Bronş K anserlerinde A gresif C errahi T edavi Göğüs duvarI rezeksİyonu
description
Transcript of Bronş K anserlerinde A gresif C errahi T edavi Göğüs duvarI rezeksİyonu
Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi Tedavi
GÖĞÜS DUVARI REZEKSİYONU
Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan
TTD 14. Yıllık Kongresi Nisan 2011 Antalya
Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.
Çıkar çatışması
• 5 olgu• 4 pnömonektomi, 1 lobektomi• Operatif ölüm(1),
11. ayda ölüm(1) • 3 sağkalım ( 6 yıl, 2 yıl, 5 ay)
KHDAK 7.TNM
7.TNM
T3inv → Rezektabilite potansiyeli bulunan lokal invazyon
Rezeke edilmiş akciğer kanserlerinin %5-8’inde toraks duvarı tutulumu var
TNM Evrelemesi
Evrelere göre sağkalım (IASLC)
Prognoz
• Komplet rezeksiyon(R0)• Mediastinal lenf nodu tutulumu
olmaması(N0)• 5 yıl sağkalım %22-67 (ortalama %42)– R1 %14– R2 %13– N1 %19– N2 %8
Preoperatif değerlendirme
• Akciğer kanseri için yapılması gereken– Tanı (TİAB, transbroşiyal biyopsi)– Rezektabilite – Sistemik tarama– Solunum ve kardiak kapasitenin değerlendirilmesi
(mortalite riski lobektomiden 3 kat fazla,%6)• Mediastinal evreleme (BT,PET-BT,EBUS-EUS,
Mediastinoskopi)• Göğüs duvarı tutulumunun belirlenmesi
Göğüs duvarı tutulumunun tanısı
• Ağrı (%50), asemptomatik %25• Serum alkalen fosfataz ↑ • Akciğer grafileri (kot destrüksiyonu)• BT• MR• PET-BT• Kemik sintigrafisi• USG• Respiratuvar dinamik MR,BT,USG• İntraoperatif palpasyon, inspeksiyon
BT göğüs duvarı tutulum kriterleri
• Ekstraplevral yağ planının silinmesi• Tümörün göğüs duvarı ile geniş açıda temas
etmesi• Tümörün plevral yüzeyle 3 cm’den fazla temas
yüzeyi• Kitle komşuluğunda plevral kalınlaşma• Yumuşak dokuda asimetri
Sensitivite %100, Spesifite %82,9
KHDAK’de Küratif tedavi = Komplet rezeksiyon(R0)
Toraks duvarına invazyon gösteren KHDAK’de
Komplet rezeksiyon = En-blok rezeksiyon
En-blok rezeksiyon
• Parietal plevrayı aşan tutulum: En-blok rezeksiyon• Sadece parietal plevra tutulumu: Ekstraplevral rezeksiyon
(Magdeleinat,Elia,Akay,Matsuoka) En-blok rezeksiyon (Chapelier,Facciolo,Burkhart,Doddoli)
Toraks duvarı tutulumu şüphesi
• Torakotomi insizyonu(A-AL-PL-YP) ve girilecek İKA tümörün lokalizasyonuna göre seçilir
• Toraks içine, tümöre en uzak bölgeden girilir• Tümörün toraks duvarına yapıştığı bölge plevral
boşluk içinden palpasyonla kontrol edilir• Fiksasyon kuvvetli değilse, ekstraplevral düşürülüp,
parietal plevra frozen’a gönderilir• Akciğer rezeksiyonu tamamlanır• İnvazyon düşündüren kuvvetli fiksasyon varsa,
en-blok, tam tabaka toraks duvarı ve akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır
En-blok rezeksiyon
• Mediastinoskopi• Önce toraks duvarı rezeksiyonu• Üstten ve alttan birer sağlam kot, yanlardan
tümörden 2-4 cm uzaklıktan rezeksiyon• Posterior tutulumda kot, kostotransvers eklemden
dezartiküle edilmeli• Şüpheli cerrahi sınırlar klipsle işaretlenmeli• Frozen anlamlı değil• Anatomik pulmoner rezeksiyon, lenf nodu
disseksiyonu
Vertebra tutulumu
• T4 ( Evre IIIA-IIIB)• Spinal kanal tutulmamış olmalı• R0 rezeksiyon yapılabilecekse• Beyin cerrahı veya ortopedistlerle yapılmalı• Preoperatif kemoradyoterapinin sağkalım
katkısı var
DeMeester ve ark, J Thorac Cardiovasc Surg.97:373
Fernandez,Patterson, Pearson’s thoracic&esophageal surgery:946,2008
Cooper ETJ, Neurosurgery 32:678,1993
Rekonstrüksiyon
• 3 kot ve üzeri• 5 cm ↑• Anterior, anterolateral, inferior• Paradoksal solunum• Amaç – Defektin kapatılması– Toraks stabilizasyonunun sağlanması
Defektin kapatılması için en iyi seçenek
• Latissimus dorsi• Pectoralis major• Rektus abdominis• Serratus anterior• Trapezius• Deltoid• Facia lata,omentum
M. Latissimus dorsi
Seyfer,Graeber,Wind.atlas of chest wall reconstruction.1986
Toraks stabilizasyonu için en iyi seçenek
• Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex 2mm)• Polyproplene (Marlex, Prolene)• Polyester (Mersilene)• Polyglactin (Vicryl)• Polyproplene+ Methyl methacrylate
En önemli iki morbidite ve mortalite sebebi:
–Solunum bozuklukları ve yetmezliği–Lokal enfeksiyon
Supplement: 2nd International Bi-Annual Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit
Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):2142-5.
