Patologie renali non tumorali [anatomia patologica]

8/19/2019 Patologie renali non tumorali [anatomia patologica]

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12-11-2012 ----15-11-2012---19-11-2012 Stoppacciaro (STAMPATELLO: R OBBINS; corsivo: Gallo)

PATOLOGIA CONGENITA RENALECIRCA IL 10% DELLA POPOLAZIONE PRESENTA MALORMAZIONI POTENZIALMENTE SI!NIICATI"E DELL#APPARATO $RINARIO LA DISPLASIA O L#IPOPLASIA DEL RENE COSTIT$ISCONO IL 20% DELLE CA$SE DI IR NEL BAMBINO&LA MALATTIA CON!ENITA RENALE P$' ESSERE EREDITARIA( MA IN !ENERE ) LA CONSE!$ENZA DI $N DIETTO DI S"IL$PPO D$RANTE LA !ESTAZIONE&

Le malattie congenite possono essere evidenti alla nascita oppure manifestarsi in età adulta. Possono essere raggruppate in base al difetto di quantità, di forma, di sede e differenziazione del tessutorenale.

Agenesia renale

Consiste nella totale assenza, mono o bilaterale di tessuto renale. Incidenza: !"##$!%### neonati. &ziopatogenesi: difetto di formazione dell'abbozzo ureterale dal canale mesonefrico , cui consegue unarresto di sviluppo del blastema metanefrico di origine mesodermica. I fattori genetici coinvolti possonoessere:

− P(* sul crom #−

+ sul crom -e bilaterale non compatibile con la sopravvivenza del feto. /ella forma monolaterale, il rene contro laterale di solito ipertrofico, con tubuli e glomeruli ampi0 questa forma pu1 essere silente e manifestarsi tardivamente con ipertensione, proteinuria e G-2-, a cui consegue I3. Pu1 essere spesso associata a mancanza dell'uretere, dell'emitrigono vescicale, dell'intera vescica odell'uretra.

Ipoplasia renale

Consiste in una riduzione della massa renale, mono o bilaterale, di almeno il "#4 del previsto volume peretà gestazionale o post$natale e in una riduzione dei calici c5e non devono essere superiori a "0

&ziopatogenesi:

− 2attori genetici: mutazione di P(* pu1 causare la riduzione delle unità lobulari per ridotta suddivisione dell'abbozzo ureterale e!o aumentata apoptosi del blastema matanefrico

− 2attori ambientali: anomala congiunzione tra abbozzo ureterale e blastema, con conseguenteridotta formazione di nefroni

-i pu1 presentare in * forme:- -emplice: di solito monolaterale0 non presenta alterazioni microscopic5e della struttura.- 6ligomeganefronica: di solito bilaterale0 si associa a ipertrofia dei nefroni di grado crescente con la

durata di malattia 7glomeruli fino a % volte il normale).Clinicamente c' una correlazione sostanzialmente diretta fra l'entità della perdita di massa e la gravità dimalattia8se l'ipoplasia marcata e bilaterale, l'I3C pu1 comparire già durante l'infanzia.

Displasia renale (d r)

9 6;>(>I6/& L6@(3& . L ( =(GGI63 P(3& &I C(-I 9 (--6CI(( ( 6-3I6/&


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%. d r ostruttiva: uni o bilaterale0 secondaria a ostruzione congenita delle vie urinarie0 spessoassociata a idronefrosi, pielonefrite acuta 7P/() e ipertrofia vescicale

D. d r ipoplasica: per alcuni una variante di d r ostruttiva0 i quadri sono a cavallo fra questa e fra lad r multi cistica. Pu1 complicarsi con idronefrosi e pielonefrite acuta

". d r aplastica: organo del tutto rudimentale0 isole di tessuto renale e cisti immerse nel tessutoretroperitoneale. &reditaria 7P(* e geni condizionanti l'espressione di ?G2)

Anomalie di sede o di forma

• Reni ectopici: usualmente sono localizzati nella fossa iliaca o nello scavo pelvico, con pelci edureteri posizionati sulla faccia anteriore del viscere0 possono essere

− -emplici8se il rene rimane al di qua della linea mediana del corpo− Crociati8 se il rene si disloca nella metà contro laterale0 in questo caso l'uretere di solito

tortuoso L'arteria origina pi caudalmente rispetto al normale I reni ectopici sono pi facilmente sede di idronefrosi e pielonefrite

• Reni soprannumerari : sono di solito ectopici0 dotati del proprio uretere c5e pu1 penetrare nellavescica in modo individuale oppure dopo essersi congiunto con l'uretere principale

• Rene a ferro di cavallo: l'anomalia pi comune0 la fusione avviene a livello del polo inferiore0 icalici e la pelvi sono orientati pi frontalmente0 gli ureteri decorrono davanti all'istmo, formando

delle angolazioni c5e possono essere causa di idronefrosi e pielonefriti. Malattie cistiche del rene8 un gruppo di patologie cistic5e ereditarie e acquisite

Ereditarietà Aspetti patologici Presentazione clinica e

com plicanze

Prognosi

=(L(I( P6LICI-IC( (


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3&C&--I;( 7/&L @(=@I/6)

codifica per la fibrocistina8proteina presente sullecellule epiteliali didotti collettori ebiliari e coinvoltanell'adesione

cellulare

presenta un rene gigante7peso fino a #$" volte)con una sostituzione cisticaduplice: di tipo fusiformenella corticale adisposizione radiale,rotondeggianti nella

midollare. L'epitelio dirivestimento cubico,talora iperplastico0 le cistiderivano dai dotticollettori

Inversamente proporzionale il dannoepatico associato8i

soggetti contrasformazione cisticalimitata sviluppano una

grave fibrosi epatica

infanzia. /el%#4 dei casi ildecesso siverifica perinsuffrespiratora peripoplasia

polmonare,dovuta acompressionedei reni

=(L(I&CI-IC?& &LL(

=I6LL(3&comprende:

. 3&/& (

-P


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P36@(@IL=&/& -6/6 IL 3I-( I 2&/6=&/6 &=633(GICI C& P6--6/6 C(


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In linea generale le alterazioni del diaramma di iltrazione sono !atologie !rimarie" mentrel#a!!iattimento dei !edi$elli % &n e'ento se$ondario all#e$$esso di !roteine iltrate" $e a &n eettotossi$o s&i !edi$elli

MA#A$$IE %#&MER'#ARI Comprendono patologie c5e presentano il glomerulo come bersaglio in corso di malattie renali 7forme

primitive) o in corso di patologie sistemic5e 7forme secondarie).

Le glomerulo nefriti sono la seconda causa di I3C nella popolazione mondiale.

Meccanismi patogenetici

(lla base della maggior parte delle patologie glomerulari vi sono meccanismi immunologici. I moventiiniziali possono essere neoplasie, autoimmunità, infezioni e farmaci. Principalmente si verifica la

formazione di IC in situ o la deposizione di IC circolanti8questi * meccanismi possono cooperare nello sviluppo e nel mantenimento delle varie G/

•

Meccanismi patogenetici primari:

2ormazione di IC in situ: in questo caso l'(g pu1 essere:− 2isso se fa parte della membrana basale glomerulare 7mbg )8all'IIC si avrà una

positività lineare lungo la mbg 7es: (g di Goodpasture)− (g strutturale glomerulare mobile8all'IIC vi positività granulare− (g eMtraglomerulare c5e si impianta a livello del glomerulo, legandosi a componenti

del mesangio o della mbg8all'IIC positività granulare eposizione di IC circolanti:si verifica per lo pi con IC di dimensioni medie%.

la deposizione di questi IC pu1 essere:− &Mtramembranosa 7sub epiteliale)8 non comporta fenomeni di proliferazione− -ottoendoteliale8comporta la proliferazione e l'essudazione endocapillare− =esangiale8 a volte associata a proliferazione mesangiale

Juesta deposizione pu1 essere condizionata da:− Carica elettrica:

IC cationici8raggiungono il versante eMtramembranoso IC neutri8si localizzano per lo pi in sede sottoendoteliale o mesangiale

− imensioni dell'IC: pi grande l'IC, pi difficilmente supera la mbg, depositandosiquindi in sede sottoendoteliale

− Pressione arteriosa del pz:i valori elevati favoriscono l'accumulo− &fficienza del sistema generale o locale di eliminare IC in circolo o già depositati

•

Meccanismi patogenetici secondari: la deposizione di IC comporta l'attivazione del complemento c5e:

induce un attacco diretto alla mbg, all'endotelio e alle cellule epiteliali, tramite le frazioni terminali C"$CN c5e formano il complesso d'attacco allamembrana8comporta un aumento della permeabilità

immunoaderenza delle piastrine, tramite i recettori per C%b0 le piastrine:o liberano istamina, serotonina ed enzimi lisosomiali, quali catepsine ad azione

permeabilizzante0o innescano il processo di coagulazione 7il ruolo attivo di questo meccanismo

provato dalla possibilità di limitare il danno glomerulare tramite l'uso di− c5emiotassi di:

o P=/8liberano enzimi lisosomiali, peptidi ad azione vasodilatatrice, 36-, sostanze ad azione c5emotattica sui macrofagi

o =onociti8 da una parte tramite la produzione di fattori di crescita

favoriscono la proliferazione delle cellule autoctone, dall'altra favoriscono laregressione della malattia, tramite la fagocitosi di IC

