Reforme de la PSG

RAPPORT

SOMMAIRE INTRODUCTION………………………………………………………………………. 4

I. RAPPEL DES ENJEUX DE LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE

(PSG)……………………………………………………………………………………….

6

II. L’ « HEMORRAGIE » DES DEPENSES DE SANTE : LES FACTEURS GEOGRAPHIQUES ET SANITAIRES …………………………………………………

9

2-1 L’ « hémorragie » des dépenses de santé en Polynésie française………………….. 9

2-2 La dispersion géographique et la gestion de l’éloignement des îles………………… 12

2-3 Des dispositifs sanitaires inadéquats………………………………………………… 13

2-4 Le poids des longues maladies et le développement des maladies de « civilisation ». 14

2-5 Le coût des maladies radio-induites…………………………………………………. 16

III. LA PSG FACE AUX LACUNES DE LA POLITIQUE DE SANTE ………………… 17

3-1 Une politique de Santé peu rationnelle et dépourvue de véritables évaluations économiques et financières…………………………………………………………………..

17

3-2 Une offre de Santé fragmentée en déficit de pilotage………………………………… 23

3-3 L’augmentation des dépenses destinées aux organismes et professionnels de santé…… 29

IV. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET LA NÉCESSAIRE MISE EN

PERSPECTIVE DE LA PSG …………………………………………………………….

31

4-1 La dynamique de vieillissement de la population et l’avenir de la PSG…………… 31

4-2 L’accueil et la prise en charge des personnes âgées………………………………… 33

V. LA CRISE ÉCONOMIQUE ET SES CONSÉQUENCES SUR LA PSG……………. 34

5-1 L’impact de la crise économique sur les ressources de la PSG……………………… 34

5-2 La crise économique et le coût de la solidarité……………………………………... 36

VI. LES LIMITES DANS LE MODE D’ORGANISATION ET DE FINANCEMENT DE LA PSG …………………………………………………………………………………….

36

6-1 Le financement de la PSG s’appuie essentiellement sur les cotisations sociales….. 37

6-2 La participation de l’Etat non-reconduite et la diversification des financements qui s’émousse ……………………………………………………………………………

38

6-3 Les pertes de recettes générées par la réforme « Te Autaeraa »……………………. 39

6-4 Le poids de la solidarité……………………………………………………………... 40

VII. PROPOSITIONS ET PRECONISATIONS……………………………………………… 47

7-1 Juguler la dérive des dépenses de santé et maîtriser leur évolution…………….. 48

A- Renforcer les actions de prévention pour soulager l’offre de soins curatifs……... 48

B- Informer, éduquer et responsabiliser la population et les patients………………. 50

C- Améliorer la politique du médicament…………………………………………… 50

D- Préserver et promouvoir la pharmacopée locale et la médecine traditionnelle :… 53

E- Optimiser l’organisation globale de l’offre de santé…………………………….. 53

F- Améliorer le pilotage et la gouvernance du système de santé et de la protection sociale………………………………………………………………………………..

58

7-2 Anticiper et mieux intégrer la dynamique de vieillissement de la population … 61

A- Mieux prévoir la prise en charge et l’accompagnement des personnes âgées…………………………………………………………………………………

62

B- Modifier et adapter les paramètres du système de retraite……………………… 63

7-3 Rationaliser et diversifier les modes de financements…………………………… 65

A- Alléger la part relative des prélèvements sur les revenus du travail au profit d’une assiette plus large favorisant la fiscalité……………………………………

65

B- Mieux distinguer les logiques d’assurance et d’assistance………………………. 66

C- Diversifier et pérenniser les sources de financement……………………………. 67

D- Faire appel à la participation de l’Etat pour le remboursement des prises en charge des maladies radio-induites………………………………………………

69

7-4 Modifier les conditions et paramètres de prise en charge des risques sanitaires et sociaux……………………………………………………………………………

69

A- Redéfinir les conditions et paramètres de prise en charge du risque « maladie » 69

B- Maîtriser et encadrer la dette de la branche « maladie »……………………….. 74

C- Mettre en place un régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant perdu involontairement leur emploi………………………

75

7-5 Renforcer les systèmes d’évaluation et de contrôle de la PSG……………… 76

A- Renforcer les mesures et les moyens de contrôle………………………………… 76

B- Mettre en place un système d’évaluation performant…………………………… 78

7-6 La relance de l’économie : un impact sur l’emploi, les ressources et la viabilité de la PSG………………………………………………………………

79

CONCLUSION ………………………………………………………………………………… 80-82

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS SUR « LA REFORME DE LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE EN POLYNESIE FRANÇAISE. »…………………………….

83-100

ANNEXES……………………………………………………………………………………… 101-108

SCRUTIN……………………………………………………………………………………… 111-112

INTRODUCTION

L’instauration de la Protection Sociale Généralisée (PSG) en 1994 se

situe à une époque charnière pour la Polynésie française. En effet, la

suspension des essais nucléaires français est décidée en 1992 pour respecter

le moratoire approuvé par l’ensemble des grandes puissances nucléaires

mondiales. L’objectif final était la signature puis la ratification à l’orée de

l’année 1996 d’un traité interdisant les essais nucléaires.

La proclamation de ce moratoire devait donner lieu à une réflexion

profonde sur les conditions et perspectives de développement de la Polynésie

française.

A l’occasion des travaux de la Charte de développement et du Pacte de

progrès de 1993, il est ainsi apparu que l’un des objectifs majeurs que devait

se fixer la Polynésie française en matière sociale était de rationaliser les

mécanismes de la protection sociale et de redéfinir son mode de financement.

Dans ce domaine et celui de la santé publique, le territoire et l'Etat

s’étaient notamment engagés à travers la Loi d’Orientation du 5 février 1994,

à la rénovation du système de santé et de protection sociale du territoire.

Jusqu’en 1994, le système de protection sociale polynésien résultait de

l’addition de plusieurs dispositifs distincts1 qui ne couvraient qu’une partie de

la population sur la base de critères professionnels2. Les contours et les

principes de la protection sociale méritaient d’être revus et redéfinis en

fonction des besoins de la population.

1 Le système polynésien de protection sociale 1996 ‐ Solange DROLLET : 1956 création de la Caisse de compensation des prestations familiales ; 1967 assurance vieillesse des salariés; 1974 assurance volontaire d SMR ; 1982 minimum vieillesse es personnes non salariées ; 1979 création du RP

2 Environ 140 000 sur 220 000 habitants en 1994

L’instauration de la PSG par délibération de l’assemblée de la

Polynésie française du 3 février 1994 a constitué à plus d’un titre un progrès

social indéniable. Elle a conféré au système de protection sociale polynésien

sa vocation universelle, en instituant le droit à la sécurité sociale pour tous.

La population a pu bénéficier de garanties contre les principaux risques

médicaux et sociaux et d’un accès gratuit au régime de solidarité pour la

frange de la population la plus démunie. Le taux de couverture de la

population est ainsi passé de 70 % en 1994 à près de 99% en 2007, soit 255

550 personnes.

La PSG s’articule principalement autour de 3 régimes :

- le Régime Général des Salariés (RGS), le plus ancien, financé par

les cotisations des salariés et des employeurs,

- le Régime des Non-salariés (RNS), financé à la fois par les

cotisations des ressortissants et des dotations du Pays,

- le Régime de Solidarité de Polynésie française (RSPF), non-

contributif et financé à la fois par l’affectation de taxes, les

participations du Pays et de l’Etat. A partir de 2007, l’Etat n’a

plus participé au financement sous prétexte que la convention de

renouvellement n’a pas été signée.

Les deux premiers régimes sont administrés par deux conseils

d’administration distincts et le troisième par un comité de gestion.

La gestion des 3 régimes est assurée par un organisme unique: la

Caisse de Prévoyance Sociale (CPS).

Par ailleurs, des accords de coordination régissent les relations entre

la CPS et les institutions de la Sécurité sociale métropolitaine concernant

certains marins (ENIM1) et des ressortissants soumis aux régimes

métropolitains2.

1 ENIM : établissement national des invalides de la marine

2 Décret n° 94‐1146 du 26/12/1994 et délibération n°94‐138/AT du 2/12/1994

Un accord de coordination encadre également les rapports avec

l’organisme de protection sociale de la Nouvelle-Calédonie (CAFAT)1.

Les prestations offertes sont variables d’un régime à l’autre et

couvrent principalement les risques liés à la maladie, à la vieillesse, au

domaine de la famille et de la solidarité.

Plus de 15 années après sa mise en place, à l’aune d’une crise

économique sans précédent en Polynésie française et d’une précarité

grandissante, l’édifice de la PSG nous révèle aujourd’hui ses limites, ses

dérives et ses lignes de fractures.

A l’image des écueils rencontrés dans les pays développés, la PSG en

Polynésie française se trouve à son tour confrontée au problème de la non-

maîtrise de l’évolution des dépenses sociales et de santé aggravée par une

instabilité politique depuis 2004, une conjoncture économique désastreuse et

certains facteurs structurels (évolution démographique, éclatement

géographique, etc.). Cette situation met en lumière l’ampleur des enjeux

sanitaires et sociaux auxquels la société polynésienne doit faire face.

I ‐ RAPPEL DES ENJEUX ACTUELS DE LA PSG:

Avec un montant total de dépenses s’élevant à 100,746 milliards de F

CFP en 2008, la PSG représente 18,3 % du Produit Intérieur Brut (PIB)2 de la

Polynésie française et constitue le deuxième budget du Pays3. Ces dépenses

devraient atteindre 107 milliards de F CFP selon les prévisions de 2010. A

titre indicatif, en France métropolitaine les prestations sociales représentent

29,3 % du PIB4.

1 CAFAT : Caisse de Compensation des Prestations Familiales, des Accidents du Travail et de Prévoyance des travailleurs de Nouvelle‐Calédoni

2 PIB en valeur 2008 : 548, 873 milliards de F CFP (Ministère économie et finances – RIF 2009) ; le dernier PIB rendu public par l’ISPF date de 2006 : 536, 344 milliards de F CFP

3 CFP (Budget primitif 2010) Le premier budget est celui du Pays : 167,38 milliards de F

4 Tableaux de l’économie française – INSEE – Edition 2010

Les prestations servies, tous régimes confondus, ont plus que doublé

en l’espace de 13 années (+ 144 %), passant de 41 milliards de F CFP en 1995

à plus de 100 milliards en 2008, alors que la population couverte n’a progressé

que de 37 % sur cette période.

Les prestations servies ont également augmenté plus rapidement que

les richesses produites (PIB) par la Polynésie française. Les prestations

représentent 15,4% du PIB en 20051 contre 11,3 % à la mise en place de la

PSG en 1995.

Un ensemble de facteurs a contribué à l’augmentation des dépenses

couvertes par la PSG, parmi lesquelles on retrouve l’élargissement de la

couverture à presque toute la population, les évolutions des modes de vie, les

nouvelles exigences en qualité de soins, mais aussi les progrès de la

médecine et les avancées techniques.

L’augmentation continue des prestations offertes confrontée à un

ralentissement parallèle des recettes lié notamment à la récession économique

que connaît la Polynésie française, présente ce que l’on appelle un « effet

ciseaux ».

En effet, les financements sont devenus insuffisants pour répondre au

rythme de croissance des besoins de la population couverte en matière de

santé. Cette situation engendre un déficit cumulé de la branche « maladie »

évalué à 9 milliards de F CFP en 2009 et estimé à 16 milliards en 2010.

En outre, comme en témoigne la morphologie de la pyramide des âges,

les évolutions démographiques se répercuteront inéluctablement sur les coûts

médicaux et sociaux, et bien entendu sur les conditions d’équilibre des

comptes sociaux. Le rapport entre les personnes d’âge actif (de 20 à 59 ans)

et les personnes âgées de plus de 60 ans, indicateur de dépendance, est en

baisse continue : 6 pour 1 en 1988 contre 4,5 pour 1 en 2007.

1 PIB en valeur 2005 : 524, 208 milliards de F CFP

La garantie offerte à la population contre les principaux risques

médicaux et sociaux est cruciale. La PSG joue un rôle indispensable

d’amortisseur de la précarité et de maintien de la cohésion sociale. Elle

participe d’un principe de solidarité entre les bien portants et les personnes

malades et assure également une fonction essentielle de transferts sociaux

des personnes actives vers les inactives.

A la lumière des évolutions qui ont cours, le défi réside dans la

sauvegarde de la PSG en conciliant les contraintes économiques et

budgétaires avec les besoins croissants et les exigences de la population.

L’enjeu consiste à trouver les moyens d’assurer sa pérennité en préservant et

consolidant les principes de solidarité et d’équité qui définissent notre société.

Les partenaires sociaux et l’ensemble des acteurs de la PSG devront

s’impliquer dans le processus de réforme de la PSG. Cette réforme doit être le

résultat d’un large consensus de la société civile et se traduire par un

engagement fort de tous les acteurs concernés.

L’approche du CESC consistera d’abord à se pencher sur les facteurs

déterminants et les problématiques au confluent desquels la PSG rencontre

des difficultés et dévoile ses limites, pour mettre en perspective un ensemble

de propositions et de solutions visant à assurer sa viabilité et garantir sa

pérennité.

II ‐ L’ « HEMORRAGIE » DES DEPENSES DE SANTÉ: LES FACTEURS GEOGRAPHIQUES ET SANITAIRES

2-1 L’ « HEMORRAGIE » DES DEPENSES DE SANTE EN POLYNESIE FRANÇAISE

Depuis sa mise en place en 1994, la PSG est devenue la « pierre

angulaire » du système de santé polynésien. Les dépenses de santé

représentent le premier poste de dépenses de la PSG avec un montant annuel

de 48,4 milliards de F CFP en 2008 (maladie + accidents du travail), soit près

de la moitié du budget total de la PSG.

Répartition des dépenses de la PSG par nature (2008) – Source CPS :

Famille7%

Handicap4%

Maladie47%

accidents travail1%

Vieillesse29%

Action sociale3%

Autres dépenses 9% Maladie

accidents travail

Vieillesse

Famille

Handicap

Action sociale

Autres dépenses

Page 9

La branche maladie excédentaire jusqu’en 2006 est devenue déficitaire

à partir de cette date. Le déficit cumulé en 2009 est de 9 milliards de F CFP, il

est estimé à 16 milliards pour la fin 2010 et à 22,4 milliards pour 2011 dans

les conditions actuelles de gestion.

La prise en charge par la PSG des dépenses de santé augmente en

moyenne de 6,96 % chaque année. En moins de 15 ans, les dépenses de la

branche maladie ont plus que doublé (+ 124 %), passant de 21,58 milliards de

F CFP en 1996 à plus de 48,4 milliards en 2008.

Evolution des dépenses de santé de la PSG 1996-2008 (en milliards de F CFP) :

21,5823,78 25,44

27,7 29,1132,07 33,83 35,14 36,96

39,8743,07

46,2948,4

0

10

20

30

40

50

60

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Source: CPS

Cette évolution est excessive à la lumière du nombre de personnes

couvertes par la PSG (ouvrants-droit et ayants-droit) sur cette période. Le

nombre de ressortissants a augmenté en moyenne de 2,18% par an alors que

les dépenses augmentaient de 6,96 % par an, indiquant que la consommation

moyenne par ressortissant augmente.

Le rapport définitif des Etats généraux de l’outre-mer en Polynésie

française observe que les dépenses de santé par habitant en Polynésie

française sont passées de 117 500 F CFP à 146 500 F CFP entre 2000 et 2005,

soit une progression de + 24,6 %, alors que le PIB n’augmentait quant à lui

que de + 6 %.

Page 10

Le poids des dépenses de santé en Polynésie française résulte d’une

conjonction de déterminants issus du dispositif de santé et de l’environnement

économique et social.

On assiste par ailleurs à une véritable modification des pathologies

rencontrées avec le développement de maladies dites de « civilisation »,

caractéristiques des sociétés modernes nécessitant des traitements souvent

lourds et coûteux.

L’innovation et les progrès de la médecine impliquent également une

amélioration du système de soins qui se traduit par une augmentation des

coûts.

Par ailleurs, l’Etat français vient de reconnaître 18 maladies radio-

induites par décret n° 2010-653 du 11 juin 2010 de la loi relative à la

reconnaissance et l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français.

Ces maladies ont occasionné des traitements lourds et coûteux, grevant très

fortement les dépenses de l’assurance maladie depuis le début des essais

nucléaires en 1966.

Il convient de signaler que les ressortissants du régime de Sécurité

sociale en Polynésie française représentent 26 630 personnes (fonctionnaires

d’Etat et leurs ayants-droit). Le montant des dépenses de santé de ces

ressortissants s’élève à environ 4,2 milliards de F CFP par an (chiffres 2009).

Sur la base d’un accord de coordination formalisé par décret n° 94-

1146 du 26/12/1994 et par délibération n°94-138/AT du 2/12/1994, les

dépenses de santé de ces ressortissants sont prises en charge par la PSG en

Polynésie française puis remboursées par la Sécurité sociale métropolitaine.

Au titre des frais engagés pour le service rendu par la CPS, la Sécurité sociale

reverse à la CPS environ 230 millions de F CFP (2009) par an (5,5% des

dépenses de santé).

Le poids des dépenses de santé est renforcé par des contraintes

structurelles liées à la géographie et à la répartition de la population sur une

multitude d’îles éloignées.

2-2 LA DISPERSION GEOGRAPHIQUE ET LA GESTION DE L’ELOIGNEMENT DES ILES

La configuration géographique et démographique propre à la Polynésie

française influence largement l’organisation ainsi que les conditions de prise

en charge des soins et pèse sur la maîtrise des dépenses de santé.

Au cœur du triangle polynésien, la Polynésie française est éloignée de

tout continent1. Les 121 îles qui la composent sont dispersées sur un

territoire morcelé aussi vaste que l’Europe.

L’éloignement de la Polynésie française et la dispersion géographique

de la population sur environ 76 îles habitées pèsent sur l’organisation et la

gestion de l’offre de santé. Dans cette configuration, le système de santé

apparaît éclaté et des difficultés se présentent notamment pour assurer un

égal accès aux soins pour l’ensemble des populations.

La répartition de l’offre de soins et de la couverture médicale (moyens

humains et matériels) présente ainsi des disparités et les efforts de

rééquilibrage ont des répercussions économiques et financières.

Dans les Tuamotu-Gambier, aux Australes et aux Marquises la densité

médicale est particulièrement faible. Le nombre de médecins pour 100 000

habitants est seulement de 44 aux îles Australes, alors qu’il est de 210 sur l’île

de Tahiti.

Le renforcement de l’offre de proximité nécessite un maillage plus

important des structures et des personnels. Mais les tentatives de

désenclavement et la construction d’une multitude de structures de soins

éloignées sont coûteuses pour la collectivité.

1 4000 km de la Nouvelle‐Zélande, 6 100 km de Sydney, 6 600 km de Los Angeles, 18 000 km de Paris

L’organisation de tournées médicales et de missions sont également des

opérations ponctuelles coûteuses. Le nombre des évacuations sanitaires

inter-insulaires est considérable, plus de 28 268 évacuations en 2008 pour un

montant de prise en charge évalué à 1,2 milliards de F CFP (voir évolution en

annexe 2). Les principaux motifs concernent les grossesses, les affections de

l’appareil cardio-circulatoire et les affections traumatiques.

Les évacuations sanitaires en dehors de la Polynésie française sont

également nombreuses. En dépit d’une offre de soins d’un plus haut niveau

technique à Papeete, l’accès à certains plateaux techniques plus spécialisés

reste encore inexistant (ex: radiothérapie, chirurgie cardiaque, cardiologie,

médecine nucléaire pour des traitements de cancers). On relève ainsi 707

évacuations à l’extérieur de la Polynésie en 2008 pour un montant de

dépenses évalué à 2,780 milliards de F CFP (voir évolution en annexe 3). 82%

des Evasans se font sur la métropole et 18% vers la Nouvelle-Zélande où les

coûts sont plus faibles.

Il faut signaler que les frais de transport supportés lors des évacuations

sanitaires doivent être exclus du coût des soins pris en charge par l’assurance

maladie. En effet, les dépenses relatives au transport devraient par nature

relever du dispositif et de la politique de continuité territoriale et nationale.

Ces dépenses de transport doivent être éligibles au dispositif de la continuité

territoriale et émarger sur les programmes budgétaires correspondants.

Au regard des contraintes géographiques, la gestion efficace des

ressources humaines et des compétences professionnelles est également

délicate. L’éloignement implique des adaptations dans l’organisation des

équipes médicales et plus de souplesse dans la gestion des ressources

humaines. Les conditions de rémunération doivent également être

suffisamment attractives.

2-3 DES DISPOSITIFS SANITAIRES INADEQUATS

Le traitement de certaines maladies en Polynésie française permettrait

de faire des économies substantielles. A titre d’exemple, la mise en place

prévue d’un dispositif de transplantation rénale devrait constituer un véritable

progrès pour les patients et favoriser une diminution de la prise en charge des

dialyses et hémodialyses.

Le CESC préconise que le Pays établisse une réglementation pour

autoriser et organiser les transplantations de dons d’organes, comme cela se

pratique en France métropolitaine. Les conditions et les modalités de mise en

place d’un tel dispositif devront être définies (promotion du don d’organe,

réglementation sur la transplantation, plateaux techniques, etc.). La prise en

charge d’une greffe rénale devrait coûter 10 fois moins cher en moyenne pour

la collectivité qu’un malade bénéficiant d’hémodialyses.

Par ailleurs, des services de radiothérapie et de chimiothérapie seront

mis en activité avec l’ouverture du nouvel hôpital du Taaone. Un service de

médecine nucléaire pourrait également voir le jour. L’impact de ces services

sur la réduction du nombre d’évacuations sanitaires vers la France et la

Nouvelle-Zélande reste encore méconnu.

2-4 LE POIDS DES LONGUES MALADIES ET LE DEVELOPPEMENT DES MALADIES DE

« CIVILISATION »

L’installation du Centre d’expérimentation du Pacifique (CEP) en

Polynésie française au début des années 60 a généré des bouleversements

économiques et sociaux profonds pour la population.

