Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar
description
Transcript of Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar
Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar
Semih Halezeroğlu
2
4
Postoperatif plevral komplikasyonlar
• Ampiyem• Pnömotoraks• Rezidüel plevral boşluk• Şilotoraks• Uzayan hava kaçağı• BOS sızıntısı
POSTOPERATİF AMPİYEM
7
Plevral ampiyem insidansı
• Pulmonary infection 57%• Postoperative 20%• After trauma 6%• Spontaneous px 3%• Esophageal perforation 2%• After thoracentesis 2%• Subdiaphragmatic infection 2%• Undetermined 8%
Shields Ed. General Thoracic Surgery, 5th Ed., 2000. Page 710
8
Faktörler
• Tanıda gecikme• Uygunsuz AB• İnflamatuar akciğer hastalıkları• BPF• Yabancı cisim• Kronik enfeksiyon• Yetersiz drenaj• Tüpün erken çıkartılması
9
Postoperatif AmpiyemTorasik• Post-resectional
– Pneumonectomy– Lobectomy– Segmentectomy– Wedge resection
• Non-resectional– Esophageal – Mediastinal– Cysts– Diaphragm– Rupture of lung absecess,
infected pleural bleb
Kardiyak cerrahiAbdominal Cerrahi
– Gastric or pancreatic– Perforated intraabdominal
viscus– Diverticulum of colon– Appendiceal abscess– Peritonitis
10
Tedavinin esasları1. Ampiyem boşluğunun
tedavisi– Chest tube drainage– Irrigation / lavage– Chest physiotherapy– VATS– Open decortication– Myoplasty– Thoracomyoplasty– Eloesser flap
2. Varsa fistülün kapatılması– Reclosure– Transsternal approach– Contralateral approach– Myoplasty– Omentoplasty– Thoracomyoplasty– Carena resection– Transcervical approach
11
Rezeksiyon
• Wedge resection• Segmentectomy• Lobectomy
– Upper lobectomy - serious– Lower lobectomy - mild
• Pneumonectomy– With BPF– Without BPF
12
Pnömonektomiden daha küçük rezeksiyon
Empyema space
BPF - BPF +
AB + chest tube
Stabilize the patient
stable unstable
Sterilize cavity with irrigation
•Observation•Closure(?)
•Irrigation + supportive•Eloesser (?)
Stabilize the patient
stable unstable
•Close the bronchus•myoplasty,
•apical thoracoplastyStoma
myoplasty
succes fail
13
Post-pnömonektomi ampiyem PP empyema space
BPF - BPF +
Acute(space large)
Chronic(space narrow)
•Irrigation•VATS?
•Open drainage
•Irrigation•Rib resection+myoplasty
Chest tube drainage +Proper antibiotics
14
PP empyema space with BPF
Early stageLate admission
Patient stabilized Patient stabilized
Chest tube drainage +Proper antibiotics
Patient unstable
Closure + irrigation
Stoma
Rib resection + myoplasty
If fails
Post-pnömonektomi ampiyem + BPF
15
Bronchogenic carcinoma and postoperative empyema: is survival really enhanced?
• Minasian H; Lewis CT; Evans SJBMJ 2(6148):1329-31• A Peterson, M Kirsh and H Sloan The Annals of Thoracic Surgery, Vol 31, 240-243,
No, it is not!
16
Harabolmuş akciğer için uygulanan pnömonektomi sonrası ampiyem
0
20
40
60
80
100
120
TB Other Left Right Empyema+ Empyema -
All patientsEmpyema +BPF
p<0.03p<0.02
Halezeroğlu et al. Ann Thorac Surg 1997;64:1635-8Halezeroğlu et al. Ann Thorac Surg 1997;64:1635-8
17
Fistülün kapatılması
• Endoscopy– Fibrin glue, Aethoxysklerol
• Open the thorax and reclose the bronchus– Omentoplasty
• Transsternal-transpericardial approach• Closure of left BPF from the right side• Carena resection
18
Postoperatif AmpiyemSureyyapasa: 24 ay (2004&2006)
• Torakotomi sayısı– Lung resection: 804
• Pneumonectomy: 169• Lx, Sx, Wx: 635
– Diğer intratorasik işlemler: 273– Total: 1.077 torakotomi
• Ampiyem: 21/1.077 (1.9%)• PP ampiyem: 11/169 (6.5%)
– +BPF: 8 (4.7%)– - BPF: 3 (1.8%)
• Pnömenektomi harici ampiyem : 10/908 (1.1%)
19
PP ampiyemde mortaliteSureyyapasa: 24 ay (2004&2005)
• 169 hastanın 11’inde ampiyem gelişti (%6,5)– 8’ inde BPF var
• 2 mortalite (%25)– Sağ sleeve pnömonektomi– TB destroyed lung
– 3’ünde BPF yok• Mortalite yok
– %18 mortalite
20
Surgery for postoperative empyemaSureyyapasa: 24 months (2004&2005)
• 5 surgical interventions in 10 patients• Postlobectomy BPF: reclosure, n:2• VATS: 2• Decortication:1• No mortality due to empyema in 10 patients
21
23
Dr. Leo Eloesser1881-1976
Transposition of a tonguelike pedicled skin flap from the chest wall into the depths of an incision that communicates with an empyema or peripheral lung abscess; used to prevent scar closure of the tract to insure long-term mandatory dependent drainage.