IC piccoli si depositano difficilmente e IC grandi vengono facilmente rimossi dal circolo


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* Coinvolgimento di elementi cellulari del glomerulo− Cellule endoteliali: le citoc5ine 7IL$ e /2) prodotte dalle cellule del sangue e dalle

cellule residenti del glomerulo, inducono l'espressione sulla superficie delle celluleendoteliali di molecole recettoriali come IC(= e * ed &L(=, c5e favoriscono lamigrazione dei leucociti al di fuori del lume capillare

− Cellule mesangiali: partecipano alla flogosi tramite il rilascio di 36-, citoc5ine e ai processi riparativi, tramite il rilascio di fattori c5e modulano la risposta proliferativa

e la sintesi di matrice• Immunità cellulo"mediata

Alcuni studi 5anno dimostrato la presenza di:− Linfociti attivati nei glomeruli di pz affetti da G/ eztracapillare− Linfociti CD e CE in pz con G/ a depositi mesangiali di Ig(

Meccanismi di progressione e cronicizzazione

/ei casi ad evoluzione favorevole8la scomparsa della causa induce la regressione della malattia-e invece le cause persistono, si avrà la progressione e la cronicizzazione della malattia, con una continuadeposizione di Ig o di IC.

/elle G/ cronic5e in fase avanzata, tende a prevalere la presenza di lesioni sclerotic5e, ma vengono a

mancare i tipici aspetti del danno immunologico 7proliferazione cellulare, essudazione e deposizione di IC)O

9 stata quindi ipotizzata la presenza di un meccanismo non immunologico di progressione, causato da:− Lesioni vascolari arteriose instauratesi in fase acuta8isc5emia relativa8sclerosi− Ipertrofia e aumento dell'attività di ultrafiltrazione compensatorie dei glomeruli risparmiati dalla

malattia8iperplasia mesangiale8sovrapproduzione di matrice e sclerosi− Produzione di IG2$, G2 e G?8trasformazione scleroialina del glomerulo− Proteinuria8danno epiteliale tubulare8liberazione di fattori di crescita e c5emoc5ne8migrazione

di cellule infiammatorie nell'interstizio8fibrosi interstiziale8atrofia tubulare e sclerosi glomerulare

*IN+ROME NE,RO*ICAL 7i*.ro+i */ro7ic 7o*o i* *r i >2% . +aatti o+r4ari c co+porta*o .a**i .a/4*io* r*a #iopato*7i *o* i*/ia++atoria( 7p77o #iooia 7co*o7ci4ta& La 7i*.ro+*/ro7ica $NA PRESENTAZIONE CLINICA DI ALC$NE PATOLO!IE !LOMER$LARI( ./i*ita .a:

• Proti*4ria ?@(5.i• raio* .i crati*i*+ia ?@


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• Ipoa,4+i*+ia =@!DL


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− ca+,io .i carica .a ,arrira .i /itraio* pr .poi+riaio* .# para*-7o/ato pr.i7roaio* .#para*a7i&

J*/ro: ca47a po77i,i6 Li*/oci* citoto77ic =to77i*< pro.ott .ai i*/ociti( i*.4co*o 4*a +o.i/ica.a .i7tri,4io* . caric a*io*ic .o 7it .iapra++( c +a*ti* 4*iti i proc77i

p.iciari co*ti4i&K NONOSTANTE NON CI SIANO DEPOSITI A$TOIMM$NI NEL !LOMER$LO( SI S$PPONE $N#ORI!INE IMM$NOLO!ICA PERC:

− LA MALATTIA SPESSO SE!$E $N INEZIONE RESPIRATORIA O $NA "ACCINAZIONE− R ISPONDE MOLTO BENE ALLA TERAPIA CORTISONICA− ) ASSOCIATA A MALATTIA ATOPICA− A$MENTA LA PRE"ALENZA IN DETERMINATI LA− PRESENTE IN SO!!ETTI CON MALATTIA DI OD!IN =IN C$I ) NOTO IL DEICIT

DELL#IMM$NITQ CELL$LO-MEDIATA<LE CELL$LE DEL T$B$LO PRORSSIMALE SONO RI!ONIE DI PROTEINE E LIPIDI6COSA CE RILETTE IL TENTATI"O DEL T$B$LO DI RIASSORBIRE PROT E LIPIDI PASSATE ATTRA"ERSO IL !LOMER$LO DANNE!!IATO&

• *$lerosi o$ale segmentale. Epi.+iooia+oto /r34*t NE!LI $SA ) LA CA$SA PI REG$ENTE DI SINDROME NEROSICA NELL#AD$LTO&LA PATOLO!IA ) DETTA OCALE PERC COIN"OL!E SOLO ALC$NI !LOMER$LI =ALL#INIZIO SONO G$ELLII$TAMIDOLLARI< ED ) DETTA SE!MENTALE PERC NEI !LOMER$LI INTERESSATI( COIN"OL!E SOLO $NA PARTE DEL CON"OL$TO CAPILLARE: a .ia*o7i +oto i*.ai*o7a prc p4 acca.r c 4* 7ooo+r4o( 74i @0->0 pr8ati co* a ,iop7ia( 7ia a//tto .a +aattia347ta patooia a +aattia a 7io*i +i*i+ rappr7*ta*o i .4 7tr+i .a 7t77a patooia: 4*a+aattia c i*iia+*t ca47a 4*#i*/ia++aio* 4* ca+,io .i /4*io* . o+r4o =7io*i+i*i+


9/32Collassante

Sclerosi periilare

Sclerosi apicale

O IL G$ADRO DI !SS A$TOSOMICA DOMINANTE *i a.4ti ) IN"ECE CA$SATO DALLA M$TAZIONE DEL !ENE CE CODIICA PER LA PROTEINA ACTININA>( . cito7ctro.i po.ociti CE LE!A L#ACTINA DEI PODOCITI

O M$TAZIONE DEL !ENE TRPCF( CE CA$SA $N ECCESSI"O L$SSO DI CALCIO DENTRO IL PODOCITA&

T$TTE G$ESTE PROT IN COM$NE ANNO LA LOCALIZZAZIONE A LI"ELLO DEL DIARAMMA DI ILTRAZIONE

o 7i*.ro+ */ro7ica co**ita pr +4taio* . * NPS1 c co.i/ica pr a*/ri*a

− Pr.ita .i UT1( CD10( C@,R !LEPP-1( po.ocaii*a( 7i*aptopo.i*a− A, co*tro a/a@,ta1 i*tri*a co* c4i i po.ociti a.ri7co*o aa ++,ra*a ,a7a

o+r4ar ORMA SECONDARIA +.iata .a ri7po7t /4*io*ai a.attati8 7tr4tt4rai .

o+r4o&La po77ia+o .i8i.r i* 2 8aria*ti:

− co* +a77a r*a ri.otta co+ i* ca7o .i: a*7ia r*a 4*iatra( .i7pa7ia r*a(*/ropatia .a r/477o( */ropatia .a trapia*to( a,aio* r*a cir4rica&

− co* +a77a r*a *or+a co+ i* ca7o .io .ia,to iprt*7io*o o,7it J347ti p a**o 4*a +a77a corpora +oto pi ra*. .a +a77a r*a&

So*o co+4*34 pr7*ti /attori to77ici pr i r* +a *o* 7o*o ta*to oro a ca47a.a +aattia( 34a*to 4* pro,+a 8a7coar& La cap74a r*a .i 4*a pr7o*a o,7aco*ti* +oto t& a.ipo7o( 34i*.i co* i 8ariar . po7iio*i . p 7i a 4* atratoapporto 7a*4i*o prc i ra77o pro8oca 4*a pr77io* 74 par*ci+a r*a 7 i

p 7ta 7.raiato 74 .i 4* /ia*co i */ro*i c 7i tro8a*o pi i* ,a77o ric8o*o 4* +aior a//477o .i 7a*4( 347to porta a. 4* 74pr a8oro .i 347ti */ro*i . iprt*7io*.i capiari o+r4ari( +*tr i */ro*i i* ato 7o*o +*o irrorati67o//r*a .i

o+r4i 7ia ati c ,a77i6.appri+a 7i /or+a*o 7io*i *crotic =c 7o*o i*.ic.a ra8it .a +aattia


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L carattri7tic 7o*o : La 7cro7i p4 pro8ocar . a.7io*i tra a +& ,a7a a cap74a .i BoW+a* LX .o8 7i /or+a 4*a *4o8a ara .i 7cro7i tro8ia+o IM C@ =7 pr7*ti 7o*o 8i7i,ii co*