Ces événements sont à l’origine de changements importants dans les

modes de vie et les habitudes de la population locale. Ils s’associent à

l’apparition de nouveaux facteurs à risques qui ont favorisé l’émergence et le

développement de pathologies dites de « civilisation » telles que l’obésité, le

diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires et les

cancers.

Ces maladies constituent pour la plupart des affections de longue durée

(ALD) et se caractérisent par leurs traitements à la fois lourds et onéreux. Le

dépistage tardif et la prise en charge de ces maladies suscitent bien souvent

des complications médicales encore plus coûteuses.

Les dépenses consacrées aux ALD ou « longues maladies »

représentent à elles seules près de la moitié (50%) des dépenses de santé de

la PSG, soit environ 24 milliards de F CFP en 2008, pour seulement 11,8 % de

la population couverte, soit 30 675 personnes. Les dépenses de santé sont

multipliées par 10 en moyenne pour un patient en longue maladie.

Par ailleurs, les maladies radio-induites occasionnent des dépenses sur

la branche « maladie » depuis le début des essais nucléaires à aujourd’hui.

Elles devront faire l’objet d’un remboursement de la part de l’Etat français.

La prévalence en longue maladie, c’est-à-dire la proportion du nombre

cumulé de patients en longue maladie sur la population prise en charge, a

tendance à augmenter chaque année. Il est intéressant de noter qu’en 10 ans

(1994-2004), le nombre de personnes en ALD couvertes par la PSG a

quadruplé (+ 400%).

Le CESC fait le constat affligeant que le détail de l’évolution du poids

relatif des dépenses en longue maladie dans le total des dépenses de santé

ces 10 dernières années n’est pas connu des services techniques de la CPS.

Les affections cardio-vasculaires représentent plus de la moitié des

motifs d’admission en longue maladie. Elles font partie des 5 premiers

groupes de pathologies prises en charge au Centre hospitalier de Polynésie

française (CHPF). C’est également la première cause de décès en Polynésie

française (26%).

L’obésité et le diabète sont des maladies liées à l’alimentation. L’obésité

concerne près de 40 % de la population âgée de plus de 16 ans et constitue un

des facteurs à risques important des maladies cardio-vasculaires. Le diabète

est notamment à l’origine de l’insuffisance rénale chronique terminale.

Les cancers constituent la deuxième cause de décès en Polynésie

française après les affections cardio-vasculaires. L’augmentation du nombre

de malades et des prises en charge est par ailleurs liée à un meilleur

dépistage des cancers.

Les mauvaises habitudes alimentaires, l’alcoolisme, le tabagisme, la

toxicomanie, associés à d’autres déterminants sociaux tels que la pauvreté et

la précarité constituent autant de facteurs à risques.

2-5 LE COUT DES PRESTATIONS SERVIES POUR LES MALADIES RADIO-INDUITES

(voir annexes n°4 et 4 bis)

Plusieurs affections cardio-vasculaires, des cancers, des maladies liées

au dysfonctionnement hormonal, ont été reconnues d’origine radio-induite

suite aux recherches effectuées au Japon, aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et

en Russie.

L’ONU reconnaît aujourd’hui plus de 20 maladies radio-induites et les

Etats-Unis 36. La France ne reconnaît, quant à elle, suite à la loi relative à la

reconnaissance et l’indemnisation des victimes des essais nucléaires français

(Loi MORIN), que 18 maladies radio-induites (voir annexe n°4).

Les coûts occasionnés à la CPS depuis 1992 au 1er juillet 2009 concernant les

20 pathologies pouvant être liées aux essais nucléaires sont évalués à 25,8

milliards de F CFP1 sur toute la Polynésie française (voir annexe n°4 Bis). En

effet, aucune distinction ne peut être faite selon la localisation géographique

des lieux de résidence des ressortissants concernés.

Les essais nucléaires ayant débuté en 1966, l’assurance maladie date de 1968,

il faudrait donc tenir compte des dépenses occasionnées et prises en charge

par la population de la Polynésie française de 1966 à ce jour pour toutes les

maladies radio-induites reconnues de par le monde qui ont fait l’objet de

quelconque dépense.

Sur la base des seules 18 pathologies reconnues par la loi relative à la

reconnaissance et à l’indemnisation des essais nucléaires français (Loi

MORIN) et son décret d’application, le coût occasionné s’élève alors à la

somme de 24,03 milliards de F CFP en 17 ans.

1 Les relevés de dépenses sont effectués à partir des informations disponibles dans le système d’information de la CPS. Cette étude porte sur les longues maladies dont le code OMS appartient au tableau UNSCEAR 2006 (United Nation Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation).

III – LA PSG FACE AUX LACUNES DE LA POLITIQUE DE SANTE

L’évolution des dépenses de santé n’est pas maîtrisée en Polynésie

française en dépit des dispositifs existants (schéma d’organisation sanitaire,

plan pour la santé, conventions et objectifs prévisionnels des dépenses de

santé, etc.) et à l’heure actuelle le surcoût des dépenses de l’assurance

maladie s’élève à près de 600 millions de F CFP par mois. Le déficit de

l’assurance maladie continue de se creuser.

3-1 UNE POLITIQUE DE SANTE PEU RATIONNELLE ET DEPOURVUE DE

VERITABLES EVALUATIONS ECONOMIQUES ET FINANCIERES

Les pouvoirs publics consacrent des ressources substantielles et des

moyens croissants afin de pouvoir proposer une offre de soins développée à

la hauteur des besoins de la population et de ses attentes.

Or, les réalités économiques et les contraintes financières sont mal

appréhendées et ne paraissent pas suffisamment prises en compte dans la

définition des politiques de santé. Un exemple parlant est celui des

prestations impayées au CHPF, notamment par les touristes, sur la période

allant de 1991 à 2006 et dont le montant s’élève à 508,5 millions de F CFP.

Dans les services de la santé, surtout dans les îles, les soins apportés aux

touristes ne sont pas facturés faute de régie de recettes.

Le besoin d’évaluation économique et financière n’est pas

suffisamment intégré dans la définition des politiques publiques de soins et

dans leur mise en œuvre.

LE SCHEMA D’ORGANISATION SANITAIRE (SOS) N’EST PAS

POURVU D’EVALUATIONS ECONOMIQUES ET FINANCIERES :

Le schéma d’organisation sanitaire (SOS) a pour but d’adapter l’offre

de soins aux besoins et aux attentes des populations, notamment par la prise

en compte des progrès médicaux et par la répartition optimale des ressources

disponibles.

L’article 1er de la délibération 2002-169 APF du 12 décembre 2002

relative à l’organisation sanitaire en Polynésie française dispose notamment

que :

« le schéma d’organisation sanitaire fixe les objectifs en vue d’améliorer

la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire dans le

respect de la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé ».

Le CESC constate que ce schéma quinquennal, adopté en 2002 puis

prorogé jusqu’en 2012, a été défini sans attacher d’engagements financiers

précis aux orientations déterminées par les autorités publiques qui l’ont validé.

L’évaluation financière associée au SOS est restée « discrète », selon les

services techniques de santé concernés.

Par ailleurs, le premier bilan d’application du SOS 2003-2007, présenté

sans évaluation chiffrée a posteriori, fait apparaître que les acteurs de santé

et en particulier les financeurs, non informés et mal conseillés, ne se sont pas

suffisamment appropriés cet outil pour l’élaboration et le financement de

projets d’action dans le domaine de la santé.

Or c’est sur la base de ce bilan insatisfaisant à plus d’un titre que le

SOS a été prorogé jusqu’en 2012 sans modifications. Le volet intitulé

« optimisation des ressources disponibles » conclut également sur une note

d’insatisfaction.

Ce schéma aurait dû participer d’une meilleure appréhension et

appréciation des implications économiques des décisions prises en matière

d’organisation du système de santé et de développement de projets. C’est

d’ailleurs l’un des objectifs fixés dans son article premier.

S’il est un cadre adapté pour fixer les objectifs d’amélioration de la

qualité et de l’accessibilité aux soins, il ne paraît pas constituer l’outil adapté

pour assurer une meilleure adéquation entre les objectifs fixés et les moyens

disponibles.

LE SURCOUT DE FONCTIONNEMENT PREVU DU NOUVEL

HOPITAL DU TAAONE :

L’ouverture du nouvel hôpital du Taaone prévue en 2010 constitue un

des axes majeurs de l’intervention publique en matière de santé. Il représente

un pilier de l’organisation sanitaire et témoigne des efforts de modernisation

et d’amélioration du dispositif de santé voulus par les pouvoirs publics.

Ce pôle d’excellence représente une opportunité certaine pour la

population qui bénéficiera à travers cet outil de pointe d’une offre de soins

plus performante, en particulier concernant les pathologies lourdes.

Mais cet outil au coût prohibitif répondra-t-il à toutes les

préoccupations de la population?

Le coût définitif de la construction de l’hôpital est estimé à près de

41 milliards de F CFP alors que le coût prévisionnel prévu initialement était de

19 milliards.

La plus grande capacité offerte par cette structure et l’ouverture de

nouvelles activités (médecine nucléaire, radiothérapie, etc.) implique une

augmentation des charges de fonctionnement. Aussi, le surcoût de cette

« super-structure » hospitalière suscite des inquiétudes. Il est estimé à 1,4

milliard de F CFP par an par rapport au budget de l’actuel Centre hospitalier

de Polynésie française (CHPF), soit un coût de fonctionnement de près de 19,5

milliards.

Ce surcoût a d’abord été évalué à 5 milliards de F CFP, puis des études

ont réévalué et ramené ce surcoût à 1,4 milliard par an. Toutefois, ces

données sont calculées sur des conditions de fonctionnement prévisionnelles

qui ne sont pas certaines et qui méritent d’être éprouvées.

A l’heure où la Santé peine à équilibrer ses comptes, le choix du mode

de financement de l’hôpital est un autre point de préoccupation majeur.

LE MODE DE FINANCEMENT PARTICULIER DU CHPF :

Le financement du CHPF est assuré par la PSG. En 2009, les

réalisations de recettes du CHPF s’élèvent à 18,396 milliards de F CFP. Elles

se répartissent comme suit:

La dotation globale : 13,048 milliards de F CFP dont :

dotation globale de fonctionnement (DGF) : 10,138 milliards de F

CFP

tarification à l’activité (T2A) : 2,724 milliards

contrats d’objectifs : 186 millions

Les recettes hors dotation globale : 2,912 milliards

Variations de stocks, reprises sur amortissements et autres produits :

2,436 milliards

La dotation globale versée annuellement par la CPS n’oblige pas

l’hôpital à mettre en place des systèmes de traitement exhaustifs de

l’information sur les coûts permettant d’apprécier objectivement le niveau

d’activité et le service médical rendu (SMR). Sans une évaluation du SMR et

du temps médical utilisé pour chaque régime de protection sociale, il est

délicat de connaître objectivement le poids respectif de chaque régime dans

les dépenses hospitalières, afin d’identifier ce qui relève de l’assurance,

financé par les cotisations, et ce qui relève de la solidarité, financé par la

fiscalité.

Les recettes dites hors dotation globale constituent le deuxième poste

le plus important (2,912 milliards, soit 15,8 % des recettes en 2009). La Cour

des Comptes relève dans ses observations définitives relatives aux comptes

de la CPS (exercices 2005-2008) publié en 2010, que les activités de l’hôpital

financées hors dotation sont en forte augmentation, plus + 91,2% entre 2002

et 2007.

Il s’agit principalement des activités d’hospitalisation de jour, des

consultations externes, des forfaits « scanner » et « IRM » (Imagerie par

Résonnance Magnétique), des interruptions volontaires de grossesses et

médicaments onéreux. Ces dépenses sont financées à l’acte ou sur la base de

forfaits.

La Chambre territoriale des comptes relève par ailleurs que : « les

versements effectués au CHPF par la CPS faisant l’objet d’un arrêté

ministériel d’approbation, ce dispositif n’a pas pu être ignoré de la tutelle.

Toutefois, les responsables de la CPS et du CHPF n’avaient pas compétence

pour définir et modifier eux-mêmes par convention le contenu de la DGF et le

partage effectué demeure sans base légale.»

Aussi, dans la perspective d’ouverture du nouvel hôpital, une attention

particulière doit être portée à ces financements hors dotation globale. Les

pratiques devront être mises en conformité avec la délibération n°98-163 du

15 octobre 1998. Les dépenses hors dotation devront être réintégrées dans le

périmètre de la dotation globale.

Ces éléments d’appréciation ne peuvent qu’inquiéter les membres du

CESC qui préconisent l’urgence des contrôles des dépenses inconsidérées.

Des décisions appropriées devront être prises immédiatement.

LE CONTRAT DE PROJET 2008-2012 ET LA PERENNITE DE

SON PROGRAMME D’ACTIONS :

Dans le cadre du Contrat de projet 2008-2012, l’Etat et le Pays se

sont engagés le 27 mai 2008 à définir des orientations et des actions pour le

développement de la Polynésie française, notamment dans le secteur de la

santé considéré comme un des prioritaires. L’Etat et Pays participent à même

hauteur aux dépenses d’investissement et fonctionnement dans le secteur de

la santé pour un montant de 4 milliards de F CFP chacun.

La politique générale de santé se définit globalement dans ce contrat

de projet et consiste à améliorer la couverture sanitaire territoriale

conformément aux recommandations du schéma d'organisation sanitaire, en

développant l'offre de soins de proximité et en renforçant les moyens dans les

domaines des urgences, de la santé mentale et de la sécurité sanitaire.

Toutefois les interventions programmées dans le contrat de projet

induisent inévitablement des dépenses de fonctionnement supplémentaires qui

s’étaleront dans la durée et qui dépassent le seul cadre du contrat de projet

défini sur la période 2008-2012. Des incertitudes portent ainsi sur les

financements du fonctionnement et sur la pérennité des programmes d’action

qui seront mis en œuvre (constructions de centres de soins et santé, création

d’unités psychiatriques et centres médico-psychologiques, etc.).

Par ailleurs, le CESC qui s’était fortement impliqué dans l’élaboration

de ce Contrat de projet ne peut que déplorer la lenteur de la mise en œuvre

des actions de développement définies et prévues dans le domaine de la santé.

L’ABSENCE DE COMPTES DE SANTE PUBLIQUE

POLYNESIENS :

La politique de santé souffre d’un manque d’instruments d’évaluation

économique fiable et de contrôle pour appréhender l’offre de santé dans sa

globalité.

Le système de santé apparaît segmenté et il n’existe pas de comptes

synthétiques de la santé publique en Polynésie française permettant

d’apprécier et d’anticiper les évolutions des dépenses de santé dans un cadre

unique et général.

Les comptes de la santé publique peuvent être un outil puissant pour

apprécier la performance du système de santé pris dans son ensemble, en

particulier dans la perspective de restructurer un système de financement

cohérent entre tous les hôpitaux et redéfinir le rôle effectif de la Direction de

la Santé.

Ils peuvent intégrer une dimension de planification économique et

d’analyse d’efficience économique qui font malheureusement défaut dans

l’utilisation des outils existants.

3-2 UN SYSTEME DE SANTE FRAGMENTE EN DEFICIT DE PILOTAGE

Le système de santé en Polynésie française est fragmenté dans son

administration, son organisation et sa gestion. Cette situation induit un

problème de rationalisation des dépenses de santé et un déficit de mise en

œuvre et de pilotage de toute stratégie.

LE PILOTAGE DU SYSTEME DE SANTE N’EST PAS UNIFIE :

Le CESC constate qu’il existe une dualité entre le ministère de la santé

et le ministère en charge de la réforme de la protection sociale généralisée.

Ce mode de gouvernance « bicaméral » ne permet pas un pilotage unifié du

système de protection sociale et une définition globale des orientations

stratégiques.

Cette dichotomie du pouvoir de décision est arbitraire, elle ne favorise

pas une vision d’ensemble du système, ce qui réduit considérablement

l’efficacité du processus de décision. Cela nuit à la qualité du dialogue entre

les multiples protagonistes et induit des divergences de points de vue. Le

ministère de la Santé et le ministère de la Solidarité doivent être unifiés.

Par ailleurs, on constate que les instances politiques sont compétentes

pour décider des orientations générales de la politique de santé et de la

famille alors que les régimes de la PSG, principaux financeurs de ces

politiques, sont plus volontiers relégués en simple instrument de financement.

L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EST

FRAGMENTEE :

L’offre de santé en Polynésie française s’articule à la fois dans la

sphère publique et dans le domaine privé. Elle se décline autour d’une offre de

soins de santé primaire, de soins hospitaliers de proximité et de soins plus

spécialisés.

véritable contrôle ni con

Le cloisonnement des institutions et des structures ainsi que le défaut

de complémentarité ne permettent pas de créer des synergies et un pilotage

efficace du système. Ce mode de fonctionnement disparate entraîne un

gaspillage disproportionné des ressources.

Le CESC relève que les systèmes informatiques de la Direction de la

Santé (DS), du CHPF et de la CPS ne sont pas compatibles et ne permettent

pas de développer les échanges d’informations et la coopération en réseau.

Les barrières techniques, administratives et réglementaires subsistent entre

les institutions, les services du Pays et les communes, ce qui aggrave

considérablement le manque de coordination entre les différents services et

nuit aux prises de décisions rapides et efficaces.

Les coûts d’acquisition du système informatique du CHPF et de celui

de la DS avoisinent les 700 millions de F CFP. Le système informatique de la

DS n’est toujours pas opérationnel et le projet de réseau informatique prévu

depuis 20011 n’a jamais vu le jour.

- LE POLE HOSPITALIER « PRIVE » N’EST NI REGULE NI MAITRISE

Le pôle d’hospitalisation privé est constitué principalement de 4

établissements: la clinique Cardella, la clinique Paofai, le centre Te Tiare et la

clinique ambulatoire de Mamao. Le montant des dotations versées par la CPS

à ces structures s’élevait à environ 4 milliards de F CFP en 2008.

Pourtant, on observe que l’administration et la gestion de ces

établissements restent autonomes et ne relèvent pas des pouvoirs publics et

des régimes sociaux. Le manque de contrôle et l’absence de visibilité dans le

fonctionnement du pôle privé a conduit à des décisions incohérentes et des

gaspillages de ressources.

En effet, des autorisations thérapeutiques spécifiques peuvent par

exemple être accordées à de multiples établissements hospitaliers sans

certation sur l’opportunité de cette autorisation. On

1 Plan pour la Santé 2001‐2005 adopté par l’assemblée de Polynésie française

peut constater la création d’un deuxième centre de greffe de la cornée à

Tahiti alors que les besoins dans ce domaine sont encore relativement faibles.

De même les abus constatés et conflits générés entre les radiologues

de la clinique de Paofai et son propriétaire portent sur des sommes dépassant

les 500 millions de F CFP. Ces litiges font actuellement l’objet de poursuites

en justice et nuisent à la bonne gestion du système de santé.

Le manque de visibilité et de contrôle sur la gestion des

établissements hospitaliers privés ne permet pas de rationaliser les dépenses,

de mutualiser les moyens et de favoriser les complémentarités.

Une analyse de la conjoncture des hôpitaux publics et privés1 relève

qu’en l’absence d’un système d’information commun permettant une meilleure

connaissance de l’activité et des comparaisons entre établissements, des

tendances peuvent être dégagées et notamment des disparités remarquables

dans les plateaux techniques.

- LA DIRECTION DE LA SANTE REVELE UN DEFICIT DE PILOTAGE

La Direction de la santé (DS) est un service administratif qui assure

aujourd’hui la gestion des hôpitaux publics de proximité (Taravao, Moorea,

Uturoa, Taiohae) et des soins ambulatoires publics répartis sur toute la

Polynésie française (dispensaires, centres médicaux et infirmeries).

Le CESC relève que le panorama des moyens déployés par la DS et

son périmètre d’intervention ne sont pas faciles à cerner et appréhender. Les

dépenses de fonctionnement des structures publiques de santé (ambulatoires

et hospitalières) bénéficient à la fois de financements provenant du Pays

(budget général) et de la PSG.

1 Schéma d’organisation sanitaire 2003‐2007 (prorogé)

Les tarifs des hôpitaux de proximité n’ont pas été revus et redéfinis

depuis de nombreuses années et les budgets de certains établissements sont

alimentés par des subventions du Pays qui restent très insuffisantes.

Globalement, la participation du Pays pour le fonctionnement des

structures citées précédemment représente une enveloppe d’environ 10

milliards de F CFP par an. Cette somme vient s’ajouter au 52 milliards de F

CFP (2010) consacrés à la branche maladie de la PSG (tous régimes

confondus).

Les dépenses d’investissement dans le domaine de la Santé ne sont

pas maîtrisées par la DS qui est dépourvue de personnalité juridique. De

nombreuses réalisations sont ainsi confiées au ministère de l’équipement pour

lesquelles la DS n’a qu’un rôle consultatif.

Par ailleurs, dans le cadre du Contrat de projet 2008-2012, l’Etat s’est

engagé à participer aux dépenses d’investissement et fonctionnement dans le

secteur de la santé à la même hauteur que le Pays, soit 4 milliards de F CFP.

Le CESC constate que la DS cumule à la fois les fonctions de

prestataire de soins, de pilotage du système de santé, de contrôle et

d’évaluation de la politique de santé. Ce cumul de compétences et le mélange

des genres sous l’égide d’une même entité entraîne une confusion: la DS est à

la fois juge et partie. La gestion des activités de prestation santé prend

facilement le pas sur les besoins de pilotage du système de santé.

- L’OUVERTURE DE L’HOPITAL DU TAAONE ET LA

REORGANISATION DES HOPITAUX PERIPHERIQUES

L’offre publique de soins hospitaliers se décline à ce jour autour du

Centre hospitalier de Polynésie française (CHPF) situé à Mamao et les

hôpitaux de proximité gérés par la Direction de la Santé (hôpitaux de Taravao,

Moorea, Uturoa, Taiohae et hôpital psychiatrique du Taaone).

