Rapporti arterie renaliRapporti arterie renali

VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALIVASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALITECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAMETECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME

Color o power Doppler Color o power Doppler renale per renale per l’evidenziazione dei flussi l’evidenziazione dei flussi

Posizionamento del Posizionamento del volume campione sul volume campione sul segnale colore di segnale colore di interesse:interesse: aa.segmentali: seno aa.segmentali: seno

renale renale aa. interlobari: margine aa. interlobari: margine

laterale piramidi laterale piramidi aa.arciformi: base aa.arciformi: base

piramidipiramidi PRF e WF calibrati al PRF e WF calibrati al

minore valore possibile in minore valore possibile in assenza di aliasing assenza di aliasing

Color-Doppler in scansione trasversale. L’angolo di correzione è posizionato a livello di un’arteria interlobare. L’analisi spettrale rivela che nel volumecampione è compresa oltre all’arteria interlobare anche la vena corrispondente, il cui spettro è collocato al di sotto della linea zero. Lo spettro arterioso presenta la tipica modulazione sisto-diastolica, con rapido tempo di accelerazione ed ampia componente diastolica.

Rene destro normale.

Possibili solo valutazioni Possibili solo valutazioni qualitative (presenza o qualitative (presenza o assenza di segnali assenza di segnali flussimetrici) e semi-flussimetrici) e semi-quantitative (calcolo di RI quantitative (calcolo di RI e PI)e PI)

I valori di PI e RI vanno I valori di PI e RI vanno espressi come media di tre espressi come media di tre misurazioni consecutive misurazioni consecutive effettuati a livello delle effettuati a livello delle regioni superiore, media e regioni superiore, media e inferiore di entrambi i inferiore di entrambi i renireni

VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALIRENALI

TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAMETECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME

RESISTANCE INDEXVel. sistolica max – Vel telediastolica

Vel. sistolica max

PULSATILITY INDEXVel. sistolica max – Vel. telediastolica

Vel. media

FLUSSO ARTERIOSO FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL SOGGETTO INTRARENALE NEL SOGGETTO

NORMALENORMALESpettro Doppler normale: picco Spettro Doppler normale: picco sistolico precoce seguito da flusso sistolico precoce seguito da flusso continuo durante la diastole continuo durante la diastole (parenchima a basse resistenze (parenchima a basse resistenze vascolari)vascolari)

RI nella popolazione normale RI nella popolazione normale adultaadulta0,58 0,58 ± ± 0.050.05 Platt JF, AJR 1989Platt JF, AJR 19890.62 0.62 ±± 0.04 0.04 Kim SH, J Ultrasound Med Kim SH, J Ultrasound Med 199019900.59 0.59 ±± 0.013 0.013Sauvain JL, Ann Radiologie Sauvain JL, Ann Radiologie 199119910,57 0,57 ±± 0,04 0,04 Knapp R, J Ultrasound Med Knapp R, J Ultrasound Med 19951995

0,60 0,60 ± ± 0,010,01 Keogan M, Radiology 1996Keogan M, Radiology 1996

Rene normaleRene normale

Rene normale PDRene normale PD

0,70: limite superiore normale di RI nel soggetto adulto 0,70: limite superiore normale di RI nel soggetto adulto normalenormale Platt JF, AJR 1992Platt JF, AJR 1992

Bambini < 10 anni di età: RI tendenzialmente maggiore Bambini < 10 anni di età: RI tendenzialmente maggiore che negli adulti (0-1 anno: 0,68 che negli adulti (0-1 anno: 0,68 ±± 0,06; 1-10 anni: 0,66 0,06; 1-10 anni: 0,66 ±± 0,06; > 10 anni: 0,58 0,06; > 10 anni: 0,58 ±± 0,05) 0,05) Vade A, J Ultrasound Med 1993Vade A, J Ultrasound Med 1993

Adulti normali: RI positivamente correlato all’età; può Adulti normali: RI positivamente correlato all’età; può superare 0.70 nei soggetti sani di età > 60 aasuperare 0.70 nei soggetti sani di età > 60 aa

Terry JD, J Ultrasound Med Terry JD, J Ultrasound Med 19921992

Adulti normali: incremento RI nel rene residuo del Adulti normali: incremento RI nel rene residuo del donatore dopo nefrectomia per trapianto di rene da donatore dopo nefrectomia per trapianto di rene da donatore vivente (pre-trapianto 0,67 donatore vivente (pre-trapianto 0,67 ± 0,04, 6 e 12 ± 0,04, 6 e 12 settimane dopo 0,73 ± 0,05)settimane dopo 0,73 ± 0,05)