#i++4*o/4or7c*a< a77*a .i .po7iti i++4*i i t4,4i a 8a . o+r4o c *o* 7ta /4*io*a*.o 7o*o cicici atro/ici pr7*t 4* .a**o i*/ia++atorio i*tr7tiia /i,ro7a*t ca47ato .a# acc4+4o . proti*

. c4 .i t4,4i c porta aa pr.ita .i /4*io* *o*o7ta*t 7ia 4*a +aattia .i orii* i*/ia++atoria *o* ri7po*. * ai 7troi.i( * a /ar+aci

pi ar77i8i co+ i acia*ti( pr c4i i*ra87c*t =pr 347to 4*a +aattia ra8Y< c.appri+a i+itata a. ac4*i 7+*ti . o+r4o a. ac4*i o+r4i( +a poi 7i 7t*. at4tto i o+r4o a pi o+r4i& G4i*.i i p co*ti*4a a 8i8r co* 4* r* c a 4*a ri.otta/4*io*ait&

La pro*o7i *o* /a8or8o( i* 34a*to 8i 4*#8o4io* i* 4r+ia i* -10 a**i * 50% .ica7i i* particoar 34a co* pro*o7i pior a coa77a*t( c 8o8 i* 4r+ia *#arco.i poci +7i( 7pcia+*t i* I"

N 50% .i ca7i pr7*t +icro+at4ria 7p77o a*c iprt*7io* AL ME

o NELLE AREE SCLEROTICE E NON( SI E"IDENZIA LA SCOMPARSA DEI PEDICELLI =TIPICO DELLA MALATTIA A LESIONI MINIME< =Po.ociti /i,riari o a77*ti 34i*.i *o* 7i tro8a*oc4 CD10 po7iti8


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]attra8r7a*o a ++,ra*a ,a7a =i i*iia+*t .a**iata( c poi piora co* i pa77aio

.i a,<]

rai7co*o co* ac4*i .tr+i*a*ti .i p.ici * 74,pitio =34i*.i * .ia/ra++a .i /itraio*c 8i* pror77i8a+*t .i7tr4tto


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• Malattia mem-rano!rolierati'a (GNMP) : +aattia .i ++,ra*a proi/raio*c4ar&Epi.+iooia:COMPRENDE IL 10-20% DEI CASI DI SINDROME NEROSICA NEI BAMBINI E NEI !IO"ANI AD$LTIG4a.ro ci*ico:Si +a*i/7ta co* 4*a /orti77i+a pr.ita .i proti* co* 4* 34a.ro .i 7i*.ro+ */ro7ica +oto 78ro&I*iia 34a7i 7+pr co* 4*a pr.ita protica poi 8o8 i* 4*a pr.ita +atica

Si*.ro+ */ro7ica 7i*.ro+ */riticaISTOLO!ICAMENTE ) CARATTERIZZATA DA:− iprproi/raio* . c4 . +7a*io( i* *r *o* pro8ocata .aa pr7*a .i I *

+7a*io( +a .a crioo,4i* .a /attori i*/ia++atori pro.otti .ai +acro/ai i* ri7po7ta a.4*#i*/io* c4 . +7a*io( co* oro propai*i citopa7+atic( 7.oppia*o a++,ra*a ,a7a67i o77r8a co7X 4*a /a7a +&,a7a( a*c 7 i* rat 7o*o 2 /a7 +&,a7ai(4*a7tr*a . 4*a i*tr*a =i++ai* Ha ,i*ario +77a i* 8i.*a co* i P(-=).

− Si po77o*o tro8ar .po7iti .i i++4*oco+p77i a#i*tr*o a#7tr*o .a .oppia +&,a7a (

34i*.i a*c tra c4 *.otiai +&,a7a&− I* ac4*i p4*ti a ++,ra*a .i7tr4tta&

− I o+r4i 7o*o o,4ati( iprc4ari 7+pr ra*.i a+*o i .oppio ri7ptto a *or+a =7o*o ,* 8i7i,ii a'immunofluorescenza co* cooraio* pri/rica ra*4ar o a ,a*.a co*l'ematossilina eosina<

− 7i po77o*o o77r8ar c i*/ia++atori i*trappoat *i capiari o+r4ari proprio prc

#*.otio .i capiari atti8ato 34i*.i 347t po77o*o a.rir8i6proi/raio* . c*.otiai co* 74cc77i8o i*7p77i+*to part capiar=8i7i,i aa cooraio* P(- e al =&8la

=& molto pi diagnostica rispetto al =6 e all'immunofluorescenza ma 5a delle tempistic5e pilung5e


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O Co* a cooraio* PAS *o* 7i coora*o *tra+, 2 /i*t ++,ra* +a 7oo ac4*i p4*ti( i .o8 a,,ia+o i .po7iti ttro*.*7i i* +o a 2 ++,ra*&

O Co* # 7i o77r8a*o: iprtro/ia . o+r4o( iprc4arit . i7p77i+*to . parti capiari( +*tr a 8ot i capiari a**o parti 7p77 +a 7*a iprc4arit&

O Si a 4*#i*t*7a cooraio* pr C@( +*tr 34a7i co+pta+*t *ati8a pr IO all'indagine IIC si osserva la presenza isolata di C%

− in depositi lineari lungo la m. basale glomerulare

− in granuli addensati nel mesangio corrispondenti in =& rispettivamente a− depositi nastrformi− depositi nodulari

E"OL$ZIONE DI SOLITO NON SI "A INCONTRO A REMISSIONE SPONTANEAMOLTI DEI PZ "ANNO INCONTRO ALLA ORMAZIONE DI SEMIL$NE E ALLA !NRPIL 50% DEI PZ "A INCONTRO AD IRC NEI 10 ANNI S$CCESSI"ITERAPIA L#$SO DI CORTISONE( IMM$NOSOPPRESSORI E ANTIA!!RE!ANTI NON A $N EICACIA BEN DIMOSTRATA

I PZ SOTTOPOSTI A TRAPIANTO "ANNO SPESSO INCONTRO A RECIDI"E( SOPRATT$TTO IN !NMP DI TIPO 2

GNMP *ECON+ARI A ) LA ORMA PI COM$NE DELL#AD$LTO SI RISCONTRA NEI SE!$ENTI CASI:− PATOLO!IE CRONICE DA IMM$NOCOMPLESSI COME LES( INEZIONE DA B" ( C"( I" E

CRIO!LOB$LINEMIA

− DEICIT DI ANTITRIPSINA − DEICIT EREDITARIO DI PROTEINE CE RE!OLANO IL COMPLEMENTO− PATOLO!IE NEOPLASTICE MALI!NE COME LE$CEMIA E LINOMA

L patooi i*/ia++atori( c 7i +a*i/7ta*o co+ 7i*.ro+ */ritic( po77o*o co+i*ciar co*

+a*i/7taio*i */ro7ic . 8o8r 7oo i* 74ito i* 7i*.ro+i */ritic&

PATOLOGIE *ECON+ARIE


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• +IA5ETE: NEROSCLEROSI DIABETICA o SINDROME DI IMMELSTIEL o!LOMER$LOSCLEROSI NOD$LARE DIABETICA o !LOMER$LONERITEINTERCAPILLARE− a .i carattri pc4iari c a co*tra..i7ti*4o*o− ) a ca47a pi /r34*t .i i*74//ici*a r*a cro*ica . r* *. 7ta− LA PROTEIN$RIA NEL RAN!E NEROSICO( INSOR!E DOPO 5- 25 ANNI DALLA DIA!NOSI DI

DIABETE =IL 25% DEI DIABETICI DI TIPO I LA S"IL$PPA


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− L .i//r*a co* #a+ioi.o7i 7ta * /atto c i .po7iti 7o*o 7oo +7a*iai( +a +ai a.7ia parti& I*otr PAS *ati8a =prc 7o*o .po7iti protici *o* icoprotici


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ri*tra * 5% . 7i*.ro+i 7troi.o-i*7*7i,i 7i proc. a /ar 4*a ,iop7ia pr .i//r*iar 4*a+aattia a 7io*i +i*i+ .a 34ac atra patooia&

• N .ia,t prc 7i 7a c a 7i*.ro+ */ro7ica i* 347ti ca7i .ata .a 7io*i+icroa*iopatic( i* 34a*to i .ia,t 4*a +aattia .i acc4+4o 7pci/ica( i c4i .a**i 7o*o.irtta+*t proporio*ai a 34a*to i .ia,t 7co+p*7ato& A +*o c *o* ci 7ia*o 7o7ptti .i7io*i particoari c 8oio*o 77r i*.aati( a ,iop7ia *o* 7i /a&