L’ouverture du nouveau centre hospitalier du Taaone en 2010 et le

transfert d’activités du CHPF vers cette nouvelle structure implique une

réorganisation profonde de l’offre de soins hospitaliers.

Un regroupement entre les structures hospitalières dites périphériques

et la structure de l’actuel CHPF pourrait se faire sous la tutelle d’une entité

nouvelle. L’objectif étant d’éviter les nombreuses rigidités administratives

auxquelles est confronté le service administratif de la Direction de la Santé.

Cette réorganisation met en perspective la redéfinition du mode de

financement et de gouvernance de la nouvelle entité. Aujourd’hui, le

financement du CHPF est assuré par la PSG. Le Pays subventionne par

ailleurs les hôpitaux périphériques à hauteur de 10 milliards de F CFP.

Le CESC considère que ce regroupement favorisera les économies d’échelle

et une gestion autonome du personnel beaucoup plus efficace, d’autant qu’à ce

jour aucune convention entre la CPS et le CHPF ne permet de préciser les

conditions de paiement des fonctionnaires (personnel de santé) par la Caisse.

Sur cette restructuration, le schéma d’organisation sanitaire qui a

notamment pour vocation d’assurer une meilleure appréhension de l’impact

financier des décisions de réorganisation ou de développement, qu’il s’agisse

de redéploiement de ressources ou d’extension de celles-ci, met en lumière

des domaines possibles de coopération. Il reste un outil peu utile.

- LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES EST RIGIDE ET

SEGMENTEE

La gestion des ressources humaines dans le secteur de la santé

représente un enjeu majeur (plus de 60 % des charges de fonctionnement du

CHPF). La gestion des ressources humaines est confrontée à des difficultés

considérables liées notamment à la pénurie de compétences, à la multiplicité

des statuts du personnel et aux rigidités administratives.

La multiplicité des statuts des personnels recrutés dans le secteur de

la santé (public et privé) ne favorise pas la mobilité et la substitution entre les

différentes structures de soins. Les rigidités administratives pèsent sur les

recrutements et le remplacement du personnel en cas de besoin urgent. C’est

le cas entre le CHPF, établissement public, et les hôpitaux périphériques gérés

par le service administratif de la Direction de la Santé.

En effet, concernant le personnel relevant du statut de la fonction

publique et affecté au CHPF, le recrutement appartient au ministère de la

fonction publique sur l’initiative du ministère de la santé, alors que ces

professionnels restent sous l’autorité du directeur de l’établissement (CHPF).

De plus, leur rémunération émarge sur la dotation de fonctionnement

du CHPF financée par la CPS dans le cadre d’une relation conventionnelle.

Les revalorisations indiciaires ont un impact sur les charges de personnel et

donc sur les besoins de financement du CHPF.

Le CESC déplore que la gestion d’environ 1600 personnels du CHPF

puisse perdurer dans des conditions aussi inquiétantes. Il préconise une

attention particulière sur la répartition des compétences entre les ministères

concernés (ministère de la santé, ministère de la solidarité et celui de la

fonction publique) et le CHPF en particulier pour améliorer les modes de

recrutement et de remplacement du personnel.

La Chambre territoriale des comptes relève dans son rapport

d’observations définitives sur le CHPF relatif aux exercices 2001-2008 publié

le 10 mai 2010, que la gestion des ressources humaines a été négligée. Elle

précise qu’ « il est impératif de revoir les fondamentaux de la gestion des

emplois et des effectifs ».

Par ailleurs, le CESC constate avec stupéfaction que le turnover du

personnel du CHPF est supérieur à 50 %. Ce roulement important du

personnel induit une perte d’expérience, une baisse de motivation et a des

effets négatifs sur la productivité, l’efficacité et la qualité des soins.

3-3 L’AUGMENTATION DES DEPENSES DESTINEES AUX ORGANISMES ET

PROFESSIONNELS DE SANTE:

L’analyse des dépenses de l’assurance maladie par « enveloppes de

destinataires » entre 1998 et 2008 dans le secteur public et le secteur privé

fait apparaître des évolutions marquantes :

• Les dépenses réalisées en faveur des « Associations et centres »

affichent la plus forte augmentation : + 475 % en 10 ans passant de 242

millions de F CFP à 1,39 milliard, soit une croissance moyenne de 19,1%

par an.

En 2009, le montant de l’enveloppe prévue pour cette rubrique s’élève à

1, 69 milliard de F CFP et sa répartition est la suivante :

- Associations pour l’utilisation du rein artificiel à domicile

(APURAD) : 1,118 milliard de F CFP

- Association Polynésienne d’aide aux insuffisants respiratoires

(APAIR) : 230 millions

- Centres et crèches : 344 millions

Le CESC relève que pour pallier l’absence de néphrologues à l’APURAD

en 2010, le CHPF met à la disposition de cette association 5

néphrologues en plus des moyens financiers déjà alloués. Le CESC émet

de sérieux doutes sur l’efficacité de la gestion de cette association dans

la mesure où le recrutement et la gestion des néphrologues

indispensables pour un tel centre n’a même pas été prévu suffisamment à

l’avance.

• L’enveloppe de dépenses destinée aux « autres professionnels » s’élève à

6,134 milliards de F CFP en 2008 affichant une progression significative

de + 139 % depuis 1998, soit une progression annuelle moyenne de

9,1 %.

0

Cette rubrique regroupe les professions d’infirmiers, kinésithérapeutes,

biologistes, dentistes, orthophonistes, sages-femmes, médecins non-

conventionnés et podologues.

Ces dépenses représentent environ 12,8 % des dépenses totales de

l’assurance maladie en 2008 au lieu de 10,1 % en 1998.

La Chambre territoriale des comptes souligne que l’augmentation1 de

cette rubrique provient principalement de quatre catégories de

professions : infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes et biologistes.

Le CESC relève par ailleurs que les dépenses réalisées pour la catégorie

professionnelle de sages-femmes ont été multipliées par 7 entre 1998 et

2008, pour atteindre 286 millions de F CFP. L’extension de la prise en

charge en tiers-payant pour les sages-femmes a été effectuée en 2007.

Les médecins non conventionnés affichent également une nette

progression des dépenses de + 454 % de 1998 à 2008, mais qu’elles ne

représentent qu’une faible part des dépenses de santé (1,6 %).

• Les dépenses consacrées à la Pharmacie enregistrent également une

nette progression de + 131 % en 10 ans pour atteindre 7,5 milliards de F

CFP en 2008 (voir annexe 5). Sa part relative dans les dépenses

d’assurance maladie a augmenté de 2,8 points pour atteindre 15,6 %.

A la date de la réalisation de son étude, le CESC constate que l’analyse

des dépenses par « enveloppes de destinataires » pour l’année 2009 n’est

pas disponible. Cette lacune ne permet pas de disposer d’un tableau de

bord pour assurer correctement le pilotage de l’assurance maladie.

1 La Cour des Comptes n’a retenu dans son rapport que les données du seul régime des salariés pour 2008.

IV ‐ LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET LA NECESSAIRE MISE EN PERSPECTIVE DE LA PSG

Le vieillissement de la population se répercutera inéluctablement sur

les coûts médicaux et sociaux pris en charge par la PSG.

4-1 LA DYNAMIQUE DE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET L’AVENIR DE

LA PSG

Les dépenses consacrées au risque vieillesse s’élèvent en 2008 à 28, 468

milliards de F CFP. Elles représentent 28,2 % des dépenses de la PSG et

constituent ainsi le deuxième poste de dépenses. Elles sont estimées à

environ 30 milliards pour l’année 2010. Le régime de retraites est devenu

déficitaire pour la première fois en 2009. Les cotisations du régime de

retraites devraient augmenter de près de 2% pour que ce régime puisse être

équilibré en 2011.

La Polynésie française connaît des évolutions démographiques

majeures. La baisse du taux de fécondité et l’allongement de la durée de vie

participent au vieillissement de la population. L’âge moyen est passé de 24

ans à 28 ans entre 1988 et 2007. L’espérance de vie est passée de 69,6 ans en

1995 à 74,9 ans en 2009. Ces évolutions traduisent notamment la fin de la

transition démographique en Polynésie française.

Le CESC remarque que l’espérance de vie en France pour les hommes

est de 77,8 ans dont 63,5 ans en bonne santé. Pour les femmes, l’espérance

de vie est de 84,5 ans dont 64,4 en bonne santé. Cette dernière notion est

d’une importance majeure dans la prise en compte des dépenses futures

relatives aux risques vieillesse et santé. En Polynésie française, les personnes

âgées de plus de 60 ans représentent 38% des dépenses en longue maladie.

L’évolution de la pyramide des âges témoigne parfaitement des

évolutions évoquées. De forme triangulaire dans les années 80, sa

morphologie s’est profondément transformée en 2007: son sommet (les

personnes âgées) s’est élargi et sa base (les plus jeunes) s’est rétrécie.

Evolution de la Pyramide des âges 1988 - 2007 - 2027:

Source: ISPF

Les données de la CPS indiquent que la population de pensionnés a

pratiquement doublé en 14 ans, passant de 13 600 en 1995 à près de 25 900

en 2009. Les dépenses consacrées aux retraites étaient d’environ 13 milliards

de F CFP en 1995, elles pourraient atteindre les 30 milliards de F CFP en

20091.

Les transformations socio-économiques qu’a subies la société

polynésienne, le développement du secteur tertiaire et la montée du salariat

au détriment des activités traditionnelles (pêche, agriculture, artisanat...) ont

également participé à ces évolutions.

1 Données de cadrage CPS

Page 32

Les projections établies par l’ISPF à l’horizon 20271 révèlent que la

Polynésie française comptera près de 320 000 habitants et qu’1 habitant sur 6

aura plus de 60 ans contre 1 sur 10 actuellement.

Le rapport entre les personnes d’âge actif (de 20 à 59 ans) et les

personnes âgées de plus de 60 ans, indicateur de dépendance, est en baisse

continue. En effet, il y avait 6 actifs âgés de 20 à 59 ans pour une personne

âgée de 60 ans et plus en 1988, ce ratio est passé à 4,5 en 2007. Il devrait

passer à 2,2 actifs pour 1 retraité en 20272.

Dans un système de retraite par répartition, les actifs occupés

financent les pensions des personnes arrivées à l’âge de la retraite. Ces

évolutions induisent une charge plus importante supportée par les actifs qui

travaillent et cotisent. Sans réforme, les solidarités entre générations seront

mises à l’épreuve.

Par ailleurs, les évolutions démographiques auront un impact sur les

pathologies et les dépenses de santé. L’avenir de la branche maladie et celui

de la branche vieillesse sont liés et hypothéqués par le phénomène de

vieillissement de la population.

4-2 L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES

Le vieillissement de la population aura des répercussions sur l’état de

santé de la population et notamment sur le développement des longues

maladies. En 2008, les personnes âgées de plus de 60 ans représentent la plus

grande part des dépenses en longue maladie (38%).

Les besoins en accompagnement et en prise en charge des personnes

âgées vont se poser avec une plus grande acuité, en particulier pour les

personnes en perte d’autonomie ou en situation de dépendance. On estime que

le coût moyen en maladie est 7 fois plus important pour une personne de plus

ersonne de moins de 20 ans. de 60 ans que pour une p

Projections de la population pour la Polynésie française à l’horizon 2027 – ISPF (Points forts n°3/2009) 1

Les dispositifs actuels de maintien à domicile ou de placement dans

des familles d’accueil ne permettront pas de répondre aux situations

nécessitant des soins particuliers (Alzheimer, Parkinson, ...)

Par ailleurs, les solidarités familiales et traditionnelles en Polynésie

française sont mises à l’épreuve des nombreux bouleversements socio-

économiques et culturels que traverse la société polynésienne depuis l’ère du

Centre d’expérimentation du Pacifique (CEP).

Le statut des personnes âgées se verra fragilisé si aucun mode

d’intervention concerté ne répond aux besoins et aux aspirations de la société

polynésienne. Les politiques familiales, sociales et sanitaires doivent

impérativement tenir compte de ces évolutions.

Les dispositifs d’actions en faveur des personnes âgées vont devoir

être mieux organisés et coordonnés dans les secteurs public et privé. Des

choix devront être effectués concernant les politiques à mettre en œuvre et

les types de structures destinées à accueillir les retraités et personnes âgées.

V‐ LA CRISE ECONOMIQUE ET SES CONSEQUENCES SUR LA PSG :

5-1 L’IMPACT DE LA CRISE ECONOMIQUE SUR LES RESSOURCES DE LA PSG

Les prélèvements de la PSG assis sur les revenus du travail

constituent sa principale ressource (78 %) (voir point 6-1). Le maintien et la

création d’emplois sont essentiels pour assurer le financement de la PSG et

préserver les équilibres financiers.

Il faut rappeler que les dépenses de prestations sociales représentent 18,3%

du PIB du Pays contre 29,3% du PIB en France. Ces dépenses sont couvertes

à 78% par les revenus du travail contre seulement 66% en France

métropolitaine.

Malheureusement, la situation économique du Pays se dégrade et les

indicateurs macroéconomiques sont dans le rouge. La crise économique qui

frappe la Polynésie française s’est accentuée ces dernières années et aucun

signe positif ne laisse présager sur le court terme une amélioration de la

conjoncture.

Le nombre de salariés du secteur marchand déclarés à la CPS a reculé

de 6,5 % par an de janvier 2008 à janvier 2010. Le solde entre les créations et

les pertes d’emplois affiche un déficit de 4 000 emplois sur cette période.

Dans un contexte de crise économique, il faut également tenir compte

d’environ 2 500 emplois par an qui n’ont pas été créés, soit un total d’environ

9 000 emplois en moins.

Avec une perte d’emplois nette de 2 000 emplois salariés prévue en

2010, on estime le manque à gagner annuel sur les cotisations de la PSG à

près de 1,2 milliard de F CFP (CPS)1.

Parallèlement, on note que le ratio du nombre de demandes pour une

offre d’emploi a doublé, ce qui traduit les fortes tensions sur le marché du

travail: 14 demandes par offre d’emploi au terme du premier semestre 2009.

Depuis 2009, pour la première fois en Polynésie française, l’emploi a

diminué dans tous les secteurs d’activité avec une perte de 10 milliards de F

CFP de masse salariale. Les secteurs phares de l’économie, tels que le

tourisme, la perliculture, la construction et le bâtiment sont particulièrement

touchés. La baisse de la fréquentation touristique atteint des chiffres records

et plusieurs hôtels ferment leurs portes. En 2009, le niveau de fréquentation

est le plus bas jamais atteint depuis 1996.

1 Chiffres annoncés par la CPS dans les Nouvelles du mercredi 26 mai 2010

5-2 LA CRISE ECONOMIQUE ET LE COUT DE LA SOLIDARITE

La crise économique et les pertes d’emplois ont des conséquences

désastreuses sur l’insécurité alimentaire de certaines familles, le stress

financier, le développement de la précarité, la dégradation de la cohésion

sociale et la pauvreté.

Il n’existe pas de revenu minimum ou de solidarité en Polynésie

française pour jouer le rôle d’amortisseur social et le travail constitue

quasiment l’unique source de revenus pour de nombreux ménages. En 2009,

53 % des ouvrants-droit au RSPF déclarent n’avoir aucun revenu, soit près de

18 600 personnes.

Cette situation devrait nous interpeller car ce sont autant de facteurs

qui pèsent sur la détérioration des conditions de vie des ménages et

déterminent le coût de la solidarité et de la santé en Polynésie française.

Une récente enquête sur les conditions de vie en Polynésie française

(ECVPF-2009) menée par la TNS-SOFRES dans les Iles-du-Vent révèle que

19,7% des ménages, comprenant plus de 27% de la population (70 200

personnes), ont un revenu qui se trouve en dessous du seuil de pauvreté

monétaire (48 692 F CFP par mois). Ce taux n’était que de 18 % en 2001.

On note aussi que 20 % des ménages les plus riches captent 47 % du

revenu total des ménages. En l’absence d’un système compensatoire et de

redistribution efficace, les écarts de « revenus disponibles » sont marqués et

les ménages les plus pauvres plus fortement exposés à la crise économique.

VI ‐ LES LIMITES DANS LE MODE D’ORGANISATION ET DE FINANCEMENT DE LA PSG

Après 15 années de fonctionnement, certaines caractéristiques de la

PSG touchant à son organisation, son mode de financement, son pilotage et

son contrôle, sont mises à l’épreuve des faits et méritent des réformes.

6-1 LE FINANCEMENT DE LA PSG S’APPUIE ESSENTIELLEMENT SUR LES

COTISATIONS SOCIALES

La PSG en Polynésie se caractérise par un financement reposant

essentiellement sur les cotisations sociales.

La répartition des ressources de la PSG en 2008 (source CPS):

Cotisations71%

Part.Pays14%

CST et taxes11%

Autres3%

Versements inter-régimes

1%

Cotisations

Part.Pays

CST et taxes

Versementsinter-régimes

Autres

En 2008, les recettes de la PSG s’élèvent à 99,505 milliards de F CFP.

Les cotisations sociales provenant des régimes contributifs (RGS et RNS) sont

assises sur le revenu du travail et constituent la première source de

financement de la PSG. Elles représentent 71% des recettes totales en 2008,

soit une enveloppe de 69, 975 milliards de F CFP.

La participation du Pays représente une part moins significative avec

un montant de 14,08 milliards de F CFP en 2008.

Page 37

A titre indicatif, en France métropolitaine, les cotisations sociales

représentent près des deux tiers de l’ensemble des ressources1 de la

protection sociale, alors qu’en Polynésie française la part des cotisations se

rapproche des trois quarts.

Par ailleurs, la part des cotisations sociales dans l’ensemble des

recettes a tendance à augmenter. En effet, entre 1995 et 2008, la proportion

des cotisations est passée de 61,7 % à 71% des recettes. Toutefois, cette

progression a été ralentie avec la baisse du taux de cotisation pour le risque

maladie prévue par la réforme Te Autaera’a en 2006.

L’accroissement des cotisations sociales pèse néanmoins lourdement

sur le coût du travail et peut avoir des effets négatifs sur la création d’emplois

et la croissance économique du Pays.

6-2 LA PARTICIPATION DE L’ETAT NON-RECONDUITE ET LA DIVERSIFICATION

DES FINANCEMENTS QUI S’EMOUSSE.

Dans la perspective d’instaurer une meilleure justice sociale,

l’instauration de la PSG en 1995 a permis d’instituer le régime de solidarité

(RSPF). L’aide de l’Etat a été prévue dans la loi d’orientation n° 94-99 du

5/02/1994 pour le développement économique, social et culturel de la

Polynésie française et précisée par une convention2 relative aux actions de

solidarité et de santé publique signée en novembre 1994 pour le financement

de ce régime.

Alors que le principe d’une contribution de l’Etat au titre de la

solidarité semblait acquis, sa participation au régime de solidarité (RSPF) n’est

plus assurée depuis 2008. En effet, la convention prévoyant l’attribution d’une

aide de l’Etat n’a pas été reconduite après 2007.

1 x de l’Outre‐mer en Polynésie française Conclusions du diagnostic des Etats générau

2 Convention n°82‐94 du 25 novembre 1994

L’évolution de la participation financière de l’Etat au RSPF est la

suivante :

Année 1 995 1 996 1997 1 998 1 999 2 000 2 001

Part. Etat 2 455 MF 2 818 MF 3 182 MF 3 545 MF 3 546 MF 3 529MF 3 502 MF

2 002 2 003 2004 2 005 2 006 2 007 2 008 2 009

3 520 MF 3 538 MF 2 607 MF 2 361 MF 2 625 MF 1 909 MF 0 MF 0 MF

La diversification des recettes de la PSG s’est réduite avec la

suppression du soutien de l’Etat en 2008.

On constate également un retrait de l’Etat dans certains domaines

d’intervention tels que la Défense, comme en témoigne le retrait partiel des

forces armées, ou encore l’Education avec la suppression du dispositif de

l’indemnité temporaire de retraite (ITR). Ces mesures ont un impact sur

l’économie locale et sur les ressources de la PSG.

6-3 LES PERTES DE RECETTES GENEREES PAR LA REFORME « TE AUTAERAA ».

La réforme « Te Autaeraa » datant de 2006 s’est traduite par une perte

annuelle importante de cotisations au budget du RGS. L’engagement du Pays

pour compenser cette baisse de cotisations a été honoré seulement en 2006,

pour un montant de 1,2 milliard de F CFP.

En effet, la mise en œuvre de cette réforme consistant à baisser le

taux des cotisations de 3 points de l’assurance maladie (de 17,52 % à 14, 52%)

a généré une diminution correspondante des cotisations estimée à près de 6

milliards de F CFP par an.

Cette baisse substantielle de recettes n’a pas été compensée par une

participation régulière du Pays de 1,2 milliard de F CFP par an comme cela

était prévu initialement et surtout par une prise en charge progressive du

« gros risque hospitalier » par la fiscalité du Pays.

Par ailleurs, la baisse des taux de cotisation devait permettre d’alléger

le coût du travail afin favoriser les créations d’emplois. Dans un contexte de

récession économique durable, les créations d’emplois espérées n’ont pas eu

lieu.

6-4 LE POIDS DE LA SOLIDARITE AUGMENTE (voir annexe 6)

Le régime de solidarité de Polynésie française (RSPF) se fonde sur un

principe d’assistance aux plus démunis et procède d’un intérêt social. Orienté

dans une logique d’assistance, l’admission au régime s’appuie essentiellement

sur des critères de ressources et de résidence, et non sur des critères

professionnels.

Ce régime offre ainsi des prestations sans contrepartie financière et

produit un effet attractif. Le système peut se révéler défaillant et les contrôles

insuffisants.

Depuis sa création en 1995, le nombre de personnes relevant de ce

régime n’a fait que progresser, passant de 46 978 en 1995 à 55 386 inscrits en

2008 (voir annexe 1).

