, et al. Impact of hospital procedure volume on

surgical operation and longterm outcomes in high risk curatively resected rectal cancer:

Findings from the Intergroup 0114 Study. J Clin Oncol 2004; 22:166-74.

99. Ashari LH, Lumley JW, Stevenson AR, Stitz RW. Laparoscopically assisted resection

rectopexy for rectal prolapse: ten years’ experience. Dis Colon Rectum 2005; 48:982-7.

100. Yamaner S, Balık E. Laparoskopik Rektum Cerrahisi. Cerrahide Yeni Ufuklar:

Laparoskopik Cerrahi Güneş Tıp Kitabevi 2008; 221-248.

101. Watanabe M. Laparoscopic anterior resection for rectal cancer. In Milsom JW, Böhm B,

Nakajima K eds. Springer, New York 2006; 170-187.

102. Marcello PW, Roberts PL, Rusin LC, et al. Vascular pedicle ligation techniques during

laparoscopic colectomy. A prospective randomised trial. Surg Endosc 2006; 20:263-9.

103. Stage JG, Schulze S, Moller P et al. Prospective randomized study of laparoscopic

versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997; 84: 391–6.

104. Schwenk W, Bohm B, Muller JM. Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or

conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1998; 12:

1131-6.

105. Braga M, Vignali A, Zuliani W et al. Metabolic and functional results after laparoscopic

colorectal surgery: A randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1070-7.

106. Kang JC, Chung MH, Chao PC et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open

colectomy: A prospective randomized study. Surg Endosc 2004; 18: 577-81.

107. Hewitt PM, Ip SM, Kwok SPY et al. Laparoscopic-assisted vs. open surgery for

colorectal cancer: Comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum 1998; 41:901-9.

78

108. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA et al. A prospective, randomized trial

comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a

preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187: 46-55.

109. Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M et al. Randomized controlled trial of

laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc 2003; 17:

636-40.

110. Kaiser AM, Kang JC, Chan LS et al. Laparoscopic-assisted vs. open colectomy for

colon cancer: a prospective randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: 329-

34.

111. Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, et al. Laparoscopically assisted colon resection for

colon carcinoma: Perioperative results and long-term outcome. Surg Endosc 2000; 14:1062-

6.

112. Winslow ER, Fleshman JW, Birnbaum EH et al. Wound complications of laparoscopic

vs open colectomy. Surg Endosc 2002; 16: 1420-5.

113. Wu FPK, Sietses C, von Blomberg BME et al. Systemic and peritoneal inflammatory

response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients: A Prospective,

randomized trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 147-55.

114. Janson M, Bjorholt I, Carlsson P et al. Randomized clinical trial of the costs of open and

laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg 2004; 91: 409-17.

115. Neudecker J, Junghans T, Ziemer S et al. Effect of laparoscopic and conventional

colorectal resection on peritoneal fibrinolytic capacity: a prospective randomized clinical

trial. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 426–9.

116. Tang CL, Eu KW, Tai BC et al. Randomized clinical trial of the effect of open versus

laparoscopically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer.

Br J Surg 2001; 88: 801–7.

117. Janson M, Lindholm E, Anderberg B, Haglind E. Randomised trial of health-related

quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Endosc 2007;

14:329-34.

79

118. Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic resection of colon cancer.

Concensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2004;

18:1163-85.

119. Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal

cancer: A meta-analysis. Ann Surg Oncol 2006; 13:413-24.

120. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: A cochrane

systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treatment Reviews 2008; 34:498-

504.

121. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith A, Heath RM, Brown J.

Randomised trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3 year results of

the UK MRC CLASICC Trial group. J Clin Oncol 2007; 25:3061-8

122. Liang JT, Huang KC, Lai HS, Lee PH, Jeng YM. Oncologic results of laparoscopic

versus conventional open surgery for stage II or III left sided colon cancers: a randomised

controlled trial. Ann Surg 2007; 14:109-17.

123. Simon S.M, Leung K, Lee J, Raymond Y, Teoh B, Li M, Leung W.W Laparoscopic

assisted versus open abdominoperineal resection fol low rectal cancer: A prospective

randomised trial. An Surg Oncol 2008; 15: 2418-25.