Shokeir AA, J Urol 2003Shokeir AA, J Urol 2003

FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL SOGGETTO NORMALENEL SOGGETTO NORMALE

INSUFFICIENZA RENALE INSUFFICIENZA RENALE CRONICACRONICA

Graduale Graduale deterioramento delle deterioramento delle funzioni emuntorie funzioni emuntorie renali per la presenza renali per la presenza di patologie di patologie parenchimali diffuseparenchimali diffuse

Si distinguono Si distinguono nefropatie nefropatie glomerulari,tubulari, glomerulari,tubulari, interstiziali e interstiziali e vascolarivascolari

La biopsia renale La biopsia renale costitusce il golden costitusce il golden standard diagnosticostandard diagnostico

Harrison’s, Principles of Internal Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 11th Ed. 1991Medicine, 11th Ed. 1991

CAUSE DI I.R.C. IN TRATTAMENTO CAUSE DI I.R.C. IN TRATTAMENTO DIALITICO IN EUROPA (1985-1987)DIALITICO IN EUROPA (1985-1987)

%%

GlomerulopatieGlomerulopatie24,124,1Nefropatie interstizialiNefropatie interstiziali17,317,3Eziologia sconosciutaEziologia sconosciuta 14,8 14,8Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica 12,0 12,0Nefropatia vascolareNefropatia vascolare 10,3 10,3Malattie cisticheMalattie cistiche 8,3 8,3Nefropatie secondarie a Nefropatie secondarie a 4,6 4,6malattie sistemichemalattie sistemicheAltroAltro 8,58,5

Irregolarità del profilo renale Riduzione spessore parenchima cortico-midollare

Aspetto anomalo delle piramidi Lunghezza rene < 9 cm e/ovolume renale < 125 cm3

NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI

NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICIECOGRAFICI Incremento ecogenicità corticale

Grado 1: ecogenicità corticale = ecogenicità Grado 1: ecogenicità corticale = ecogenicità epaticaepatica

Grado 0: ecogenicità corticale < ecogenicità epatica

Grado 2: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica < ecogenicità seno renale

Grado 3: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica= ecogenicità seno renale

INSUFFICIENZA RENALE INSUFFICIENZA RENALE CRONICACRONICA

Nessuna correlazione con ecogenicitàNessuna correlazione con ecogenicitàparenchimaleparenchimale

Correlazione positiva con Correlazione positiva con creatininemiacreatininemia

Platt JF, AJR 1990Platt JF, AJR 1990

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Nefrop. tubulo-interstiziali evasculitiche

Nefrop.glomerulari

RI medio

RI aa.interlobari in RI aa.interlobari in 41 pz41 pzsottoposti a biopsia sottoposti a biopsia renalerenale

0,75

0,58

RI aa interlobari in 34 pz RI aa interlobari in 34 pz con LES e IRC sottoposti a con LES e IRC sottoposti a biopsia renale biopsia renale RI > 0.7 in 10/34 pz (29%)RI > 0.7 in 10/34 pz (29%) RI correlato a creatininemia RI correlato a creatininemia

e indice di cronicità (sclerosi e indice di cronicità (sclerosi glomerulare e fibrosi glomerulare e fibrosi interstiziale) ma non ad interstiziale) ma non ad indice di attività indice di attività infiammatoria infiammatoria (ipercellularità glomerulare, (ipercellularità glomerulare, essudati leucocitari, necrosi essudati leucocitari, necrosi fibrinoide, semilune fibrinoide, semilune cellulari, trombi ialini)cellulari, trombi ialini)

RI > 0.7 e indice di cronicità RI > 0.7 e indice di cronicità significativamente predittivi significativamente predittivi di insufficienza renale di insufficienza renale progressiva progressiva

Platt JF, Platt JF, Radiology 1997Radiology 1997

NEFROPATIA LUPICANEFROPATIA LUPICAINS.RENALE

PROGRESSIVA

PARAMETRO P

RI 0.004

Indice di cronicita 0.026

Creatininemia 0.287

Indice di attività 0.128

Proteinuria/24h 0.830

C3 0.789

C4 0.256

Età 0.275

Ac anti-DNA 0.851

RI aa interlobari in 28 pz con nefropatia cronica in follow up

(durata media 3 anni)