La récession économique et les nombreuses pertes d’emplois

enregistrées depuis 2006 ont eu des répercussions négatives sur la précarité

et le nombre de demandeurs d’emploi. On relève que le nombre des

ressortissants du RSPF a progressé de 27,4 % entre 2006 et 2009, soit environ

13 380 ressortissants de plus en 3 ans.

Par ailleurs, il n’est pas interdit de penser que certains ressortissants

profitent d’un effet d’aubaine alors qu’ils ne devraient pas émarger sur ce

régime.

Ainsi de 2006 à 2009, les dépenses du régime sont passées de 19,81

milliards de F CFP à 23,5 milliards, soit une augmentation de 18,6%. Au regard

des pertes d’emplois nettes relevées ces deux dernières années, on peut

s’attendre à un effet de résonance conséquent sur les dépenses à venir du

RSPF en 2010.

Par ailleurs, la situation financière délicate du RSPF réclame

régulièrement l’intervention du Pays pour équilibrer la trésorerie du régime et

assurer le paiement régulier des prestations légales à ses ressortissants.

Les responsables de la protection sociale devront veiller à maîtriser

l’accès au RSPF pour que soit préservé l’équilibre des autres régimes.

L’incitation à ne pas déclarer ses revenus tout en profitant des avantages

procurés par ce régime est forte.

LES DEPENSES DESTINEES AUX HANDICAPES MULTIPLIEES

PAR QUATRE

La couverture du risque lié aux handicaps médico-sociaux est assurée

par le RSPF pour les adultes et par le régime d’appartenance des ouvrants-

droit (parents) pour les enfants handicapés.

Les prestations comprennent les allocations versées aux personnes

handicapées et les subventions attribuées aux organismes médico-éducatifs et

socio-éducatifs.

On relève que les dépenses de prestations pour handicapés ont connu

une forte progression depuis 1995. En effet, de 1995 à 2009 ces dépenses ont

augmenté de 295 %, passant de 1 milliard de F CFP à près de 3,95 milliards en

2009 (voir annexe 6). Les subventions attribuées aux organismes

représentent un tiers de cette enveloppe, soit 1,328 milliard de F CFP.

Cette augmentation est principalement liée à deux facteurs conjugués :

les améliorations successives des prestations offertes aux handicapés et le

nombre important des victimes d’accidents de la route enregistré chaque

année.

LE TRANSFERT DES RESSORTISSANTS DE L’ANCIEN RPSMR

Créé en 1979, le Régime de protection sociale du monde rural

(RPSMR) permettait aux personnes exerçant une activité artisanale ou rurale

de bénéficier d’une assurance sociale. Le RPSMR était censé à l’origine affilier

ses ressortissants selon un critère d’activité professionnelle.

L’instauration de la PSG et la création de deux nouveaux régimes en

1995, le régime de solidarité territorial (RST) et le régime des non-salariés

(RNS) a conduit à la disparition progressive du RPSMR.

Ce sont près de 36 260 bénéficiaires du RPSMR dont 14 300 ouvrants-

droit, qui ont été répartis entre les 3 régimes depuis 1995. La plus grande

partie des anciens ressortissants du RPSMR ont été admis d’office au RSPF

(environ 76%) et ont bénéficié des prestations de ce régime sans plus jamais

cotiser.

Aujourd’hui, les personnes issues du RPSMR sont au nombre d’environ

5 800 assurés. Les charges relatives à ses ressortissants sont dorénavant

supportées par le RSPF et se répartissent comme suit:

- 275 millions de F CFP par an pour ceux dont les revenus sont

supérieurs au SMIG de référence de 1996 (87 346 F CFP).

- 2,4 milliards de F CFP par an pour ceux dont les revenus sont

inférieurs au SMIG de référence

La situation de ces ressortissants depuis 1995 mérite d’être clarifiée

et régularisée en particulier concernant ceux qui ont une activité

professionnelle et qui s’exonèrent des obligations de cotisations.

LA COUVERTURE SOCIALE DES AGRICULTEURS

Les agriculteurs appartiennent à une catégorie socioprofessionnelle

dont les conditions d’accès et de prise en charge par les régimes de

prévoyance sociale méritent d’être clarifiées.

L’octroi de cartes professionnelles d’agriculteurs permet à tout chef

d’exploitation de s’inscrire à un registre de l’agriculture et de la pêche

lagonaire tenu par la Chambre de l’agriculture et de la pêche lagonaire

(CAPL). Mais une large part du monde agricole et de son économie reste

encore informelle.

Le ministère en charge de l’agriculture estime en 2009 le nombre de

chefs d’exploitations à plus de 6 200 et le nombre d’actifs dans le secteur

agricole et de la pêche lagonaire à environ 12 000.

Le recensement de la population réalisé en 2007 par l’Institut de la

statistique (ISPF) enregistre quant à lui près de 6 750 agriculteurs exploitants,

selon sa répartition par catégories socioprofessionnelles1.

La CPS enregistre seulement 1 888 actifs du secteur agricole répartis

sur 3 régimes comme suit:

- 446 cotisants au RNS,

- 657 affiliés au RSPF,

- 785 au régime des salariés,

Le CESC relève que les données émanant des différents services et

institutions ne sont pas cohérentes et sont marquées par des écarts

substantiels. Le manque de cohérence et l’absence de coordination ne permet

pas d’assurer une gestion éclairée et rationalisée de la prise en charge des

risques sociaux de ces ressortissants par les différents régimes.

1 Recensement 2007 ‐ Population de 15 ans et plus – Répartition de la population selon la catégorie socio‐professionnelle

LE STATUT DES MARINS PECHEURS EN GESTATION

Le monde de la pêche est considéré comme un secteur socio-

économique majeur en Polynésie française. Il constitue une ressource propre

importante pour le Pays avec le tourisme et la perliculture. Près de 4 780

personnes ont une activité professionnelle de pêche ou d’aquaculture1. La

plupart d’entre eux sont agriculteurs-pêcheurs. Les emplois indirects (pêche

de subsistance) ne sont pas évalués.

Les activités de pêche comprennent principalement la pêche

palangrière (thoniers), la pêche côtière (poti marara et bonitiers) et la pêche

lagonaire.

En 2008, la répartition des emplois sur ces activités était la suivante :

- 81% : pêche lagonaire

- 7 % : pêche palangrière

- 11% : pêche côtière

De nombreux pêcheurs sont obligés d’avoir une activité

professionnelle complémentaire pour assurer leur subsistance dans ce secteur

en difficulté où la rentabilité n’est pas toujours suffisante.

En effet, le secteur de la pêche est encore extrêmement fragile et

nécessite pour son développement une mise en œuvre progressive de

dispositions réglementaires (organisation de la filière, mesures de soutien

financier, statut du marin pêcheur, couverture sociale du personnel, etc.).

Ce secteur reste ainsi peu attractif d’autant qu’aucun statut ne garantit

la couverture sociale des marins pêcheurs en tenant compte de l’ensemble

des pratiques propres à ce métier.

1 Conclusions des Etats Généraux de l’Outre‐mer en Polynésie française

Le Pays a proposé deux projets de « loi du pays » concernant les

marins pêcheurs. Le premier projet précise le statut applicable aux marins

pêcheurs et le second traite de la couverture sociale de ces marins pêcheurs.

Concernant ce projet, les pêcheurs affiliés aux régimes de la CPS se

répartissent ainsi1:

- 220 sont cotisants au RNS (armateurs pêcheurs)

- 184 sont affiliés au RSPF (pêcheurs)

Quant aux établissements employeurs recensés dans le secteur de la

pêche, ils sont une dizaine et emploient 31 salariés marins pêcheurs.

Le statut sera applicable aux marins pêcheurs embarqués sur des

navires armés en matériel professionnel, immatriculés en Polynésie française,

battant pavillon français et dont les armateurs sont titulaires d’une licence de

pêche professionnelle.

S’il est prévu que cette catégorie de travailleurs bénéficie des mêmes

droits que tous les salariés (couverture maladie, accident du travail et

retraite), le Pays souhaite fixer des niveaux de taux et de plafonds annuels de

rémunération différents de ceux applicables au RGS. Le Pays préconise ainsi

de créer un secteur spécifique « pêche hauturière » dans lequel les taux et

assiettes seront « abattus » à titre transitoire.

Il n’est rien précisé sur le financement du manque à gagner pour le

RGS. Il est nécessaire que les règles et les modalités du financement de la

couverture sociale des marins-pêcheurs au sein du RGS soient précisées.

Toutefois, il est prévu que le pêcheur perçoive un salaire-plancher pêche de

90 000 F CFP afin de pouvoir bénéficier d’une retraite et d’une assurance

maladie.

1 Pour information, 656 personnes sont affiliées à l’ENIM

LA GESTION ET LE CONTROLE DU FAS (RSPF)

Le RSPF est doté d’un Fonds d’action sociale (FAS). Le FAS a pour

objet d’assurer le financement des charges techniques et frais de gestion

relatifs aux aides sociales (prestations en nature et espèces) et aux

programmes d’action sociale du RSPF.

A l’exception des lignes gérées par la CPS relatives aux participations

du RSPF au frais de cantines scolaires et à l’aide exceptionnelle aux enfants

scolarisés, les aides et programmes d’action sociale sont gérés par la

Direction des affaires sociales (DAS).

Le budget du FAS dans le cadre du régime de solidarité s’élève à 1,380

milliard de F CFP en 2009 et sa structure se décline comme suit:

Domaines d'intervention Budget voté 2009 %

Prestations en nature 445 300 000 32,27%

Prestations en espèces 378 500 000 27,43%

Protection des publics

vulnérables (placements) 352 000 000 25,51%

Programmes d'action sociale 157 000 000 11,38%

Aides exceptionnelles

actions collectives 47 200 000 3,42%

1 380 000 000 100,00%

Source DAS

Dans le cadre des programmes d’action sociale, des subventions sont

attribuées aux associations pour développer notamment l’insertion (jeunes,

handicapés, etc.) et des actions de formation. L’attribution des aides est régie

par un système de conventionnement et encadrée par une commission

technique d’attribution.

Cependant, le CESC relève que les textes réglementaires n’imposent

pas tous les types de contrôle au dispositif d’attribution des subventions et

que des abus ont été constatés et condamnés par la justice.

VII– PROPOSITIONS ET PRECONISATIONS:

La démarche du CESC s’inscrit dans la perspective globale d’un projet

de réforme du système de protection sociale qui tient compte notamment de

facteurs conjoncturels et des caractéristiques structurelles de la Polynésie

française.

Le CESC affirme que la réforme de la PSG ne doit pas se cantonner à

sa seule dimension comptable ou financière. Elle doit tenir compte de tous les

aspects évoqués pour identifier les marges de manœuvre, définir les

conditions, les orientations et les mesures déterminantes pour assurer la

viabilité de la PSG et en garantir la pérennité.

Par ailleurs, la participation de tous les acteurs ou groupes d’acteurs

s’impose pour la réussite de ce projet. La réforme de la PSG doit

nécessairement être le résultat d’une concertation et d’une volonté partagée

entre les partenaires sociaux, les acteurs institutionnels et socio-

économiques, ainsi que la société civile.

En point d’orgue, la maîtrise des dépenses de santé est une priorité et

un enjeu capital (7-1). La prise en compte des évolutions démographiques et

du vieillissement de la population est une dimension indispensable à intégrer

dans le projet de réforme de la PSG (7-2). Les modes d’organisation, de

fonctionnement et de financement de la PSG méritent également des

adaptations et des améliorations (7-3). Les paramètres de prise en charge des

risques sociaux doivent tenir compte des évolutions des besoins de la

population et des contraintes financières (7-4). La mise en place d’un système

de contrôle et d’évaluation efficace est un autre élément crucial pour

apprécier l’impact de la réforme (7-5). Enfin, la relance de l’économie et de

l’emploi conditionne à plus d’un titre la pérennité du système de la PSG (7-6).

7-1 JUGULER LA DERIVE DES DEPENSES DE SANTE ET MAITRISER LEUR

EVOLUTION

Le CESC souhaite définir les orientations et actions stratégiques

prioritaires, souligner le besoin de pilotage et de contrôle du système de santé

et rappeler que certaines actions indispensables n’ont jamais vu le jour en

dépit des recommandations déjà connues (plans pour la santé, schémas

d’organisation sanitaire, rapport n°122 (2002) du CESC, etc).

A - Renforcer les actions de prévention pour soulager l’offre de soins

curatifs

Rappelons que les dépenses consacrées aux « longues maladies »

représentent à elles-seules près de la moitié des dépenses de santé de la

PSG, soit environ 24 milliards de F CFP en 2008, alors qu’elles concernaient

seulement 11,8 % de la population couverte, soit 30 675 personnes.

La prévention et l’éducation sont des facteurs déterminants pour

obtenir une maîtrise durable de l’évolution des dépenses de santé et limiter

les soins curatifs onéreux.

Les efforts consentis et les actions développées en matière de

prévention doivent ainsi être renforcés pour constituer une des priorités de la

politique de santé. Plusieurs mesures doivent être mises en œuvre:

1. Développer les actions de prévention en concentrant les efforts et

les moyens sur les pathologies lourdes et onéreuses: l’obésité, le

diabète, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, qui

nécessitent des traitements coûteux

2. Renforcer les actions de préventions routières pour diminuer les

accidents de la route. La présence des forces de l’ordre sur le

terrain est déterminante dans la baisse de l’alcoolémie et de la

toxicomanie au volant.

3. Développer la prévention primaire et les campagnes d’éducation

nutritionnelle dans les établissements scolaires et les lieux

publics (ex : sur la consommation abusive de sucre, l’alimentation

trop calorique (roulottes), le manque d’exercice physique, la

sédentarisation, les risques de pathologies)

4. Prolonger les programmes d’hygiène dentaire. Les programmes

de préventions de l’hygiène dentaire n’existent pas entre 12 et 16

ans (fin de la scolarité obligatoire).

5. Contrôler, surveiller et interdire la vente de certains produits

alimentaires dans les établissements scolaires et leur périphérie :

suppression des distributeurs automatiques de limonades, limiter

les points de vente de casse-croûtes, …)

6. Améliorer les déjeuners et les goûters servis dans les

établissements afin de proposer et promouvoir une alimentation

plus saine et équilibrée.

7. Mobiliser les acteurs de la prévention dans des programmes à

long-terme afin de développer une véritable culture de la

prévention et le travail en coopération

8. Aménager davantage de lieux et de structures réservés aux

activités physiques et à la détente pour la population (parcours de

santé, parcours du cœur, aires de détentes, etc.)

9. Mettre en place un système d’incitation aux soins préventifs et

des bonus pour les assurés qui acceptent de se soumettre à

certains types de contrôles préventifs, dépistages et formations

10. Développer les campagnes de dépistages (diabète, cancers et

autres maladies)

11. Affecter la fiscalité sur les consommations de produits

alimentaires pouvant être nuisibles sur le budget de la PSG pour

financer notamment les programmes de prévention (ex :

augmenter les taxes sur l’alcool, le tabac, les boissons sucrées et

la mayonnaise)

12. Etoffer et améliorer la liste des Produits de Première Nécessité

(PPN) par des produits plus sains (fruits, légumes, poisson,…)

pour favoriser un meilleur équilibre alimentaire, puis agir sur les

prix des autres produits alimentaires afin que le plus grand

nombre accède à une meilleure alimentation

B - Informer, éduquer et responsabiliser la population et les patients

La bonne information de la population sur les comportements à

risques, sur le rôle de l’alimentation, les règles d’hygiène, les habitudes de

vie, etc, participe d’une plus grande implication de la population dans le

maintien et la gestion de son capital santé.

Les professionnels de santé ont constaté que le patient aspire moins à

être un consommateur passif des prestations de soins. Il désire être mieux

informé et mieux conseillé par les professionnels de santé qui l’accompagnent

dans sa démarche de soins.

Cette tendance mérite d’être confortée par le développement du

conseil médical et l’utilisation des outils d’information et de communication

existants et à venir. L’automédication est déjà pratiquée pour le traitement de

maladies bénignes grâce aux échanges d’informations sur Internet (Forums de

discussion, sites spécialisés, etc)

Les usagers peuvent jouer un rôle-clé dans la maîtrise de l’évolution

des dépenses de santé. Pour cela, ils doivent notamment être sensibilisés au

coût que représente la santé pour la collectivité. Une éducation civique de la

population sur le coût collectif engendré par des comportements abusifs

permettrait de mieux faire connaître les enjeux de santé publique et de

responsabiliser la population.

C - Améliorer la politique du médicament

La politique du médicament doit également concourir à l’objectif de

maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Plusieurs préconisations

peuvent être formulées:

- Favoriser les modes d’approvisionnement groupés de médicaments

dans les secteurs public et privé pour générer des économies

d’échelles, mutualiser les moyens, développer des complémentarités

et des synergies (ex : regroupement du CHPF et des hôpitaux

périphériques)

Dans la perspective d’un regroupement du CHPF et des hôpitaux

périphériques sous l’égide d’une entité unique, la politique

d’approvisionnement doit favoriser les achats groupés lorsque cela

est possible.

- Redéfinir et améliorer les principes et les conditions de prise en

charge des médicaments par la PSG.

Les professionnels de santé constatent que le système reposant sur

les notions de Service médical rendu (SMR) et d’Amélioration du

service médical rendu (ASMR) mérite d’être amélioré en Polynésie

française.

Certains médicaments n’ont pas un ASMR suffisant pour être

remboursés ou bien ne présentent pas un intérêt thérapeutique

nouveau. Cependant, ils peuvent être moins onéreux pour un service

médical équivalent. Aussi, ces médicaments doivent pouvoir être

remboursés.

Par ailleurs, les notions de SMR et de ASMR ne sont pas toujours

adaptés et applicables en Polynésie française où les pathologies sont

parfois différentes ou spécifiques. Le système doit être mieux adapté

aux pathologies locales et aux besoins de la population. Les

médicaments relatifs à certaines pathologies en Polynésie française

méritent d’être remboursés (ex : filariose, gastro-entérites,…)

- Délivrer les médicaments en adaptant les dosages à la durée des

traitements des maladies pour lutter contre le gaspillage et la

surconsommation de médicaments. Les fabricants et pharmaciens

doivent mieux adapter les conditionnements à la durée du traitement

des pathologies et aux prescriptions médicales

Renforcer le suivi médical et responsabiliser les patients dans le but

de faire respecter les règles d’usage des médicaments conformément

aux prescriptions des médecins afin de ne pas multiplier les

consultations

- Favoriser les prescriptions et l’utilisation des médicaments génériques

moins coûteux.

- Fixer des niveaux de prise en charge des médicaments différenciés

(taux de remboursement) en fonction du SMR. En ce qui concerne les

médicaments de confort (ex : rhumes), le principe est qu’ils ne doivent

plus être remboursés par la CPS. Quel que soit le médicament acheté,

il ne sera remboursé qu’à hauteur du prix du générique le moins cher.

La généralisation des prescriptions en génériques et l’obligation de

substitution par le pharmacien peut générer une économie de près de

800 millions de F CFP1 par an.

- Supprimer la fiscalité sur les médicaments remboursés, moduler et

contrôler les marges commerciales, réviser le cadre réglementaire de

formation du prix du médicament en Polynésie française.

- Arrêter l’avance faite par la CPS aux pharmacies. Cette mesure

permettra de réaliser une économie de 300 millions de F CFP1.

- Remettre à jour les études portant sur la politique du médicament et

sur le pilotage de l’évolution des remboursements. La dernière

analyse connue sur l’économie sociale du médicament date de 1999

(Rapport de monsieur Pierre BLANCHARD)

Estimation tirée d’un document Commission santé élargie (CPS) 1

D – Reconnaître, préserver, promouvoir et encadrer la pharmacopée

locale et la médecine traditionnelle

Les usages de la médecine traditionnelle locale doivent être reconnus.

Le CESC considère qu’il est crucial de préserver les savoirs, coutumes

et usages ancestraux en matière de médecine et pharmacopée traditionnelles

polynésiennes et de favoriser également la préservation des espèces

végétales par la création de parcs dédiés à leur culture dans les différents

archipels (relancer l’arboretum de Ua Huka).

Cette préservation des savoirs doit être confiée à une structure

adéquate dont la mission pourrait être de recenser, identifier, mesurer,

codifier, les pratiques de la médecine traditionnelle.

Il est également fait remarquer l’apport d’une autre médecine

traditionnelle importée par la communauté chinoise et à laquelle une frange

importante de la population a recours.

E - Optimiser l’organisation globale de l’offre de santé

Le système de santé embrasse un large spectre de structures et

concerne une multitude d’acteurs se déclinant à la fois dans la sphère publique

et dans la sphère privée. L’offre de santé en Polynésie française apparaît

fragmentée et appelle des améliorations dans son mode d’organisation et de

gestion :

• Favoriser la reconnaissance du schéma d’organisation sanitaire

(SOS) et renforcer son utilisation:

Le schéma d’organisation sanitaire est un outil ambitieux ayant pour

but d’adapter l’offre de soins aux besoins et aux attentes des

populations, par la prise en compte des progrès médicaux et par une

répartition optimale des ressources disponibles.

Outre son rôle de référence dans les décisions de régulation de l’offre

de soins, le SOS doit davantage participer à une meilleure

appréhension de l’impact financier des décisions de réorganisation.

Le SOS ne doit pas rester définitivement figé mais constituer un

document de référence ouvert à un large public. Il doit procéder d’une

vision volontariste de l’organisation (à moyen et long terme) de l’offre

de santé dans la perspective d’un meilleur emploi des ressources

disponibles.

Aussi, le bilan d’application de la politique de santé et du schéma

d’organisation sanitaire doit être mieux connu des décideurs et mieux

intégré dans les processus de décision.

Les autorisations de soins spécifiques pour certains investissements

par exemple, doivent être maîtrisées afin de ne pas multiplier les

investissements lourds et onéreux pour la collectivité.