I* t4tti i atri ca7i a ,iop7ia 4*a +to.ica .i pri+a i*a *a .ia*o7i&A*ato+opatooo */rooo .8o*o a8r 4*a ,4o*a coa,oraio*( prc a ,iop7ia .8 77r i.o*a&La ,iop7ia 8i* 74ita 74 pai*t pro*o o 74 /ia*co co* 4* ao 7pcia( 7i raccoi 4* /r47tooco+po7to i pi po77i,i .aa cortica pr tro8ar o+r4i& I ca+pio* 8i* po7to i* 4*a cap74a .iPtri o77r8ato a +icro7copio a 4c i*8rtita i* +o.o .a i4.icar a 8ai.it . /r47too raccoto: 7 ci7o*o o+r4i 74//ici*ti pr ca77i/icar a 7io* 7 o t774to 74//ici*t pr /ar 4*a .ia*o7ticaco+pta a ,iop7ia 8i* .iciarata .ia*o7tica( i.o*a& $*a ,iop7ia .ia*o7tica /atta 74a cortica .8 co*t*r a+*o 10 o+r4i pr a +icro7copia ottica( c 8rra**o prparati co* +to.o ca77ico(a+*o 10 o+r4i pr raio*i .i i++4*o/4or7c*a .irtta a+*o 10 o+r4i .8o*o 77rco*7r8ati pr a +icro7copia ttro*ica& Ciara+*t 4*a 7oa . +aatti r*ai *o* a ,i7o*o .i347ti *4+ri prci7i: pr .ia*o7ticar a +aattia ++,ra*o7a ,a7ta #8i.*a .i 4* 7oo o+r4o

poic co+4*34 7io*i 7o*o .i//47 a t4tti i o+r4i .i .4 r*i&

La $olorazione *o* a 7+pic +ato77ii*a-o7i*a( +a 8*o*o ai4*t . cooraio*i 7pciai:• pr +ttr i* 8i.*a i *4+ro .i c4 . +7a*io 47o a cooraio* PAS• pr +ttr i* 8i.*a a ++,ra*a ,a7a o 7tro+a 47o a tricro+ica a tricro+ica +arca i*

ro77o i acc4+4i protici co7icc 7i po77a*o .irtta+*t 8i.*iar .i .po7iti o 4*a /i,ro7i• #acia*-,4( a*c 7 poco 47ata( 7r8 a 8.r 7 ci 7o*o 8ariaio*i *a /or+aio* .o 7tro+a

+7a*ia• #ar*to-+t*a+i*a coora 7c47i8a+*t i coa* I" +tt 34i*.i i* 8i.*a .i

acc4+4i *a ++,ra*a ,a7a( c 7i pr7*ta*o co+ ,o 84ot *o 7p77or .i 4*a++,ra*a *or+a+*t coorata&

L#imm&noisto$imi$a 7r8 a .i//r*iar tipooi c4ari #4*a .a#atra pr 8a4tar* a corrtta.i7po7iio* o 4*#atraio* arcittto*ica o *4+rica& Pr 7+pio po77ia+o 4tiiar po.oci*a o CD10

pr +ttr i* 8i.*a i po.ociti( #acti*a +47coo-7pci/ica pr c4 . +7a*io( i CD@> pr c4 *.otiai&

Na patooia r*a pr8a #47o .i Ac /4oro7ci*ati appicati 74 t774to co*ato & o*.a+*ta #imm&nol&ores$enza" prc or+ai co*o7cia+o i pattr* .i o*i o+r4opatia( pattr* c p4 77r.irtta+*t .ia*o7tico& A. 7+pio 4* pattr* o+r4ar .i 4*a IS .i I!( .i7po7to i* +a*iraco*ti*4a 4*o t4tta ++,ra* ,a7ai a77*t 74 8r7a*t +7a*ia carattri7tico .i 4*a++,ra*o7a .i ca77 III& I* 347to ca7o 7i p4 8i.*iar a*c #a4+*to .i 7p77or .a ++,ra*a ca77i/icar 7ia a tipooia c a ra8it .a patooia&La mi$ros$o!ia elettroni$a ci /a 8.r t4tt co+po**ti .a ,arrira .i /itraio*& Co* 347ta tc*ica

po77ia+o 8.r t4tto 34o c ci 7/4 aa +icro7copia ottica( co+ pr 7+pio a /47io* .i proc77i

p.iciari 7opra a ++,ra*a ,a7a( .o84ta a rio*/ia+*to .i po.ociti& Le malattie identificabili solocon la =6 sono: ematurie familiari, G/ fibrillari e G/ immunotattoidi.C co7a .o,,ia+o 4ar.ar` "a4tia+o a rio* . t4,4o co*torto( #a*7a .i *( #apparatoi4tao+r4ar( 8a4tia+o i 8a7i( a//r*t . //r*t( t4tti i capiari( i *4+ro a /or+a . c4. +7a*io( i *4+ro a /or+a .i po.ociti c4 pitiai .a cap74a .i BoW+a*& "a4to o*ico+po**t t**.o 7+pr a +*t 34a c .o8r,, 77r a 7tr4tt4ra . */ro* * r* 7a*o& $*7+pio #apparato i4tao+r4ar( /i7iooica+*t tro8ia+o [ c4 pro.4ttrici .i r*i*a( +a( *ca7o .i 4* pai*t co* iprt*7io* 7o7t*4ta .a 7i7t+a r*i*a-a*-a.o7tro*( tro8r+o 10( 11( 15c4 .#apparato i4tao+r4arY N#i*tr7tiio a*.ia+o a 8.r 7 c# 4*a .po7iio* /i,rotica( 7c# 4* i*/itrato i*/ia++atorio( 7 ci 7o*o .po7itid $*a 8ota /atto 347to .o,,ia+o 7ta,iir 7 347t7io*i 7o*o /ocai( 7+*tai o .i//47&

Pr /ar 4* r/rto t4tti i a*ato+opatooi 47a*o 4* ling&aggio !re$iso& Po77o a,orar 4*a 7c.a .iri7po7ta i*.ica*.o co* o*4*o .i 347ti carattri

Le lesioni glomerulari elementari:


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P36LI2&3(>I6/& C&LL: pu1 coinvolgere le cell endoteliali 7conseguente ostruzione lume), cellmesangiale 7allargamento dello spazio intercapillare), cell epiteliali 7vd semilune)0 sono

sostanzialmente sinonimi le dizioni di ipercellularità endocapillare ed eMtracapillare. =6I2IC(>I6/I &LL( =&==3(/( @(-(L&: pu1 essere ispessita per cause intrinsec5e o per

la presenza di depositi SEMIL$NA: 7io* co+p77a /or+ata .aa co+,i*aio* .i proi/raio* . c pitiai

=po.ocitici< . 774.aio* .i +acro/ai PMN J/a7 c 7+i4* /ori.K co* .i7po7iio*

*o 7paio 4ri*i/ro co+pr77io* . /occ4o 8a7coar 74cc77i8a+*t c a774+o*o/*otipo /i,ro,a7tico /i*i7c pr pr8ar i coa* J7+i4* /i,ro7K& /&C36-I 72I@3I/6I&): frammentazione dei nu dell cell glomerulari con rottura e disgregazione

delle m b 7si associa deposito di fibrina nel lume capillare e nello spazio urinifero) =&-(/GI6LI-I -CL&36-I e I(LI/6-I: mentre la sclerosi un accumulo di materiale P(-Q derivante dall'aumento

della &C= mesangiale e dal collasso delle m b, ed positiva all'impregnazione argentica, la ialinosi argento$negativa, poic5A il materiale acellulare glicoproteico e talvolta lipidico principalmentedi derivazione plasmatica.

IP&3C&LL


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particoar+*t 78ra( i*/atti #+at4ria p4 .i8*tar 8i7i,i 7oo 7 c# 4*a co*ca47a&=La 7ottiia.a ++,ra*a ,a7a a i8o .i capiari po+o*ari /a8ori7c i*8c i 7ca+,i a77o7iV 34i*.i8a*taio7o0 a**i /a Brr i*ai7(Ri7par+ia i*/a*ti 8cci . particoar+*t /r34*t *a 2e @e .ca.

No* a pr/r* ora/icEiooia: si ritiene c5e siano in causa anc5e fattori genetici, in quanto sono maggiormente colpiti daquesta patologia i soggetti c5e presentano loci @U%" e 3D del sistema maggiore di istocompatibilità.