RI < 0.7 (20 pz): funzione renale

stabile nel tempo

RI > 0.7 (8 pz): insufficienza renale

progressiva

Splendiani G, Clin Nephrol 2002

• Incremento medio creatinina: 42%

• IRC rapidamente progressiva: 5/8 pz

162 pz con Insufficienza Renale Cronica

RI aa segmentali < 0.8: 137 pz

RI aa segmentali > 0.8: 25 pz

RI<0.8

RI>0.8

• RI > 0.8 è un fattore predittivo indipendente di progressione di malattia nei pz con insufficienza renale cronica (sens. 64%, spec. 98%, VPP 92%, VPN 91%)

• RI è prognosticamente più importante di CrCl e proteinuria

Odds ratio (dialisi o morte)

Univ. Multiv.

RI > 0,80 110 211

Proteinuria > 1 g/die 77 46

CrCl < 40 ml/min 121 4.3

Radermacher J, Hypertension 2003

0%

10%

20%30%

40%50%

60%

70%80%

90%100%

12 mesi

36 mesi

Sopravvivenza e funz.renale stabileRI

<0,8 RI

<0,8

RI

>0,8

RI

>0,8

Diabete insulino-dipendente. Color-Doppler del rene destro in scansione longitudinale. Il rene, un po’ ingrandito, presenta struttura e vascolarizzazione normali. A fronte di tale quadro l’IR risulta, invece, molto elevato (IR=0.95).

RI aa. interlobari in 98 pazienti RI aa. interlobari in 98 pazienti diabeticidiabetici

Assenza nefropatia: RI 0,62+/-Assenza nefropatia: RI 0,62+/-0,090,09

Nefrop. iniziale (proteinuria e Nefrop. iniziale (proteinuria e creatininemia<1,4 mg/dl): RI 0,64+/-creatininemia<1,4 mg/dl): RI 0,64+/-0,090,09

Nefrop. conclamata Nefrop. conclamata (creatininemia>1,4 mg/dl): RI 0,83+/-(creatininemia>1,4 mg/dl): RI 0,83+/-0,110,11

Correlazione positiva tra RI, creatininemia Correlazione positiva tra RI, creatininemia e creatinina clearancee creatinina clearance Platt JF, Radiology 1994Platt JF, Radiology 1994

Nei pz.diabetici con nefropatia iniziale RI Nei pz.diabetici con nefropatia iniziale RI non discrimina tra pazienti con o senza non discrimina tra pazienti con o senza microalbuminuriamicroalbuminuria Ishimura E, Kidney International 1997Ishimura E, Kidney International 1997

Okten A, Acta Radiol 1999Okten A, Acta Radiol 1999

NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA

Stenosi a. renale lieveStenosi a. renale lieve

Stenosi moderata a. renaleStenosi moderata a. renale

Stenosi serrata arteria Stenosi serrata arteria renale dxrenale dx

Stenosi serrata arteria Stenosi serrata arteria renale dx: a flusso aorta, b renale dx: a flusso aorta, b

arteria renalearteria renale

• RI aa.interlobari in 128 RI aa.interlobari in 128 ipertesi e ipertesi e 61 normali61 normali

• RI ipertesi 0,66±0,05, RI ipertesi 0,66±0,05, normali 0,60±0,03 normali 0,60±0,03

• Correlazione positiva con età, Correlazione positiva con età, durata durata e stadio dell’ipertensione, e stadio dell’ipertensione, CrCl, CrCl, pressione arteriosa sistolica e pressione arteriosa sistolica e mediamedia

• L’incremento di RI potrebbe L’incremento di RI potrebbe essereessere predittivo di predittivo di nefroangiosclerosi nefroangiosclerosi e IRC negli ipertesie IRC negli ipertesi

Galesic K, Galesic K, Angiology 2000Angiology 2000

PREDIZIONE DEL DANNO D’ORGANOPREDIZIONE DEL DANNO D’ORGANO

• RI aa.interlobari in 211 ipertesiRI aa.interlobari in 211 ipertesi• Correlazione significativa di RI con segniCorrelazione significativa di RI con segni precoci come albuminuria e spessore precoci come albuminuria e spessore della parete carotideadella parete carotidea Pontremoli R, Nephrol Dial Transpl 1999Pontremoli R, Nephrol Dial Transpl 1999

• RI aa.interlobari in 102 ipertesi eRI aa.interlobari in 102 ipertesi e 12 controlli12 controlli• Prevalenza di RI > 0,7 significativamentePrevalenza di RI > 0,7 significativamente maggiore negli ipertesi con ipertrofia maggiore negli ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra e aterosclerosi carotideaventricolare sinistra e aterosclerosi carotidea