• Améliorer l’organisation du système de santé en favorisant la

coopération, la coordination et la complémentarité

Une meilleure coordination et complémentarité entre les acteurs de

santé est nécessaire pour optimiser l’utilisation des ressources

existantes et consolider une organisation encore fragmentée.

Le CESC préconise les mesures suivantes :

- Développer des synergies et des complémentarités dans le domaine

de la médecine ambulatoire et dans celui de la médecine hospitalière

(ex: harmonisation des plateaux techniques, normes et protocoles de

soins en commun, échanges de données et d’informations sur les

activités médicales, gestion des ressources humaines plus souple)

Maîtriser la répartition de la couverture de soins entre les secteurs

privé et public: en contrôlant les autorisations thérapeutiques, en

développant les concertations entre professionnels, en précisant les

périmètres d’intervention de chacun, en organisant des groupes de

réflexion et de travail thématiques entre professionnels dans un souci

d’optimisation des moyens

-Mutualiser les ressources en mettant en commun certains outils

logistiques et de maintenance, en mutualisant certains outils de

travail et équipements, en favorisant les achats groupés

-Mettre en place un réseau de santé informatisé indispensable pour

limiter le cloisonnement et favoriser le fonctionnement coordonné et

concerté des institutions et structures médicales des secteurs public

et privé

Le réseau s’appuie sur le développement des échanges de données et

sur une meilleure communication entre les différents acteurs de la

santé, mais également avec la CPS et les autorités de la santé. La

préservation du secret médical doit néanmoins être garantie.

Ce projet de réseau santé Polynésie à fait l’objet de recommandations

dans le Plan Santé 2001-2005 adopté par l’assemblée de Polynésie en

2001 et le schéma d’organisation sanitaire prorogé jusqu’en 2012.

Elles méritent plus que jamais d’être mises en œuvre.

A cet effet, le CESC préconise de lever les barrières administratives,

réglementaires et techniques entre les institutions et les services,

notamment entre le Pays et les communes, afin de rendre

opérationnelle la compatibilité entre les différents systèmes

d’information.

La mise en place d’un réseau santé plaide aussi en faveur d’une

meilleure connaissance de l’état de santé de la population et une

meilleure appréciation de son évolution dans le temps.

Mettre en place le dossier médical partagé informatisé1, considéré

comme une des clés pour mieux encadrer le parcours de soins des

patients et adapter l’offre de soins. Ce dossier personnalisé

permettra de responsabiliser les patients et de réduire les

redondances des prestations et prescriptions médicales.

Ce dossier informatisé favorisera également une meilleure

coordination dans la prise en charge des patients entre les différents

professionnels de santé et notamment un décloisonnement entre le

secteur public et privé.

-Eviter les redondances d’examens de laboratoire et rationaliser les

demandes effectuées. Cette mesure doit permettre de réaliser une

économie de l’ordre de 100 millions de F CFP2.

- Mettre en place la feuille de soins électronique3 qui permettra de

faire des gains de productivité et des économies sur les frais de

gestion de la CPS à moyen terme et à long terme. Elle favorisera

également une meilleure connaissance des engagements financiers

de la CPS et une visibilité en temps réel sur les activités médicales

(statistiques d’activité).

- Associer le patient à son parcours de soins en améliorant son

information sur ses pathologies et ses traitements

- Instaurer le principe du « médecin référent » pour les patients

Les recommandations ci-dessus énumérées apparaissent déjà dans le

schéma d’organisation sanitaire de 2002, mais elles doivent être

rappelées constamment.

1 Le dossier médical informatisé comporte les renseignements et observations médicales relatives à un patient. Ces données sont hébergées sur un support informatique.

2 Estimation tirée d’un document Commission santé élargie (CPS)

3 Les feuilles de soins électroniques remplacent les feuilles de soins papier traditionnelles. Elles sont remplies sur ordinateur par les médecins.

• Optimiser la gestion « fragmentée » des ressources humaines dans

le secteur de la santé

En raison de la densité médicale très inégale et des disparités

importantes dans l’accès aux soins entre les îles de la Polynésie

française, le déploiement des professionnels de santé et la gestion des

ressources humaines doivent être maîtrisés et optimisés.

Avant toute évaluation régulière des compétences et une analyse

prospective des besoins en personnels médical et paramédical qui

favoriseraient une meilleure organisation et gestion des ressources

humaines, le CESC est convaincu qu’il est impératif de revoir les

fondamentaux de la gestion des emplois et des effectifs. La gestion

optimisée des formations et des compétences est ensuite essentielle

pour gagner en efficacité et en qualité de soins.

Les statuts des personnels dépendant des différentes structures

administratives (Direction de la santé, CHPF, service du personnel) ne

permettent pas de coordonner les actions entre le personnel du CHPF

et celui des hôpitaux dépendant de la Direction de la santé.

Les rigidités administratives ne doivent plus peser sur le recrutement

et le remplacement des personnels de santé, ni constituer une entrave

aux exigences de mobilité et de flexibilité dans la gestion du personnel

de santé.

Le CESC relève que le pôle de médecins et personnels paramédicaux

itinérants, qui était très efficace il y a quelques années n’existe plus

faute de volontaires, en l’absence d’un véritable statut d’itinérant.

Le CESC recommande de remettre en place et en urgence ce pôle

itinérant et de créer le statut d’itinérant. Les structures d’accueil de

ces personnels doivent être réhabilitées et remises en état.

F - Améliorer le pilotage et la gouvernance du système de santé et de

la protection sociale

• Simplifier et renforcer la gouvernance

Le pilotage unifié du système de protection sociale et du système de

santé est une condition essentielle pour définir et mettre en œuvre des

orientations stratégiques cohérentes et efficaces.

Le CESC constate que les nombreux professionnels de la santé dans le

domaine public et le domaine privé ne savent pas toujours vers quel

interlocuteur se tourner pour adresser leurs doléances et sont souvent

dans l’incompréhension.

Aussi, le CESC préconise que le ministère de la santé et le ministère de

la solidarité en charge de la protection sociale se constituent en un

ministère unique.

Dans l’immédiat, ces deux ministères doivent renforcer leur

collaboration et leurs efforts de concertation et coordination. La

dichotomie actuelle dans la gouvernance ne permet pas les prises de

décision efficaces et pèse sur leur mise en œuvre.

Le CESC recommande qu’un débat général annuel soit institué à

l’assemblée de Polynésie française concernant l’évolution de l’état

sanitaire et la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Le sujet

de la réforme de la PSG n’a pas été suffisamment approfondi au

moment des Etats généraux.

Par ailleurs, le CESC observe que les instances politiques sont

compétentes pour décider des grandes orientations de la politique

générale de santé et que les régimes de la PSG, principaux financeurs

de cette politique, sont plus facilement relégués en simple instrument

de financement.

Aussi, dans un souci de cohérence et dans un esprit d’ouverture, les

partenaires sociaux doivent être plus fortement associés aux décisions

et aux réformes prévues dans le domaine de la santé et de la vie

sociale.

De plus, le CESC recommande d’améliorer la gouvernance des régimes

de protection sociale. Il préconise que les conseils d’administration

(CA) des différents régimes de la PSG restent pleinement souverains

et délibèrent librement sur les affaires qui concernent leur régime

respectif conformément à la réglementation.

Les CA doivent disposer de leurs entières compétences pour prendre

les décisions relatives au fonctionnement de leur régime. Le

gouvernement de la Polynésie française ne doit pas interférer sur les

délibérations des Conseils d’administrations et notamment celles qui

concernent l’adoption des budgets.

Par ailleurs, le CESC préconise que soit menée une refonte des textes

qui régissent la gouvernance de la CPS pour parvenir à un meilleur

dialogue social et une meilleure stabilité de l’organisme. Il propose

notamment de supprimer la possibilité de cumuler les mandats de

président du conseil d’administration d’un régime de la PSG avec ceux

des organismes publics et para-publics.

Le Directeur et l’agent comptable de la CPS, actuellement nommés en

conseil des ministres, doivent être désignés par les conseils

d’administration de la CPS.

• Développer la mission de pilotage de la Direction de la santé

La Direction de la Santé (DS) doit jouer un rôle majeur et de référence

dans la conception et le suivi des orientations en matière de politique

de santé.

Elle doit pouvoir développer davantage sa capacité de pilotage du

système de santé en s’appuyant sur des outils de pilotage et un cadre

réglementaire adapté (Observatoire de la santé, plan pour la santé,

schéma d’organisation sanitaire, Code de la santé publique). Pour ce

faire, elle doit se réorganiser et dégager des ressources humaines et

financières pour se consacrer davantage à la planification et à la

prospective.

L’allocation et l’utilisation optimale des ressources sont conditionnées

par un meilleur pilotage du système de santé dans son ensemble. La

mise en place d’un véritable observatoire de la santé afin d’obtenir des

indicateurs-clés et des comptes de la santé s’inscrit dans cette

démarche.

Le CESC préconise que la DS ne soit pas à la fois juge et partie, elle

ne doit pas cumuler à la fois activités de prestation de soins (gestion

des hôpitaux périphériques, dispensaires, etc.), de pilotage et

d’évaluation de la politique de santé.

A plus long terme, le CESC préconise de créer une instance

indépendante ou un comité d’experts chargés de donner son avis et

son expertise sur les orientations stratégiques en matière de santé et

de protection sociale. Cet organisme devra développer des relations

avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Haute autorité de

santé (HAS)1 nationale.

• Définir et mettre en place les comptes de la santé en Polynésie

française

Les comptes de la Santé peuvent devenir un outil d’évaluation précieux

de la politique de santé et de l’offre de santé en Polynésie française.

Ils peuvent également constituer un outil de décision utile pour

l’ensemble des acteurs concernés par la PSG.

1 Autorité publique indépendante d’expertise scientifique chargée notamment de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels et des usagers de santé, et d’améliorer la qualité des soins.

En effet, il est indispensable de disposer d’informations synthétiques

sur l’ensemble des ressources (secteurs privé et public) qu’il est

possible de dégager et mettre en œuvre dans la politique de santé.

Leur élaboration s’inscrit surtout dans la volonté de mettre en

perspective la restructuration du système de financement de la santé

pour une meilleure utilisation des ressources. Cet outil doit intégrer la

dimension de planification économique qui fait défaut dans les

instruments existants.

• Mettre en place un Code de la santé polynésien

Le CESC préconise que tous les textes qui encadrent et régulent

l’offre de santé en Polynésie française soient regroupés dans un code

de la santé unique consultable par tous les professionnels, les

décideurs et tous les intéressés.

Le Code de la santé doit favoriser une vision d’ensemble accessible du

cadre réglementaire qui régit l’offre de santé et son fonctionnement en

Polynésie française.

Ce code doit précisément déterminer les champs de compétences et

périmètres d’intervention de tous les organismes et acteurs du secteur

de la santé. Sa création et son contenu doivent s’articuler avec la

création d’un Code de l’action sociale et de la famille en Polynésie

française.

7-2 ANTICIPER ET MIEUX INTEGRER LA DYNAMIQUE DE VIEILLISSEMENT DE LA

POPULATION

La réforme de la PSG doit tenir compte des évolutions démographiques

qui ont cours. Le phénomène de vieillissement de la population implique des

adaptations dans la prise en charge des maladies et dans l’accueil des

personnes âgées.

A – Mieux prévoir l’accueil et la prise en charge des personnes âgées

Le CESC préconise de lancer un véritable débat et une réflexion sur le

sujet de l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées, en

particulier en perte d’autonomie ou en situation de dépendance. Il

recommande aux pouvoirs publics de faire un état des lieux sur la situation

sociale et sanitaire des personnes âgées dans le cadre d’une large

consultation des acteurs concernés.

Cette consultation générale doit mettre en évidence les lacunes et

problématiques soulevées afin de favoriser la définition et la mise en œuvre

d’une stratégie et d’un programme d’actions.

L’éclatement géographique doit être pris en compte en raison des

migrations entre les archipels, de l’éloignement, de l’isolement et de la

répartition inégale des moyens et dispositifs de prise en charge.

Le CESC considère que le mode de vie communautaire en Polynésie

française favorisant les solidarités familiales et traditionnelles doit être

préservé autant que possible.

Par ailleurs, la Polynésie française doit se préparer à une modification

des pathologies liées au vieillissement de la population ainsi qu’un meilleur

encadrement médical des personnes âgées. Les dispositifs actuels de maintien

à domicile ou de placement dans des familles d’accueil ne permettront pas de

répondre aux situations nécessitant des soins particuliers.

Le CESC recommande de prévoir dès à présent la mise en place de

structures médicalisées spécialisées pour l’accueil des personnes âgées. Dans

le cadre de la reconversion des sites militaires en Polynésie française, il

recommande d’utiliser les logements militaires situés près de l’état major du

commandement supérieur des forces armées au Taaone pour la construction

de ces structures d’accueil. Ce site présente surtout l’avantage d’être à

proximité du nouvel hôpital du Taaone.

Le CESC recommande également que les terrains appartenant à la CPS

situés à Puunui soient employés pour la construction et la mise en place de

maisons de retraite.

La construction de ces structures pour personnes âgées pourra

bénéficier des dispositifs et mesures d’incitation fiscales prévus par le code

des impôts en Polynésie française.

Une réglementation doit prévoir les conditions d’exploitation et de

mises aux normes de sécurité et d’hygiène de ces structures d’accueil pour

personnes âgées, médicalisées ou non avant toute construction de maisons de

retraites.

Le Centre d’accueil des personnes âgées (CAPA) n’est pas un exemple

à suivre en matière d’accueil et de prise en charge des personnes âgées. Cet

établissement doit améliorer ses conditions d’accueil pour répondre à un

minimum de règles en matière d’hygiène et de confort.

B – Modifier et adapter les paramètres du système de retraite :

L’âge légal normal de départ à la retraite en Polynésie française est de

60 ans. La durée de cotisation est de 35 annuités, soit 2 % par annuité, pour

percevoir une pension de retraite à taux plein de 70 %. Le salaire moyen de

référence se calcule sur la base des 5 meilleures années des 10 dernières

années d’activité.

Cependant, durant la dernière décennie, l'âge moyen des personnes qui

sont parties à la retraite était de 56 ans. En 2008-2009, près de 44% des

départs à la retraite sont anticipés avec l’application d’abattements (744 en

2008, 599 en 2009). La retraite anticipée s’entend pour un départ à partir de

50 ans et avec 15 ans de cotisations au minimum avec un abattement de 0,25%

par trimestre d’anticipation.

Selon les projections de la CPS, à partir de 2009 les cotisations de

retraites de la tranche A ne couvrent plus ses dépenses, engendrant ainsi

un déficit structurel1 de 1,648 milliard de F CFP et une diminution des

réserves de retraite de cette tranche. Pour équilibrer dès 2011 le régime,

une augmentation de 2 à 2,76 % du taux de cotisation est nécessaire.

Lors de la mise en place de la PSG, il avait été prévu que le taux de

cotisation soit de 15% à compter du 1er janvier 2001 alors qu’il était à 9,78%.

Aujourd’hui, le taux est de 14,46 %, avec une augmentation annuelle de

principe de 0,39% par an. A titre indicatif, le taux de cotisation au régime

général en métropole est fixé à 23%.

Au regard de ces constats et des évolutions démographiques, le CESC

préconise d’élargir l’horizon de viabilité des régimes de retraites en révisant à

la fois les conditions et modalités de départ à la retraite et retraite anticipée.

Par ailleurs, le CESC considère que les allocations complémentaires de

retraite (ACR) du RGS relèvent d’une logique de solidarité qu’il faut préserver

à l’échelle du Pays. En effet, elles concernent la population dont la retraite

reste inférieure au minimum vieillesse2(74 000 F CFP).

Le CESC relève qu’une personne payée au SMIG ayant travaillé

pendant 26 ans se retrouve à un niveau de retraite équivalent à ce minimum

vieillesse. Le différentiel entre la pension de retraite et le minimum vieillesse

doit être pris en charge par le Pays dans le cadre de sa politique de solidarité.

Sur la base de ces principes, le CESC recommande que les pouvoirs

publics, les partenaires sociaux et les acteurs socio-économiques concernés

déterminent conjointement les modalités d’application de ces modifications

dans le cadre de concertations globales.

1 Le résultat structurel ne tient pas compte notamment des activités de placements et des opérations de provisionnement

2 74 000 F CFP à compter du 01/09/2008, arrêté 1202 CM du 27 août 2008

7-3 RATIONALISER ET REFORMER LES MODES DE FINANCEMENTS DE LA PSG

Le rythme de croissance des besoins de la population en matière de

protection sociale et les aléas de la conjoncture économique imposent une

réforme des modes de financement qui s’essoufflent.

A - Alléger la part relative des prélèvements sur le travail au profit

d’une assiette plus large favorisant la fiscalité

Le mode de financement de la PSG repose essentiellement sur les

cotisations sociales versées par les ressortissants du RGS et du RNS. Elles

représentent plus de 71% des recettes totales en 2008. En ajoutant la

Contribution de solidarité territoriale (CST), les prélèvements sur les revenus

du travail représentent près de 78 % du financement de la PSG contre 65,4%

en France métropolitaine où cette part tend à diminuer depuis 1990 au profit

des ressources fiscales.

Le CESC considère que le financement ne doit pas reposer uniquement

sur le revenu du travail. Ces prélèvements alourdissent le coût du travail,

pèsent sur la création d’emplois et pénalisent la compétitivité des entreprises

polynésiennes.

Par ailleurs, le mode de financement actuel est particulièrement

vulnérable aux aléas de la conjoncture économique et aux perturbations que

rencontre le marché de l’emploi.

Le CESC préconise d’élargir l’assiette qui sert de base aux

prélèvements obligatoires pour le financement des dépenses sociales. Il

préconise de redonner à la fiscalité un rôle plus significatif.

Un arbitrage doit avoir lieu pour trouver le bon équilibre entre un

financement basé sur des cotisations et un financement s’appuyant sur une

assiette plus large.

Pour être cohérente, la réforme du mode de financement de la PSG ne

doit pas rester isolée mais s’inscrire dans le cadre d’une réforme plus

générale de la fiscalité en Polynésie française. La réforme de la fiscalité est

très attendue par les acteurs économiques et sociaux dans la perspective de

relancer l’économie, de poursuivre la reconversion économique et de

conforter les principes de justice sociale.

B - Mieux distinguer les logiques d’assurance et d’assistance

La répartition des ressortissants entre les régimes se fonde sur deux

logiques distinctes: la logique d’assurance pour ceux qui travaillent et la

logique d’assistance pour les plus démunis qui ne peuvent pas cotiser.

Le CESC recommande de clarifier plus distinctement ces deux

principes dans la répartition du poids des dépenses entre les régimes de la

PSG. Cette distinction est essentielle si l’on veut pouvoir redéfinir les modes

de financement en connaissance de cause et adapter les modes de

gouvernance.

Dans le financement de la branche maladie, cette séparation doit

s’affiner car elle n’est pas toujours simple à effectuer dans la pratique. Le

système de dotation annuelle de fonctionnement aux établissements

hospitaliers (ex : CHPF) ne garantit pas une appréciation fiable du poids des

dépenses par régime au regard du service médical rendu (SMR) et du temps

médical utilisé pour les ressortissants.

Aussi, le CESC préconise qu’un arbitrage entre les partenaires sociaux

et les pouvoirs publics, permette de redéfinir les conditions et modalités de

prise en charge de la Solidarité (logique d’assistance) à la fois sur le budget

de la PSG et sur le budget du Pays dans le cadre plus général de sa politique

de santé et de solidarité.

C- Diversifier et pérenniser les sources de financement

- Reconduire la participation de l’Etat au titre de la solidarité nationale:

Les pouvoirs publics ont annoncé une modernisation et une réforme

des relations financières entre l’Etat et la Polynésie française. L’actuelle

Dotation globale de développement économique (DGDE) sera répartie dans

son utilisation comme suit :

. 60 % pour la dotation globale d’autonomie (DGA),

. 34 % pour les investissements du Pays

. 6% pour les communes du Pays

La dotation globale d’autonomie (DGA) devrait autoriser une plus

grande liberté dans l’utilisation de ces crédits pour les dépenses de

fonctionnement.

L’Etat ne doit pas se dispenser de sa participation au titre de la

solidarité dans le cadre du RSPF. Le CESC souligne que le financement des

dépenses sanitaires et sociales doit être envisagé par d’autres sources que la

DGA à venir (dotation globale d’autonomie) qui doit être consacrée plus

particulièrement aux investissements.

Rationaliser et pérenniser les recettes affectées aux régimes de la

PSG:

Des impôts et taxes sont affectés au budget du RSPF pour assurer le

financement de ses dépenses dans le cadre de la solidarité. La répartition de

ces impôts et taxes est la suivante en 2009:

Financement RSPF sur fiscalité Réalisation 2009 Part relative %

Taxe affectée permanente

Contribution Sociale Territoriale

(CST) (affectée depuis 1994) 8 800 000 000 68,14%

Autres taxes affectées (affectation

variable)

Taxe sur la production de

boissons alcoolisées et certains

produits sucrés (affectée depuis

2009)

358 000 000 2,77%

Taxe sur les alcools et tabacs

(depuis 2006) 3 272 000 000 25,33%

Taxe de Solidarité (depuis 2004) 485 000 000 3,76%

12 915 000 000 100,00%

Le CESC préconise d’une part, qu’une « loi du pays » prévoie dans un

cadre unique et cohérent l’affectation de toutes les taxes aux branches

maladies des 3 régimes de la PSG, notamment pour la prévention (cf point 7-

1, A) et assure la pérennité de ces financements.

D’autre part, il demande que l’attribution de subventions par le Pays au

RSPF pour couvrir une partie de ses dépenses annuelles soit clairement

établie et organisée dans une « loi du pays » afin d’assurer l’équilibre de ce

régime, de garantir sa viabilité et de pérenniser la participation du Pays.