Il danno renale provocato dalla deposizione di IC, la cui componente anticorpale costituita da Ig(dimeric5e, c5e normalmente verrebbero catabolizzate dal fegato0

N 190 Co*\ t a&7copro*o c a 7ottoca77 IA1 a 7oa ca77 .i IA c 7i .po7ita *io+r4i i* IA N = *a porpora .i *oc;Sco*i*<

199@( M7tc\ t a& Riporta*o c IA1 .i pai*ti co* IA N +o7tra*o 4*a O-ico7iaio*. cat* .i car,oi.rati ./ici*t i* aacto7io( pr ri.otta atti8it .i β-1(@ aacto7itra7/ra7io aa prcoc . cc77i8a 7iaiaio* .i !aNac

]Da 347t 2 7coprt 7i capX c

Il deficit funzionale dell'enzima c5e aggiunge il galattosio alla regione cerniera della Ig( induce:− (lterata struttura di Ig( c5e porta il sistema immunitario a produrre IgG anti Ig(0 questi IC si

depositano a livello renale− endenza delle Ig( a formare macroaggregati, c5e si impiantano a livello renale− (lterata clearance delle Ig( a livello epatico− (umentata capacità delle Ig( di interagire con la componente eMtracellulare del glomerulo

In pi l'accumulo di Ig( pu1 essere dovuto a:− &ccessiva produzione a livello delle mucose in risposta all'esposizione dell'apparato

respiratorio o GI ad agenti ambientali 7batteri, virus o anc5e proteine alimentari)− 3idotto catabolismo, per es nei soggetti epatopatici

9 intra$infettiva =orfologia: il quadro pi comune quello di G/ proliferativa mesangiale focale e segmentaria0 seguono in ordine di frequenza: proliferazione mesangiale diffusa, proliferazione endocapillare Il reperto IIC caratterizzato da depositi granulari di Ig( e C% negli assi mesangialiTr /or+ ci*ic

Coprta: 7io*i r*ai 7*a ri7co*tri 4ri*ari&

A7i*to+atica: 7io*i r*ai( +at4ria +icro7copica Si*to+atica: 7io*i r*ai pi7o.i .i +at4ria +acro7copica&

Prognosi: di solito favorevole, ma nel *#4 dei casi, anc5e dopo parecc5i anni si pu1 assistere alla progressione verso l'I3C. La valutazione prognostica si basa su dati clinici e morfologici, tra i quali,quelli con indice negativo sono l'estensione della proliferazione mesangiale, la presenza di

proliferazione endocapillare ed eMtracapillare e l'entità della sclerosi.


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E# 4*a patooia 78ra( rapi.a+*t pror77i8a .ata .aa rapi.a proi/raio* c4ar .i +acro/ai c4 pitiai .a cap74a .i ,oW+a* c porta a .i7tr4io* co+pta . o+r4o& Bi7o*a34i*.i i*tr8*ir 74,ito co* 4*a trapia a*tii*/ia++atoria a aro 7pttro atri+*ti *o* 7i potr a8ra r7tit4ito a. i*tr4+ a patooia 8o8r 8r7o 4*a NERITE CRONICA SCLEROSANTE&

9 caratterizzata dalla presenza di semilune-i pu1 effettivamente parlare di G/ proliferativa eMtracapillare se queste lesioni proliferativecoinvolgono il "#4 dei glomeruli.Jueste G/ proliferative eMtracapillari costituiscono un gruppo di patologie glomerulari c5e presentanolo stesso aspetto al mo, ma diverso quadro clinico e diversa patogenesi. Le % forme distinte sono:

. 7#4) a (b anti mbg8diretti in particolar modo verso la catena V% del collagene D0 questa forma presenta una distribuzione bimodale, con un picco in età giovanile e l'altro in età avanzata0nella metà dei casi accompagnata da una sintomatologia polmonare emoftoica, c5e configura la

sindrome di Goodpasture8alveolite emorragica*. 7%#4) a IC in corso di varie G/, come quella a depositi di Ig( o acuta post$infettiva%. 7#4) Pauci$immune8 caratterizzata dalla presenza di (/C( 7(b anti$citoplasma dei neutrofili),

a cui stato attribuito l'effetto patogeno, in quanto inducono la necrosi fibrinoide dei vasi0 gli (gbersaglio sono la proteinasi % e la mieloperossidasi dei P=/ e dei monociti. -i manifesta per lo

pi in età avanzata

=orfologia:− nelle fasi iniziali della malattia le semilune sono cellulari e sono suscettibili di regressione0− nelle fasi pi tardive evolvono in fibrocellulari e fibrose.

Le alterazioni eMtracapillari pi frequenti sono l'edema diffuso, l'infiltrazione infiammatoriadell'interstizio, il danno tubulare, fino alla necrosi epiteliale.

L'IIC consente di discriminare le % forme:− nella forma da (b anti mbg8positività lineare per IgG− nella forma da IC8positività granulare− nella forma pauciimmune8 negativo

• GLOMERULONE,RITE ACUTA PO*T8*TRETOCOCCICA:


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-i definisce poststreptococcica perc5A l'agente eziologico pi comune lo -treptococco emolitico, ma il realtàquesta forma acuta post infettiva, pu1 essere causata anc5e da altri patogeni, come gli -tafilococc5i, i

=eningococc5i,, lo Pseudomonas e le -almonelle. &ziopatogenesi: E# +.iata .a proc77i i++4*i 7ia c4ari c 4+orai i proc77i 4+orai 7o*o 7co*.ari aa ri7po7taa*ticorpa //icac co*tro o 7trptococco& "i 7o*o i++4*oco+p77i circoa*ti o c 7i /or+a*o i*7it4 =74a + ,a7a o 74 +7a*io 7tti+a* .opo 4*#i*/io* 7trptococcica /ari*a o c4ta*a( *o* app*a 7# i*7ta4ra ari7po7ta i++4* co*tro o 7trptococco f +oitico .i r4ppo A c a .i a */rito*i( cio : A */rito*o 7pci/ico: A M .a part c /or+a i++4*oco+p77i circoa*ti c po77o*o

ar i pa7+i*o*o tra7/or+aro i* pa7+i*a& G47ti i++4*oco+p77i 7i ocaia*oi*iia+*t *a o*a 7otto*.otia .a*.o #i++ai* Ha 7a7iccia .a + ,a7a =a7pttoo,4ato .a + ,a7a& NAPr 4* rcttor 7o4,i c 7i a a + ,a7ai a +7a*io poicatt4ra a pa7+i*a atti8ata .a 7trptoci*a7i& Si a a .i7tr4io* . + ,a7ai .i+7a*i pr atti8aio* .irtta i*.irtta . +taoprota7i protocoa*a7i& NAPr

p4 i*otr atti8ar a 8ia atr*ati8a . co+p+*to rc4tar PMN +acro/ai&= 7tato pr7o .a 7i.<

Zi+o*o: i prc4r7or . 7oto77i*a B=SPEB< o *priti7 7trai*-a77ociat. proti*=NSAP

CS( IL> DT 347t 4ti+o /a a4+*tar #i*/itrato i*/ia++atorio 7ia * o+r4o 7t77o c*#i*tr7tiio prc ricia+a i +acro/ai=c 7o*o a*c ricia+ati pr c+iota77i .a co+p+*to&

=orfologia:

mo8ipercellularità diffusa globale per l'incremento in sede endocapillare di cellule endoteliali proliferate,monociti e P=/ e per la proliferazione di cellule mesangiali0 nei casi pi gravi, ma rari, vengonoevidenziate semilune0

si evidenzia edema interstiziale ed infiammazione con eritrociti impilati nei tubuli


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ME 8 i .po7iti 7o*o ./i*iti H4+p7( 7o*o +oto ro77i 7ottopitiai =a co*trario .ii++4*oco+p77i


22/32

A,,ia+o 2 Tipi .i 7io*: proi/rati8a o ++,ra*o7a c 7o*o +oto .i8r7 tra oro& So*o .7critt .aa UO 7io*i r*ai 7o*o i* *r pror77i8 prc parto*o .a 7io*i 7+pici o .a#a77*a .i 7io*i /i*o a. 4* r*7crotico i*capac .i /4*io*ar& S a 7io* .i tipo ++,ra*o7o( co+ *a o+r4opatia ++,ra*o7a( *o*c# pror77io* .aa proi/rati8a aa ++,ra*o7a prc i*iia .irtta++*t co+ ++,ra*o7a( 7 i*8c proi/rati8a aora 8o8r 8r7o 4*a ++,ra*o7a 34i*.i *o* c# c4ra pr 347t#4ti+a /or+a&Tipo .i .a**o i* raio* a 7ito .i acc4+4o .i i++4*oco+p77i

pattr* +7a*ia& ) proi/rati8o pr acc4+4o .i +atric .i i++4*oco+p77i * +7a*io . 7i+i

a .a**o c tro8ia+o *a */rit .a IA +a a .i//r*a c * L4p47 ci 7o*o a*c t4tt atr I pr347to i .po7ito 8i* ./i*ito H/4 o47=co*troat prc ** 7o 7 i tr+i* i47to&74 7i. ** c ra7critto


23/32

Ca77 I"&E# a */rit 4pica .i//47a& E# poco /r34*t . 7tr+a+*t pi 78ra& P4 77r atti8a ocro*ica( 7+*ta o o,a( .7cri8o co*:

S 67 7+*ta( o88ro 34a*.o *o* t4tto i o+r4o pr7o pi . 50% .io+r4i 7o*o pr7i p4 77r atti8a o cro*ica: 34i*.i a8r

− ca77 I" S=A


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*. (utosomica0 il danno dovuta alla mutazione dei geni C6LD(% e C6LD(D, c5e codificano per la sintesi delle catene V% e VD dello stesso collagene.