Shimizu H, Hypertens Res 2001Shimizu H, Hypertens Res 2001

NEFROPATIA IPERTENSIVA

NEFROPATIA IPERTENSIVANEFROPATIA IPERTENSIVA 131 pz con stenosi a.renale unilaterale trattati con successo (chirurgia o 131 pz con stenosi a.renale unilaterale trattati con successo (chirurgia o

angioplastica)angioplastica) RI aa.segmentali di entrambi i reniRI aa.segmentali di entrambi i reni

< MAP< MAP > CrCl> CrCl Dialisi Dialisi MorteMorteRI > 0,8RI > 0,8 1/35 1/35 7/35 7/35 16/35 16/35 10/3510/35RI < 0.8 RI < 0.8 90/96 90/96 93/96 3/96 3/9693/96 3/96 3/96

RI>0,80 identifica i pz con stenosi dell’arteria renale che non beneficiano di RI>0,80 identifica i pz con stenosi dell’arteria renale che non beneficiano di correzione della stenosi (sens. 94%, spec. 53%)correzione della stenosi (sens. 94%, spec. 53%)

Radermacher J, N Engl J Med Radermacher J, N Engl J Med 20012001

VASOCOSTRIZIONE RENALE VASOCOSTRIZIONE RENALE NELLA CIRROSI EPATICANELLA CIRROSI EPATICA

PATOGENESI MULTIFATTORIALEPATOGENESI MULTIFATTORIALE

Attivazione del sistema renina-Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosteroneangiotensina-aldosterone

Ipertono simpaticoIpertono simpatico Incremento dei livelli plasmatici di Incremento dei livelli plasmatici di

ADHADH Ridotta produzione renale di Ridotta produzione renale di

prostaglandine vasodilatatriciprostaglandine vasodilatatrici

RI AA. INTERLOBARIRI AA. INTERLOBARI

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

cirrotici ascitici cirrotici nonascitici

carcinosiperitoneale

normali

Colli Radiology '92Sacerdoti Hepatology '93Zironi Eur J Ultr '94

RI AA.INTERLOBARI IN 44 RI AA.INTERLOBARI IN 44

CIRROTICICIRROTICI RI correlato con VFG, PA, RI correlato con VFG, PA,

attività reninica attività reninica plasmatica e clearance plasmatica e clearance dell’acqua liberadell’acqua libera

Insieme ad altri 8 Insieme ad altri 8 parametri, RI è parametri, RI è significativamente significativamente predittivo di predittivo di sopravvivenza all’analisi sopravvivenza all’analisi univariataunivariata

Maroto A, Hepatology 1994Maroto A, Hepatology 1994

RI AA.INTERLOBARI IN 180 RI AA.INTERLOBARI IN 180 CIRROTICICIRROTICI

RI > 0,7 tempo 0: 76/180 pzRI > 0,7 tempo 0: 76/180 pz Sviluppo di disfunzione Sviluppo di disfunzione

renale renale (creatininemia > 1,5 mg/dl)(creatininemia > 1,5 mg/dl)

RI > 0,7: RI > 0,7: 42/76 pz (42/76 pz (5555%)%) RI < 0,7: RI < 0,7: 6/104 pz ( 6/104 pz (66%)%)

Sviluppo di sindrome epato-Sviluppo di sindrome epato-renalerenale

RI > 0,7: RI > 0,7: 20/76 pz (20/76 pz (2626%)%) RI < 0,7: RI < 0,7: 1/104 pz ( 1/104 pz (11%)%)

Platt JF, Hepatology Platt JF, Hepatology 19941994

RI>0.7

RI<0.7

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

RI a.renale RIaa.interlobari

RI aa.arciformi

Cirrosi ascite refrattaria

Cirrosi ascite responsiva

Cirrosi no ascite

Normali

La distribuzione del flusso intrarenale nei normali e nella cirrosi tende a preservare l’area corticale

L’ischemia corticale è caratteristica dell’ascite refrattaria

Rivolta R, Hepatology 1998

Estesa trombosi neoplastica della vena renale sinistra. Color in scansione trasversale. La vena risulta alquanto dilatata e presenta materiale ecogeno endoluminale, in assenza di flusso. Si osserva soltanto segnale colore marginale espressione di neoangiogenesi a livello dei vasa vasorum.