D-Faire appel à la participation de l’Etat pour le remboursement de la

dette due à la prise en charge des maladies radio-induites

Le CESC demande que l’Etat assume sa responsabilité et assure le

remboursement de la dette due à la prise en charge des maladies radio-

induites reconnues par la CPS dont le montant de 1992 au 1er juillet 2009 est

de 24,03 milliards de F CFP et du suivi médical des anciens travailleurs civils

et militaires du centre d’expérimentation du pacifique (CEP) et des

populations victimes en Polynésie française.

Il recommande l’indemnisation de ces populations dans un cadre plus

élargi que celui de la loi relative à la reconnaissance et l’indemnisation des

victimes des essais nucléaires français (Loi MORIN) et son décret

d’application1.

Les conditions et modalités de remboursement de ces dépenses prises

en charge par la PSG durant plusieurs années doivent être déterminées

conjointement entre l’Etat, le Pays, les partenaires sociaux et la société civile.

7-4 MODIFIER LES CONDITIONS ET PARAMETRES DE PRISE EN CHARGE DES

RISQUES SANITAIRES ET SOCIAUX:

A - Redéfinir les conditions et paramètres de prise en charge du risque

« maladie »

La réforme doit porter sur le périmètre, les conditions de prise en

charge du risque maladie ainsi que le système de contribution, notamment

pour responsabiliser les consommateurs de soins et les prescripteurs :

- Les conditions et les taux de prise en charge des différentes

prestations de soins et des médicaments doivent être redéfinis en

s’appuyant sur une logique « petits risques / grands risques (longues

rands risques devant être pris en charge par le Pays maladies) », les g

1 Décret 2010‐653 du 11 juin 2010

séjours. »

- Le financement des dépenses hospitalières est à remettre à plat

conformément aux recommandations de Chambre territoriale des

comptes dans son rapport sur la gestion de la CPS, et à la

réglementation.

Dans la perspective d’ouverture du nouvel hôpital, les périmètres de

financement des prestations rendues devront être définis en

conformité avec la réglementation qui ne prévoit que la dotation

globale excluant les recettes prévues en hors dotation globale, ou en

T2A (Dotation globale/hors dotation globale).

-La mise en place d’un système de « paniers de soins » pour les

dépenses en longues maladies doit permettre de limiter les

consommations inconsidérées de certaines prestations médicales et

médicaments. Le panier de soins fixe une quantité prédéfinie de

prestations et médicaments à ne pas dépasser en fonction des types

de pathologies. Les consommations supplémentaires sont à la charge

du patient (ticket modérateur).

-S’agissant des évacuations sanitaires inter-insulaires et

internationales, dont les dépenses avoisinent les 4 milliards CFP

annuellement, les frais de transport doivent être exclus du coût des

soins pris en charge par l’assurance maladie. Les dépenses relatives

au transport doivent être prises in fine en compte dans le cadre du

dispositif de la continuité territoriale et nationale. (sans que cela

nuise aux déplacements des étudiants)

Cette mesure doit permettre de réaliser une économie d’au moins 400

millions de F CFP1 par an.

- Les conditions et modalités de prises en charge des évacuations

sanitaires (Evasans) doivent être rationalisées et mieux encadrées.

Concernant les évacuations sanitaires internationales, la Chambre

territoriale des comptes recommande dans son rapport « que la CPS

établisse une liste d’établissements agréés pour l’accueil des patients

évacués opposable aux praticiens. Elle préconise un meilleur suivi

médical des patients afin d’éviter les prolongations abusives de

1 Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS)

La liste des établissements agréés doit être limitée, des protocoles de

soins doivent être clairement définis et respectés, les durées de

séjours abusives doivent être diminuées. Ces mesures devraient

permettre de faire une économie de l’ordre de 70 millions de F CFP1.

La qualité des soins pour les patients ne doit pas être amoindrie par

ces mesures.

Par ailleurs, des services de radiothérapie et de chimiothérapie seront

mis en activité avec l’ouverture du nouvel hôpital du Taaone. Un

service de médecine nucléaire pourrait également voir le jour. L’impact

de ces nouveaux services sur la réduction du nombre d’évacuations

sanitaires vers la France et la Nouvelle-Zélande reste encore méconnu

et doit impérativement être évalué et apprécié afin de reconsidérer la

politique des évacuations sanitaires.

- Le dispositif d’attribution des indemnités forfaitaires aux malades

évasanés et aux accompagnateurs (IFA) doit être réformé selon un

système dégressif et revu à la baisse. Cette mesure doit permettre de

réaliser une économie de 60 millions de F CFP1. La qualité des soins

pour les patients ne doit pas être amoindrie par ces mesures.

- Une participation financière de 1000 F CFP par évacuation doit être

instaurée pour toutes les personnes évasanées. Cette mesure doit

permettre de réaliser une économie de 25 millions de F CFP1.

- S’agissant des Evasans inter-insulaires, la Chambre territoriale des

comptes recommande « qu’une connaissance du coût des soins des

personnes évasanés et une comparaison avec le coût des soins qui

peuvent être dispensés sur place est indispensable à une amélioration

du dispositif, notamment le renforcement éventuel de consultations

de spécialistes du CHPF » dans les îles.


Le dysfonctionnement des hôpitaux périphériques, le manque de

moyens et de coordination avec le CHPF multiplient considérablement

le nombre d’Evasans onéreuses et abusives.

- Les conditions de remboursement des dépenses d’appareillage (ex:

fauteuils roulants, ceintures, genouillères, lits médicalisés…) doivent

être mieux encadrées. Les conditions de fixation, de détermination et de

contrôle des prix de vente doivent être redéfinies et les prix revus à la

baisse. Le coefficient multiplicateur de 2,7 applicable en Polynésie

française sur le prix de l’appareillage doit être reconsidéré dans les

conventions signées par la CPS.

Il faut limiter le nombre de prescriptions médicales pour les achats

abusifs ou les remplacements inconsidérés de matériels et

appareillages.

Les économies réalisables sur les dépenses d’appareillage sont au

moins de 300 millions de F CFP1 par an.

- La prise en charge des pathologies dites légères et des médicaments

doit être échelonnée sur différents taux

- Actualiser le codage des actes médicaux de la Nomenclature générale

des actes professionnels (NGAP) et les tarifer sur la base d’un

coefficient géographique appliqué à la Classification commune des actes

médicaux (CCAM). Cette mesure doit permettre de réaliser une

économie de l’ordre de 300 millions de F CFP1.

- Redéfinir les modalités de remboursement des soins et des

médicaments: conserver le tiers-payants ou instaurer le

remboursement pour certaines prestations et médicaments

Estimations tirées d’un document Commission santé élargie (CPS) 1

Introduire une cotisation à titre symbolique et pédagogique pour la

population qui ne cotise pas et qui relève de la solidarité

- Différencier les arrêts maladies de courte, moyenne et longue durée,

en adaptant des conditions et modalités de remboursement

- Le coût des accidents du travail et maladies professionnelles1 (AT-

MP) ne doit pas être supporté par l’ « assurance maladie ». Le CESC

constate que des dépenses liées à des maladies professionnelles sont

imputées sur cette branche et viennent aggraver le déficit de

« l’assurance maladie ».

Le CESC préconise que le coût des maladies professionnelles soit

mieux apprécié et pris en charge de manière plus juste et sincère entre

la branche « AT-MP » et « assurance maladie ».

La détection des maladies professionnelles et le suivi médical doivent

être améliorée en ce sens. Les périmètres de prise en charge

respectifs par « l’assurance maladie » et la branche « AT-MP » doivent

être clairement définis et séparés. Les médecins jouent un rôle

essentiel dans la détection et la reconnaissance de ces maladies.

Les procédures et les modalités de reconnaissance des maladies

professionnelles auprès de la CPS doivent être facilitées pour les

médecins et les salariés. Les formalités administratives doivent être

simplifiées et vulgarisées.

- Le CESC préconise la remise en place de taux de cotisation

différenciés en fonction des secteurs d’activité au titre des accidents

du travail. En effet, certains secteurs d’activité professionnelle

présentent des risques d’accidents et de maladies plus importants. Les

taux ne doivent plus être identiques entre tous les secteurs pour la

couverture des risques et doivent être relevés dans certains secteurs

1 Voir maladies professionnelles sur le site internet de l’Inspection de travail et de la CPS

en fonction du taux d’accidentologie, tout en maintenant le dispositif de

bonus/malus.

Ces mesures doivent permettre de réaliser une recette supplémentaire

de 300 millions de F CFP1.

- Mettre en place un dispositif de consultation médicale gratuit pour

les plus défavorisés, fondé sur le principe de volontariat des médecins

- S’agissant des maladies radio-induites prises en charge par la CPS

dont le montant de 1992 au 1er juillet 2009 est de 24,03 milliards de F

CFP, l’Etat doit assumer sa responsabilité et assurer le remboursement

de cette dette

- La participation de l’Etat devrait être sollicitée sur la base d’un

projet de solidarité dans le cadre du Plan national de lutte contre le

cancer. La participation attendue peut être de l’ordre de 400 millions

de F CFP1.

B - Maîtriser et encadrer l’endettement de la branche maladie

La branche « maladie » est en difficulté à partir de fin 2006 et son

déficit est couvert depuis 3 ans par les réserves de la branche retraite.

Le CESC préconise de rétablir l’équilibre budgétaire de la branche

maladie de l’exercice 2011 et d’assainir sa situation financière dans les plus

brefs délais pour qu’elle ne rentre pas dans une ère de déficit permanent.

Par ailleurs, la Cour des comptes relève dans son rapport du 1er mars

2010 que « L’utilisation des réserves à l’ensemble des prestations fragilise

l’avenir des retraites en dispensant le régime des salariés d’équilibrer les

comptes de la branche maladie. »


Le CESC rappelle que l’article 28 de la délibération du 29 janvier 1987

prévoit que « le fonds de réserve ne pourra, en aucun cas, être inférieur à cinq

fois la moyenne annuelle des dépenses constatées au cours des trois derniers

exercices ». Ces dispositions n’ont pas été respectées.

Le CESC préconise que le fonds de réserve des retraites destiné à

garantir le régime de retraites soit reconstitué pour atteindre le niveau de

réserve réglementaires, soit environ 120 milliards de F CFP.

Un transfert de la dette de l’assurance maladie dans une caisse

d’amortissement peut être envisagé si le déficit continue de se creuser. Dans

ce cas, l’amortissement ou le remboursement de la dette sociale nécessite une

participation totale ou partielle du Pays afin de ne pas accroître indéfiniment

la durée de remboursement.

Le CESC recommande que l’amortissement et le remboursement

bénéficient des meilleures conditions possibles pour ne pas peser sur les

générations à venir.

A ce titre, la Caisse d’amortissement de la dette sociale métropolitaine

(CADES) devrait offrir des conditions avantageuses grâce au positionnement

privilégié de la signature de l’Etat.

Toutefois, la situation économique de la Polynésie française ne permet

pas de disposer de ces conditions « privilégiées » de prêts. Les taux proposés

à hauteur de 5,5% sont prohibitifs.

C – Mettre en place un régime d’indemnisation et de protection des

personnes ayant perdu involontairement leur emploi

L’activité économique en Polynésie française continue de se dégrader

et touche désormais tous les secteurs. Le nombre de salariés du secteur

marchand déclarés à la CPS a reculé de 6,5 % par an de janvier 2008 à janvier

2010.

Le solde entre les créations et les pertes d’emplois affiche un déficit

de 4 000 emplois sur cette période. Dans un contexte de crise économique, il

faut également tenir compte d’environ 2 500 emplois par an qui n’ont pas été

créés, soit un total d’environ 9 000 emplois en moins.

Le CESC rappelle qu’il n’existe pas de revenu minimum ou de

solidarité en Polynésie française pour jouer le rôle d’amortisseur social. Or,

les pertes d’emplois peuvent avoir des conséquences dramatiques sur les

situations de précarité ou de pauvreté de certaines familles. En France

métropolitaine, les prestations d’assurance chômage représentent 0,5 % du

PIB national, ce qui correspond en Polynésie française à une enveloppe de 2,7

milliards de F CFP.

Le CESC préconise, au titre de la loi 86-845 du 17 juillet 1986, la mise

en place d’un régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant

perdu involontairement leur emploi.

7-5 RENFORCER LES SYSTEMES DE CONTROLE ET D’EVALUATION DE LA

PROTECTION SOCIALE GENERALISEE:

A - Renforcer les mesures de contrôle

De nouvelles orientations et des mesures sont nécessaires pour

renforcer l’ensemble des dispositifs de contrôle du système de protection

sociale et corriger les déficiences constatées.

Le CESC préconise que des contrôles soient renforcés dans les

domaines suivants :

- Les déclarations et les justifications de revenus des ressortissants,

en particulier pour l’accès au RSPF.

A ce titre, le CESC recommande de développer la coopération et la

coordination entre les services de santé et des affaires sociales, les

services fiscaux et administratifs du Pays (Contributions), de l’Etat

(Trésor) et la CPS pour échanger réciproquement les informations et

fiabiliser les renseignements.

Les admissions provisoires au RSPF devraient être accordées

seulement après contrôle et justifications a priori de la Direction des

affaires sociales.

- Fiabiliser les informations sur l’activité et les secteurs de

l’agriculture et de la pêche au regard de la PSG. La situation de leurs

ressortissants doit être clarifiée afin de trouver le système de

couverture sociale le mieux adapté aux spécificités de leurs secteurs

d’activité

- Les conditions et modalités de prises en charge des évacuations

sanitaires (Evasans) doivent être rationalisées et encadrées (voir page

67-68).

- Renforcer les contrôles « a priori » des évacuations sanitaires inter-

îles sur la base d’un seuil d’alerte (nombre d’Evasans/ an/ nombre de

patients). Cette mesure doit permettre de réaliser une économie de 50

millions de F CFP. Elle ne doit pas déprécier la qualité des prestations.

- Concernant les services d’assistance internationaux (ex : Europe

Assistance Océanie), le CESC recommande que les conditions et règles

de passation de marchés avec la CPS soient transparentes, mieux

encadrées et contrôlées. Des mesures de pénalités doivent être

prévues lorsque les prestataires ne respectent pas le cahier des

charges défini. Des administrateurs des régimes et des professionnels

de santé doivent participer aux commissions d’établissement et de

dépouillement des appels d’offres.

- Le renforcement du suivi médical et l’encadrement du parcours de

soins des patients (dossier médical partagé) doit permettre de limiter

la multiplication injustifiée des actes médicaux (ex: radiologie), les

comportements consuméristes et abusifs telles que les multiplications

de visites médicales et consommations inconsidérées de médicaments,

ainsi que les fraudes en matière d’arrêts maladies du lundi et du

vendredi.

Le plan du contrôle médical des arrêts maladies doit être redéfini sur

la base d’un partenariat renforcé entre employeurs, CPS et médecins

afin de mieux cibler les fraudeurs (contrôle administratif et médical.)

Les adresses renseignées par les patients doivent être impérativement

respectées et mises à jour par les médecins référents.

Ces mesures doivent permettre de réaliser une économie de 400

millions de F CFP1.

- Les pratiques et conduites abusives et caractérisées de certains

professionnels du secteur de la santé méritent d’être sanctionnées.

Afin de ne pas laisser se développer indéfiniment le sentiment

d’impunité, les déviances, les abus et les négligences constatés doivent

être suivis de sanctions effectives telles que le remboursement des

prestations frauduleuses et le « déconventionnement ».

- La bonne utilisation des subventions accordées aux associations

œuvrant dans le domaine de la santé (Ex : APURAD) et de la solidarité

est mise en doute. Le CESC préconise la mise en place de règles de

gestion plus orthodoxes (bilans annuels obligatoires), de contrôle plus

stricts et d’audits réguliers sur l’utilisation des fonds importants

accordés.

L’exigence d’un contrôle renforcé implique un meilleur dialogue et une

plus grande transparence entre tous les acteurs concernés. La notion

du médecin référent et la mise en place de la feuille électronique

prennent ici toute leur signification.

B – Mettre en place un système d’évaluation performant

La définition et la mise en œuvre d’un système d’évaluation efficace

sont indispensables pour mesurer et apprécier l’impact des réformes sur la

PSG.


Une évaluation et un suivi régulier doivent en effet permettre

d’apprécier la capacité du système de protection sociale à atteindre les

objectifs assignés, en particulier en matière de maîtrise des dépenses de

santé.

La pertinence des décisions prises est appréciée à la lumière des

résultats évalués. Ce système doit permettre de responsabiliser les décideurs

et acteurs concernés.

A la lumière des conclusions tirées par le dispositif d’évaluation, des

adaptations et des mesures correctives sont apportées.

Le CESC préconise qu’une commission ou un organisme indépendant

soit chargé d’évaluer et d’apprécier la pertinence des orientations et des

mesures qui seront mises en œuvre dans le cadre de la réforme de la PSG et

de préconiser les mesures et actions correctives qui s’imposent.

7-6 LA RELANCE DE L’ECONOMIE : UN IMPACT SUR L’EMPLOI, LES RESSOURCES

ET LA VIABILITE DE LA PSG

La relance de l’activité économique constitue sans doute la clé qui

permettra de redonner du souffle à la PSG. Les revenus du travail constituent

la première ressource de la PSG.

Le CESC préconise de définir et mettre en œuvre rapidement un

programme de relance de l’investissement public et privé dont l’effet

multiplicateur favorisera le maintien et la création d’emplois. Le CESC

rappelle que le Pays est le principal pourvoyeur d’emplois à travers sa

politique de grands travaux et projets structurants.

La relance économique doit également se faire dans le cadre d’une

véritable réforme de la fiscalité et dans la poursuite de la reconversion

économique souhaitée par le Pays.

CONCLUSION

La Protection sociale généralisée (PSG) en Polynésie française

participe d’un principe fondamental et précieux de solidarité entre les bien

portants, les personnes malades et les plus démunis. Elle vise à consolider les

liens entre les générations et favorise le maintien de la cohésion sociale dans

une société multiculturelle.

Plus de 15 années après son instauration, la PSG est confrontée au

problème de la non-maîtrise de l’évolution des dépenses sociales et de santé.

Ses difficultés liées aux contraintes insulaires et inhérentes aux évolutions

démographiques sont aggravées par l’acuité d’une crise économique durable

et 6 années d’instabilité politique délétère. Dans un contexte de forte

croissance démographique, la nécessité de créer des emplois se pose

inéluctablement et le développement du chômage menace la cohésion sociale

et diminue les chances d’un développement réussi.

Les dépenses consacrées à la protection sociale représentent 20 % du

PIB, soit plus de 100 milliards de F CFP, financées à 78% par le monde du

travail. Son système recouvre un nombre important d’acteurs et d’organismes

dans le domaine de la santé et de la solidarité. Il mérite plus que jamais d’être

amélioré dans sa gouvernance, son organisation et son fonctionnement. Le

secteur de la santé apparaît « sinistré » et l’ensemble des organismes

nécessite une profonde réforme pour limiter l’hémorragie.

Il est vain de demander aux acteurs économiques de remplir le

tonneau des Danaïdes de la PSG si la précaution élémentaire d’en colmater les

innombrables brèches n’est pas prise.

Le ministère de la solidarité et de la santé doivent être unifiés, les

politiques de santé, de solidarité et de la famille doivent nécessairement être

mises en cohérence et mieux coordonnées. Les dispositifs existants doivent

être mieux articulés afin de limiter les gabegies « excessives », de favoriser

les complémentarités et de faire des économies indispensables.

La coordination et la « transversalité » des actions doivent être

développées avec les autres ministères, en particulier avec le ministère de

l’économie (relance économique et création d’emplois) et le ministère de

l’éducation (prévention et éducation civique).

La non-maîtrise des dépenses sociales et sanitaires évoquée dans ce

rapport exige également une meilleure adéquation entre la nature, l’étendue

des prestations offertes par la PSG et les modes de financement.

Il est important de mettre en place un système d’information digne de

ce nom avec des remontées régulières (mensuelles et trimestrielles) de

tableaux de bord indispensables aux suivis des objectifs définis pour que la

PSG atteigne le niveau de soins que la collectivité s’est donné avec un effort

de financement bien arrêté. La diffusion de ces informations doit toucher par

voie de presse l’ensemble de la collectivité. Ainsi, les responsables de la PSG

pourront réagir rapidement à toutes dérives ou insuffisances.

De plus, la réussite de la réforme de la PSG ne doit pas souffrir

d’interventions politiciennes irresponsables qui sont sources le plus souvent

de déviances et à terme de nouveaux déficits.

La relance de l’activité économique et l’amélioration de la situation de

l’emploi est une condition nécessaire pour assurer la pérennité de la PSG. Elle

doit s’intégrer dans le cadre d’une réforme structurelle de l’économie et de la

fiscalité en Polynésie française. Le modèle de développement économique a

montré ses limites, les objectifs visés en termes de ressources propres, de

productivité et d’autonomie sont loin d’être atteints.

L’Etat doit être un partenaire économique privilégié de la Polynésie

française pour impulser dans une volonté commune une relance économique

durable en Polynésie française. Il est important de rappeler que les maladies

radio-induites reconnues par l’Etat ont occasionné des dépenses

conséquentes sur la branche « maladie » estimées à plus de 24 milliards de F

CFP entre 1992 et juillet 2009. Elles devront faire l’objet d’un

remboursement de la part de l’Etat français au nom de la reconnaissance du

fait nucléaire et de solidarité nationale pour qu’une page douloureuse de

l’histoire de notre pays puisse enfin être prise en considération.

Le défi consiste également à concilier les attraits d’une société

moderne avec la préservation de modes de vie traditionnels et la recherche

d’une société plus équitable. Pour ce faire la Polynésie doit choisir les voies

de développement les plus en harmonie avec ses valeurs propres.

Notre Polynésie possède des atouts considérables autant par la

jeunesse de sa population que par ses ressources naturelles, ses paysages

exceptionnels et son environnement. Sachons dans un élan de courage

dépasser nos divergences pour relancer une économie durable basée sur le

partage équitable de nos richesses et soutenir à long terme la viabilité de la

PSG.