In rapporto alla fase di malattia, i reperti macroscopico e mo variano da quadri normali a forme direne grinzo.

La disponibilità di antisieri specifici consente di ricercare le catene V" e V% del collagene I; su frammenti di rene congelato8 nei soggetti malati la reazione risulta negativa per entrambe lecatene nei masc5i e positiva e discontinua nelle femmine. Gli stessi aspetti di perdita della catena V"

si possono osservare nelle biopsie cutanee in corrispondenza della giunzione dermo$epidermica Prognosi:sfavorevole nelle prima forma, con evoluzione in I3C terminale prima dei D# anni

MA#A$$IA DE##E MEM2RA-E 2A+A#I +&$$I#I

&' causata dalla mutazione dei geni C6LD(% e C6LD(D, quindi si pensa c5e rappresenti l'espressione fenotipica dello stato di portatore della *Y forma della malattia di (lport. 9 caratterizzata da un diffusoassottigliamento della mbg e da una sottile lamina densa identificabile solo al =&.

MA#A$$IE %#&MER'#ARI +' 2A+E EREDI$ARIA diagnosticate solo su base morfologica:•

Malattia di .ar3: provocata da un alterazione genica sul cromosoma , c5e determina un deficit diVgalactosidasi(, a cui consegue un accumulo nei tessuti del glicosfingolipide galabiosilceramide. Le

cellule pi colpiti sono i podociti c5e appaiono rigonfi, con citoplasma vacuolizzato e sc5iumoso. Ilquadro ultrastrutturale evidenzia strutture a bulbo di cipolla•

-ail"Patella +3ndrome (osteo"onicodisplasia ereditaria)

Clinicamente caratterizzata dall'ipoplasia o assenza della rotula, displasia dei vari segmenti ossei,distrofia delle ung5ie e nefropatie ematurica e!o proteinuria

•

-efropatie da da deficit di #E1I$I-"1E+$ER A14#$RA-.ERA+I (#1A$)

La mutazione del gene sul crom provoca la formazione di una lipoproteina anomala,c5e siaccumula in vari tesuti, come per es a livello del glomerulo, in cui la mbg appare ispessita,compaiono cellule con citoplasma sc5iumoso a sede endoluminale e mesangiale

#E+I&-I RE-A#I I- 1&R+& DI DI+PR&$IDEMIA E MA#A$$IE EMA$&%I1,E

-i tratta di condizioni in cui le Ig complete o incomplete raggiungono il rene, causando diversi tipi di danno•

Amiloidosi: responsabile del ,4 delle sindromi nefrosic5e in Italia Pu1 essere secondaria a malattie infiammatorie cronic5e, malattie linfoproliferative benigne omaligne.

=orfologia:i reni appaiono ingranditi, pallido$grigiastri, consistenza WgommosaX. L'amiloide sideposita a livello di glomeruli, tubuli e vasi0 l'amiloide accumulo di aggregati amorfi, costituita daaggregati peptidici beta$fibrillari su core glicoproteico, insolubili, inerti ma comprimenti i vasi equindi essenzialmente isc5emizzanti.

− l'asse mesangiale allargato per deposizione di amiloide c5e appare sottoforma di materialeialino o finemente granulare.

−

Le pareti dei capillari si ispessiscono nelle fasi pi avanzate.− In corrispondenza dei tubuli, la deposizione di amiloide pi evidente a carico della mb

dell'ansa di ?enle e dei dotti collettori, il cui epitelio va incontro ad atrofia. iagnosi: Per l'identificazione della sostanza amiloide sono necessarie reazioni istoc5imic5e, IIC ela =&, c5e evidenzia ammassi di fibrille ad andamento disordinato. La sostanza amiloide tipicamente birifrangente verde$mela alla m.o. a luce polarizzataClinica: al momento della diagnosi presente proteinuria e *!% già in I3C.0

• Mieloma multiplo e discrasie plasma cellulari

Le catene prodotte in eccesso causano danni renali diversi in base alle loro caratteristic5e fisico$c5imic5e, c5e ee condizionano il passaggio attraverso il filtro glomerulare:

− ubulopatia ostruttiva: catene ad alto punto isoelettrico passano facilmente il filtro edesercitano un'azione tossica sull'epitelio tubulare e dopo essersi legate alla proteina diamm$?orsfall, precipitano formando ampi cilindri di aspetto squadrato, c5e reagiscono

positivamente con (b anti catene Z. ( seguito della rottura della parete tubulare il materiale


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proteico diffonde nell'interstizio, dove provoca una reazione infiammatoria e successivamente fibrosi.Clinica: proteinuria con perdita di catene leggere monoclonali Z0 al danno tossico pu1conseguire incapacità a concentrare le urine o diabete insipido neurogenico. Pu1 esserecausa di I3(, facilitata da disidratazione o dalla somministrazione di sostanze radiopac5e

per indagini radiologic5e, di farmaci diuretici o 2(/- − =alattia da Ig monoclonali: catene a basso punto isoelettrico sono trattenute nel torrente

circolatorio e tendono a depositarsi nei tessuti. /el rene la parte pi danneggiata il glomerulo, con iperproduzione da parte delle cellule mesangiali di PG2 e G2 c5ecausano incremento della matrice mesangiale. -i manifesta con una glomerulo sclerosinodulare. L'indagine IIC dimostra, in corrispondenza del mesangio e delle mb g e tubulari,la presenza di catene leggere isolate o di una catena pesante associata o meno ad una catenaleggera.Clinica: proteinuria spesso nefrosica ed evoluzione in I3C

•

1riogloulinemia

Le crioglobuline sono Ig dotate della capacità di precipitare a freddo. -e ne distinguono % tipi:. 2ormate da una singolo Ig monoclonale associata a disprotidemie*. In cui si forma un IC 7(g[IgG monoclonale e (b[Ig= monoclonale) ?C;

%. In cui sono presenti IC costituiti da Ig policlonali

malattie autoimmuni Il danno renale pi frequente nel tipo * e assume il carattere della G/ membranoproliferativa ditipo I 7dalla quale si differenzia per l'ipercellularità prevalentemente sostenuta da essudazionemacrofagica e per la presenza di voluminosi ammassi c5e occludono i lumi dei capillari formando icosiddetti trombi proteici)

IIC evidenzia depositi di Ig a cui si accompagna la presenza di C%

-E.R&PA$IE $'2'#&"I-$ER+$I5IA#I

( seconda del meccanismo patogenetico in causa, possono prevalere le lesioni a carico della componentetubulare o di quella interstiziale

(ll'interno di questo gruppo distinguiamo le malattie con primitivo danno tubulare e quelle a componente

infiammatoria interstiziale 7nefriti tubulo$interstiziali).

MA#A$$IE A PRE/A#E-$E DA--& $'2'#ARE

-ecrosi tuulare acuta (-$A)

9 la manifestazione pi caratteristica di danno epiteliale a carico dei tubuli, nonc5A il corrispettivoanatomopatologico di gran lunga pi frequente di I3( nefro$parenc5imale 7E"4).

&ziopatogenesi: consegue a * tipi di insulto, c5e spesso possono combinarsi perc5A 5anno un c5iarocomportamento sinergico:

• isc5emico 7pi spesso in corso di s5oc, =6- Rmultiorgan disease s\ndrome$, disidratazione spinta, sepsi, ipovolemia, ipotensione protratta Rgeneralmente iatrogena)

•

WnefrotossicoX 7farmaci Rantibiotici, specie aminoglicosidi0 antitumorali come cisplastino,mitomicina C e streptozotocina0 anestetici, alotano e metossifluorano0 contrasto radiologico$0inquinanti Rinsetticidi, diserbanti, metalli pesanti$0 cocaina, veleni fungini e di insetti e serpenti0nefrottosoidi endogeni quali pigmenti Rmioglobina, emoglobina, bilirubina$ e cristalli Rossalatici,calcici, uratici).

Le condizioni c5e tipicamente combinano il meccanismo isc5emico e quello tossico sono• l'emoglobinuria parossistica• la sindrome da sc5iacciamento• la sindrome epato$renale• l'I3( da 2(/-.

La c5iave considerare c5e un tessuto ad elevate ric5ieste metabolic5e come l'epitelio tubulare, se diventaisc5emico anc5e pi vulnerabile all'effetto toM di sostanze c5e tenderanno ad accumularsi e a amplificareil danno.