24
Stoma
25
26
27
Stoma
28
29
30
31
Plevral boşluğun irrigasyonu
32
33
34
35
Closure of left BPF through right thoracotomy
trachea
R. bronchus
36
BPF closed
37
38
40 y.o., male, right pneumonectomy
BPF 1 month later
Empyema + BPF
39
Thoracoplasty
40
Geç dönem PP ampiyem + BPF
41
Torako-miyoplasti
42
Postoperatif ampiyemden sakınmak için öneriler
• Preoperatif önlemler– Cerrahiden önce hastanın durumunu optimize et
• Hemoglobin level, Albumin level, glycose• Enfeksiyon kontrolü/ balgam üretimi• Hastayı yürürken görg
• Operasyon esnasında dikkat!– Operasyon başlamadan önce profilaksi yapıldı mı sor.– Ameliyat süresini mümkün olduğunca kısalt– Yapışıklıkları ayırırken dikkatli ol– Gereksiz kan transfüzyonu yapma
• Postoperatif önlemler– Neoadjuvan tedavi alanlarda özellikle dikkatli ol– Erken eksübe et– Mümkün olduğu kadar erken mobilize et– Gerektiğinde önleyici plevral irrigasyon yap
Daima olaslığı akılda tut
POSTOPERATİF ŞİLOTORAKS
• Aşırı miktarda lenf sıvısının plevral boşlukta yer alması
• Genellikle duktus torasikusun veya büyük dallarından birinin rüptürüne bağlıdır
• Sebepler– Neoplasmlar, – trauma, cerrahi– İnfeksiyon – venöz tromboz
Duktus torasikus anatomisi• Sisterna şiliden başlar• Toraksa aortik hiatusdan girer• Vertabranın ön yüzünden
yukarı ilerler• Özefagusun arkasında aort ve
azigos arasındadır• T5-T7 seviyesinde aortun
arkasından sola geçer ve ösefagusun solundan yukarı ilerler.
• Klavikulanın üzerinde subclavian-internal jugular ven bileşkesinde venöz sisteme girer
• T5 - T6 seviyesinin altındaki yaralanmalar sağda, bu seviyenin üzerindeki yaralanmalar solda şilotoraksa sebep olur
Postoperatif şilotoraks
• insidansı %1’in altında• Mortalite oranı %50’ye yakındır. • Aşırı miktarda kalori, sıvı ve protein kayıpları
beslenme bozukluluklarına, dehidratasyona ve immunolojik bozukluklara sebep olur.
• Plevral ve perikardiyal sıvı birikimi hastada kardiyoplumoner sorunlara yol açar.
• Bir akciğer rezeksiyonundan sonra gelişen plevral efüzyonlarda şilotoraks akla getirilmelidir.
• Sıklıkla ameliyattan 2 gün ile 4 hafta sonrasında gelişir.
Tanı
• Öykü – cerrahi– Akciğer rezeksiyonu +- mediastinal lenf nodu
disseksiyonu• Sıvının görünümü
– Açık süt görünümünde, vizköz• Laboratuar
– Kan testleri genellikle normal– Plevral sıvı analizi tanıyı doğrular
• Triglyceride > 110 mg/dl (99% sensitive)• Cholesterol/triglyceride <1
Konservatif tedavi
• Başlangıç tedavisi konservatiftir• Göğüs tüp drenajı• Ekspanse akciğer kaçağı bloke edebilir• Yeterli beslenme ve sıvı
– Düşük yağ içerikli ve medium chain-triglyceride ilk tercihtir
– NPO veTPN şilöz üretimi azaltır• %25-75 hasta 10-14 günde düzelir• Etilefrine
Cerrahi tedavi
• 1-3 hafta konservatif tedaviden sonra• Günlük 200-500ml drenaj durumunda• DT’un direkt ligasyonu• DT’un supradiaphragmatic mass ligasyonu• VATS• Pleurodesis• Fibrin glue
Kontrlateral Pnömoraks
• %0.8• KOAH’lı hastalar• Ameliyat öncesi anestezi uyarılmalı
– Azot kullanmaktan sakınmak– Yüksek basınçlı ventilasyondan kaçınmak– Basıncın ani yükselmesi– CO2 yükselmesi
• Acil göğüs tüp drenajı
Rezidüel hava boşluğu
• Genellikle asemptomatik• Seri filmlerle takip• Sıvı birikiminde daha dikkatli olmak• Drenaj nadiren gerekir
Uzayan hava kaçağı
• KOAH’lı hasta grubunda• İnkomplet fissürlerin ayrılmasında• Doku yapıştırıcılar• Proflaktik pnömeperitoneum• Plevral tent