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS

SUR LA REFORME

DE LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE

EN POLYNESIE FRANÇAISE . »

I‐ JUGULER LA DERIVE DES DEPENSES DE SANTE ET MAITRISER LEUR EVOLUTION

RENFORCER LES ACTIONS DE PREVENTION POUR SOULAGER

L’OFFRE DE SOINS CURATIFS

Actions immédiates

1. Contrôler, surveiller et interdire la vente de certains produits

alimentaires dans les établissements scolaires et leur

périphérie : suppression des distributeurs automatiques de

limonades, limiter les points de vente de casse-croûte gras,

…)

2. Améliorer les déjeuners et les goûters servis dans les

établissements scolaires (cantines, snacks, cafétérias, etc.)

afin de proposer et promouvoir une alimentation plus saine et

équilibrée

3. Affecter la totalité de la fiscalité sur les consommations de

produits alimentaires pouvant être nuisibles, sur le budget de

la PSG pour financer notamment les programmes de

prévention (ex : augmenter les taxes sur l’alcool, le tabac, les

boissons sucrées, la mayonnaise …)

4. Développer la prévention primaire et les campagnes

d’éducation nutritionnelle dans les établissements scolaires et

les lieux publics (ex : sur la consommation abusive de sucre,

l’alimentation trop calorique (roulottes), le manque d’exercice

physique, le phénomène de sédentarisation, la valorisation du

sport, les risques de pathologies)

5. Améliorer et étoffer la liste des Produits de Première

Nécessité (PPN) par des produits plus sains (fruits, légumes,

poisson,…) pour favoriser un meilleur équilibre alimentaire,

puis agir sur les prix des autres produits alimentaires afin que

le plus grand nombre accède à une meilleure alimentation

6. Renforcer les actions de prévention routière pour diminuer les

accidents de la route. La présence des forces de l’ordre sur le

terrain est déterminante dans la baisse de l’alcoolémie et de la

toxicomanie au volant

Actions urgentes

7. Développer les campagnes de dépistage (diabète, cancers et

autres maladies)

8. Mettre en place un système d’incitation aux soins préventifs et

des bonus pour les assurés qui acceptent de se soumettre à

certains types de contrôles préventifs, dépistages et

formations

Actions à moyen et long termes

9. Renforcer et développer les actions de prévention en

concentrant les efforts et les moyens sur les pathologies

lourdes et onéreuses: l’obésité, le diabète, les maladies

cardio-vasculaires, qui nécessitent les traitements curatifs

coûteux

10. Mobiliser les acteurs de la prévention dans des programmes à

long terme afin de développer une véritable culture de la

prévention et le travail en coopération (institutions,

établissements scolaires, université, professionnels de santé,

pharmacies,…)

11. Aménager davantage de lieux et de structures réservés aux

activités physiques et à la détente pour la population (parcours

de santé, parcours du cœur, aires de détentes, parcours

physiques et sportifs, ...)

12. Prolonger les programmes d’hygiène dentaire. Les

programmes de préventions de l’hygiène dentaire n’existent

pas actuellement entre 12 et 16 ans (fin de la scolarité

obligatoire)

INFORMER, EDUQUER ET RESPONSABILISER LA POPULATION

ET LES PATIENTS

Actions urgentes

13. Améliorer et renforcer l’information et l’éducation de la

population sur les comportements à risques, sur le rôle de

l’alimentation, les règles d’hygiène, les habitudes de vie, pour

une plus grande implication de la population dans le maintien

et la gestion de son capital santé

14. Développer le conseil médical et l’utilisation des outils

d’information et de communication pour l’automédication et le

traitement de maladies bénignes (Forums de discussion sur

internet, sites spécialisés, etc)


15. Sensibiliser la population sur le coût que représente la santé

pour la collectivité (52 milliards en 2009). Une éducation

civique de la population sur le coût collectif engendré par des

comportements de consommation abusifs de soins et

médicaments (utilisations abusives des anxiogènes, anti-

stress, ordonnances de complaisance) permettrait une prise de

conscience des enjeux de santé publique et de responsabiliser

la population.

AMELIORER LA POLITIQUE DU MEDICAMENT

Actions immédiates

16. Supprimer la fiscalité sur les médicaments remboursés,

moduler et contrôler les marges commerciales, réviser le

cadre réglementaire de formation du prix du médicament en

Polynésie française.

Ex : supprimer la TVA de 5% sur les médicaments

remboursés

17. Arrêter l’avance faite par la CPS aux pharmacies. Cette

mesure permettra de réaliser une économie de 300 millions de

F CFP1 par an

18. Fixer des niveaux de prise en charge des médicaments

différenciés (taux de remboursement) en fonction du Service

médical rendu (SMR).

En ce qui concerne les médicaments de confort (ex : rhumes),

le principe est qu’ils ne doivent plus être remboursés par la

CPS.

Quel que soit le médicament acheté, il ne sera remboursé qu’à

prix du générique le moins cher. hauteur du

1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

La généralisation des prescriptions en génériques et l’obligation

de substitution par le pharmacien pourra générer une économie

de près de 800 millions de F CFP par an1

19. Favoriser les prescriptions et l’utilisation des médicaments

génériques moins coûteux.

Actions urgentes

20. Redéfinir et améliorer les principes et les conditions de prise

en charge des médicaments par la PSG en améliorant le

système de remboursement basé sur les notions de SMR et

ASMR pour le rendre plus efficace et moins onéreux (à égalité

d’ASMR il faut prendre le médicament le moins cher).

Ce système (SMR/ASMR) doit être mieux adapté aux

pathologies locales et aux besoins de la population.

Les médicaments relatifs à certaines pathologies en Polynésie

française méritent d’être remboursés (ex : filariose, gastro-

entérites,…)

21. Renforcer le suivi médical et responsabiliser les patients dans

le but de faire respecter les règles d’usage des médicaments

conformément aux prescriptions des médecins afin de ne pas

multiplier les consultations

22. Redéfinir la politique du médicament en remettant à jour les

études sur l’économie du médicament et sur le pilotage de

l’évolution des remboursements. La dernière analyse connue

sur l’économie sociale du médicament date de 1999 (Rapport

de monsieur Pierre BLANCHARD)

Actions a moyen et long termes

23. Favoriser la délivrance de médicaments adaptée à la durée des

traitements des maladies pour lutter contre le gaspillage et la

surconsommation. Les fabricants et pharmaciens doivent

adapter les conditionnements en fonction d’une utilisation

journalière, hebdomadaire, mensuelle, …

24. Favoriser les modes d’approvisionnements et d’achats groupés

de médicaments dans les secteurs public et privé pour générer

des économies d’échelles et des complémentarités (ex :

regroupement du CHPF et des hôpitaux périphériques,

pharmacies mutualistes initiées par la CPS)

RECONNAITRE, PRESERVER, PROMOUVOIR ET ENCADRER LA

PHARMACOPEE LOCALE ET LA MEDECINE TRADITIONNELLE

Actions urgentes

25. Reconnaître les usages de la médecine traditionnelle et de la

pharmacopée locale

26. Favoriser la préservation des espèces végétales par la

création de parcs dans les différents archipels, dédiés à leur

culture (relancer l’arboretum de Ua Huka)


27. Une structure adéquate doit avoir pour mission de recenser,

identifier, mesurer et codifier les pratiques de la médecine

traditionnelle

OPTIMISER L’ORGANISATION GLOBALE DE L’OFFRE DE

SANTE

Actions immédiates

28. Eviter les redondances d’examens de laboratoire et

rationaliser les demandes effectuées. Cette mesure doit

permettre de réaliser une économie de l’ordre de 100 millions

de F CFP1 par an

29. Instaurer le principe du médecin référent pour mieux encadrer

le parcours de soins des patients et développer une plus

grande confiance dans les relations entre le médecin et son

patient

30. Remettre en place le pôle de médecins et personnels

paramédicaux itinérants et créer le statut d’itinérant. Les

structures d’accueil de ces personnels doivent être

réhabilitées et remises en état

31. S’agissant des professionnels et personnels de santé, revoir

impérativement les fondamentaux de la gestion des emplois et

des effectifs. Procéder ensuite à une évaluation régulière des

compétences et une analyse prospective des besoins en

sonnels médical et paramédical. La gestion optimisée des per

1 tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

formations et des compétences est essentielle pour gagner en

efficacité et en qualité de soins

Les statuts du personnel actuellement nombreux et hétérogènes

ne doivent plus constituer une entrave pour coordonner les

actions entre le CHPF et les hôpitaux périphériques

32. Améliorer l’organisation du système de santé en favorisant la

coopération, la coordination et la complémentarité

33. Coordonner et mettre en cohérence la politique de la solidarité

et de la famille du Pays. Développer les « transversalités »

entre les services de santé et les services sociaux

Actions urgentes

34. Maîtriser la répartition de la couverture de soins entre les

secteurs privé et public : en contrôlant les autorisations

thérapeutiques, en développant les concertations entre

professionnels, en précisant les périmètres d’intervention de

chacun, en organisant des groupes de réflexion, des colloques,

des séminaires et des réunions de travail thématiques et de

coordination entre professionnels dans un souci d’optimisation

des moyens

35. Favoriser la reconnaissance du schéma d’organisation

sanitaire (SOS) et renforcer son utilisation.

Le SOS doit davantage participer à une meilleure appréhension

de l’impact financier des décisions de réorganisation de l’offre

de santé.

36. Le bilan d’application de la politique de santé et du schéma

d’organisation sanitaire doit être mieux connu des décideurs et

mieux intégré dans les processus de décision de la PSG

37. Développer des synergies et des complémentarités dans le

domaine de la médecine ambulatoire et dans celui de la

médecine hospitalière (ex : harmonisation des plateaux

techniques, normes et protocoles de soins en commun,

échanges de données et d’informations sur les activités

médicales, gestion des ressources humaines plus souple,

compatibilité des systèmes informatiques,…)

38. Mutualiser les ressources en mettant en commun certains

équipements, outils logistiques et de maintenance (ex :

politique de déchets hospitaliers)

39. Mettre en place un réseau santé informatisé pour limiter le

cloisonnement des structures. Lever les barrières

administratives, réglementaires et techniques entre les

institutions et les services, notamment entre le Pays et les

communes, afin de rendre opérationnelle la compatibilité entre

les différents systèmes d’information et de communication.

40. Mettre en place le dossier médical partagé informatisé, pour

mieux encadrer le parcours de soins des patients,

responsabiliser les patients, réduire les redondances des

prestations et prescriptions médicales, favoriser une meilleure

coordination dans la prise en charge des patients entre les

différents professionnels de santé (publics et privés)

41. Mettre en place la feuille de soins électronique qui permettra

de faire des gains de productivité et des économies sur les

frais de gestion de la CPS à moyen terme et à long terme. Elle

favorisera une meilleure connaissance des engagements

financiers de la CPS et une visibilité en temps réel sur les

activités médicales. Elle facilitera également les contrôles des

déviances et favorisera la responsabilisation des

professionnels de santé

AMELIORER LE PILOTAGE ET RENFORCER LA GOUVERNANCE

DU SYSTEME DE SANTE ET DE PROTECTION SOCIALE

Actions immédiates

42. Unifier le ministère de la santé et le ministère de la solidarité

en charge de la protection sociale en un ministère unique pour

permettre la définition et la mise en œuvre d’orientations

stratégiques cohérentes et efficaces

43. Laisser les conseils d’administration (CA) des régimes de la

PSG souverains pour délibérer librement sur les affaires qui

concernent leur régime respectif conformément à la

réglementation. Le gouvernement de la Polynésie française ne

doit pas interférer sur les délibérations des conseils

d’administrations des régimes et notamment celles qui

concernent l’adoption des budgets

44. Supprimer la possibilité de cumuler les mandats de président

du conseil d’administration d’un régime de la PSG avec ceux

des organismes publics ou para-publics

Actions urgentes

45. Les politiques de santé, de solidarité et de la famille doivent

nécessairement être mises en cohérence et mieux

coordonnées (pour faciliter le pilotage)

46. Associer les partenaires sociaux, les professionnels de la

santé et du secteur social, les ressortissants aux décisions et

aux réformes prévues dans le domaine de la santé et de la vie

sociale dans un souci de cohérence, de plus grande

transparence et dans un esprit d’ouverture.

47. Définir et mettre en place les comptes de la santé en Polynésie

française. Leur élaboration doit s’inscrire dans une volonté de

mettre en perspective la restructuration du système de

financement de la santé pour une meilleure utilisation des

ressources. Cet outil doit intégrer la dimension de planification

économique qui fait défaut dans les instruments existants.

48. Développer davantage la capacité de pilotage du système de

santé. La DS ne doit pas être à la fois juge et partie, elle ne

doit pas cumuler à la fois activités de prestation de soins

(gestion des hôpitaux périphériques), de pilotage et

d’évaluation de la politique de santé


49. Instaurer un débat général annuel à l’assemblée de Polynésie

française concernant l’évolution de l’état sanitaire et la

maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Le sujet de la

réforme de la PSG n’a pas été suffisamment approfondi au

moment des Etats généraux

50. Refondre les textes obsolètes qui régissent la gouvernance

paritaire et alternée de la CPS pour parvenir à un meilleur

dialogue social et une meilleure stabilité de l’organisme.

51. Mettre en place un véritable observatoire de la santé en

Polynésie française afin d’obtenir les indicateurs clés

52. Créer une instance indépendante chargée de donner son avis

et son expertise sur les grandes questions stratégiques en

matière de santé et de protection sociale. Cet organisme

pourrait développer des relations avec l’Organisation mondiale

de la santé (OMS) et la Haute autorité de santé (HAS) nationale

53. Mettre en place un Code de la santé polynésien qui s’articule

de façon cohérente avec un code de l’action sociale et de la

famille

II ANTICIPER ET MIEUX INTEGRER LA DYNAMIQUE DE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

PREVOIR L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE DES

PERSONNES AGEES

Actions immédiates

54. Le Centre d’accueil des personnes âgées (CAPA) doit

améliorer ses conditions d’accueil pour répondre à un minimum

de règles en matière d’hygiène et de confort

55. Ouvrir un véritable débat et une réflexion sur le sujet de

l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées,

en particulier en perte d’autonomie ou en situation de

dépendance

Actions urgentes

56. Organiser et coordonner les dispositifs existants de maintien à

domicile ou de placement en familles d’accueil

57. Faire un état des lieux sur la situation sociale et sanitaire des

personnes âgées dans le cadre d’une large consultation des

acteurs concernés. L’état des lieux doit permettre de définir

et mettre en œuvre une stratégie et un programme d’actions à

venir

58. Prévoir dans une réglementation les conditions d’exploitation

et de mises aux normes de sécurité et d’hygiène des

structures d’accueil pour personnes âgées et maisons de

retraites médicalisées ou non, avant tout projet de construction

59. Prévoir la mise en place de structures médicalisées

spécialisées pour l’accueil des personnes âgées et utiliser les

logements militaires situés près de l’état major du

commandement supérieur des forces armées situés à Taaone

pour ces structures


60. Employer les terrains de la CPS situés à Puunui pour la

construction de maisons de retraite

61. Préserver autant que possible le mode de vie communautaire

en Polynésie française favorisant les solidarités familiales et

traditionnelles

MODIFIER ET ADAPTER LES PARAMETRES DU SYSTEME DE

RETRAITE

Actions immédiates

62. Elargir l’horizon de viabilité des régimes de retraites. Réviser

les conditions et modalités de départ à la retraite et retraite

anticipée

63. Ramener les allocations complémentaires de retraite du RGS à

la charge du Pays. Ces dépenses relèvent de la solidarité et

doivent être prises en charge par le Pays dans le cadre de sa

politique de solidarité.

Le différentiel entre la pension de retraite d’un salarié et le

minimum vieillesse doit être pris en charge par le Pays

Sur la base de ces principes, le CESC recommande que les

pouvoirs publics, les partenaires sociaux et les acteurs socio-

économiques concernés déterminent conjointement les

modalités de ces modifications dans le cadre de concertations

globales.

III RATIONALISER ET REFORMER LES MODES DE FINANCEMENT DE LA PSG

Actions immédiates

64. Alléger la part relative des cotisations sur les revenus du

travail qui pèsent sur le coût du travail et sur la création

d’emplois. Elargir l’assiette des prélèvements obligatoires en

favorisant la fiscalité pour le financement des dépenses

sociales

65. Les dépenses hospitalières doivent êtres financées par le Pays

(risque hospitalier)

Actions urgentes

66. Remettre à plat le financement des dépenses hospitalières dont

les modalités doivent faire l’objet de textes réglementaires

conformément aux recommandations de la Cour des comptes.

Dans la perspective d’ouverture du nouvel hôpital, les

périmètres et modalités de financement des prestations

rendues devront être clarifiés et définis en conformité avec la

réglementation (Dotation globale / hors dotation globale)

67. Intégrer la réforme du financement de la PSG dans le cadre

plus général d’une réforme en profondeur de la fiscalité en

Polynésie française

68. Mieux distinguer les logiques d’assurance et d’assistance dans

le financement des différents régimes de la PSG

Clarifier ces deux principes dans la répartition du poids des

dépenses entre les régimes. Cette distinction est essentielle si

l’on veut pouvoir redéfinir les modes de financement en

connaissance de cause et adapter les modes de gouvernance

DIVERSIFIER ET PERENNISER LES SOURCES DE

FINANCEMENT

Actions immédiates

69. Rationaliser et pérenniser les recettes actuellement affectées

aux régimes de la PSG. Une « loi du pays » doit établir

l’affectation définitive des recettes fiscales à la PSG dans un

cadre unique et cohérent

70. Fixer la participation du Pays au RSPF dans le cadre d’une

« loi du pays » afin de garantir la pérennité de la subvention du

Pays et l’équilibre de ce régime

71. Reconduire la participation de l’Etat au RSPF au titre de la

solidarité nationale. Le CESC souligne que le financement des

dépenses sanitaires et sociales doit être envisagé par d’autres

sources que la DGA (dotation globale d’autonomie) qui doit

être consacrée plus particulièrement aux investissements.

Actions urgentes

72. Pour assumer sa responsabilité, l’Etat doit assurer le

remboursement de la dette due à la prise en charge par la CPS

des 18 maladies radio-induites reconnues par la loi « Morin ».

Elle est évaluée à ce jour à 24,031 milliards de F CFP. Les

conditions et modalités de prises en charge doivent être

déterminées conjointement avec l’Etat, le Pays et les

partenaires sociaux

IV MODIFIER LES CONDITIONS ET PARAMETRES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES SANITAIRES ET SOCIAUX

REDEFINIR LES CONDITIONS ET PARAMETRES DE PRISE EN

CHARGE ET DE REMBOURSEMENT DU RISQUE « MALADIE »

Actions immediates

73. Redéfinir les conditions et les taux de prise en charge des

différentes prestations de soins et des médicaments en

s’appuyant sur une logique « petits risques / grands risques »,

les grands risques (hospitalisations) devant être pris en charge

par le Pays

74. La prise en charge des pathologies légères et des

médicaments doit être échelonnée sur différents taux (voir

n°18 et 19)

75. Mettre en place un système de « paniers de soins » pour les

dépenses en longues maladies permettant de limiter les

consommations inconsidérées de certaines prestations

médicales et de médicaments. Le panier de soins fixe une

quantité prédéfinie de prestations et médicaments à ne pas

dépasser en fonction des types de pathologies. Les

consommations supplémentaires sont à la charge du patient

(ticket modérateur)

76. Instaurer une participation financière de 1000 F CFP par

évacuation pour toutes les personnes évasanées. Cette mesure

doit permettre de réaliser une économie de 25 millions de F

CFP1 par an

77. Introduire une cotisation à titre symbolique et pédagogique

pour la population qui ne cotise pas et qui relève de la

solidarité

78. Mettre en place un dispositif de consultations médicales

gratuites pour les plus défavorisés, fondé sur le principe de

volontariat des médecins

79. La participation de l’Etat doit être sollicitée sur la base d’un

projet de solidarité dans le cadre du Plan national contre le

cancer. Le soutien attendu est de l’ordre de 400 millions de F

CFP1

Actions urgentes

80. L’impact de l’ouverture de nouveaux services de radiothérapie

et de chimiothérapie (hôpital du Taaone) sur la réduction du

nombre d’évacuations sanitaires vers la France et la Nouvelle-

Zélande reste encore méconnu et doit impérativement être

évalué et apprécié afin de reconsidérer la politique des

évacuations sanitaires

81. Réformer le dispositif d’attribution des indemnités forfaitaires

aux malades évasanés et aux accompagnateurs agréés (IFA)

selon un système dégressif. Cette mesure doit permettre de

réaliser une économie de 60 millions de F CFP1

82. Redéfinir les modalités de remboursement des soins et des

médicaments : conserver le tiers-payant ou instaurer le

remboursement pour certaines prestations et médicaments

83. Mieux encadrer les conditions de remboursement des

dépenses d’appareillage (ex : fauteuils roulants, ceintures,

genouillères, lits médicalisés…). Les conditions de fixation, de

détermination et de contrôle des prix de vente doivent être

redéfinies et les prix revus à la baisse. Le coefficient

multiplicateur de 2,7 applicable en Polynésie française sur le

prix de l’appareillage doit être reconsidéré dans les

conventions signées par la CPS.

Il faut limiter le nombre de prescriptions médicales pour les

achats abusifs ou les remplacements inconsidérés de

matériels et appareillages.

Les économies réalisables sont de l’ordre de 300 millions de F

CFP1 par an.

84. Actualiser le codage des actes médicaux de la Nomenclature

générale des actes professionnels (NGAP) et les tarifer sur la

base d’un coefficient géographique appliqué à la Classification

commune des actes médicaux (CCAM). Cette mesure doit

permettre de réaliser une économie de l’ordre de 300 millions

de F CFP1.

85. Apprécier de manière juste et sincère le coût réel des maladies

dues aux activités professionnelles. Imputer les dépenses

correspondantes sur la branche « accident du travail-maladies

fessionnelles » (AT-MP) et non sur la branche « assurance pro

1

tiré d’un document Commission santé élargie, CPS

maladie ». Les périmètres de prise en charge respectifs de ces

deux branches doivent être séparés et clairement définis.