( seguito del danno cellulare, si verifica una serie di eventi c5e contribuisce all'insorgenza dell'I3(:• distacco di cellule necrotic5e c5e ostruiscono il lume e impediscono la progressione dell'urina


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• dispersione retrograda dell'utrafiltrato nell'interstizio, c5e comprimendo i tubuli non lesi dallanecrosi, riduce il flusso urinrio

• comparsa di fenomeni di vasocostrizione c5e riducono l'ultrafiltrazione =orfologia: l'organo tumido, pallido, con netto contrasto tra corticale pallida e midollare scura, cupa per la congestione vascolare0istologicamente le lesioni ad eziologia isc5emica presentano un danno focale, localizzato principalmente alivello dell'ansa di ?enle e nella parte retta del tubulo prossimale0 mentre le lesioni ad eziologia tossica

pi estesa con prevalente localizzazione nel tubulo contorto prossimale e nei nefroni corticali. -i passadalla semplice perdita dell'orletto striato cell, al rigonfiamento progressivo cell fino alla franca necrosi7carioressi e distacco dalla membrana basale). Juest'ultimo processo determina la formazione di cilindriepiteliali tubulari 7rinvenibili anc5e nelle urine) nonc5A induce ostruzione acuta, dispersione retrogradadella preurina, edema e congestione interstiziale 78amplificazione del danno). 2ino a c5e non ci sia rotturadella m b 7tubuloressi) sarà possibile una piena restitutio ad integrum 7fase rigenerativa a epitelio cubicocon alta attività mitotica, fino alla maturazione completa), viceversa si instaureranno processi sclerotici

sostitutivi.Clinica: la fase acuta della /( si instaura nel giro di ore!giorni ed caratterizzata da una condizione dioligo$anuria fino a ric5iedere il trattamento dialitico.

/ella fase ripartiva si instaura una condizione di poliuria, poic5l'epitelio non 5a ancora riacquistato le

capacità di riassorbimento

$uulopatia osmotica

L'aspetto di una degenerazione idropica delle cell tubulari, specie del CP con una fine vacuolizzazioneisometrica 7penso signific5i c5e la cell non si ingrandisce) del citoplasma cell0 si osserva nei casi di I3(indotta da infusioni di soluzioni ipertonic5e 7saccarosio, mannitolo, urea, destrano, contrasto radiopaco).

$uulopatia ipo6aliemica

-i osserva in corso di condizioni potassio$disperdenti 7nefrogene o non) protratte, ipoaliemia prolungata7T mese)0 si verifica vacuolizzazione delle cellule tubulari specialmente al C.

-efropatia da ossalati ?a eziologia genetica 7deficit del metabolismo specifico) oppure secondaria a intossicazione, over$assunzione, carenze dietetic5e0 la precipitazione tubulare di cristalli pu1 causare una nefropatia acuta 7/(

) o cronica 7instaurazione di una nefrite tubulointerstiziale cronica).

-efropatia uratica

9 sovrapponibile a quella da ossalati per patogenesi e correlazioni anatomo$clinic5e0 l'eziologia per1molto diversa , considerando pure la frequente associazione con malattie neoplastic5e primaria o

secondaria a c5emio!radio$tp.

-efropatia ipercalcemica

In questo caso la precipitazione di cristalli ben pi disseminata interessando non solo il lume tubulare maanc5e il citoplasma e i mitocondri, le m b, l'interstizio 7con figure granulomatose da corpo estraneo). /econsegue c5e le manifestazioni sono pi c5e altro di tubulopatia cronica progressiva 7alterazioni urinarie e

progressione a I3C) meno di /($I3(.

-E.RI$I $'2'#&"I-$ER+$I5IA#I

In questo ambito possiamo distinguere morfologicamente diverse entità. Clinicamente non c' altrettantadiversificazione dal momento c5e ci sono processi acuti, sempre evidenti ma non necessariamente causa di

I3( e!o cronici, questi tutti progressivi a I3C per esaurimento parenc5imale.

al punto di vista eziologico si distinguono forme infettive 7quasi sempre pielonefriti perc5A vedono sincrono coinvolgimento delle alte vie escretrici) e forme non infettive 7pi spesso nefriti pure0 sono ormai pi frequenti per via della nefrite immunoallergica e di altre iatrogene).

• -efrite tuulo"interstiziale da cause infettive: Per le infezioni si distinguono almeno * vie di infezione:


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R ;ia intracanalicolare: ovvero per risalita del patogeno attraverso la via escretrice e le papille renali a causa di ostruzione al deflusso urinario o a causa di reflusso urinario 7alivello vescico$ureterale provocato da patologie acquisite come la cistite, un tumore odisturbi della capacità contrattile del detrusore o da malformazioni anatomic5e o daun]immuaturità funzionale della vescica c5e si pu1 verificare nei nati prematuri). Inquesto caso si tratta di infezioni quasi sempre endogene, cio i patogeni sono coliformi7& coli su tutti), lebsielle, proteus, e altre enterobacteriaceae della flora intestinale.

R ;ia ematogena: in questo caso il patogeno, spesso pi virulento come gli stafilococc5i, proviene dal circolo ematico0 infatti durante resezioni prostatic5e trans uretrali o il posizionamento del catetere, si genera una discontinuità dell'epitelio, facilitandol'accesso dei batteri al circolo ematico0 ma pi spesso provengono da un focolaioinfettivo a distanza 7ascessi viscerali o endocarditi).

Il gruppo dell nefriti da cause infettive comprende: Pielonefrite acuta

Caratteristica per infezioni da parte di batteri fortemente virulenti o ad alta carica infettante0 si osserva soprattutto in soggetti predisposti al reflusso di urine infette per cistiti ricorrenti,malformazioni congenite vescico$ureterali, malattia prostatica.

/ei casi da infezione ematogena8 pi frequente il coinvolgimento corticale con

microascessi miriadici0nei casi di risalita 7soprattutto per reflusso)8 pi caratteristico il coinvolgimento delle vieescretrici e della midollare, con zaffatura purulenta dei dotti collettori 7c5e quindi appaionocome strie gialle), ulcerazioni della mucosa pielo$caliceale, idronefrosi, congestione,

presenza di pus. Il quadro istologico caratterizzato dalla presenza di edema ed infiltrato granulocita riodell'interstizio

L'ascessualizzazione comporta distruzione delle strutture tubulari, mentre sono in genereconservati i glomeruli0 pu1 complicare in: empiema pielocaliceale 7detta pionefrosi), necrosi

papillare 7arc5itettura non riconoscibile, necrosi, aree di calcificazione, possibile anc5emetaplasia ossea), ascessi perirenali.

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appare diffusamente assottigliato. I tubuli con lume dilatato ed epitelio appiattito, presentano al loro interno cilindri eosinofili 7aspetto psudotiroideo). CLI/IC(: PI6/I IPIC?& &LL( PI&L6/&23I& (C


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La patogenesi delle forme non infettive prevalentemente immuno$mediata come dimostrato dal periodo di latenza fra l'assunzione della sostanza e la comparsa del quadro clinico, dalla mancanzadi dose$dipendenza, dalla ricomparsa della sintomatologia in occasione di una nuova esposizione edal verificarsi del danno in una minima parte degli esposti. Jueste manifestazioni immuno$mediate

si verificano con reazioni di ipersensibilità di tipo I 7eosinofilia, rus5 cutaneo e elevati livelli di Ig& sieric5e) e I; 7aspetto talvolta granulomatoso, positività ai test cutanei per lo stesso allergene sospettato), raramente per eccesso di IC o mediato da (b anti mb.* gruppi:− 3eazioni acute immuno$mediate a farmaci 7ipersensibilità I): prevale il danno interstiziale con

diffuso edema ed infiltrazione di linfociti, plasmacellule, macrofagi e P=/. I leucociti infiltranola parete dei tubuli, portando ad una tubulite, c5e a volte si complica con la necrosi dell'epitelio.

Le indagini IIC sono negative, tranne c5e nei casi da (b anti mb tubulare o da IC, nei quali siosservano lungo le mb tubulari depositi di Ig e complemento di aspetto rispettivamnte lineare o

granulare .− 2orme cronic5e da esposizione a farmaci 72(/-) e metalli pesanti: qui l'insulto non si

ripercuote in acuto 7come per /() ma in cronico0 prevalgono atrofia tubulare e fibrosiinterstiziale.

ra le nefriti tubulo interstiziali non infettive ci sono:

-ecrosi papillare da assunzione analgesici 7fenacetina!acetaminofene0 aspirina0 fenilbutazone0indometacina. Particolarmente responsabili sono le associazioni tra questi farmaci e la

somministrazione prolungata nel tempo) al punto di vista fisiopatologico ed eziopatogenetico farebbe pensare a una nefrite interstizialenon infettiva cronica0 morfologia: si caratterizza proprio per l'associazione di necrosi papillare Q nefrite tubulointerstiziale cronica conseguente, c5e si sviluppano in modo pi omogeneo c5e in P/C, fino acomportare atrofia corticale spiccata 7come in idronefrosi) ma con caratteristica preservazionedi spessore in corrispondenza delle colonne di @ertin. La degenerazione papillare, ben distintadalla midollare conservata, non sincrona in tutte le papille affette. 7dd da necrosi papillareassociata a diabete mellito: distribuzione focale e lesioni isomorfic5e). Precisiamo ulteriormente

c5e il ruolo patogenetico dei farmaci incriminati strettamente dose$dipendente con riferimentoin particolare alla dose cumulativa nel tempo.