• 2 T3n0, 1 T3n1• 2 hastaya neoadjuvan KT,RT• 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA• 1 retorakoskopi (hematom)• 2 adjuvan kemoterapi
Demmy TL, Nwogu CE, Yendamuri S: Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2142-5
• T3 faktörlerinin(göğüs duvarı infiltrasyonu, 7cm’den büyük tümör, aynı lobda satellit nodül) birlikteliği evreyi değiştirmemekle birlikte prognozu kötüleştirmekte
• Suzuki2010, gdi+7cm %27.2, gdi-7cm %44.2
Diğer tedaviler
• Neoadjuvan tedavi– Belirlenmiş N2 hastalıkta(KT)– Rezeksiyon şansını artırmak için?(KT,RT)– Neoadjuvan RT’nin sağkalım katkısı gösterilememiş
• Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT)– P N1-N2, P R1-R2
NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )
NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )
Riquet,Arame,Barthes.Thorac Surg Clin 20(2010)519-527
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1999-2010 yılları arasında
• Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046• Toraks duvarı rezeksiyonu- 82 (%2.7)• 1-5 kot (ortalama 2,3)• En sık 3-4 kot (üst kotlar %76)• Erkek 76, kadın 6, yaş 40-85 (or. 65)• Üst lobektomi-57• Pnömonektomi-10• Alt lobektomi-8• Bilobektomi sup.-2• Segmentektomi-5
• Rekonstrüksiyon 24
47 yaşında erkek, Ağustos 2004
• OPERASYON: 24.08.2004 Sağ Dartavelle kesisi + klavikula proximal uç rezeksiyonu + 1-2.
kot serbestleştirilmesi Sağ torakotomi + Toraks duvarı rezeksiyonu (1-2 kotlar)+ Üst lobektomi + LND
• PATOLOJİ: -Az Differansiye Epidermoid Karsinoma -Tümör kemik yapıları infiltre etmiş, ekstratorasik fasiaya
ulaşmış, aşmamıştır -Düzenli yapıda kemik doku; 1.ve 2. kot ön ve arka uçlar ile
klavikula -Bronş cerrahi sınırda tümör Yok -Skalen yağ dokusunda tümör Yok -3,4,7 ve 11 nolu lenf nodları antrakotik• T3N0M0 Evre IIB
15.02.2005
• OPERASYON: 01.03.2005 Sağ Retorakotomi+ Orta lobektomi+ Toraks duvarı (3-
4- 5. kot) rezeksiyonu + lenf nodu disseksiyonu• PATOLOJİ:• Orta lob kitle: Az difarensiye skuamöz hücreli karsinoma• Cerrahi sınır: Tümör yok• 3.4.ve 5. kot ön-arka uç: Tümör yok• LN: Reaktif
• T3N0M0 Evre IIB• Adjuvan KT ( 3 kür etoposit+sisplatin) + RT
2010
55 yaşında erkek hasta
15.05.2008 sol torakotomi +wedge rezeksiyonUsual interstisiyel pnömoni
Haziran 2009
28.07.2009 sol torakotomi+alt lobektomi+ toraks duvarı rezeksiyonu (6.-7. kot)+ rekonstruksiyonu(PTFE)
• İyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom• Metastatik lenf nodları (11)• T3N1M0 Evre IIIA• 4 kür vinorelbin+sisplatin
Eylül 2010’da torakotomiden enfekte akıntı
20.09.2010 tarihinde enfekte mesh çırarıldı
Teşekkür ederim