Remettre en place des taux de cotisation différenciés en

fonction des secteurs d’activité professionnels au titre des

accidents du travail. Les taux ne doivent plus être identiques

entre tous les secteurs et doivent être relevés dans certains

secteurs en fonction du taux d’accidentologie, tout en

maintenant le dispositif de bonus/malus.

Cette mesure doit permettre de réaliser une recette

supplémentaire de l’ordre de 300 millions de F CFP1


86. Exclure les frais de transport du coût des soins pris en charge

par l’assurance maladie au titre des évacuations sanitaires

internationales. Ces dépenses liées exclusivement au transport

doivent être prises en charge dans le cadre de dispositifs

autres que celui réservé aux malades. La notion de continuité

territoriale et nationale prend ici toute sa signification (sans

que cela nuise aux déplacements des étudiants)

Cette mesure doit permettre de réaliser une économie d’au

moins 400 millions de F CFP par an1.

87. S’agissant des évacuations sanitaires internationales, établir

une liste d’établissements agréés limitée pour l’accueil des

patients évacués opposable aux praticiens. Des protocoles de

soins doivent être respectés, les durées de séjours abusives

doivent être diminuées.

Ces mesures doivent permettre de réaliser une économie de

l’ordre de 70 millions de F CFP1 par an. La qualité des soins

pour les patients ne doit pas être amoindrie par ces mesures.

88. Différencier les arrêts maladies de courte, moyenne et longue

durée, en adaptant des conditions et modalités de

remboursement

89. Améliorer la détection de maladies professionnelles et le suivi

médical des travailleurs. Les médecins jouent un rôle essentiel

s la détection et la reconnaissance de ces maladies. dan

tiré d’un document Commission santé élargie, CPS 1

Les procédures et les modalités de reconnaissance des maladies

professionnelles auprès de la CPS doivent être facilitées pour

les médecins et les salariés. Les formalités administratives

doivent être simplifiées et vulgarisées.

ENCADRER ET MAITRISER L’ENDETTEMENT DE LA

BRANCHE « MALADIE »

Actions immédiates

90. Rétablir l’équilibre budgétaire de la branche maladie de

l’exercice 2011 et assainir la situation financière dans les plus

brefs délais pour qu’elle ne rentre pas dans une ère de déficit

permanent

91. Prévoir le transfert de la dette dans une caisse

d’amortissement. Dans ce cas, l’amortissement ou le

remboursement de la dette sociale nécessite une participation

totale ou partielle du Pays afin de ne pas accroître

indéfiniment la durée de remboursement

Actions urgentes

92. Le fonds de réserves des retraites destiné à garantir le régime

de retraite doit être reconstitué pour atteindre le niveau de

réserves réglementaires (cinq fois la moyenne annuelle des

dépenses constatées au cours des trois derniers exercices)

METTRE EN PLACE UN REGIME D’INDEMNISATION ET DE

PROTECTION DES PERSONNES AYANT PERDU

INVOLONTAIREMENT LEUR EMPLOI

Action urgente

93. Au titre de la loi 86-845 du 17 juillet 1986, mettre en place un

régime d’indemnisation et de protection des personnes ayant

perdu involontairement leur emploi

V RENFORCER LES SYSTEMES DE CONTROLE ET D’EVALUATION DE LA PSG :

RENFORCER LES MESURES DE CONTROLE

Actions immédiates

94. Encadrer et contrôler les conditions et règles de passation de

marchés entre la CPS et les services d’assistance

internationaux (ex : Europe Assistance Océanie). Des mesures

de pénalités doivent être prévues lorsque les prestataires ne

respectent pas le cahier des charges défini. Des

administrateurs des régimes et des professionnels de santé

doivent participer aux commissions d’établissement et de

dépouillement des appels d’offres.

95. Sanctionner les pratiques et conduites abusives et

caractérisées de certains professionnels du secteur de la

santé. Afin de ne pas laisser se développer indéfiniment le

sentiment d’impunité, les déviances, les abus et les

négligences constatés doivent être suivis de sanctions

effectives telles que le « déconventionnement »

96. Renforcer le suivi médical et l’encadrement du parcours de

soins des patients (dossier médical partagé) pour permettre de

limiter la multiplication injustifiée des actes médicaux (ex :

radiologie), les comportements consuméristes et abusifs tels

que les multiplications de visites médicales et consommations

inconsidérées de médicaments, ainsi que les fraudes en

matière d’arrêts maladies du lundi et du vendredi

Actions urgentes

97. Renforcer les contrôles de déclarations et les justifications de

revenus des ressortissants, en particulier pour l’accès au

RSPF.

A ce titre, le CESC recommande de développer la coopération

et la coordination entre les services de santé et des affaires

sociales, les services fiscaux et administratifs du Pays

(Contributions), de l’Etat (Trésor) et la CPS pour échanger

réciproquement les informations et fiabiliser les

renseignements.

Les admissions provisoires au RSPF devraient être accordées

seulement après contrôles et justifications a priori de la

Direction des affaires sociales

98. Améliorer la connaissance du coût des soins des personnes

évasanées pour le comparer avec le coût des soins qui peuvent

être dispensés sur place afin de renforcer le dispositif et

notamment les consultations de spécialistes du CHPF dans les

îles

99. S’agissant des évacuations sanitaires internationales, les

conditions et modalités de prise en charge par la PSG doivent

être rationalisées et contrôlées (voir préconisations 78 à 81)

100. Renforcer le contrôle « a priori » des évacuations sanitaires

inter-îles sur la base d’un seuil d’alerte (nombre

d’Evasans/an/nombre de patients). Cette mesure doit

permettre de réaliser une économie de 50 millions de F CFP1.

101. Redéfinir le plan du contrôle médical des arrêts maladies sur la

base d’un partenariat renforcé entre employeurs, CPS et

médecins afin de mieux cibler les fraudeurs tant sur un plan

administratif que médical. Cette mesure doit permettre de

réaliser une économie de l’ordre de 400 millions de F CFP1. Les adresses renseignées par les patients doivent être

impérativement respectées et mises à jour par les médecins

référents


102. La bonne utilisation des subventions accordées aux

associations œuvrant dans le domaine de la santé (Ex :

APURAD) et de la solidarité est mise en doute. Le CESC

préconise la mise en place de règles de gestion plus

orthodoxes, de contrôles plus stricts et d’audits réguliers sur

l’utilisation des fonds accordés

103. Fiabiliser les informations sur l’activité et les secteurs des

agriculteurs et des pêcheurs au regard de la PSG. La situation

de ces ressortissants doit être clarifiée afin de trouver le

système de couverture sociale le mieux adapté aux spécificités

de leur secteur d’activité

tiré d’un document Commission santé élargie, CPS 1

METTRE EN PLACE UN SYSTEME D’EVALUATION

PERFORMANT

Action urgente

104. Apprécier la capacité du système de protection sociale à

atteindre les objectifs assignés, juger de la pertinence des

décisions prises et responsabiliser les décideurs et acteurs

concernés


105. Définir et mettre en œuvre un système d’évaluation efficace

pour mesurer et apprécier l’impact des réformes sur la PSG

106. Mettre en place une commission ou un organisme indépendant

chargé d’évaluer et d’apprécier la pertinence des orientations

et des mesures qui seront mises en œuvre dans le cadre de la

réforme de la PSG

Préconiser les mesures et actions correctives qui s’imposent à

la lumière des évaluations et résultats

VI LA RELANCE DE L’ECONOMIE : UN IMPACT SUR L’EMPLOI, LES RESSOURCES ET LA VIABILITE DE LA PSG

Actions immédiates

107. Alléger et simplifier les procédures administratives pour

accélérer la relance économique

108. Définir et mettre en œuvre rapidement un programme de

relance de l’investissement public et privé dont l’effet

multiplicateur favorisera le maintien et la création d’emplois :

logements sociaux, constructions scolaires, rénovations

Action urgente

109. Refondre la fiscalité locale en favorisant la relance et la

reconversion économiques

ANNEXES :

102

ANNEXE N°1 : Nombre de ressortissants par régime 19952008 Source : CPS

Régimes 1 995 1 996 1 997 1 998 1 999 2 000 2 001 2 002 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008

RNS 7 538 8 309 10 636 12 105 13 331 14 424 14 574 15 209 16 158 16 413 16 153 15 943 15 449 15 815

RSS 14 211 17 324 20 495 21 859 23 651 20 882 22 884 23 663 24 441 24 894 25 198 25 517 25 767 26 630

RSPF 46 978 54 566 49 894 47 798 46 241 47 380 45 950 44 989 46 792 45 803 48 309 48 758 51 949 55 386

RGS 120 985 120 566 126 022 132 450 137 564 136 384 142 848 149 265 150 459 152 785 156 326 162 363 162 388 162 183

TOTAL 189 712 200 765 207 047 214 212 220 787 219 070 226 256 233 126 237 850 239 895 245 986 252 581 255 553 260 014

103

ANNEXE N°2 : Evolution des évacuations interîles en Polynésie française Source : CPS

636

MF

489

MF

763

MF

813

MF

780

MF

506

MF

526

MF

532

MF

864

MF

892

MF

1 05

2 M

F

1 09

4 M

F

1 20

2 M

F

8 146

12 35413 899

17 09319 051 18 776

20 786

23 170

25 48926 824

9 635

11 019

28 268

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

Coût en millions de FcfpN b d'é

Nb de dossiers

Coût

en

MF

104

ANNEXE N°3 : Evolution des évacuations sanitaires nationales et internationales Source : CPS

1 49

4 M

F

2 17

3 M

F

2 11

3 M

F

1 91

9 M

F

2 27

4 M

F

2 51

4 M

F

2 46

4 M

F

2 27

7 M

F

2 47

4 M

F

2 69

1 M

F

3 18

4 M

F

2 86

7 M

F

2 79

0 M

F

751791

929981 1006

766703 705 721

676 707617

675

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1996 1997 1998 1999 2000 200 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

200

400

600

800

1 000

1 200

1

Coût en millions de Fcfp

Nb de dossiers

Coût

105

ANNEXE N° 4 : Liste des maladies radio‐induites mentionnées à l'ae la loi n°2011‐2 du 5 janvier 2010 relative à la reconnaissance et à 'indemnisation des victimes des essais nucléaires français

rticle 1er dl

DESIGNATION DES MALADIES

Leucémies (sauf leucémie lymphoïde chronique car considérée comme non radio induite) Cancer du sein (chez la femme) Cancer du corps thyroïde pour une exposition pendant la période de croissance Cancer cutané sauf mélanome malin Cancer du poumon Cancer du côlon Cancer des glandes salivaires Cancer de l'œsophage Cancer de l'estomac Cancer du foie Cancer de la vessie Cancer de l'ovaire Cancer du cerveau et du système nerveux central Cancer des os et du tissu conjonctif Cancer de l'utérus Cancer de l'intestin grêle Cancer du rectum Cancer du rein

106

ANNEXE N° 4 Bis : Relevé du coût des prestations servies par la CPS (1er janvier 1992 au 1erjuillet 2009) (source : tableau tiré d'un document CPS)

Pathologies (tableau UNSCEAR)

Prestations assurance maladie Frais médicaux + Indemnités journalières

Intitulé code OMS nombre de ressortissants

Total des mandats maladie

Groupe 1 Leucémies sauf leucémie lymphoïde chronique Cancer du sein Tumeur maligne de la thyroïde Cancer cutané sauf mélanome malin Cancer du poumon Cancer du côlon

135

1 361 678 96

760 194

1 876 291 131

7 775 203 370 2 862 982 975

322 432 087

2 409 674 466 1 025 072 063

Total groupe 1 3 224 16 271 656 092

Groupe 2 Cancer des glandes salivaires Cancer de l'œsophage Cancer de l'estomac Cancer du foie Cancer de la vessie Cancer de l'ovaire Cancer du cerveau et système nerveux central Cancer des os et du tissu conjonctif Cancer de l'utérus Cancer de l'intestin grêle Cancer du rectum Cancer du rein

17 84 159 149 127 115 58 55 457 17 97 107

100 517 938 453 671 628 733 881 488 378 365 348 628 916 292 599 032 480

247 102 187

630 375 903 2 709 403 899 74 860 348 695 720 000 507 712 763

Total groupe 2 1442 7 759 560 274

Groupe 3 Myélome multiple Lymphomes non hodgikiniens

93 121

830 235 519 943 745 767

Total groupe 3 214 1 773 981 286

Total général 4 880 25 805 197 652

107

ANNEXE N°5 : Evolution de l’enveloppe de la pharmacie Source : CPS

5,0 Mds 5,1 Mds

5,9 Mds6,5 Mds

7,0 Mds

8,1 Mds7,5 Mds

29

33

3536 37

37 37

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 200928

30

32

34

36

38

40

42

44

46

Dépenses de pharmacies Nombre de pharmacies

DN

ombres

épen

ses

en m

illia

rds

de F

cp

108

ANNEXE N°6 : Montants des prestations du RSPF 1995/2009* (* données prévisionnelles) Source : CPS

0 MF

436 MF

1 358 MF

366 MF

2 611 MF

5 781 MF

1 002 MF

263 MF

754 MF

1 961 MF

3 925 MF

11 249 MF

1 272 MF

3 956 MF

0 MF 2 000 MF 4 000 MF 6 000 MF 8 000 MF 10 000 MF 12 000 MF

Versement au RPSMR

Gestion du régime

Prestations Familiales

Aides du FASS

Vieillesse

Handicap

Assurance-maladie

1995 2009

(dont 136 MF de subventions aux diverses institutions)

(dont 1328 MF de subventions aux diverses institutions)

Les dépenses du RSPF

109

Autosaisine adoptée en assemblée plénière le jeudi 17 décembre 2009 sur proposition du collège des salariés

Projet de rapport préparé par la commission « Santé et Société »

Réunions tenues les:

04, 05, 06, 11,12, 13, 18, 19, 20, 25, 27 janvier, 1er, 03 08, 09, 10,15, 16 février, 10, 17, 23, 24,29, 31 mars, 06, 07 avril, 17, 18, 19, 25, 26, 31 mai, 1er, 02, 07, 08, 09, 15, 21, 22, 28, 30

juin, 05, 06, 07, 08, 13, 19, 21, 22, 27,28, 29 juillet, 02, 05, 06 et 09 août 2010

MEMBRE DE DROIT

Madame RAOULX Raymonde, Présidente du CESC

BUREAU COMMISSION DE LA

TAMA Jean Président

enPERE Richard Vice‐Présid t

TIFFENAT Lucie Secrétaire

RAPPORTEUR

Monsieur GALENON Patrick

MEMBRES

ATIU Lydie

CARILLO

SO

Joël

CHAUS Y Joseph

DOOM John

FONG

N

Félix

aHAMBLI

Heiman

HELME Calixte

JAMET

Patrice

eKAMIA Hentiett

ieLAINE

Virgin

LE GAYIC

LUCIANI

Cyril

Pascal

110

MANUTAHI Karl

s MATAOA

George

OLDHAM

Roland

PALACZ

A

Daniel

ude PUTO Jean‐Cla

REY

Ethode

r

TAEATUA Edga

TAPETA

TAMARINO

Luc

TEFAAFANA‐

TUA

Iaera

TERORO Ronald

TUOHE Stéphanie

rançois WIART

YIENG KOW

Jean‐F

Diana

MEMBRES AYANT EGALEMENT PARTICIPE AUX TRAVAUX

AULT FREB Angélo

enNUI Clém t

PRATX‐SC

II

HOEN Alice

nuiTEMAR

TIRAO

Mahi

Aldo

111

SCRUTIN

Nombre de votants ........................ ……………33 Ont voté pour ................................. ……………30 A voté contre ................................. ……………01 Se sont abstenus ............................ ……………02

ONT VOTE POUR

Représentants des salariés

01 FREBAULT Angélo 02 GALENON Patrick 03 HELME Calixte 04 LEGAYIC Cyril 05 PRATX-SCHOEN Alice 06 TAEATUA Edgar 07 TEHAAMATAI Hanny 08 TERIINOHORAI Atonia 09 TIFFENAT Lucie 10 YIENG KOW Diana

Représentants des entrepreneurs et des travailleurs indépendants 11 AUNOA Miri 12 HAMBLIN Heimana 13 HAMBLIN-ELLACOTT Terainui 14 LAINE Virginie 15 MATAOA Georges 16 PALACZ Daniel 17 PERE Richard 18 PLEE Christophe 19 REY Ethode 20 TAMA Jean 21 TAPETA Luc 22 WIART Jean-François

Représentants de la vie collective

23 ADAMS Tony 24 ATIU Lydie 25 CARILLO Joël 26 DOOM John 27 KAMIA Henriette 28 RAOULX Raymonde 29 TAPATOA Marguerite 30 TEFAAFANA Iaera

112

A VOTE CONTRE

Représentant de la vie collective 01 TIRAO Aldo

SE SONT ABSTENUS

Représentants des salariés 01 FONG Félix 02 YAN Tu

113

LE CONSEIL ECONOMIQUE, SOCIAL ET CULTUREL

DE LA POLYNESIE FRANÇAISE REMERCIE TOUS LES INTERVENANTS POUR

LEUR CONTRIBUTION AAUUXX TTRRAAVVAAUUXX DDEE LLAA CCOOMMMMIISSSSIIOONN

Les intervenants sont nommément cités comme suit :

I. Au titre du Haut-Commissariat de la République en Polynésie française :

Madame Agnès JAGUENEAU, Directrice des Actions de l'Etat du Haut-Commissariat de la République en Polynésie française

II. Au titre du Ministère de la solidarité et de la famille, en charge de la réforme de la protection sociale généralisée et des personnes vulnérables :

Madame Iriti TEURA, Ministre de la solidarité et de la famille, en charge de la protection sociale généralisée et des personnes vulnérables

III. Au titre de la Direction des Affaires sociales (DAS):

Monsieur Paul TETAHIOTUPA, Directeur des Affaires sociales

Monsieur Richard BERTEIL, Directeur adjoint de la Direction des Affaires sociales

Madame Titaua BRILLANT, Secrétaire de la Direction des Affaires sociales

IV. Au titre de la Caisse de prévoyance sociale (CPS):

Monsieur Régis CHANG, Directeur de la Caisse de prévoyance sociale

114

Monsieur Philippe SAMYN, Agent comptable de la Caisse de prévoyance sociale

Monsieur Yves LAUGROST, Président de la commission Retraite du régime général des salariés

Docteur Vincent DUPONT, Sous-directeur des Prestations de santé de la Caisse de prévoyance sociale

Monsieur Edwin FAARUIA, Chef du service de la Retraite de la Caisse de prévoyance sociale

V. Au titre d’ancienne ministre de la Solidarité, de l’habitat et de la famille

Madame Armelle MERCERON, Représentante à l'Assemblée de la Polynésie française

VI. Au titre du Ministère de la santé et de l’écologie, en charge de l'environnement et de la prévention des risques sanitaires

Monsieur Charles MARTY, Directeur de Cabinet du ministre de la santé et de l’écologie, en charge de l'environnement et de la prévention des risques sanitaires

VII. Au titre d’ancien ministre de la santé

Docteur Jacques RAYNAL, Médecin libéral

VIII. Au titre de la Direction de la santé :

Mme Sandrine LOT, Responsable de la pharmacie d'approvisionnement de la Direction de la Santé

Docteur Xavier MALATRE, Responsable du Département Planification et Organisation des Soins (DPOS)

115

Mme Carole GOMBERT, Pharmacienne au Bureau de la Gestion du Risque et du Médicament (BGRM) du DPOS

IX. Au titre du Centre hospitalier de la Polynésie française (CHPF):

Monsieur Louis ROLLAND, Directeur du Centre hospitalier de la Polynésie française

Monsieur Philippe-Emmanuel DUPIRE, Chef de service de la pharmacie du CHPF

X. Au titre du Conseil de l'ordre des médecins en Polynésie française

Docteur Richard WONG FAT, Président du Conseil de l'ordre des médecins en Polynésie française

XI. Au titre du syndicat des praticiens hospitaliers de la Polynésie française (SPHPF) :

Monsieur Gilles SOUBIRAN, Président du syndicat des praticiens hospitaliers de la Polynésie française (SPHPF)

XII. Au titre du syndicat des médecins libéraux de Polynésie française :

Docteur Pierre FOLLIN, Président du syndicat des médecins libéraux de Polynésie française

XIII. Au titre du syndicat des pharmaciens de Polynésie française :

Monsieur Jean-Michel LE GUEN, Vice-président du syndicat des pharmaciens de Polynésie française

116

Mme Karine LAILLE-YONG, Secrétaire du syndicat des pharmaciens de Polynésie française

XIV. Au titre du syndicat des pharmaciens des îles et de Tahiti :

Monsieur Milhau GUILHEM, Vice-Président du syndicat des pharmaciens des îles et de Tahiti

XV. Au titre du syndicat des dentistes libéraux de la Polynésie française :

Monsieur Bruno KRESSMAN, Président du syndicat des dentistes libéraux de la Polynésie française

XVI. Au titre du syndicat des infirmiers libéraux de la Polynésie française :

Monsieur Jérôme FERNANDEZ, Président du syndicat des infirmiers libéraux de la Polynésie française

XVII. Au titre du syndicat des masseurs kinésithérapeutes libéraux de la Polynésie française :

Monsieur Julien CALAMEL, Président du syndicat des masseurs kinésithérapeutes libéraux de la Polynésie française

XVIII. Au titre du syndicat des orthophonistes libéraux de la Polynésie française :

Madame Moana BESA PINCEMIN, Présidente du syndicat des orthophonistes libéraux de la Polynésie française

XIX. Au titre de l'Institut de la Statistique de la Polynésie française :

Monsieur Xavier MONCHOIS, Conseiller technique au sein de l'institut de la statistique de la Polynésie française

Reforme de la PSG

Documents

Transcript of Reforme de la PSG