124. Palanivelu C, Sendhikumar K, Jani K, et al. Laparoscopic anterior resection and total

mesorectal excision for rectal cancer: a prospective nonrandomised study. Int J Colorectal

Dis 2007; 22:367-72.

125. Kitano S, Inomata M, Sato A, Yoshimura K, Moriya Y; Japan Clinical Oncology Group

Study. Randomized controlled trial to evaluate laparoscopic surgery for colorectal cancer:

Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404. Jpn J Clin Oncol 2005;35:475-7.

126. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al: Enhanced tumorocidal effect of chemotherapy with

preoperative radiotherapy for rectal cancer: Preliminary results—EORTC 22921. J Clin

Oncol 2005; 23:5620-7.

127. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al: Preoperative versus postoperative

chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 1731-40.

80

128. Roh MS, Colangelo L, Wieand S, et al. Response to preoperative multimodality therapy

predicts survival in patients with carcinoma of the rectum. J Clin Oncol 2004; 22:247-51.

129. Cedermark, B; Theve, NO; Rieger, A, et al. Preoperative short-term radiotherapy in

rectal carcinoma. A preliminary report of a prospective randomized study. Cancer 1985;

55:1182–5.

130. Minsky BD, Cohen AM, Kemeny N, et al. Enhancement of radiation-induced

downstaging of rectal cancer by fluorouracil and high dose leucovorin chemotherapy. J Clin

Oncol 1992; 10: 79-84.

131. Chen ET, Mohiuddin M, Brodovsky H, et al. Downstaging of advanced rectal cancer

following combinated preperative chemotheraphy and high dose radiation. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 1994; 30: 169-75.

132. Rouanet P, Fabre JM, Dubois JB, et al. Conservative surgery for low rectal carcinoma

after high dose radiation. Functional and oncologic results. Ann Surg 1995; 221: 67-73.

133. NIH Consensus Conference on Adjuvant Therapy for patients with colon and rectal

cancer. JAMA 1990; 264:1444-50.

134. Aschele C, Lonardi S. Multidisciplinary treatment of rectal cancer: Medical oncology.

Ann Oncol 2007; 18:114-21.

135. Liang Y, Li G, Chen P, Yu J. Laparoscopic versus open colorectal resection for rectal

cancer: A Meta-analysis of results of randomised controlled trials on recurrence. ESJO 2008;

34: 1217-24.

136. Breukink SO, Grond AJK, Pierie JPE, Hoff C, Wiggers T, Meijerink WJ. Laparoscopic

ve open total mesorectal excision for rectal cancer: An evaluation of the mesorectum’s

macroscopic quality. Surg Endosc 2005; 19:307-10.

137. Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei W, Cheng Z, Shu Y, Wang TC. Laparoscopic vs open total

mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg Endosc

2004; 18:1211-5.

138. Rullier E, Goffre B, Bonnel C, Zerbib F, Caudry M, Saric J Preoperative

radiochemotherapy and sphincter saving resection for T3 carcinomas of the lower third of the

rectum. Ann Surg 2001; 234:633-40.

81

139. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG. Role of circumferential margin involvement in the

local recurrence of rectal cancer. Lancet 1994; 344:707-11.

140. Sebag- Monterfiore D, Steele R, Quirke P. Routine short course preoperative

radiotherapy or selective postoperative chemoradiotherapy for resectable rectal cancer?

Preliminary results of the MRC CR07 randomised trial. J Clin Oncol 2006; 24;148 (Suppl.

abst 3511)

141. Luna Perez P, Bustos Cholico E, Alvarado I. Prognostic signifcance of circumferential

margin involvement in rectal adenocarcinoma treated with preoperative chemotherapy and

low anterior resection. J Surg Oncol 2005; 90:20-25.

82

8. ÖZGEÇMİŞ

● 22.02.1978 tarihinde Ankara’da doğdu.

● İlköğrenimini Tarabya Özel Dost İlkokulu’nda tamamladı.

● Orta ve lise öğrenimini Galatasaray Lisesi’nde tamamlayarak 1997 yılında mezun

oldu.

● 1997 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’ni kazanarak tıp

eğitimine başladı.

● 2003 yılında İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldu.

● 2003 yılında Tıpta Uzmanlık Sınavını kazanarak İstanbul Tıp Fakültesi Genel

Cerrahi Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimine başladı.