-ifrite da raggi : il parenc5ima renale alquanto sensibile alle radiazioni, c5e provocano gravialterazioni funzionali e morfologic5e. Le lesioni mostrano caratteri simili a quelli della sindromeuremico$emolitica

-efrite dei 2alcani (rara)

-i associa ad una specifica esposizione ambientale 7ancora non riconosciuta univocamente,micotossine c5e contaminano i cereali) nell'area di @ulgaria, 3omania, eM$Iugoslavia per ca #$" e si manifesta dopo i *" aa. ?a una rapida evoluzione a I3C. Colpisce in particolare lacorticale esterna con ialinosi glomerulare, fibrosi interstiziale e atrofia tubulare0 scarsa

l'infiltrazione infiammatoria e il danno vascolare. -efropatia da ere cinesi : -ono state descritti casi molto simili a quelle della nefrite dei @alcani0 provocata dall' acido aristoloc5ico 7un inquinante presente in preparazioni galenic5edella medicina tradizionale cinese).

-E.R&PA$IE /A+1ARI

-efrosclerosi ipertensiva

9 la patologia renale cronico$degenerativa direttamente correlata al grado e soprattutto alla duratadell'ipertensione arteriosa.

Il danno si instaura a partire dalle arteriole afferenti come arteriolosclerosi ialina, cio deposizione dimateriale ialino P(-$positivo, prima al di sotto dell'endotelio e poi progressivamente nello spessore della

parete con successiva atrofia delle cellule muscolari della tonaca media0le arterie interlobari e arciformi vanno incontro a lesioni aterosclerotic5e, con proliferazionemiofibroblastica, fibrosi intimale da deposizione di collagene. Le alterazioni ateroma sic5e sono scarse.

Le modific5e di arterie e arteriole comportano un restringimento del lume vasale8la conseguente isc5emiacronica glomerulare porta prima al collasso, poi all'ispessimento della mb, e alla fine all' obliterazione per


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sostituzione con masserella ialina acellulare, costituita da collagene III8questo il cosiddetto glomeruloisc5emico . &' anc5e presente atrofia tubulare e infiltrazione modesta infiammatoria cronica. Lemodificazioni morfologic5e sono pi evidenti nelle aree periferic5e sottocapsulari della corticale.

-efropatia ipertensiva maligna

-i sviluppa in corso di forma gravi di ipertensione 7valori diastolici T*# mm?g). L'ipertensione maligna pu1 ledere reni normali in soggetti normotesi, ma pi frequentemente insorge in reni già danneggiatiJuadro ben pi complesso morfologicamente, in quanto gli aspetti propri di questa condizione si

sovrappongono a quelli preesistenti. ;i un'insorgenza pi rapida del danno 7gg R poc5e settimane0correlato clinico tipico la I3( rapidamente progressiva)0 i reni appaiono ingranditi, tumidi, con possibili

focolai emorragici sottocapsulari e intraparenc5imali, infarti corticali. -i sovrappongono aspettimorfologici della microangiopatia trombotica, necrosi fibrinoide delle arteriole, endoarterite produttiva7iperplasia delle pareti) delle arterie di piccolo calibro 7interlobulari, arciformi).

-efropatia ischemica cronica

-i associa sistematicamente a stenosi dell'arteria renale corrispondente, a cui consegue dal punto di vistamorfologico un danno del parenc5ima renale e dal punto di vista funzionale la comprasa di ipertensionerenovascolare. La stenosi dell'arteria renale causata:

R /ei giovani per lo pi da displasia fibromuscolare, localizzata nei due terzi distali del vaso0 in base alla sede del danno si distingue:

2ibroplasia intimale 2ibroplasia periarteriosa se avventiziale isplasia fibromuscolare della media 7la pi frequente)

R /egli anziani da lesioni aterosclerotic5e 7costituiscono la causa nel N#4 di tutti i casi di stenosi)localizzate principalmente in corrispondenza dell'origine dell'arteria renale dall'aorta addominale

Il quadro caratteristico una diffusa atrofia dei tubuli, specie i contorni prossimali, c5e si riducono divolume e assumono l'aspetto ad WendocrinizzazioneX 7trasformazione in cordoni solidi). L'unicaalterazione glomerulare l'evidente iperplasia iuMtaglomerulare 7iperincrezione di renina, connessa aimeccanismi di sviluppo dell'ipertensione). -e l'ipertensione causata da una stenosi monolaterale, il rene

protetto dalla stenosi non presenta le lesioni della nefrosclerosi ipertensiva, c5e sono invece presenti nelviscere contro laterale, associate a quadri di ipertrofia compensatoria.

/asculiti 2orme microangiopatic5e8colpiscono i piccoli vasi 0 sono le pi frequenti0 in corso di malattia di

-c5onlein$?enoc5, L&- e crioglobulinemia, il danno provocato da deposizione di IC, mentre incorso di Poliangite microscopica, granulomatosi di +egener e sindrome di C5urg$-trauss, il danno (/C( correlato e in questo caso si associa alla presenza di una G/ proliferativa eMtracapillarenecrotizzante pauci$immune0

2orme macroangiopatic5e8 colpiscono vasi renali di medio e grande calibro0 comprendono m di di FaUasai, arterite di aa\asu, arterite a cell giganti, poliarterite nodosa.

La poliartrite nodosa un'infiammazione necrotizzante delle arterie senza coinvolgimento degli altridistretti vasali 7capillare e venoso). Coinvolge le arterie arcuate e interlobari0 la lesione 5a in generecomportamento pseudoanerurismatico e pu1 esitare in emorragie intraparenc5imali o retroperitoneali o

portare ad infarti, come conseguenza di fenomeni trombotici. L'esame istologico dimostra necrosi fibrinoide trans murale 7causa della dilatazione pseudoaneurismatica), con infiltrato infiammatorio0 la parete successivamente va incontro a sclerosi.Cclinicamente pu1 comportare una forma particolare di ipertensione renovascolare.

+indrome emolitico"uremica (+E' 0 caratterizzata da anemia emolitica e I3( prevalenti)Cause 7c5e possono agire anc5e sinergicamente)

Classica la forma da verotossine di & Coli e -5igella d\senteriae, specialmente in infanzia0 (b anti endotelio, farmaco$indotta, 3adiazioni, Ipertensione maligna8per lo pi negli adulti rara forma ereditaria da mutazione del fatt ? 7inibitore endogeno del Crb).

9 sostenuta da un primitivo danno endoteliale,con conseguente innesco della coagulazione intravasale e

penetrazione del plasma e delle cellule del sangue attraverso la parete vasale. In acuto i reni sonoingranditi, edematosi e punteggiati da petecc5ie emorragic5e, fino agli infarti estesi. I danni vasali sono

principalmente a carico di glomeruli, arteriole e piccoli vasi. Il quadro pi grave a carico dei glomerulicon ampliamento dello spazio subendoteliale 7aspetto pi caratteristico del danno glomerulare, visualizzatocon =&) con accumulo di emazie e piastrine, disgregazione del mesangio 7mesangiolisi)0 il capillare


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interessato da necrosi fibrinoide, occlusione trombotica, cos` come le arteriole afferenti e i vasi prossimali. (lla fase acuto succedono processi riparativi, c5e portano a glomerulosclerosi e arteriolosclerosi, c5equando prevalgono i fenomeni fibrotici intimali, conferisce ai vasi l'aspetto a bulbo di cipolla).

+indrome da anticorpi antifosfolipidi

&' caratterizzata dalla presenza di estese trombosi venose, infarti cerebrali, intestinali, sindrome di @udd$C5iari, livedo reticularis. 6ltre alle lesioni glomerulari e dei piccoli vasi 7come lo anc5e per la -&


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RI%E$$&:

Pu1 essere classificato in base a criteri immunologici e cronologici:• Iperacuto: insorge dopo poc5i minuti dal trapianto ed (b mediato0 caratterizzato dal

rigonfiamento degli endoteli e emarginazione di P=/, con successiva trombosi diffusa8quadroclinico di oligo$anuria con sintomi sistemici

• (cuto accelerato: (b mediato0 si verifica dopo poc5i giorni dal trapianto•

(cuto: si verifica entro il primo anno e pu1 essere dovuto ad un meccanismo cellulo$mediato, coninfiltrazione di linfociti , tubulite e necrosi dell'epitelio tubulare• Cronico: lesioni sia del glomerulo 7simile a quelle di -&

Patologie renali non tumorali [anatomia patologica]

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